C. LYOT. — SYNOVIALES TENDINEUSES

Il s'agit donc bien là d'une lésion tuberculeuse. On ne saurait alTirmer que ce soit une forme atténuée, mais la grande lenteur de son évolution, l'apparence souvent vigoureuse des sujets qui en sont atteints sembleraient justifier cette supposition.

Anatomie pathologique. — Siège. — Le kyste à grains riziformes se rencontre plus fréquemment à la paume de la main, mais on l'a observe aussi dans les gaines digitales des fléchisseurs, dans celles des extenseurs; au membre inférieur, dans les synoviales, de l'extenseur des orteils (Cruveilhier), dans les gaines rétromalléolaires (Goyrand [d'Aix]), dans la bourse du psoas. Il est à remarquer aussi que les bourses séreuses peuvent être atteintes de la même lésion, témoin une observation de Nicaise portant sur la bourse trochantérienne.

Dans les gaines carpiennes, le kyste peut occuper la paume seulement, ou s'étendre à la fois dans le prolongement sus-annulaire et dans la gaine du petit doigt. Il en est presque toujours ainsi lorsqu'il a acquis un certain volume. La poche est alors très distendue et ne représente plus la gaine synoviale proprement dite ; elle remonte dans l'avant-bras notablement plus haut que la limite normale du cul-de-sac, et, dans la main, elle peut perforer l'aponévrose palmaire et former un diverticule sous-cutané.

Contenu. — A l'incision, il s'écoule une quantité variable d'un liquide un peu filant, légèrement teinté en jaune, et contenant en suspension les grains riziformes. Ceux-ci peuvent être en nombre tel qu'ils occupent toute la cavité et ne laissent pour ainsi dire pas de place au liquide. Nicaise en a retiré jusqu'à 400 grammes. D'autres fois les grains ne sont qu'en petite quantité, ils peuvent même faire défaut, et seuls les caractères de la paroi permettraient alors d'assimiler les kystes au type que nous décrivons. Le volume des grains varie des dimensions d'un grain de millet à celles d'une lentille, exceptionnellement d'un petit haricot. Leur aspect opalin, leur consistance, leur forme, les a fait comparer à des grains de riz ou d'orge gonflés par la cuisson, d'où le nom de corps riziformes ou hordéiformes, qu'on leur a donné. La plupart sont ovoïdes, légèrement aplatis en galet et réguhers sur toute leur surface. On en trouve quelquefois qui présentent plusieurs, faces aplaties par pression réciproque, et même qui sont agglutinés entre eux. Un certain nombre sont effilés et munis d'un prolongement à une de leurs extrémités; il en est qui présentent comme un tube auquel sont attachés quelques débris fibrineux ; enfin on en a signalés de percés d'une cavité centrale, comme un grain de chapelet.

Paroi. — La face interne du kyste est lisse et unie par places, mais, le plus souvent, on la trouve irrégulière, tomenteuse, recouverte d'une couche stratifiée de fibrine qui s'exfolie en lamelles dont quelquesunes, en partie détachées, flottent par leur extrémité libre.

L'épaisseur de la paroi varie de 2 à 8 millimètres. Dans ses points

SYNOVITES A GRAINS RIZIFORMES. 865

<ipaissis, elle peut jiivii.hv une slnu-liiro (ihroïdrcl pivscinc (•:irlila{,Mneuscclleosl inlimcinciit ndliriviih^ aux lissus voisins, aux lij,Mnionls, ^ux os.

Tendons. — Ils parcoiiroiil la cavilé, laiilùl ayaiil ^aid.- à |mmi pn-s leur aspocl, cL inùmc lour mohililr, laiilùl rcroiiv.-ils <lii inrtiir rovôlemeiiL librineux qur la paroi. Mais il n'en csl |>as loiijours ainsi, ot, dans certains cas, on les a trouvés prorondérnenl alh-n'-s, dissociés par losoxsudals. ramollis, et cédant .sous une l'aihlc traction. :.\i<-aise,)

Structure histologique. — Elle a été très conii)lét<Miicnl élndiée sur plusieurs pièces par Xicaise, Poulet et Vaillard.

a. Paroi. — On peut la diviser scIiéniaticpuMiienl en trois zones.

1° Zone externe. — Elle est formée de tissu fibreux, en j^énéral ilense; on y voit des vaisseaux avec toutes leurs tuniijues, mais atteints d'endopériartérile; par places, on trouve des fovers de cellules épithélioïdes, ou même des follicnles tuhercnleux complets.

1° Zone moijenne. — C'est la zone de |)rolileration I ultercnleuse ; ■elle s'oppose aux deux autres par sa vive affinité pour la plupart des réactifs colorants. Ce sont en clVet des noyaux eud)ryonnaires i|iii la forment essentiellement, ici absolument conlUients comme du tissu <Je granulations, ailleurs groupés sous ra[)parence de follicules •élémentaires ou de cellules géantes parfaitement constituées. Du •côté de la zone interne, la coloration des éléments cellulaires est moins vive et des centres de dégénérescence vitreuse se dessinent. Les vaisseaux ne sont guère représentés que par des capillaires dont quelques-uns sont rompus et ont donné lieu à de petits foyers hémorragiques. C'est dans cette couche que Ton trouve les bacilles de Koch, deux à cinq par préparation. (Poulet et ^'aillard.)

3° Zone interne. — Elle représente la couche fibrineuse (jui forme le revêtement de la cavité, et sa présence est vraiment caractéristique de la lésion qui nous occupe. Elle constitue une bande homogène étalée à la surface de la couche précédente et se confondant insensibhMuent avec elle. En clTet, dans sa pai'tie profonde, elle est encore riche eu noyaux, mais mal colorés, cellules mortes évidemment. Dans ses lames supei'ficielles, elle est vitreuse, hyaline ou finenuMit granideuse. Sur son bord libre, des masses irrégulières se (l(''lachent sendilanl être ■des grains rizifoi'mes en voie de formation. On ne n^lrouxc |>lii- dans cette couche ni vaisseaux ni follicules tuberculeux. Les colorations par la méthode de Weigert, (jui, comme on le sait, iuqirègnenl nettement en bleu la fibrine, dévoilent (jue toutes les parties anhisles ne se colorent pas uniformément, et qu'elles sont constituées en partie par autre chose <pie de la fibrine vraie; nous allons revenir sur ce point, qui a son importance.

Il suffit de comparer ces lésions histologiciuesà celles des synovites fongueuses ou des abcès froids pour se rendre compte de leur iilentilé 'de nature. Ce qui domine ici, c'est cette formation librinoïde ^\\\r

TrAITIC de CIIIKUllGIF.. III. OD

866 C. LYOT. — SYNOVIALES TENDINEUSES.

Ton serait tenté de rapprocher, avec Nicaise, des exsudats inflammatoires. Son origine est autre, au moins en partie, et, comme l'ont fait remarquer Poulet et Vaillard, dont l'opinion est adoptée par Sclîuchardt, Goldman, elle est le résultat de la dégénérescence sur place des éléments cellulaires de la couche sous-jacente. On doit l'envisager comme une couche primitivement organisée, mais dans laquelle les processus de dégénérescence connus sous le nom de nécrose de coagulation (Weigert) ont fusionné, figé les éléments cellulaires. Sans doute, un exsudât inflammataire s'ajoute au processus de nécrose et forme le substratum de cette couche, mais la présence de vestiges cellulaires, la rareté de la fibrine vraie montrent qu'il ne la constitue pas à lui seul.

b. Grains rizi formes. — Sur une coupe, ils paraissent homogènes et de même nature que la couche interne, mais des examens répétés ont permis de reconnaître, dans quelques-uns d'entre eux, un rudiment de structure qui décèle leur origine.

La plupart sont anhistes : on les voit formés de couches tantôt disposées concentriquement et séparées par des lignes granuleuses, tantôt irrégulièrement tassées les unes contre les autres, repliées, donnant à la coupe l'apparence d'un réseau grossier renfermant dans ses mailles une matière granuleuse ou granulo-graisseuse. La coloration de Weigert décèle la présence de la fibrine, tantôt sous forme d'une couche périphérique, tantôt sous l'aspect des taches ou d'arborisations irrégulières.

Quelques grains présentent des traces plus ou moins apparentes d'éléments anatomiques. Virchow avait déjà signalé ce fait. Chandelux a observé une véritable organisation, représentée par l'existence à la périphérie du grain d'une couche stratifiée de cellules endothéliales, analogue à celles qui tapissent normalement la séreuse. Le centre était amorphe et granuleux avec quelques noyaux.

Poulet et Vaillard ont constaté dans les lacunes des grains quelques faisceaux conjonctifs, des leucocytes nécrosés et des cellules épithélioïdes rappelant la disposition du follicule tuberculeux. Ils ont démontré la présence de bacilles de Koch.

Reverdin et Mayor ont trouvé au centre d'une couche fibrineuse formant enveloppe, des cellules embryonnaires, du tissu conjonctif adulte, et même des vaisseaux et des vestiges d'hémorragies. En somme, il s'agissait là d'une disposition rappelant ceHe de la paroi kystique.

Quoi qu'il en soit de ces particularités de structure, les grains nziformes sont bien de nature tuberculeuse, par la présence plusieurs fois constatée du bacille de Koch et par le résultat toujours positif des inoculations.

Comment se forment-ils?

Velpeau les regardait comme des coagulations fibrineuses consé-

SYNOVITES A GRAINS RIZIFORMES. 867

culivcs à des liéinorragics el qui s'ari-ondiiiiiciil par le riullcniciil dos tendons dans la gaine.

Nicaisc, Poulet et Vaillard pensent (|irils oui |)our origine les lamelles (i apparence fihriiu'iise {[\\\ tapisseul la lace inicnic du kyste, celles-ci se recrofjuevilleraient et s'enrouleraiciil sous riulluence des frottements. Ainsi peul-on expliquer coiuuieul ccrlains grains ])0ssèdent un hile, un pédicide ou une cavité cenlralc l.c^ (races dorganisalion signalées dans (|uel(]ues-uns d'entre eux l:cu<lraicul à la i^résence de débris de la couche moyenne. fI^Mllet el \'aillard.

D'après une autre opinion, soutenue par Virchow, (".liandelux, il ne s'agirait pas là d'une simple exfolialion de la conclic iiilerne, mais d'un véritable bourgeonnement des />arois. coiniiaraMc au processus qui donne naissance à certains corps éli-aiigeis arliculaires. Ces bourgeons, véritables franges synoviales, deviendraicul libres par rupture de leur pédicule et formeraient les grains. Mais Torganisation des grains, décrite par Chandelux, est lro|» iin|)arraile pour permettre une semblable assimilation. 11 faut , au contraire, renverser les termes decette proposition, etavec Scliuchardt, KtrMiig, l'dedel 1 1, faire de certaines arthrites chroniques à grains riziformes des arthrites tuberculeuses de même évolution que la synovite à grains, (ioldman cite un fait ([ui vient encore à l'appui de cette assimilation : c'est la récidive survenant après unearthrectomie pour himciublanche sous l'aspect d'une tuberculose à grains riziformes.

Étiologie. — Elle est de bien peu d'importance, comparée aux notions pathogéniques que nous venons d'exposer. L'inlluence d'un certain nombre de causes déterminantes n'en est pas moins certaine. On la rencontre presque exclusivement chez l'homme et chez l'adulte. Les professions nécessitant un travail manuel pénible, comme celles de menuisier, de forgeron, de serrurier, y exposent particulièrement. On Ta vue aussi avoir pour origine lui traumatisme ou un mouvement forcé.

Symptomatologie. — Les premières phases de l'alfection sont surtout caractérisées par des troubles fonctionnels; à la mau! particulièrement, la situation profonde des gaines, la résistance de l'aponévrose palmaire, empêchent le gonllement du début d'être apparent. Le malade se plaint de raideur, d'une sensation de fatigue à la fin de la journée ; l'énergie des fléchisseurs est diminuée. Parfois tous ces phénomènes s'accusent sous rinfluence de la fatigue, d'un traumatisme, d'un elfort et s'atténuent ensuite, mais sans jamais disparaître complètement.

Ainsi, pendant plusieursmois, la maladie peut resterprescpu- slalionnaire. Puis apparaît un gonflement évident. Il se montre plus loi lorsqu'il s'agit des synoviales superficielles. Aux doigts, il détermine

(l) niEm-i.,Dealsche Zeil.sclulfl fiir Clilr., Bd. X.

868 C. LYOT. — SYNOVIALES TENDINEUSES.

la formation de bosselures correspondant aux points faibles de la gaine, entre les plis articulaires.

Sur la face dorsale de la main il forme une tumeur ovoïde, aplatie, parallèle à Taxe des tendons et bien circonscrite. Dans les gaines carpiennes, c'est ordinairement au niveau de la main que la tuméfaction apparaît, tantôt en dedans de l'émirience thénar s'il s'agit de la gaine du pouce, tantôt déjelée vers le bord cubital si la gaine du petit doigt est prise. D'abord profondément située et étalée, elle devient peu à peu appréciable à la vue, en même temps qu'apparaît une tuméfaction à la face antérieure du carpe.

La gène des mouvements devient alors plus accusée, les doigts se fléchissent dans la paume de la main, particulièrement le pouce et le petit doigt quand la gaine correspondante est envahie.

La communication des bosselures carpiennes et palmaires au-dessous du ligament annulaire donne lieu à des phénomènes tout particuliers, qui sont la transmission de la fluctuation et le bruit de chaînon. Pour bien les percevoir, il faut, comme le recommande Gosselin, placer l'avant-bras et la main en supination sur un plan résistant, et, après avoir appliqué les doigts d'une main au niveau du carpe, ceux de l'autre dans la paume, exercer des pressions alternatives. On sentira alors nettement la fluctuation et on percevra au doigt la sensation que Dupuytren a caractérisée du nom de bruit de chaînon. Ce n'est pas la crépitation neigeuse ou amidonnée, mais une série de frottements assez comparable à la crépitation sanguine. On s'accorde généralement, aujourd'hui, à regarder ce bruit comme produit par le passage des grains riziformes à travers le point rétréci de la poche en bissac constituée par l'anneau carpien, plutôt que par la collision des grains entre eux. Michon n'a-t-il pas d'ailleurs donné la démonstration expérimentale de l'origine du bruit de chaînon à l'aide d'une vessie pleine d'eau et de grains de riz, et étranglée par un lien à sa partie moyenne ? Des pressions alternatives sur chaque lobe reproduisaient le bruit de chaînon.

Ces caractères du kyste synovial n'ont pas toujours une aussi grande netteté. Le signe de Dupuytren peut manquer par suite de la rareté des grains riziformes, ou même du fait de leur extrême abondance ; il n'y a pas de liquide, la tumeur est pâteuse et la fluctuation fait défaut. Enfin une poche petite et une paroi épaisse peuvent masquer ces caractères.

Marche. — L'évolution de l'affection est particulièrement lente, et peut durer plusieurs années. Progressivement, les bosselures s'accusent, la face palmaire de la main se tuméfie dans son ensemble ; il est cependant remarquable de voir les malades, alors que leur affection est déjà très avancée, jouir encore d'une assez grande liberté dans les mouvements des doigts, et même pouvoir continuer leurs travaux. Il y a d'ailleurs peu d'atrophie musculaire. Fréquemment, des poussées

SYNOVITES A GRAINS RIZIFORMES. 869

aiguës accroissent bnis([ucmenl le volume du kysic, on nn^^nie quelquefois délerminenl sa suppuration et l'ouverture sponlauf'-c. La peau, peu à peu amincie, peut ainsi se rompre sous rinllnencc dnii traumatisme ou s'ulcérer. Le contenu du kyste s'éconic :iii dehors et une fistule s'établit. Ce peut être un mode de guérisou, la suppuration entraînant la nécrose et l'élimination de la j>aroi kysli(|ue. Desprès a même soutenu que c'était le seul mode possible de «i^iiérison définitive. Il est inutile d'insister sur les dangers (|U(; comporte la suppuration d'une grande gaine et qui sont ceux des synovites suppurées.

Enfin nous avons déjà dit que la synovite à grains ri/iformes pouvait se transformer en synovite fongueuse ou récidiver sous la forme fongueuse.

Pronostic. — Le pronostic est sans doute moinsgrave aujourd'hui, car nous pouvons empêcher les complications sei)tiques, autrefois presque fatales, mais il reste gros de menaces au point de vue de l'entrave au fonctionnemeni de la main et de la récidive possible.

Diagnostic. — Dans ses premières phases, la tuméfaclioii de la gaine synoviale est difficile à reconnaître, mais lorsqu'elle a acquis un certain volume, le diagnostic se précise. Il faut savoir cependant que la crépitation peut quelquefois tromper. On a signalé des abcès froids crépitants, par suite de l'état grumeleux de leur contenu, et d'un étranglement de la poche. Revcrdin a même observé un abcès froid à grains riziformes. Des ostéosarcomes ou des tumeurs blanches peuvent donner sous la main une sensation de crépitation, mais elle n'a rien de commun avec le bruit de chaînon et l'aspect de la tuméfaction est tout à fait dilTérent.

Le diagnostic est quelquefois difficile avec les lipomes. Poulet en a relevé vingt-huit faits à la main et sept aux doigts (1). Nous verrons plus loin (Voy. Tumeurs des f/aines) que l'on peut observer le lipome crépitant des gaines synoviales, mais, même en dehors de ce siège, beaucoup de lipomes du creux de la main donnent sous les Joigts de la crépitation. Robert, Vogt, Desprès, Pérassi, Nolla, Pitres, Le Fort en ont observé des cas. Dans le fait de Rigaud, la tumeur se prolongeait sous le ligament anulaire. L'erreur de diagnostic fut commise par Boinet ; elle le fut aussi par Durel à propos d'un lipome palmaire sus-aponévroti([ue. On doit tenir grantl compte du peu de douleur et de la conservation absolue des mouvements des doigts dans le cas de lipome.

Lorsque la crépitation et la tluctuation font défaut dans le kyste, le diagnostic peut être absolument impossible à faire avec la synovite fongueuse.

Traitement. — Pendant la période préauliseplique. le traitement

(1) Poulet, Reinie de chir., 1885, p. 000.

tlo la svno\ite à grains riziformes a fait le désespoir des chirurgiens. Les Icnlalives d'ouverture conseillées par Dupuytren, Michon, étaient souvent suivies d'accidents tellement graves que Ton n'osait pas employer le bistouri; aussi les méthodes sous-cutanées étaient-elles en laveur. Gerdy, Robert, Boinet, Velpeau, Follin pratiquaient la ponction avec un gros trocart et l'injection iodée. Les quelques succès ainsi obtenus étaient voilés par de nombreux revers, et Gosselin, plus prudent, se contentait d'évacuer la poche par des ponctions répétées lorsqu'elle devenait trop tendue. Ce moyen môme n'était pas inolTensif, puisque, chez un malade de Malgaigne, il entraîna l'infection purulente. On préférait laisser les accidents s'établir d'euxmêmes (Desprès) plutôt que les provoquer et la terminaison était la perte des fonctions du membre, l'amputation ou des accidents infectieux mortels.

Je cite encore, à titre historique, l'ignipuncture profonde, après évacuation du kyste par une ponction, pratiquée par Duplouy (de Rochefort) (1); l'incision suivie du pansement ouaté, recommandée par Alphonse Guérin. Les résultats n'étaient pas meilleurs.

Avec les méthodes antiseptiques reparaît l'ancien procédé de V incision simple^ jadis tentée par Dupuytren, Michon, Nélaton, et qui, entre les mains de Lucke (1872), donne un excellent résultat. Volkmann, en 1874, fait les mêmes incisions palmaire et antibrachiale ; il passe de l'une à l'autre un gros drain qu'il fait frotter contre la paroi; il emploie aussi la curette et obtient trois succès; Ranke de même.

A partir de cette époque, les bons résultats se multiplient : la thèse de Godemel (1878), enregistre le premier succès obtenu en France par Verneuil, et les Bulletins de la Société de chirurgie relatent de nombreuses observations publiées par Nicaise, Notta, Faucon, Polaillon, Humbert, Éd. Schwartz, Bœckel. Un mémoire de Weiss les résume dans la Revue de chirurgie.

L'opération comprend trois temps : les incisions, le nettoyage de la poche, la réunion et le drainage.

S'd s'agit d'une gaine simple, celle d'un doigt par exemple, il est nécessaire, en raison de son étroitesse, de fendre la gaine sur toute sa longueur.

Dans les kystes de la main, on doit faire deux incisions, l'une palman-e, l'autre anlibrachiale au point culminant c'est-à-dire le plus souvent entre le tendon du grand palmaire et l'artère cubitale.

Le nettoyage de la poche avec des injections, comme on le faisait au début, est insuffisant. Elle doit être soigneusement grattée à la curette tranchante, de façon à détacher non seulement les grains nziformes adhérents et la couche fibrinoïde, mais à détruire le plus

(1) Dltlol-y, .\ssoc. franc, pour l'avanc. des sciences (Congrès de Blois).

SYNOVITES A GRAINS RIZIFORMES. 871

possible la zoiu' lubcn-uleuso de la poche. Les len(l(»ns malades seront aussi alleiilivemenl i^rallés. Pour parfaire le cura<,a', il sera bon de l'roUer, comme la conseillé BœcIccI, loulcs les surfaces ave«un lampon imbibé dune solution de chlorure de zinc au dixième.

Le drainage se fait avec un tube passani dans le canal carpien d émergeant à chacune des incisions. Mieux vaut, pour sauvegarder l.-i mobilité des tendons, respecter le canal carpien et se contenter d'un tube palmaire et d'unlul)e aniibrachial. On nhésile plus aujounllnii à faire la suture.

L'immobilisation de la main et des doigts avec une attelle plâtrée dorsale est de rigueur pendant les quinze premiers jours.

Tel est le traitement lorsque l'on se trouve en présence d'une svnovite qui n'est ni trop aucienne ni trop volumineuse, et il a donné dt> nombreux succès. Les parois minces de la gaine s'accolent et les malades recouvrent, en quelques semaines, à peu près conq^lètemenl les fonctions de leur main. Toutefois on a vu les premières opérations, sans doute à la suite d'un curage trop imparfait, laisser des fistules durant plusieurs mois. Cet accident serait encore à craindre aujourd'hui en présence de kystes anciens, à parois épaissies, devenus fistuleux ou suppures. Aussi, dans ces cas, a-t-on conseillé l'extirpation, la synoveclomie.

Déjà, en 1851, Lenoir avait réséqué une partie de la paroi dvui volumineux kyste qui faisait saillie entre les lèvres de l'incision. Jarjavay avait agi de même, mais Follin. en 1867, condamnait celte complication opératoire, qui reparaît érigée en méthode depuis 1 >**»(), à la suite des succès obtenus par l'extirpation des synovites fongueuses. Tentée partiellement par Halmagrand (1881), Xotla 188»)}, elle est pratiqué quatorze fois par Garré en 1891, en Améri([ue, par Weir, Gibney, en France par Prengrueber, par Duret, et tend à devenir la méthode de choix, du moins dans les synovites à paroi< épaisses.

La synovectomie n'est vraiment délicate ({u'au niveau des gaines carpiennes. Pour mettre entièrement le kyste à découvert, il est nécessaire de faire une incision sur toute sa longueur et de fendre le ligament annulaire, comme l'avaient fait autrefois Michon. Syme, Copland. L'hémostase doit être faite au préalable avec la bande d'Esmarch On s'allaciu'ra avec le plus grand soin à respecter le nerf médian et ses branches. La paroi du kyste peut être décortiquée avec les doigts ou les ciseaux, sans de trop grandes diftit-nllt-s. <auf en un point, la gouttière carpienne, à laquelle elle est inlinu^ment adhérente. En cet endroit il faut renoncer à l'extirpation else contenter de la curette. Les tendons seront pris un à un luxés hors du canal et soumis à un nettoyage minutieux. On suture ensuite le ligament annulaire et la peau sur toute la longueur, sauf en haut et en bas où on laisse passer un drain.

872 C. LYOT. — SYNOVIALES TENDINEUSES.

II. Synovite fongueuse. — C'est la forme la plus commune de la lubcrculose des gaines synoviales. Elle représente exactement ce qu'est aux articulations l'arthrite fongueuse, et la pathologie vient ici conlirmer la parenté établie par l'histologie entre les séreuses synoviales et les séreuses articulaires.

Les progrès anatomo-pathologiques, qui depuis une vingtaine d'années ont consacré formellement la nature tuberculeuse des arthrites fongueuses, ont imprimé la même évolution à la conception de la synovite fongueuse, mais l'assimilation a été plus lente à s'établir, et, il y a quelques années encore, on décrivait séparément la synovite fongueuse et la synovite tuberculeuse, vaine distinction aujourd'hui.

D'abord englobée dans le groupe mal défini des sarcomes (et l'on voit encore Chassaignac en 1844 commettre cette confusion), la synovite commence à s'isoler, avec Michon (1851) et avec Deville qui en présente une pièce à la Société anatomique, mais Cruveilhier, dans^ son Anatomie pathologique (1856), la regardait encore comme une dépendance de ces tumeurs blanches, et c'estenréalitéde la thèse de Bidart (1858), inspirée par Verneuil, que date véritablement l'introduction dans la nosographie de la synovite fongueuse (1). On la décrit dès lors parallèlement à l'arthrite fongueuse et Cazanou, dans sa thèse (1866), lui donne le nom de tumeur blanche des gaines tendineuses.

Jusqu'ici, il n'est pas encore question de tuberculose; cependant l'ancienne tumeur blanche articulaire de Wiseman commençait à se dissocier avec Bonnet (1845) et Bazin. Son origine s'affirma sous l'influence des travaux de Rokitansky, Kôster (1869j, Cornil, quî établirent la nature tuberculeuse de la fongosité articulaire, découverte féconde dont les résultats ne devaient pas tarder à être appli- ([ués à la fongosité synoviale.

Debove (1873) présentée la Société anatomique une synovite tuberculeuse du poignet chez une phtisique, qui avait en même temps une arthrite du poignet. Lancereaux, la môme année, présente également une pièce de synovite tuberculeuse recueillie à l'autopsie d'une phtisique. Laveran, en 1876, à la Société médicale des hôpitaux, Lannelongue à la Société de chirurgie, insistent sur la présence des granulations tuberculeuses.

Ln peu plus tard les observations cessent d'être purement né-

(1) BiDAHT, De la synovite tendineuse chronique, thèse de Paris, 1858. — Ky- HiACOu, thèse de Paris, 1871. - Laveran, Progrès méd., 1876, p. 727. — Lanne- LONGUE, Bull, de la Soc. de chir., 1878, t. IV, p. 295 et 1882, t. VIII. - Bouilly, Synovite ronj^ueuse des péroniers latéraux [Gaz. méd. de Paris, 30 juillet 1881). — lEuniEu et "\ imcHÈRE, De la synovite tendineuse tuberculeuse, et en particulier de la synovite tuberculeuse des gaines du poignet, de la main et des doigts (Revue de ^ '?' ifi«^' '^" ^''"^^' ~ TRÉLATet Jamin, Synovite tuberculeuse d'un doigt {Progrès^ mea 1882, nç 19, p. 359). Chandelux, Des synovites fongueuses articulaires et lenciineuses, thèse de concours d'agrég. chir., 1883. Gaxgoi.phe, De l'utilité de

m^rT— " • """^ ^^^ interventions pour synovites fongueuses tendineuses [Lyon med., 2/ janvier 1895, p. 108). ^ ^ \ u

SYNOVITE FONGUEUSE. 87:i

cropsiquos,ol Ton publie des r(!'sullals lliérapeuli(|iies: c'esl nue ol.^^crvalion de Bouilly (1881) se rappoHanI à une synovile ronj^iiciis.- des péroniers Irailée avec succès par le •rrallai'e; une autre de .j;nMin el, Trélat, synovite du doii^l, traitée par rexlirpalion el acconipaj^née de rcxamen histologi(pu' de Laiteux. Puis rimportant mémoire de Terrier et Verchèrc (1882) collij^e les faits anciens, en ap|)orle de nouveaux et consacre dédn il ivemeni l'existence de la synovite luherculcuse.

La thèse de Chandelux (188;}) est l'exposé de Ions les ])ro<^rès acquis dans l'histoire de la tuberculose des synoviales, el elle rapproche, dans un intéressant parallèle, la synovite Ton^ueus»' el l'arthrite loui^ueuse. La découverte du bacille de Koch, le contrôle des inoculations, n'ont fait que confirmer la justesse de celle assimilation et aujourd'hui la preuve de l'équation n'esl phis à faire : dire synovite fongueuse, c'est dire synovite luberculeuse.

On admet il est vrai (pi'il existe d'autres sortes de fong-osih'-s. les unes intlammatoircs, les autres rhumatismales ('V(M-neuil . mais combien ne sont-elles pas différentes dans leurs manifeslalions clinitpu's, et ce serait provoquer les ambiguïtés que de les laire rentrer dans le sujet qui nous occupe.

Etiologie. — La synovite fongueuse peut être primitive, secondaire ou propagée.

Primitive, elle est la manifestation première de la tuberculose chez un sujet jusqu'alors indemne, mais, presque toujours, il faut le dire, présentant soit dans ses antécédents de famille, soit dans sa conslilution, quelques-uns de ces indices qui font craindre la tuberculose.

Secondaire, elle peut l'être à une tuberculose pulmonaire arrivée à un degré quelconque ou à une autre tuberculose locale.

Propagée, enfin, le cas est fréquent, on la voit accompagner une arthrite fongueuse qui a rompu les limites de la capsule articulaire.

Elle se rencontre à tous les Ages, sauf dans les premières années de l'existence, et chez l'homme comme chez la l'emme.

Il est commun de noter, comme pour toutes les lubenuloses, l'existence de causes générales prédisposant à l'infection, la mauvaise hygiène, la grossesse el rallailemenl, les phases de convalescence ilcs fièvres graves. D'autre i)art, la localisation de la lésion esl souvent le résultat de ([uelques causes déterminantes : IVécpuMniuent les traumatismes, les mouvements forcés, les entorses se reirouveul à l'origine des accidents. On voit aussi l'atTeclion frapper de préféreiu-e les synoviales qui travaillent le plus : celles des extenseurs des doigts chez les pianistes, celles des lléchisseurs chez les ouvriers, celles du cou-depied chez les sujets marchant beaucoup. Enfin la tuberculose peut se greffer sur une synovite primitivement non spécili([ue. Nous avons dit aussi que la synovite à grains riziforuu^s, déjà de mênu^ nature, pouvait prendre le type franchement fongueux, ou récidiver sous cet le nouvelle forme.

Anatomie pathologique. — Les gaines les plus fréquemment al teintes sont celles du poignet et celles du cou-de-pied, mais on voit prises aussi les gaines digitales, la coulisse bicipitale, la synoviale bursifoi-me du psoas, etc.

Les lésions sont absolument comparables à celles des arthrites fono-ueuses. A lincision de la gaine malade, on la voit tout entière occupée par des fongosités. Tantôt elles sont adhérentes aux tendons en même temps qu'à la paroi, tantôt elles laissent une sorte de cavité au milieu de laquelle elles glissent, et dans laquelle on peut trouver une petite quantité de liquide fdant, ou même séro-purulent. L'aspect de la surface fongueuse est caractéristique : irrégulière et mamelonnée, dans certains cas, dans d'autres elle est parsemée de petites saillies demi-transparentes que l'on a comparées à des grains de sagou cuits, à du frai de poisson. Quelquefois il existe comme des villosités, les unes aplaties, sinueuses, les autres végétantes et même ramifiées. Par places, on remarque de petits points hémorragiques. Le tissu mou et comme gélatineux de la masse fongueuse se laisse facilement enlever en le grattant avec le manche d'un scalpel, et on arrive alors sur une membrane fibreuse, qui représente la paroi de la gaine. Dans les cas récents, elle est mince comme la synoviale normale, très facile à disséquer des tissus périphériques ; dans les lésions anciennes, elle a pris une apparence fibreuse, est épaissie et très adhérente aux parties voisines.

Le plus souvent les tendons sont intacts, bien que complètement entourés par des fongosités, mais on ne saurait regarder cette particularité comme une règle. Ils arrivent à être envahis secondairement. Leur mésotendon sépaissit et se vascularise, leur surface devient gris terne, des nodosités se forment en certains points, et si on les fend à ce niveau, on trouve les fibres tendineuses dissociées par des fongosités qui, peu à peu, arrivent à se substituer au tendon ; celui-ci peut, de la sorte, disparaître en entier sur une longueur de plusieurs centimètres.

Les lésions de la synovite fongueuse débutent le plus souvent au niveau des culs-de-sac de réflexion où elles forment de petites saillies rosées, comparées par Deville au verumontanum, puis elles s'étendent au feuillet pariétal de la gaine ; elles peuvent cependant rester limitées longtemps à une portion seulement de la gaine synoviale, surtout lorsque quelques adhérences viennent les isoler. C'est ainsi que, quelquefois, les fongosités restent cantonnées dans le cul-de-sac antibrachial des gaines carpiennes, ou même dans un segment d'une gaine digitale.

Au bout d'un certain temps le tuberculome s'étend hors de la cavité synoviale elle-même. Après l'avoir distendue, il la perfore au niveau de ses points les plus faibles, et se répand dans les interstices musculaires, dans ceux de l'avant-bras très fréquemment, ou

SYNOVITE FONGUEUSE. 875

encore il arrive au coulncl (rime ai-liciihilion »•! |»ciil rino.iilcr <lircctcmenl. La propa^aLion en sens inverse snhserve loiildois hcjinc.Mip plus IVéqueninienl.

Lorsque les fongosilés se ramollissenl el se nt-cioscnl, une t:\\\\r se forme, remplie d'un li(pii(le comparalde au |»us d'un abcès Iroid. et généralement alors l'ouverture sponlanée au dehors, amène la production de fistules et d'une infection sepliiiue secondaire

Les lésions histologiques sont superposahles à celles des sxnoxih-'i articulaires fongueuses et la description claire cpie Cliandclux en a donnée mérite d'être rappelée ici.

Sur une coupe de la synoviale malade on dislingue, même à Iceil nu, deux couches : l'une externe, d'apparence fibreuse ; l'autnî interne, forlemenl colorée par les réactifs, (piehpiel'ois Ires épaisse, c'est la couche fongueuse.

La couche externe est formée de deux plans : la coiic/ic lardacée, purement adventice, résultat de la réaction inllammatoir<' (hi tissu conjonctif, et la couche vasculaire sous-si/noviale.

La couche exlerne ou fongueuse, qui représente le luberculome synovial, peut être divisée en trois plans : la zone de vé<jélalion profonde^ formée surtout de tissu embryonnaire; la zone de formalion luherculeuse, riche en nodules tuberculeux ; la zone superficielle, ou zone de désintégration, au niveau de laquelle se passent les processus de nécrose et de ramollissement qui conduisent à l'aljcès.

Nous rappellerons que les formes dans lesquelles dominent les nodules embryonnaires confluents correspondraient, d'après Chandelux, aux types franchement fongueux, celles où on observe les follicules de Koster au type fibro-caséeux, forme rare dans !(^s synovites tendineuses; et celles que caractérisent les nodules de Friedlaender au type fibreux de marche lente el particulièrement curable (1).

Symptomatologie. — La tuberculose des gaines s"(-lal)lil (iiine façon tout à fait insidieuse : c'est d'abord un gontleinenl. surtout marqué à la suite de la fatigue, acconqiagné d'une sensation très vague de gène. Peu à peu la tuméfaction augmente, et bi(Mi (pi'elle n'affecte pas toujours la l'orme de la gaine atteinte, il esl facile tTen préciser le siège. Sur le dos du poignet elle sallonge parallèlement aux tendons, dont elle mastpie les saillies, peut saplalir et sélaler, mais n'empiète pas du C(jté des apophyses styloïdes. .V la paume de la main, l'apparence est comparable à celle des kystes à grains riziformes, c'est-à-dire qu'il existe deux tuméfactions lune palnuiire : el l'autre antibrachiale. Aux doigts, la synovite fornu". ibi cM.palmaire, un bourrelet allongé, bridé par des étranglements au niviMu des plis de llexion. Dans la gaine rélro-malléolaire, la tuméfaction e-l

(1) Voy.7><i(7e de clururçiie rlini(iiie. l. I, p. ï33.

876 C. LYOT. — SYNOVIALES TENDINEUSES.

plus difficile à circonscrire et souvent entourée d'une zone œdémateuse. La consistance est celle des fongositéa tuberculeuses, molle, fluctuante môme parfois, mais la constatation d'une sorte de grosse lohulation empêche de croire à la présence du liquide.

On dit aussi que la synovite fongueuse se reconnaît à ce qu'elle suit les mouvements des tendons, mais ce signe est loin d'avoir la netteté qu'on lui attribue généralement.

Un certain degré d'atrophie musculaire accompagne les synovites anciennes, toujours beaucoup moindre, cependant, que dans les arthrites.

Les troubles fonctionnels s'accusent à mesure que l'affection progresse ; les mouvements se limitent et les contractions musculaires provoquent une sensation assez pénible pour empêcher tout usage du membre. On a signalé aussi des douleurs particulièrement vives à caractère névralgique, irradiées comme celles des tumeurs blanches (Bouilly), des anesthésies (Bidart) ou des hyperesthésies (Kyriacou).

Dans une seconde phase, la synovite aboutit à Vulcération : la peau adhère à la tumeur, devient violacée, et une ouverture se forme, au fond de laquelle apparaissent les bourgeons fongueux. Le plus ordinairement alors, la tumeur est ramollie partiellement, son contenu s'écoule au dehors, et l'infection septique s'ajoute à l'infection tuberculeuse. Il n'est pas rare, à cette période, de voir se prendre les articulations contiguës, celles du poignet en particulier dans les synovites carpiennes, la tibio-tarsienne dans les synovites rétro-malléolaires. A côté de la marche classique que je viens de décrire, on a signalé, tout à fait exceptionnellement, des formes à début inflammatoire et Tédenat (1) aurait observé des synovites puriformes aiguës qu'il attribue à une infection mixte.

C'est d'ordinaire très lentement, après plusieurs années, que la synovite arrive à cette complication. Aussi, le plus souvent alors, la tuberculose pulmonaire est venue prendre la place prépondérante dans l'état du malade, et c'est sous son influence, ajoutée aux effets de l'infection locale, que la mort survient.

Diagnostic. — Le siège même des lésions, leur position superficielle, leur forme, feront songer à la synovite fongueuse. Hésite-t-on à la différencier des fongosités d'origine articulaire sous-jacentes aux tendons, on fera contracter ceux-ci et on les sentira se mouvant librement à la surface de la tumeur dans le cas d'arthrite, alors que les mouvements imprimés à l'articulation seront, au contraire, plus ou moins limités et douloureux. Mais en certaines régions, la difficulté est grande ; au cou-de-pied, en particulier, l'envahissement des gaines rétro-malléolaires et du tissu conjonctif sus-calcanéen simule

-ipl^l-'^'^"^^'^'^' ^"^ ^^ tuberculose des synoviales tendineuses (Montpellier méd., 1" février 1890). v i >

SYNOYITI' FONGUEUSl'. 877

facilcmeiU la tuiiKMirhlaiiclio lihio-larsiciiiif. Aux floi^ls, une syiiovilc circonscrilr jx-ul rcsscinhlcr à une aillirilc pli.ilati^ncmic. a iinr

osléilc. L'exi.sleiicc de fislules raciliLc le di.i^nioslic en pn- Ilaiil

(l'explorer le trajet qui conduit au milieu des ^iiincs sil s;i^mI dt; synovite, ou vers l'os dénudé et IVial.le si eCsl une osléoîiillnilc. Lorsqu'il y a coexistence des deux lésions, la diriicullé est rncorc plus grande pour faire la part de ce qui revient à cliaciuK^ d'elles.

Les autres aiïeelions sont l'aciles à dislinguer : les synovites chroniques se reconnaissent à leur forme réj^idièi(',les synovites kystiques à leur fluctuation franche. Nous verrons plus loin les caractères de la synovite sy|)hililique et des tumeurs des «gaines synoviales.

Pronostic. — Le pronostic de la synovite fongueuse est toujours grave, et on ne la voit pas habituellement rétrocéder. Elle |)eul. il est vrai, persister longtemps avant de suppurer, mais elle y aiiuiilil fatalement, si l'on n'intervient pas.

Traitement. — On a employé coMlr(> la synoNile l'ongueuse les divers moyens dont sont justiciables les tuberculoses locales.

V.' immobilisa lion et la compression sont insuriisanlesel il est nécessaire qu'on leur associe des moyens i)lus éuergiiiues, la réxnision à l'aide de la teinture d'iode ou mieux des |)oinles de jeu. et encore ne faut-il guère compter sur eux.

Beaucoup plus efficaces sont les injeclions inlerslilielles faites à l'aide de la seringue de Pravaz. On a employé l'eau phéniquée, la teinture d'iode pure (deux à trois gouttes), le sulfate de zinc en solution au dixième (Le Fort), l'éther iodoformé (Mickulicz, Verneuib, le naphtol camphré. Les deux derniers agents, injecl('s à la dose de cinq à quinze gouttes dans l'épaisseur des fongosités,onl doniK' quelques bons résultats. Lannelongue a recommandé la nudhode des inj celions sclérogènes (1). Ce qui la distingue avant tout, c'est (jue les injections sont faites non pas dans les fongosités, mais immédiatement autour d'elles, à leur contact, dans le but de provocpier l'inflammation fdjro-formative qui est le processus suivant lecpiel s'opère la guérison spontanée des fongosités. On lail dans une môme séance de quatre à dix injections de chloi'ure de zinc au dixième, se composant chacune de deux à trois g(Mittes. Li's jours suivants se produit un certain degré de réaction inllanuualoireau»iuel fait suite une diminution des fongosités. On recoinnuMice alors une nouvelle séance d'injections, et peu à peu on assiste à la disparition totale de la tumeur.

Avant les injections interstitielles, on a employé \'i;/ni/)untlurf (Richet) faite avec un fin cautère profondémeni |)Iongé en pleine masse fongueuse : elle agissait de la même façon.

Ces dilïérentes méthodes, il faut l'avouer, sont longues, doulou-

(1) Lannelongue, Traitement des liibcrciiloses cliirurpcales par la mc'Uiode sclc-

roycne {Bull, de VAcad. de méd., 1801, t. XXVII, p. CO).

reuses, bien souvent infidèles, et ont alors l'inconvénient de faire perdre un temps précieux, pendant lequel le malade se décourage et le mal gagne du terrain. Ne vaut-il pas mieux agir vite, et, dès que les fongosités ont affirmé leur présence, les attaquer directement par une intervention sanglante? C'est le plus sûr moyen d'éviter les récidives et de conserver aux tendons leur mobifité.

L'intervention sanglante comporte deux procédés : le curage et l'extirpation.

Le curage^ pour être complet, nécessite l'incision de la gaine sur toute sa longueur, de manière à avoir autant que possible les lésions sous les yeux. La curette de Volkmann abrasera les fongosités jusqu'à ce qu'elle arrive à gratter sur du tissu fibreux, souvent il faudra fendre celui-ci de quelques coups de ciseaux pour poursuivre une traînée tuberculeuse ayant fusé hors la gaine le long d'un vaisseau. Les tendons devront être l'objet d'un examen attentif, essuyés avec soin, fendus au besoin dans leur longueur, afin de poursuivre un nid de fongosités. Si l'on en rencontre qui soient détruits, on recherchera leurs extrémités et on fera une suture par anastomose à un tendon voisin (Voy. p. 827) comme le recommande Gangolphe. L'opération sera terminée par le drainage et la suture.

Le curage, malgré ses excellents résultats, n'est en réalité qu'un pis-aller à employer seulement quand l'extirpation n'est pas praticable, dans les cas par exemple de synovites anciennes, fistuleuses, entourées d'une épaisse gangue de tissu lardacé. Encore, dans ces cas, yaura-t-il le plus souvent quelque partie susceptible d'êlre disséquée. L'extirpation est le procédé de choix. Si l'on excepte les gaines oarpiennes où c'est une intervention minutieuse et longue (Voy. Traitement de la synovite à grains rizi formes, p. 871), ailleurs c'est une opération simple, comme au dos de la main, dans les gaines des péroniers, et surtout d'autant plus facile à exécuter que la synovite est récente, car sa paroi est entourée d'un tissu conjonctif encore sain qui facilite la dissection. Souvent, comme nous le disions tout à l'heure, extirpation et curage devront être combinés.

Ces opérations sanglantes donnent les meilleurs résultats quand les lésions ne sont pas trop avancées et s'il n'y a pas de suppuration; la réunion immédiate est de règle, et, quelque étendue qu'ait été la dénudation des tendons, on est surpris de la rapidité avec laquelle ils reprennent leur glissement. On ne saurait cependant garantir l'absence de récidive, et dernièrement nous opérions une malade qui subissait pour la quatrième fois, depuis sept ans, l'extirpation d'une synovite fongueuse des extenseurs des doigts, sans que ces interventions multiples aient nui au fonctionnement des tendons.

Mais il est des conditions telles qu'une intervention complète doit être abandonnée. Le malade est-il porteur d'une tuberculose pulmonaire avancée, il faut n'agir que si un abcès synovial menace de

SYPHILIS l)i:s SV.\OVIAI.i;s.

s'ouvrir cl alors se conUMilrr de riixisrr .-l ,\r \r ,|,;uii.-r p.. m- pn-vrnir les complicalions sepUqncs.

Si des lésions arlicnlairos corxisloiil, ce nouveau la. leur pivn.l la promièro place dans la déleruiiualiou du (■Jiirur-i.Mi, cl alor- uitervienncnt une série de considérai ions p.nini j.'v-.pirjlr^ rélrn.lii.des lésions, leur siège, Vélat général du sujel seul drs plus iinpr.rlanles, mais on ne saurait les développer dans drs considér.diMii^ générales.

SYPHILIS DES SYNOVIALES TENDINEUSES I).

11 s'agit là d'allections d'une très grande rareté, aussi hieu p.ir rapport aux autres synovites que comparativemeni aux uiiillipjes manifestations de la syphilis.

Leur étude est de date relativement récente : Wrneuil.en Uds, publie, dans la Gazette hebdomadaire , ([viaivc obser\ allons desvnovilos secondaires. Fournier, la mémç année, confirme l'exislence de cciir forme. En 1872 paraît la thèse de Roch sur le même sujel.

A Yerneuil revient encore le mérite d'avoir signalé les synovites syphilitiques tertiaires (1873). Depuis, le dossier de la svpliilis des gaines s'est encore enrichi d'un certain nombre de faits publiés |tar Mauriac, Vinay, et réunis dans la thèse de Chouet (187ii. A eiler encore les observations de Taylor, de Keyes, de Du Casiel el celles de Schuchardt appuyées sur un examen hislologique.

Synovite secondaire. — Nous l'avons déjà signalée à |)ropos des synovites à épanchement séreux ; c'est, en effet, la forme sous laquelle elle se présente communément, mais avec ime allure lanlcM subaiguë, tantôt chronique.

Les formes subaiguës se distinguent non par l'abondance de l'épanchement, mais par la douleur à la pression. La rougeur de la plaie et l'empâtement fobs. de Vinay) sont exceptionnels, le gonllement peut même quelquefois faire défaut, mais la pression localise nettement la douleur sur le trajet des gaines et les mouvemenls sont entravés. Fournier considère certaines arlhralgies du genou ehe/

(1) FounMER (A.), Noie sur les lésions des j;aincs teiKliiieuses dans la syphilis secondaire [Gaz. hehdom., 1868, p. 6i5). — A'KaMciii., De l'iiydropisie des }.'aines lendineuses des extenseurs des doi^4s (Gaz. hehdom.. 18GS, p. C09; ; — Lésions lortiaires des gaines tendineuses {Gaz. hehdom., IS7.'}, p. 22). — Cikh-kt, De la syphilis dans les bourses séreuses, artieulaires. sous-cu lances et tendineuses, thèse de Puris, 187 i. — RocH, Hydropisie des gaines tendineuses dans la syphilis secondaire, thèse de Paris, 187 i. — Kkyes, Americ. Joiirn. of Si/phil., avril ls7l ; — Aich. of Dermal., janvier 1877, p. 119. — Vix.vy. De la synovite syphilitique secoiiduiiv {Ann. dedermut., 1880, 2« série, t. X. p. 135). — Maiiua.;, Syn<»viles tendineuses symptomatiques de la b'.ennorrhapie et de la syphilis (Lcv- sur les nuil. vcnér., 1890. p. 470). — Sr.Hrc.uAUDT, Tuljerculosc et syphil. des synov. tond, j.lrr/i. fur palh.Anai.^'^d. CXX.W, 189i, et Revue de Ihi/em, 1891, t. Il, p. :il). — l>i; Castki., Synovite syphilitique [Bull, de lu Soc. de deruudobujie el de syphilitirnphie, 13 février 1896).

880 C. LYOT. — SYNOVIALES TENDINEUSES.

les syphilitiques comme siégeant en réalité dans la bourse de la patte d'oie ; de même, les douleurs du cou-de-pied et du poignet reconnaîtraient souvent pour cause une synovite des gaines de la région, et la douleur du pli du coude une inflammation de la bourse radio-bicipitale.

Ces allures douloureuses et quelquefois phlegmasiques peuvent rendre le diagnostic difficile avec les synovites blennorragiques, particulièrement lorsque le malade se trouve en môme temps atteint d'urétrite. Mauriac, dans des cas semblables, en présence de la multiplicité des synovites, de l'intensité des phénomènes inflammatoires et des raideurs consécutives, n'hésite pas à incriminer plutôt la blennorragie.

Les formes chroniques se présentent sous l'aspect d'épanchements indolents, véritables hydrosynovites. C'est le type le moins rare de la syphilis des gaines. La synoviale est peu distendue, parfois le liquide peut diminuer au point de laisser percevoir une crépitation analogue à celle de la synovite crépitante. Souvent les lésions sont bilatérales, particularité qu'il est bon de se rappeler au point de vue du diagnostic.

Le seul examen anatomique publié est dû à Schuchardt. Il s'agissait d'une hydï-osynovite de la gaine des extenseurs : la synoviale était épaissie et recouverte «^le prolongements, les uns mamelonnés, les autres lamelliformes. L'examen microscopique montrait un tissu fibreux très vasculaire, au milieu duquel se trouvaient des amas de cellules embryonnaires, véritables gommes miliaires. Ces amas embryonnaires étaient confluents dans les bourgeons synoviaux et on les retrouvait aussi dans le tissu cellulo-adipeux périsynovial.

Synovite tertiaire. — Les observations en sont très rares et se réduisent aufaitde Verneuil (gomme delà patte d'oie), à celui de Chouet (gomme de la gaine du péronier antérieur), et à ceux de Schwartz, au nombre de trois, mais qui se rapportent à des gommes du cul-desac sous-tricipital de l'articulation du genou.

Les lésions semblent se limiter à une partie seulement de la synoviale et prendre dès le début la forme gommeuse. On se trouve donc €n présence d'une tumeur, molle d'abord, qui revêt peu à peu les caractères cliniques de la gomme : œdème, empâtement, adhérence à la peau dont la coloration devient violacée et enfin ulcération mettant à nu une masse grisâtre, bourbillonneuse.

A cette période, il ne saurait guère exister de doute sur la nature des lésions, mais il peut être très difficile d'affirmer leur localisation dans les gaines tendineuses. On sait l'allure térébrante qu'affectent les gommes, et celles-ci, primitivement développées dans le tissu cellulaire sous-CLitané, peuvent ouvrir la gaine secondairement. Avant l'ulcération, le diagnostic avec la synovite fongueuse ne pourra guère être faite parle seul examen local. Il faudra tenir compte de la bilatérahté des lésions. On s'appuiera aussi sur un examen attentif des antécédents et sur l'épreuve du traitement.

NEOPLASMES DES SYNOYIAIj;S. 881

Celui-ci a, en eflel, loule son cmcncih', rapide dans les syiiuvilos secondaires, plus lenlc, maisaussi certaine, d;ins les rornicslrrlijiircs.

NÉOPLASMtS DES SYNOVIALES TENDINEUSES (1).

Les gaines tendineuses peuvent èlre envahies par propagation de néoplasmes développés dans leur voisinage, au même lilre «nie les autres tissus ; ces faits sont sans intérêt spécial, et nous n'avons en vue dans ce chapitre que les tumeurs apparues primitivement dans la gaine elle-même. Prennent-elles naissance dans le tissu sous-synovial ou dans le tissu fibreux ? ce point est difficile à préciser et d"aill<'urs sans importance clinique.

On observe uniquement les tumeurs dites conjonctives, lipomes, fibromes et sarcomes.

Lipomes. — La paume de la main est leur Heu d'élection, on en rencontre cependant sur la face dorsale, dans la gaine des extenseurs du pouce. Ils peuvent se développer sur les coulisses digitales. On les a vus aussi au cou-de-pied, le long des gaines des péroniers et des extenseurs. Ce sont des tumeurs, rares d'ailleurs, dont on ne connaît guère qu'une quinzaine de cas, et encore le véritable point de départ de quelques-unes est-il contestable.

Le lipome siège tantôt dans la gaine, autour du tendon, lipome endovaginal, tantôt sur la face externe de la gaine lipome extravaginal.

Ce dernier est le plus fréquent. Il offre les caractères classiques du lipome mou, quelquefois du fibro-lipome. C'est une tumeur allongée, ovoïde, peu adhérente, facile à énucléer.

Le lipome endovaginal est tout ditïérent : à l'incision de la gaine, on trouve une tumeur bosselée, mamelonnée, d'aspect translucide,

(1) Trélat, Lipome de la main simulant un kyste synovial hordéifornie {Gaz. des hôp., 1S68, p. 213). — NoTTA, Tumeur fibreuse de la main développée dans la {jaine des tendons; extirpation, guérison (Bull, de la Soc. de chir., 1877, p. 6CJ). — 0. de Pezzer, Tumeurs solides des gaines synoviales, thèse de Paris, 1880. — Bolognesi, Tumeurs des gaines synoviales du poignet, thèse de Paris, 1882. — Notta, Lipome de la paume de la main pris pour un kyste [Bull, de la Soc. de chir.. 2i mai 1882). — Boi>ET, Lipome sous-aponévrotique palmaire {Gaz. des hop., 1866). — Havmann, Ueber Gelenklipom, Lipoma arborescens und Sehnenscheidenlipomatose. Inaug. Dissert. Bonn, 1887. — Kurz, Lipoma arborescens dcr Soiinenï-clieiden {Centralbl. fur Chir., 1888, n» 27, p. 497j ; Hoeckel, Ibid., n" 17, p. 297; Sriu:>oi;i., Ibid., n° 9, p. 153. — Heurtau.x, ^lyclomes des gaines tendineuses (.l/'c/i. de mcd.. janvier et février 1891, 7e série, t. XXVII. p. 40 et llOi. — Sendi-eh, Kin Fall von Lipoma arborescens der Sehnenscheiden {Central])l. fur Chir., 11 juillet 1891). — Durant, Étude sur les fibromes, lipomes et fibro-lipomesde la main et des doigts, thèse de Bordeaux, 1893. — Ranke, Ueber Lipome an der ^^)I•larseite des Fingers {Arch. fur klin. Chir., 1880, Bd. XX >. — Pir.i.iET. Tumeur myéioïde de la gaine des fléchisseurs de la main {Bull, de la Soc. anal., 1893, |). 653). — Kimmer, Lipome arborescent des gaines tendineuses {Revue de méd. de la Suisse rom., 1891, l. XIV, no 5, p. 287). — Broca, Fibro-sarcome de la gaine du long péronier latéral [Rull. de la Soc. de chir., 1895, t. XXI, p. 50).

Traité de chirurgie. 111. oO

f,j^2 C. LYOT. — SYNOVIALES TENDINEUSES.

jiUachée en un point du feuillet pariétal. Dans un cas de Sprengel, le lipome entourait le tendon sans adhérer à la gaine et paraissait s'être développé aux dépens du mésotendon.

11 existe aussi dans les gaines un lipome arborescent comparable à celui qui a été décrit par Millier dans les synoviales articulaires. Il a été étudié par Billroth, Haumann, Hœckel, Kurtz, et par Kummer dans un mémoire récent (six observations). La tumeur est constituée par des végétations flottantes, plus ou moins ramifiées, d'aspect jaunâtre ou rosé, et susceptibles d'être disséminées dans différents points de la gaine. Dans le fait de Hœckel, la gaine du long extenseur du pouce et les gaines digitales des quatre derniers doigts étaient prises. Une particularité qui mérite d'être signalée, c'est que, quatre fois sur six, la tumeur était bilatérale et même symétrique. Cinq fois, la lésion siégeait dans les gaines de la main, une fois dans celle du court péronier. Kummer regarde le lipome arborescent des gaines comme une synovite proliférante distincte. Dans les cas où on a pratiqué l'examen histologique, il n'existait pas de follicules tuberculeux.

Cependant une malade opérée par Sendler est morte trois mois après, de tuberculose pulmonaire ; il y a donc peut-être certaines réserves à faire sur l'origine de ce lipome arborescent, dont aucun fait n'a encore été signalé en France.

Quels que soient leur siège ou leur forme anatomique, les lipomes des gaines se présentent avec des caractères semblables, qui rappellent ceux d'une synovite : tumeur masquant le tendon, allongée parallèlement à lui, molle et fluctuante au point qu'on la croirait liquide. Une particularité qu'il faut avoir présente à l'esprit, c'est que beaucoup de ces tumeurs sont crépitantes sous les doigts qui les compriment un peu fortement, et ce signe pourrait faire croire à la présence d'un kyste à grains riziformes. C'est en effet l'erreur qui fut plusieurs fois commise (Robert, Boinet, Trélat) et contre laquelle on se mettra en garde en tenant compte de la grande lenteur d'évolution du lipome et surtout de l'intégrité des mouvements du tendon. Ce dernier caractère éloignera également l'hypothèse d'une synovite fongueuse.

L'extirpation n'offre aucune difficulté et la dénudation du tendon, qu'elle entraîne nécessairement, ne doit inspirer aucune crainte au sujet des mouvements ultérieurs.

Fibromes. — On n'en possède que quelques observations. Dans celle de Notta, il s'agissait d'un fibrome kystique du volume d'un œuf de poule qui adhérait d'une part aux fléchisseurs de la main, d'autre part au métacarpe. L'observation de Nélaton se rapporte à trois tumeurs fibreuses de la face palmaire del'annulaire. Enfin ona signalé des tumeurs fibro-cartilagineuses dans la gaine du fléchisseur du pouce (Jacobson), dans celle du fléchisseur du petit doigt (Gross).

Il est à remarquer que presque toutes ces tumeurs étaient fluctuantes, ce qui en rendait le diagnostic à peu près impossible.

NEOPLASMES DES SYNOVIALES. 883

Sarcomes. — C'est la variété de néoplasmes des f<aincs la |)lus frétjuommeiil observée. Il n'y a pas d'Age pour ces sarcomes, on les rencontre plus souvent chez l'adulte, mais on les voit aussi chez renlanl. Ils siègent presque loujoursau niveau des gaines digitales delainain. Cependant Czerny en a publié un cas développé dans la "-aine des extenseurs du pied, et A. Broca un autre (pii avait pris naissance sur la gaine plantaire du long péronier latéral.

La plupart des types de sarcome ont été observés. La variété à cellules tusiformes, est relativement fréquente. Éd. Schwartz a signalé un cas de sarcome télangiectasique, dont l'examen fut pratiqué par Malassez.

Sous le nom de mijélomes, Heurtaux a rapporté quatre cas de sarcomes à myéloplaxes, variété qui, à plusieurs points de vue. mérite d'être distinguée des autres sarcomes. Les examens histologicpies de troisdeces faits, pratiqués par Malherbe, ont révélé celte particularité remarquable que les vaisseaux se présentaient avec toutes leurs tuniques, contrairement à ce qu'on observe dans les sarcomes types où leurs parois sont embryonnaires. Pillet a étudié un nouveau fait absolument semblable.

L'origine des sarcomes dans la gaine n'est pas douteuse ; ils forment des tumeurs en général molles, entourant quelquefois complètement le tendon, et on ne saurait les extirper sans mettre celui-ci à nu. Leurs dimensions peuvent atteindre le volume d'un œuf, et ils sont alors quelque peu lobules. Leur coloration est rougeàlre, celle des myélomes souvent jaune chamois. Une de ces dernières tumeurs était, dans un cas, accompagnéede petits noyaux aberrants à la face interne de la synoviale.

Les sarcomes des gaines forment des tumeurs arrondies, ovoïdes ou fusiformes selon qu'elles ont pris une plus ou moins grande extension. Aux doigts, ils peuvent ressembler à une sorte de boudin correspondant à toute la longueur de la gaine et étranglé au niveau des interlignes articulaires. Pendant longtemps la peau conserve sa couleur et reste souple et mobile. Le néoplasme est mou, comme fluctuant, légèrement mobile dans le sens transversal. Les sarcomes ont une marche rapide, tendent à envahir les tissus voisins et évoluent en quelques mois. Le malade de A. Broca, après ablation suivie de récidive, dut subir l'amputation dix mois après le début des accidents. On connaît un certain nombre d'autres exemples tle récidives dus à A'erneuil, Denonvilliers, Éd. Schwartz, Péan. Le pronostic des myélomes serait beaucoup moins grave, d'après Heurtaux {Dict. de méd.)\ leur marche est lente et la récidive ne serait due qu'à une ablation incomplète.

Dans tous les cas, le traitement doit consister dans une extirpation précoce et soigneuse de la tumeur. Au niveau des doigts, une incision longitudinale permettra de la mettre facilement à découvert. On s'alla-

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cliera à bien extirper les insertions de la gaine malade sur les bordsde la gouttière phalangienne. Celte intervention entraîne nécessairement la suppression de la gaine dans une assez grande étendue ; pour la remplacer, Heurtaux recommande de brider le tendon à l'aide de la peau suturée d'une façon spéciale. Il emploie des points de suture profonde passés à la base des deux lèvres de l'incision, de façon à déterminer, au niveau de la suture, la formation d'une crête cutanée.