HY(;R0MA

sï'chappo un liquide ressemblant à de la synovie, mais souvcril beaucoup plus séreux. On l'a vu aLlcin(h-<' juscinà 1. ')()(» f^raninics. La cavilé, lisse eL unie dans les cas récents, présente, lors de lésions anciennes, une surface souvent irrégulière, des fausses membranes, des cloisons, des brides, des saillies, que Ion a comparées aux piliers ventriculaires du cœur. La paroi est enlirrennMit transformée; mince par places, elle atteint en certains points jusipfà I et '2 cenlimèlres d'épaisseur, formant alors une coque résistante dont il est impossible de déterminer l'affaissement. Sa strncture es! tibreiise; on y a observé quelquefois des plaques cartilagineuses ou calcaires. Dans ces conditions, elle peut adhérer intimement, aux tissus voisins •et en particulier aux os sous-jacents. Parfois cependant, et le fait s'observe surtout au niveau des bourses séreuses ac((uises, Thygroma est logé sur un lit de tissu adipeux abondant, né également sous l'influence de traumatismes répétés. Le fait s'observe sur l'épaule et à la nuque chez les forts de la halle : c'est l'hi/groma lipomateiix. (Chassaignac.)

Liliygroma prérolulien mérite, par sa fréquence et ses rapports, une description à part. On sait qu'il existe au-devant de la rotule trois bourses séreuses: l'une, superficielle, sous-cutanée; la seconde, moyenne inter-aponévrotique ; la troisième, profonde, située immédiatement au-devant du périoste. C'est la bourse sous-cutanée qui est communément seule atteinte, et alors il n'existe pas de vestiges des deux autres. Cependant Foucher, Pitha et Billroth, ont signalé des faits où il existait trois hygromas superposés communiquant ensemble. Il peut même s'établir une communication entre la bourse prérotulienne et la ]>ourse prétibiale sous-cutanée. Un cas de celle nature a été observé par Volkmann : l'hygroma avait pris la forme d'un bissac. Les hygromas volumineux peuvent même déborder latéralement la rotule, se mettre en contact avec la capsule articulaire et lui adhérer.

Les lésions des bourses séreuses profondes sont semblables à celles que nous venons de décrire. Le liquide est peu abontlanl, ou fait défaut.. Lorsqu'elles siègent au voisinage d'une articulation, les épaississements ne se limitent pas à la paroi de la bourse séreuse, mais s'étendent aux zones de tissu conjonctif lamelleux périarticulaire, véritables bourses séreuses, ejles aussi. L'ensemble de ces lésions a été décrit par le professeur Duplay (1) sous le nom de périarthrile. Formes. — L'inflammation chronique ne se présente pas lonjours à l'état d'hygroma.

L'hygroma sec se rencontre principalement, avons-nous «lit, dans les bourses périarticulaires, et il peut coïncider avec railluile sèche. Il n'est pas très rare de constater la présence, au-devant dun genou,

(1) s. DuPLAV, De la péi-iai-tlirite scapulo-hunu-rale et des raideiiis ([iii on sont la conséquence (Irc/i. gén. de mèiL, 1S72, t. II, i>. '»1-* •

^9(, C. LYOT. — BOURSES SÉREUSES.

d'un hygroma avec épanchement, en môme temps qu'un hygroma sec du côté opposé.

Vhijgroma proliférant est caractérisé par la présence de végétations implantées sur sa paroi et de corps étrangers libres dans sa cavité. Cette forme doit être distinguée des inflammations à grains riziformes et rapprochée de l'arthrite sèche avec laquelle elle peut d'ailleurs coexister. Les végétations de la paroi elles-mêmes sont constituées par de petites masses pédiculées ou sessiles, quelquefois ramifiées, de consistance ferme et de structure fibreuse ou cartilagineuse. Les corps étrangers libres sont de même nature et formés probablement par les végétations pariétales dont le pédicule s'est rompu. On a rapporté un certain nombre d'exemples de ces corps étrangers. Billroth et Rindfleisch en ont compté trente-huit dans une bourse séreuse qui enveloppait une exostose. Pamard(]) a extrait de chacune des bourses prérotuliennes d'une buandière, un volumineux corps étranger calcaire; Bazy en a signalé de structure cartilagineuse dans la bourse trochantérienne ; Chassaignac a constaté plusieurs fois la présence de corps étrangers exclusivement graisseux, à tel point que l'un d'eux ayant été placé dans de l'alcool, on n'en trouva plus aucune trace le lendemain.

L' hygroma fibreux, décrit encore sous le nom de fibrome prérotulien, résulte ordinairement de la transformation d'un hygroma avec épanchement, mais il est des cas où, dès le début, la tendance à la transformation fibreuse s'accuse, de sorte que, pendant toute son évolution, la tumeur est représentée par un noyau solide au centre duquel existe une cavité de dimensions très réduites. On peut même rencontrer des hygromas calcifiés. Dans un cas de Travail (2) on aurait dit une seconde rotule.

Hygroma hémorragique, hématome. — L'épanchement sanguin dans une bourse séreuse saine est en général résorbé. C'est dans une bourse séreuse déjà chroniquement enflammée que se forment les hématomes. L'hémorragie peut être la conséquence d'un traumatisme, mais souvent, comme dans beaucoup de tumeurs de même ordre, elle se fait d'une façon tout à fait insidieuse, sans violence extérieure, sans douleur, sans ecchymose. Les conditions sont les mêmes que celles qui donnent naissance aux épanchements sanguins dans les séreuses malades et la théorie de la pachy synovite hémorragique leur est sans doute applicable dans un grand nombre de cas. Le sang épanché ne se résorbe pas, les caillots s'organisent et se disposent contre la face interne de la poche sous forme de couches feuilletées rappelant tout à fait l'apparence des hématomes de la tunique vaginale. Dans un cas d'hématome prérotulien, observé par le professeur Berger, il existait des caillots anciens formant de gros noyaux indurés,

(1) Pamard, Bail, de la, Soc. de chir., 1874, p. 584.

(2) Russo Travall, Hygroma prérotulien calcifié {Riforma medica, 1894, n" 218).

IIYGROMA. 891

le kyste s'élail rompu par en haut, cl un décoUemcnl rcinonlail le long du droit antérieur de la cuisse et du vaste externe jusipiau grand trochanler, se prolongeant UK^me vers la fesse; sur son trajet, on retrouvait de nombreuses concrétions formées par d'anciens caillots. La bourse prérotulienne était également rompue dans un énorme hématome datant de dix ans, observé |)ar Heverdin et lîuscarlel, qui remontait jusqu'à la partie moyenne de la cuisse, et une poche adventice s'était formée, recouvrant la cavité de la bourse séreuse véritable avec laquelle elle communiquait. L'examen de la paroi, qui ressemblait absolument à une poche dhémalocèlc vaginale, montrait des couches de tissu fd^reux, et, du cùb- de la face interne, des capillaires en anses élargis et dilatés en .impoulcs.

Symptomatologie. — L'hygroma se développe habiliielleinciil Imlementet grossit peu à peu; quelquefois, cependant, c'est une poussée aiguë qui accroît rapidement son volume et le désigne ah^rs à l'attention du malade. La tumeur est bien circonscrite, hémisphéricpie à son début, ordinairement fixée aux os sous-jacenls. La peau qui la recouvre est souvent cornée ou verruqueuse ; elle glisse aisément à sa surface et peut y être pincée, sauf dans les cas anciens où elle contracte des adhérences plus ou moins intimes. La poche est peu tendue, aussi la fluctuation est-elle parfaite; une pression exercée avec deux doigts arrive quelquefois à faire toucher ses parois opposées, dont on peut sentir les inégalités roulant sous le doigt et donnant tout à fait la sensation de corps mobiles; c'est là une erreur contre huiuelle il faut se mettre ëh garde. Souvent on perçoit aussi île la crépitation. Il est rare, au contraire, que les hygromas aient des parois assez minces pour être transparents.

En se développant, la tumeur se pédiculise et forme une masse on oïde quelquefois légèrement lobée. Elle peut atteindre le volume des deux poings et même d'une tête d'enfant. Les gros hygromas prérotuliens forment ainsi des tumeurs pédiculées, allongées transversalement et fréquemment divisées en deux lobes par un sillon médian vertical.

Marche. — La tumeur peut rester longtenq^s slationnaire. ne déterminant qu'une gêneinsignifiante. L'épaississemenl progressif îles parois arrive quelquefois à produire sinon la guérison, du moins la transformation en une masse solide, de moindre volume, véritable fibrome qui n'est plus le siège d'aucune modification.

La rupture a été observée dans les hygromas volumineux: ce peut être un mode de guérison, mais il est surtout à craindre qu'elle mprovoque l'hématome ou l'inllammation.

h' hématome peut être la conséquence de Iraumatismcs. Il s'micoimpagne alors d'une augmentation de volumedela tumeur,»! ii chynio-cs et de phénomènes inllammatoires, mais souv«*nt aussi, connue dans beaucoup de tumeurs de même ordre, Ihéuiorragic se fait d'une façon tout à fait insidieuse, sans violence extérieure, sans réaction locale. Il

{^92 C. LYOT. — BOURSES SEREUSES.

n'y a qu'une augmentation de volume, puis, la poche se modifie, ses parois deviennent plus épaisses, plus adhérentes et on sent des nodosités produites par la transformation des cailbts.

Vinfïammalion est fréquente. La collection devient plus tendue, la peau rougit, la douleur empêche les mouvements. Sa terminaison habituelle est la résolution, mais la suppuration s'observe souvent, et il n'est pas rare que l'infection ait pour point de départ un furoncle, une pustule d'ecthyma, une lymphangite. Nous avons déjà décrit les caractères de l'inflammation suppurée dans les hygromas aigus. Les symptômes sont ici les mêmes, mais la suppuration est de beaucoup plus longue durée. Elle peut produire le sphacèle de certains hygromas scléreux et l'élimination de la poche. Les fistules sont aussi particuhèrement fréquentes, car les parois sont lentes à revenir sur elles-mêmes et à bourgeonner.

Diagnostic. — Quelle que soit la forme que revêt l'inflammation chronique des bourses séreuses, le diagnostic est toujours facile à poser dans les régions où ces bourses existent normalement. Cependant l'épanchement dans les bourses profondes, sus-acromiale, trochantérienne, sera quelquefois difficile à distinguer des abcès froids. Ceux-ci ont toujours une marche plus rapide, s'accompagnent quelquefois de phénomènes douloureux dus à l'existence d'une lésion osseuse, et en tout cas ils ne restent jamais aussi longtemps slationnaires que les hygromas. Il faudra éviter de prendre les bourses séreuses anormales pour des lipomes, car ceux-ci se développent également parfois au niveau des points de pression.

Certaines complications sont difficiles à reconnaître. J'ai vu un hygroma trochantérien suppuré, ayant envahi le creux ischio-rectal et difficile à distinguer d'un abcès d'wigine intestinale. Dans le cas d'hématome prérotulien, rapporté par le professeur Berger, la présence de nodosités indurées dans la tumeur, et surtout à la surface du triceps le long de laquelle elle s'était prolongée, avait fait penser à une dégénérescence sarcomateuse de l'hygroma.

Traitement. — Il s'est aujourd'hui considérablement simplifié, et les procédés en nombre considérable qu'avait fait naître la crainte des accidents infectieux n'ont plus guère de raison d'être aujourd'hui. Je passe sous silence les applications révulsives, les vésicatoires, les pointes de feu, qui n'ont jamais donné de résultat que dans les hygromas récents susceptibles de disparaître spontanément, l'écrasement sous-cutané dont le moindre inconvénient est d'être impossible à obtenir en raison de la résistance de la poche. La compression n'a pas été plus efficace. Combinée à l'évacuation du liquide par une ponction elle pourrait cependant donner quelques résultats.

La ponction, suivie d'une injection iodée, a été vivement préconisée par Velpeau. Avec elle, on n'avait guère à craindre d'accidents, mais, SI l'on fait exception pour les hygromas à paroi mince, elle était bien

HYGRO.MA. 89:i

souvent coniplcLcmeiit inciTicace ou suivie diine proiiipLe iv.i.live. Aussi a-L-on été amené à faire louverLuic de l'Iiy-i^romii.

L'ouverture par les caiisli(jues a été pralicpiée par Celse, Ledran, Monteggia, Valette. Ce dernier plaçait une traînée de pAlc de \'ienne sur la tumeur, et, l'escarre tombée, introduisait dans son intérieur une flèche de Canquoin. Daniel Moilière se servait du thermocautère. Quelque arriérés que paraissent aujourd'hui ces procédés, on les conçoit cependant supérieurs à une incision qui apportait avec elle rinfection.

L'incision cruciale était employée par Velpeau dans les hvgronias anciens. La poche, ainsi largement ouverte, était bourrée de boulettes de charpie et granulail lentement sous le pus.

Le passage d'un drain, permettant des lavages tréquents de la i)oche, a donné de nombreux succès à Chassaignac, et il est certain que l'opération, faite aseptiquement sur un hygroma dont les parois ne sont pas trop épaisses, peut donner un plein succès. Toutefois, le drainage doit céder le pas à des procédés plus sûrs et suivis dune guérison plus prompte.

L'incision combinée au grattage favorise déjà mieux la réunion ; elle permet l'arrachement des fausses membranes, la destruction des brides, la cautérisation de la paroi. Elle réalise une demi-décortication de la poche qui facilite le Ijourgeonnement et l'adhésion des surfaces, mais elle laisse des indurations lentes à se résorber.

L' extirpation de la poche est la méthode de choix, et on ne peut plus dire aujourd'hui, avec Chassaignac, que c'est une opération dont les auteurs parlent les uns à la suite des autres sans l'uvoir jamais pratiquée. Bien qu'elle eût été tentée par Pézerat, llervey, Bérard, Nélaton ne la considérait que comme une extrême ressource, et elle n'est devenue recommandaljle qu'avec les méthodes antiseptiques. On la voit préconisée dans la thèse de Réval (IS85) et dans un mémoire de Houzel (1886) (1). L'opération est un peu plus compliquée que les méthodes anciennes, mais elle, est suivie d'un succès radical et prompt.

Rien n'est plus simple, après avoir fait une incision intéressant seulement la peau, que d'extirper un petit hygroma sous-cutané.

Si l'on craignait de perforer la poche et do ne i)lus reconnaître ses débris, on pourrait, suivant le conseil de Pozzi, injecter au préahd)le dans son intérieur du blanc de baleine fondu, qui la transformerait par refroidissement en une tumeur solide, dont la dissection sérail aisée. L'incision achevée, des sutures et un pansement conq^-essif, même sans drainage, donnent une guérison régulière.

L'hygroma est-il volumineux, l'intervention devient plus délicate, le voisinage de la peau constitue une première difliculté de la dissec-

(]) Houzel, Revue de chir., 1X86.

894 C. LYOT. — BOURSES SÉREUSES.

lion, mais c'est siirlout la paroi profonde qui nécessite des précautions spéciales. Nous avons dit que les vastes hygromas pouvaient se mettre en contact avec la capsule articuraire, et il est arrivé à des chirurgiens habiles d'entailler la synoviale du genou pendant la dissection. Une suture, pratiquée aussitôt, remédie d'ailleurs à cet accident. Au niveau de la rotule, l'adhérence à l'os est quelquefois intime. Richet (1) conseillait de se borner à extirper la circonférence du kyste et à racler la surface rotulienne. C'est la pratique préconisée par Trélat, par Kœberlé, et, en somme, un grattage énergique à la curette en ce point réalise une véritable extirpation. Les artérioles intéressées dans la dissection donnent quelquefois un écoulement sanguin assez abondant, mais qui s'arrête par la compression. Dans les cas de grosses tumeurs pédiculées, il est nécessaire de réséquer une certaine étendue de peau. L'incision est suturée dans toute sa longueur, mais il est prudent de placer un drain passant par une contre-ouverture déclive. Il va sans dire qu'une immobilisation rigoureuse du membre est nécessaire pour favoriser l'accolement. Les épanchements hémorragiques comportent le même traitement, mais souvent la fusion intime de la poche avec les parties voisines ne permettra de faire qu'un curettage du foyer.

En présence d'un hygroma enflammé, on attendra pour opérer, la résolution du phlegmon. S'il est suppuré il faut se borner à l'incision, comme nous l'avons décrite à propos de l'hygroma suppuré. Les fistules anciennes seront d'abord désinfectées par des injections antiseptiques, puis on fera l'extirpation du trajet, qui devra, à tout prix, être disséqué d'une seule pièce avec la gangue scléreuse qui l'entoure si l'on veut obtenir la réunion immédiate.

Le procédé de l'extirpation ne peut être appliqué aux bourses séreuses profondes. Pour celles-ci il faudra se contenter du grattage et du drainage, mais prendre des précautions antiseptiques d'autant plus rigoureuses que certaines de ces bourses peuvent communiquer avec une articulation voisine.

On a dit que l'hygroma peut récidiver, même après l'incision cruciale (Chassaignac) ou l'extirpation (Volkmann). Il s'agissait, dans les cas rapportés, d'hygromas prérotuliens. Volkmann pense que c'est alors une bourse profonde qui devient malade ; il est plus probable qu'une nouvelle bourse séreuse se reforme et devient, grâce à la persistance des mêmes causes extérieures, le siège d'un hygroma accidentel.