SYMPTOMES. — DIAGNOSTIC

musculaire elle est souvent un peu cacliée par l'adipose sous-cutanée. Mais en faisant contracter les muscles on noiera, par la palpation. leur diminution de volume.

Les complicalions sont rares, sauf parfois le retour de l'affection initiale, la tuberculose, par exemple. Ce qui est assez fréquent, c'est Yenlorse de Vankylose. Celle-ci a été très bien étudiée par Campenon(l). Elle s'observe surtout dans les ankyloses incomplètes: elle survient à la suite d'un faux pas, d'une chute, d'un choc violent, dune contraction musculaire exagérée. Elle donne lieu à une douleur vive, une sensation de déchirure, à une ecchymose, à des mouvements anormaux, à des phénomènes d'arthrite traumatique aiguë durant plus ou moins longtemps. Le pronostic est assez grave, car l'entorse peut se répéter encore une ou plusieurs fois. Parfois cette entorse détermine une augmentation d'étendue des mouvements de l'articulation incomplètement ankylosée, mais elle peut aussi réveiller l'affection causale, la tuberculose le plus souvent et on ne saurait trop attirer l'attention sur cette complication pour la prévenir.

Pour en finir avec cette complication, disons que l'immobilisation sera recommandée comme traitement immédiat ; un appareil à tuteurs évitera ultérieurement la récidive de l'entorse. Oui sait si, dans certains cas d'ankylose accidentelle, on ne recommandera pas bientôt de profiter de l'accident, c'est-à-dire de l'entorse, pour produire quelques mouvements immédiats afin d'étendre l'amplitude des mouvements quand l'affection causale ne peut plus reparaître.

Diagnostic. — Même sans avoir recours aux antécédents, ce diagnostic est facile, mais, ce qu'il importe de bien différencier, c'est tout d'a])ord la simple contracture musculaire et la rétraction musculaire, puis on distinguera la variété d'ankijlose : complète ou incomplète.

La contracture musculaire, dans les arthropathies hystériques par exemple, se reconnaît tout d'abord à la position vicieuse prise par le membre et par l'articulation, à l'apparition brusque et sans cause bien nette et suffisante de l'attitude, aux stigmates hystériques que présente le malade, et enfin, en cas de doute, lanesthésie générale permet de reconnaître que les lésions articulaires sont nulles, preuve encore, pour la noter en passant, que l'immobilité prolongée ne suffit pas pour provoquer l'ankylose d'une articulation saine. En somme, c"est la chloroformisation qui tranchera la question dans les cas douteux, car elle permet de constater la disparition de la contracture sous l'intluence du sommeil artificiel.

La rétraction musculaire, qui s'observe au cours de certaines arthrites légères ou qui est consécutive à une attitude longtemps prolongée et peut succéder à une contracture de quelques muscles périarliculaires,

(1) Campexox, Recherches analomiques et cHniques sui- Teiitorse des ankyloses, thèse do Paris, 1S79.

donne lieu aux mêmes considérations. Il faudra ici envisager avec soin les antécédents, pour trouver la cause de cette rétraction musculaire et reconnaître que l'articulation est saine. Ici, sous le chloroforme, on ne peut provoquer les mouvements normaux, mais les cordes tendues permettent de reconnaître quels sont les muscles rétractés. Ainsi, dans les lésions du poignet, les fléchisseurs des doigts se rétractent rapidement et ce n'est que par le massage méthodique et scientifique que l'on peut faire disparaître la lésion; de plus quelques légers mouvements qui persistent dans l'articulation permettent de reconnaître que celle-ci n'est pas malade, c'est-à-dire ankylosée.

Quand l'ankylose s'est compliquée de déformations osseuses, son diagnostic avec une luxation ancienne et non réduite sera parfois bien difficile. Dans les deux cas le traitement est le même.

Un cas de fracture para-articulaire suivie d'ankylose se reconnaîtra en général très facilement.

La variété ciankylose (complète ou incomplète), doit être diagnostiquée pour guider la thérapeutique. Malgaigne a insisté sur le siège de la douleur dans les mouvements que l'on imprime à un membre ankylosé avec les mains placées assez près de l'articulation. Cette douleur se produit aux points où sont placées les mains dans le cas d'ankylose osseuse complète ; tandis que si l'ankylose est incomplète, cette douleur se produit au niveau de l'interligne articulaire. Mais, comme le fait remarquer Ollier, ce signe est trompeur pour les cas mixtes ; aussi dans ces cas douteux il vaut mieux avoir recours à l'anesthésie générale pour juger de l'état de l'articulation, des mouvements qu'elle a conservés et se défier du glissement des parties molles sous la main, car celui-ci ferait croire à un reste de mobilité articulaire. Pour s'assurer que ce sont seulement les muscles et la peau qui se déplacent et non le squelette, comme cela s'observe à l'épaule et à la hanche, il faudra faire fixer l'omoplate, le bassin.

Cet examen sous chloroforme, cette anesthésie exploratrice pourrait-on dire, sera donc fait avec soin et il permettra de savoir s'il reste encore des lésions encore en voie d'évolution et inflammatoires, vestiges de l'arthrite primitive, si les surfaces articulaires présentent encore leurs rapports normaux, et s'il n'existe pas une subluxation légère, ce qui est fréquent. Par des pressions méthodiques on jugera du degré de résistance des adhérences périarticulaires, et par les antécédents on connaîtra la cause exacte de l'ankylose et on profitera de l'anesthésie exploratrice pour traiter immédiatement l'ankylose suivant la variété décelée. Le diagnostic entre l'ankylose fibreuse et l'ankylose osseuse peut encore être fait à l'aide des rayons Rôntgen (Lannelougue et Oudin).

Pronostic. — Il est variable. Encore maintenant il faut dire que parfois l'ankylose est une terminaison relativement heureuse d'une arthrite. Cependant nous avons vu, à propos des ostéoarthrites tu-

berculeiises, que les interventions sanglantes précoces permettent assez souvent d'éviter cette ankylose. Les ankijloses en bonne posilion ne sont pas en général, d'un pronostic grave, il n'y a qu'une gène fonctionnelle ([ui varie avec le siège et le rôle de l'articulation lésée.

Il n'en n'est pas de môme de Vankijlose en mauvaise altitude, car les entorses et une gène ronclionnelle très marquée rendent souvent l'infirmité du malade très grande. En somme, le pronostic dépend et de la position vicieuse du membre et de la gêne des mouvements. Une ankylose complète en bonne position vaut infiniment mieux qu'une ankylose incomplète dans une position vicieuse. Ainsi, à la hanche, une ankylose en adduction rend la vie intolérable.

Traitement. — Au point de vue historique, le traitement présente deux phases : Première phase : période de recherches anatomiques et d'incertitude thérapeutique. — Dès que l'ankylose fut connue, on s'empressa d'en étudier surtout la thérapeutique ; c'est ainsi qu'Hippocrate s'occupe principalement du traitement préventif de l'ankylose survenant après certaines fractures para-articulaires. Il recommande la mobilisation des articulations qui en sont menacées et, quand l'ankylose est inévitable, Hippocrate indique la position la plus favorable à l'usage du membre. Mais il renonce à traiter les ankyloses une fois produites. Comme en bien des points de la chirurgie, ses successeurs ne firent pas plus. Celse, cependant, recommanda la section des brides cicatricielles périarticulairesqui gênent les mouvements du genou. Ce fut Fabrice de Hilden (1650), qui, de ses recherches anatomo-pathologiques, déduisit des considérations et des applications thérapeutiques intéressantes. Il distingua : 1° l'ankylose par fusion des os ; •2" l'ankylose sans soudure, dans laquelle il y a seulement rétraction des parties molles articulaires et périarticulaires et sécheresse de larliculation. Les appareils qu'il inventa pour le redressement lent et progressif de l'ankylose furent longtemps employés et ont servi de modèle à ceux qui voulurent les perfectionner. Verduc (1685) préco nisa ensuite la méthode des redressements brusques, partiels et successifs, mais beaucoup plus tard (1840) Mayor seul l'imita dans ce traitement « accéléré des ankyloses ».

Les chirurgiens du xvni^ siècle ne s'occupèrent guère des ankyloses ; pour eux, c'était une guérison heureuse des maladies articulaires souvent graves à leur époque, car la septicémie articulaire enlevait tous les malades ; ils étaient peu portés à toucher aux articulations, au point qu'ils ne voulurent pas imiter chirurgicalement les cas dans lesquels une fracture accidentelle guérissait une ankylose en redressant un membre immobilisé en mauvaise position. En somme, ils rejetèrent sans hésiter la méthode de Verduc.

Deuxième phase : Période des interventions méthodiques. — En 18'26 apparaît l'ostéotomie; un médecin américain, Rhéa-Barton,bien auda-

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cieux pour l'époque, appliqua pour la première fois rostéolomie à ciel ouvert à une ankylose complète du col du fémur. Non seulement il redressa le membre, mais il réussit à établir une nouvelle articulation qui fonctionna pendant six ans. En 1835, Rhéa-Barton fit encore, à ciel ouvert, une ostéotomie sus-condylienne du fémur pour redresser un membre fléchi par une ankylose du genou. Plus tard, Velpeau essaya de généraliser la méthode (1840).

Mais, en 1832, la ténotomie avait fait aussi son apparition dans le domaine des ankyloses. Michaelis, Dieffenbach, Stromeyer sectionnèrent les muscles du jarret pour redresser les ankyloses du genou. V. Duval, J. Guérin, Bonnet, Palasciano appliquèrent et vulgarisèrent cette méthode en la combinant avec le redressement forcé manuel, car, employée seule, la ténotomie fut vite reconnue insuffisante.

Puis Louvrier (1839) voulut rompre brusquement les ankyloses, mais sa méthode, effrayante pour l'époque (car l'anesthésie n'existait pas encore), fut vite abandonnée; on le comprend aisément.

Vint enfin l'anesthésie générale qui fait date dans l'historique des ankyloses, car elle ajouta ses bienfaits à ceux de l'ostéotomie, de l'ostéoclasie, de la ténotomie. Dès lors, les chirurgiens eurent en main presque tous les éléments de la thérapeutique. Aussi A. Bonnet (1850) recommanda-t-il très vivement le redressement brusque pendant le sommeil anesthésique ; il montra que, grâce à l'immobilisation consécutive, les accidents post-opératoires sont rares. Il diminua l'importance que l'on donnait jusque-là aux ténotomies et, ainsi que le fait remarquer Lagrange, « il emprunte la ténotomie à Dieffenbach et à Stromeyer, il prend à Palasciano et à Louvrier le redressement brusque, il utilise la découverte récente de l'anesthésie générale ; en somme, il n'invente rien ». Cela est vrai, mais il est juste de dire que, en combinant toutes les données de ses différents précurseurs, // créa une méthode.

Delore (1864) recommande ensuite la méthode mixte : redressement brusque avec les mains et redressements lents consécutifs, au moyen des appareils. Puis nous voyons que le redressement forcé sous chloroforme est alors en faveur auprès de Langenbeck, Billroth, Schuh, Volkmann, Nussbaum. Vers cette époque Bruns et Rizzoli prônent l'arthroclasie. Mais déjà, en 1852, Langenbeck avait pratiqué l'ostéotomie sous-cutanée, et, bientôt, avec l'antisepsie, qui fait également date dans cet historique, l'ostéotomie et les résections articulaires, pratiquées jusque-là timidement, sont, dès lors, faites avec méthode et sécurité, c'est-à-dire à ciel ouvert, grâce aux règles émises surtout par Mac Ewen, Ollier, etc. Dès lors, ces dernières opérations sont préférées en général à l'ostéoclasie et à l'arthroclasie, qui cependant conservent encore quelques partisans; nous verrons dans quelles conditions.

Enfin, clans ces dernières années, le rôle des rétractions musculaires comme cause des fausses ankyloses a été bien mis en relief et le traitement préventif a pris une très grande importance au point que, en principe, les cas d'ankyloses après arthrite, doivent, dans l'avenir, être, (le plus en plus rares.

En résumé, quelques recherches anatomo-pathologiques, puis successivement l'ostéoclasie, l'arthroclasie, la ténolomie, lostéotomie, l'anesthésie générale, l'antisepsie, le traitement aussi préventif que possible, marquent bien les différentes étapes de cet historique.

Dans cette étude thérapeutique, nous envisagerons successivement le traitement préventif, puis le traitement curatif. Quant au traitement palliatif, nous n'en disons qu'un mot à la fin de l'article.

Traitement préventif. — Celui-ci mérite l'attention, car il a fait beaucoup de progrès dans ces dernières années. Au cours d'une fracture para-articulaire, une fracture de l'extrémité inférieure du radius, par exemple, il faut, avec les appareils appliqués, éviter de laisser complètement immobilisés les articulations des doigts. La rétraction des muscles tléchisseurs des doigts est très rapide et les déformations articulaires donnent lieu à une ankylose incomplète, facile à éviter par un massage biquotidien des articulations menacées. Cela d'ailleurs a déjà été bien mis en relief par 1\I. Rieffel dans son article sur les fractures fVoy. t. II, p. 314 et suiv.L

Au cours des arthrites et ostéoarthrites inflammatoires, l'ankylose est parfois inévitable étant donnée la destruction étendue des surfaces articulaires. Ce qui est à prévenir tout d'abord ici, c'est l'attitude vicieuse; il faudra donc, par des appareils, mettre le membre en bonne position pour le rendre ultérieurement aussi utile que possible. IMais un point sur lequel nous avons déjà insisté, et qui a été bien mis en relief dans ces dernières années, c'est la nécessité de provoquer de bonne heure des mouvements dans les articulations qui viennent d'être enflammées. De bonne heure veut dire lorsqu'il n'y a plus de fièvre générale ou dhyperthermie locale, et surtout dès que la pression au niveau de l'articulation n'est plus douloureuse. Quelques chauds partisans du massage disent même avant la disparition complète de cette douleur. Nous avons vu de plus, précédemment, que l'évacuation du liquide articulaire infectieux, même non suppuré, au cours d'une arthrite infectieuse, est aussi un traitement préventif de l'ankylose.

Un traitement encore bien préventif consiste à maintenir à distance, c'est-à-dire non plus en contact, les surfaces articulaires, au cours de l'arthrite ou de l'ostéoarthrile causale. L'extension continue répond parfaitement à ce but, et cette méthode, si recommandée à juste titre par le professeur Lannelongue pour le traitement de la coxo-tul)erculose, devrait être appliquée aussi à toutes les autres articulations. Grâce à cette méthode, il est facile, quand les douleurs

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ont disparu, de mobiliser l'articulation en reconnaissant d'abord les mouvements qui peuvent s'exécuter les premiers et en n'arrivant que progressivement aux mouvements plus étendus. Bonnet eut le grand mérite de faire du redressement et de la mobilisation une méthode d'ensemble, grâce à laquelle toute tumeur blanche, traitée de bonne heure, devrait le plus souvent guérir sans déformation et le plus ordinairement avec la conservation de la plupart des mouvements normaux.

Enfin, l'utilité du massage dans les cas de luxation ou de fractures intra ou périarticulaires venant d'être réduite, n'est plus à démontrer à titre préventif de l'ankylose si ce massage est fait immédiatement, ou aussitôt que la poussée d'arthrite est passée. Il ne faut pas compter sur la « mobilisation naturelle », comme le conseillait Verneuil. Chez les neuf dixièmes des malades, au moins, la douleur rend impossible cet « automassage ». C'est pourquoi le conseil de Verneuil fut vivement combattu par Duplay, Trélat, Tillaux, Lucas Championnière, Desprès, Le Fort, qui, comme autrefois J.-L. Petit et Boyer, recommandèrent la mobilisation précoce faite par le chirurgien lui-même. Néanmoins la plupart des chirurgiens admettent encore la nécessité de laisser s'éteindre les phénomènes inflammatoires.

Il est donc facile assez souvent, au cours de l'affection initiale, d'éviter tout d'abord l'ankylose en mauvaise attitude, par la bonne position donnée au membre ; puis par des mouvements précoces, on évitera l'ankylose. Mais il est des cas traités tardivement dans lesquels celle-ci est presque fatale et en mauvaise position. Cela s'observe au cours de certaines ostéoarthrites tuberculeuses avec destruction étendue des épiphyses. Les surfaces osseuses ne s'adaptent plus qu'irrégulièrement, d'où l'ankylose fatale en mauvaise position. L'extension continue, l'immobilisation absolue sera, à ce moment, un traitement utile, aussi correctif que possible de l'ankylose en mauvaise attitude.

Traitement curatif. — Indications et contre-indications générales DE l'intervention cmRURGiCALE POUR ANKYLOSE. — Assurémcnt il ne faut pas attendre qu'une ankylose soit confirmée pour la traiter. Mais faut-il intervenir dans les cas où il existe encore des foyers de suppuration, des fistules, etc.? Autrefois on conseillait volontiers d'attendre la disparition de l'arthrite ou de l'ostéoarthrite. Actuellement il n'y a plus de doute, il faut traiter l'arthrite, en même temps que l'ankylose, par une intervention sanglante, car souvent plus on attend, plus la déformation s'aggrave si l'infection n'est pas éteinte, comme nous l'avons vu à propos des ostéoarthrites tuberculeuses.

Tantôt il s'agit de rétablir des mouvements, tantôt il s'agit de ramener le membre dans une position meilleure. D'autre part, les indications varient suivant qu'il s'agit du membre supérieur ou du membre inférieur, le membre inférieur jouant surtout le rôle de soutien et le

membre supérieur ayant surtout pour but la préhension cl la mobilisation de chacun de ses segments est des plus importantes pour son fonctionnement. Au membre supérieur on recherchera donc le plus souvent la mobilité (épaule, coude, poignet), au memljre inférieur on recherchera surtout le rétablissement de la rectitude du membre (hanche, genou, cou-de~pied); cela étant dit d'une manière générale. Ainsi tantôt il s'agira de redresser une articulation coudée [hanche, genou, orteils), tantôt il s agira de couder une articulation rectiligne (cou-de-pied), tantôt il s" agira de rétablir la mobilité articulaire [épaule, coude, poignet, mâchoire, doigts). Nous allons maintenant étudier successivement le traitement des ankyloses incomplètes qui ne j)euvent être que fibreuses, et celui des ankyloses complètes ([ui sont fibreuses ou osseuses. Nous exposerons et nous apprécierons d'abord les méthodes de traitement et nous terminerons par quelques conclusions générales.

1° Traitement des ankyloses incomplètes. — Ce traitement comprend d'abord l'étude des différentes variétés de redressement sans intervention sanglante puis celle de la ténotomie.

I. Bedi-essement sans intervention sanglante. — A. Redressement lent et mobilisation progressive par les mains. — Massage. — Il semble maintenant bien banal de dire que la mobilité d'une articulation ne revient qu'avec le mouvement imprimé à celle-ci, que ces mouvements soient spontanés, c'est-à-dire faits par le malade, ou bien qu'ils soient provoqués par le chirurgien. Cette méthode lente de redressement date de loin, puisque Paul d'Égine la conseille, puis A. Paré, J.-L. Petit, Venel, Mallet, Estradère la recommandèrent. Les mouvements provoqués sont préférables, car il est rare de rencontrer des malades assez « stoïques » pour surmonter d'eux-mêmes les douleurs que provoquent les mouvements forcés d'une articulation incomplètement ankylosée. Quoi qu'il en soit, c'est par le massage méthodiquement, honnêtement et scientifiquement appliqué, que le chirurgien (et desrebouteurs) obtiennent des succès inespérés (1). La fréquence de ces résultats se déduit des notions anatomiques que nous avons exposées. En effet l'ankylose fibreuse incomplète est excessivement fréquente par rapport à l'ankylose complète, le rôle des contractures musculaires est très important, beaucoup plus qu'on ne l'aurait cru jusque dans ces dernières années.

Dans la pratique de ces mouvements, qui ont pour but de rompre les adhérences et de faire disparaître les contractures et les rétractions musculaires, il faut procéder progressivement, cest-à-dire commencer par des mouvements peu étendus et des efforts peu intenses. Insensiblement, et après <|uelques séances, on arrivera aux mouvements étendus et finalement à la guérison.

(1) Les principes généraux de la niasso-tliérapie sont exposés jiar le docteur L. Cahier, page il de ce volume.

PL. MAUCLAIRE.

A?<'KYL05E5.

B. Redressement lent et progressif avec des appareils. — Ce traitement des ankyloses fibreuses est de date ancienne. Avant les appareils de Fabrice de Hilden, on se contentait de tenter le redressement

en suspendant des poids au bout du membre ankvlosé en flexion.

Fig. 159, — Appareil pour l'ankylose incomplète du coude, emprunté par Fabrice de Hilden, àla Grande Chirurgie de Walter Pdff.

— AA, gouttières embrassant le membre, articulées en C: D, tige à double \-is permettant d'ouvrir et de fermer Tançrle à volonté.

Fig. J60. — Appareil pour l'ankylose incomplète du genou, proposé par Fabrice de Hilden. — AA. gouttière en bois ; B, anneau de fer. il est fermé et embrasse tout le genou : la partie située en regard de la rotule est un peu bombée, pour mieux s'adapter au genou: C, vis qui sert à rapprocher Tanneau de la gouttière ou à l'éloigner, s'il en est besoin : G, quelques coxuroies qui attachent la gouttière à la jambe : H, écrou de la vis, destiné à fixer tout le ^enou.

Certes cette méthode est moins dangereuse et moins douloureuse que celle du redressement hirusque. mais elle est bien longue. D'une manière générale, les appareils de Fabrice de Hilden fig. 1-59 et 16U;, Mengel. Bouchet. Delpech. Duval. Bonn^i-t fiçi-. 102 . Blanc fig. 161), pratiquaient cette extension soit avec des appareils à ressort, soit avec des élastiques. Suivant Tarticulation ankylosée. le malade peut conti-

nuer à marcher ou bien rcxlcnsion doil (Hro l'aiLeavcc le séjour au lil. C'est à Bonnet que revint l'honneur de démontrer que le redressement lent et progressif, même dans les arthrites aiguës, était le meilleur

Fiy-. 101. — Appareil conslriiit par Blanc (de Lyon), dans le but d'obtenir Textension lente et progressive du j;enou dans le casd'ankylose incomplèle. Il y a deux tiges, l'une interne, et l'autre externe, unies solidement entre elles. En arrière de la jambe et de la cuisse, demi-colliers solides de tiM.e garnie el, en avant, pièces de cuivre bouclées ou lacées.

moyen de faciliter la guérison et d'éviter l'ankylose en mauvaise attitude.

Bonnet a bien perfectionné les appareils qui permettent facilement

Fig. 162. — Appareil ou chariot de Bonnet et Palasciano, dans le but d'obtenir l'extension lente et progressive du genou dans les cas d'ankylose incomplète. Il ne peut être appliqué que lorsque le malade est couché. La roulette adaptée sous le talon rend l'extension bien jilus el'ficace.

la mobilisation de l'articulation incomplètement ankylosée, mobilisation faite patiemment par le malade lui-même, pendant des heures entières (fig. 1()3, lOi, 165, p. 520 à ôîîS]. Malgaigne considéra

à tort ces appareils comme complètement inefficaces. Certes, instinctivement, le malade limite la puissance de l'appareil de manière à

ne répéter que les mouvements déjà possibles.

Mais, ainsi que le fait remarquer Ollier, si l'appareil ne permet pas d'augmenter l'étendue des mouvements, ce qui n'est pas démontré, et même ce qui est inexact chez les individus courageux, du moins il permet d'entretenir les mouvements conservés. Les appareils à traction élastique improvisés ou fabriqués, sontd'une utilité incontestable et très recommandés par Blanc, Delore et le professeur Le Dentu pour le coude surtout. Le chirurgien peut faire en outre tous les jours ou tous les deux jours quelques séances de mouvement forcé, il allonge les ligaments, il rompt les adhérences et avec les appareils sus-indiqués la mobilité du membre est augmenté.

Les appareils sont donc réellement utiles. Cependant il y a une tendance à ne plus les employer, et à les remplacer par le massage. Celui-ci, en effet, permet non seulement de mouvoir l'articulation, mais il excite les masses musculaires, il leur rend leur tonicité, il assouplit les tissus périarticulaires, et, joint à l'électrisation musculaire, il remplace avantageusement les appareils qui cependant ne doivent pas être rejetés, car ils peuvent rendre des services, comme nous le verrons

Fig. 163. — Appareil d'inclinaison en divers sens pour ankylose incomplète de l'épaule. — Poulie placée au-dessus du malade (ou en avant ou en arrière) et sur laquelle se réfléchissent des cordes attachées au bras par l'une de leurs extrémités et mises en mouvement par l'autre bras. On place des lacs pour fixer l'épaule et afin de l'empêcher de suivre les mouvements de l'humérus (Ani. Bonnet).

à propos des ankyloscs des arliculalions en particulier (lome X). C. Redressement brusque el complet par des machines. — C'est une méthode qui, avant la découverte de l'anesthésie, naquit : 1" du fait des ruptures accidentelles d ankyloses observées à la suite d'accidents et qui étaient suivies du retour total ou partiel des mouvements articulaires (cas de Meckren, Bartholini, Cazenave, etc.) ;

Fig-, 164. — Appareil de Am. Bonnet (de Lyon), donnant aux malades la facilité de communiquer à leurs genoux des mouvements alternatifs de flexion et d'extension dans les cas d'ankylose incomplète. Il se compose : 1° de deux parties articulées entre elles, dont l'une embrasse la cuisse et l'autre la jambe; 2" d'un support destiné à maintenir le mécanisme à une hauteur suffisante et à porter ime poulie; 3» d'une corde attachée au bas de la partie jambière et d'un manche lixé en haut de celle-ci.

2° des manœuvres des rebouteurs. Ainsi Mayor raconte la pratique d'un rebouteur qui, pour rompre une ankylose du genou, sautait à cheval sur la jambe ! Le même rebouteur avait guéri la duchesse de Luynes d'une ankylose du coude par des mouvements aussi brusques de flexion et d'extension.

Cette méthode agit en rompant les adhérences, en écrasant la substance spongieuse des épiphyses, en les modelant de façon à

PL MAUCLAIRE. — ANKYLOSES.

obtenir la mobilisation ou la rectitude. Elle fut recommandée et pratiquée, surtout par Louvrier, Mayor, Delpech. Malgré quelques succès, ces chirurgiens n'eurent pas d'imitateurs. C'est en effet une intervention aveugle, qui dépasse souvent les limites utiles. Les ruptures des muscles, des nerfs, des vaisseaux, de la peau, l'écrasement de la substance spongieuse des extrémités osseuses sont parfois

Fig. 165. — Appareil de rotation destiné à produire des mouvements alternatifs de pronation et de supination pour ankylose incomplète du coude. Le coude est fixé ; la main est saisie avec un gantelet duquel part une tige de fer arrondie qui peut tourner horizontalement dans un chevalet qu'elle traverse ; un manche fixé à cet axe et saisi avec la main saine peut décrire un mouvement en arc de cercle qui se transmet à la tige hoi'izontale et par suite à la main (Am. Bonnet).

très étendues, d'où des complications post-opératoires très graves. Du côté des os, les déformations que présentent souvent les extrémités articulaires rendent encore plus dangereuse cette méthode. Au genou, par exemple, dans le cas d'ankylose en flexion dépassant l'angle droit, la subluxation en arrière peut facilement se compliquer d'une véritable luxation, à la suite d'une tentative de réduction de l'ankylose par le redressement brusque. (Volkraann.)

Quand l'anesthésie fut découverte, cette méthode thérapeutique fut aussitôt plus souvent appliquée. En effet, quand le malade est endormi,

il n'y a pas à lutter contre la contraction musculaire, on peut juger lacilement du degré de la variété d ankylose, de la force nécessaire à déployer pour rompre les adhérences interosseuses ou périphériques. En procédant avec précaution, on peut éviter quelques accidents, tels que rupture des os, rupture de la peau, des vaisseaux, emboHes graisseuses (1), etc., mais pas toujours, il faut bien le reconnaître, et en prévenant le malade pour qu'il ne laisse pas faire sur lui lapplicalion de cette méthode si chère aux rebouteurs professionnels.

Quoi qu'il en soit, quand la douleur est telle que le malade ne peut supporter les redressements lents, on aura recours à la méthode de redressement brusque sous chloroforme. Une fois le membre ramené en bonne position, on l'immobilise peu de temps et Ion commence de bonne heure, s'il y a lieu, la pratique des mouvements forcés, c'est-à-dire le massage tel que nous l'avons décrit ci-dessus. Ajoutonsencore que ces mouvements seront recherchés s'il s'agit du membre supérieur, organe de préhension, mais s'il s'agit du genou, beaucoup de chirurgiens se contentent du résultat obtenu, c'est-à-dire du redressement recliligne, qui fait du membre inférieur un excellent appareil de soutien pour la marche et la station debout.

Concluons en disant que, d'une manière générale, ce redressement brusque doit être rarement pratiqué, il doit céder le pas aux redressements lents, partiels et répétés s'il y a lieu, quand on pense que cette intervention non sanglante peut être suffisante.

D. Redressement partiel et répété, mais brusque et avec les mains (Verduc). — Cette méthode présente bien moins d'inconvénients que la précédente, surtout si on se contente de répéter fréquemment les séances de redressement en ne cherchant chaque fois qu'un redressement partiel. Ce fut Verduc qui recommanda cette méthode thérapeutique dès la fin du xvu'= siècle, mais jusqu'à la découverte de lanesthésie il n'a pas eu d'imitateurs.

Toutefois, en 1860, Malgaigne employait encore ce procédé sans aneslhésie, car, disait-il, la douleur doit elle-même servir de guide à la main du chirurgien ; de plus, quand les symptômes douloureux étaient calmés, il conseillait de faire aussitôt une nouvelle séance permettant toujours de dépasser le degré de redressement obtenu dans la séance précédente. Notons que dans ces manœuvres de redressement brusque par « petites doses », on produit souvent de gros craquements qui peuvent faire croire à la rupture de l'os lui-même (Marc Sée) (2).

E. Rupture immédiate progressive avec aneslhésie générale et ténolomie s il ij a lieu (A. Bonnet). — Ce n'est en somme qu'un dérivé de la méthode de Verduc ; seulement A. Bonnet y ajouta la ténotomie

(1) Arhens Beilriige, zur kin. Chirurgie, Band XIV, p. 1.

(2) Mauc Sée, Soc. de cliir., 18*9.

Traité de chirurgie. III. 3*

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et Tanesthésie. Il insista aussi sur la nécessité d'immobiliser le membre dans un bandage solidifîable et d'attendre quinze jours avant de faire une nouvelle tentative de redressement. Comme nous l'avons déjà dit à propos de l'historique, le rôle de Bonnet fut très grand, car il créa une méthode qui jusqu'à lui était très vaguement appliquée; il sut coordonner les recherches de ses prédécesseurs et de ses contemporains.

Indiquons ici, d'une manière générale, que les contre-indications au redressement, soit brusque, soit lent, sont : 1° une subluxation des extrémités osseuses, l'une sur l'autre; 2° une ankylose osseuse complète et évidente à la suite d'une suppuration ostéoarticulaire étendue ayant déformé les surfaces articulaires; 3° une transformation fibreuse de tous les tissus périarticulaires, avec dégénérescence fibreuse et raccourcissement énorme du paquet vasculo-nerveux contigu à l'articulation.

Mobilisation après le redressement. — La mobilisation est d'une importance capitale, si l'on veut donner de nouveau des mouvements à l'articulation. Le massage a été déjà décrit plusieurs fois précédemment (1). Les appareils de Bonnet sont actuellement peu employés et cependant ils peuvent rendre des services (fig. 163, 164, 165, p. 526 à 528). Malgaigne les recommandait peu et leur préférait les manipulations manuelles « intelligentes ». Denucé adopta l'opinion de Malgaigne. Afin d'éviter les entorses pendant les premiers essais de fonctionnement du membre, Bonnet insista sur l'utilité d'un appareil à tuteur ; celui-ci assure la solidité du membre malade, quand il commence à reprendre ses fonctions naturelles. Cet appareil est surtout utile pour le membre inférieur, dans les premiers essais de la marche.

II. Ténotomie. — Nous avons exposé plus haut quel était le rôle énorme des rétractions musculaires dans la production de l'ankylose incomplète, c'est-à-dire fibreuse, et quel obstacle elles apportaient au redressement. On songea donc aux ténotomies et celles-ci ont été recommandées, surtout par Dieffenbach (1831), V. Duval (1837), Palasciano, Bouvier, J. Guérin, Nussbaum, Borelh, Bonnet, etc., qui l'appliquèrent avec les mêmes principes que ceux qui les guidaient dans le traitement du torticolis par la même méthode, que Stromeyer venait d'employer le premier sur le muscle sterno-cléido -mastoïdien.

Lorsqu'il s'agit d'ankylose fibreuse périphérique, avec rétraction soit musculaire, soit tendineuse, soit aponévrotique, la plupart des chirurgiens admettent que la ténotomie est indiquée, car son importance est grande, quoique cependant des manœuvres de massage méthodique puissent permettent assez souvent d'obtenir le même résultat si la rétraction est légère.

(1) Voy. tome II, article de M. Rieffel (traitement des fractm'es par le massage, p. 62) et t. III, article de M. Cahier (traitement des]^arthrites traumatiques par le massage, p. 11).

S'il s'agit d'ankylose osseuse compliquée de rélraclion musculaire, rulililc de la lénolomie n'est plus que secondaire ou même complémentaire d'une intervention portant sur les os eux-mêmes.

A propos de l'ankylose de la mâchoire, du genou, de la hanche, c'est-à-dire ù propos des ankyloses des articulations en particulier, la ténotomie et la section des brides fibreuses seront étudiées plus en détail dans leur rôle thérapeutique.

Dans tous les cas, la tendance actuelle est de faire des ténotomies, à ciel ouvert, comme pour le torticolis. Mais beaucoup de chirurgiens luttent contre cette tendance et la repoussent entièrement pour la plupart des cas. On n'aura donc recours aux ténotomies à ciel ouvert que si des lésions vasculaires et nerveuses sont à craindre par la section sous-cutanée.

Dernièrement encore Lorenz a recommandé beaucoup ces ténotomies à ciel ouvert; d'après lui elles éviteraient souvent d'avoir recours à l'ostéotomie. Par cette méthode de section tendineuse, on voit mieux ce que l'on fait et on ne risque pas de blesser un vaisseau ou un nerf important. Il est des régions cependant au niveau desquelles ce danger n'existe pas et la méthode des sections tendineuses sous-cutanées peut dès lors être employée.

2° Traitement des ankyloses complètes. — Les méthodes de traitement employées pour remédier à cette variété d'ankylose, qui, rappelons-le, est fibreuse ou osseuse, sont : a) Varthroclasie, b) Yostéoclasie, c) Vostéotomie^ d) la résection orthopédique.

a. Arthroclasîe. — Cette opération a pour but de rompre les adhérences osseuses ou fibreuses interarticulaires, soit avec des appareils, soit avec les mains. Elle fut souvent faite par Louvrier avec son appareil, puis par Rizzoli, V. Bruns, mais les accidents furent nombreux, car ces chirurgiens ne distinguaient pas les ankyloses complètes des ankyloses incomplètes. Cette intervention n'aboutit le plus souvent qu'à une ostéoclasie de l'os au voisinage de l'épiphyse soudée, le col du fémur dans l'ankylose de la hanche, par exemple. Il est cependant des cas dans lesquels l'arthroclasie est facile et utile. C'est au coude, par exemple, quand l'olécrâne seul est fusionné avec l'humérus; de même au genou, quand la rotule est fusionnée seule avec le fémur (Ollier). Dans ces cas, la rupture forcée détruit ces adhérences osseuses et la guérisonest parfaite, car : 1° le membre est ramené dans une bonne position; 2° le mouvement est rétabli. Avec l'appareil perfectionné de V. Robin (fig. 166), ce décollement préalable de l'olécrâne et de la rotule est facile. Mais ce décollement a été fait à ciel ouvert par Ollier et Schuh et par la voie sous-cutanée par Maunder. Mollière et Tédenat ont fait aussi avec succès cette arthroclasie. Mais, en général, on préfère l'ostéoclasie, en dehors des cas assez rares d'adhérences partielles que nous venons d'indiquer, car les cas d'arthroclasie proprement dite sont encore bien peu nom-

PL. MAUCLAIRE.

ANKYLOSES.

breux. Les adhérences interosseuses sont en effet le plus souvent très solides et résistent plus que l'os à la pression, d'où la rupture de celui-ci qui parfois d'ailleurs est ostéoporosé. Il vaut donc mieux avoir recours d'emblée à l'ostéoclasie ou à l'ostéotomie, car les délabrements sont bien moindres, ou encore à la résection orthopédique ,;, qui permet de voir

ce que Ton fait.

b. Ostéoclasie (1). — Cette opération consiste à rompre l'os au voisinage de l'articulation ankylosée ; elle est ou manuelle ou instrumentale . Le plus souvent, dans les ruptures forcées d'une ankylose complète, quand on agit avec un long levier, la fracture au niveau du bulbe de l'os est fréquente, ce qui s'observe souvent pour le redressement brusque à la suite d'une

coxo-tuberculose ou d'une scapulo-tuberculose guérie en ankylose complète ou apparemment complète. Dans ces cas, le redressement en bonne attitude seul est obtenu par l'ostéoclasie ; c'est déjà beaucoup. Maisonneuve, imitant Louvrier, pratiqua un des premiers cette ostéoclasie avec son instrument dit « diaclastique », pour une ankylose de la hanche. Mais l'ostéoclasie proprement dite, soit manuelle, soit instrumentale, ne fut érigée en méthode qu'après les publications de Verneuil, Tillaux, Ollier, Langenbeck, Nussbaum, Schulz, Billroth, Delore, etc., et aussi après les perfectionnements apportés par Collin et V. Robin (de Lyon) aux appareils primitifs. La rupture doit en principe porter sur la région diaépiphysaire d'un des deux os soudés, le col du fémur, par exemple, dans l'ankylose de la hanche, la région sus-condylienne pour l'ankylose du genou (fig. 166),

(1) Voir, pour les indications bibliographiques, la thèse d'agrégation sur l'ostéoclasie de PoussoN, Paris, 1886.

Fig. 166. — Arthroclaste et ostéoclaste du D^^V. Robin (de Lyon). — A, planche supportant la cuisse et fixée sur la table d'opérations; B, gouttière dacier embrassant la partie antérieure de la cuisse ; G, C, embrasses servant à fixer la gouttière et immobilisant le membre ; D, courroie fixée au levier E ; I, manivelle servant à appliquer l'embrasse C.

Dans ces manœuvres d'ostéoclasie comme pour l'arlliroclasie, on agit ou par pression verticale, ou par flexion, ou par traction, ou par torsion.

On a reproclir à l'ostéoclasie de produire des fractures esquilleuses, des entorses juxtaépiphysaires, des fractures épipliysaires, etc. Le fait est réel, malgré le perfectionnement des appareils, et celte méthode cède peu à peu le terrain à Fostéotomio depuis la pratique de Tanlisepsie ; de plus l'ostéoclasie est insuffisante quand la section osseuse doit être cunéiforme, trapézoïdale, pour rétablir la bonne attitude du membre.

Si, en 188G (thèse de Pousson), l'ostéoclasie, d'après une statistique de trente -six cas, était moins mortelle que l'ostéotomie, d'après une statistique de Ironie cas, il n'en esl plus de même aujourd'hui, l'antisepsie parfaite devant èlre pratiquée par tout le monde. De plus, l'ostéoclasie réveille plus facilement les foyers inflammatoires anciens ; c'est là un point qui a son importance, puisque dans les anciennes osléoarthriles tuberculeuses guéries en ankyloses des ; foyers bacillaires latents et persistants ne sont pas rares.

c. Ostéotomie (1). — Cette méthode opératoire consiste, dans le cas dankylose complète, qu'elle soit osseuse ou fibreuse, à sectionner les os au niveau de leur contiguïté ou au niveau de la région diaépiphysaire d'un des deux os soudés. Ce fut Rhea Barton qui, le premier, bien audacieux pour l'époque (1826), employa cette méthode en sectionnant à ciel ouvert le col du fémur pour une ankylose coxofémorale. Le malade de Rhea Barton avait gardé une mobilité relative pendant six ans, puis l'ankylose en bonne attitude se produisit. Il fut imité par Rodgers, Kearney, Maisonneuve, Ross, Textor, Weber. Behrend. Velpeau proposa d'appliquer cette méthode à toutes les. articulations; il attira l'attention sur l'ostéotomie cunéiforme, qui permet mieux de mettre en contact parfait les surfaces osseuses sectionnées et facilite le rétablissement de la rectitude du membre. Rhea Barton fit le premier cette ostéotomie cunéiforme sus-condylienne pour redresser une ankylose du genou (1839). Behrend fit ensuite celte ostéotomie sur le tibia et le péroné dans un cas d'ankylose du pied en équinisme. Bientôt l'idée de traiter les ankyloses de la mâchoire par l'ostéotomie simple ou cunéiforme fut proposée et mise en pratique par H. Bérard, Carnochan, A. Richet, Esmarch, Bruns. Wilms, Rizzoli, etc.

Cette ostéotomie peut être linéaire, cunéiforme simple, cunéiforme à section oblique (Le Dentu), énarthrodiale (\'olkmann , curviligne (Helferich, Kummer), trochléiforme i^Defonlaine), oblique (Hennequin), comme nous le verrons à propos des ankyloses des arti-

(1) Pour l'historique plus en détail de rostéotomie en g^énéral, voy. : Campenon, Redressement des membres par Tostéotomie, thèse de concours d'agrég., Paris, 18S3, p. 112 et suiv.

534 PL. MAUCLAIRE. — ANKYLOSES.

culations en particulier. Après cette intervention, on ne recherche pas la mobilité; le plus souvent on se contente de redresser le membre s'il s'agit du membre inférieur ou de le mettre dans une position utile, c'est-à-dire à angle plus ou moins aigu, s'il s'agit du coude par exemple.

Quoi qu'il en soit, l'ostéotomie, comme l'ostéoclasie, n'a pour but que de rendre une position utile au membre; rarement on a voulu rechercher la mobilité (ostéotomie trochléiforme du coude, ostéotomie curviligne). Ces tentatives de mobilité après l'ostéotomie n'ont jusque maintenant donné que des résultats relatifs. Peut-être, avec les progrès sans cesse croissants de la technique opératoire, verronsnous bientôt plus souvent ces heureux retours de la mobilité articulaire.

Quant à V arthrotomie interosseuse, c'est-à-dire la section des brides fibreuses qui unissent les surfaces osseuses d'une ankylose relativement récente, qu'elle soit complète ou incomplète, son application n'a pas été fréquente jusque maintenant, comme le fait remarquer Ollier; cependant Richardson (1) et quelques autres auteurs en ont rapporté quelques observations; il s'agissait le plus souvent d'ankyloses fîbro-osseuses. Il semble que cette opération pourrait être faite plus souvent, car on voit ce que l'on fait. S'il s'agit d'une ankylose fibreuse serrée, on préfère généralement pratiquer le redressement par l'ostéotomie. Il est étonnant que cette méthode n'ait pas été essayée plus souvent. Cela tient probablement à la crainte de tomber sur les adhérences et des déformations osseuses étendues nécessitant une autre intervention et d'avoir fait une arthrotomie exploratrice inutile. A propos de l'arthroclasie, nous avons déjà dit que cette arthrotomie interosseuse avait été faite dans les cas de fusion osseuse partielle et limitée (rotule ou olécrâne), soit à ciel ouvert (Ollier, Schuh), soit par la méthode sous-cutanée (Maunder).

d. Résection articulaire orthopédique. — On vit bientôt que la simple ostéotomie linéaire est souvent insuffisante pour redresser le membre ; on fut ainsi amené à faire l'excision cunéiforme, puis finalement la résection articulaire. Celle-ci fut faite surtout, tout d'abord au coude, par Butcher, Fergusson, Langenbeck, Erichsen, Nussbaum, etc. Le professeur Ollier a bien posé les règles de cette méthode opératoire, qu'il a beaucoup perfectionnée (fig. 167, schémas 1 et 3). Pour redresser une articulation en ankylose complète à angle plus ou moins aigu, on mesurera d'avance la hauteur à donner au coin osseux à retrancher. Si les tissus fibreux cicatriciels durs, inextensibles, sont en abondance du côté de la flexion, on enlèvera, de ce côté, très peu d'os et on fera une résection trapézoïdale, le petit côté du trapézoïde étant placé du côté de la flexion. De même

(1) RicHARDSOJN-, Lancet, 1877, vol. II, p. 183.

Fig-. 167. — 1, Schéma. Ostéotomie ou ostcoclasie sus-concl3lienne pour ankylose complète du genou à angle obtus, 135 dej^rés (Ollier, Résections). — 2, Schéma des ostéotomies diverses de l'extrémité supérieure du fémur. AB, Ostéotomie simple du col du fémur (Adams) ; CD, Ostéotomie énarthrodiale de Sayre et de A'olkmann ; EF, Ostéotomie cunéiforme du col (Belircnd) ; GH, Ostéotomie intratrochantérienne horizontale; IJ, Ostéotomie intertrochantérienne horizontale; KL, Ostéotomie énarthrodiale et sous-trochantérienne (Rhea Barton); KL', Excision cunéiforme oblique postérieure et sous-trochantérienne de Le Dentu (et non simplement oblique externe comme le montre par nécessité notre schéma) ;]MN, Ostéoclasie sous-trochantérienne fréquente dans les redressements brusques; OP, Ostéotomie oblique (Terrier et Ilennequin). — 3, Schéma. AB, Ankylose à angle obtus; ACC mauvaise forme que prendrait le membre après la simple ostéoclasie ou ostéotomie sus-condy tienne; O, portion ombrée qu'il faut enlever par la résection trapézoïdale afin de donner une rectitude parfaite au membre; AE, membre d(jMt la direction a été rectifiée par cette résection; tf, tète fémorale; p. péroné ; t, tibia ; r, rotule. — 4, Schéma. Triangle ABC, excision cunéiforme suffisante pour redresser une ankylose à angle droit; DEFG, résection trapézoïdale nécessaire pour redresser une ankylose du genou A angle aigu. (Le mot excision doit être employé de préférence au mot résection, quand on n'enlève qu'une très petite partie des surfaces osseuses, moins de la moitié.)

pour couder en avant une ankylose rectiligne, le cou-de-pied, par exemple, le coin osseux à enlever devra être à base antérieure. Enfin, si l'on a en vue non plus seulement la mise en bonne position utile du membre, mais encore la mobilité de l'articulation ankylo-

sée, Ollier conseille de pratiquer les larges résections sous-périostées, interrompues par l'ablation d'une zone de périoste au niveau du nouvel interligne articulaire et] de pratiquer, si possible, l'extension continue pour Imaintenir les surfaces osseuses à distance, afin d'éviter leur soudure. Rappelons que, chez les enfants, il faudra s'abstenir en général de ces résections articulaires orthopédiques, qui nécessitent le plus souvent l'altération du cartilage diaépiphysaire. (Ollier.) Après ces résections orthopédiques, il se produit parfois des déformations consécutives, flexion au niveau de la résection ou au niveau du cartilage diaépiphysaire, genu valguin, genu varum, genu reciirvatiim^ etc., aussi bien au niveau de la soudure osseuse qu'au niveau du cartilage diaépiphysaire sus ou sous-jacent.

C'est dire qu'il faudra faire porter pendant longtemps à l'opéré des appareils de soutien avec des tuteurs solides (fîg. 168). Enfin, ma/^re ces résections^ le membre est souvent raccourci et au membre inférieur une chaussure orthopédique est souvent nécessaire. On peut donc toujours redresser un membre, mais on ne peut pas toujours lui rendre sa longueur.

Conclusions thérapeutiques. — Nous distinguerons, avec Lagrange : 1° les ankyloses en bonne position ; 2° celles qui sont en position vicieuse. Nous verrons à propos des ankyloses en particulier (t. X) ce qu'on appelle une ankylose en bonne position. D'une manière générale cela veut dire une immobilisation dans une position telle que le membre garde son maximum d'utilité. Ainsi pour le membre inférieur l'ankylose du genou en bonne position, c'est l'immobilisation en rectitude ; pour le coude, c'est l'immobilisation à 45° permettant de diriger facilement le pouce vers la bouche, etc.

Fig. 168. — Tuteur assurant l'immobilité du genou et le déchargeant du poids du

, corps, à l'aide du cuissard, des montants latéraux qui sont articulés en ginglyme avec rétrier de la chaussure.

Le poids du corps se transmet au sol, sans l'intermédiaire du genou et celui-ci, protégé par la genouillère et les courroies, ne peut ni se dévier, ni éprouver d'ébranlement douloureux (Am. Bonnet).

r Ankyloses en bonne position. — Le but thérapeutique est ici de rendre la mobilité à l'article.

a. Ankijlose fibreuse incomplète non serrée et en tionne position. — Le massage, les redressements lents, partiels et répétés, l'électrisation, les douches, une cure dans une des stations thermales sulfureuses, auront certainement raison de l'afTection, car l'obstacle aux mouvements provient surtout des raideurs articulaires concomitantes.

b. Ankylose fibreuse incomplète serrée et en bonne position. — Les efïets du redressement brusque obtenu dans ces conditions par Verduc, Mayor, Billroth, Langenbeck, Nussbaum, V. Bruns, W. Adams, sont assez tentants depuis Tanesthésie (Bonnet). Cependant cette méthode opératoire est repoussée par la plupart des chirurgiens, car c'est encore là une intervention bien aveugle et qui dans tous les cas devrait être faite sous chloroforme. J'ai eu l'occasion récemment d'apprécier chez un malade les effets de cette méthode dans un simple cas de fausse ankylose par raideurs articulaires. L'enfant, atteint d'une périarthrite de longue durée, avait été soumis à un redressement brusque et sans anesthésie par un curé rebouteur professionnel. Cette intervention barbare provoqua une douleur vive immédiate qui, fort heureusement, ne fut pas suivie de syncope avec tous ses ennuis; de plus, dans ce cas particulier, un œdème énorme du membre, provoqué par une phlébite de la veine fémorale, persista longtemps; finalement un épanchement collecté devint manifeste et son aspect très sanguinolent me permit d'émettre un doute sur sa nature tuberculeuse et me fit penser plutôt à un hématome suppuré. Avec la plupart des auteurs, nous pensons donc que les ankyloses fibreuses incomplètes et serrées doivent être traitées par les redressements lents, successifs et répétés, mais sous chloroforme. La ténotomie sera faite s'il y a lieu, c'est-à-dire si, pendant les tentatives de réduction sous chloroforme, la résistance au redressement résulte de la rétraction de certains muscles et tendons facilement accessibles, soit par la ténotomie sous-cutanée, soit par la ténotomie à ciel ouvert si des lésions vasculaires ou nerveuses sont à craindre par la première méthode.

c. Ankylose osseuse en bonne position. — Tous les auteurs conseillent de ne pas intervenir dans ces conditions puisque le membre a conservé une certaine utilité ; cependant, étant donnés les progrès de r« art » chirurgical et l'exemple que nous donne l'étude des pseudarlhroses, il n'est pas irrationnel de penser qu'une intervention puisse donner de bons résultats, c'est-à-dire la récupération partielle ou totale de la mobilité articulaire. L'arthroclasie suivie de mobilisation pour conserver les mouvements, une ostéotomie curviligne énarthrodiale suivie de mobilisation, pourraient être pratiquées si le malade, au courant de la gravité possible de l'intervention, l'exigeait néanmoins, afin d'obtenir les mouvements de son articulation guérie

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en ankylose, il est vrai, mais en bonne position. Toutefois il faudrait bien peu encourager le malade en ce sens, et peu de chirurgiens consentiraient même à pratiquer cette intervention encore aléatoire.

2° Ankyloses en position vicieuse. — Il s'agit ici de redresser le membre, de lui rendre, si possible, des mouvements.

a. Ankylose incomplète fibreuse et lâche. — Le massage, les redressements lents, partiels et répétés, les douches, les appareils de mobilisation doivent, sans aucun doute, redresser le membre et conserver les mouvements de l'articulation.

h. Ankylose incomplète fibreuse et serrée. — Entre la méthode du redressement brusque et celle du redressement lent en plusieurs séances, si cela est nécessaire, celle-ci a toutes nos préférences. Mais c'est là un traitement qui exige de la part du malade et de la part du chirurgien une bien grande patience. Cependant il est certain que, par cette méthode lente, le redressement du membre et la conservation des mouvements sont possibles. On y joindra des ténotomies, s'il y a lieu et dans les conditions sus-indiquées. Si on voit que le redressement lent ne donne rien, faut-il avoir recours au redressement brusque, sous chloroforme, quitte à produire une fracture? Ou bien faut-il attendre l'ankylose confirmée pour faire une opération, c'est-à-dire ostéoclasie, ostéotomie ou résection articulaire orthopédique? Cela dépend de l'articulation et de la variété d'ankylose. Au coude, on sait que l'olécrâne seul parfois est adhérent. Au genou, il en est parfois de même de la rotule. Pour ces articulations, et dans ces conditions, le redressement brusque soit manuel, soit par l'arthroclaste, peut être tenté après une arthrotomie exploratrice, si elle est nécessaire. Mais, pour les autres articulations, le redressement brusque est une méthode aveugle et une intervention méthodique nous paraît préférable si la luxation des extrémités osseuses est à craindre, si l'ankylose osseuse est évidente et accompagnée de déformations des épiphyses et si le raccourcissement et la dégénérescence fibreuse des organes voisins (vaisseaux et nerfs) sont très marqués. Avec patience on répétera les redressements lents et partiels sous chloroforme pour rompre les adhérences et les rétractions musculaires, et si on n'obtient rien, on agira comme dans la variété suivante.

c. Ankylose complète ostéofibreuse ou osseuse. — Trois méthodes :

a. Ostéoclasie. — Ses avantages, avons-nous déjà dit, sont représentés par l'absence d'intervention sanglante. Actuellement cet avantage doit être considéré comme nul, et même chez les enfants, chez lesquels une fracture du col du fémur est facile à produire, cette méthode est jugée par tous comme une méthode aveugle, malgré ses bons résultats, comme le montrent les statistiques de Nussbaum sur le « brisement forcé » et celles de Pousson. Si à la hanche les accidents sont rares, au genou les lésions de la peau, les déchirures des muscles, des vaisseaux, des nerfs, les subluxations en arrière.

NÉOPLASMES ARTICULAIRES. 539

sans être fréquentes, assombrissent beaucoup la statistique et nous portent à préférer la méthode opératoire suivante.

p. Ostéotomie. — Cette méthode est plus prudente que la précédente et les résultats immédiats et éloignés sont meilleurs. L'avenir nous dira bientôt si les ostéotomies complexes (trochléiformes, curvilignes), permettent d'espérer en outre le retour des mouvements, ce qui est évidemment préférable au simple redressement du membre.

y. Résections orthopédiques. — Elle peut être partielle, excision cunéiforme (genou) ou totale {coude,, hanche). OUier, partisan de cette intervention sanglante, a montré que, d'une manière générale, elle doit être pratiquée « quand l'ostéoclasie ou l'ostéotomie sont insuffisantes pour redresser le membre ou pour obtenir la mobilité de l'articulation ankylosée ». Après ces résections au membre inférieur, on remédie, s'il y a lieu, au raccourcissement par une chaussure spéciale.

En résumé, en présence d'une ankylose complète et en mauvaise position, l'avenir nous paraît aux ostéotomies et, quand celles-ci sont insuffisantes, aux résections orthopédiques. A propos des ankyloses en particulier, nous étudierons de nouveau pour chaque cas la valeur comparative de ces ditïérentes opérations. Avant d'entreprendre une opération pour un membre ankylose, il faut bien discuter quels avantages l'intervention donnera au malade et ne pas changer un membre raidi encore utile en un membre ballant désormais inutile.

Nous avons eu en vue surtout ici le traitement de l'ankylose des articulations des membres. Quant à l'ankylose de la mâchoire, il s'agit d'une question à part, étudiée tome V.

Traitement palliatif des ankyloses. — Nous signalerons ces appareils prothétiques à sellette, ces pilons, qui rendent bien malheureux les infirmes qui les portent et refusent les bienfaits de la chirurgie !