RUPTURES DES TENDONS

Historique. — La première observation de rupture tendineuse remonte à Galien ; il s'agissait du ligament rotulien. Plus tard Ambroise Paré, J.-L. Petit signalent la rupture du tendon d'Achille. Ce sont d'ailleurs toujours les ruptures des tendons adjacents à la rotule qui excitent l'intérêt et font l'objet des mémoires de Demarquay, Baudens, Binet, Delore, Sistach, des articles du prol'esseur Berger dans le Dictionnaire encyclopédique et de la thèse de Hervé (1891) (1). Il existe : 1° des ruptures traumatiques directes, c'est-à-dire résultant de la contusion du tendon par un choc extérieur violent, ou quelquefois par une extrémité osseuse, fractiirée ou luxée ; 2° des ruptures dues à des tractions s'exerçant sur les .attaches du tendon, nous les décrirons plus loin sous le nom d'arrachement des tendons; 3° des impaires par contraction musculaire, ce sont celles que nous étudierons dans ce chapitre.

Étiologie. — Nous avons déjà fait remarquer, à propos des ruptures musculaires, que la rupture tendineuse était plus fréquente, au moins pour certains muscles. C'est ainsi que Delon, dans sa thèse, rapporte trente-six cas de ruptures du tendon rotulien contre six cas de ruptures du triceps.

Les gros tendons du membre inférieur en sont particulièrement le siège; on les a observées principalement au niveau du tendon du triceps, du ligament rotulien, du tendon d'Achille, dans les efforts pour donner un coup de pied, pour sauter, pour retenir la chute dans un escalier. On a vu la rupture simultanée des deux tendons, du triceps, et Delon en a réuni dix exemples. Partout est cité le fait de ce bateleur dont J.-L. Petit a rapporté l'observation, qui se rompit les deux tendons d'Achille en voulant sauter à pieds joints sur une table. On a vu également la rupture du tendon du grand fessier, de celui du psoas iliaque.

(!) Demarquay, Mém. sur la rupture du tendon du triceps {Gaz. méd. de Paris, 1842). — A. Binet, Sur les ruptures du tendon et du lig-ament rotulien {Arch. gén. de méd., 1853, 5e série, t. II, p. 687). — Lépine, Ataxie locomotrice; rupture du tendon du triceps [Bull, de la Soc. anat., novembre 1873, p. 747). — Marguet, Rupture du tendon du triceps fémoral, thèse, 1874. — Berger, Rupture du ligament rotuhen {Dict. encycl. des se. méd., art. Rotule, p. 317), et Rupture du tendon du triceps [Ihid., 1877, p. 330). — Maydl, Ruptures sous-cutanées musculaire et tendineuse ^Deutsche Zeitschr. fur Chir., 1882, Bd. XVII, p, 306). - Bernard, Contribution a l'étude clinique des ruptures tendineuses du triceps fémoral, thèse de Montpellier, 1883. - Emery-Desbrousses, Rupture du tendon sus-rotulien, thèse de Fans, 1884. - Delon, thèse de Paris, 1884. - Dumesnil, Ruptures incomplètes du ligament rotulien, thèse de Paris, 1888, n" 236. - Hervé, Rupture des tendons sus et sous-roluliens ; traitement par la suture, thèse de Paris, 1899, no 238. - Lhipault, Note sur deux cas de suture des tendons sus et sous-rotuliens avec la rotule (Comjres franc, de chir., 1891, p. 603 et Revue d'orihop., 1891). Platt, Kup ure du tendon du plantaire grêle {Boston med. Journ., 20 avril 1893).- Koehl, Rupture du tendon du droit antér. ; suture {Correspondenzhl. fur Schweiz. Aertze,

RUPTUIIKS Di:S TENDONS. 833

L'accident connu sous le nom de coup de fouet a ('•((• nllrihui- à la rupture du tendon dn plantaire grêle, du Icndon d'Acliiilc, d(; l'aponévrose jambière. Ces explications ne sont plus gurre admises aujourd'hui. La rupture du plantaire grêle existe (Mcliols, Judsoii, Platt), mais on ne saurait la rendre responsable des complications souvent graves qui suivent le coup de fouet. S'il s'agit qucKpiefois de ruptures tendineuses, plus souvent de ruptures musculaires, dans la majorité des cas, comme l'a montré Vcrneuil (1 1, il faut incriminer la rupture de varices profondes. vVinsi s'explicpient les hématomes, le gonflement considérable, l'œdème, les douleurs persistantes, voire les phlébites que l'on a observées dans ces conditions. (Voy. Varices.)

Au membre supérieur, on a vu la rupture du tendon de la longue portion du biceps, du tendon olécrànien du triceps, du long supinateur, du long extenseur du pouce.

Toutes ces ruptures surviennent sous l'influence de contractions musculaires violentes, aussi les observe-t-on plus souvent dans certaines professions comme chez les gymnastes, les lutteurs, les danseuses. Exceptionnellement, on a vu le passage d'une roue de voiture, une chute sur une pierre, déterminer la rupture directe du ligament rotulien.

Si la contraction musculaire semble être le facteur principal de la rupture, et quelquefois le seul, il est cependant une autre cause qu'il faut faire intervenir, c'est l'altération préexistante du tendon. Elle était incontestable dans les faits de Hager, Czerny, où on avait constaté antérieurement une synovite manifeste ; dans celui de Davy, où une affection syphilitique du genou avait précédé la rupture du ligament rotulien, et dans celui d'Émery-Desbrousses, ayant trait à un ecclésiastique chez lequel les génuflexions étaient devenues difficiles déjà deux ans avant la rupture. N'en était-il pas de même dans l'observation de Lépine, où la chute d'un meuble détermina chez un ataxique une rupture du tendon du triceps, et aussi peutêtre chez le malade de Poucet, qui se rompit les deux tendons du triceps à deux ans et demi d'intervalle. Renouard, Germain Sée, Desprès admettent l'influence du rhumatisme chronique, et, si l'on observe que la rupture tendineuse, bien qu'elle se voie à tous les âges, est cependant beaucoup plus fréquente autour de soixante ans, du moins en ce qui concerne le tendon du triceps, il est permis de penser que les altérations de nutrition qui donnent naissance aux ostéoarthropathies du rhumatisme puissent, sans déformer le tentlon, amoindrir sa résistance. Une théorie semblable a déjà été émise pour expliquer certaines fractures indirectes de la rotule.

Anatomie pathologique. — Le siège de la rupture occupe assez souvent le même point pour chaque tendon. Ainsi le tendon de la

(1) Veuneuil, Du siège réel et primilif des varices ilu menibre iiirérieiir {Gaz. mcd. de Paris, 1855, p. 524).

Traité de chirurgie. III. 53

g34 C. LYOT. — TENDONS.

longue portion du biceps se rompt à son point d'union avec le muscle, le tendon d'Achille, à 4 ou 5 centimètres au-dessus de son insertion, celui du triceps et le tendon rotulien très près de leur attache inférieure. D'après Berger, sur vingt et un cas de rupture du tendon sus-rotulien, quatorze fois la lésion siégeait au niveau du bord supérieur de la rotule. Sur vingt-neuf cas de rupture du tendon sous-rotulien, dix-sept fois la division s'est faite près de l'insertion du tibia, sept fois près de l'attache rotulienne, et dans ces cas il peut exister un arrachement d'un fragment osseux.

La rupture peut être complète ou incomplète. Elle est incomplète principalement lorsque le tendon reçoit plusieurs faisceaux musculaires, comme celui du quadriceps fémoral. C'est ainsi que la portion correspondant au droit antérieur peut être seule déchirée. Le trait de rupture est assez souvent nettement transversal, les surfaces ne sont cependant jamais aussi nettes que celles d'une section, et les faisceaux tendineux se montrent à leur niveau comme effdochés. L'écartement est variable et moins marqué lorsqu'il existe des expansions tendineuses conservées. 11 se produit un épanchement sanguin, en général modéré. La rupture du tendon tricipital se distingue par une complication spéciale sur laquelle ont insisté Gosselin et Delon, c'est la déchirure du cul-de-sac synovial sous-tricipital.

Les phénomènes de réparation du tendon peuvent être assimilés à ceux qu'on observe après les plaies, et la terminaison se fait ou par cicatrisation isolée des bouts, ou par cal fibreux intermédiaire. Le seul examen que l'on trouve cité est l'autopsie faite par Martini, un an après une rupture du ligament rotulien. Il existait une solide réunion par du tissu fibreux.

Synrptomatologie. — Le début est soudain, au milieu de l'effort, comme celui de rupture musculaire. Le malade éprouve une sensation comparable à celle d'un coup de fouet ou d'un coup de bâton, l'impotence fonctionnelle est immédiate et le plus souvent détermine la chute, s'il s'agit de la rupture d'un tendon du membre inférieur.

Si l'on pratique l'examen peu de temps après l'accident, il est possible de percevoir une encoche correspondant à l'écartement des fragments au niveau de laquelle la pression est particulièrement douloureuse. Les jours suivants, l'apparition du gonflement et de l'empâtement dû à l'épanchement sanguin enlève à l'exploration toute netteté, mais le diagnostic n'en reste pas moins assez facile à établir si l'on tient compte de l'impotence fonctionnelle. Lorsqu'il s'agit du ligament rotulien, l'ascension de la rotule par suite de l'action du triceps est caractéristique, aussi Malgaigne désignait-il l'accident du nom de luxation en haut de la rotule. Dans un fait de Cousté, elle était remontée presque jusqu'à la partie moyenne de la cuisse, et cependant, comme dans certaines fractures de la rotule non consolidées, le malade marchait normalement.

ra'PTURES DES TENDONS. 835

Marche. — Tout se passe ordinairerncnl sans coinplicalions. Los conséquences de la rupture sont très varialjlcs, schjn «pri'lle a été complète et définitive ou que la persistance de quelques expansions tendineuses a modéré Técartement et permis la réparation. On pont donc observer, depuis un retour complet des fondions dans les cas favorables, jus([u'à une impotence fonctionnelle absolue.

Les ruptures du tendon du triceps exposent à des complicalions spéciales résultant de la pénétration du sang dans Tarticulalion par le cul-de-sac sous-trici{)ital déchiré, arthrite, raideurs, atrophie du triceps, comme on les observe à la suite des fractures de la rotule. En tout cas l'épanchement articulaire est constant.

Diagnostic. — Les ruptures tendineuses peuvent (Mre confondues avec la rupture musculaire. On tiendra surtout compte du siège de la lésion, mais quelquefois il sera difficile de dire si l'on se trouve en présence d'une rupture franchement tendineuse ou musculo-tendineuse. Inversement, on peut croire à une rupture alors qu'il s'agit d'un arrachement de l'insertion osseuse du tendon. La constatation d'un peu de rendement à l'extrémité du tendon fera soupçonner la présence d'une parcelle osseuse, à défaut de pouvoir l'abaisser suffisamment pour produire de la crépitation. Les ruptures des tendons sus et sous-rotuliens sont quelquefois difficiles à reconnaître lorsque le gonflement est considérable. Dans le cas de rupture sus-rotulienne, la rotule est beaucoup plus mobile latéralement, quelquefois à demi renversée ou déjetée de côté. Les contractions du triceps ne la fixent plus. Dans la rupture sous-rotulienne, l'ascension de la rotule permet d'engager le doigt, coiffé des téguments, jusque dans l'articulation.

Traitement. — Il nous faut distinguer les ruptures incomplètes, les ruptures complètes et les ruptures anciennes. Lorsqu'on se trouve en présence d'une rupture incomplète, que Técartement entre les extrémités ne dépasse pas 10 à 15 millimètres et surtout que le muscle a encore quelque action sur le bout périphérique du tendon, il est inutile d'opérer. On se contentera d'appliquer un appareil maintenant la région dans une position favorable au rapprochement, pendant deux ou trois semaines; on combattra l'épanchement articulaire par la compression et on pourra compter sur une bonne réunion spontanée.

. Lorsque la rupture est complète, et l'écartement par suite plus considérable, l'indication est d'intervenir par la suture, aussi bien dans les ruptures récentes que dans les ruptures anciennes. On se conformera d'ailleurs au manuel opératoire de la suture des tendons, que nous avons donné plus haut, page 823.

Les tendons attenant à la rotule, en raison de l(Mir importance au point de vue de la marche, et de la communication fré(iuente du foyer avec l'articulation, doivent être l'objet de soins particuliers, au même titre qu'une fracture de la rotule. La suture du tendon du triceps a

836 C. LYOT. — TENDONS.

clé pratiquée plusieurs fois par Mac Burney (1877), Kauffman (1^ Chaput (1889), Bull (1889), Chipault (1891). Celle du tendon rotulien a été faite par Sands (1885), Cruveilhier et Rémy (1887), Harrimann, Wiener, Rivington (1888), Chipault (1891), Kœhl (1893). Ces douze opérations ont toutes donné d'excellents résultats, sauf dans un cas qui fut suivi d'un allongement secondaire de deux centimètres; dans un autre cas, il y eut, au bout de quatre ans, une rupture itérative qui fut à nouveau suturée. De semblables succès doivent faire rejeter l'emploi des anciennes méthodes d'expectation et d'immobilisation qui, sur vingt-quatre cas de rupture du tendon du triceps relevés par Binet, ont laissé dix malades infirmes et quatorze guéris au bout d'un temps quelquefois long.

Le foyer de rupture sera découvert par une longue incision verticale, ou, comme le conseille Chipault, par une incision demi-circulaire à concavité supérieure pour le tendon du triceps, inférieure pour le tendon rotulien. Le foyer sera soigneusement débarrassé des caillots, et le plus souvent il sera nécessaire, si du sang a pénétré dans l'article, d'ouvrir la synoviale pour l'en débarrasser. Après avoir légèrement avivé les surfaces tendineuses, on procédera à une suture faite avec cinq ou six points de soie plate passant à un centimètre au moins au delà de la surface de section. Des points complémentaires pourront être utilement placés sur les expansions aponévrotiques marginales du tendon. Dans les casoii la rupture s'est produite auras de la rotule, il est nécessaire de faire une suture ostéotendineuse, conduite à travers la rotule à l'aide d'un perforateur, comme l'ont fait Wiener, Rivington, Chipault. On peut, dans ces conditions, employer la suture métallique. Wiener, dans un cas de rupture itérative, rattacha par un long fil d'argent la rotule au tibia. Ferraresi (de Rome) (1) emploie un procédé qui repose sur le dédoublement du tendon du triceps. Une longue incision, commençante dix centimètres au-dessus du bord supérieur delarotule,descendjusqu'àlatubérosité tibiale. On dissèque de haut en bas dans le tendon du triceps, un lambeau comprenant la moitié de son épaisseur, sur dix centimètres de long et deux de large. Sa base reste adhérente à la partie supérieure de la rotule, et des sutures au catgut réunissent les bords de la perte de substance. Dans un second temps, on incise longitudinalement le périoste rotulien, et on creuse sur la face antérieure de l'os une gouttière dans laquelle le lambeau est rabattu et maintenu par le périoste qu'on suture au-dessus de lui. Le troisième temps consiste à réunir l'extrémité du lambeau tendineux à ce qui reste du tendon rotulien ou à la tubérosité tibiale. L'auteur, qui applique également ce procédé aux fractures de la rotule et de l'olécrâne, rapporte onze succès obtenus de la sorte, dont un dans un cas de rupture du tendon rotu-

(l) Ferraresi, Sem. mèd., 11 Janvier 1896, p. 10.

lien et un dans un cas de plaie. Quel que soil le procède- (juc ion emploie, on devra prendre les mrMnes précaiilioiis (pic iionr iinr fracture de rotule.

Cette lésion, observée depuis longtemps fl), a été surtout bien étudiée par Morand (1750j, Gosselin, Polaillon. L'arrachement diiïère de la rupture par ce point d'étiologie qu'une violence exiérieure est ici nécessaire pour produire la diérèse. Le siège des lésions et leur aspect est aussi tout autre.

On doit distinguer les arrachemenls compliqués de phiir d les arrachements sous-cutanés.

L Arrachements compliqués de pluie. — Nous laissons de côté les cas où la lésion du tendon n'est qu'accessoire au milieu d'une vaste plaie par arrachement (2), pour envisager seulement les conséquences toutes spéciales des arrachements des extrémités, et la manière dont se comportent les tendons dans ces conditions.

On a vu la main arrachée avec tous ses fléchisseiu's, mais le plus souvent il s'agit d'un doigt, d'un orteil, et seulement de la phalangette (fig. 255). Souvent l'accident est produit par une machine, une courroie de transmission, un engrenage, la bride du cheval. Quelquefois c'est le poids du corps qui entraîne l'arrachement alors que le doigt se trouve pris dans un anneau, un grillage, la fente d'une planche.

Le caractère particulier de la lésion, c'est la division du tendon en un point très éloigné du lieu de rupture des téguments et de l'articulation, et le plus souvent à l'union de son attache au muscle (36 fois sur 42, d'après Polaillon). Le fait n'a cependant pas toujours

(J) Benomoxt, Talin, Recolin, IMohand, Plusieurs observations sur des iiienil)res arrachés {Mém. de l'Acacl. de chir., 1819, t. II, p. 5G). — Bolisson, Tumeurs syphilitiques des muscles [Gaz. mc-d. de Paris, 184G), et Tribut à la chirurgie, MoiUpolliei-, 1858, t. I. — Polaillon, Dicl. encijcl. des se. méd., art. Doigt. — Lallument, Des plaies par arrachement du pouce, thèse de Paris, 1880, n» 117. — P. Segono, De l'arrachement de l'insertion des tendons extenseurs des doigts de la phalange unguéale {Progrès méd., 3 juillet 1880).— Buscu, Uebcr dcr Abriss der Streckschne von der Phalanx des Nagelgliedes {Centralhl. fur Chir., 1881, n° 1). — Piekhe Del • BET, Des lésions consécutives à la flexion forcée des phalanges (liiill. de la Soc. anat., 1890, 5e série, t. IV, p. 117).— Counaz, Arrachement du pouce et de tous ses tendons jusqu'au coude; guérison sans réaction {Revue méd. de la Suisse rom., janvier 1891, t. XI, p. 55). — Narodetzki, De l'arrachement sous-cutané des tendons extenseurs des doigts sur la phalangine, thèse de Paris, 1891, n» 713. — ScinvAiiTz (Ko.), Arrachement sous-cutané des tendons extenseurs des doigts sur la |ihalangme {.Irch. cjén. de méd., 1891, 7° série, t. XXVII, p. 513). — Mouestin, Arrachement de la dernière phalange de l'annulaire et du tendon correspondant du long Ik-ehisseur commun profond {Soc. anal., 29 décembre 1893. p. 723). - Mouciiet, Arrachement sous-cutané des extenseurs {Arcli. gén. de méd., 1895, t. I, p. 730). — lUmEUT Moiuus, Mallet-Finger {.][cd. News. 9 septembre 1893).

(2) Voy. Plaies par arracheinenl, t. I, p. 19. . , •

^38 C. LYOT. — TENDONS.

lieu et le tendon peul êlre rompu au niveau de la plaie, ou quelquefois à son attache phalangienne. ^

L'arrachement ne porte souvent que sur un seul tendon, alors que les autres sont déchirés dans la plaie, et c'est presque toujours le fléchisseur qui s'arrache, en raison de la puissance de son msertion, a-t-on'dit, et de sa mobilité dans les gaines carpiennes. La diérèse

Fig. 255. — Doigts arrachés avec le tendon des fléchisseurs [Mémoires de l'Académie

de chirurgie^ t. II).

se produit à l'union de la portion tendineuse et de la portion musculaire, mais il ne s'agit pas d'une division nette : l'origine intramusculaire du tendon s'arrache en s'effdant comme une racine que l'on extrait du sol, portant même souvent après elle des débris de muscle. La rupture peut même être franchement intramusculaire, particulièrement, d'après Morand, quand elle porte sur les extenseurs. On peut observer aussi l'arrachement incomplet du tendon (Gosselin, Polaillon) : la rupture n'est que partielle et la phalange arrachée

reste encore relcnue par son tendon (jui ne rcnlie pas d.ins sa gaine et paraît trop long.

Les suites de ce genre de traumatisme pcnivcnt Olrc des j)liis simples si tout se passe aseptiquement ; la douleur, nulle sur le moment, devient ensuite ({uelquefois très vive. 11 ny a pasd'rpanelu;ment sanguin, ou du moins il se fait dans la gaine du tendon et du muscle; une ecchymose constante l'indique. Les seules couq)lications à redouter sont celles qui peuvent résulter de liulectiou. lu loyer contus, une longue gaine pleine de sang, des dilacéralions remontant loin au milieu des interstices musculaires, voilà un terrain favorable au phlegmon par diffusion, à la gangrène gazeuse, au léfanos. Ces complications, toutefois, ne sont pas habituelles et Morand disait déjà en 1760 qu'en général les blessures de cette espèce sont moins suivies d'accidents que la simple piqûre du tendon. Comme traitement nous n'oserions conseiller la suture immédiate, bien qu'elle ait été suivie plusieurs fois de succès. La désinfection de la surface de rupture par une irrigation chaude antiseptique, l'immobilisation dans un pansement compressif sec. telle nous paraît être la conduite à suivre au début, en réservant pour plus tard les régularisations du moignon, si elles sont nécessaires.

IL Arrachement sous-cufané des tendons. — C'est une lésion qui ne se produit que dans des conditions déterminées et qu'on rencontre à peu près exclusivement à l'extrémité des tendons extenseurs des doigts. Dans une autre région, il n'y aurait guère à citer que l'observation de Shaw, où un arrachement du tendon sousrotulien se produisit par suite de la flexion forcée d'un genou ankylosé.

U arrachement sous-cutané des extenseurs des doigts a été décrit pour la première fois par Segond en 1880, par Pierre Delbet au point de vue expérimental en 1892, et par Éd. Schwarlz en 1891. Mouchet en a rapporté trois nouvelles observations.

Cette lésion se produit lorsqu'une violence extérieure exagère la flexion de la phalangette sur la phalangine. C'est une sorte de mauvais tour, employé par certaines personnes, que de serrer entre le pouce et l'index en le repliant le doigt d'un adversaire. Dans im an Ire cas, l'attitude forcée est produite par un coup de poing donné sur la main posée sur une table, les doigts en demi-flexion; ailleurs le doigt est pincé par une porte, dans le sens de la longueur. Le médius et le petit doigt sont le plus souvent atteints. Segond et Pierre Delbet ont bien montré que les muscles ne jouaient aucun rôle et (ju'il fallait incriminer uniquement la disposition anatomique du tendon exlenseur (1). Celui-ci est solidement fixé au niveau des capsules articulaires et de la face dorsale de la première phalange, de sorte (pic

(1) Voy. Traité de chirurgie clinique, t. III, p. 23.

840 C. LYOT. — TENDONS.

la flexion de la phalangelle se trouve à un moment donné arrêtée par la tension du tendon qu'elle entraîne avec elle. Si l'attitude est cxao-éréc par violence, le tendon cède ou arrache l'os.

Tel est le mécanisme de la lésion qui se présente sous trois aspects différents, d'après Pierre Delbet : 1° l'arrachement du point d'insertion avec ouverture de l'articulation ; 2° la fracture de la phalange sans ouverture de l'articulation ; 3° la déchirure du tendon avec ouverture de l'articulation.

Pierre Delbet explique ces variétés de la lésion par des variétés de forme du tubercule d'insertion de la phalangette.

Ouoi qu'il en soit, les symptômes sont à peu près les mêmes; au moment de l'arrachement, le malade ressent une vive douleur et comme une sensation de craquement. Aussitôt la phalangette prend l'attitude de la flexion et le malade ne parvient pas à la redresser spontanément. Apparaissent ensuite, au niveau de l'articulation phalangino-phalangettienne, du gonflement et même une ecchymose. Il existe une vive douleur à la pression, à.la base de la phalangette. En saisissant l'extrémité du doigt, on peut facilement la redresser, mais, dès qu'on l'abandonne, elle retombe inerte.

Il semble qu'il puisse y avoir des ruptures incomplètes, car les mouvements ne sont pas toujours abolis, et Morris décrit, chez les lutteurs de profession, une forme de doigt en marteau qu'il considère comme due à une sorte d'élongation forcée des fibres tendineuses.

Le diagnostic de la lésion s'impose, mais il est très difficile d'en préciser la variété. L'ecchymose préarticulaire serait plutôt en faveur de la fracture. (Éd. Schwartz.)

Le traitement, d'ailleurs, est le même dans toutes les formes. Il consiste àimmobiliser la phalangette dans l'extension forcée. Éd. Schwartz recommande, dans ce but, une sorte de dé en métal, coiffant le bout du doigt, et relié à un tube élastique qui passe dans un anneau à la racine du doigt et s'attache à un bracelet. La guérison doit être obtenue au bout de quinze jours. Si alors on constate que la phalangette retombe, il ne faut pas hésiter à faire la suture du tendon. Éd. Schvv^artz l'a pratiquée avec succès, Morris la conseille également.

Les luxations tendineuses peuvent compUquer des déplacements articulaires ou des fractures, mais on observe aussi la luxation isolée des tendons.

On n'admettait autrefois, avec Pouteau, que les luxations musculaires seules, lesquelles au contraire n'existent pas, ou du moins sont des ruptures. Cependant, dès 1694, Cooper rapporte une observalion de luxation du long tendon du biceps, Bromfield, une autre, en 1773. Ces faits sont, comme nous le verrons, d'une interprétation

LUXATIONS DES TKNDONS. S'il

douteuse, et ce n'est qu'en 1803 que Moiilt'g-<<ia publia la première observation précise de kixalion des péroniers latéraux. La même lésion fait encore l'objet d'une communicalion de Hoberl, en IHIT. à la Société de chirurgie ; du Mémoire de Jarjavay (1H07), de celui de Martins lu par Broca à la Société de chirurgie (1874), de celui (!<• Beach (1876), des thèses de Blanluet, Guttierez, Ballard «rileilinville (1889) et du Mémoire de Kraske (1895) (1 .

La LUXATION DU TENDON DU BICEPS Bst infiniment moins coiiimum' qu'on ne le croyait autrefois. TTormis les cas où il y avait en même temps luxation delà tète humérale, aucune constatation anatomiquc n'en a été faite. Voici comment se présente l'accident : le malade raconte qu'à la suite d'une chute, d'un mouvement forcé du bras, il a senti quelque chose se déplacer. La douleur est des plus vives à la pression sur le trajet des tendons, il y a même du «i^onflemenl, le biceps est contracture. Vient-on à imprimer au liras un mouvement d'abduction et de rotation, un craquement se fait sentir, la doideur cesse ou est très diminuée ; il semble que le cordon soit remis en place. Jarjavay s'est attaché à démontrer qu'il s'agissait \h d'une lésion de la bourse séreuse sous-acromiale et Duplay (2) a nettement défini ces accidents sous le nom de périarthrite scapulo-humérale.

La Lux.\TioN DES TENDONS PÉRONIERS cst appuvée sur une vingtaine d'observations, et elle est de beaucoup la plus connue, bien que l'on ait observé également la luxation du tendon jambier antérieur et celle du jambier postérieur que Martins a décrite d'après sa propre observation.

Les deux tendons péroniers peuvent être luxés, mais beaucoup plus souvent, il s'agit du longpéronier latéral seul ^13 fois sur 18 cas, d'après Beach). L'accident s'observe dans l'adolescence ou l'âge adulte sous l'influence d'un faux pas en tombant, ou d'un elTort brusque dans la danse, le saut, etc. Le mécanisme a été diversement interprété, on a incriminé l'abduction forcée, l'adduction, l'extension du pied. Si l'on tient compte de la disposition de ces tendons (|ui.

(1) Jarjavay, Luxation du tendon du biceps humerai et des tendons des |>oroniens latéraux [Gnz. hehdom., 1867, p. .325, 357, 387). — Bi.a>luet, De la luxation des tendons des muscles péroniers latéraux, tlièsc de Paris, 1875. — Gi-ttikhf.z, De la luxation des muscles péroniers latéraux, thèse de Paris, 1875. — BiîArii. Boston Med. and Surf/. Journal, mars 1876, n» 34. — D.\kiei. Mollu'-re, Nouv. trait, de la luxation du long: péronier latéral (Lyon med., 2 novembre 1879). — Maydi., Luxations des tendons; nouveau procédé de réduction et de maintien 'Allcfem. U'/e;i. med. Zeituncf, 1882, n"' 5, 6). — Bai.lari» d'IIeri-imyille, Luxation des péroniers latéraux, thèse de Paris, 1890, n° 268. — Kkaske, De la luxation des tendons des muscles péroniers latéraux {CenlralM. fur Chir., 15 juin IS95. n» 23, p. jC>9\ — Krameh, Luxation congénilale des tendons péroniers {CenlrnlhL fiir Chir.. 6 juillet 1893). — Staffei.. Luxation des tendons péroniers Hk'nlralhl. fiir Chir.. 3 octobre 1895). — Allen-Wai.suam, Luxation du teiul.iu Ioult péronier ,/în/«.s7i med. Journ., 2 et 9 novembre 1893;.

(2) DuPLAY, De la périarthrite scapulo-humérale el des raideurs de l'épaule (pii en sont la conséquence {Arch. gén. de méd.. IN72. 1. II, p. 513).

8i2 C. LYOT. — TENDONS.

normalement, s'enroulent autour du pied, il semble que l'abduction surtout doit favoriser le déplacement. D'après les expériences cadavéri(iucs de Schneider, faites sous la direction de Kraske, pour produire la luxation, il faut placer d'abord le pied en légère supination et flexion plantaire, puis produire brusquement l'extension et l'abduction en tirant violemment sur les muscles péroniers.

Kraske regarde comme constante la rupture du ligament latéral externe.

Souvent il existe en même temps des lésions des parties molles ou des articulations du pied.

Les symptômes consistent dans une vive douleur accompagnée d'une sensation de craquement ou de déchirure ; la marche est à peu près impossible : on pourrait croire à une entorse ou une fracture. Rapidement survient un gonflement considérable et un épanchement sanguin qui peut remplir tout l'espace compris entre le péroné e,t le tendon d'Achille et remonter jusqu'à mi-jambe. Dans ces conditions le diagnostic est rendu très difficile. Si, au contraire, on pratique l'examen dès le début, ou après résorption de l'épanchement, il est facile de constater sur la malléole elle-même la présence de deux tendons qui roulent sous le doigt et que l'on peut même faire rentrer quelquefois dans leur place. Les contractions musculaires les déplacent en les éloignant de la gouttière rétro-malléolaire, qui devient nettement perceptible. Demarquay a observé la luxation incomplète.

Abandonné à lui-même, le déplacement persiste et devient quelquefois une cause de gêne dans la marche. La luxation du jambier postérieur paraît d'un pronostic moins sérieux.

On observe aussi une luxation habituelle des péroniers, développée sans traumatisme, le malade pouvant à volonté faire sortir de la gaine les tendons péroniers ou les y faire rentrer avec un claquement sec perceptible à distance (Legouest, Schiff). Kramer a observé une forme congénitale de cette luxation chez un enfant de huit mois : il y avait une absence du hgament annulaire externe et la gouttière rétromalléolaire faisait défaut.

Le traitement consiste en premier lieu à réduire les tendons et à nnmobiliser le pied pendant trois semaines dans une position favorable à la contention, c'est-à-dire l'adduction et la flexion. La réduction n'est pas toujours facile, elle est aidée par l'attitude d'extension et d'abduction du pied.

On pourrait à la rigueur suivre le conseil d'Hugier, en employant un poinçon dont on se servirait comme d'un levier à travers les téguments. Il est des cas où la réduction obtenue ne peut être maintenue et on s'est demandé si les débris fibreux de la gaine n'oblitéraient pas la gouttière.

Lorsque la réduction est impossible à réaliser ou à maintenir, il ne laut pas hésiter à pratiquer une intervention sanglante. Citons, à titre

hislorique, le proc(''(Jr de Daniel Mollière (pii, aprrs avoir lail la Irriotomiesous-culanée du long- péronier au niveau du cuboïde, inlrodiiisait son ténotomedans la gouttière rrtro-malléolaire et la grattait afin de provoquer une inflammation adliésive, puis réduisait le lendon. Albert, d'après Maydl (188-2), mit directement à déeouverl b-s Icndons et la gouttière, décolla le périoste, creusa dans l'os un sillon poui' loger les péroniers et sutura le périoste par-dessus, sa lace externe restant en dehors. Lannelongue (lS89j (ailla sur la malléole exlern<' un lambeau périostique dont la base se trouvait sur le bord de la gouttière, il le renversa en arrière sur les tendons, sa face osseuse tournée en dehors et le sutura aux débris de la gaine ; Kraske a préconisé (1895) la môme manière d'opérer, mais il recommande de prendre un lambeau osléopériosté de 35 millimètres de large sur 75 millimètres de long. Kramer fit la même opération dans un cas de luxation congénitale.

Ce sont là des procédés opératoires bénins, et qu'il ne faut pas hésiter à mettre en pratique toutes les fois que l'on n'a pas pu obtenir la réduction de la luxation et son maintien par un appareil inamovible.

Nous verrons plus loin les déterminations de la syphilis sur les gaines synoviales. Elle peut aussi atteindre le tendon lui-même, constituant à proprement parler la ténosite syphilitique (1).

Les premiers faits en sont publiés par Lagneau (1828), par Ricord, Lisfranc (1842), Bouisson (1846). Depuis, on en retrouve des observations dans des thèses de Monlginot (1841), Saint-Arroman (1858), Thévenet (1858); Lancereaux en a décrit les lésions anatomiques (1).

La syphilis des tendons n'en reste pas moins une alî'ection très rare. C'est un accident de la période tertiaire, et elle porte principalement sur les tendons volumineux, comme les tendons d'Achille, les tendons sus et sous-rotulien. On l'a signalée aussi sur les tendons du psoas, dusterno-masto'idien,du jambier antérieur, des lléchisseurs des doigts (Bouisson, Lisfranc). La ténosite peut coexister avec une arlhropalhie syphilitique de voisinage.

Elle se montre, d'après Lancereaux, sous deux aspects : la ténosite par infiltralion et la gomme. On retrouve là, en un mol, les deux formes macroscopiques que revêt habituellement la syphilis, et c'est dans le tissu conjonclif interfasciculairc ^\uc se développent les premières formations embryonnaires. Dans la forme infiltrée, le lendon prend un aspect translucide et perd sa fermeté. Dans la forme gom-

(1) Laxcerraux, De la (énosite syphililiinu-, /;( Traite de la syphilis, Paris, ji. 210. — S.vBAiL, Tunieui's sy[i!iili tiques des tendons cl des aponévroses, Ihcse de Paris,

844 C. LYOT. — NÉOPLASMES DES TENDONS.

meuse, on observe des nodosités, quelquefois multiples, bosselant la surface du tendon et contractant promptement des adhérences avec les parties voisines et même la peau. Elles paraissent habituellement se terminer par sclérose, mais on a vu aussi le ramollissement.

Aupointde vue syraptomatique, la ténosite syphilitique se caractérise par une déformation progressive et indolente du tendon, qui tantôt prend l'aspect d'un renflement fusiforme, tantôt se recouvre de bosselures, de nodosités de consistance fibreuse, La syphilis des tendons rotulienspeut entraîner des ruptures. Saint-Arroman cite une gomme du tendon rotulien ouverte dans l'articulation du genou. Mais, en général le pronostic n'est pas grave, la gêne fonctionnelle est à peu près nulle, et les formes fibreuses peuvent rester indéfiniment stalionnaires.

NÉOPLASMES DES TENDONS.

Les tumeurs des tendons sont rares, et le plus ordinairement les néoplasmes qui les envahissent sont primitivement développés dans la gaine. Nous les retrouverons plus loin.

Les seules variétés de tumeurs primitives observées sont le fibrome, le lipome et le cancer. Le fibrome est le type le moins rare ; on en trouve des observations publiées par Wordsw^orth, Nélaton, Demarquay (1). Un exemple des plus nets en a été publié par Send- 1er (2), dans l'épaisseur du grand palmaire. L'observation de Kirmisson (3) est un bel exemple de tumeur fibreuse du tendon d'Achille, qui avait été considérée comme syphilitique par plusieurs de ceux qui l'avaient examinée, mais le malade avait eu un chancre induré postérieur au début de l'affection.

Carlier(3) a présenté à la Société anatomique un petit fibrome tendineux pédicule, qui provoquait le phénomène du doigt à ressort.

Pollosson (4) a étudié le lipome des tendons, mais qui, en réahté, appartient plutôt au muscle qu'au tendon proprement dit.

Le seul cas de cancer primitif est l'observation de Martin de Pedro (5), la tumeur semblait développée dans le tendon rotulien.

(1) Demarquay, Tumeur fibroplastique des tendons (Bull, de la Soc. de chii\, 1853, t. IV, p. 127).

(2) Sendler, Fibrome vrai du tendon du grand palmaire avec troubles consécutils dans le territoire du nerf médian {Zeitschr. fur Chij\, 1887, t. XXVI, p. 389).

^(3) KmMissoî,-, Fibrome double du tendon d'Achille [Arch. cjén. de méd., 1884, 7^ série, t. XIII, p. loo). — Carlier, Doigt à ressort du médius par végétation hbrcuse du tendon fléchisseur profond. Carlier a observé une nodosité du volume dun petit haricot, qui n'était autre qu'un fibrome pédicule.

(4) Pollosson, Note sur le lipome dans les tissus musculaire et tendineux (Prov. med., 1888, t. III, p. 104). ^

(5) Martin de Pedro, Un cas de cancer primitif semblant développé dans le tendon rotulien avec généralisation dans le médiasLin [El Sinlo med., 1873, t. XX, p. 1030^ ^ ■' ' ,

APONEVROSES. 8'i5

En somme, à part le fibrome, les aulrcs liniieurs priiiiilivrs (l(!s tendons doivent èlre mises en doute.