CONTUSION DES MUSCLES

Anatomie pathologique. — (lominr dans la conlusion (^n général, on peut distinguer trois degrés dans les lésions : rinlillralion sanguine, l'hématome et les broiement.

I. InI'Ilthation s.vNGiJiNi:. — Il ny a pas de solntion de continuité apparente du muscle bien que, sans doute, quchpies fibres aioni été déchirées, entraînant la rupture des mailles capillaires (pii les entourent. On peut voir à l'œil nu quelques sulfusions sanguines s'infiltranl dans les espaces conjonctifs du muscle, un peu d'œdème et de gonflement, lésions éphémères.

II. HÉMATOMi:. — Il existe une rupture plus ou iiioins complète du muscle et en général de son aponévrose. Les fibres, irrégulièremeni divisées, limitent une cavité occupée par du sang et des débris musculaires, cavité sans parois propres, dans laquelle flottent les tronçons dissociés des fibres rompues. Aussi le sang fourni par des vaisseaux qui sont quelquefois d'un calibre important peut-il s'infiltrer facilement à distance. Il suit les espaces intermusculaires qu'il injecte et s'étend quelquefois très loin du foyer traumatique. Le sang infiltré ne tarde pas à être résorbé, non sans avoir provoqué un certain degré de prolifération conjonctive qui n'est pas étrangère à la production des raideurs que l'on observe consécutivement aux contusions. L'hématome peut aussi se résorber en entier, et tout rentre

■ dans l'état physiologique. D'autres fois, la fibrine se coagule, des éléments embryonnaires l'envahissent, l'organisent, et un noyau de sclérose est constitué, lent à disparaître. Ces transformations de Ihémalome des muscles peuvent aller jusqu'à la formation d'une véritable tumeur osseuse, d'un ostéome, mais ce dernier s'observe surtout dans les arrachements musculaires et la néoformalion du tissu osseux se rattache alors à un des mécanismes que nous étudierons à propos des ostéomes des cavaliers. Enfin l'épanchement sanguin peut être rapidement circonscrit par une zone d'éléments embryonnaires et un kyste, hématique d'abord, séreux plus tard, se trouve constitué. Ces cas sont rares.

III. Broiement. — Il s'agit là d'une destruction produite par une violence telle que les muscles, de même que la peau et les ditVérenls éléments du membre, sont compris dans une destruction commune et voués au sphacèle.

Symptomatologie. — A son premier degré, la contusion musculaire n'est caractérisée que par des troubles fonctionnels, c'est la stupeur musculaire. D'abord se manifeste une douleur vive, mais de courte durée et une impotence fonctionnelle complète. Le muscle es! paralysé. Peu à peu, la douleur disparaît au repos, pour se montrer à nouveau lorsque l'on comprime le muscle, qu'on l'étend, ou que le malade veut le faire entrer en contraction. X ce degré, une percussion un peu brusque, une chiquenaude, détermine quelquefois sous la peau la formation d'un nœud de contraction musculaire (^Tédenat .

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Puis la conlraclililé volontaire revient, pénible, douloureuse, s'effecluant par saccades et tressaillements fibrillaires, suivie d'une sensation de lassitude accablante. Cette douleur ^an s la contraction peut persister jusqu'à une ou deux semaines. Souvent alors une légère teinte cuivrée de la peau, plus ou moins loin du point contus, vers les attaches du muscle, vient signaler la suffusion sanguine profonde.

Au deuxième degré, l'impotence fonctionnelle est complète, longtemps persistante ; la région atteinte est le siège d'une sensation de battements douloureux que le moindre mouvement exagère, le membre est gonflé, la peau tendue ; en un point on rencontre une zone plus molle, dépressible, fluctuante même, ou s'accompagnant de crépitation sanguine. C'est l'hématome. Lorsque le muscle est déchiré complètement, on peut sentir un bord abrupt formé par les surfaces rompues, c'est la rupture musculaire traumatique et les caractères cliniques sont alors semblables à ceux que nous décrirons plus loin aux ruptures spontanées.

Reverdin a signalé un cas de rupture traumatique du biceps caractérisé par la séparation d'un fragment du muscle que l'on pouvait faire mouvoir sous la peau, véritable fracture à trois fragments.

Complications. — Le premier degré de la contusion musculaire disparaît ordinairement en quinze jours ou trois semaines sans laisser de traces. Exceptionnellement, toutefois, on peut voir survenir deux sortes de complications : la contracture et l'atrophie musculaire. L'atrophie ne doit pas être rattachée au traumatisme du muscle luimême, mais bien à la lésion d'un tronc nerveux volumineux compris dans le muscle atteint. Si l'on a signalé plusieurs fois l'atrophie du deltoïde à la suite de contusions de ce muscle, c'est que vraisemblablement le nerf axillaire avait été atteint (Th. Anger). Quant à la contracture, elle relève d'une étiologie plus générale et n'est qu'un des modes de l'hystéro-traumatisme. On soupçonnera la névrose à l'apparition souvent brusque de la contracture, et à son degré absolument hors de proportion avec la lésion musculaire.

Beaucoup plus long à disparaître est l'hématome intramusculaire. Il peut se résorber peu à peu sans laisser de traces, mais, dans nombre de cas, il est le point de départ d'une induration persistante.

A mesure que disparaît le gonflement diffus de la région contusionnée, que l'ecchymose s'efface, la consistance molle et pâteuse des premiers jours change peu à peu de caractères. Elle fait place à une sensation dinduration de plus en plus prononcée. Au bout de deux ou trois semaines, on peut sentir, dans l'épaisseur du muscle, et faisant corps avec lui, une tumeur irrégulière, bosselée, de consistance fibreuse, cartilagineuse ou même osseuse. Elle est mobile dans le sens transversal, fixée, au contraire, dans le sens de la longueur du muscle et devenant tout à fait immobile quand il se contracte. Charvot a étudié ces hématomes indurés au niveau du pli du

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coude. Ils l'ormcnt aii-devaiil de la partie; iiilï-rieui»? de rimiiiénis dès tumeurs de consistance osseuse, prolondément situées en dedans du tendon du biceps et en arrière du paquet vascido-nerveux. f< Presque toujours répanchement sanguin serait dû à la rujjlure de certains faisceaux musculaires dans la masse d'insertion des muscles épitrochléens ou plutôt dans le corps charnu du muscle brachial antérieur. » Ces hemalonies indurés sobservent encore dans les muscles droits de l'abdomen, dans ceux de la fesse, de la cuisse, dans les pectoraux, etc. Après avoir persisté pendant huit ou neuf mois, ils peuvent disparaître entièrement. Souvent le muscle reste raccourci, sclérosé, et ne peut jamais récupérer l'extensibilili'' normale.

La suppura lion du foyer est rare. Pour faire naître cette coniitlication, il est nécessaire que répanchement ait été infecté, soil dii'ectement grâce à une érosion des téguments dans son voisinage, soit indirectement par voie vasculaire, si le malade est porteur de quelque infection. Un exemple des plus nets en ce genre a été cité par Reclus : l'hématome dur, presque ligneux, était consécutif à une rupture spontanée du grand droit de l'abdomen ; survint un petil érysipèle de l'aile du nez. La tumeur s'enflamma et se transforma en un abcès chaud à streptocoques.

Enfin, nous avons déjà signalé ce fait exceptionnel où Ihématome, par des modifications successives, devient un kyste à cojilenu sérosanguin ou même séreux.

Diagnostic. — Le diagnostic de la contusion musculaire se fail facilement dans la plupart des cas. Toutefois, dans les régions comme la hanche, où les masses musculaires sont épaisses, elle peut masquer une fracture sous-jacente, ou plus souvent donner lieu à tous les symptômes de celle-ci, alors que l'os est intact (1).

L'hématome dans les diverses phases par lesquelles il passe peut être pris pour un néoplasme (p. 811 i, un ostéome (p. 771), etc.

Traitement. — A son premier degré, la contusion musculaire guérit spontanément. Toutefois, il est certain que l'on hâte considérablement la disparition des douleurs et la restitution des fonctions par les pratiques du massage. Le deuxième degré, avec un petit hématome, peut être traité de même. Quant aux épanchements sanguins volumineux, l'immobilisation du membre dans une gouttière en position élevée et une compression ouatée modérée, constituent le meilleur mode de traitement des premiers jours; dès que la partie liquide est résorbée, le massage retrouve toute ses indications. Il n'est utile d'ouvrir le foyer (pie dans des conditions particulières : 1° Si le muscle est déchiré à un degré tel que l'on puisse redouter une entrave ultérieure à sa fonction. Le fait est exceptionnel, et il

(1) Voy. Trnilé de chirurçjie clinique : l'raclures du col dn fémur, par H. nii;i- FEL, t. II, p. .537.

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conviendrait "alors de faire une suture musculaire après évacuation des caillots. 2» Si le foyer suppure. 3" Si, après un mois, il n'y a aucune tendance à la résorption de Tépanchement.-

Nous n'avons pas parlé de la ponction comme procédé d'évacuation de riiémalome, l'incision a sur elle l'avantage, en mettant à découvert le foyer, de permettre d'enlever les caillots, et même, si le suintement paraît bien arrêté, de faire une réunion profonde et superficielle.

Piqûres. — Les piqûres des muscles, si l'infection ne vient pas les compliquer, sont innocentes. L'emploi du trocart emporte-pièce de Duchenne (de Boulogne) ne paraît pas avoir donné d'accidents, même avec la petite perte de substance qu'il entraîne. D'autre part, on pratique couramment aujourd'hui des injections de liquides médicamenteux en plein muscle, qui ne font que démontrer le pouvoir absorbant considérable des espaces conjonctifs intermusculaires.

Plaies par instruments tranchants. — Leurs variétés tiennent surtout à la direction du tranchant,- par rapport aux fibres du muscle. L'instrument a-t-il pénétré parallèlement à celles-ci, la lésion est minime, le muscle garde son entière continuité, c'est une simple boutonnière, dont les bords n'ont de tendance qu'à se rapprocher pendant la contraction. Si la division est transversale, la contraction du muscle et même sa seule tonicité maintiennent écartées les extrémités divisées. Moindre quand la section n'intéresse qu'une partie du muscle, l'écartement devient considérable s'il est divisé en totalité.

Au point de vue .symptomatique, la plaie musculaire apparaît aux yeux, évidente lorsqu'elle est transversale. A travers l'ouverture béante de la peau et de l'aponévrose, on reconnaît le tissu musculaire à son aspect et aux contractions fibrillaires qui l'agitent.

L'hémorragie est constante, en nappe, le sang sort de cette éponge vasculaire qu'est le muscle, comme on l'a dit ; mais elle s'arrête assez promptement. Elle peut être très abondante et grave, lorsque les artères musculaires de fort cahbre ont été en même temps intéressées. Si la division du muscle est incomplète, les contractions volontaires peuvent encore agir efficacement : est-elle totale, on voit le tronçon supérieur sous les efforts du malade, se rétracter vers son msertion. Pour arriver à rapprocher les deux bouts jusqu'au contact, il faut mettre le muscle dans l'attitude qui peut produire son maximum de relâchement. Abandonnée à elle-même; une semblable plaie n'arrive évidemment jamais à se réunir par première mlention, les surfaces musculaires se recouvrent de granulations et la rétraction cicatricielle arrive à les rapprocher dans des limites

sLilTisantes pour permettre à la contraction de s'exercer efficacement. Si des complications septif[ues sont intervenues, si une suppuration prolongée a retardé la cicatrisation, Técarlement des deux bouts est plus considérable, une longue et étroite bande cicali-icielle les relie, souvent adhérente à la peau et aux os. Les lilcts nerveux, sectionnés, n'ont pu reprendre leur. continuité; le muscle, en partie sclérosé, en partie atrophié a perdu toute action.

Plaies contusos. — ici se retrouvent les dilVérents degrés de la contusion musculaire que nous avons déjà vus. Toute la gravité de ce genre de plaie tient à son infection fréquente conlenq)oraine du traumatisme lui-même, infection presque fatale, d'autant plus redoutable que souvent le muscle a été tiraillé, ses fibres partiellement déchirées jusqu'au voisinage du tendon et ([ue les espaces intermusculaires sont infiltrés de sang. Ces lésions sont constantes dans les grands traumatismes des membres et elles imposent l'obligation, en cas d'amputation, de se tenir à une assez grande distance du foyer de la zone confuse.

Les plaies par armes à feu tracent, dans l'épaisseur du muscle, un tunnel rectiligne, mais dès que l'attitude du membre change, le déplacement inégal des divers plans musculaires, des aponévroses et de la peau, rend le trajet irrégulier, anfractueux, impossible à sonder. Les balles, lorsqu'elles sont aseptiques, peuvent être parfaitement tolérées par le muscle et s'y enkyster, mais souvent des débris de vêtement, entrâmes avec elles, sont la source d'une inoculation intramusculaire qui conduit au phlegmon et à l'abcès. Simon a démontré que la perte de substance creusée par la balle dans le muscle était plus grande quand celui-ci est contracté. Avec les projectiles modernes à grande vitesse, la zone de mortification est encore accrue davantage, et à de courtes distances du moins, les délabrements au milieu du tissu musculaire sont considérables.

Traitement. — Comme pour les autres tissus, on doit rechercher la suture des plaies musculaires, car la régénération du muscle est possible. Pour que ces sutures tiennent bien et ne coupent pas, certaines précautions sont nécessaires. D'abord placer le muscle dans l'attitude du maximum de relâchement. En second lieu, faire une suture à étages, c'est-à-dire commencer par réunir les surfaces de section correspondantes du muscle dans la profondeur, puis, plan par plan, arriver jusqu'aux portions superficielles. Il ne faut pas craindre de saisir dans la courbure de l'aiguille une certaine épaisseur de tissu musculaire. Une suture continue, faite dans ces conditions, donne d'excellents résultats, car non seulement la réunion primitive peut se faire sans interposition de bande cicatricielle, mais encore il est probable que nombre de filets nerveux intramusculaires sont susceptibles de retrouver leur continuité. Ascanasy a étudié chez le lapin la régénération du muscle dans des conditions

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semblables : les premiers jours, du tissu embryonnaire se montre enire les deux bouts divisés, puis il est remplacé par des fd^res pâles el minces nées de la tranche de section : d'abord homogènes, elles deviennent striées ensuite et régénèrent ainsi le tissu musculaire. On doit donc toujours chercher la réunion immédiate du muscle, nous l'avons même vu souvent réussir dans des plaies contuses produites par des scies circulaires ou des machines-outils.

Dans les plaies par armes à feu, il faut être avare d'explorations qui pourraient inoculer les parties profondes du trajet, en même temps que prêt à intervenir par un large débridement et l'ablation du corps étranger dès l'apparition du phlegmon.

Définition. — On désigne sous ce nom les solutions de continuité des muscles, survenant sous la seule influence de leur contraction.

Il ne s'agit donc plus ici ni de ruptures traumatiques causées par l'action directe d'un agent vulnérant, ni d'arrachements résultant de tractions exercées sur les attaches. Nous n'avons en vue que les riiphires de contraction, genre d'accident dont le muscle doit le privilège exclusif à ses propriétés physiologiques.

Historique. — Les premiers faits de ruptures musculaires sont signalés par Pouteau, Audry, Lieutaud, Portai, mais mal interprétés. En 1781 Roussille Champseru, Faguer, attirent l'attention sur cette lésion, mais c'est surtout Sédillotqui, dans deux mémoires, en 1781 et en 1817, apporte le premier travail d'ensemble appuyé sur de

(1) SÉDiLLOT, Mémoire sur la rupture musculaire [Mém. et prix de la Soc. de méd. de Paris. 1817, p. 155). — Uhde, Ruptures sous-cutanées des muscles et des tendons {Arch. fur klin. Chir., 187 i, Bd. XVI). — Gerster, Neiv York med. Jonrn., 1878, vol. XXVIII. — Prat, Des hernies du jambier antérieur, thèse de Paris, 1879. — Regearo, Des ruptures tendineuses, thèse de Paris, 1880. — Farabeuf, Rapport sur une observation de tumeur musculaire de la cuisse, communiquée par M. Larger {Bull, de la Soc.de chir.. 26 janvier 1881, t. VII, p. 93). — Farabeuf, Deux hernies musculaires du droit antérieur de la cuisse par rupture du muscle (pseudo-hernie) {Soc. de chir., 15 juin 1881, p. 473). — Sallefraxque, De la rupture sous-cutanée du biceps brachial d'origine traumatique, thèse de Paris, 1887. — Charvot et Couili.AL'D, Etudes cliniques sur les ruptures musculaires chez les cavaliers {Revue de chir., 1887, p. 148). — DuPLAY, Rupt. muscul. (.Ife'd. mod., 15 février 1893). — Choux, Cui-e rad. des hern. muscul. {Revue de chir., juin 1893, p. -187). — Note de Hartman {Ihid., p. 508). — Delorme, Remarques sur les ruptures musculaii-es {Gaz. de.s hôp., 21 décembre 1893, p. 1383). - Michaux, Bull, de la Soc. de chir., 1893, t. XIX, p. 712). -- Delorjie, Rupture du grand pectoral {Bull, de la Soc. de chir., 28 février 1894 p. 198). - Delorjie, Rupture du moyen adducteur, suture {Bull, de la Soc. de chir., 31 octobre 1894, p. 707). - Faucompré, Quelques considéranons à propos du traitement des ruptures musculaires, thèse de Lille, 1895. — AxDRE Hernie muscul. vraie de Textens. commun des doigts, cure radicale {Arch. de med miht., avril 1895, t. XXV, p. 301). - Reclus, Suppuration des ruptures musculaires (5« Congrès franc, de chir., 3 avril 1895, p. 348). - E. Pagenstecher, Deux laits de déchirure du biceps {Berliner klin. Wochenschr., n» 16, 1895 : arial. in Arch. gen. de méd., p. 219). i . .

nombreux faits. Bichal, Hcydollot, Dupuylrcn, Nélalon ajoulenl des documents à la question. Les faits se multiplieiil avee les observations deUichardson, LJhde,Verneuil, les thèses de lj()ii(|uel, de Hourgiii^non, de Mafl're, si bien (juc Regeard, dans une bonne llirsc, peut colliger 132 observations. Citons encore les thèses île Sallefranque et d'Amiaud. Entre-temps étaient publiées des observations de hernies musculaires qui, comme nousle verrons, n'élaienl la pln|)arldu temps que des ruptures.

Plus récemment, et dei)uis le rapport remar((iiable de Farabeuf, la physiologie pallioloij;i((ne des ruptures musculaires a été fouillée plus à fond; il est indiscutable aujourd'hui que l'affection dite hernie musculaire n'est, dans la plupart des cas, qu'une pseudo-hernie, c'est-à-dire une déformation due à la consolidation vicieuse d'un muscle rompu. Cette discussion d'ailleurs se retrouvera plus loin avec les controverses qu'elle a fait naître et les noms qui s'y rattachent. Pour notre part, nous n'avons pas hésité à décrire les pseudo-hernies musculaires dans le chapitre des Ruptures, dont elles ne sont en quelque sorte qu'une terminaison. Ce sont des ruptures anciennes. Peut-être même certains ostéomes musculaires, comme l'ostéome des cavaliers, devraient-ils aussi être rattachés aux ruptures anciennes. Toutefois les incertitudes qui existent encore sur la pathogénie de l'affection, et surtout sa physionomie spéciale, nous ont engagé à la décrire à part.

Étiologie. — Dans ses formes légères, lorsque quelques fdjres seules sont intéressées, la l'upture musculaire est un accident banal chez tous ceux qui se livrent à des travaux de force. Elle est au contraire très rare dans ses formes plus graves, telles que celles qui, divisant le muscle presque complètement ou complètement, conduisent à la pseudo-hernie musculaire. Occasionnée par la vie active de l'homme, elle se rencontre peu chez la femme et chez l'enfant, sauf dans des conditions pathologiques déterminées.

Il nous faut en effet établir deux catégories de ruptures musculaires, bien distinctes au point de vue étiologique. Dans la première, la rupture est secondaire par rapport à un état pathologiciue antérieur du muscle qui l'a en quelque sorte préparée. Dans la seconde, le muscle est sain, la contraction est seule en cause. Les unes sont des ruptures pathologiques comparables aux fractures spontanées des os, les autres sont des ruptures fonctionnelles.

\. Ruptures patholog-icxues. — Elles nous sont facilement expliquées par les altérations dont le muscle est le siège dans le cours des fièvres graves, altérations bien connues depuis les travaux de Zenker et de Hayem (1). Au niveau des zones dégénérées, le muscle a perdu sa contractililé et sa cohésion, et c'est en ces points

(1) Voy. Myosile.f secondnire.t, p. TsO.

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(jiril se rompt SOUS rinfluence de la traction exercée parles segments reslés sains. Aussi est-ce à l'occasion du moindre effort que survient raccidenl; souvent il suffît au malade de s'asseoir sur son lit, de faire un olïort de toux, de vomissement oir de défécation pour provoquer la rupture des droits de l'abdomen. Ces faits appartiennent à l'histoire des myosites, et nous y reviendrons plus loin.

IL Ruptures fonctionnelles. — Ici, pas de maladie antérieure. Accident du travail musculaire, la rupture survient ordinairement sous l'influence d'une contraction énergique et brusque, et, pour un même muscle, presque toujours déterminée par le même mouvement. Parmi les muscles du tronc, on voit souvent atteints les grands droits de l'abdomen dans les efforts de flexion en avant, ou encore dans l'effort thoraco-abdominal nécessaire pour toute contraction puissante et soutenue. Rien n'est plus commun que le tour de reins^ lequel n'est autre qu'une rupture de la masse sacro-lombaire. Chez les cultivateurs, le maniement de la faux peut faire céder le grand oblique, l'angulaire de l'omoplate (Ricochon). On a vu encore se rompre, dans l'exercice de la natation, les adducteurs de la cuisse, le sterno-masloïdien faisant effort pour soulever la tête hors de l'eau . Les ruptures du deltoïde, du grand pectoral ont été observées dans l'action de grimper ; celles du biceps, en jetant une pelletée de terre, en soulevant un fardeau ; celles du droit antérieur de la cuisse, des jumeaux dans le saut, la course, etc. ; celles du psoas dans l'accouchement. On a vu les moyens adducteurs des deux côtes se rompre simultanément, de même les deux droits antérieurs de la cuisse. Quelques-uns de ces accidents mériteraient le nom de ruptures professionnelles, comme les ruptures des cavaliers, comme le « mouton » des ouvriers chargeurs (Bourguignon), dû à la rupture des muscles de la nuque.

Enfin on a vu se briser sous l'effort le diaphragme, le cœur, l'utérus, mais la physionomie spéciale de ces lésions les écarte de notre description.

Tels sont les muscles les plus souvent atteints. Regeard (1), sur 132 faits, note par ordre de fréquence :

Muscles postérieurs du tronc 46 cas.

Muscle du mollet 28

Grand droit de Tabdomen 13

Triceps et biceps fémoral égalité de fréquence.

Charvot et Couillaud, qui n'étudient que les ruptures des cavaliers, comptent sur vingt faits quatorze portant sur le droit antérieur de l'abdomen, un sur le grand oblique abdominal, un sur le deltoïde, un sur le grand pectoral, un sur les adducteurs, deux sur le droit antérieur de la cuisse. Dans l'un de ces derniers cas la rupture était bilatérale.

(1) Regeard, thèse de Paris, 1880.

On peut s'(Honncr do voir les statistiques ne pas l'aire une grande place aux ruptures des adducteurs; c'est que la plupart des faits anciens sont classés sous le nom de hernies musculaires. Si l'on tient compte de celte fausse interprétation, il est certain que les adducteurs doivent, avec les muscles postérieurs du tronc, occuper le premier rang.

Y a-t-il de l'étude des faits d'autres conclusions à tirer, et faut-il admettre, avec Xélaton, la rupture plus fréquente sur les lléchisseurs que sur les extenseurs, ces derniers arrachant de préférence la portion tendineuse ou l'insertion osseuse? Si le fait est vrai pour quelques muscles comme le quadriceps fémoral, le triceps sural, qui rompent plutôt leur tendon que leur ventre musculaire, il ne peut être établi en loi générale. Il semble seulement que les muscles à fibres longues, ou pour un même muscle les faisceaux les plus longs, tels que les fdares moyennes du grand pectoral, le droit antérieur de la cuisse, la longue portion de biceps soient plus souvent atteints.

Le mécanisme des ruptures musculaires a prêté à deux sortes ■d'interprétations, la théorie de la rupture en allongement forcé, et celle de la rupture en contraction.

Pendant longtemps, on a confondu rupture et déchirure musculaires en leur attribuant le même mécanisme, V allongement excessif du muscle. Dans cette hypothèse, ce serait la contraction des antagonismes ou un mouvement passif d'amplitude exagérée qui entraînerait l'allongement du muscle jusqu'à la rupture. Mais, outre que l'analyse des faits montre que les muscles se rompent toujours en contraction, il est impossible d'admettre que des attitudes forcées, respectant l'intégrité des articulations et des leviers osseux, puissent déchirer un muscle, à moins que celui-ci ne soit pathologiquement rétracté.

La rupture se fait donc en contraction, comme laffirmèrent les premiers Reydellet et Cruveilhier; mais la physiologie ne nous démontre-t-ellepas la ténacité extrême, la cohésion du muscle contracté ? Comment donc expliquer la rupture dans ces conditions?

Il fallait admettre quelque irrégularité dans la contraction musculaire. Delà, plusieurs théories :

Contraction involontaire et inconsciente comme un acte rétlexe (Nélaton) ;

Contraction partielle d'un muscle (Sédillot, Jarjavay) ;

Contraction isolée d'un muscle dans un groupe de muscles ordinairement synergiques ( Gubler).

Ces diverses interprétations ne s'excluent pas et ont chacune leur part dans la pathogénie des ruptures. Voyons en elïet la manière dont s'opère la contraction musculaire à l'état physiologique.

Lorsque nous accomplissons un mouvement qui exige un certain effort, il y a une première phase, en quelque sorte préparatoire, rapide, pendant laquelle les muscles destinés à agir, et aussi leurs

Traité de CHini'noiE. III. — 48

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antagonistes, reçoivent l'incitation nerveuse, entrent en contraction légère, tâtent la résistance. A mesure que le mouvement s'accomplit, jamais un seul muscle, mais plusieurs, dans des proportions variables suivant leur direction par rapport au levier à mouvoir, se contractent en môme temps; les antagonistes eux-mêmes, par une résistance modérée, précisent le mouvement et le règlent. La contraction s'effectue par une série de secousses musculaires, qui se traduisent parle bruit rotatoire du muscle, perceptible à l'auscultation.

Ainsi se comporte, discipliné par l'habitude, comme le disent Charvot et Couillaud, notre système musculaire dans tous les efforts, que nous exécutons. Mais le mouvement est-il brusque, par surprise, est-il en vue d'un but différent de celui dont le muscle a l'ordinaire usage, on comprend que les périodes de la contraction musculaire puissent être de ce fait bouleversées. La contraction pourra aller jusqu'à la tétanisation ; la coordination dans l'acte faisant défaut, tel muscle, tel faisceau musculaire agira seul, sans l'aide de ses congénères et se rompra sous l'effort; ou bien encore tel segment musculaire n'ayant pas encore pris l'attitude de la contraction, et par suite plus faible, cédera, déchiré par la mise en action des segments adjacents.

Il suffit d'analyser les faits pour les voir s'accorder avec les considérations que nous venons de présenter. Dans une observation du professeur Duplay, c'est un portefaix sur le crochet duquel on dépose trop brusquement une lourde charge : il se rompt le droit antérieur de l'abdomen. Chez un malade que nous avons observé, c'est le pied qui vient à glisser alors qu'il portait un sac pesant sur son épaule; en cherchant à reprendre son équilibre, il se rompt le moyen adducteur. Voilà bien la contraction brusque, par surprise, réflexe en quelque sorte. Et il n'est même pas nécessaire que le muscle ait à vaincre une résistance considérable, témoin ce malade de Roussille Champseru qui se rompit un des jumeaux en mettant son bas et cet autre dont Pagenstecher a publié l'observation, un véritable hercule qui, lisant son journal, se rompit le biceps en voulant rattraper son verre de bière renversé par mégarde.

Mais ce sont surtout les ruptures des cavaliers qui fournissent les données les plus intéressantes. Charvot et Couillaud les ont bien mises en lumière dans leur mémoire. On les voit survenir ces ruptures, non pas chez des cavaliers accomplis, mais chez les nouvelles recrues, pendant leurs classes au manège, particulièrement chez des hommes peu entraînés aux exercices de souplesse, bien que jeunes, vigoureux et sans antécédents. Ce sont toujours les mêmes muscles qui se rompent, et presque toujours à l'occasion du même mouvement forcé. Les droits del'abdomen sont le plus souvent atteints. Ici, c'est lorsque l'homme s'incline sur les poignets pour sauter en selle ; plus rarement, c'est à cheval dans les exercices de renversement en arrière. Le grand

pectoral, le dclloïdc peuvent se rompre également quand le sujet se hisse sur la selle. Chez les fantassins, dans les exercices de saut, c'est au moment où l'homme s'enlève pour franchir l'obstacle que se brise le droit antérieur delà cuisse. Autant de travaux aux([uels les muscles ne sont pas habitués, et ([ui nécessitent en quelque sorte une interversion dans Tordre de la contraction musculaire, je veux dire que le muscle doit entraîner celle de ses attaches qui est d'ordinaire Tinserlion fixe. Ainsi, dans le saut, c'est la rotule, insertion mobile habituelle du triceps, qui devient l'insertion fixe. Dans l'eflbrt pour monter à cheval, c'est comme élévateur du bassin qu'agit le droit abdominal, c'est comme élévateurs du tronc qu'agissent encore le deltoïde et le grand pectoral. Chez le cavalier qui perd l'équilibre en selle et se rompt les adducteurs; c'est le fémur qui de^dent l'insertion fixe pour ramener le bassin en bonne position, etc.

Ainsi, brusquerie dans la contraction, incoordination dans la tension musculaire, telles sont les conditions les plus favorables à la rupture.

Ânatomie pathologique. — Un muscle peut se rompre en trois points : dans sa partie entièrement musculaire, dans sa partie musculo-tendineuse, et enfin dans sa partie tendineuse. Nous étudierons à part les ruptures des tendons et nous ne nous occuperons ici que des deux premières variétés.

Les ruptures delà portion musculo-tendineuse sont peut-être un peu plus fréquentes que celles de la portion tendineuse. Sédillot les note quinze fois sur vingt et un cas. Il faut remarquer toutefois que beaucoupde muscles ont un tendon qui se prolonge loin au milieu des fibres musculaires (muscles pennif ormes et semi-penniformes), de sorte qu'ils ont une région musculo-tendineuse d'une grande étendue. Ce qui est plus intéressant à constater, c'est que, pour un même muscle, il y a volontiers un lieu cVélection de la rupture, une zone de moindre résistance. Le fait n'est pas douteux pour le grand droit de l'abdomen qui se rompt presque toujours dans sa portion sous-ombilicale, là où il n'a en arrière qu'une gaine incomplète, et où les intersections musculaires n'existent plus pour solidariser les fibres entre elles. A propos du biceps, Sallefranque a fait des recherchesqui Tout conduità cette remarque que, sur le cadavre, ce muscle se déchirait en général à l'union du quart inférieur et des trois quarts supérieur sous une traction de 30 à 36 kilos. L.-H. Petit, cité par Lejars, a réuni 83 faits de rupture du biceps brachial, qui se répartissent ainsi :

Ruptures du tendon de la longue portion li cas.

Ruptures du muscle entier -1 —

Ruptures de la lonj;ue portion '•' —

Ruptures siégeant à la jonction du nuiscle et du tcntlon

de la longue portion 7 —

Rupture du tendon inférieur 3 —

So cas.

756 C. LYOT. — MUSCLES.

Dolorme a observé sur un même muscle, le grand pectoral, deux ruptures simultanées siégeant au voisinage des insertions opposées.

La lésion peut se présenter sous trois degrés :

1" Rupture fibrillaire ;

'l" Rupture partielle ;

3° Rupture totale.

Ruptures flbrîllaires. — Il n'y a pas de solution de continuité apparente du muscle, et les lésions rappellent assez bien l'aspect du premier degré de la contusion musculaire ; ce qui frappe, c'est une infdtration sanguine interfibrillaire, la continuité des fibres saines masquant celles qui sont rompues. Parfois existe un véritable hématome.

Ruptures partielles. — Ici, ce ne sont plus quelques fibres musculaires, mais uii faisceau entier qui s'est rompu, tantôt à la surface du muscle, tantôt dans sa profondeur et il est alors nécessaire de fendre les parties saines pour arriver sur le foyer de rupture. L'hématome est presque constant. Circonscrit et de peu d'abondance dans certains cas, il peut, d'autres fois, être très volumineux lorsque la rupture a entraîné la déchirure de grosses branches vasculaires. La rupture des muscles droits, en particulier, peut intéresser l'épigastrique, et c'est un cas de ce genre en présence duquel se trouva Richardson, qui, croyant opérer une hernie, ouvrit un hématome contenant un litre et demi de sang. Rares sont les cas où l'on a pu constater l'état des lésions dans une rupture récente. Le foyer débarrassé du sang et des caillots, on trouve les deux bouts musculaires écartés l'un de l'autre, d'autant plus que la rupture est plus considérable, la surface de section est irrégulière, effrangée, infiltrée de sang et de caillots.

Ruptures complètes. — Le muscle se trouve divisé en général assez franchement, l'écartement de ses deux bouts est considérable et un vaste hématome les sépare. Que devient l'aponévrose dans ces conditions ? Il semble que, dans le plus grand nombre des cas, elle reste intacte, renfermant dans sa loge la collection sanguine, et c'est peut-être ce qui explique l'inconstance de l'ecchymose, alors que l'hématome est la règle.

Evolution. — Les modifications ultérieures qui surviennent dans le foyer affectent des caractères bien différents selon le degré de la rupture, l'abondance du sang épanché, les muscles atteints. On peut observer les transformations suivantes : 1° réparation régulière du muscle; '1° persistance ou prolongation de l'hématome, organisation de celui-ci; 3° réparation vicieuse et formation d'une pseudo-hernie musculaire.

1" Réparation régrulière du muscle. — La restitutio ad integrum est-elle possible et dans quelles conditions ? Elle est démontrée au niveau des foyers de dégénérescence des fièvres graves. On a

chcrcllc aussi à la reproduire expérimentalemenl par des myolomies sous-cutanées.

Le premier phénomène consiste dans l'apparition de nombreux noyaux embryonnaires venus, suivant les uns, d'une prolifération du tissu conjonctif (Waldeyen, d'une mulli[»lication des noyaux du sarcolemme (O. Weber), des leucocytes (Maslowsky). On s'accorde f^énéralemenl à les regarder comme susceptibles de se transformer en cellules myoplasti([ues et ensuite en fibres striées. Toutefois Volkmann, (lussenbauer, Ascanasy admettent le bourgeonnement des libres striées elles-mêmes. Kirby, en pratiquant sur le lapin une ligature serrée d'un muscle, et laissée en place un temps suffisant pour provoquer la nécrose du tissu, a pu suivre la néoformation des libres aux dépens de cellules géantes à noyaux mitosiques.

Si l'intervalle entre les deux bouts divisés est trop considérable, la réunion musculaire ne peut aA'oir lieu sans la constitution d'un tissu cicatriciel intermédiaire, le coagulum fibrineux interposé est envahi par des éléments embryonnaires, qui se transforment en tissu fibreux avant que des cellules myoplastiques aient pu les pénétrer. Les extrémités musculaires ne se continuent que par une bande fibreuse étroite, le muscle est devenu digastrique.

'2° Persistance plus ou moins prolongée de l'hématome et son org-anisation. — Nous avons déjà vu, à propos de la contusion musculaire, les caractères de l'hématome et son évolution. Sa transformation en ostéome sera étudiée plus loin. (Voy. Ostéome des muscles, p. 771.)

3° Réparation vicieuse et pseudo-hernie musculaire. — Dans les ruptures étendues ou complètes, le bout supérieur, sous l'influence de la tonicité, remonte vers l'insertion, se ramasse sur luimême et grossit, formant une véritable tumeur de tissu musculaire saillante, soulevant l'aponévrose ou faisant saillie à travers sa déchirure. En même temps, le bout inférieur du muscle, privé de la totalité ou d'une partie de ses connexions nerveuses, dégénère et s'atrophie. C'est là le type de la pseudo-hernie musculaire. Cette lésion a été surtout étudiée au point de vue clinique et les observations en sont nombreuses, mais les constatations anatomiques encore rares. Dans un cas, opéré quatre mois après une rupture totale du moyen adducteur, Delorme trouva un muscle recouvert d'une aponévrose intacte, « renllé à son extrémité terminale en forme de tête d'oignon. Là, ses fibres s inséraient sur une sorte de tendon cylindrique médian du volume de la moitié du petit doigt; les internes se fixaient directement, les externes en se recourbant. » Des tractions exercées sur cette corde cicatricielle n'arrivaient pas à attirer la tumeur par en basj

La lésion de rupture est ici parfaitement reconnaissable. mais il semble exister des cas, à la suite de certaines ruptures, particulière-

758 C. LYOT. — MUSCLES.

menl celles (jui se font d'une façon successive, dans lesquels la cicatrice musculaire, comme les reliquats de l'hématome, pourraient assez promptement disparaître au point de n'être retrouvés que difficilement. Dans un second fait de Delorme, au-dessous d'une peau absolument saine se présentait un muscle formant une volumineuse saillie, mais tout à fait normal. Il fallut inciser le muscle à 5 centimètres de profondeur et aller jusqu'à ses attaches tendineuses pour trouver « des masses dures, fibreuses, épaisses, formées vraisemblablement par des caillots concrets et des produits fibreux et osseux provenant de la réparation de la rupture musculo-tendineuse » . Elles étaient épaisses de 2 à 3 centimètres et se continuaient avec le muscle, dont les insertions ne présentaient pas de solution de continuité.

Michaux a rapporté une observation de rupture du moyen adducteur qui montrait à travers une aponévrose intacte une tumeur exclusivement musculaire contenant simplement à sa partie inférieure un petit ostéome d'un centimètre à peine de longueur, environné par du tissu fibreux.

Il est encore enfin un certain nombre de cas qui, par leurs symptômes, étaient bien des ruptures anciennes et où l'on n'a pas trouvé de lésion musculaire apparente, du m.oins à ce qu'on a pu en juger par l'opération. Il y a donc lieu de se demander si une rupture musculaire ne pourrait pas se cicatriser en ne laissant pour trace qu'une déformation musculaire. Cette terminaison explique les grandes difficultés qu'il peut y avoir, comme nous le verrons, pour distinguer, même en opérant, la pseudo-hernie musculaire de la hernie vraie et pour établir une distinction autre que symptomatique entre les deux affections.

Symptomatologie. — Le plus souvent, le sujet éprouve au moment de l'accident une brusque douleur qu'il compare à une piqûre, à un coup de lancette, à un coup de bâton. Elle peut être assez vive pour provoquer une syncope et, en général, elle entrahie une impotence fonctionnelle immédiate, et quelquefois la chute si la lésion porte sur les membres inférieurs. Souvent les malades perçoivent en même temps un bruit de craquement^ de déchirure, que quelques-uns comparent au claquement d'un fouet, voire à un coup de pistolet. Dans un cas les assistants eux-mêmes l'auraient perçu. La douleur persiste, fixe, bien localisée, réveillée par la pression et surtout par les tentatives faites pour contracter le muscle atteint. Aussi l'impotence est-elle complète, et le malade immobilise la région dans une attitude caractéristique destinée à mettre le muscle dans son maximum de relâchement. C'est ainsi que, dans les déchirures du grand droit de l'abdomen, il marche courbé en deux, soutenant le bas ventre avec ses mains; au lit, il garde les cuisses fléchies pour empêcher l'extension du bassin sur le tronc. Le malade qui a un tour de reins se tient, la colonne vertébrale immobihsée, incapable de se

retourner aiitremenl que d'une seule pièce. Les malades alleinis du « mouton » (rupture des muselés postérieurs du couj gardent la tète enfoncée entre les épaules. Les muscles du membre inférieur sont-ils atteints, la marche est gênée ou impossible.

A l'examen de la région malade, il se peut qu'on ne constate rien autre chose que la douleur localisée à la pression : tel est le cas des ruptures fibrillaires comme le tour de reins. En vain même alten- <lrait-on l'apparition d'une ecchymose, elle fait défaut le plus souvent.

Dans les ruptures plus importantes, les symptômes locaux ne manquent jamais, mais ils sont très différents, suivant l'époque à laquelle on pratique l'examen et suivant le degré de la lésion. Le gon dément, d'abord dilïus, ne tarde pas à se circonscrire au muscle atteint. Il se présente alors avec les caractères suivants : La peau a gardé sa souplesse et glisse sur les parties profondes. Dans certains cas, elle est al>solument intacte; mais d'autres fois une teinte ecchymoti((ue, plus ou moins vite apparue, révèle l'épanchement profond. Au-dessous on sent une tuméfaction vaguement fusiforme, lorsqu'il s'agit de muscles longs, ovoïde et aplatie, quand elle porte sur des muscles plats comme les grands droits de l'abdomen. Mal circonscrite et molle au début, elle durcit les jours suivants et forme une masse ferme, un peu saillante, qui s'immobilise pendant la contraction du muscle. Bref on suit, à la palpation, l'hématome et ses diverses phases. A mesure que le sang infiltré se résorbe, le muscle reprend sa continuité, ses fonctions longtemps paresseuses, et il ne reste plus de trace apparente de la rupture. Tel est le cas le plus ordinaire dans les ruptures fibrillaires et la plupart des ruptures incomplètes.

Le type de rupture musculaire que nous venons de décrire, c'est la rupture brusque, franche, dramatique, avec son cortège symptomatique dû à l'épanchement sanguin. Mais il est une autre forme à symptômes beaucoup plus discrets, caractérisée par des ruptures successives. Ici il s'agit d'une suite de ruptures fibrillaires. Le fait s'observe souvent chez les soldats faisant leurs classes de cavalier. A chaque accident, la douleur i^eparaît moins vive, puis tout s'etïace. Mais il faut savoir que cette forme peut, comme la précédente, conduire à la complication que nous allons étudier, la pseudo-hernie musculaire.

Pseudo-hernie musculaire. — Elle peut être déjà apparente aussitôt après l'accident, ou bien être masquée par l'hématome. Mais, dans un grand nombre de cas, elle ne se montre que progressivemeni et un certain temps après l'accident, au bout d'un mois, de trois mois, et même d'un an, comme dans un cas de Larrey. Il est difficile d'expliquer cette apparition tardive. Faut-il admettre qu'il y a d'abord réunion cicatricielle du muscle, puis élongation de la cicatrice? Dans le cas de Delorme, la tuméfaction paraissait due à des dépôts plastiques qui s'étaient formés dans la profondeur.

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Ici, plus encore que dans toute autre circonstance, lorsqu'on examine une tumeur, il est nécessaire de faire une investigation raisonnée des modifications apportées par la contraction musculaire. C'est là le fondement du diagnostic en l'espèce. Nous examinerons donc la tumeur : a. Pendant le repos et le muscle étant dans l'attitude de relâchement ; h. Pendant le repos, le muscle étant dans l'extension; C. Pendant la contraction libre ; d. Pendant la contraction luttant contre une résistance.

a. Repos, muscle relâché. — On voit une tumeur et on la sent, audessous des téguments intacts ayant conservé toute leur souplesse et leur pannicule adipeux. Sa forme est généralement ovoïde, à grand axe parallèle à la direction des fibres du muscle intéressé. Dans les cas de déchirure presque complète ou totale, on sent qu'elle est piriforme, avec un pédicule plus ou moins distinct se dirigeant vers une des insertions du muscle. Au pôle opposé au pédicule, elle fait une saillie arrondie, formant encoche sous la peau, c'est le plan de rupture. Quelquefois, la place abandonnée par le muscle rétracté est marquée par une gouttière longitudinale, plus rarement par un cordon fibreux que l'on sent sous la peau. La consistance delà tumeur est uniformément souple, beaucoup plus molle qu'un muscle relâché, fluctuante même, au point qu'on a pu croire à un kyste. Elle est mobile dans le sens transversal, plus fixée dans le sens longitudinal, et les tractions qu'on exerce sur elle n'arriA^ent qu'à l'élonger légèrement, quelquefois à la réduire lout à fait et à la faire disparaître momentanément. La tumeur ainsi réduite, il arrive que l'on ait la sensation que le doigt pénètre comme à travers un orifice aponévrotique à bords tranchants. En est-il ainsi réellement, et ne faut-il pas craindre d'être trompé par le cercle induré que forment souvent des reliquats d'hématome?

Tel est l'aspect de la lésion quand la rupture siège au niveau de la partie musculo-tendineuse. Lorsque le muscle est coupé en plein travers, on peut constater l'existence de deux tumeurs représentant les deux tronçons musculaires et séparées par une dépression où se logent plusieurs doigts. Mais c'est là un fait rare. Il est des cas enfin, lorsque la rupture est partielle et profonde, oi^i on ne sent plus ni tumeur pédiculée, ni gouttière. Il existe seulement une saillie musculaire, dont les caractères se rapprochent beaucoup de ceux de la hernie musculaire vraie.

b. Repos, muscle étendu passivement. — Vient-on à étendre le muscle en imprimant au membre une attitude qui écarte ses insertions, la tumeur conserve sa mollesse, tandis que les masses musculaires voisines augmentent de consistance. Dans certains cas, elle se déplace légèrement, diminue même un peu de volume, mais ne disparaît jamais complètement.

c. Contraction libre. — La tumeur, comme l'a dit Farabeuf,

durcit, grossit, remonte ; oAU\ change de forme, s'arrondit, devient plus fixe, non réductible, et se rapproche de l'insertion musculaire.

d. Contraction entravki:. — Les modifications sont les mêmes que précédemment : la durelé augmente encoi-e, elle peut atteindre la consistance du Ijiceps contracté. La fixité est aussi plus grande. Si alors on cale avec le bout du doigt la tumeur, on Tempôche de redescendre loi"S({ue la contraclion cesse.

Ces modifications s'expliquent avec la plus grande facilité, si, comme l'a démontré Farabeuf, nous les mettons en parallèle avec les enseignements de la physiologie. Rien n'est plus facile que de faire sur un animal une myotomie sous-cutanée et de voir se reproduire notre tumeur musculaire avec tous ses caractères. Toutefois, si le tronçon d'un muscle coupé grossit et remonte par les contractions, il ne durcit pas. Cette contradiction n'est sans doute (|u'apparente et lorsque la pseudo-hernie musculaire durcit, c'est que probablement elle a gardé encore quelques connexions avec le tronçon inférieur ou avec sa gaine aponévrotique donnant un point d'appui à la contraction.

Les différentes propriétés que nous venons d'assigner à la pseudohernie musculaire en font une tumeur de physionomie tout à fait spéciale, susceptible de dérouter, au premier abord, un esprit qui ne connaîtrait pas ces faits. Chez un malade que nous avons vu, portant une rupture du moyen adducteur, la tumeur, à peine appréciable au repos, devenait, par une contraction associée bien commune en physiologie, très apparente sous l'influence des secousses de la toux, ou même d'une grande inspiration. Un jeune homme atteint d'une rupture du droit antérieur, observé par le professeur Farabeuf, voyait à chaque pas son muscle rompu osciller dans sa gaine comme dans un corps de pompe.

Il est encore deux modes d'exploration susceptililes d'être utiles au diagnostic : lélectricité et l'anesthésie.

L'électricité, appliquée sous forme de courants faradiques, permet de localiser la contraction au membre malade seul, ce que ne peut réaliser la volonté, et tous les caractères de la tumeur contractée deviennent beaucoup plus nets. On y entendrait même le bruit rotatoire caractéristique. (Larger.)

Quant à l'anesthésie, en supprimant la tonicité luusculaire, elle produit un effet inverse : elle relâche la tumeur au même titre que tout l'appareil musculaire, si bien que celle-ci s'affaisse notablement ou même disparait tout à fait. Il en était ainsi chez un malade de Le Fort, atteint de rupture profonde du biceps.

Les troubles fonctionnels déterminés par la pseudo -hernie peuvent être nuls si la rupture a été partielle, et surtout si le malade n'est pas obligé de renouveler les attitudes qui ont provoqué raccidenl. Les ruptures des cavaliers, par exemple, peuvent empêcher l'équitation

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mais permettre la marche. D'autres fois la lésion est assez douloureuse pour constituer une véritable infirmité.

Ordinairement le travail du muscle malade, d'abord indolent, ne tarde pas à provoquer une sensation de fatigue, de courbature qui s'étend à tout le membre. Puis c'est une douleur vive, sous forme de crampe, qui se localise au muscle malade et qui impose le repos. II est difficile de donner une explication exacte de ces douleurs; toujours est-il que, chez les cavaliers par exemple, elles peuvent empêcher définitivement l'exercice du cheval. Ajoutons toutefois qu'il n'y a pas d'(;xemplcs de complications et que quelques malades peuvent g'arder indéfiniment leur pseudo-hernie sans jamais en souffrir.

Diagnostic. — La rupture musculaire bien caractérisée par ses commémoratifs, son début brusque, l'ecchymose, l'hématome ou bien les deux globes musculaires séparés par une encoche ne peut guère prêter à une erreur de diagnostic. Dans les cas fréquents où tous ces signes ne sont pas au complet, un certain nombre d'erreurs peuvent être commises dépendant des variétés d'aspect de la rupture ou de son siège.

C'est ainsi que, si les débuts de l'accident ne sont pas bien précisés par le malade, la tumeur peut être prise pour un épanchement sanguin sous-cutané, une myosite, une gomme, un abcès, une adénite, surtout si l'hématome se complique de phénomènes inflammatoires. D''après Charvot et Couillaud, certains abcès de la cavité de Retzius ne seraient que des hématomes suppures consécutifs à une rupture des droits. Terminé par induration, il peut faire croire à quelque phlegmon ligneux d'origine lymphangitique, à un ostéome musculaire, d'autant plus que, comme nous le verrons, l'étiologie est la môme dans ce cas, enfin à des fibro-sarcomes, si grande peut être la persistance de ces hématomes musculaires.

Le « tour de reins » peut être facilement confondu avec un lombago rhumatismal, une entorse vertébrale, une névralgie lomboabdominale symptomatique, ou encore le début d'une alfection de la colonne vertébrale ou de l'articulation sacro-iliaque.

La rupture des jumeaux peut facilement faire croire « au coup de fouet » des variqueux. (Voy. ce mot.)

Très fréquemment, la pseudo-hernie musculaire a été confondue avec une hernie viscérale, hernie inguinale quand il s'agissait d'une rupture des grands droits ou des obliques, hernie crurale lors de rupture des adducteurs. Dans ce dernier cas, un examen attentif (conduirait plutôt vers le diagnostic de hernie obturatrice que vers celui de hernie crurale ; mais, de commun avec la hernie intestmale, la tumeur de rupture musculaire n'a véritablement que son pédicule, .l'ai déjà signalé le tait où une tumeur de la sorte, prise par beaucoup de ceux qui l'avaient examinée pour une hernie, remontait sous l'innucnce de l'effort de toux. La mollesse de la pseudo-hernie

peut aussi èlre assez graude pour faire croire à nu kysle. Dans tous les cas. la faradisatiou de la lunieur esl vérilal)leuienl décisive.

In point de diagnostic des plus dclicals. sinon ties plus inn)ortanls au point de vue thérapeutique, cest la distinction entre la pseudohernie et la hernie vraie, mais l'élude en sera mieux placée à l'occasion de cette dernière.

Reste à déterminer si la rupture est partielle ou totale, si elle porte sur le tendon ou sur le corps musculaire. Lors([ue rallongement passif du muscle atteint détermine la diminution de la tumeur, il est probable que la rupture n'est que partielle ou tout au moins i[uun cordon cicatriciel rattache encore le globe musculaire à son insertion. Mais lorsque la tumeur va et vient sous la peau, la rupture est totale. La localisation du point de la rupture peut être déduite de la confiouratiou et du siège de la tumeur, rarement l'existence de deux globes musculaires permettra daffirmer (pielle s'est faite en plein travers du muscle.

Pronostic. — Si les ruptures partielles se réparent ordinairement sans laisser de traces, il n'eu est pas de même des ruptures complètes et des pseutlo-hernies qui persistent sans tendance à l'amélioration et qui. tout en ne comportant pas de gravité au point de vue de l'existence, peuvent constituer une véritable infirmité capable de nécessiter l'abandon de la profession habituelle. C'est ainsi qu'une slalislit[ue médicale de l'armée, citée par Nimier et portant sur dix années, donne une proportion île 1 i7 hommes réformés pour u hernie » musculaire.

Traitement. — On doit distinguer le traitement des ruptures récentes et celui des ruptures anciennes.

a. Traitement des ruptures récentes. — Lorsque la rupture est fibrillaire et qu'il ny a pas d'hématome collecté au point de former un épanchement appréciable, le meilleur traitement est certainement le massage qui, pratiqué deux ou trois fois par vingt-quatre heures, fait promptement disparaître les phénomènes douloureux. 11 faut reconnaître aussi les rapides résultats que donnent, dans les consultations hospitalières, l'application de ventouses scarifiées.

Y a-t-il un hématome abondant, le massage immédiat n'est guère praticable, car trop vive est la douleur. L'application de sangsues répugne à la religion antiseptique. Je crois que la meilleure indication réside dans l'immobilisation aidée de la compression ouatée. On choisira une attitude favorable au rapprochement des fibres musculaires : s'il s'agit des droits de l'abdomen, on mettra les membres pelviens dans la tlexionet on soulèvera les épaules ; si c'est le droit antérieur de la cuisse qui est rompu, le membre sera soulevé par un hamac. On limite ainsi l'épanchement et on facilite sa résorption. Au bout d'une ou deux semaines, alors que la partie liquide est résorbée, la masse imlurée. les empâtements, la tumeur de cou-

764 • C. LYOT. — MUSCLES.

sistancc osseuse seront traités par des séances de massage qui alors pourra être énergique, la douleur ayant à peu près complètement

disparu.

Mais la rupture musculaire est plus considérable, on sent soit dès le début, soit au bout de quelques jours Tencoche du muscle divisé, la tumeur que les contractions font osciller; la pseudo-hernie avec les troubles fonctionnels qu'elle entraîne est à redouter. Inutile de temporiser, Tintervention immédiate est indiquée. Une longue incision, parallèle à la direction des fibres musculaires, permettra d'évacuer complètement le foyer, la cavité hématique sera soigneusement débarrassée de ses caillots ; les bouts musculaires, bien essuyés, un peu isolés au besoin par un débridement aponévrotique. S'il est possible de les rapprocher jusqu'au contact, en plaçant le membre dans une attitude favorable, on les réunira par une suture soignée à étages, en ayant soin de comprendre une épaisseur suffisante du muscle pour éviter sa déchirure. Ici, la soie, à cause de sa résistance à la résorption, est peut-être préférable au catgut. Dans le cas où on n'arriverait pas à rapprocher les deux bouts, on pourrait quelquefois imiter la conduite de Bazy, qui sutura au coraco-biceps la longue portion du biceps, laquelle, il est vrai, s'était rompue au niveau de son tendon.

h. Traitement des ruptures anciennes. — La pseudo-hernie est une lésion sans menace pour l'avenir. Elle ne réclame donc un traitement que dans les cas où elle s'accompagne de troubles fonctionnels marqués. On a tenté l'usage de manchons de tissu élastique ou lacés, rembourrés au niveau de la tumeur saillante (Baudin), ou portant une pelote de caoutchouc insufflable (Bousquet). On s'est servi de véritables bandages herniaires (Verneuil, Trélat). Tous ces appareils, difficiles à supporter d'ailleurs, n'ont jamais donné de bons résultats.

Le traitement opératoire a été d'abord mis en pratique à la suite d'erreurs de diagnostic; on avait cru à une tumeur mélanique dans le cas de Warren, à une tumeur graisseuse dans celui de Rouillois, à des varices dans celui de Dupuytren, à un kyste dans celui de Velpeau. Sédillot obtint un succès en incisant les couches superficielles et en détruisant la pseudo-hernie au moyen de la pâte de Canquoin. C'est aussi aux caustiques que s'adressa Nimier avec un succès imparfait au point de vue de la disparition de la tumeur, mais une amélioration des troubles fonctionnels. Ce chirurgien a d'ailleurs abandonné aujourd'hui ce procédé qui doit céder le pas à l'intervention au bistouri, manière d'agir justifiée par les opérations de Nimier luimême, de Choux, Giess, Sellerbeck, Michaux, Delorme.

On aura soin, avant l'anesthésie, de bien marquer la.situation de la tumeur qui quelquefois disparaît sous l'influence de la résolution musculaire. Une longue incision sera pratiquée dans le sens de la

longueur du muscle. L'aponévrose, si elle existe, sera repérée en la saisissant avec des pinces hémoslaliques, et le champ opératoire soigneusement exploré. Reste-t-ii encore(les exsudats, des noyaux fibreux ou osseux, on les excisera de façon à bien découvrir les extrémités musculaires. L'idéal serait sans doute de les réunir j)ar une suture; celte pratique, exécutée par Delorme dans un cas d<' rupture totale du moyen adducleiu", ne l'ut pas suivie d'un succès durable. Pendant deux mois le résultat lut parfait, mais, au bout de ce temps, la tumeur se reproduisit. 11 est vrai que la plaie avait suppmn''. Michaux pense ({u'il est préférable d'enlever le muscle rompu. 11 n"y a d'ailleurs pas d'autre ressource lorsqu'on ne trouve qu'une masse charnue, sans trace apparente de solution de continuité ou de bout inférieur. Ainsi, après avoir excisé la poi'tion musculaire exubérante, on fera une suture serrée en plusieurs plans, comme la conseillé Nimier. Ln premier surjet comprendra seulement les bords de l'entaille musculaire (pi'elle rapprochera dans le sens longitudinal tout en réalisant l'hénioslase. Un second surjet à la soie fermera l'ouverture aponévrotique dont on aura excisé les bords trop lâches, et chargera en même temps le muscle sousjacent. Enfin la peau sera suturée isolément.

Quels sont les résultats que donnent ces tentatives opératoires ? Au point de vue fonctionnel, il semble que, dans la plupart des cas, on ait o]>tenu la disparition des phénomènes douloureux. Au point de vue de la suppression de la pseudo-hernie, il n'en est pas de même et dans la plupart des observations, on voit, au bout d'un temps variable, un commencement de récidive. Il esta remarquer toutefois ({ue la tumeur n'a jamais repris son volume antérieur.

On donne le nom de hernie musculaire à une tumeur formée par une portion d'un muscle sain et ayant conservé ses insertions faisant saillie à travers son aponévrose rompue ou éraillée.

Dans ces conditions, la hernie musculaire existe-t-elle ? Si Ion s'en rapporte aux titres des observations publiées sous ce nom et au nom-

'l)MovRi.oy, Recueil de mém.de méd.etde chir. niilil., lS61,.'i'^ série, l. ^'I. p. 233, — A. GuiNARi), Des hernies musculaires {G;iz. hebdom., 1888, p. 21 i). — NiMiicit, Hernie el pseudo-hernie niuscul. {Arch. cfén. de méd., -1' série, t. X, p. 2S5). — AuREGAN, Étude sur les ostéomes muscul., thèse de Bordeaux, 1891, n° 7. — Ski- LERBECK, Hernie musculaire, cure radicale (De»fsc/ie militiirarzll. Zeit.schrif't, août 1S91). — Nimier, Delà cure radicale des hernies musculaires (MercreJ; niéd., 20 janvier 1892, n" .?, p. 25, et Revue des se. /uerf., t. -XL, p. 297). — Gazin, Cure radicale d'une hernie du moyen adducteur {Arch., de inéd. miiit., avril 1892, p. 310). — Tic- DENAT, Lipomes et hernies musculaires {Montpellier mêd., 1892, n" 8, p. liS). — Berger, Ostéome des cavaliers (/JwiL de la Soc. de chir., 1893, p. 75S). — Maihange, Étude sur la hernie musculaire, thèse de Paris, 1895, n» 21s. — :Mi(:iiaux, Hernie musculaire {Bull, de la Soc. de chir., 1891. p. 711 et 759). — ^'clir aussi la bibliographie des ruptures.

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breux mémoires écrits sur ce sujet, les documents abondent, mais, en étudiant attentivement les faits, on arrive à se convaincre que le plus grand nombre d'entre eux a trait à des pseudo-hernies musculaires, et qu'il a existé entre ces deux afîections, hernie musculaire vraie et pseudo-hernie musculaire une confusion expliquée par une étiologie commune et une symptomatologie souvent peu différente. C'est sous ces réserves qu'il faut accepter l'historique suivant :

A citer d'abord un certain nombre d'observations, les unes trop incomplètes pour qu'on puisse les rattacher soit aux hernies, soit aux pseudo-hernies, les autres qui, par leurs caractères cliniques, s'affirment nettement comme étant des ruptures anciennes. Telles les observations de Warren, Dupuytren, Richet, Verneuil, Larrey, recueillies dans un mémoire de Mourlon et la thèse de Prat sur les hernies du jambier antérieur. Il faut arriver jusqu'en 1881 pour trouver, pour la première fois, les bases d'une distinction nette entre la hernie vraie et la pseudo-hernie, dans un rapport de Farabeuf à la Société de chirurgie, à propos d'une observation de Larger. Là est, peut-on dire, édifiée, en quelques pages de physiologie, la conception de la hernie vraie. Depuis ont été publiés un certain nombre de travaux dont la plupart, à notre avis, font une trop large part à la hernie vraie au détriment de la rupture musculaire, entre autres un mémoire de Nimier (1882) {Hernies et pseudo-hernies musculaires), vm autre de Choux (1893). Comme le dit Hartmann, c'est le plus souvent la pseudo-hernie qui sert à la description. Enfin, plus récemment, se sont élevées d'intéressantes discussions à la Société de chirurgie, d'où il résulte que la délimitation entre les deux affections n'est pas toujours facile à établir même avec le contrôle anatomique.

Étiologie. — La hernie musculaire vraie est extrêmement rare, à notre avis. Cependant Choux, sur 35 cas qu'il a relevés, après en avoir éliminé cinq insuffisamment détaillés, trouve 23 faits de hernies qui se répartissent ainsi :

7 pseudo-hernies :

Droit antérieur de la cuisse 3 cas.

1er adducteur 2 —

Biceps brachial 2 —

7 cas.

23 hernies vraies :

l^'' adducteur 12 cas.

Jambier antérieur 5

Moyen adducteur 1

Droit antérieur de la cuisse 1

Couturier i

Muscle de la partie postérieure de la jambe 1 —

Avant-bras 1

Abdomen i

23 cas.

Morange, dans sa thèse (1894), n'admet dt^jà plus que douze cas de hernie nette, parmi lesquels, avec Michaux, il en regarde (jualre comme indiscutables. (Nimier, Gazin, Choux, Micliaux, Hartmann.)

Nous n'avons pu accepter que deux de ces observations (Nimier, Michaux s mais nous en avons ajouté sept autres, sur lesquelles nous reviendrons.

Mais auparavant, voyons dans quelles conditions, d'après les données reçues, se produit la hernie musculaire.

On peut distinguer, au point de vue étiologique, deux variétés : hernie traumalique et hernie spontanée.

La hernie musciilaive traumatique ne semble pas avoir été observée souvent, comme on pourrait s'y attendre, à la suite d'opérations chirurgicales ayant intéressé les aponévroses. Cependant Delorme rapporte un fait de la sorte qu'il a vu dans le service de Verneuil : à la suite d'une ligature de la tibiale antérieure s'était montrée une hernie du volume de la dernière phalange du pouce : saillante pendant le repos du muscle, elle disparaissait pendant sa contraction. Dans un autre fait, rapporté également par Delorme, une balle, plus de vingt ans auparavant, avait traversé en séton la région antibrachiale antérieure. On sentait s'échapper, sous la cicatrice, une masse musculaire globuleuse, des dimensions d'un œuf de pigeon, réductible pendant le repos du muscle, et laissant pénétrer l'extrémité de l'index dans l'orifice aponévrotique. Le sujet était porteur, en même temps, d'une rupture vraie du biceps brachial. Dans un casdeGiess, c'est un coup de pied qui a déterminé une hernie du jambier antérieur. Dans un autre de Hartmann, une fracture de cuisse avait précédé une hernie du droit antérieur. Il s'agissait probablement aussi d'une hernie traumatique chez ce bateleur dont parle Tédenat qui avait vu se développer une hernie musculaire au point où, sur son biceps tendu, il faisait rebondir des poids lors de ses exercices.

Les hernies spontanées se rencontrent particulièrement chez les cavaliers, et cela dans des conditions identiques à celles qui donnent lieu à la rupture et à la pseudo-hernie. Leur apparition est graduelle, s'accomplit en plusieurs mois, mais elle peut aussi èlre brusque ; en un mot, il faudrait ici nous exposer à des redites, et montrer toute la gradation des cas, depuis la hernie dont le début est absolument insidieux et progressif, jusqu'à ceux où elle éclate brusquement, avec un cortège de douleurs, d'impotence fonctionnelle, d'ecchymose et de gonflement. Ce n'est certes pas dans ces données étiologiques que nous pourrons trouver un élément de distinction avec la pseudohernie.

Anatomie pathologique. — Elle est établie par la déhnilion même que nous avons donnée de la hernie musculaire. Le muscle est absolument sain et semble rattaché à ses insertions (fig. 245, B), mais il fait une sailhe circonscrite qui tantôt sort par un orifice aponévrotique,