I. - MYOSITES AIGUËS

1". — Myosite rhumatismale.

Cette l'orme n"a véritablemenl rien de ehiruri^ical, et nous renvoyons pour son élude aux Traités de médecine et à la i)artie de cet ouvrage ou se trouve étudiée, à propos du torticolis, \a myosite du slerno-mastoïdien. On trouve, parmiles anciennes observations, un certain nombre de faits décrits comme rhumatisme musculaire suppuré l'Gendrin, Whitman, Delamotte). Mais, ainsi que le fait remarquer Le Dentu, ce sont vraisemblablement des cas de pseudo-rhumatisme, c'est-à-dire d'infection purulente.

2». — Myosite traumatique.

Nous rangeons dans ce groupe les inflammations que l'on observe à la suite des plaies, des piqûres et des contusions musculaires (1), mais ici, une distinction capitale est à faire, selon qu'il y a ou non infection surajoutée. Dans les plaies musculaires aseptiques, la myosite est sans importance ; elle ne s'étend pas, dit Straus, à plus d'un millimètre de profondeur au-dessous du plan de section. S'il y a infection, la myosite pénètre davantage en profondeur, le tissu conjonctif interstitiel prolifère, la cellule musculaire disparaît au contact des éléments embryonnaires qui prennent sa place. On trouve ces lésions de myosite particulièrement marquées dans les plaies confuses et les plaies par armes à feu.

Les chirurgiens qui ont suivi les campagnes de 1870 se souviennent tous d'une forme des plus graves de myosite envahissant les muscles des moignons d'amputation, qu'on ne réunissait pas alors. On voyait les muscles boursouflés, grisâtres, se tuméfier en champignons au-dessus de la peau rétractée: c'était une des formes de la pourriture d'hôpital.

Dans les foyers sous- cutanés de contusions, de ruptures musculaires, nous avons vu combien se réparent facilement les désordres ; la myosite est de peu d'importance, car tout se passe aseptiquemenl. Exceptionnellement, toutefois, on voit ces hématomes se transformer en abcès musculaires. Toujours, dans ces cas, il y a une infection d'origine interne, et on peut les considérer comme une des formes les plus atténuées de la myosite infectieuse, que nous étudierons plus loin (p. 780).

3". — Myosite par propagation.

Elle est le résultat de l'inoculation directe du tissu musculaire au (1) TÉDENAT, Nouveau Montpellier méd., 1893, t. XLVIII, p. 9ij.

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contact d'un foyer purulent, et de son invasion de proche en proche par les agents septiques. Nous avons dit déjà combien le muscle résistait à cet envahissement par contiguïté ; ce que l'on observe le plus souvent ce sont des lésions interstitielles à tendance scléreuse, qui ne s'établissent qu'à la longue et appartiennent à la myosite chronique. Cependant la forme suppurée se rencontre dans certains muscles comme le psoas(l), et aussi sous l'influence de suppurations de nature spéciale à tendance gangreneuse, comme on en observe au voisinage du tube digestif, les phlegmons stercoraux par exemple,

4°. — Myosites infectieuses.

Elle sont le résultat de la localisation dans le système musculaire d'une infection générale. Leur pathogénie est donc une, mais nous devons conserver les divisions étiologiques créés par la clinique et nous étudierons :

1° La myosite infectieuse primitive ;

2° La polymyosite infectieuse ;

3° Les myosites infectieuses secondaires.

a. — Myosite infectieuse primitive (2).

C'est une des formes les plus graves. Elle est caractérisée par le développement spontané de foyers inflammatoires dans un ou plusieurs muscles, avec un état général grave le plus souvent hors de proportions avec la lésion locale.

Historique. — Son histoire ne remonte pas très loin. Ce n'est pas que depuis longtemps l'on n'ait décrit des abcès musculaires spontanés (Pinel, Daner, Rayer) mais on les rattachait alors au rhumatisme musculaire suppuré ou aux phlegmons profonds du tissu cellulaire. La myosite primitive était contestée. Cependant la thèse de Dyonis des Carrières(1851) réunissait un certain nombre d'observations. Velpeau consacrait une leçon à la myosite et Cruveilhier en étudiait les lésions. Plus récemment la pathogénie de la myosite spontanée s'est éclairée des notions contemporaines sur l'infection : les observations de Nicaise et la thèse de Brunon (1887), ont édifié sa description.

Etiologie et pathogénie. — Elle appartient exclusivement à l'âge adulte. La misère, la mauvaise alimentation et principalement le surmenage constituent ses causes prédisposantes. Elle frappe ordinairement les muscles qui travaillent le plus, les pectoraux, le triceps

(1) Voy. Psoïtis, p. 788.

(2) Velpeau, Leçons sur la myosite {Gaz. des hôp., 1852). - Nicaise, De la myosite infectieuse (Keî;«e de chir., 1877). - Scriba, Etiologie de la myosite aiguë Deutsche Zeitschr. fur Chir., 1885). Brunon, De la myosite infectieuse primitive, thèse de Paris, 1887 ; - et Recherches sur la nature microbienne et la paiiioiogie de la myosite infectieuse primitive {Normandie méd., 1891, p. 293).

MYOSITES. 781

crural, les adducteurs, les gastrocnémiens, les muscles de Tavantbras. Dans quelques cas les malades signalent le début des accidents par une vive douleur survenant à la suite d'un effort, et il est vraisemblable qu'une rupture musculaire a pu agir alors comme cause déterminante.

Aujourd'hui que nous connaissons mieux les aulo-infections et les différentes manifestations des pyosepticémies, il n'est pas douteux que cette forme doit être rattachée àuneinfection générale. Le Dentu la fait rentrer dans la classe des phlegmons diffus profonds et malins, Hayem et Brunon l'assimilent à l'ostéomyélite ; le cartilage épiphysaire, à l'âge où elle survient, n'ayant plus la suractivité de l'adolescence, l'infection porte'ailleurs ses déterminations, et, dans le cas particulier, sur le système musculaire. L'analogie est encore plus complète si l'on veut noter que, dans un certain nombre de faitsde myosite infectieuse, on a constaté l'existence d'une porte d'entrée évidente à l'infection, un furoncle de la nuque dans un cas de myosite du bras, un furoncle du genou avec une myosite du grand pectoral, un abcès de la bouche ayant précédé une myosite dusoléaire(Scriba), un ulcère de jambe (Nicaise), une écorchure du poignet (Dalché).

Quels agents infectieux faut-il incriminer? Dans un cas, dont Brunon a fait l'étude bactériologique, il existait dans un foyer des muscles de l'avant-bras des streptocoques associées à plusieurs autres variétés de microorganismes, staphylocoques et bacilles indéterminés. Dans le cœur, un abcès contenait d'abondantes chaînettes de streptocoques. Elles remplissaient presque tous les capillaires au voisinage du foyer de suppuration. (Brunon.)

La myosite infectieuse primitive n'est donc qu'une pyosepticémie à type musculaire, comme il y en a à type osseux (ostéomyélite), articulaire (pseudo-rhumatisme infectieux), cardio-vasculaire (endocardite et arthrite aiguës), cutané (érythème polymorphe et purpura infectieux) (1).

Anatomie pathologique. — Dans les cas types, la myosite existe seule, les couchescelluleuses sous-cutanées, les espaces lymphatiques sont intacts et le muscle apparaît dans sa gaine, de teinte verdàtre ou grisâtre, dur, augmenté de volume. Au centre, on peut trouver un abcès à parois irrégulières, déchiquetées, mais le plus souvent il s'agit d'une véritable infdtration purulente du muscle. Un pus sanieux, mal lié, ou bien franchement crémeux, dissocie les faisceaux musculaires et s'écoule sur la coupe comme d'une éponge. Dans le voisinage du foyer, on peut trouver, entre les fibres, des petits abcès miliaires cl souvent des infiltrations hémoiTagiques qui sont vraisemblablement un premier stade de la lésion. Au microscope, les globules de pus se retrouvent entre les fibres musculaires elles-mêmes, qui ont subi la

(1) Etienne, D'une l'orme de septicémie médicale staphylococciquo priiuilive jjénérale {Arch. (jén. de mèd., nclolore 1895, p. 3S6).

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dégén(>rescence granuleuse ou vitreuse. Les noyaux musculaires, d'après Hayem, n'offrent pas d'altération.

A côté de ces lésions fondamentales, on constate l'extension du processus inflammatoire au tissu conjonctif. Le muscle peut baigner complètement dans le pus. On a trouvé les ganglions augmentés de volume. Les veines du voisinage paraissent garder leur intégrité. On rencontre aussi les altérations viscérales communes à toutes les grandes infections.

Symptomatologie. — Dans les cas types, où l'infection est à son maximum, ce sont les phénomènes généraux qui ouvrent la scène : une sensation d'abattement, un frisson, une syncope quelquefois, marquent le début ; la température s'élève rapidement, quelques A'-omissements apparaissent, il y a de la prostration et même du délire. C'est, on le voit, un état adynamique très prononcé qui a pu souvent faire croire à un rhumatisme cérébral ou une fièvre typhoïde.

Les phénomènes locaux peuvent être nuls, et dans quelques cas où la mort est promptement survenue, en quatre ou cinq jours, la myosite n'a été reconnue qu'à l'autopsie, mais ce sont là des formes suraiguës. Ordinairement, le malade accuse des douleurs diffuses, qui ne tardent pas à se localiser en un ou plusieurs points. A ce niveau, la douleur devient des plus vives à la pression, de même qu'au moindre mouvement, aussi le malade garde-t-il l'immobilité dans l'attitude qui donne le plus grand relâchement au muscle atteint. Au début, la peau est intacte, au-dessous d'elle on sent le muscle, dur, de consistance ligneuse, augmenté de volume. Ces caractères sont surtout accusés dans la myosite du grand pectoral : on trouve une plaque ferme, dont il est possible de délimiter le bord inférieur épaissi et induré. On a vu ce muscle avoir jusqu'à quatre ou cinq fois son volume normal.

Bientôt apparaissent les modifications cutanées. Tantôt se voient des taches ecchymotiques, tantôt une plaque rouge entourée, d'une zone jaune pâle. Un œdème dur se développe et peut s'étendre à une grande distance. La fluctuation est loin d'exister toujours, on ne la rencontre que tardivement et surtout quand le tissu conjonctif périmusculaire se trouve envahi.

La mort survient toujours avant que le pus se soit fait jour vers l'extérieur. Toutefois, la myosite peut se terminer par résolution, la plaque mdurée semble se segmenter et se transformer en une série de nodosités, qui se résorbent peu à peu.

Formes. — Telle est la forme aiguë de la maladie, souvent mortelle malgré l'intervention. Mais il est nécessaire de faire une large place à un certain nombre de myosites, de nature infectieuse sans doute. Cependant dans lesquelles les phénomènes généraux sont extrêmement atténués, la maladie se résumant en un simple phlegmon musculaire. Les muscles atteints sont ceux qui travaillent le plus. Le

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j)lus souvent, le malade fait remonlcr rorigine de son affeclion à un effort musculaire violent, et il est vraisemblable que, dans nombre decas, il s'agit à l'origine de ruptures musculaires ou d'hématomes bien caractérisés tandis que, dans les formes précédentes, le muscle esl frappé dans son intégrité.

Mais nous avons vu plus haut combien rarement se compIi(|ii(Mil d'abcès les foyers étendus de contusion ou de rupture. On p(;ui-rail penser alors que l'infection du muscle est la conséquence immédiate de quelque plaie cutanée du voisinage ou d'une infection par propagation. Le fait se rencontre sans doute, mais ordinairement celle étiologie manque, il s'agit alors d'une aulo-infection. Celle-ci peul naître de sources multiples. Dans un cas de Reclus, c'était un érysipèle antérieur, mais on peut aussi invoquer les angines, les ulcérai ions bronchiques, une urétrite, une métrite, ou même de simples troubles digestifs. Chez les sujets débiles, ce sont autant de portes ouvertes à l'infection.

Diagnostic. — La myosite infectieuse dans ses formes aiguës a été confondue avec le rhumatisme, la fièvre typhoïde, l'ostéomyélite, toutes les grandes infections en un mot, et on conçoit que l'absence de phénomènes locaux apparents puisse autoriser tous les doutes. Quant à l'abcès musculaire, nous avons déjà donné, à plusieurs reprises, les caractères des collections intramusculaires et il esl inutile d'y revenir ici.

Traitement. — Il est bien peu efficace dans les formes graves : l'alcool, le sulfate de quinine, la caféine, seront opposés àl'adynamie. Localement le large débridement des foyers au bistouri ou au thermocautère s'impose. La guérison a pu être ainsi obtenue, même dans des cas graves.

p. — Polymyosite aiguë (I).

Elle a été décrite aussi sous le nom de pseudo-trichinose, dermatomyosite, en raison des lésions cutanées concomitantes. Les premiers faits furent publiés par Hepp, Wagner, Unverricht, Marchand. La plupart des observations sont d'origine allemande; cependant Potain, Rendu, en France, en ont publié. Si on laisse de côté un certain

(1) WiNCKEL, Ueber parenchymatose puerpérale Polymyosilis mil interslitiellei' Neuritis {Gynlikol. Centralhl., 1878, t. II, p. 7). — Marchand, Breslauer .lerlzliche Zeilschr., 1880. — Wagner, Ein Fall von aculer Polyinycositis yDeutscli Arch. fur lilin. Med., Bd. XL, p. 241 et Berichte der med. Gesellsch. zii Leipzig. décembre 1886). — Unverricht, Zeilschr. fiir Jdin. Med., 1887, Bd. XII, p. 530. — LœwENFELi), Miinch. med. Wochenschr., 1890. p. 531. — Bozzoï.o. Sur la polymyusite infect. [Congrès de inéd. int., Milan, 1891). — Largeh, De la polymyosite aiguë primit. infect. Dijon, 1891, et thèse de Paris, no35i. — Le-\vy, Zur Lehre von dei- primaren acuten Polymyosilis [Berlin, klin. Wochenschr., 1893, t. XXX, p. 120). — GoiGET, La polymyosite [Presse méd.. 1S91, p. 277 et 293 . — G. IIein- Kicirs, Ein scltener Fall von PuerperaHieljer Endometrilis iliijhllierilica.Dermatomyosites, etc.) [Mon.islsscJir. far Gehurlsh. und G/y/i/iA-o/.. juillet 1895).

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nombre de faits qui manquent de netteté et doivent être plutôt rattachés à rinfection purulente, on doit cependant conserver une quinzaine d'observations qui sont relatées dans la thèse de E. Larger et dans un mémoire de Gouget.

Étiologie et pathogénie. — L'étiologie eat la même que celle de la l'orme précédente. Indécise dans un certain nombre de cas, elle permet, dans d'autres, d'incriminer une infection antérieure, grippe, rougeole, perpuéralité (Wâtzolt), diabète, otite suppurée (Frânkel), ce qui a fait distinguer, par certains auteurs (Senator), une forme primitive et une forme secondaire. Il est bien vraisemblable qu'il s'agit là, comme précédemment, d'une manifestation musculaire ou dermo-musculaire d'une infection générale, mais nous manquons de constatations bactériologiques suffisantes pour confirmer cette théorie. Strûmpell, Senator, ont cherché en vain des microbes ; il est vrai que, chez un enfant, Boulloche a trouvé des pneumocoques dans les foyers de myosite, mais il existait en même temps des arthrites suppurées. D'autres hypothèses ont été émises. Lœwenfeld la rattache à la sclérodermie et à la maladie d'Addison, Senator, Bœck en font une intoxication. Unverricht, Frankel, se basant sur l'existence d'affections parasitaires chez les animaux (psorospermose du porc, de Virchow) infection par les grégarines (Pfeiffer) à caractères généraux semblables admettent l'existence d'un parasite inconnu.

Anatomie pathologique. — Les lésions ont été étudiées par Unverricht, Hepp, Wegner, Senator. Les muscles atteints sont pâles, marbrés de rouge, œdémateux, présentant par place des hémorragies légères. Il n'y a pas de pus, sauf dans une observation de Senator où un liquide séro-purulent était infiltré dans les couches souscutanées. Au microscope, dans un cas de Prinzing, le tissu conjonctif interfibrillaire était comme injecté d'une sorte d'exsudat fibrineux. La lésion caractéristique consiste dans la formation de vacuoles au sein de la fibre musculaire, la disparition de la striation et l'état vitreux, par places la dégénérescence granulo-graisseuse. La moelle et les nerfs périphériques ont toujours été trouvés sains.

Symptomatologie. — Les symptômes sont des plus variables au point de vue de l'intensité et de la durée des lésions ; certains malades, littéralement cloués au lit par une myosite généralisée et des plus douloureuses, succombent au bout de deux à trois septénaires, d'autres conservent à l'état subaigu la même affection, au point de pouvoir se dispenser de garder le lit et guérissent après cinq ou six mois.

Presque toujours la maladie commence par une phase subaiguë durant de quelques jours à plusieurs semaines, caractérisée par de la lassitude, des douleurs vagues, des raideurs, sans qu'il y ait de fièvre. Bientôt les douleurs s'accusent, deviennent plus violentes et se localisent dans un certain nombre de muscles, au niveau desquels l'œdème apparaît. C'est d'abord au voisinage du coude que se mon-

MYOSITES. 78 5

Irent les lésions, le liicei)s hi-adiial, les extenseurs des doif^ts, le biceps se prennent. Le muscle conserve un élat de contracture permanente, ou plutôt de raideur qu'on n'arrive à vaincre ([n"au i)rix de vives douleurs. Sa consistance devient ferme, un peu paleuse, la douleur à la pression est très marquée. L'œdème, circonsci'il d'abord autour de l'épitroclilée, s'étend quelquefois au point de masquer l'induration musculaire. Dans certains cas, il rappelle l'infiltration de la sclérodermie et ne garde pas l'empreinte du doigt. Ensuite apparaissent les lésions cutanées sous forme d'éruptions; tantôt maculeuses, tantôt disposées en grandes plaques, auxquelles leur couleur, jointe à un bourrelet périphérique, donne l'apparence érysipélateuse. Ces exanthèmes peuvent être disséminés et ne coïncident pas toujours topographiquement avec la lésion musculaire. Les déterminations musculaires et cutanées se généralisent et apparaissent simultanément en divers points. On les voit porter sur le deltoïde, les pectoraux, les grands droits de l'abdomen, le quadriceps, les extenseurs des orteils. L'œdème peut alors s'éfendre à tout un membre. A part l'œdème des paupières, la face est indemne, mais les muscles du cou et de la nuque peuvent être pris et aussi ceux du pharynx et du larynx.

A côté de ces lésions locales, la fièvre est nulle ou modérée. Cependant, dans un cas de Rendu à allures typhoïdes, il y avait de grandes oscillations de température, dépassant 2 degrés. On a observé aussi des phénomènes gastro-intestinaux et une légère albuminurie.

Marche. — Dans les cas graves, l'état général s'affaiblit, le pouls se précipite, les foyers de myosite se multiplient, et la mort survient constamment au milieu d'accidents de broncho-pneumonie lobulaire auxquels ne serait pas étrangère la paralysie inflammatoire des muscles du pharynx, du larynx et du voile du palais. Ce serait une pneumonie « de déglutition ».

Mais il est des formes subaiguës et mêmes chroniques. La température est nulle, l'état général reste bon, la nutrition est conservée, les centres de myosites oscillent d'un point à un autre pour revenir aux muscles primitivement atteints. Tel était le cas d'un homme de cinquante-deux ans, que nous avons observé avec le professeur Le Dentu. Il n'existait comme symptômes généraux qu'un peu de faiblesse ; néanmoins les lésions locales revêtaient l'apparence de foyers de myosite phlegmoneuse dans les extenseurs de l'avanl-bras, le triceps brachial, le couturier, et l'allure inilammaloire était si complète avec son cortège de rougeurs cutanées, d'œdème et de vives douleurs que l'on crut à l'existence d'un abcès. L'incision profonde, jusqu'au centre du muscle, ne rencontra qu'une inlillralion œdémateuse; elle se réunit d'ailleurs par première intention à l'aide de quelques sutures et elle eut pour résultat de faire disparaître la

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douleur, si bien que le malade réclamait l'incision des autres tumeurs. J'ajouterai que ce sujet, peu de temps auparavant, avait été déjà l'objet d'une semblable méprise, dans les mêmes conditions, de la part d'un chirurgien distingué des hôpitaux.

Ces formes peuvent guérir, mais l'amélioration est lente et la convalescence longue. On a signalé l'atrophie des muscles atteints.

Enfin, il est des cas (Schultz, Jacobi, Lewy-Dorn) (1) où le système nerveux périphérique semble participer à l'affection. C'est la neuro-myosite de Senator. Les troncs nerveux se montrent gros et douloureux.

Diagnostic. — La polymyosite aiguë se distingue de la myosite infectieuse primitive par la plus grande diffusion des lésions et l'absence de suppuration. Toutefois, il y a tellement de points de ressemblance dans certains cas, que la distinction semble bien difficile à établir entre ces deux variétés de myosites, et peut-être des faits nouveaux et des études plus complètes permettront-ils de les réunir dans une même description.

La trichinose est l'affection qui offre la plus grande ressemblance, à tel point que le diagnostic ne peut se baser que sur des détails secondaires, aussi pour nier la trichinose faut-il une autopsie accompagnée d'un examen soigné des muscles. On a fait remarquer que des symptômes gastro-intestinaux très accusés, existent presque toujours au début de la trichinose, que les lésions musculaires débutent ordinairement par la face, les yeux, le diaphragme, tandis que dans la polymyosite, c'est l'inverse qui se produit; enfin que la trichinose avait une prédilection plus grande pour les fléchisseurs et le voisinage des tendons.

La morve et le farcin présentent d'assez grandes analogies pour que Potain, au moment où il publia son observation, l'ait considérée par exclusion comme un cas de morve (2).

Traitement. — Si dans un cas nous avons vu l'incision soulager la douleur, elle est restée sans action sur la marche de la maladie. On a préconisé le massage et l'électrisation du muscle, mais, avant tout, il faut modifier l'état général.

y. — Myosites secondaires (3).

Leur histoire appartient surtout à la pathologie médicale, aussi aurions-nous laissé de côté ce chapitre s'il ne venait compléter

(1) Lewy-Dorn, Berlin, klin. Wochenschr., 2 septembre 1895, analysé in Sejn. méd., 1895, p. 443.

(2) Potain, Bull, de la. Soc. méd. des hôp., 1875, p. 314.

(3) Labuze, Abcès du muscle grand di^oit, thèse de Paris, 1871. — Roeseler, Abcès des muscles, thèse de Paris, 1875. — Sommeil, Abcès musculaire dans la fièvre typhoïde, thèse de Paris, 1894, n» 1. — Boisson et Simonin, Des myosites infectieuses {Arch. de méd. milit., t. XXV, février 1895, p. 122). — Kiefer, Rupture musculaire spontanée dans la fièvre typhoïde, thèse de Paris, 1895, n» 127.

MYOSITES. 787

réLude générale que nous avons faite des myosites. D'ailleurs, la terminaison par abcès d'un certain nombre de cas mérite l'attention du chirurgien.

Signalée d'abord par Velpeau à propos de la fièvre typhoïde, étudiée par Rokitansky, Virchow, l;i myosite secondaire a surtout été bien décrite au point de vue anatomo-pathologicjue dans le travail de Zenker (1). Waldeyer, Erb se sont attachés à en reproduire expérimentalement les lésions; enfin ïlayem (2) en a lait une élude très complète.

Anatomie pathologique. — Résumons en (juelques mots ces lésions. Le muscle est le siège d'un foyer ramolli contenant un liquide séro-purulent ou hémato-purulent ; on l'a vu compliqué de gangrène (Seidler). Ilistologiqueraent on constate :

1° La friabihté et la fragmentation des fibres musculaires ;

'2° La dégénérescence granuleuse, la dégénérescence cireuse et la résorption de la substance striée;

3° La multiplication des noyaux du sarcolenime (Virchow, Waldeyer et Hayem) ;

4° Des altérations des vaisseaux et du tissu conjonctif interstitiel.

Ces lésions semblent être celles de toutes les myosites infectieuses. L'examen bactériologique du pus a été fait dans quelques cas. On a trouvé le bacille d'Eberth associé au staphylocoque doré (Achard) (3), dans d'autres le bacille d'Eberth seul (Chantemesse et Widal), ou le staphylocoque doré seul (Boisson et Simonin).

Il faut se rappeler que la terminaison par abcès n'est pas fatale et que l'on peut observer non seulement la résolution de la myosite, mais encore la régénération des fibres musculaires.

Etiologie. — La myosite secondaire s'observe le plus souvent à la suite de la fièvre typhoïde. La thèse de Sommeil rapporte vingt-cinq cas d'abcès musculaire, mais on en a observé aussi dans la variole, la rougeole, l'ictère grave (Hayem). C'est ordinairement à la fin de la maladie qu'elle survient, et même quelquefois alors que la convalescence semble terminée.

Les muscles les plus souvent atteints sont les grands droits, le triceps sural, les pelvi-trochantériens, les fessiers.

Symptomatologie. — Le début peut être insidieux, mais le plus souvent il est marqué par quelque efîort musculaire, un mouvement du malade pour s'asseoir, une secousse de toux ; nous retrouvons là les mêmes causes déterminantes qui se signalent à l'origine de toutes les myosites : contraction musculaire et vraisemblablement

(1) Zenker, Uebcr die Vcrandcrungen der gucrycstroiften Muskeln iin Abdominal typhus. Leipzig, 1864.

12) Hayem, Soc. de biol., 1886 et Arch. de phijsioL, 1870. (3) Achard, in thèse de Sommeil. Paris, 189 i.

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petite rupture. La rupture musculaire est en effet fréquente chez les iyphiques. Hoffmann compte 11 ruptures sur 250 autopsies, Hœlscher 17 sur 2000. Les symptômes de rupture sont la plupart du temps peu accusés, mais le signe vraiment caractéristique, c'est l'hématome. Quand l'hématome devient-il abcès? Il est quelquefois difficile de se prononcer, car la suppuration ne provoque pas en général une grande réaction locale, et est sans retentissement apparent sur l'allure de la maladie.

Traitement. — Dès que l'abcès est constaté, il ne faudra pas hésiter à le traiter comme tout foyer purulent. La réparation en est d'ailleurs souvent très prompte.

Psoïtis (1).

Nous avons placé ici la description de la psoïte ou psoïtis, c'està-dire la myosite du psoas iliaque, parce que, dans son étiologie variée, elle représente sous une forme concrète les différentes formes de myosites que nous venons de passer en revue.

D'autre part, la situation profonde, abdomino-pelvienne du muscle atteint imprime à cette inflammation musculaire une symptomatologie spéciale qui réclamait une description distincte. Ce sera en même temps restreindre au profit de la clarté le groupe si vaste des phlegmons de la fosse iliaque, auxquels se rattache par son siège l'abcès du psoas ou phlegmon sous-aponévrotique de la fosse iliaque.

Historique. — Les premières observations précises de psoïtis ont été publiées par de la Motte en 1742. Depuis cette époque, de nouveaux faits ont été rapportés en grand nombre, mais il faut reconnaître que l'on a confondu quelquefois la psoïtis avec le phlegmon iliaque souspéritonéal. Très précises, au contraire, sont les descriptions données par ,Ghassaignac, Marcano dans sa thèse sur la psoïte traumatique, Vincent dans le Dictionnaire encyclopédique, qï Walther dans le Traité de chirurgie de Duplay et Reclus.

Etiologie. — Appliquant la division que nous avons donnée des myosites, nous étudierons ici la psoïte traumatique, la psoïte par propa-

(1) De la Motte, Traité complet de chirurgie, 1771, t. I, p. 278. — Lestiboudois, thèse de Paris, 1818. — Grisolle, Histoire des tumeurs phlegmoneuses des fosses iliaques [Arch. gén. de méd., 1839, 3" série, t. IV). — Marchal (de Calvi), Des abcès phlegmoneux intrapel viens, thèse de Paris, 1844. — Chassaignac, Phlegmons et abcès du psoas, in Traité pratique de la suppuration et du drainage chirurgical, t. II, 1850, p. 273. — Ferrand, De la psoïtis, thèse de Paris, 1851. — Courvoisier, De la psoïtis, thèse de Paris, 1853. — Kyll de Veyssel, Mémoire sur la psoïte et les abcès du psoas {Arch. gén. de méd., 1854, 2^ série, t. VI). — Terrillon, Trépanation du bassin dans les abcès chron. de la fosse iliaque [Bull, de la. Soc. de chir., t. XV, p. 699). — Marcano, De la psoïte traumatique, thèse de Paris, 1877. — Gangolphe, Attitude du membre dans la psoïte suppurée {Lyon méd., 23 novembre 1890). — MuRRAY, Cure rad. des abcès du psoas {American Joarn. ofmed.

se, juillet 1892). Licouroux, Traitement de la psoïtis {Arch. prov. de chir.,

1893, p. 259). — Gangolphe, Psoïtis et appendicite {Lyon méd., 1894, p. 582).

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galion et la psoïlc infccliciiso priniitivo cl secondaire. On s'esl (Jcmandé la raison de celle prédileclion du psoas pour les myosiles. On a invoqué la finesse de son tissu. Vincenl y voil une conséquence du voisinage de l'inleslin. Une explication précise manque.

La psoïlis îraumatiqae esl 1res rare. Tanlôl elle est le résullal diui traiimalisme direct^ coup de pied de cheval dans la région lombaire, coup de lampon ou même plaie par arme à feu ; lanlôl la lésion du muscle se rallache à un traumatisme imlirect : un malade a ressenti la douleur au début de son mal en faisant un eflbrl pour soulever un fardeau ; un autre en se raidissant pour rétablir son équilibre et ne pas être renversé en arrière. Nous avons observé une psoïte chez un homme qui avait fait une chute du haut d'un troisième étage. On a signalé également des faits où un véritable surmenage du muscle paraissait avoir déterminé les accidents, par exemple une marche forcée, ou encore le travail pénible et prolongé de la jjédale chez un tourneur. Petites ruptures, hématomes, telles sont la plupart de ces lésions du traumatisme. Dans tous les cas, il n'y a là rien de septique et, pour expliquer la suppuration, il faut admettre, à défaut d'une inoculation externe, une auto-infection surajoutée.

Au sujet de la pathogénie des psoïtes traumatiques, il est impossible môme sous les réserves précédentes d'y faire rentrer, avec Kyll de Veyssel, les psoïtes consécutives à l'accouchement. Cet auteur incrimine les tiraillements du psoas par l'écartement des cuisses, ou sa compression par la tête du fœtus. Quelle que soit la part de vérité qu'il j ait dans cette explication de la psoïte puerpérale, la cause qui domine, c'est l'infection, il s'agit d'une psoïtis secondaire.

ha psoïtis par propagation est la variété étiologique la plus commune, et nombreux sont les foyers du voisinage qui, confinant au psoas, sont susceptibles de l'inoculer. Le plus ordinairement, la psoïtis, n'est qu'une phase dans l'évolution d'un phlegmon sous-péritonéal de la fosse iliaque (Voy. t. NW, Phlegmon iliaque). Quelle que soit son origine, la collection purulente perfore l'aponévrose et envahit le muscle. C'est ainsi qu'un phlegmon de la gaine hypogastrique, après avoir gagné le tissu cellulaire de la fosse iliaque, peut se propager au psoas, constituant ainsi une deuxième variété de psoïlis puerpérale.

Le muscle peut aussi être envahi par sa face profonde dans le cas d'ostéomyélite de l'os iliaque ; l'abcès ne reste pas longtemps souspérioslique et s'infiltre en plein muscle.

D'autres fois, c'est le faisceau psoas qui est envahi par sa partie supérieure. Là, sa gaine esl mince, un phlegmon périnéphrétique, un abcès sous-phrénique et même un pyopneumothorax trouvent une voie facile au milieu des fibres musculaires qu'ils délruisenl de proche en proche jusque dans la fosse iliaque.

On a encore signalé, depuis longtemps, la psoïlis consécutive aux inflammations du cœcum. Récemment Cangolphe a insisté à nouveau

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sur la psoïtis d'origine appendiculaire. On sait en effet que le processus vermiforme repose généralement sur le psoas lui-même.

J'élimine les cas oii un abcès froid s'insinue dans la gaine du muscle. Il s'agit d'une migration à travers les interstices connectifs du psoas, mais non d'an envahissement de ses fibres, il n'y a pas myosite. ha psoïtis infectieuse, myosiie primitive du psoas, a été, signalée à titre de myosite infectieuse primitive (Brunon) et dans la polymyosite aiguë. Mais c'est surtout l'infection secondaire du muscle qui est communément observée. Certaines psoïtis puerpérales, dans lesquelles il n'y a eu à aucun moment de lésions du tissu cellulaire de la fosse iliaque, s'y rattachent sans doute. Myosites secondaires également, ces psoïtis observées dans le cours ou dans la convalescence des fièvres graves, dothiénentérie, variole, érysipèle, ou à la suite d'une suppuration circonscrite d'une région éloignée, comme un panaris. (Abel.)

Anatomie pathologique. — Elle correspond aux lésions décrites depuis Chassaignac sous le nom de phlegmon sous-aponévrotique de la fosse iliaque. La suppuration est en effet, dans les cas types, cantonnée dans le canal iliaque, et, à l'ouverture de l'abdomen, elle pourrait passer inaperçue devant un examen superficiel, étant donnée l'intégrité du péritoine de la fosse iliaque quand l'intestin n'est pas en cause. Cependant on af)erçoit par transparence une teinte verdâtre ou noirâtre du muscle iliaque, c'est le foyer. L'incision meta découvert une cavité à parois déchiquetées, irrégulières, ne contenant, la plupart du temps, qu'une assez faible quantité de pus fétide, de couleur brunâtre, comparé par Chassaignac à la boue splénique. Les parois de l'abcès sont le plus souvent constituées en partie par le muscle iliaque plus ou moins détruit, en partie par son aponévrose épaissie, La suppuration peut ne pas dépasser les limites de l'ilium, ce qui a fait admettre par certains auteurs, Condamin, Kœnig, une variété correspondant à l'envahissement de chacun des deux faisceaux du muscle. La cavité peut avoir un prolongement en bas, au-dessous de l'arcade de Fallope, toujours dans la gaine du muscle jusqu'au niveau du petit trochanter ; en haut, elle pénètre au centre même du muscle psoas, tantôt formant sur le côté de la colonne vertébrale une volumineuse collection, plus souvent réduite à un canal anfractueux, ou même à une simple infiltration hémorragique ou purulente dans les espaces interfibrillaires.

Le nerf crural parcourt le foyer, dans sa paroi ou même dans sa cavité, sain néanmoins.

Mais les lésions ne restent pas toujours circonscrites au muscle psoas iliaque et les fusées purulentes hors de sa loge sont la règle, à une certaine période. On les observe le plus souvent vers le haut, où la gaine aponévrotique a sa moindre épaisseur. Le pus peut pénétrer dans les fosses lombaires, détruire le muscle carré et faire saillie audessus de la crête iliaque, au niveau du triangle de J.-L. Petit. Plus

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haut, il pénètre dans ralmosplière du rein on provoiiiunil un .d.cùs périncphrétiquc par propagation ; on l"n uu-nw, vu rcnioiiLcr jus(iuc dans le thorax.

En bas, à la racine de la cuisse, le pus vicnl-il à iierforer l'apon»';vrose, il s'étale autour du petit lrochanter,et de là envoie des prolongements cruraux internes, externes ou postérieurs. Un autre danger permanent est constitué par le voisinage de la capsule de l'articulation coxo-fémorale sur laquelle le muscle s'insère direclenicnl. Le pus peut s'ulcérer et envahir l'article. Plus racilement encore la suppuration se propage à la bourse séreuse qui sépare celle capsule du muscle et souvent communique avec l'articulation.

Les fusées dans le tissu cellulaire pelvien par perfora lion de l'aponévrose sont communes, et elles forment là un abcès en boulon de chemise, mais il est alors difficile de dire si c'est l'abcès musculaire ou l'abcès extra-aponévrotique qui est le premier en date. Par Tinlermédiaire de la couche sous-péritonéale, le pus peut encore trouver <le nombreuses voies d'échappement vers l'échancrure scialique, le trou obturateur, les viscères, etc., mais leur description appartient au phlegmon iliaque proprement dit, avec lequel elles seront étudiées. Les ouvertures dans le péritoine sont exceptionnelles.

Symptomatologie. — ■ Ce que nous avons dit des myosites en général nous permettra d'être plus bref sur les symptômes généraux et sur le mode de début de la psoïtis. La douleur est le premier symptôme, et elle ne tarde pas à acquérir une grande intensité. Elle se manifeste par des élancements sur le trajet des branches du plexus lombaire, et du nerf crural jusque dans le genou. Les pressions dans la région inguinale, dans la fosse iliaque, les simples efforts de toux la réveillent. Bientôt s'accuse une attitude qui n'est que l'expression de cette contracture du muscle, que nous avons vue se produire dans toutes les myosites : elle est pathognomonique, dit Chassaignac. La cuisse se fléchit obstinément sur le bassin, directement d'ordinaire, quelquefois se plaçant dans la rotation en dehors, exceptionnellement en dedans. Toute tentative pour l'étendre provoque les plus vives douleurs, le tronc lui-même s'intléchit en avant pour réaliser le maximum de relâchement du muscle, si bien que le malade peut être amené à se placer le nez entre les genoux et les lalons entre les fesses (de la Motte). Ces altitudes existent dans les autres variétés de phlegmons de la fosse iliaque, mais à un degré beaucoup moins accusé.

Au début, on recherche en vain la tuméfaction du muscle et lexistence d'une collection liquide, le foyer est bridé par laponévrose, la douleur est vive et souvent le secours de l'aneslhésie générale est nécessaire pour une bonne exploration. A une période avancée, 1 abcès est appréciable dans la fosse iliaque, et peut même former avec le prolongement crural une poche en bissac qui passe sous l'arcade do

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Fallopo à sa partie externe et soulève les vaisseaux fémoraux. On sent alors l'artère battre sous la peau.

Les phénomènes généraux, toujours très marqués dans les psoïtes primitives et caractérisés par une température élevée au moins dans les premiers jours, peuvent être beaucoup moins accusés dans les psoïtes secondaires. Ils peuvent même, dans les états adynamiques, passer absolument inaperçus ainsi que les phénomènes locaux.

Marche. — C'est, dit Desprès, le huitième jour après le début des accidents que le pus est collecté. Pendant cette période les phénomènes douloureux sont très accusés; plus tard survient une rémission de l'état local, mais l'état général continue à s'aggraver, et, si l'on n'est pas intervenu, la mort survient au bout de quelques semaines, avant même que le pus ait eu le temps d'accomplir ses migrations.

Diagnostic. — Il est d'abord une affection à éliminer, à laquelle l'attitude et la douleur inguinale pourraient faire songer, c'est la coxalgie. Mais si l'attitude offre quelque analogie dans ces deux cas, il sera facile de reconnaître que les tentatives d'extension seules sont douloureuses dans la psoïtis; c'est l'inverse dans la coxalgie, et dans ce cas, d'ailleurs, la douleur est loin d'être aussi vive. L'histoire de la maladie et l'étude de la température fournissent aussi d'utiles renseignements. On observe quelquefois des affections localisées à la bourse séreuse du psoas, hydarthrose, fongosités tuberculeuses, qui pourraient donner le change. La tumeur soulève en effet le psoas, mais elle commence à se former à la racine de la cuisse et n'envahit jamais la partie supérieure de la fosse iliaque. Il n'y a pas de signes de suppuration.

Les formes aiguës ou subaiguës d'appendicite ne s'accompagnent pas de rétraction du psoas, la tumeur est plus superficielle et mobile.

L'ostéomyélite de Tihum se reconnaît à l'âge, à la gravité exceptionnelle des phénomènes généraux, à l'épaississement de la crête iliaque.

Les abcès ossifluents ont quelquefois une marche aiguë et douloureuse ; s'ils se compliquent d'infection et de fièvre, on pourrait hésiter, n'était la constatation d'une déformation vertébrale, ou tout au moins d'une douleur rachidienne localisée.

Les grandes analogies symptomatiques du phlegmon iliaque souspéritonéal avec la psoïtis rendent le diagnostic souvent très difficile à étaWir. L'empâtement et l'œdème précoces, les douleurs vives, la rétraction de la cuisse, l'existence d'un diverticule crural sont en faveur de la psoïtis. Mais celle-ci est-elle primitive, est-elle propagée? L'étude attentive des conditions dans lesquelles est apparue la myosite, l'investigation du rein, l'exploration méthodique des organes pelviens chez la femme permettront de reconnaître les psoïtis propagées. On se souviendra que les psoïtis dans le cours des fièvres graves sont souvent mal caractérisées, et demandent à être recherchées. Ouant

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aux psoïlis traumaliques, il ne faudra les admelire qu'avec les plus grandes réserves, et après s'ôlre assuré qu'aucune inrccLion plus ou moins lalenle ne peut être admise comme cause fondamentale.

Traitement. — L'immobilisation au lit, la jambe soutenue par un coussin, le sulfate de quinine et la caféine si l'infection générale est profonde avec tendance au collnpsus, tels sont les seuls moyens à appliquer au début de la psoïtis. Disons cependant que les émissions sanguines locales, sous forme de sangsues ou de ventouses scarifiées, gardent encore leurs partisans, et on ne saurait leur dénior (pichpie efficacité, tant au point de vue de l'atténuation de la douleur ([u'à celui de la limitation du foyer suppuré. Car il ne faut pas compter sur une résolution possible, et, s'il survient vers le dixième jour vme apparente rémission des accidents, elle indique simplement que la suppuration est collectée : c'est le faux avortemeuL des abcès de Chassaignac.

Dès ce moment l'intervention s'impose et les dégâts seront d'autanl moindres qu'elle aura été plus hâtive. On recherchera donc avec soin la fluctuation dans la fosse iliaque et au-dessous de l'arcade de Fallope. En cas de doute, d'ailleurs, on serait autorisé à pratiquer une ponction exploratrice. Quatre voies peuvent conduire sur le pus : la voie iliaque ou sus-inguinale, la voie crurale, ou sous-inguinale, la voie lombaire et la voie trans-iliaque.

h' incision iliaque estla. même que celle préconisée pour ouvrir les phlegmons de la fosse iliaque. Elle sera faite parallèlement à l'arcade de Fallope, à un travers de doigt au-dessus d'elle, et dans les limites de sa moitié externe seulement. On divisera avec précaution la peau, les deux obliques et le transverse et on quittera alors le bistouri. C'est avec le doigt que l'on décollera le fascia transversalis et le péritoine et que l'on tâtera le muscle doublant l'os. Si le pus n'est pas alors sous le doigt, quelques coups de sonde cannelée, toujours dirigés contre l'os, dilacéreront l'aponévrose et les fibres musculaires, permettant ainsi d'aller jusqu'au foyer.

h'incision crurale se fait immédiatement au-dessous de l'arcade de Fallope, à un doigt en dehors de l'artère et parallèlement à elle. Un trocart, une longue pince courbe fermée, introduits par l'incision iliaque préalablement faite, faciliteront beaucoup la recherche de la collection et empêcherontde s'égarer dans les inlerslices musculaires.

S'il existait d'autres diverticules cruraux, on devrait les traiter de la même manière : Gangolphe a préconisé une incision crurale postérieure au niveau du petit trochanter.

Uincision lombaire doit être faite immédiatement en dehors de la masse sacro-lombaire, sur le bord môme de ce muscle, et descendre jusqu'à la crête iliaque. Après avoir récliné le muscle en dedans, on pourra toucher les apophyses transverses et immédiatement on dehors, le foyer soulevant le carré lombaire ou l'ayant même perforé.

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La Irépanalion de l'os iliaque proposée par Manne et exécutée par Boucher (1779) a surtout été vivement préconisée par Ollier dans les suppurations iliaques (1), puis par Gangolphe(2) et Gondamin (3), particulièrement en vue du traitement de lapsoïtis.VerneuiU'a également mise en pratique.

Gangolphe et Gondamin trépanent au milieu d'une ligne unissant l'épine iliaque antéro-supérieure à la postéro-supérieure. En cette région, qui est la plus déclive de la fosse iliaque lorsque le malade est au lit, l'os est d'une très grande minceur, une incision verticale permet souvent de passer dans l'interstice du grand et du moyen fessier en évitant de blesser des branches importantes de l'artère fessière. Du côté du bassin, ce point correspond précisément au milieu du canal iliaque de Velpeau. Weiss(4) préconise la trépanation faite plus en bas et plus en avant, mais alors on tombe en plein muscle iliaque et l'auteur est obligé de réserver cette intervention aux seuls abcès du muscle iliaque. Verneuil a utilisé une trépanation marginale de l'os iliaque. Il fait une incision parallèle à la crête de l'ilium, désinsère les attaches musculaires, trépane le bord de l'os en deux points voisins et fait sauter le pont intermédiaire.

Le siège môme du foyer purulent entraînera la détermination du chirurgien en faveur de l'une ou l'autre de ces ouvertures. Nous avons vu en effet que, dans certains cas rares, le pus pouvait rester circonscrit dans le faisceau psoas; c'est alors la voie lombaire qu'il faudrait préférer, ou dans le faisceau iliaque et la trépanation de l'ilium serait indiquée. Mais, en général, le diagnostic exact de l'étendue du foyer est difficile à établir, et l'endroit où le pus se montre le plus accessible, c'est la région iliaque antérieure. On commencera donc par cette voie d'un abord facile, qui permettra l'exploration du foyer, le cathétérisme de ses prolongements à l'aide d'un long trocart, et l'établissement de contre-ouvertures par les autres voies, aussi multipHées que le nécessiteront les décollements.

Des drains énormes canaliseront la fosse iliaque, passant de l'incision lombaire à l'incision sus-inguinale, et de celle-ci à l'incision crurale. G'est par ce moyen qu'on arrêtera la fonte purulente du muscle. Une irrigation de chlorure de zinc en solution au 1/50 entraînera les débris mortifiés. La guérison, si le sujet n'est pas trop affaibli par l'infection antérieure, peut être obtenue, non sans une suppuration qui dure quelquefois plusieurs mois, et des raideurs prolongées.

(1) GouiLLAUD, Sur les ostéites du bassin au point de vue de leur pathogénie et de leur traitement. Lyon, 1888.

(2) Gangolphe, Revue de chir., 1889, p. 221.

^i3 ^' t^?°if',?''..T'''^P''"''^'°" "^"^ ^^^'^i" comme traitement de la psoïte, thèse de doctorat. J.-B. Baillière, 1888.

^}S- .^'^'"^^' .^^"'^f s"i' la trépanation de l'os iliaque appliquée au traitement de ceitames lesions.de la fosse iliaque interne, thèse de Paris, 1880.

MYOSITES. 795

Si la psoïtc est d'origino appondiculairo, il pcul arriver que le foyer de myosite mis en communicalion avec rinleslin se transforme en un véritable abcès stercoral. Les mômes indications persistent alors, mais l'une des ouvertures, celle de la fosse iliaque le plus souvent, persiste sous forme de fistule pyostercorale (Voy. ce mot), qui réclame alors un traitement particulier.