TUBERCULOSE DES BOURSES SÉREUSES

On peut la rencontrer à l'état de lésion isolée, ou bien associée à une tuberculose ostéoarticulaire. Ce dernier cas est le plus fréquent.

(1) Richet, Anatomie niédico-chir., 1860, p. 1033.

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Les premiers faits publiés de IuIxm-cuIosc des bourses séreuses apparlicnneiU à Volkmann (1«05), à K()slcr (imii) (Ij, el à Terrier (1883), dont l'observation est rapportée dans la thèse de Nélalon (-2). Depuis que Ton sait mieux reconnaîlre les tuberrulosos chirur^Mrah's et en confirmer la nature par l'inoculation, les fails se sont multipliés, mais telle est leur évidence et leur similitude avec les autres tuberculoses que beaucoup ne sont pas publiées.

Gomme dans les synovites tuberculeuses, nous pouvons ilisliii^,,,.,. deux formes, VInjcjroma fongueux ou caséeux, qui très souvent se transforme en abcès froid et Vhijgroma à grains rizi formes.

I. Hygfronia foug-ucux. — La cavité séreuse est occupée jiar <les fongosités nées de la paroi, mais promptes à se caséifier et à se ramollir à leur centre en constituant Vahcès froid des bourses séreuses. Celui-ci ne reste pas longtemps dans les limites de la bourse séreuse il gagne le tissu conjonctif lamelleux du voisinage el arrive à former quelquefois de volumineuses collections dont l'origine primitive est alors difficile à préciser.

Une des bourses les plus communément atteintes est la bourse trochantérienne profonde, et il est permis de lui rapporter les abcès froids que l'on observe dans la région, alors que los et l'articulation sont absolument indemnes. J'en ai vu plusieurs, pour mon compte, qu'un grattage de la poche ou même une injection iodolbrmée put suffire à guérir.

La bourse sous-deltoïdienne est souvent envahie par des fongosités venues de l'os ou de la synoviale articulaire, mais elle peut aussi être prise isolément, et Delorme (3) a publié un casd'hygroma tuberculeux sous-deltoïdien remarquable en ce qu'il nous montre une forme peu commune de lésions, mais dont les autres tuberculoses locales offrent quelquefois des exemples. Le contenu élail formé par un liquide bmpide, presque gélatineux, et il fallut l'examen histologique des fongosités qui tapissaient la cavité pour faire affirmer la nature de cette collection développée sur un snjet d'une bonne constitution apparente.

L'observation de Terrier se rapporte à un al)cès froid sous-sea|)ulaire ayant pris naissance probal»lemenl dans la bourse séreuse située au-dessous de l'angle inférieur de lomoplale. .Lai observé une lésion identique. Dans le fait de Volkmann il s'agissail dim hygroma fongueux de la bourse du psoas, coexistant avec une coxalgie, mais sans communication avec l'article. Récemment on pouvait voir, dans le service du professeur Le Dentu, un hygroma fongueux prérotulien. Dans un fait de Demars, les fongosités occupaient la bourse

(1) KosTER, Centndbl. fur Chir., 1883, 2» série, p. 212.

(2) NÉLATON, thèse d'asTéjjr. , 1883.

(3) Delohmiî, Hygroma sous-deltoïdien tul)ereiileii.\ litiU. de l;t Soc. i/e cltir.. \s9i, p. 469).

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séreuse de la patte d'oie, celle du jumeau interne dans un autre de Peuo-niez (1), la bourse malléolaire externe sous-cutanée dans un cas de Reclus.

II. Hyg-ronia à grains rîzîformes. — Nous pouvons renvoyer pour son étude à ce que nous avons dit de la synovite à grains riziformes (Voy. p. 862). C'est d'ailleurs à propos d'un hygroma de cette nature que furent faites les recherches de Nicaise, Poulet et Vaillard, sur la constitution de la paroi et des grains. Il est facile de contrôler, à l'aide des descriptions et des figures que donnent ces auteurs dans leur mémoire, l'identité des lésions dans l'hygroma et la synovite à grains. D'autres hygromas à grains rizif ormes ont été signalés dans la bourse sous-acromiale (Robert et Gosselin), dans celle du psoas (Foucher), dans la bourse malléolaire externe sous-cutanée.

La symptomatologie des hygromas tuberculeux est très peu précise. Leur développement se fait sans douleur, et lentement, plus vite cependant que celui des hygromas chroniques. Au début, on peut reconnaître la consistance spéciale des fongosités, mais bientôt ce sont tous les caractères de l'abcès froid : leur adhérence plus précoce à la peau, la minceur de celle-ci, les veinosités, quelquefois un peu de rougeur, ou même une petite bosselure, serviront à les faire reconnaître. Le fait de Delorme montre que l'extraction d'un liquide clair par la ponction ne suffît pas pour faire conclure à l'hygroma chronique. La crépitation peut être perçue dans les hygromas à grains, mais nous savons qu'elle a lieu aussi dans les hygromas végétants.

Souvent on arrive à préciser qu'il s'agit d'une lésion tuberculeuse,^ mais la bourse séreuse est-elle primitivement atteinte, ou bien simplement envahie par un abcès froid ossifluent ou arthrifluent ? L'examen attentif de l'os voisin et des mouvements de l'articulation résoudra le problème, mais il faudra toujours redouter quelque surprise : nous avons vu des fongosités de la bourse sous-acromiale pénétrer dans l'articulation par un orifice qui n'admettait qu'une sonde cannelée.

Le pronostic des hygromas tuberculeux est d'ailleurs toujours grave, non seulement par la tare dont il entache les antécédents du malade, mais aussi parce que plusieurs fois on a vu, après la guérison de l'hygroma, l'articulation devenir fongueuse au bout de quelques années. Lucas Championnière, Tillaux ont insisté sur ces dangers. Quelle que soit sa forme, l'hygroma tuberculeux doit être extirpé SI sa situation rend l'ablation possible, sinon il sera d'abord très largement ouvert, de façon à permettre à l'œil, au doigt, à la sonde cannelée d'explorer attentivement tous les diverticules de la poche, d'en opérer le grattage parfait et la cautérisation avec une solution

(1) Peugmez, Tuberculose primitive de la bourse du jumeau interne (Gaz. méd. de Picardie, 1891, p. ]07}. ^

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(le chlorure de zinc. On fera la réunion avec drainage, on si la réunion immédialc ne paraissait pas réalisable, le laniponnemenl à la gaze iodoformée.

SYPHILIS DES BOURSES SKHErSES.

Elle est élal^lie par des observations inconleslaldes, cl acbnise par tous les auteurs (pii décrivent la syphilis des gaint-s b-ndineuses. Verneuil, Eournier, Jullien en rapportent un certain n<inibn; d'exemples.

Elle revêt, comme dans les synoviales lendineuscs, deux tornics : riiygroma syphilitique qui appartient à la période secondaire, cl la gomme, presque toujours accident tertiaire.

h'hygroma syphililiqiie n'a pas de caractères distinctifs par Inimènie, c'est un hygroma subaigu, et il ne peut guère se reconnaitri^ quà la coexistence d'autres accidents secondaires. Il faudra toutefois éviter de le confondre avec une inflammation aiguë provoquée par le voisinage de quelque syphilide ulcéreuse infectée. La douleur, des traces de lymphangite permettront d'éviter cette erreur.

La gomme est beaucoup plus fréquente et aussi beaucoup plus nette dans ses caractères cliniques. L'affection est souvent double, parfois même symétrique. Son lieu d'élection est la bourse prérolulienne. L. .Jullien en rapporte treize cas. On l'a observée aussi dans la bourse de la patte d'oie (Verneuil) dans la bourse prétibiale souscutanée, dans celles de l'olécrâne, de la malléole interne, de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil et même dans les bourses accidentelles de la main et des doigts.

Les malades invoquent quelquefois comme cause un Inininatisme. Le développement est lent et à peu près indolent dans les premières phases. C'est une véritable tumeur qui se forme, ferjue, assez promptement adhérente aux parties profondes et à la peau «pii garde l'empreinte du doigt. Peu à peu l'empiitement s'accusant, les téguments prennent une teinte congestive et livide, et cette allure subinflammatoire aboutit à l'ulcération. La gomme n'est alors i)lus douteuse, avec sa caverne typique, dont j'ai vu les parois s'éliminer sous forme de détritus sphacélés dans une gomme et la bourse prérotulienne, mettant à nu l'os et le tendon.

La gomme est difficile à distinguer de certains hygronuis librenx, mais elle n'en a pas la grande mobilité et elle garde toujours un air de phlegmon que n'ont pas les hygromas. C'est avec 1 "hygroma caséeux que la distinction est le plus difficile à faire, car les caractères de la tumeur, même ulcérée, sont bien semblables. C'est ici «pic les considérations relatives aux antécédents et réprcuvc Au iiaih-mcnl prendront toute leur valeur.

La gomme change en effet ra[)idcin(Mil dapparcncc sou- 1 ndlncncc

Thaiti'î di; cuihiugie.

808 C. LYOT. — BOURSES SÉREUSES.

<lu IraiLement spécifique, se déterge en quelques jours et marche \ ers la cicatrisation.