TUAITÉ DE CHIRURGIE. III

770 C. LYOT. — MUSCLES.

qu'une pression faible ou nulle de l'intérieur vers l'extérieur, même lorsque le sujetest bien musclé, c'est-à-dire qu'il a des muscles plein ses aponévroses. S'il en était autrement, la compression des aponévroses entraverait le raccourcissement des muscles, et par conséquent diminuerait l'étendue des mouvements... Il y a entre les loges des groupes musculaires antagonistes une espèce de complaisance que l'on pourrait exprimer ainsi : Quand un muscle se raccourcit et grossit, il tire à lui la couverture que lui cède volontiers son antagoniste allongé et aminci par l'action même du premier. »

L'hypothèse d'une altération primitive du muscle, bien qu'elle n'ait reçu aucune consécration anatomique, est acceptée par quelques auteurs. Nélaton fait rentrer la hernie musculaire dans les ruptures. Jeannel écrit : « Je ne crois pas à la possibilité de la hernie vraie primitive, mais je crois qu'une pseudo-hernie primitive peut se transformer en hernie vraie par la cicatrisation de la rupture musculaire. » Michaux se demande s'il ne pourrait pas exister une élongation de la fibre musculaire. Delorme pense qu'un certain nombre de hernies dites vraies ne sont que des ruptures musculaires à tuméfaction progressive, c'est-à-dire ayant provoqué dans la profondeur du muscle desexsudats qui le soulèvent.

Pour notre part, nous estimons que toutes les liernieS;, traumatiques ou spontanées, ont une lésion musculaire à leur origine. Peut-être s'agit-il de microruptures successives : les fibres isolément rompues ou désinsérées glisseraient les unes sur les autres sans pourtant se séparer complètement, à la façon des brins d'un flocon d'ouate que l'on étire, véritable myodiastasis, pour employer l'expression de Gubler. Ce serait assez pour produire la déformation du muscle. Quant aux manifestationsf onctionnelles opposées à celles de la pseudohernie, elles s'exphqueraient par ce fait que les fibres musculaires ayant cédé se seraient en quelque sorte réinséré sur les voisines, participant encore à la fonction de l'ensemble du muscle. Ce n'est là qu'une hypothèse, sans constatation anatomique ; cependant, à son appui nous pourrions invoquer le fait rapporté par Legueu au Congrès de chirurgie de 1895, d'un malade qui portait une tumeur du biceps ayant tous les caractère de la hernie vraie : l'opération fit découvrir un muscle intact, une aponévrose saine, mais, à quelques centimètres au-dessus, existait un noyau cicatriciel sur le tendon de la longue portion. Ce malade, vingt-cinq ans auparavant, avait subi en ce point une morsure de cheval suivie d'ecchymose et de gonflement.

Diagnostic. — Quoi qu'il en soit de cette pathogénie de la hernie musculaire, il faut reconnaître qu'elle existe avec ses caractères cliniques très particuhers, susceptible par conséquent d'être différenciée de la pseudo-hernie due à la rupture musculaire franche. Cette distinction se fera en se basant moins .sur Tétiologie de l'affection

OSTEOMES MUSCULAIRES.

que sur Tinterrogaloire métliodique du muscle alleinl. Pour bien faire voir les caractères respectifs des deux lésions, nous les avons rapprochés dans le tableau suivant :

l'senilo-hernie. Hernie vraie.

Muscle au repos . non étendu.

Muscle au repos, élendu passivement.

Muscle contracté, sans résistance.

Muscle contracté, avec résistance.

Muscle faradisé.

Peu appareil le.

Persiste ou ne diminue que légèrement.

Augmente et cUu-cit.

Augmente et durcit

Se déplace quelquefois suivant l'axe du muscle, sous l'intluence de la contraction.

Présente quelquefois un pédicule.

Très apparente toujours

Disparaît entièrement.

Diminue.

Disparaît entièrement.

Ne se déplace jamais.

Jamais de pédicule.

Quant au diagnostic ditïérentiel de la hernie vraie avec les autres affections, il peut être calqué sur celui que nous avons déjà étudié à propos des pseudo-hernies.

Traitement. — Ici encore, même similitude de moyens thérapeutiques. Il paraît insuffisant de vouloir se contenter de fermer par une suture l'orifice aponévrotique. L'excision large de toute la portion musculaire exubérante s'impose. Elle sera suivie dune suture serrée de l'aponévrose, puis de la peau. Une immobilisation d'au moins trois semaines est nécessaire. Les opérations de Nimier, ]\Iichaux, Choux, Hartmann, Legueu, André ont donné des succès; néanmoins des récidives partielles sont à craindre, surtout si l'excision musculaire n'a pas été suffisante.

Il est inutile d'ajouter que l'intervention est indiquée seulement lorsqu'il existe des troubles fonctionnels.

OSTEOMES iMUSCULAIRES.

OSTEOMES DES CAVALIERS (1).

Il peut paraître singulier que nous ayons séparé ici les ostéomes des tumeurs des muscles. Si telle est en effet leur place dans une

(1) JosEPHsoN. Ueber Osteome in den Adduktion-Muskeln von Cavalleristen (Reiterknochen) I>e(i<sc/)emiZ(<;ir.-ir=<Z. Zeitschr.. iSli, 2;. — Thiriar, Soc. anat. de Bruxelles. 1880. — Orlo-sv, Uie/ier med. Wochenschr., 1S88, p. 1698,. — F.wier, De l'ostéome des muscles adducteurs chez les cavaliers {Arch. de méd. milit., 1888, t. XI, p. 393-199], — A. ScHsin.T. De r<istéome des muscles de la cuisse [Revue de

772 C. LYOT. — MUSCLES.

classification purement anatomique, il nous semble que Tétiologie et l'histoire clinique de ces tumeurs nous impose de les grouper avec les lésions musculaires fonctionnelles, que nous venons d'étudier précédemment. Leur place n'était pas davantage parmi les myosites, car il n'est pas certain qu'ils dérivent d'une myosite ossifiante et leur pathogénie n'est probablement pas toujours la même. On trouvera d'ailleurs quelques considérations générales à leur sujet dans le chapitre des Néoplasmes (1).

Historique. — Les ostéomes musculaires ont été étudiés d'abord en Allemagne par Billroth sous le nom d'os des cavaliers [Reiterknochen) par Josephson, Vollkmann, Orlow, Helferich, Seydeler. En France ils sont connus, surtout depuis les mémoires des chirurgiens militaires Favier, Gharvot, Schmidt, Sieur ; les observations de Demmler, Boppe, Labrevoit. Citons plus récemment une étude histologique très complète due à Berthier et les communications de Berger et de Delorme à la Société de chirurgie.

Étiologie. — Lésion pour ainsi dire professionnelle, les ostéomes musculaires ont été presque exclusivement rencontrés chez les cavaliers, et ici nous ne pouvons éviter de faire un rapprochement entre les circonstances qui donnent naissance à l'ostéome et celles qui occasionnent les ruptures musculaires et les hernies. C'est en effet surtout chez les jeunes recrues, pendant la période où ils s'entraînent à l'équitation, qu'on les observe, et ce sont les muscles adducteurs qui se trouvent les plus souvent atteints (21 fois sur 34 cas).

Cependant d'autres circonstances étiologiques peuvent donner naissance aux ostéomes. On a signalé en Allemagne chez les fantassins l'ostéome deltoïdien [Exercirknochen) qui apparaît chez les jeunes soldats et qui aurait pour cause la pression répétée du fusil sur l'épaule, peut-être aussi les chocs produits par le recul de l'arme dans les exercices de tir.

Des déchirures musculaires peuvent donner lieu à l'ostéome, en particulier la déchirure du brachial antérieur, que l'on observe dans

c/iir., 1890, p. 831). — Labrevoit, Ostéome volumineux des deux cuisses. Suppuration [Arch. de méd. milit, 1892, t. XX, p. 118). — Boppe, Deux cas d'ostéomes musculaires. Opér. guéris. {Arch. de méd. milit., 1892, t. I, p. 125). — Demmler, Un cas d'ostéome du droit antérieur. Étiologie de ces tumeurs [Arch. de méd. viiht., août 1892). — Gazin, Ostéome d'un adducteur {Ibid.). — Guépin, Ostéome du brachial antérieur {Soc. anat., 14 avril 1893). — Nimier, Ostéome des muscles {Gaz. hehdom. de méd., 18 mars 1893). — Ramonet, Hémato-ostéome du moyen adducteur {Arch. de méd. milit., 1893, t. XXI, p. 456). - Delorme, Ostéome du moyen adducteur {Bull, de la Soc. de chir., t. XIX, p. 227). — Delorme, Sur les ostéomes, en particulier sur les ostéomes des cavfiliers {Bull, de la Soc. de chir., 1894, t. XX, p. 540). — Ferron, Ost. des caval. {Bull, et mém. de la Soc. chir. de Bordeaux, 1894, p. 219). - Berthier, Étude histol. et expérim. des ostéomes muscul. {Arch. de méd. expér., 1894, t. VI, p. 600). - Sieur, Quatre observ. d'ostéomes musculaires (8-= Congrès de chir., Lyon, 1894, p. 191). - Orion, Ostéome du vaste externe {Arch. de méd. milit., 1895, p. 137).

(1) Voy. Pierre Delbet, art. Ostéomes hètéroplastiques , L I, p., 519.

OSTÉOMES MUSCULAIRES. 773

les luxalioiis du coude eu arrière el dans les entorses du coude. Charvol les a étudiées dans un mémoire Sur les épanchemenls sanguins du pli du coude.

Enfin un simple foyer de contusion musculaire pourrait (luelquefois être le point de départ de la lésion. Demmler a observé un ostéome développé dans le triceps crural à la suite dun traumatisme; iMeinhold, Orion, également.

Symptomatologie. — Les ostéomes des cavaliers afleclent deux modes de début : Tun insidieux et lent; l'autre beaucoup plus i'ré- ([uenl précédé des phénomènes plus ou moins accusés de la rupture musculaire.

Dans le premier cas, c'est par hasard que le sujet remarque la présence de la tumeur, ou du moins, c'est la gêne fonctionnelle qu'elle détermine une fois arrivée à un certain volume qui attire l'attention. Souvent, il est vrai, le cavalier dit avoir éprouvé antérieurement pendant l'exercice du cheval, au niveau de la partie interne de la cuisse, une douleur vive, mais qui s'est promptement dissipée et à laquelle il n'a prêté aucune attention.

Dans le second cas, l'accident initial est plus caractérisé. En exécutant un exercice de voltige, en faisant un effort pour garder léquilibre, en se retournant sur sa selle, le cavalier éprouve une vive douleur, à la suite de laquelle se manifestent tous les symptômes d'une rupture musculaire. L'ostéome apparaît au bout d'un temps variant de un à plusieurs mois ; on l'a constaté dès le quinzième jour. Ordinairement la rupture a déterminé un hématome, et la transition à l'ostéome est insensible. L'épanchement sanguin, au lieu de se résorber progressivement, s'empâte, s'indure; la douleur à la pression disparaît, mais il reste un noyau de consistance osseuse.

\J ostéome des adducteurs, quel qu'ait été son mode de début, se présente avec les caractères suivants : C'est en général au voisinage de l'insertion pubienne que siège la lésion. On sent dans l'épaisseur du muscle une masse dure, tantôt petite, du volume d'une noisette ou d'une noix, allongée transversalement, comme le serait un fragment osseux arraché, d'autres fois, de forme pyramidale, à sommet inférieur, ou encore aplatie en une large lame. Elle fait corps avec le muscle, aussi doit-on avoir soin de placer celui-ci dans le relâchement, pour bien se rendre compte des connexions qu'elle affecte avec le pubis. Dans certains cas, elle est franchement séparée du bassin et bien mobile, d'autres fois, elle paraît rattachée à l'os et même adhérente à .sa surface. Sieur, Delorme ont vu la tumeur occuper l'attache inférieure du moyen adducteur et adhérer au fémur. On a signalé aussi des noyaux multiples, dont quelques-uns pointaient sous la peau. Enfin il existe plusieurs faits d'ostéomes doubles, consécutifs ù une rupture bilatérale des adducteurs.

La douleur est nulle à moins d'une forte pression. Les phénomènes

774 C. LYOT. — MUSCLES.

lonclionnels sont caractérisés par de la fatigue, des crampes dans la marche et dans l'équitation ; la cuisse ne peut plus serrer la selle et l'assiette réglementaire est impossible.

Vostéome deltoïdien, qui n'a jamais été signalé en France, se développe chez les fantassins, au bout de deux à trois mois d'exercices. Il occupe la paroi antérieure du moignon de l'épaule en dehors de l'inlerstice pectoro-deltoïdien et s'étale depuis l'apophyse coracoïde en descendant dans le bord antérieur du muscle, quelquefois jusqu'à son insertion humérale. Il forme une plaque dure, ovalaire, sans adhérence à la peau. Son apparition est ordinairement précédée d'une induration qui occupe toute la paroi antérieure de l'aisselle et d'une ecchymose cutanée. Cette variété d'ostéome est quelquefois particulièrement douloureuse. Les pressions sont difficiles à supporter en raison de sa position superficielle ; Dûms a rapporté une observation d'ostéome névralgique déterminant des élancements douloureux sur le trajet du cubital et des mouvements convulsifs lorsque le malade reprenait l'exercice du fusil.

Les ostéomes du brachial antérieur se montrent presque toujours comme le reliquat d'un épanchement sanguin. A mesure que celui-ci se circonscrit, on sent, profondément accolée à l'humérus, une tumeur en galet qui fait corps avec le muscle et qui en bas recouvre la face antérieure de l'articulation en envoyant quelquefois un prolongement à son côté interne, jusqu'à l'insertion du biceps; elle soulève l'humérale et peut provoquer des phénomènes de parésie du côté du médian. La liberté articulaire est toujours entravée, aussi bien dans la flexion que dans l'extension.

Marche. — L'ostéome subit un développement lent et progressif pendant un temps variable qui, en général, dépasse rarement une année. Puis son volume reste stationnaire. Exceptionnellement on a vu survenir des complications inflammatoires et la suppuration. (Labre voit.)

Le professeur Berger a insisté sur ce fait que, souvent, les phénomènes douloureux du début s'amendaient au bout d'un certain temps, au point de rendre la lésion tolérable.

Anatomie pathologique. — Les ostéomes peuvent ne pas dépasser le volume d'une noisette ou même d'une petite aiguille osseuse ; d'autres fois ils ont l'apparence d'une volumineuse stalactite, ayant jusqu'à 19 centmiètres de long, et dans des cas exceptionnels (Delorme), on les a vus occuper un muscle entier (Schmidt). Ils occupent le plus souvent le voisinage des insertions, et se trouvent alors au contact du tendon auquel ils sont intimement attachés. On les a vus soudés à l'os; d'autres fois un long pédicule les y rattache. Enfin ils peuvent être tout à fait libres au milieu des fibres musculaires. On a signalé aussi plusieurs noyaux osseux indépendants, un à chacune des insertions du muscle. Presque toujours l'ostéome est très difficile à sépa-

OSTEOMES MUSCULAIRES. 775

rer des fibres musculaires. Si par places il est lisse cl se décolle aisément, en d'autres points il présente des ruiJ,osités el des dépressions sur lesquelles les fibres musculaires semblent prendre insertion par rintermédiaire d'un tissu fibreux.

Certains ostéomes se font remarquer par la présence de prolongements épineux, de crêtes dentelées, d'appendices en forme d'ergots reliés à la portion principale par une sorte de ligament (Boppe). Raraonet a opéré un malade chez lequel la lésion encore récente, puisque la rupture, datant de quinze jours seulement, était à l'état dliémato-ostéome ; la gaine du muscle, absolument intacte, recouvrait un épanchement de sérosité citrine; il n'y avait aucun dépôt fibrineux, mais seulement un minuscule caillot. Enfin des productions osseuses, hérissées d'aspérités et du volume d'une aveline, occupaient des points différents : l'une était située au voisinage du pubis, très adhérente aux fibres du tendon, une autre se trouvait sur les fibres musculaires et une troisième dans la gaine elle-même.

Une coupe pratiquée sur ces ostéomes les montre formés de tissu compact peu dense avec quelquefois une partie centrale raréfiée comme du tissu spongieux. On y a même signalé un canal médullaire, mais ces cas ne doivent-ils pas être interprétés comme des exostoses ostéogéniques ?

Les nombreux examens histologiques qui ont été pratiqués par Boppe, Bischoff, Thiriar, Orlow, Laveran, Berthier, ne permettent pas de douter de la nature osseuse vraie des ostéomes. Au microscope, on trouve au centre une substance fondamentale osseuse et des ostéoplastes, parfois groupés autour de véritables canaux de Havers, ailleurs, rappelant la dispositions qu'ils affectent dans l'os en voie de développement. On y a rencontré des îlots cartilagineux, des lacunes remplies de tissu fibreux ou fibro-graisseux. A la périphérie, une coque fibreuse sépare le tissu osseux des fibres musculaires.

Pathogénie. — Quelle est la lésion musculaire qui conduit à Fostéome? Il est difficile de se prononcer d'une manière exclusive, et peut-être le processus d'ossification n"a-t-il pas toujours la même origine. Les théories émises à ce sujet peuvent être rangées en trois groupes, selon que l'on fait intervenir :

a. La transformation d'un hématome;

b. Un arrachement ostéopériostique ;

c. Une myosite ossifiante.

a. Vhypoihèse delà, transformaiioji d'im /zé/72«/ome(Seydelor,Ramonet, Charvot) semble au premier abord justifiée par les faits où l'ostéome a suivi l'hématome sans transition, comme s'il n'en était que la dernière transformation. Mais l'histogenèse se refuse à admettre la métamorphose directe du sang en tissu osseux. Il faut alors conclure que l'épanchement sanguin, accident contingent, ne peut avon*

776 C. LYOT. — MUSCLES.

qu'un rôle secondaire dû aux migrations cellulaires qu'il provoque à son niveau.

b. V arrachement ostéopériostiqiie, soutenu par Orlow, le professeur Berger, Sieur, doit être envisagé en quelque sorte à deux degrés. Dans le premier cas, le muscle se contractant énergiquement détacherait du pubis un fragment osseux. Ainsi s'expliqueraient les faits où l'ostéome existait déjà au bout d'un temps très court après l'accident. Dans une autre hypothèse, il y aurait non plus entraînement de parcelles osseuses, mais simplement d'un lambeau du périoste ou même seulement de quelques cellules de sa couche ostéogène (Boppe, Demmler). Transportée au sein du muscle par la rétraction des fibres musculaires attachées à elle, cette véritable greffe périostique pourrait, à la faveur de l'épanchement sanguin et des réactions locales, proliférer et devenir le point de départ d'un noyau osseux. A l'appui de cette théorie, on a fait valoir la situation fréquemment juxtaosseuse de la tumeur et les cas où elle est fusionnée avec l'os par une large base. Berthier a cherché également à lui donner une consécration expérimentale en détachant sur des lapins, à l'aide du bistouri, un petit lambeau périostique au niveau des insertions tendineuses du muscle. L'arrachement complet était provoqué par la faradisation, et, ultérieurement, se développait un petit noyau libre, d'abord cartilagineux puis osseux. A ces expériences doivent être opposées celles de Delorme qui n'a jamais pu, par les plus fortes tractions, réaliser sur le cadavre un arrachement périostique au niveau des adducteurs, à moins de saisir le tendon avec une forte pince et de le tordre. On ne saurait expliquer non plus par l'arrachement ostéopériostique, ni les noyaux multiples, ni ceux qui siègent loin des insertions en plein muscle, pas plus que l'ossification de presque tout un muscle. D'ailleurs, n'observe-t-on pas souvent au niveau de la tête humérale des arrachements tubérositaires sans les voir donner lieu à l'ostéome?

c. La théorie qui attribue l'ostéome à l'évolution d'une myosite ossifiante a été défendue par Virchov^^ Le Dentu, Schmidt. La myosite serait provoquée soit par des déchirures, soit par des contusions répétées du muscle. Cette théorie trouve un sérieux appui dans l'existence d'une affection spontanée, la myosite ossifiante progressive (1) qui nous montre l'ossification envahissante de tout le système musculaire et il faut évidemment la faire intervenir pour exphquer certains ostéomes volumineux.

Enfin, on a voulu voir une prédisposition ostéogénique spéciale chez les sujets porteurs d'ostéomes, et, sans prétendre identifier la lésion avec les exostoses de croissance, on a fait remarquer qu'elle survenait chez des jeunes recrues, c'est-à-dire des jeunes gens et que

(1) Voy. p. 796.

OSTEOMES MUSCULAIRES. 777

la poussée ostéogénique, Ircquenlc à ccl i\ge, n'y élail pas étrangère. (Helferich, Ziegler.)

Quelle pari faire à chacune de ces théories? Il est vraisemblable que certains ostéomes sont à l'origine des arrachements osseux francs. Dans d'autres, ce qui domine, c'est l'extension d'un processus de myosite ossifiante pouvant résulter de la seule irritation (hi muscle, mais ayant souvent pour point de départ un arrachement périoslique.

Diagnostic. — Il n'est pas toujours facile d'affirmer l'existence d'un osléome musculaire, lorsqu'il n'est pas très ancien, car un hématome induré peut revêtir la môme apparence et faire croire à une tumeur osseuse. Souvent de semblables erreurs de diagnostic ont été rectifiées par la prompte disparition de la tumeur. Delorme rapporte un cas où un de ces faux ostéomes se résorba rapidement sous l'influence du massage involontaire auquel le soumirent les manipulations de nombreux élèves. Une certaine réserve s'impose donc dans les cas récents, à moins que l'on ne veuille contrôler son diagnostic, comme l'ont fait Josephson et Boppe par l'acupuncture.

Ilfautéviter de prendre pour des ostéomes les exostoses de croissance, et dans certains cas d'ostéomes symétriques fixés aux os, la distinction peut être très difficile. Outre les antécédents on tiendra compte de certaines particularités locales, l'exostose de croissance pénètre entre les muscles ou les soulève, mais ne fait pas corps avec eux, elle a des lieux d'élection et ne se montre guère après vingt-cinq ans.

Les ostéophytes que l'on observe au pourtour des articulations atteintes d'arthrite sèche, les productions osseuses de certains ostéosarcomes ne sauraient donner le change.

Les gommes musculaires ne pourraient faire hésiter que pendant une courte période de leur évolution. Enfin Hayem a signalé, et nous avons vu chez un ataxique au niveau du biceps et du triceps brachial, des productions d'apparence osseuse qui n'étaient que des œdèmes durs développés dans les cloisons intermusculaires.

Traitement. — Nous avons déjà dit que tout osléome récent devait être observé pendant une certaine période qui serait employée à soumettre le malade à des séances de massage et à l'iodure de potassium à l'intérieur, afin de faire le départ de ce qui est os et de ce qui est exsudât, afin aussi de voir si, comme dans les cas rapportés par le professeur Berger, l'atTection ne pourrait pas cesser spontanément d'être douloureuse (1). Un ostéome bien avéré est-il une cause de gêne notable pour la marche, un obstacle à la profession du malade, il faut l'enlever. Je ne vois pas que les cas malheureux de Josephson et de Schweiger, antérieurs à l'ère antiseptique, celui de Delorme attribuable à une intoxication iodoformée et celui de Rigal, où la mort fut causée par la septicémie, puissent faire hésiter. Il faut con-

{\) Voy. t. I, p. 51G.

778 C. LYOT. - MUSCLES.

venir louleibis qu'il s agit de créer une vaste plaie, anfractueuse, difficile, au voisinage du périnée, à rendre aseptique et à garder lelle sons le pansement. Il existe d'ailleurs de nombreux faits d'extirpation suivis de succès, dus à Thiriar, Boppe, Demmler, Dûmm, Yvert, Sieur, Delorme.

Il n'y a pas de technique spéciale. Arrivé sur la tumeur osseuse, on cherchera à en suivre la surface d'aussi près que possible, soit avec la rugine, soit avec un fort bistouri. Il est important, en effet, de ne pas dilacérer les interstices musculaires. La tumeur est-elle adhérente à l'os, l'incision cutanée doit être assez longue pour bien découvrir le point d'implantation que l'on sectionnera au ciseau ; mais ce temps de l'opération n'est pas toujours facile, aussi Sieur et Delorme, dans leurs cas d'ostéomes adhérents à la ligne âpre, ont-ils dû laisser une partie du pédicule. La tumeur enlevée reste une excavation qu'on ne pourra guère songer à oblitérer par des sutures. Il sera la plupart du temps nécessaire de faire un tamponnement à la gaze iodoformée et du drainage en refermant une partie de l'incision cutanée. Une immobilisation prolongée est de rigueur.

DES MYOSITES.

On peut dire que, d'une façon générale, le muscle se prête peu à l'inflammation. Ne le voit-on pas rester presque intact au milieu de ces phlegmons diffus graves qui envahissent autour de lui les couches celluleuses, le contournent, le dissèquent, mais semblent le respecter? Cette immunité n'est que relative. Non seulement l'inflammation du muscle peut s'observer par simple propagation d'une phlegmasie de voisinage, mais elle peut aussi apparaître comme détermination isolée d'états infectieux auxquels elle emprunte un caractère de haute gravité.

L'usage est de diviser les myosites en aiguës et chroniques. On verra, dans le tableau ci-dessous, un certain nombre de subdivisions parmi les myosites aiguës. Elles répondent à des types chniquesbons à conserver au point de vue descriptif, mais, en réalité, à part peutêtre la myosite rhumatismale, la myosite aiguë est une : les lésions anatomiques sont les mêmes ; elle est toujours infectieuse à des degrés divers tenant au microbe, à sa virulence, au terrain. Quant aux myosites chroniques, l'existence d'une véritable inflammation reste discutable, car il s'agit plutôt de dégénérescences musculaires. Ces réserves faites, nous suivrons dans notre étude la classification suivante :

/ Myosite rhumatismale.

\ — traumatique.

Myosites aiguës — par propagation.

/ ( Myosite infectieuse primitive.

\ — infectieuse. ) Polymyosite aiguë.

(Myosite infectieuse secondaire.

Myosites chroniques ^^^y^site scléreuse.

■ ( — ossifiante.

MYOSITES. 779

Nous étudierons à part les myosiles spécifiques de la syi)lnlis (;L de la tuberculose.