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secondaire veuL dire propagée el l'expression de tuberculose primitive est appliquée à tous les cas dans lesquels le foyer est indépendant de toute lésion tuberculeuse de voisinage, alors même qu'il existerait dans un autre point ou dans le poumon d'autres localisations du bacille de Koch, c'est la tuberculose musculaire hématogène.

La tuberculose musculaire secondaire a été remarquée depuis longtemps au voisinage des lésions tuberculeuses anciennes. On l'a vue, dans les muscles pelvi-trochantériens, accompagnant la coxalgie (Genzraer, Marchand), dans le quadriceps fémoral comme complication de la tumeur blanche du genou; dans les muscles du tronc, au voisinage d'une fistule pleurale, dans le psoas, le long du trajet d'un abcès par congestion, etc. Secondaire aussi est la tuberculose des muscles de la langue, du pharynx, du sphincter de l'anus, lorsqu'il existe des ulcérations. Ce sont là des tuberculoses propagées; la lésion revêt l'aspect de granulations tuberculeuses disséminées (Cornil et Ranvier) ou de masses caséeuses et d'abcès froids. Les abcès dits circonvoisins des ostéoarthrites tuberculeuses n'ont pas d'autre origine.

Anatomie pathologique. — La tuberculose musculaire primitive se présente sous deux aspects principaux, la myosite tuberculeuse et l'abcès froid, peut-être y aurait-il Heu d'y ajouter la cirrhose tuberculeuse du muscle. Souvent d'ailleurs il n'y a pas deux formes franchement distinctes, mais deux phases successives d'une même lésion et les abcès froids musculaires sont longtemps précédés d'un stade d'induration qui correspond à la myosite tuberculeuse et que l'on retrouve encore à leur périphérie.

ha. myosite tuberculeuse peut revêtir des apparences assez variées. On rencontre en général le muscle farci d'un ou plusieurs noyaux variant du volume d'un pois à celui d'un œuf, tantôt occupant le centre du muscle, tantôt faisant relief à sa surface et laissant entrevoir leur coloration plus pâle. Sur la coupe, on se trouve en présence d'une véritable gomme musculaire tuberculeuse. C'est une masse d'un gris rosé uniforme, ayant l'aspect translucide des fongosités tuberculeuses. Au centre existe quelquefois une collection de sérosité sanieuse ou de sang presque pur. A la périphérie, les fongosités peuvent être directement en contact avec les fibres musculaires, ou bien en être séparées par une couche fibreuse, variété de disposition commune dans les gommes tuberculeuses.

L'abcès froid ne diffère pas de ce qu'il est ailleurs: son contenu est séro-purulent, une paroi fibreuse en général assez dure l'enkysté; elle est complètement adhérente aux fibres musculaires.

A côté de ces lésions enkystées, il en est d'autres plus diffuses. Delorme a vu le grand dorsal, de consistance ferme et d'aspect pâle, transformé en grande partie en une masse lardacée fibroïde, véritable infiltration tuberculeuse du muscle par un épais semis de nodules

tuberculeux. Celle forme se rapproche de celle rpie Cjuliol el Hofror onl décrite chez le cheval, dans laquelle rinlillralioii tuberculeuse avait abouti à la sclérose l'oruiaut aiusi une cirrhose musculaire tuberculeuse

L'étude histologiquc a été soigneusement faite i)ar Oito Lantz et Fritz de Ouervain. La lésion est avant tout inlersiitielle, et porte primitivement sur le tissu conjonctif intramusculaire «pii sinliltre de nombreuses cellules éloilées et de leucocytes mononvu:léés au piunt que toute apparence conjonctive disparaît. On retrouve les ditTérentes phases de l'évolution des tubercules, les nodules emijrvonnaires dont le centre est en voie de nécrose, les formations épithélioïdes et les cellules géantes. Le bacille peut être coloré sur les coupes. Les fibres musculaires elles-mêmes ne subissent que peu d'altérations.

Etiologie. — Au point de vue étiologique, il faut remarquer que, là comme ailleurs, la détermination locale de la tuberculose a souvent pour point de départ un traumatisme. Des sujets d'apparence vigoureuse peuvent être atteints comme aussi des malades déjà cachectisés par une tuberculose pulmonaire avancée. Il est des observations où le tissu musculaire semble avoir été un lieu d'élection ; des foyers apparaissent successivement dans des muscles n'ayant entre eux aucun rapport de contiguïté, à droite et à gauche par exemple dans les muscles du bras et de lavant-bras. Les muscles les plus souvent atteints sont le quadriceps fémoral dans sa partie externe (Millier, Lejars\ les muscles de l'avant-bras, le triceps brachial. On a vu aussi la tuberculose du deltoïde, du grand pectoral, du grand fessier, des jumeaux.

Symptomatologie. — Les faits ne sont pas encore assez nombreux pour permettre d'établir une description clinique rigoureuse. Cependant, d'une façon générale, on peut dire qu'il existe deux phases : celle de tumeur et celle d'abcès.

Un noyau dur et douloureux apparaît dans l'épaisseur du muscle, les mouvements sont gênés, mais dans une faible mesure. Au bout d'un certain temps, de un à plusieurs mois, la tumeur se ramollit, devient fluctuante pendant le relâchement du muscle pour prendre, lorsqu'on fait contracter celui-ci, une consistance ferme ou résistante. Le tissu cellulaire sous-cutané finit par être atteint, la peau adhère et prend une coloration lie de vin. C'est l'apparence de la gomme syphilitique, mais si l'on vient à ouvrir cette collection ou si elle ulcère les téguments, les caractères du liquide et de l'ulcération cutanée deviennent ceux de l'abcès froid.

A part un cas où il existait de petits ganglions axillaires, les observations ne signalent pas dadénopathies.

Nous avons déjà vu que plusieurs muscles pouvaient être envahis successivement ou simultanément. Dans ces cas l'aU'ection prend une allure plus aiguë, la température peut s'élever à 38" et ra|)idement

Traitï; r>E cuinuRGiii:. III. — bl

802 C. LYOT. - MUSCLES.

des manifesLations pleuro-pulmonaires dominent révolution de

rini'eclion.

Diagnostic. — En raison même de la rareté de la lésion, le dia«-noslic est très difficile si d'autres localisations tuberculeuses, comme une gomme cutanée dans un cas de Reverdin, ne mettent pas en éveil. On peut penser à toutes les variétés de lésions musculaires que nous avons vues ou que nous verrons plus loin, hématomes, ruptures, kystes, tumeurs. Celles qui même après ouverture de la collection liquide peuvent laisser des doutes sont le farcin, les gommes syphilitiques et les sarcomes.

Sans doute les commémoratifs dans le farcin, la coexistence d'autres accidents dans la gomme sypliihtique, la marche rapide du sarcome, alors que l'état général est encore bon, sont d'utiles éléments de diagnostic, mais on rencontrera des cas dans lesquels l'examen histologique et les inoculations pourront seuls lever toute incertitude.

Traitement. — Les divers modes de traitement des abcès froids peuvent être appliqués à la tuberculose musculaire, mais, entre tous, il semble qu'il faille choisir les plus radicaux. En voici la raison : c'est que, fréquemment, autour du foyer principal, existent dans les espaces interfibrillaires de petits foyers accessoires ou des nodules microscopiques de tuberculose lymphoïde. Aussi l'injection d'éther iodoformé peut-elle échouer (Mûller). L'incision large et le curettage eux-mêmes ne donnent pas toujours des succès aussi parfaits que dans les abcès froids, et plusieurs fois on a vu persister une fistule, ou reparaître un abcès au bout de quelque temps. Aussi Lantz et Fritz de Quervain préconisent-ils l'extirpation du muscle malade. En réalité, l'état local devra décider du genre d'intervention opératoire. A-t-on affaire à un abcès froid paraissant bien enkysté, au milieu d'un muscle ayant d'autre part conservé sa souplesse, on le traitera par le curettage, non sans s'être mis à l'aise par une longue incision, de façon à pouvoir constater aisément l'état du muscle. Vient-on alors à reconnaître l'existence d'une infiltration étendue, d'une véritable myosite tuberculeuse, on n'hésitera pas à faire le sacrifice du muscle entier.

La syphilis atteint le système musculaire pendant la période secondaire, déterminant alors plutôt^ des troubles fonctionnels que des lésions anatomiques appréciables, et dans sa période tertiaire, oi^i

(1) BouissoN, Tumeurs syphilitiques des muscles (Gai. méd., Paris, 1S46) réimpr. in Tribut à la. Chirurgie. — Koehler, Muskel-syphilis {Berlin, klin. Wochenschr., 1894, no8, p. 162). — Prost, Myopathie syphil., thèse de Paris, 1891, n" 8. — L. Ba- TUT, De la sterno-myosite syphilitique (Gomme du sterno-mastoïdien) {Journ. des mal. eut. et syphil., 1895).

Ton voit au conlrairc survenir des localisations bien précises, telles (jue la mijosite syphililir/ue et la <jomme musculaire.

I. Myopathies précoces. — A/faiblissemenl <lu .si/sU-mc /nusculaire. — Atrophies. — Mi/o.salgies. — Conlraclures. — Tremblement. — On voit survenir les myosalgies au moment où l'infection bat son plein, et on peut dire que le système musculaire traduit dans ces cas la généralisation de rinloxicalion,roninie il le fait dans toutes les infeclions. Il existe une sensation de fatigue musculaire, de courbature et de faiblesse générale (pii peut atteindre, surtout chez les femmes, d'après Fournier, de grandes proportions, au point (pie le dynamomètre indique des chutes de 31 à 19 kilos.

En même temps s'accuse une atrophie, ou plulùt un amaigrissement musculaire qui va de pair avec la foule du tissu cellulo-adipeux et la dénutrition générale. Il existe aussi, il est vrai, des atroj)liies localisées et même des formes rappelant l'atrophie musculaire progressive, mais ce sont là des manifestations moins précoces et qui sont d'ailleurs secondaires à d'autres manifestations portant sur le système nerveux.

Les myosalgies rappellent tellement le rhumatisme musculaire (jue Fournier les désigne sous le nom de pseudo-rhumatisme si/phililique. La douleur sourde est spontanée, et surtout provoquée par la pression et les mouvements. Elle peut frapper tout un groupe musculaire ou un seul muscle, revêtant alors la forme de torticolis, de lombago, de pleurodynie syphilitique, etc. D'après Rollet. certaines céphalées se rattacheraient à des myosalgies de loccipito-frontal. On ne constate aucune modification locale au niveau des muscles.

Il n'en est pas de même dans la contracture qu'il faut avoir soin de distinguer des rétractions consécutives à la myosite et aux gommes. Déjà signalée par Jean de Vigo ( 1 503) et plus tard par Petit-Radet (181-2), Boyer (1836i, Ricord (1842), elle a été étudiée pour la première fois par Notta (de Lisieux) (1853) et depuis par Mauriac qui la décrite sous le nom d'affection syphilitique du biceps. Elle appartient principalement à la période secondaire et se montre alors contem|)oraine des myosalgies, céphalées et des autres accidents douloureux. Elle est un des éléments de la syphilis à /br/ne myonévropathique (Mauriac). Le biceps brachial semble être un muscle d'élection (cinq observations de Notta, six de Mauriac) mais on peut aussi la rencontrer dans le triceps brachial, les muscles de l'avant-bras, ceux de la partie postérieure de la cuisse.

Son début, tout à fait insidieux, consiste en une sensation de gêne, de raideur qui devient très douloureuse lorscpi'on cherche à la vaincre par l'extension, alors que la flexion se fait aisément. Peu à peu la contracture se prononce davantage, et on peut voir sous l'action du biceps le coude se fléchir au delà de l'angle droit. Si le triceps est pris en môme temps, tout mouvement devient impossible. 11

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existe, dit Mauriac, une véritable ankylose musculaire. Le muscle est ramassé sur lui-même comme s'il était en contraction, son tendon est rio-ide comme une corde; cependant, contrairement à ce que l'on s'attend à constater, le ventre musculaire, au palper, n'a pas la consistance du muscle contracté, il est plus mou, plus pâteux. La douleur à la pression est modérée, plus accusée toutefois à l'union du muscle et de son tendon. Mauriac a signalé, à propos de la contracture du biceps, l'existence d'un point douloureux périolécrânien entre l'olécrâne et l'épitrochlée. Lorsque l'on réalise l'ischémie du membre par la bande d'Esmarch, suivant la méthode de Brissaud, la contracture persiste. Les réflexes du membre sont normaux.

On ne peut faire que des hypothèses sur la nature même de cette variété d'affection syphilitique des muscles. Il est certain que l'on ne saurait incriminer là ni arthrite, ni synovite, ni état douloureux du tissu conjonctif des nerfs, son siège est bien dans les muscles. La localisation à un seul muscle éloigne l'hypothèse d'une lésion médullaire. Mauriac pense qu'il s'agit « d'une lésion hyperhémique ou subinflammatoire du muscle ». Rollet se demande s'il n'y aurait pas simplement un léger degré de myosite. En tout cas, la contracture peut durer plusieurs mois et même plusieurs années sans évoluer vers la gomme ou la sclérose ; souvent elle présente des améliorations et des rechutes, et disparaît progressivement sans laisser de traces, même en dehors de tout traitement. Cette myopathie mérite donc d'être distinguée des lésions à tendances sclérosantes de la syphilis tertiaire.

Nous nous contenterons de citer le tremblement syphilitique, bien étudié par Fournier et absolument distinct du tremblement mercuriel. Il n'y a là qu'un trouble fonctionnel relevant du système nerveux. Nous en dirons autant des atrophies musculaires évoluant comme une atrophie musculaire progressive. (Rodet, Fournier, Rollet.)

II. Myopathies tardives. — Myosite scléreuse. — Gomme musculaire. — Rétraction. — Ces déterminations de la syphihs tertiaire, bien que peu fréquentes, ont une physionomie toute spéciale qui les a fait depuis longtemps distinguer comme un des accidents les plus typiques de la vérole. Signalées par Astruc, observées par Boyer, Ricord, elles ont été surtout bien étudiées pour la première fois par Bouisson. Virchow en a décrit les lésions anatomiques, et, depuis, de nombreuses observations sont venues apporter des faits, tous concordants, que l'on trouvera dans la thèse d'agrégation de Desprès, les thèses inaugurales de Traisnel,BalIivet, Lécuyer, Prost, et les Leçons de Mauriac et de Fournier.

Etiologie. — Bien que la myosite syphilitique ait été observée comme accident précaire, aux deuxième, troisième, cinquième mois, c'est ordinairement une lésion franchement tertiaire, et, à cet égard, elle comporte les nombreuses exceptions dont les gommes des

diverses régions nous donnent des exemples. Il faut noter aussi qu'elle peut être une manifestation delà syphilis héréditaire, et c'est alors surtout le sterno-mastoïdien qui est en cause.

Les muscles le plussouvent alteinissont le deltoïde (\j' l)f'nlu),les grands pectoraux, le trapèze, le jambicr antérieur, les adducteurs.

Il faut faire une mention spéciale pour le sterno-mastoïdien. Batut en a relevé seize observations. Chez les nouveau-nés, la (luestion n'est pas encore définitivement tranchée au sujet de la part qu'il faut faire au traumatisme de l'accouchement (Blachez, Planteau, Traisnel) ou à la syphilis (Lancereaux). Clullon (\) en a réuni dix-huit cas qu'il considère comme des néoformations conjonctives consécutives à des déchirures partielles. Les muscles des lèvres, du palais, du pharynx peuvent aussi être atteints, soit primitivement, soit plus souvent par propagation d'une gomme sous-muqueuse. On connaît la prédilection des muscles de la langue pour cette lésion. Le sphincter de l'anus, d'après Neumann, pourrait aussi être pris. Murchison a vu une gomme du diaphragme, et un certain nombre de gommes du myocarde ont été signalées. Le masséter peut aussi être atteint, déterminant ainsi une variété étiologique de conslriclion des mâchoires.

Anatomie pathologique. — Dans les muscles, comme ailleurs, la syphilis tertiaire revêt ses deux aspects : forme scléreuse, forme gommeuse, d'ailleurs souvent associées. A la forme scléreuse appartiennent ces altérations diffuses qui, commençant par une sorte de gonflement subinflammatoire du muscle, conduisent promptement à l'induration. Le muscle a perdu sa souplesse ; il est plus consistant, plus pâle, rétracté sur lui-même. Son aspect se rapproche de celui du tissu fdoreux ; c'est, en un mot, l'apparence que nous avons assignée plus haut à la myosite scléreuse. Ces lésions peuvent être très circonscrites. A la variété ^om7??ei/se appartiennent des formations nodulaires, beaucoup moins ditïuses que les précédentes. Le noyau gommeux apparaît à la surface du muscle qu'il soulève, formant tantôt une masse unique dont le volume peut dépasser celui d'un oeuf, tantôt un véritable chapelet de nodosités. Kœhler a rapporté plusieurs faits de myosites syphilitiques remarquables par leur grande étendue. Dans l'un, les deux pectoraux et une partie du deltoïde étaient envahis par la sclérose; dans l'autre, les lésions portaient sur les muscles de l'abdomen et du thorax, formant une énorme tumeur de la paroi qui avait été prise pour une splénomégalie.

Sur la coupe, on trouve une partie centrale jaunâtre ou grisâtre, solide, ou bien une cavité remplie de liquide gommeux, filant, caractéristique. A la périphérie existe une zone plus dure, d'apparence fibreuse, intimement unie aux fibres musculaires.

(1) Ci.uTTOx, St. Thomas IIosp. Reports, ls90, vol. XN'III, p. 170.

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Le processus hislologique des lésions est une infiltration embryonnaire, cliflïise dans le premier cas, nodulaire dans le second. Elle paraît avoir son origine dans le tissu conjonclif interstitiel et amène la disparition des fibres musculaires par atrophie et dégénérescence graisseuse (Lancereaux). La gomme peut évoluer vers la résorption totale, l'élimination au dehors ou la sclérose et la rétraction. On a observé aussi la transformation cartilagineuse et même osseuse. (Bouisson.)

Symptomatologie. — La myosite scléreuse est plus rare, et ses premières phases passent le plus souvent inaperçues, caractérisées par des sensations vagues de raideurs ou de myosalgies, un peu de douleur à la pression ou d'empâtement du muscle. On se trouve le plus souvent en présence de la sclérose constituée, représentée par l'induration du muscle et sa rétraction. Il n'est pas rare de voir à cette période survenir des douleurs à caractère névralgique quelquefois très intense qui résultent probablement d'une névrite interstitielle des filets nerveux du muscle.

La gomme musculaire, forme commune, débute par du gonflement et de l'empâtement d'abord difficiles à délimiter; les mouvements et les pressions sont vaguement douloureux. Bientôt se révèle une tumeur qui a tous les caractères que nous avons déjà plusieurs fois assignés aux tumeurs musculaires. Elle reste longtemps dure, et même, quand elle devient fluctuante, on sent qu'une coque épaisse l'entoure. De plus, il y a presque toujours un léger œdème à la périphérie dans lequel une pression prolongée du doigt laisse une empreinte. Les couches sous-cutanées ont perdu un peu de leur mobilité. Si la tumeur s'approche de la peau, celle-ci se prend à son tour, s'épaissit, revêt une coloration rouge brun ou violacée. D'autres fois, après une période d'augmentation de volume et de fluctuation, la tumeur revient sur ellemême et se transforme en un noyau induré, en tout cas lent à disparaître. La terminaison ordinaire est l'ouverture au dehors, et alors la lésion cutanée revêt la physionomie caractéristique des ulcérations gommeuses.

Myosite scléreuse ou gomme peuvent aboutir à la terminaison par rétraction. Le muscle raccourci, en même temps qu'atrophié, a perdu sa contractilité, il est transformé en un épais cordon inextensible non douloureux, dont on n'arrive pas à vaincre la résistance, et qui peut être la cause de déviations et d'attitudes vicieuses.

La syphdis musculaire est regardée par certains auteurs comme la manifestation d'une vérole grave. En tout cas, soignée avant la période de sclérose, elle cède au traitement.

Diagnostic. — Quand d'autres lésions spécifiques viennent faire présumer la nature du mal, le diagnostic de la gomme musculaire n ofl^re pas de grandes difficultés. Nous ne répéterons pas ce que nous avons déjà dit à propos des myosites et de la tuberculose mus-

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culaire, el nous verrons plus loin les carar-lôros (iinV'rcnlicls (pii cnipêchent de la confondre avec les autres lésions niusculaii-es. Ir sarcome en particulier. Toute liésilation imposera d'ailleiiis i'r|ireuvc du traitement spéciPupie.

Traitement. — On doit en elTel répudier dune laron «^énéralf l'intervention chirurgicale, car un traitement mixte, conduit énergiquement, en vient à bout. Ce n'est qu'en cas de gommes ulcérées, ou secondairement infectées, que des déhridements seraient indiqués pour faciliter la réparation. Les rétractions anciennes peuvent comporter certaines interventions chirurgicales dans le détail desquelles nous n'avons pas à entrer ici.