C. LYOT. — SYNOVIALES TENDINEUSES

Symptomatologie. — L'intensité des accidents est très variable, (l(M)uis une apparence franchement aiguë et douloureuse jusqua lallurc subaiguc et même chronique.

Dans les formes aiguës, un gonflement manifeste, œdémateux et même quelquefois une coloration rosée ou rouge dessine le trajet de la "aine ; la moindre pression est douloureuse, le rhumatisme est (( à fleur de peau » (Peter). Le gonflement siège autant dans le tissu périsynovial que dans Tintérieur de la gaine; quelquefois même, (1 après Boillerault, celle-ci ne contiendrait pas de liquide. Les muscles présentent même un certain degré de contracture qui immobilise la région.

Dans les formes torpides, les contours de la synoviale se dessinent comme si elle était injectée, et la fluctuation est évidente. La terminaison, qui se fait habituellement par résolution, peut quelquefois aboutir à la suppuration dans les pseudo-rhumatismes.

Diagnostic. — La synovite est facile à distinguer de l'arthrite ou des plaques d'hyperesthésie de la névrite. Certaines formes de synovites blennorragiques revêtent, comme d'ailleurs certaines arthrites, une allure d'une acuité si grande et des phénomènes inflammatoires si intenses que l'on pourrait croire à un phlegmon des gaines.

Traitement. — Le meilleur moyen de faire cesser la douleur consiste dans une bonne immobilisation; le vésicatoire est tout indiqué pour dériver la « fluxion ». Lorsque la phase aiguë aura cessé, la mobilisation sera dirigée contre les raideurs et le massage contre l'atrophie musculaire.

III. Synovites suppiirées (1). — Elles sont primitives ou secondaires. — Elles sont secondaires à la suite de l'ouverture spontanée ou chirurgicale d'un kyste à grains riziformes, d'une synovite fongueuse. En étudiant ces affections, nous retrouverons cette complication. Elles sont encore secondaires lorsqu'elles se montrent comme de véritables abcès métastatiques dans l'infection purulente, ou dans le cours de la scarlatine (Rothmann), de la fièvre typhoïde (A. Robin), déterminations comparables au pseudo-rhumatisme infectieux, et d'ailleurs exceptionnelle.

Etiologie. — La synovite suppurée primitive s'observe à a suite des piqûres septiques, des écrasements ; on la rencontre au cou-depied, dans la région plantaire (long péronier), mais c'est surtout au

(1) Chassaignac, Suppuration des bourses de glissement, in Traité de la suppuration, 1859, t. I, p. a'/S. — PoLAiLLOx, Bict. encycl. des se. méd., t. IV, 2'= série, art. Î^Iain. — Chevalet, Des phlegmons angioleuci tiques du membre supérieur, thèse de Paris, 1875. — Gosselin, Synovites des tendons fléchisseurs; abcès consécutifs (Clin. chir. de la Charité, t. II, p. 233). —A. Robin, Arthrites et synovites purulentes généralisées dans une fièvre typhoïde [Gaz. méd. de Paris, oct. 1881). — Blum, Chirurgie de la main, Paris, 1882. — Schwartz"(Éd.), Dict. de méd. et de chir. prat., 1883, art, Synoviales, t. XXXIV, ind. bibliogr.). — Kirmisson, Contribution a l'étude des affections du tendon d'Achille; cellulite péritendineuse du tendon a Achille (Arc/i. (jèn. de méd., 1884, 7e série, t. XIII, p. 100).

SYNOVITES AlflUËS. «51

niveau des synoviales des lléciiisscurs des doiyls ([u'elle s'observe le plus iVéqucmmcnl el avec une extrême gi'uvilé. Aussi esl-c<; la synovite des gaines carpiennes que nous aurons surtout en vue dans notre description. Rarement elle est due à une piqi'ire directe delà synoviale, d'ordinaire elle résulte de l'extension de rinllaininalion jjarlie diui durillon i'orcé ou d'un panaris.

Dolbeau admettait que les suppurations profondes de la main et de Tavant-bras étaient le résultat non de synovites, mais de lymphangites profondes suppurées, et il développa cette opinion dans la thèse de Chevalet, sur les phlegmons angioleucitiques du mend^re supérieur. Gosselin au contraire s'attacha à démontrer, qu'il s'agit bien là de synovites, en s'appuyant sur les raisons suivantes : 1" les panaris (pii se compliquent d'abcès de la main et de l'avant-bras sont ceux du pouce et du petit doigt, dont les gaines digitales sont précisément les seules qui communiquent avec les gaines carpiennes, tandis ipu' celte extension ne se voit ni à propos des blessures des autres doigts, ni à propos de celles des orteils dont les gaines plantaires sont toutes indépendantes des gaines digitales; 2° l'attitude en griffe des doigts qui se montre dès le début des accidents, est caractéristique de l'inflammation synoviale ; 3° les fusées purulentes dans l'avant-bras sont situées profondément au-devant du carré pronateur, tandis que, si elles étaient dorigine-lymphangitique, on devrait les trouver sur le trajet des vaisseaux blancs, c'est-à-dire le long de la radiale et de la cubitale.

Anatomie pathologique. — Elle a été surtout faite au niveau de la paume delamainparMichon, Gosselin, Ed. Schwarlz. Unliciuideséropurulent ou purulent occupe la cavité synoviale, souvent circonscrit par des adhérences formant des cloisons plus ou moins complètes, particulièrement dans les points rétrécis. Quand c'est la gaine carpophalangienne externe qui est atteinte, il n'est pas rare de voir \c pus s'étendre jusque dans le pouce. Au contraire, dans la synovite de la gaine carpo-phalangienne interne, la séreuse se trouve oblitérée au niveau du détroit par laquelle elle se continue normalement avec la synoviale du petit doigt. Lorsque les lésions sont anciennes, les limites de la synoviale ne se reconnaissent plus, son cul-de-sac antibrachial est détruit, et elle communique avec une cavité purulente plus ou moins vaste, située à l'avant-bras au-devant du carré pronateur et se prolongeant dans les interstices musculaires.

Les parois de la gaine sont épaissies, recouvertes d'un exsudât fîbrino-purulent. Il en est de même du pa([uel des tendons fléchisseurs ([ui ne forment plus qu'une masse unique. A un ilegré plus avancé, les tendons sont mortifiés et réduits à des landteaux ramollis cédant sous les tractions. Le tissu conjonctif périsyuovialesl (épaissi, lardacé, infdtré à distance. Lorsque la suppuration est tarie, les lésions prennent l'aspect (pie nous avons assigné à celles de la synovite plastique.

S52 C. LYOT. — SYNOVIALES TENDINEUSES.

On peut observer, comme complications, des fusées purulentes à distance du côté des interstices digitaux au niveau des défauts de l'aponévrose palmaire, dans l'avant-bras où elles constituent le phlegmon par dilï'usion. Le nerf médian a été trouvé altéré ou détruit (Michon, Éd. Schwartz), les artères ulcérées. Enfin, la suppuration peut s'étendre jusqu'aux articulations du carpe et y déterminer la nécrose. Bauchet, Chassaignac, Éd. Schwartz ont insisté sur ces graves propagations.

Symptomatologie. — Le début de la synovite suppurée est marqué par l'élévation de la température, une douleur locale vive et du gonflement. La rougeur n'existe que dans les régions où la peau est mince et la synoviale superficielle. A la paume de la main, le gonflement est lui-même peu apparent au début, ou du moins il est généralisée la main et aux doigts. Ceux-ci se mettent en griffe, les phalanges fléchies les unes sur les autres, de façon à donner à la cavité sa plus grande étendue (Éd. Schwartz), peut-être aussi sous l'influence d'un certain degré de contracture musculaire. Toute tentative pour corriger cette attitude provoque les plus vives douleurs. A mesure que l'épanchement augmente, le gonflement prend des proportions plus considérables. A la main, il s'accuse surtout à la face dorsale, où il forme un œdème pâteux, rouge, énorme, mais si l'on palpe la face palmaire, on sent une fluctuation profonde, et en -explorant d'une main la paume, de l'autre l'avant-bras au-dessus du ligament annulaire, il est possible de percevoir la transmission des pressions due à l'existence d'une collection en bissac bridée par le ligament.

Tant que le pus n'est pas évacué, l'œdème énorme persiste, de même que la fièvre vespérale, le délire même. Si la collection est ouverte spontanément ou chirurgicalement, tous ces phénomènes diminuent, mais lentement, et on voit persister encore longtemps, un écoulement séro-purulent accompagné quelquefois de l'élimination de lambeaux des tendons mortifiés. L'ouverture est-elle insuffisante, la fièvre et le gonflement persistent, c'est alors que s'opère le travail de synovite plastique dont nous avons parlé plus haut ; non seulement les gaines, mais les articulations elles-mêmes du carpe et des doigts s'agglutinent et s'ankylosent, il n'est pas jusqu'aux vaisseaux et au tissu cellulaire sous-cutané qui ne soient pris dans ces processus de cellulite scléreuse ; la main, même après guérison, reste violacée, rigide dans toutes ses parties, impropre à tout service.

Les formes d& synovites suppurées dues à une cause générale se font remarquer paV une symptomatologie très atténuée, et, d'ailleurs, elles ne sont qu'une détermination accessoire au milieu d'une infection toujours très grave et à foyers multiples.

Diiïérentes complications peuvent survenir pendant le cours de la synovite, l'arthrite suppurée, le phlegmon par diffusion de l'avantbras. Elles ont pour résultat d'aggraver considérablement l'état gé-

SYNOVITES AlfiUËS. H5:i

ncral et d'exposor lo malîulc m lainoi-l pnrscplicrinic on piir inlV.-lion purulenlc.

Nous avons déjà parlé do rulréralion d(;s vaisseaux, susccplil.lc ,{,provoquer des hémorrai^ies difficiles à arrèlei-.

Diagnostic. — Il iuiporle que le diag-nosiic soit Ciil dés le dt'-lml. cl alors il n'est pas toujours lacile. A la main, uohinniieiil . les symptômes généraux peuvent être mis sur le (((Mq)!»' du |)anaris, ■cause de la synovite, ou encore être attrihui'c ;'i une lympliau^dle concomitante.

L'épaisseur de ré{)i(lerme palmaire, (dicz les ou\ri('rs, rend cnrorc les constatations difficiles. L'abcès sous-cutané, <»ii diirillon lorc*', est facile à reconnaître. On a fait remarcfuer, peut-être un peu tlK'oriquement, que le gonllemenl dans ce cas etlac^ait les plis palmaii-es, tandis que dans la synovite suppurée ils étaient conservés. Les doigts n'ont pas l'attitude en gi'ilTe, la tuméfaction est plus circonserile. Il faut se garder de croire à un simple ahcès sous-culaué. alrtrs (pie la collection superficielle nesl ([ue le résultat de la perforai idii de l'aponévrose palmaire par l'abcès des gaines.

On devra également éviter de prendre pour une syiio\ite suppurée certaines collections séreuses aiguës des synoviales, celle- du rhumatisme scarlatin par exemple.

Pronostic. — Le pronostic de toute synovite suppurée est grave, au point de vue de la fonction. Celui des synovites carpiennes est particulièrement redoutable, non seulement sous le rapport des mouvements de doigts, mais même parce que l'existence du mahule se trouve en jeu. La complication d'arthrite suppurée conduit fatalement à l'amputation. Si la suppuration des gaines a été longt(Mups prolongée, nous avons vu qu'il ne fallait pas compter sur un retour des fonctions. Seuls les cas dans lesquels le diagnostic a été fait de bonne heure, et dont une bonne ouverture a enrayé la marche, peuvent laisser espérer une véritable guérison, encore faut-il savoir que, pendant de longs mois, on aura à lutter par la mobilisation, le massage, les bains, contre l'œdème et les raideurs.

Traitement. — Il doit être avant tout préventif. On ne devra doue jamais négliger le traitement des affections suppuratives des doigts et de la paume de la main. Les panaris du pouce el du petit doigt. en particulier, devront élre de bonne heure incisés, de même cpie les abcès sous-cutanés de la paume. Les l)ains aniisepliques pnv longés ont la meilleure influence.

Dès que l'on aura constaté l'existence du pus dans les gaines carpiennes, on devra faire rouverture méthodi([ue de la synoviale, de préférence en s'aidant de l'anesthésie. S'il existe une collection .antibrachiale, un aide pressera sur elle pour faire saillir la tumeur palmaire, el, au point culminant, on fera une longue incision (3 à 4 centimètres) parallèle à l'axe de la main. L'aponévrose palmaire

854 C. LYOT. — SYNOVIALES TENDINEUSES.

une fois incisée la sonde cannelée suffira. On se souviendra du trajet de l'arcade palmaire superficielle, pour l'éviter, car, même après avoir été liée, elle pourrait exposer à des hémorragies secondaires.

La poche anlibrachiale est facile à ouvrir, une fois la peau et l'aponévrose incisées, soit avec le doigt, soit avec la sonde cannelée ; au besoin un trocart courbe, passé par l'incision palmaire, servirait de conducteur. On a ainsi deux incisions, l'une palmaire, l'autre antibrachiale, permettant d'irriguer facilement la synoviale et de la drainer.

Les traînées purulentes du phlegmon par diffusion doivent être également largement ouvertes, mais lorsque l'on a constaté l'arthrite suppurée avec ses craquements, et le relâchement des ligaments, l'amputation à l'avant-bras s'impose comme le seul moyen de mettre fin à une suppuration interminable.

Phleg-mon de la g-ainc celliileuse des tendons. — Le tissu conjonctif lamelleux qui entoure les tendons dépourvus de gaine synoviale est comparable à une séreuse, au point de vue physiologique, et il ne faut pas s'étonner de le voir, dans quelques cas, se comporter de la même manière.

Au niveau du tendon d'Achille, Follet, Raynal (1), Kirmisson (2), ont décrit, sous le nom de cellulite péritendineuse, une affection limitée à la gaine celluleuse du tendon, sorte de phlegmon à marche aiguë ou plus souvent chronique, déterminé sans doute par des froissements répétés. Il est caractérisé par la production de bosselures irrégulières, intimement adhérentes au tendon, accompagnées d'une induration œdémateuse comblant les creux rétro-malléolaires.

La tuberculose peut se localiser aussi dans la gaine celluleuse, et nous avons vu des fongosités, parties, il est vrai, des gaines des extenseurs, remonter le long des tendons presque jusqu'à la moitié de l'avant-bras. Il n'est pas très rare, non plus, de rencontrer, au voisinage des arthrites tuberculeuses, des fongosités s'insinuant le long de la gaine celluleuse des tendons.

SYNOVITES CHRONIQUES.

Le groupe des synovites chroniques (3), dépossédé à juste titre des kystes synoviaux à grains riziformes et de la synovite fongueuse, qui tous deux se rattachent à la tuberculose, se trouve ainsi considérablement réduit.

(1) Raynal, Cellulite péritendineuse du tendon d'Achille [Arch. qén. de méd., 7» série, t. XII, 1883, p. 679).

(2) Kirmisson, Même sujet {Ihid., t. XIII, p. 100).

(3) NicAiSE, De la synovite à g-rains riziformes et de la synovite sèche [Gaz. méd. de i'arfs, 1872). — Martin, De l'hygroma tuberculeux à type myxomateux, thèse de Pans 1890, no 312. — Evans, Ganglion and tenovaginitis tuberculose (American Joiirn. ofmed. se, 1892, p. 643).

SYNOVITES CHRONIQUES. 855

Nouséliidierons la synovilo.S('r/?<', la synovite à rpanchcmcnl st'n'u.v el la svnovile c'j)anchemc'nl f/c/alini/onur: ciirorc aiiroiis-iKnis m l'.iii-i' (le grandes réserves au sujcl delà troisième tnnne.

Enfin nous ajouterons à ce elia|)ilre lélude diine lésion Irèseirconscrile des synoviales, les Ici/slcs si/noi'iaii.r folliciiltdres.

I. Synovite chronique sèelie. — l'ille est alisolnmcnl cxceiilionnelle. Nicaise Ta déerile d'après \ine pièce sur la<pielle elle existait au voisinage d'une arthrite sèelie, el il n'est pas pi'ouvé (pi'oii pnisse la rencontrer isolée. Dans ce fait, la cavité synoviale élail agrandie, ses parois épaissies et plissées, des houppes graisseuses faisaient saillie dans son intérieur. En somme, ral)sence de licpiide était la seule particularité susceptible de distinguei- cette fornu', l'observation clinique faisant d'ailleurs défaut au sfijet de cette pièce, recueillie à l'amphithéâtre des hôpitaux.

Kocher et F. de Ouervain décrivent sous le ni)in de si/norile chronique slénosank% une forme particulière à la gaine conininiie aux court extenseur et long abducteur du pouce. Tout à fait différente, de la synovite crépitante, elle est surtout caractérisée par de la doulcuf à la pression et dans les mouvements, sans gonflemenl notable.

L'examen anatomique pratiqué dans deux cas fil voir une séreuse dont la face interne était lisse el normale, tandis que le tissu filjreux environnant présentait un épaississement qui étranglait la gaine. Les auteurs conseillent l'extirpation ou mieux la simple résection de la portion du ligament annulaire correspondant aux tendons (|ui, dans trois ou quatre cas, a donné à Kocher un excellent i-ésultal.

Nous rattacherons à la synovite sèche les corps clrantjcrs molnlea que l'on peut rencontrer dans certaines gaines synoviales. Ils sont très analogues à ceux que l'on observe dans les articulations. Toussaint (1) les a décrits dans les gaines des extenseurs des orteils où il en a observé plusieurs cas. Le corps étranger peut avoir les dimensions d'une pièce d'un franc; il est aplati et irrégulier sur son contour, entièrement moltile, il fuit sous le doigt qui le presse et se loge volontiers entre le tendon et l'épiphyse tibiale inférieure. Poirier et du Bouchet (2) ont observé un corps étranger de la gaine du long fléchisseur du gros orteil, avec épanchemenl gélatiniforme de celte gaine ; se basant sur l'existence d'un orifice de comnuinicalion avec la synoviale libio-tarsienne et sm- la présence dune perte de substance de l'épiphyse tibiale, de dimensions seud)lables à celles du corps étranger, ils le regardent connue d'origine ai-liculaire. ("les corps étrangers ne paraissent avoir aucun rapport avec la tuberculose. Les symptômes fonctionnels ((u'ils délcrniiniMit consisicnl d;uis nue gêne de la marche.

(1) E.-II. Touss.viNT, Note .^ur les corps é(ranj;ors ilo la svnovi.ile des exU-iiseurs des orteils (.l7-c/i.f/e mèd. el de pharm. milil.. t. XXII, 18113, p. 315). |2) PomiER et DU Bouchet, Ihill. de la Soi-. anuL, 1^89, p. 289.

856 C. LYOT. — SYNOVIALES TENDINEUSES.

II. Synovite à contenu g-élatinîforme. — Elle a été regardée, jusqu'à ces dernières années, comme le type de la synovite chronique. On la rencontre dans les gaines des extenseurs des doigts, des radiaux dans la bourse de la patte d'oie. Elle forme aussi certains kystes poplivés. Son contenu est en apparence identique à celui des kystes léno-synoviaux (Voy. p. 857), mais ceux-ci s'en distinguent par ce fait qu'ils se développent en un point seulement de la paroi synoviale en laissant sa cavité entièrement libre.

La synovite à contenu gélatiniforme distend au contraire la gaine elle-même. Son origine a été attribuée au rhumatisme chronique, mais cette opinion ne peut être soutenue pour les cas fréquents oii on la rencontre chez des jeunes gens. D'après une opinion émise par Garré, et que nous trouvons développée pour la première fois en France dans la thèse de Martin, il s'agirait là d'une forme de tuberculose synoviale : Vhygroma myxomaieiix luberciileux. Toujours, d'après Garré, on trouverait dans la paroi des granulations tuberculeuses typiques. L'observation publiée par Martin se rapporte à un kyste poplité extirpé par Tillaux ; l'examen histologique, fait par Critzman, a révélé dans la paroi des follicules tuberculeux. Le contenu gélatiniforme n'était pas une substance amorphe, produit d'une dégénérescence muqueuse simple, mais bien un tissu myxomateux, car on y reconnaissait, à un fort grossissement, les cellules caractéristiques du myxome. Il n'existait pas de bacilles, mais l'inoculation de la paroi comme celle du contenu, faite sur trois cobayes, les rendit tuberculeux. Nous avons nous-même observé, en 1889, dans le service de Trélat, une synovite des radiaux, à contenu gélatiniforme, qui fut traitée par l'extirpation. Or il existait, en un point de sa paroi, un petit bourgeon rosé, du volume d'une lentille, dans lequel l'examen histologique, fait par Dubar, décela des follicules tuberculeux caractéristiques.

Ainsi, sans être aussi affirmatif que Garré et dire que tous les (( hygroma tendineux » sont tuberculeux, sans regarder la dégénérescence myxomateuse des gaines synoviales comme une manière d'être de l'inflammation tuberculeuse à l'instar des grains riziformes (Martin), il faut au moins admettre que, dans certains cas, la synovite à contenu gélatiniforme ou myxomateux peut être associée à la tuberculose.

III. Synovite à êpanchement séreux. — Elle peut succéder aux 1 ormes aiguës : la blennorragie, la syphilis, le rhumatisme donnent heu à des hydrosynovites chroniques absolument comparable aux hydarthroses que l'on observe sous les mêmes influences. Ces épanchements synoviaux se rencontrent dans les gaines du dos du poignet et du cou-de-pied, principalement. On les voit aussi dans la synoviale du psoas iliaque; ils distendent la gaine en lui conservant sa forme, sont nettement fluctuants, ne causent qu'une gêne

KYSTES SYNOVIAUX. H57

fonclionnollo insignifianlc cl soiivcnl (lis|t:ii-.'iiss('iil trcnx-iiM^mcs. Existo-l-il dans les gaines earpiennes des synoviles si-reiises susceptibles de donner lieu à une variété non Inherculeuse de Uysles synoviaux? Il est permis d'en douler. Vin loni «as, aucune observation munie du contrôle nécessaire de la bactéiiologie n'en a été publiée. Le diagnoslic de la synovite chronicpu; n'oIVre en réalité (piun»' difficulté, qui est. de la dislinguer des synoviles tuberculeuses.

La synovite fongueuse est facile à reconnaître à ses bosselures, à la mollesse spéciale de ses fongosités, mais la synovite tuberculeuse kystique, lorsqu'elle ne contient pas de g-rains riziformes, peut être une source facile d'erreurs qui ne seront évitées qu'en tenant compte <le l'état général du sujet et de ses antécédents.

Le traitement ne saurait être formulé d'une façon giMiéi-ale. car il €st susceptible de varier suivant les régions, la coinuiunicatioii possible avec une articulation, la nature et le volume du contenu. On aura à choisir entre deux méthodes, les injections moditicalrices et l'incision suivie ou non d'excision.

Les injections modificatrices se font de la manière suivante : la poche synoviale est ponctionnée, lavée à l'eau stérilisée, puis injectée à la teinture d'iode à la façon d'une hydrocèle. Cette méthode a donné de nombreux succès, particulièrement au creux poplilé. mais elle ne permet pas de constater les altérations de la synoviale, et lorsqu'il peut y avoir des doutes sur la nature de celles-ci, elle est inférieure à l'incision. L'ouverture de la gaine permet d'évacuer le contenu lorsqu'il est épais, d'extirper la paroi en partie ou en totalité si on redoute une lésion tuberculeuse, en tout cas de frotter sa face interne avec un tampon imbibé de chlorure de zinc au vingtième el dObteuir un prompt accolement. Il sera prudent de drainer, si re\liri)alion n a été que partielle.

KYSTES SYNOVIAUX FOLLICDLAIBES (I).

On désigne sous ce nom des productions kystiques se développant sur la face externe des synoviales, et difTérant parce fait des synovites kystiques, qui sont le résultat de la transformation en un kyste de la cavité synoviale tout entière.

Bien qu'ils prennent plus souvent naissance aux dépens dos synoviales articulaires que des synoviales tendineuses, nous donnons ici

(1) GossRLiN, Recherches siu- les kystes synoviaux de la main el du pnij.'uel .»/t';»i. de l'Acnd. de inc-d., 1851, t. XVI, p. 36-?;. — M. Picuuin. (■:nmnuiuicali..n des ganglions avec les articulations {liiill. de la Soc. anal., Paris, 1n58, p. 15 . — Raiiwei.i.. On Synovial Tuniuurs {The Lancel, 1858, vol. II, p. 371. — Vkmnehi.. (îant:Iion monilifoi'me [liiill. de la Soc. anal., 1S59, p. 319). — En. S<-.ii\v.vut/, I>icl. de méJ. el de rhir., t. XX.XIV, 1S83, art. Synoviales. — Lejafis, Kyste synovial du p..if.Miet cngrainant l'artère radiale [liiill. de la Soc. anal., 18X0, p. 75>.

J558 C. LYOT. — SYNOVIALES TENDINEUSES.

leur description générale en raison dun certain nombre de caractères cliniques qui les rapprochent des synovites.

Ils étaient d'ailleurs confondus autrefois avec les synovites kystiques sous l'expression commune de ganglions et on les désigne encore quelquefois sous ce nom absolumentimpropre. Ils en ont été pour la première fois nettement séparés par Cruveilhier. Foucher, Demarquay ont établi la distinction fondamentale en kystes synoviaux articulaires et kystes synoviaux tendineux. La lésion est la même, le point de départ seul diffère.

Étiologie. — Les kystes synoviaux s'observent le plus souvent dans l'adolescence, entre quinze et vingt-cinq ans, rarement avant dix ans ou après quarante ans. Chez la plupart des sujets, leur apparition ne semble relever d'aucune cause déterminante , chez d'autres, on peut incriminer les fatigues prolongées, la marche pour les kystes poplités et ceux du cou-de-pied, la couture, le piano pour ceux du poignet. Ils ne paraissent se rattacher à aucune tare constitutionnelle.

Anatomie pathologique. — Le lieu d'élection des kystes arthrosynoviauxesVXdiÎQ.CQ dorsale du poignet, en un point correspondant à l'interligne radio-carpien entre les tendons extenseurs du médius et de l'annulaire; mais ce siège n'a rien d'absolu, la tumeur peut faire saillie plus en dedans, le long des extenseurs du pouce, et même à la région antérieure. Au cou-de-pied, on les rencontre sur la face antérieure de l'articulation tibio-tarsienne. Les kystes teno-synoviaux se montrent aussi dans les mêmes régions, mais on en observe également partout oî^i il y a des gaines synoviales. Erichsen en cite un qui occupait la racine du médius, et n'avait de rapports qu'avec la gaine du tendon fléchisseur. J'en ai vu un qui occupait la partie moyenne de la première phalange du médius, annexé au tendon fléchisseur.

Au creux poplité les kystes latéraux prennent ordinairement naissance aux dépens de la bourse séreuse du jumeau interne ; ceux qui sont médians émanent de la séreuse articulaire. Leur importance dans cette région est considérable, et ils ne sauraient être traités accessoirement; aussi nous les laisserons de côté, renvoyant le lecteur à l'étude détaillée qui en sera faite à propos de la pathologie de la région.

Anatomie pathologique. — La poche kystique se présente habituellement sous l'aspect d'une petite tumeur, du volume d'une noisette ou d'une noix, exceptionnellement de la taille d'un œuf, ou même plus grosse encore, comme on en observe au creux poplité. Elle est ferme et tendue, souvent bosselée, du fait de petits tractus fibreux qui la brident. Elle a un aspect hyalin, translucide, dû à la grande mmceur de sa paroi. Bien que peu adhérente aux tissus voisins, elle est cependant un peu difficile à isoler profondément, par suite de la présence d'un pédicule, et aussi à cause de certains rapports spéciaux.

KYSTES SYiNOVIAUX. 859

C'est ainsi f[irollc s'arcole ([iielifiierois (Hroilcmcnt aux «^ainos Icndinciises et aux artères de la région. Cliapul a vu un kysic engainauL le tendon du grand palmaire. Dans des faits rapportés par Tuffier, Lejars, la lumovu'ontourail foniplMcmont Tarlrrc radiale. Le (lonlenii du kysle csl une substance tiansparentc, teintée en jaune ou en rose, ayant la consistance de la gelée. Quelquefois on trouv(> un lii|ni<le sirupeux et fdant. Le |)édicule est presque loujoui-s très grêle; parfois il atteint une très grande longueur, et, dansce cas, le kysle elVeclue une migration susceptible de le conduire à une certaine dislance de son point d'origine. Dans un fait de Verncuil, le kyste émané de la partie postérieure de rarliculation radio-carpienne était venu se placer dans la tabatière anatomique. Dans un aulic de l'errin. implanté sur la face antérieure de l'articulation, il était remonté audevant du carré pronatcur. Schwartz en a disséqué un (jui, issu également de la face antérieure de l'articulation était couché en arrière des gaines de la paume et de leurs tendons. On admet que Télongalion du pédicule peut amener sa rupture, le kyste devient alors indépendant. Souvent le pédicule est oblitéré, mais on peut aussi le trouver perméable et susceptible de laisser, sous linfluence de pressions, le liquide du kyste refluer dans l'articulation ; toutefois c'est seulement au creux poplité que la communication est assez large pour être constatée cliniquement par la réduclibilité.

Pathogénie. — a. Théorie folliculaire. — Elle a été développée par Gosselin. On sait que toutes les synoviales sont munies de follicules synovipares, petits diverticules utriculaires dans les({uels se forme probablement un des éléments de la synovie. D'après Gosselin, ce serait l'oblitération de l'oi-ifice du follicule et la rétro-dilatation de celui-ci par le liquide sécrété qui donneraient lieu à la tumeur, véritable kyste par rétention.

b. Théorie de la hernie synoviale. — Elle a été formulée par lîégin, et soutenue par Barwell. On .signale en sa faveur l'existence de petits diverticules de la synoviale que l'on observe en disséquant des articulations injectées. Ces diverticules, véritables hernies rudimentaires, siègent en des endroits toujours les mêmes, correspondant à des points faibles durevêtement ligamenteux, et ces mêmes points, d'après Poirier, seraient au poignet les lieux d'élection des kystes arlhrosynoviaux. On peut encore invoquer, à l'appui de cette théorie, la coexistence fréquente de l'hydarthrose, du moins au creux poplilé. Duplay, Poirier ont insisté sur ce point. On sait d'ailleurs (pie les hydarthrosesne sont pas rares dans l'adolescence, ôge de préddeclion des kystes, qu'elles soient déterminées par la fatigue ou par <les poussées osléoarticulaires de croissance.

c. Théorie néoplasirjue. — Avancée par Boyer el par Knorr. elle a encore été récemment soutenue par Ledderhose.

Parmi ces diverses opinions, la théorie herniaire se montre ai)puyee

860 C. LYOT. — SYNOVIALES TENDINEUSES.

par de solides arg-umenls, mais elle n'est pas à l'abri des objections. On peut se demander pourquoi le liquide n'est pas, dans l'immense majorité des cas, de la synovie, pourquoi les kystes du poignet, même petits, à leur début ne sont jamais réductibles ; enfin on ne s'explique guère la formation de kystes téno-synoviaux par hernie, sans distension concomitante de la gaine. On peut se demander à notre avis si tous ces kystes ne seraient pas primitivement d'origine folliculaire. Quelques-uns d'entre eux, après avoir acquis un certain développement arriveraient à dilater leur pédicule, et à communiquer avec l'articulation. C'est alors que le liquide changerait d'aspect, et de gélatiniforme deviendrait mucoïde par pénétration de synovie dans son intérieur, et réductible.

Symptomatologie. — Quelquefois l'apparition du kyste synovial €st brusque, un effort, une chute sur le poignet, s'accompagnent de phénomènes d'entorse, et, les jours suivants, la tuméfaction survient. Plus souvent, son apparition est lente, progressive, et le malade s'en aperçoit par hasard. La tumeur constituée est caractéristique. Au creux poplité, sa situation profonde crée certaines difficultés, mais ailleurs, au poignet et au cou-de-pied, elle est facile à sentir, dure, ferme, élastique comme du caoutchouc ou du cartilage ; elle forme une saillie soulevant plus ou moins la peau qui glisse librement à sa surface. Elle-même est fixée complètement aux parties profondes et semble faire partie du squelette. Lorsque le kyste est de petit volume, il peut échapper à l'examen dans l'attitude ordinaire de la main, et il est nécessaire, pour le faire apparaître, de mettre le poignet en flexion. On peut s'assurer néanmoins que dans l'extension, il ne S8 produit aucune espèce de réduction véritable. Placé au voisinage des artères, les kystes reçoivent quelquefois des battements communiqués.

La plupart du temps, les kystes ne sont pas douloureux, mais il n'en est pas toujours ainsi. Dans certains cas ils causent une gêne suffisante pour empêcher le malade de se livrer à des travaux de force. Chez quelques sujets, on constate des phénomènes douloureux particulièrement intenses. Dans un cas de Schwartz, on pouvait les attribuer à la présence de rameaux dorsaux du nerf cubital qui se trouvaient tendus sur le kyste comme sur un chevalet, ainsi que le fit voir l'opération. J'ai vu pour mon compte deux fois, chez des femmes, un kyste de très petit volume s'accompagnant, sous l'influence de pressions, de mouvements du poignet, d'irradiations douloureuses dans tout l'avant-bras, assez intenses pour empêcher le sommeil. Dans un autre cas, le kyste avait été guéri par le procédé de l'écrasement, mais les douleurs persistaient rebelles au massage et ne cédèrent que sous l'influence de l'immobiHsation dans un appareil plâtré et de la révulsion répétée.

Ces kystes peuvent rester longtemps stationnaires, parfois guérir

KYSTES SYNOVIAUX. 861

sponlanéinenl. On en observe d'inlermillcnls cL clicz une fmiine observée par Moinicben, le kysle disparaissait à chaque grossesse, au moment des couches, |)our reparaître ensuile.

Diagnostic. — Les formes douloureuses pourraient (Mrc «onroïKlurs avec une arthrite fongueuse au débul,mais la déformai ion produite parles fong-osités articulaires n'esl jamais aussi circonscrile (pie (■elle du kysle synovial, et les fongosilés n'onl jamais une consislaiice aussi ferme. On tiendra grand compte également de labscncr d .ihophie musculaire. Pour les mêmes raisons on ne prendra pas le Uvs(e pour un début de synovite fongueuse. La synovite est toujours jjIus étalée et plus mobile, cependant un kyste téno-synovial ou un kyste arthro-synovial ayant fait une migration à dislance seraient difficiles à distinguer d'une synovite.

Les kystes en rapport avec des artères jx'uvenl simuler un anévrysme, et il en était ainsi dans un cas de Chassaignac (1) où la tumeur, qui occupait la face antérieure du poignet, recevait de l'artère radiale des battements communi(iués qui semblaient être de l'expansion. Mais si Ton mettait le poignet en flexion forcée, l'artère se déplaçait ou cessait d'être tendue et les battements disparaissaient.

Quant à distinguer un kyste téno-synovial d'un kyste arthro-synovial, c'est chose le plus souvent impossible, à moins ({ue la tumeur ne siège sur un tendon en un point nettement éloigné de l'articulation. Traitement. — Un procédé bien ancien, et innocent d'ailleurs, c'est Vécrasemenl. Il est surtout applicable aux kystes tlorsaux du poignet. On fléchit la main du malade pour faire saillir le kysle, et on la fixe dans cette position en la tenant des deux mains, de façon que l'on ait les deux pouces placés sur la tumeur. On exerce alors une pression énergique, et l'on sent éclater la poche. Quelques malaxations achèvent de diffuser son contenu, et il ne reste plus qu'à faire sur le poignet, pendant quelques jours, de la compression à l'aide d'une bande dans l'épaisseur de laquelle on a placé un morceau de liège au niveau du point où était le kysle. Ce moyen peut donner une guérison radicale, mais assez souvent le kyste se reproduit. 11 arrive aussi que l'on ne parvient pas à obtenir l'écrasement. Mieux vaut alors renoncer à ce procédé que d'employer des moyens plus violents, comme on en a proposé, ou de répéter les manceuvres. La discission sous-cutanée a été préconisée par Boyer, Marchai de Calvi), Malgaigne. Un fin lénotome ou une petite serpette introduit dans le kyste, laboure et déchire sa face interne. La compression chasse le contenu, et la guérison s'obtient grâce à la petite réaction inflammatoire ainsi produite.

On a employé également l'injection d'une goutte de chlorure de zinc au dixième ou de trois gouttes de teinture d'iode.

(1) Chassaignac, Soc. de chir., ISlTi, et (iuz. des hop., 29 avril lSi5.

Le procédé le plus simple est V extirpation. Sans cloute, il est permis (le tenter cFabord l'écrasement, mais, dans les kystes dorsaux du poignel, la discission ou linjection irritante-exposent à la récidive et créent des adhérences ; elles seraient dangereuses au voisinage des vaisseaux. Enfin elles peuvent laisser persister des douleurs névralgiques.

L'extirpation peut souvent être faite dans les cas simples, à l'aide de raneslhésie cocaïnique et de la bande d'Esmarch. On arrive promptement à disséquer le kyste et à l'extirper sans l'ouvrir. Il n"est utile démettre une ligature sur le pédicule que si celui-ci est volumineux. L'incision sera réunie sans drainage.

TUBERCULOSE DES SYNOVIALES TENDINEUSES.

Elle revêt deux formes : la synovite à grains riziformes et la synovite fongueuse, qui, sous une physionomie clinique très distincte, gardent une identité de nature aujourd'hui parfaitement démontrée.

L Synovite à grains riziformes. — Historique. — Les premières observations de kystes à grains riziformes sont dues à Goyrand (d'Aix) (1834) et à Dupuytren (1839). On les trouve ensuite étudiés par Velpeau, par Michon, dans sa thèse de concours, sous le nom de kystes hydatiformes, par Legouest dans sa thèse d'agrégation (1).

(1) DupuYTREx, Des kystes séreux contenant de petits corps blancs ou hydatides (Leç. de clin, chir., 1839). — Gosselix, Recherches sur les kystes synoviaux de la main et du poignet (Mém. de l'Acad. de méd., 1852, t. XVI). — Legouest, Des kystes synoviaux de la main et du poignet, thèse d'agrég., 1857. — Lucke, Zur Behandlung der chronischen Hydrops der Sehnenscheiden und der Ganglien {Deutsche Zeitschr. fur Chir., 1872, Bd. I, Heft 5, p. 466). — Faucon, Bull, de la Soc. de chir., 23 décembre 1874 et 15 février 1882. — Godemel, Ti-aitement des kystes synoviaux tendineux à grains riziformes du poignet, thèse de Paris, 1878.— Raxke, Ueber das Thymol und seine Bernutziingbei der antiseptischenBehandlungderWunden(Sa;nniL klin. Vortriicfe in verhind. mit D. Klinik herausgeçjehen, 1878, n° 128, p. 1083). — Mosexgeil, Grosses Ganghon mit Reiskorpern [Arch. fur klin. Chir. von Laxgenbeck, Bd. XII, p. 73). — E. Goldmaxn, De l'hygroma à grains riziformes des gaines tendineuses (Beitriige zur paih. Anat., 1880, Bd. VII, 3, p. 299). — Volr- MAXx, Beitriige zur klin. Chir., Leipzig, p. 206. — Verxeuil, Bull, de la Soc. de chir., octobre 188J, p. 750. — Notta, Synovite tendineuse à grains riziformes du poignet et de la paume de la main traitée par l'incision: guérison [Bull, de la Soc. de chir., 1881, t. VII, p. 746). — Lafosse, Synovites à grains riziformes de la face antérieure du poignet et de la main, thèse de Paris. 1882. — Polaillox, Bull, de la Soc. de chir., 23 mai 1882, p. 428. — Huneert, Ibid., 25 octobre 1882, p. 707. — Beger, Die Tuberculose der Sehnenscheiden {Deui.<iche Zeitschr. fur Chir., 1884, Bd. XXI, p. 335). — Weiss, De lincision antiseptique des kystes à grains riziformes {Revue de chir., 1885, p. 448). — Nicaise, Poulet et Vaillard, Nature tuberculeuse des hygromas et des synovites à grains riziformes de la cuisse {Revue de chir., 1885, p. 60/), — Reverdix et Mator, Abcès ossifluent à grains riziformes; nature tuberculeuse de ces grams {Revue méd. de la Suisse rom., 15 juin 1887). - Schwartz (Éd.), [Bull.de la Soc. de chir., 1887, p. 744). - Wallich, Sur la nature tuberculeuse des sjnovitesa grams nzilormes {Comptes rendus de la Soc. de hiol., 17 novembre 1888). Uabax^ De la nature de la synovite à grains riziformes, thèse de Paris, 1889. — ^ARRE Die primare Tuberculose Sehnenscheidenentzuendung {Beitraqe zur klin. Llur., t. VII et Correspondenzhl. fur Schw. Aerzie, le^ mailS9J. - Muluez, De

TUBERCULOSE. 8f,3

Virchow les range clans la calégoric des liygronias |.r(.lilV-iant-. Mais la nature de ces productions fibrincuscs dans celle |>ienuère j>éiio<le restait encore entièrement iii^iiorée : c'était une aiVeelion |»arlieiilièrement redoutable, car elle conduisail à une t<'rniinaison ab.rs .-i peu près fatale, que l'ouverture du kyste fût spontanée ou cliiiiirgicale, la suppuration et l'infection. Peu de malades résistaient à de semblables complications, au point que \'erneuil, (iosselin, en 1871, en étaient arrivés à refuser toute opération. Bientôt cependant. la palhogénie de cette lésion allait s'éclairer de notions nouvelles en même temps que sa thérapeutique bénéficiait de l'antisepsie.

La seconde période de l'histoire des kystes à grains rizi formes est marquée d'abord par les succès opératoires de Lucke et de \'olkmann, promptement généralisés entre les mains de tous les chirurgiens, comme en témoignent \e^ Bulletins delà Société de chiruvfjie. de 1SH| à 1884. Ce serait à llœftman et à Baumgarten quil faudrait attribuer, d'après Falkson, la découverte des tubercules dans les kystes. En France, l'important Mémoire de Nicaise, Poulet <'t Vaillard (lS85j fait époque dans l'historique de cette question, et les nombreux examens histologiques, pratiqués depuis, n'ont fait qu'en confirmer les conclusions.

Pathogénie. — La nature des synovites à grains riziformes est aujourd'hui indiscutable et se trouve assise sur un trépied de preuves histologiques, expérimentales et cliniques.

Nous verrons tout à l'heure la démonstration histologique de l'existence dans les grains riziformes, comme dans la paroi kystique, de follicules tuberculeux, et môme de bacilles de Koch.

L'expérimentation a consisté à inoculer au lapin et au cobaye des grains riziformes, comme l'ont fait Xicaise, Poulet et Vaillard en 188."), Terrillon, H. Martin, Wallich, Reynier et Jalaguier, Schuchardt. Toutes les inoculations ont été positives, alors même (pie le microscope n'avait pas fait découvrir de bacilles.

Quant aux preuves cliniques, il a suffi de les réunir, éparses qu'elles étaient dans diverses observations. La possibilité de la transformation d'une synovite à grains en synovite fongueuse avait été déjà signalée par Deville en 1851, Poulet en 1876, Terrier et Verchère en 1882, Beger en 1881. Depuis que l'attention a été attirée sur cette parenté, les constatations n'ont pas fait défaut, et on a retrouvé la tuberculose dans les antécédents du malade, ou même coexistant sous forme non seulement de tuberculose pulmonaire, mais encore de tuberculoses locales, mal de Polt (Poulet . arilirile fongueuse, synovite fongueuse. (Xicaise.)

l'extirp. des synovites <\ gr. riziformes, thèse de Paris, mai 1M>3. — SciirciiAïuiT, Tuberculose ùnd Syphilis der Sehnensciieiden {Arcli. fur pulholoniscln' Anal., Bd. CXXXV, 3, lS9i). — Riese, Des corps riziformes dan -^ les synovites tendineuses (Deutsche Zeilschr. fur Chir., 1895, t. XLII, p. 1).