IV. — SYNOVIALES TENDINEUSES

Un court chapitre sera consacré aux lésions traumatiques des synoviales. Nous avons gardé la division des synovites en aiguës et chroniques, bien que ces dernières soient de médiocre importance ; en effet la synovite fongueuse et les kystes synoviaux à grains rizi formes, qu'on regarde généralement comme leurs principales variétés, méritent, parleur nature tuberculeuse, deconstituer un groupe à part, de même que la sy/;/2z7/.s des synoviales. Enfin, dans un chapitre des néoplasmes,

(1) Hellmanx, Mikroscopischer Befnnd oiiies Myxosarcoms dcr Fasi-ia lata Arcb. fur palh. Anal., 1888, t. CXIV, p. 375-378).

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on Irouvera l'ôlude des tumeurs développées aux dépens de la séreuse elle-même ou du tissu sou s- synovial.

LÉSIONS TRAUMATIQUES.

Les contusions, les déchirures sous-cutanées des synoviales s'observent quelquefois en même temps qu'une entorse, une luxation, une fracture périarticulaire. Elles déterminent ordinairement, dans ces cas, un épanchement sanguin en partie dans la gaine, en partie en dehors d'elle, qui se manifeste par un gonflement dur, limité dans les premiers instants au trajet de la gaine. Il n'est pas rare d'observer cet épanchement le long des extenseurs dans les fractures du radius, et le long des péroniers dans les fractures malléolaires. C'est une complication de peu d'importance, le sang diffuse promptement dans les interstices conjonctifset se résorbe, mais non sans un certain degré de synovite plastique, qui n'est pas étrangère aux raideurs consécutives.

Gosselin et Denonvilliers considèrent comme le résultat de la contusion répétée des gaines palmaires la douleur sourde désignée du nom de « talure » qui survient quelquefois chez les ouvriers se servant habituellement du poinçon ou du burin, dont le manche appuie dans la paume de la main.

Les picjûres, les plaies qui intéressent une gaine synoviale peuvent donner lieu à l'écoulement d'une petite quantité de synovie susceptible de faire croire à une blessure articulaire. Elles n'ont de gravité que si l'agent vulnérant est septique, et on voit alors promptement apparaître les accidents de la synovite suppurée. Cette complication était sans doute une des raisons qui faisaient si fort appréhender autrefois la piqûre des tendons.

SYNOVITES AIGUËS.

On pourrait, au point de vue pathogénique, distinguer des synovites simples développées sous l'influence de traumatismes ou de fatigues répétées de la séreuse, des synovites de cause générale dans lesquelles la synoviale participe aux déterminations inflammatoires que certaines maladies générales font naître dans le système séreux, et enfin des synovites sepliques, résultant d'une infection directe de la synoviale. A ces trois variétés étiologiques correspondent assez exactement des formes anatomiques distinctes : la synovite sèche, la synovite avec épanchement séreux et la synovite avec épanchement purulent. C'est la division adoptée par Éd. Schwartz et que nous conserverons.

L Synovite sèche (1). — Elle affecte deux types principaux :

(IJ Poulain, Mém. sur la crépitation des gaines tendineuses (Gaz. méd. de Paris, 1830, p. 385). — Von Noorden, Synovite du biceps {Arch. gèn. de méd., 1832, p. 617) ; — De Tinflammation aiguë de la longue portion du biceps et de sa gaine

SYNOVITES AIflUKS. 847

la synovite crcpilanfe et la synovite cxsudalive ou synovilc j)laHtique.

a. Synovite crépitante. — Elle peuts'obscrverà la suite d'entorses, de luxations, de mouvements forcés, mais ordinairement c'est la répétition trop fréquente d'un môme mouvement (jui la provoque, comme si lefrottement était ici la principale cause de l'inflammation. On l'a signalée au pied au niveau des tendons péronicrs, du jambier antérieur, au membre supérieur au niveau du long tendon (hi l^iceps, des extenseurs des doigts, mais son siège le plus fréquent est la gaine antibrachiale des radiaux, où elle est connue sous le nom d'aï douloureux.

L'«ï douloureux a été signalé par Desault, qui le plaçait dans les gaines des muscles abducteur et extenseur du pouce, mais il a été surtout bien décrit par Velpeau et Poulain. Larger en a fait une étude très précise et a eu le mérite d'en localiser le point de départ exact.

Son siège, en effet, n'est pas, comme on l'a cru longtemps, dans la gaine carpienne des muscles dorsaux du pouce ou des radiaux, mais dans une gaine antibrachiale, dont Texislence a été démontrée par Larger, au point d'entre-croisement des tendons radiaux avec les long abducteur et court extenseur du pouce. L'existence d'une séreuse à ce niveau a été contestée. Les recherches de Debierre et Rochet, de Farabeuf ont montré que s'il n'existait pas là de gaine vaginale, on trouvait du moins, au point de croisement, une séreuse ébauchée, assez rarement cavitaire. (Farabeuf.)

En tout cas, le siège de la lésion est toujours antibrachial et doit être placé, avec Larger, tantôt dans la bourse synoviale inconstante, tantôt dans le tissu cellulaire qui la remplace, et enfin dans les deux à la fois.

Habituellement, l'affection est causée par des mouvements de torsion exagérée de la main sur l'avant-bras, le poing étant fermé ; aussi la rencontre-t-on plus fréquemment dans certaines professions, chez les blanchisseuses, les menuisiers, les serruriers, les moissonneurs. Larger l'a vue aussi à la suite d'une chute sur la paume de la main. Quelques cas de synovites bilatérales symétriques ont pu faire soupçonner la nature rhumatismale de l'affection.

Le symptôme qui attire l'attention du malade, c'est la douleur ilans les mouvements. Elle est rarement assez vive, toutefois, pour justifier l'origine que l'on a voulu donner de l'expression aï douloureux. Il existe quelquefois du gonflement et une traînée rouge parcouranl

[Berlin, klin. Wochenschr., 1893, n» 35). — Lauger, De l'aï douloureux [DiiU. île la Soc. de chir., 12 octobre 1881, 15 février 1882, et 21 juin 1893). — DroiuimE et. Rochet, Gaines séreuses des tendons des radiaux externes (.irc/i. de p/n/s., Paris, 1887). — Pauzat, Aï crépit, de la jambe (A rc/i. de méJ. cl pharm. milil., 1S92. p. 306). — F. DE QuEnvAI^-, Ueber eine Form chronisclicr Tendovaj;initis ;Synovile fibreuse sténosante de Kocher) [Correspondenzblutt fur Schweiz. Aerzte. lo'' juillet 1895, et Sem. méd., 1895, p. 300).

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obliquement l'avant-bras sur le trajet des tendons du pouce. Le signe caractéristique, la crépitation, s'obtient de la manière suivante : il suffit d'embrasser dans la paume de la main, la face dorsale de l'avant-bras au-dessus du poignet et d'imprimer à la main des mouvements alternatifs de flexion et d'extension. On perçoit alors une crépitation fine, dite neigeuse ou amidonnée. Dans quelques cas elle peut faire défaut.

Ces symptômes font supposer les lésions anatomiques, car on n'a jamais eu l'occasion de les observer. La congestion n'est pas douteuse, la desquamation de l'épithélium est probable, et peut-être quelques fausses membranes glutineuses revêtent-elles ces surfaces. (Michon

et Follin.)

La terminaison de l'affection se fait toujours par résolution, sous l'influence du repos auquel la douleur oblige le malade. Il est établi que les récidives sont assez fréquentes, mais il n'est pas certain que l'aï douloureux prédispose à la synovite fongueuse.

Le frazïemenf consiste à immobiliser le poignet et les doigts sur une planchette. L'immersion dans l'eau chaude entre 48° et 50° (Reclus), ou encore l'application d'un vésicatoire au niveau du siège du mal, hâtera la résolution, qui s'obtient en général au bout de huit à dix jours.

b. Synovite plastique. — Éd. Schwartz la décrit d'après Gosselin, mais il faut dire que si elle s'étabht quelquefois primitivement, souvent elle n'est qu'un mode de terminaison des autres variétés de synovites, particulièrement de la synovite suppurée. Son nom la définit bien : elle a pour caractère essentiel de provoquer promptement l'adhérence des deux feuillets de la synoviale. Voyons dans quelles conditions on la rencontre.

Elle peut être la terminaison d'une synovite crépitante mal soignée, ou de déchirure des gaines synoviales suivie d'épanchement sanguin. On la voit aussi s'installer insidieusement au voisinage des foyers de suppuration, des arthrites suppurées, des fractures ouvertes infectées, des maux perforants, des escarres. Elle appartient enfin à l'histoire de la synovite suppurée, et survient soit comme sa terminaison alors que la suppuration a cessé, soit pendant le cours même de l'infection, oblitérant de bonne heure la gaine, limitant la suppui'ation ou la cloisonnant. Elle correspond, en un mot, au mode d'inflammation qui donne lieu aux adhérences dans les autres séreuses, la plèvre, le péritoine, la vaginale.

Sa symplomcdologie se résume à peu près dans la gêne considérable qu'elle apporte aux mouvements. Il n'y a ni gonflement sur le trajet des gaines, ni douleur à la pression, mais les moindres mouvements sont douloureux, la région s'immobilise. Lorsqu'il s'agit des doigts on les voit se mettre en griffe. L'attitude au début peut être corrigée au prix des plus vives douleurs, ou sous le chloroforme, mais,

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plus tard, les adhérences sont devenues iiiviiicihics, la sympliys<' Irnosynovialc esl définitive.

Les lésions anatomiqiws onV été étudiées par Gosselin, Verneuil, Ed. Scharwtz, à la suite de panaris et de synovites suppurées. On trouve la cavité synoviale occupée par un tissu rosé et mou (pii n'est autre chose que du tissu de granuialions, en un mot des bourgeons charnus comme on en voit intervenir dans le processus de ré|)arnli()n de tout foyer suppuré.

La synoviale est épaissie et rouge, les més()ten<lons rorlemenl vascularisés, le tendon lui-même sillonné de traînées de granulations rouges; il y a en un mot téno-synovite proliférante et formation d'un tissu d'abord embryonnaire, puis définitivement scléreux et cif-alriciel (plastique). Il est probable que dans les synovites adhésives non suppurées, ce tissu de cicatrice n'existe pas et (|ue la fusion des deux feuillets se fait directement ou peut-être i)ar rintermédiaire d'un exsudât fijjrineux qui s'organise ensuite.

Il n'y a pas d'autre traitement de la synovite plastique (pie la mobilisation hàlive, dès que les phénomènes inflammatoires ont cessé, mobilisation qui sera faite quotidiennement cl suivie dune séance de massage. L'anesthésiepar le chloroforme ou mieux le bromure d'élhyle permettrait d'éviter la douleur, qui est très vive les premières fois.

II. Synovites avec épanchemeiit séreux. — Il est bien entendu que la présence de liquide peut n'être qu'une phase dans le cours d'une synovite sèche ou suppurée, mais, en dehors de ces états transitoires, il existe des formes dont l'épanchement constitue le principal caractère pendant toute l'évolution de l'affection.

Etiologie. — La synovite de voisinage se montre quelquefois sur le trajet d'une lymphangite au même titre que l'épanchement articulaire, fait expliqué par les connexions histogéniques du système lymphatique et du système séreux. Mais ses causes les plus ordinaires sont d'ordre général, telles que le rhumatisme aigu et les ditrérenles formes de pseudo-rhumatisme infectieux, blennorragique, scarlatin, etc.

La synovite rhumatismale a été étudiée par Bail, Dechambre, et surtout par Peter; elle coexiste avec les manifestations articulaires ou alterne avec elle.

La synovite blennorragique, signalée par Ricord, Brandès, Gullerier et décrite dans les thèses d'Eltchaninotïet de Maymou, est beaucoup plus fréquente. Alfred Fournier l'a observée dix fois sur trente-neuf cas de rhumatisme blennorragique.

Anatomie pathologique. — Les gaines le plus souvent alleinles sont celles des extenseurs des doigts, de la coulisse bicipilale de la patte d'oie, des péroniers et des extenseurs des orteils. Les lésions anatomiques ne pourraient être décrites que par induction, ou par analogie avec celles des grandes séreuses.

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