II. — NÉOPLASMES ET PSEUDO-NÉOPLASMES ARTICULAIRES

Nous aurons en vue certaines productions assez rares des articulalions et qui ont pour point de départ un des organes suivants : synoviale, capsule, ligaments. Les tumeurs développées aux dépens de Tépiphyse (sarcomes, exostoses) rentrent dans la description des néoplasmes des os, quoiqu'elles puissent devenir intra-articulaires, ce qui, cependant, n'est pas la règle, car on sait que les sarcomes épiphysaires périostiques restent assez souvent para-articulaires tout en se propageant à l'autre épiphyse située au-dessus ou au-dessous. Nous étudierons successivement, dans une première classe, les tumeurs développées aux dépens de la synoviale et de la couche adipeuse soussijnoviale; ce sont : a) les lipomes ; h) les kystes folliculaires ; c) les angiomes; d) les sarcomes. Dans une deuxième classe, sous le nom i\c pseudo-néoplasmes articulaires, nous rapprocherons certaines pro-

diidions formant tumeur et dont la plupart se rattachent à des sujets exposés dans d'autres parties de cet ouvrage. Certaines particularités légitiment ce groupement en vertu duquel nous leur donnerons place ici. Ce sont : a) la tuberculose articulaire fibreuse; b) les syphilomes fibreux et isolés; c) la synovite ossifiante; d) les échinocoques articulaires et aussi les corps étrangers, que nous nous contenterons de mentionner (Voy. p. 491).

Première classe. — Néoplasmes articulaires. — a. Lipomes articulaires et para-articulaires. — J. Mûller (1838) paraît avoir été le premier à employer le terme de lipome arborescent, caractérisé « par des prolongements de la synoviale en forme de villosités ramifiées et un peu enflées à leur extrémité ». D'après Haumann (1), cependant, P. Beckel aurait décrit cette lésion en 1798 ; Marjolin, en 1844, décrivit des lipomes articulaires du genou d'origine extracapsulaire et se développant de préférence dans les régions riches en tissu adipeux périarticulaire. Lancereaux divisa les lipomes articulaires du genou en lipomes primitivement intracapsulaires, qu'il considère comme une hyperplasie graisseuse des franges de la synoviale, et en lipomes primitivement extracapsulaires dont le mode de formation serait identique à celui des lipomes sous-péritonéaux, d'après la théorie bien connue de Laënnec.

Rokitansky avait décrit, dans les franges synoviales, des cellules cartilagineuses, conjonctives et adipeuses, pouvant être le point de départ de corps étrangers et de lipomes articulaires. Enfin, parmi les observations de lipomes articulaires publiées, citons celles de Peyrot (fig. 169), Kœnig, Volkmann, Virchow, Barwell, Riedel, Bazy, Le Bec, Faguet, Wagner, Filter, Oterbeck, Blachian, etc., que l'on trouvera résumées dans la thèse de Sternberg (Bordeaux, 1894).

Ces lipomes articulaires sont le plus souvent isolés; cependant, dans un cas de Wagner, on notait un lipome dans chaque genou ; dans le cas de Barwell, la malade présentait deux lipomes dans un même genou. Leur volume moyen est celui d'une cerise; le plus souvent le lipome est pédicule, circonscrit, parfois diffus, c'est-à-dire arborescent (5 fois sur 18 cas complètement décrits). Le lipome arborescent forme une masse jaunâtre ou légèrement rosée qui présente la forme de végétations lobulées avec prolongements ramifiés portant à leur extrémité des renflements en forme de massue arrondie ou aplatie. Il adhère et paraît s'être développé en même temps en plusieurs points de la synoviale ou de la sous-synoviale.

Au niveau du genou le point d'insertion a été noté quatre fois sur le côté interne de l'articulation, quatre fois sur le côté externe, deux fois des deux côtés par un double pédicule, trois fois sur la face antérieure du fémur ou postérieure de la rotule, une fois sur lesligaments croisés.

(1) Haumann, Inaug. Dissert. Bonn, 1887.

NÉOPLASMES ARTICULAIRES.

S'il

Dans un cas inédit, que nous devons à rexlrème obligeance de notre maître, le professeur Le Dentu, le lipome représenté par des végétations innombrables occupait toute la partie inférieure de

Fifî. 1()9. — Lipome arborescent du genou (pièce de ^L Peyrot déposée au musée Dupuytren). — /', condyles fémoraux; i\ rotules; al, arijorescences du lipome. Le j,'enou a été ouvert par une incision curviligne sus-rotulienne et le lambeau rotulien est rabattu en avant.

l'articulation et siégeait surtout dans l'espace intercondylien et la région postérieure de la synoviale.

Chez un sujet de l'École pratique de dissection, nous avons récemment trouvé dans l'articulation du genou deux masses graisseuses, l'une située au-dessus du condyle externe du fémur, et grosse comme une noix, recouverte d'un feuillet séreux peu épais ; son

volume la distinguait des petits amas adipeux que l'on trouve souvent à ce niveau. La deuxième masse graisseuse était située sur la pointe de la rotule, à la face postérieure du ligament rotulien, elle était bien distincte du ligament adipeux et aussi grosse que la précédente, mais moins régulière ; elle faisait plus saillie dans la cavité articulaire. Dans celle-ci il n'y avait pas de liquide, mais les surfaces cartilagineuses étaient un peu érodées. Ces masses n'auraient pu être senties à la palpation du genou sur le vivant. Il n'y avait rien d'analogue dans l'articulation symétrique.

Ces lipomes sont formés de tissu adipeux recouvert souvent par une couche épithéliale provenant de la synoviale. Les cellules adipeuses sont souvent très volumineuses et renferment des noyaux cartilagineux et des travées conjonctives fibreuses.

Pour Rokitansky, ces lipomes résultent de l'hypertrophie des franges synoviales. Pour Lancereaux, Kœnig, Ouénu, il faut distinguer : 1° les lipomes d'origine extracapsulaire avec ou sans rupture de la synoviale se développant souvent à la suite d'un traumatisme ; 2° les lipomes d'origine intra-articulaire par hyperplasie des franges synoviales formant parfois de véritables polypes articulaires.

Les causes invoquées sont, en somme, assez nombreuses, ce sont : la synovite (Virchow^), l'arthrite sèche (Quénu), la tuberculose (Volkmann). Avec Sternberg (1) nous pouvons dire que les lipomes primitivement extra-articulaires, le plus souvent isolés, peuvent survenir à la suite d'un traumatisme comme pour toutes les tumeurs (Le Clerc) (2), ou à la suite de violents efforts chez des gens vigoureux ayant une abondante couche de graisse périarticulaire. Quant aux lipomes intra-articulaires, ils affectent souvent la forme arborescente, ils sont souvent d'origine spontanée et se développent dans une synoviale soit saine, soit enllammée. Ajoutons que, comme pour les lipomes en général, le traumatisme doit cependant jouer un grand rôle. Dor (3) a trouvé, dans un cas, des staphylocoques atténués comme dans certaines arthrites déformantes. Kouzime (4) signale dans une nouvelle observation, l'existence de tubercules à des degrés divers de développement. Sur les douze cas de lipomes articulaires du genou actuellement publiés, dit Kouzime, cinq fois la tuberculose était évidente, quatre fois elle existait dans le voisinage de l'articulation, trois fois elle survint tardivement dans l'article. Dans certains cas, il s'agit peut-être de lésions nerveuses comme pour les lipomes symétriques de la face.

Le début symptomatique est donc soit brusque, le trauma ayant

(1) Sternberg, Lipomes articulaires du genou, thèse de Bordeaux, 1894. (Obs. du professeur Lanelongue) (de Bordeaux).

(2) Le Clerc, Traumas et néoplasmes, thèse de Paris, 1883.

(3) Dor, Soc. de biol., 11 novembre 1893.

(4) Kouzime, travail i>usse cité dans la Gazzetla degli osped. di Milano, 3 septembre 1894.

NÉOPLASMES ARTICULAIRES. 543

attiré l'attention du malade, soit insidieux, une hydarthrose donnant lieu à une gêne l'onclionnellc d'abord très faible. Cette hydarthrose est presque constante; elle est précoce et tenace. Au palper la tumeur formée par le lipome est souvent assez consistante et non pseudofluctuante comme les lipomes en général. Le plus souvent, même on a cru à un corps fd^reux ou cartilagineux articulaire, et c'est après l'arthrolomie que le diagnostic est fait. Parfois on a cru d'emblée à une classique tuberculose articulaire synoviale. (Schmolk.)

L'intensité des douleurs, la gène fonctionnelle, les poussées répétées d'arthrite justifient la taille articulaire exploratrice suivie de l'arthrectomie, c'est-à-dire de l'ablation de la tumeur et de la synoviale en ses points envahis. Dans les cas de lipomes diffus, on fera en outre le grattage des surfaces osseuses également envahies (face antérieure du fémur). Dans le fait déjà cité de M. Le Dentu après la synovectomie, le malade conserva des douleurs persistantes qui rendirent la marche difficile.

On explorera l'article, qui parfois contient un corps étranger (Lanelongue) ou un foyer de tuberculose synoviale ou osseuse.

Le lipome arborescent a été aussi observé sur les séreuses tendineuses; en France cette lésion tendineuse est classée dans la tuberculose des synoviales tendineuses. A l'étranger (1), on en fait une entité morbide, une véritable tumeur qui sera étudiée avec les synovites.

6. Kystes synoviaux articulaires ou kystes folliculaires. — Une variété de tumeurs cjui, bien certainement, peut être qualifiée d'articulaire, est représentée par les kystes synoviaux articulaires encore appelés à tort ganglionnaires^ tantôt en communication évidente avec l'articulation, tantôt ayant perdu cette communication. Il s'agit ici de ces kystes développés aux dépens des follicules synoviaux articulaires dont l'orifice de communication s'oblitère, suivant la théorie de Weber et Gosselin. L'étude de ces « symptômes articulaires », comme les appelle Ledderhose (2), ne peut guère être séparée de celle des kystes synoviaux tendineux et articulaires dont il sera question plus loin (Voy. Maladies des teiulons, par Lyot).

c. Ang-ionies capsulaires. — L'angiome capsulaire a été observé par Tripier (de Lyon) (3) qui en a publié une bien belle observation. Chez un adolescent, qui ressentait des douleurs dans le genou, on voyait la tuméfaction disparaître par la compression, sans gontlement des culs-de-sac synoviaux. En outre, si on plaçait un lien constricteur sur la cuisse, la tuméfaction augmentait. Par contre, le lien constricteur enlevé, si on élevait le membre, la tumeur dispa-

(1) KuMMEH, Revue méd. de la Suisse romande, mai iS9i.

(2) Leddiîuhose, Deutsche Zeitschr. fur Chir., lS9i.

(3) TuipiEu, Acud. de mec?., 1S91.

5'i4 PL. MAUCLAIRE. — PSEUDO-NÉOPLASMES ARTICULAIRES.

raissait en grande partie. L"os sous-jacent était inégal quant à sa surface. L'extirpation fut faite ; Tangiome se prolongeait jusque sous le tendon du triceps et l'on dut cautériser quelques points qui ne purent être enlevés. La guérison a été parfaite et les douleurs intolérables ont disparu.

Un cas clinique presque analogue a été rapporté par le professeur Tillaux (1). Ici aussi on avait pensé à une tuberculose articulaire. Dans le cas d'Augagneur (2), le diagnostic d'angiome périarticulaire était plus facile. Le traitement est évidemment celui de tous les angiomes. On aura recours à l'électrolyse ou à l'extirpation.

cl. Sarcome des synoviales articulaires. — Liouville (3) ayant décrit un sarcome des séreuses, chez un rat, il est vrai, nous ne devons pas nous étonner que Garré (4) ait rapporté récemment une observation de sarcome diffus de la capsule articulaire du genou. Cependant Garré ne peut affirmer que la tumeur était d'origine articulaire, car ces lésions s'étendaient aussi à l'épiphyse qui, cependant, n'était pas hypertrophiée.

Howard Marsh (5) a excisé un sarcome fuso-cellulaire, né aux dépens de la synoviale du genou. Ici encore, le condyle interne était tuméfié, mais secondairement, d'après l'auteur.

En somme le sarcome primitif des synoviales articulaires est plus rare que celui des séreuses viscérales ou tendineuses. La symptomatologie et le diagnostic ne présentent rien de particulier à signaler, car toujours, avant l'intervention, on croira à la tuberculose. Le traitement est celui de tous les sarcomes, c'est l'extirpation large, c'est-à-dire l'amputation plutôt que la synovectomie.

Deuxième classe. — Productions diverses ou pseudo-néoplasmes ARTICULAIRES. — a. Tiiberciilose articulaire fibreuse. — Nous avons déjà étudié la tuberculose articulaire et nous avons vu qu'elle peut donner lieu, dans certains cas, à une masse fongueuse énorme qui, avant d'être caséifiée, présente à la coupe microscopique l'aspect d'un tissu charnu sarcomateux. D'autre part, il est des cas de tuberculose articulaire qui ont été pris pour des sarcomes, et inversement (Gillette, Duplay, Poinsot, Terrier, Panas, Schwartz, etc.). Ces masses peuvent coexister avec les corps étrangers (Howard Marsh) (6).

Kœnig (7), Hueter (8), Reidel (9), d'autre part, ont décrit une

(1) Tillaux, Journ. de méd. et de chir. prat., 1894, p. 93.

(2) AuGAGXEUR, Lyon méd., 1894, p. 367.

(3) Liouville, Arch. de physiol., 1873, p. 206.

(4) Garré, Beitràge zur klin. Chir., 1890, p. 232.

(5) Howard Marsh, Harvey"s Society de Londres (cas rapporté in Riforma niedica, 1894, p. 702).

(6) Howard Marsh, Soc. pathol. de Londres, 3 mars 1892.

(7) KœKiG, Tuberculose des os et des articulations, 1885, p. 24, fig. 9.

(8) Hueter, Klin. der Gelenkekrank., 1877, t. I, cité d'après Poulet et Vaillard [Arch. de physiol., 1885. p. 284).

(9) Reidel, Deutsche Zeitschr. fur Chir., 1878, p. 50.

DES NÉOPLASMES ARTICULAIRES. , 545

l'ornic (le si/novtie /u/j)erpl(isli<jiu' luhércnse ([ui sci'ail le poiiil de (lépaii fie cerlains corps étrangers articulaires. Ils siègent surloul au niveau du i^enou et s'implantent sur le tissu liljreux de la synoviale. Coudray, au Congrès de chirurgie de 1892, a rapporté plusieurs observations analogues dans los([uelles il y avait en même temps des lésions osseuses tuberculeuses. Xicaise (1) a aussi publié un cas darlhrite tuberculeuse avec hyperplasie fibroplastique et graisseuse de la synoviale. Hemaniuons enfin en passant que le « fibrome tuberculeux » est un pseudo-néoplasme cpii peut exister aussi dans les bourses séreuses (A. Bert) (2).

b. Si/p/iilome nrliciilaive. — Nous avons déjà vu que la syphilis articulaire peul aussi donner lieu à des produits fibreux formant une lumeur intra-articulaire et déterminant tous les accidents des corps étrangers. Toussaint, dans sa thèse sur les arthrophytes et leurs rapl)ortsavec les diathèses rhumatismale, scrofuleuse et syphilitique (3), en rapporte deux observations des plus nettes ; lune de Gailleton, Tautre de Poucet. Le traitement spécifique évita Tarthrotomie, car il fit disparaître ce fibrome synovial syphilitique. Dans le cas de Gailleton, il s'agissait <' d'un corps dur, résistant, et pouvant subir un déplacement sensible ». Dans le cas de Poucet, on notait « deux petites masses dures, mobiles, grosses comme une noix; celle qui se présentait haljituellement à la face antéro-externe n'était pas toujours sentie dans le même point et échappait quelquefois complètement à l'exploration, en fuyant derrière la rotule ». Rasch a rapporté un cas analogue i\ En somme, comme le fibrome tuberculeux des synoviales articulaires, le fibrome syphilitique de ces séreuses n'est qu'un pseudo-néoplasme ; il disparaîtra par le traitement spécifique.

c. Corps étrangers articulaires spontanés. ■ — Présenter ici l'histoire des corps étrangers articulaires, ce serait faire double emploi avec le chapitre de M. Chipault. Nous croyons bon cependant de les rappeler à cette place afin d'en bien marquer le caractère de productions comparables à celles auxquelles l'arachnoïde, le péritoine, la plèvre, la tunique vaginale, peuvent donner naissance. Les articulations se développent en plein tissu cartilagineux, aussi pour certains corps étrangers cartilagineux, la théorie de Cohnheim peut être appliquée (5).

d. ISarthrite sèche déformante, qu'elle soit de nature rhumatismale ou nerveuse, donne aussi naissance, non seulement à des lésions du côté de l'épiphyse (exostoses, ecchondroses, etc.), mais aussi à des lésions de la synoviale, productions fibreuses, lipomateuses, etc.

(1) NicAisi:, iic'Cije de chir.. octobre 1N92.

(2) A. Bi-HT, Fibrome tuberculeux de la bourse séreuse sous-rotulicnne simulant un corps étranger {Lyon méd., 15 février 1895).

(3) TorssAiNT, thèse de Paris, 1S81.

(4) Rasch, Ann. de dei-mal., 1891.

(5) Voir Pi.. Maucl.vire, Tribune médicale, a\ ril 1895.

Traiti'; de CHmvuGin. III. — 35

546 PL. MAUCLAIRE. — ANKYLOSES ET TUMEURS ARTICULAIRES.

C'est ainsi que le lipome arborescent articulaire est classé par quelques auteurs parmi les lésions de l'arthrite déformante qu'elle accompagne parfois, mais pas toujours. Dans un cas de Gross (1) bien curieux, puisque l'arthrite déformante suppura sans cause appréciable, il y avait des ossifications de la synoviale, quelques-unes sessiles, mais d'autres pédiculées et formant de véritables polypes articulaires. Nous avons déjà dit que, dans un cas de Dor, on trouva le staphylocoque blanc dans les tissus de l'arthrite déformante (2).

e. Synovite ossifiante. — Uossification de tout ou d'une partie d'une synoviale articulaire est assez rare, et l'observation de Griffith et Milligan (3) vaut la peine d'être résumée. Il s'agit d'un jeune homme qui, cinq ans après un fort traumatisme du genou, vit celui-ci se tuméfier et s'ankyloser sans douleurs tout d'abord ; mais celles-ci apparurent et nécessitèrent une résection. Le cul-de-sac sous-tricipital était transformé en une coque osseuse mesurant S centimètres de long sur 5 de large et 3 d'épaisseur et contenait un liquide assez trouble. L'extrémité inférieure du fémur présentait un cartilage éraillé, aminci, mais n'ayant nulle part complètement disparu. La synoviale tapissait les faces latérales des condyles et présentait d'innombrables végétations polypeuses fort ténues. Le tibia présentait les mêmes lésions, plus un point de carie osseuse. Au microscope, on ne trouva pas de lésions osseuses, mais les végétations pulpeuses ne furent pas toutes examinées. Griffith et Milligan pensent qu'il s'agissait de lésions tuberculeuses ayant subi la transformation osseuse.

f. Échinocogues articulaires. — Ils sont très rares ; de plus, dans tous les cas rapportés jusqu'ici, il s'agit d'un kyste hydatique de l'épiphyse qui s'est ouvert dans la cavité articulaire. [Gangolphe (4), Fischer (5).]

Pour enlever ces productions diverses qui sont peut être la cause de bien des arthralgies, l'exploration complète des cavités articulaires sera faite d'après les procédés opératoires sus-indiqués à propos des ostéoarthrites tuberculeuses ; l'arthrotomie exploratrice sera suivie d'une arthrectomie partielle ou totale suivant les circonstances.

(1) Gross, Gaz. méd. de Strasbourcf, 1873, p. 178.

(2) Dor, Soc. dehiol., 1892.

(3) Griffith et Milligan, British med. Journ., 5 mai 1894.

(4) Gangolphe, Traité des mal. infect, et parasit. des os. Paris, 1894.

(5) Fischer, Deutsche Zeitschr. fur Chir., 1891.

ARTHRITES TIBERCCLEIISES

r AR MICHEL GANGOLPHE

Professeur agrégé à la Faculté de médecine de Lyon, Chirurgien major désigné de l'IIôtel-Dieu.

Dans la rédaction de ces pages, consacrées à l'étude des arthrites tuberculeuses (1), nous nous sommes exclusivement attaché aux données cliniques et opératoires. Les généralités consacrées ailleurs à la tuberculose chirurgicale (2), nous ont dispensé d'insister, chemin faisant, sur la structure macroscopique, histologique des tissus morbides, le mode de généralisation, etc.

De même la question, si importante au point de vue thérapeutique, des ankyloses, étant exposée dans une autre partie de ce volume, nous avons sciemment omis de nous en occuper.

Chacun de nos chapitres, consacré à une arthrite tuberculeuse d'une région, comprend des paragraphes d'importance inégale ; nous nous sommes efforcé de donner le premier rang à ceux qui concernent les symptômes et le traitement, tout en indiquant, à propos de Tanatomie pathologique, les points qui la caractérisent spécialement.

(1) Le lecteur ne sera pas surpris que nous ayons accordé une place aussi longue aux travaux de l'école lyonnaise; l'on nous pardonnera sans doute si l'on estime, comme nous, qu'il vaut mieux parler de choses que l'on a vues que de faits appris par ouï- dire.

A. Bo>"xiiT (de Lyon), Ti'aité des mal. des articul. Paris, 1845. — Ollier, Traité des résections, t. II, III. — Volkmakn, in Pitha und Billroth, Handbuch der Chir., Bd. III Erlangen. — Kœxig, Tuberculose des os et des articulations, in Traité de pathol. chirurg., Bruxelles, 1865. — KmMissox, Leçons cliniques sur les maladies de l'appareil locomoteur. Paris, 1890 ; Union méd., 1892. — Poxcet (A.), Traité de chir., i. IV. — Lac.raxge, Traité de chir., t. III. — Hueter, Klinik der Gelenkkrankheitcn. — Barwell, Encyclop. internat, de chir. Paris, t. IV. — Puu.iPEAux, Traité de la cautérisation, 1856. — MAUCL.vmE (Pl.), Des différentes formes d'ostéoarthrites tuberculeuses, thèse de doct., Paris, 1893. — Picqué et MAUCLAmE, Thérapeutique chirurgicale des maladies des articulations, 1895, t. II. — Gross, Rohmer et Vautrin, Pathol. chirurcf., t. III, 1893. — Vixcext, Enci/clop. internat, de chir., t. IV. — GAXGoi.ruE, Maladies infectieuses et parasitaires des os. Paris, 189».

(2) Voy. l'article de Le Dentu, Traité de chirurgie clinique, t. I, p. 327.

548 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.