MÉNINGES ET ENCÉPHALE

De même qu'en étudiant les lésions infectieuses du cré nous

avons laissé de côté les ostéites qui peuvent s '3 produire à la suite delésion- aasales, pharyngiennes el otitiques, de même non- laisserons de côté les infections inlracràniennes qui peuvent succéder à ces ostéites; leur étude ne saurait être séparée de celle des lésions oui les provoquent, lésions décrites par Castex dans le tome Vde ce Traite.

Cette élimination faite, il nous reste à parler des lésions infectieuses intracrâniennes consécutives aux lésions de la voûte, et des lésions infectieuses intracrâniennes d'origine métastatique.

I. - LÉSIONS INFECTIEUSES INTRACRANIENNES CONSÉCUTIVES AUX OSTÉITES DE LA VOUTE.

Les ostéites de la voûte que nous avons décrites : ostéites

osléomyélitique, syphilitique, tuberculeuse, aclynomycotique sont susceptibles de provoquer à l'intérieur de la cavité crânienne toute une série de lésions infectieuses de même nature.

Ces lésions peuvent, quelle que soit leur nature, ordinairement identique à celle du foyer crânien provocateur, quelquefois sou- la dépendance d'une infection secondaire de ce foyer, se présenter -ouïe- aspects les plus divers: n périméningite ; b arachnoïdite ; c suppuration encéphalique localisée, soit corticale, soit profonde, cl alors, ou bien en continuité directe avec le foyer osseux par l'intermédiaire d'un chapelet de lésions infectieuses, ou bien sans continuité avec lui, mais occupant toutefois, dans la profondeur de l'encéphale, un siège en rapport avec l'altération ostéitique; '/ suppuration méningo- encéphalique généralisée, terminaison à peu près fatale de toute- les lésions localisées précédentes lorsqu'elles sont abandonnées à elles-mêmes.

Dans tous les cas. l'intervention chirurgicale est la seule ressource : on devra la conduire de proche en proche, du foyer crânien largement détergé aux lésions sous-jacentes, sans craindre de ligaturer et d'ouvrir les sinus thromboses, ni de plonger le bistouri dans l'encéphale à la recherche des collections profondes qu'il est indispensable d'évacuer et «le drainer.

II. -LÉSIONS INFECTIEUSES INTRACRANIENNES D'ORIGINE MÉTASTATIQUE.

Ces lésions sont, les unes localisées, les autres diffuses. A. Lésions localisées. — Celte première espèce, tout à fait peu commune, est représentée par un petit nombre d'abcès métastatiques.

On a considéré comme leur point de départ les lésions à distance les plus diverses : ancien- foyers de suppuration traumalique, panaris.

affections intestinales on hépatiques, surtout anections pleuro-pulmonaires. On conçoit donc que les agents pyogènes qu'on y a trouvé aient été très variés : streptocoque, staphylocoque, bacterium coli, bacille tuberculeux, grains actynomycotiques.

Quelquefois ces collections sont bien limitées et uniques; le plus souvent elles sont diffuses, et qui pis est, multiples, dispersées à plus ou moins grande distance les unes des autres; ce sont des abcès pyohémiques dans toute l'acception du mot.

Leur symptomatologie est rarement nette; ils peuvent rester latents jusqu'à la mort qui survient comme conséquence de l'infection généralisée; ils peuvent se révéler par des symptômes de localisation divergente ou de diffusion méningée; ils peuvent enfin se révéler par des symptômes plus ou moins nets de localisation unique.

Dans ce dernier cas, malgré les conditions anatomiques très probablement fâcheuses que l'on est destiné à rencontrer, on interviendra : quelques succès, tels que celui d'Eiselsberg qui a drainé et guéri un abcès du lobe frontal consécutif à un panaris, autorisent certainement à le faire, malgré les insuccès de Drummond, qui ne trouva pas le foyer, d'Eskridge et de von Beck, qui n'en trouvèrent qu'un sur plusieurs, de Keller qui, malgré des interventions répétées, ne réussit pas à désinfecter complètement un foyer étendu d'actynomycose encéphalique. Ajoutons en passant que le siège supposé de collections dans la capsule interne ne serait pas une cause absolue d'abstention: chez un malade que M. Chantemesse nous avait envoyé avec le diagnostic de collection purulente d'origine endocardique, siégeant en ce point, nous n'avons pas hésité à plonger notre bistouri jusqu'à lui : si la collection diagnostiquée n'avait pas fait défaut, nous l'aurions évacuée, drainée avec une mèche de gaze iodoformée, et ainsi consciencieusement rempli l'indication nouvelle qui nous était posée B. Lésions diffuses. — Les lésions infectieuses diffuses de l'encéphale sont beaucoup plus communes que les précédentes; elles constituent le groupe bien connu des méningites dites jusqu'à présent médicales, mais qui méritent, à notre avis, de prendre place, au moins en partie, parmi les affections chirurgicales.

A. — Méningites aiguës.

Les méningites aiguës n'intéressent encore que peu l'opérateur. Supposant connu tout ce qui fait partie de leur histoire courante (1), je noterai les deux points à propos desquels, en présence de cette affection, on peut avoir besoin d'une aide chirurgicale.

Diagnostic. — La ponction vertébrale apporte au diagnostic le plus précieux appoint, en permettant de faire sur le vivant l'examen d'une petite quantité de liquide céphalo-rachidien extrait. Les caractères

(J) Voy. Traité de médecine public sous la direction de P. Brouardel et Gilbert.

dece liquide sont-ils négatifs, ce qu'explique Stadelmann, Lichtheim] la limitatioD du reste assez exceptionnelle des lésions, le diagnostic reste, malgré tout, douteux; sont-ils positifs, le diagnostic devienl certain et d'une précision véritable ni parfaite: en effet, si le caractère trouble <lu liquide, sa richesse en albumine, permettenl seulement d'affirmer le diagnostic méningite, son examen bactériologique permet d'aller plus loin encore, et de «lire en présence de quelle variété microbienne de méningite on se trouve; les constatations de Lichtheim, Fiirbringer, Stadelmann, Lenhardt, prouvent l'indiscutable réalité de cette assertion.

Traitement. — Le traitement médical des méningites aiguës est absolument nul; peu d'affections échappent aussi complètement à l'action thérapeutique.

Nous croyons donc que le chirurgien, dans une affection à pronostic fatal, abandonnée par le médecin, peut et doit tout tenter.

1° La ponction vertébrale, dontnous avons indiqué tout à l'heure le réel intérêt diagnostique, ne me paraît pas avoir une valeur thérapeutique de même importance. Sans doute Goldscheider a rapporté un cas de méningite coccique symptomatiquement guéri à la suite d'une ponction vertébrale, mais cette ponction ne semble avoir été pour rien dans le résultat obtenu: « elle ne fut, dit l'auteur, suivie d'aucune amélioration, la raideur de la nuque et les autres symptômes restèrent stationnâmes, et c'est seulement au bout de quatre ou cinq jours que se montrèrent les premières traces d'amélioration ». Du reste. Ziemssen, dans plusieurs cas de méningite cérébro-spinale épidémique, Fiirbringer dans des méningites pneumoniques, Lenhardt dan- des méningites cérébro-spinales aiguës n'ont obtenu par la ponction lombaire aucun résultat thérapeutique. Il faut bien dire d'ailleurs que. à la simple réflexion, l'évacuation de quelques centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien ne semble pas pouvoir lutter contre l'affection diffuse à laquelle on a voulu un moment l'opposer.

2°A-t-on dès lors le droit d'être pins hardi et de tenter, par des trépanations multiples ou par des trépanations associées à la ponction vertébrale, la désinfection de toute la cavité arachnoïdienne : non- le croyons, sans (pie les observations d'Eskridge, deJaboulay, île Cawtley apportent à la question un appoint suffisant pour permettre delà résoudre.

B. — Méningite tuberculeuse.

La méningite tuberculeuse est la forme la plus fréquente de l'infection des méninges par le bacille de Koch. les autres formes étant le gros tubercule localiséou l'éruption granuleuse diffuse. Nous n'avons pas à étudier ici ces deux dernières variétés : la première rentre dans le cadre des tumeurs cérébrales ; la seconde, simple localisation d'une tuberculose miliaire aiguë, n'a rien qui puisse intéresser le chirurgien.

Historique. — La première description méthodique de la méningite tuberculeuse a été faite par Robert Whyte, en 1768 : il rapportait du reste tous les symptômes à l'épanchement ventriculaire, et, à son exemple, l'affection fut décrite sous le nom d'hydrocéphalie aiguë (Abercrombie, Prony) jusqu'à Guersant (1827) qui, le premier, lui donna le nom de méningite granuleuse. En 1829, Charpentier la décrivit sous le nom de méningo-encéphalite des enfants. Demongeot, en 1827, affirma sa nature tuberculeuse, confirmée depuis par tous ceux qui s'en sont occupés.

Nous aurons l'occasion, au cours de cette étude, de compléter ces quelques données historiques.

Etiologie. — La méningite tuberculeuse est surtout fréquente pendant la seconde enfance, de deux à sept ans (Archambault, Rilliet et Barthez), et aussi commune chez les garçons que chez les filles. Elle est très fréquente dans les grandes villes où les causes prédisposantes s'accumulent pour favoriser son éclosion.

a. Causes prédisposantes. — Les causes prédisposantes sont les mauvaises conditions hygiéniques, les troubles de la dentition, les excès génitaux et intellectuels; enfin et surtout l'hérédité névropathique (dans son sens le plus large, depuis l'aliénation mentale jusqu'aux lésions organiques du cerveau et L'hérédité tuberculeuse. Il y a des familles où la bacillose se localise aux méninges avec une fréquence particulière.

b. Causes directes. — Les voies d'invasion des méninges sont représentées, soit par les lymphatiques (tuberculoses de l'œil, de l'oreille, du nez, du crâne, surtout des ganglions médias tinaux qui, sans grave lésion apparente, peuvent être le siège de la micropolyadénite décrite par Legroux, Franck et Hutinel), soit par les vaisseaux sanguins (poumons, intestins, os, articulations). Cette lésion préalable est souvent parfaitement latente, ou même depuis longtemps guérie. Il est exceptionnel qu'elle manque et que la méningite tuberculeuse puisse être qualifiée de primitive.

Anatomie pathologique. — Au point de vue anatomo-palhologïque, il faut distinguer à la méningite tuberculeuse une forme commune, et plusieurs variétés de fréquence moindre.

I. Forme commune. — Elle a pour trait caractéristique l'existence de granulations tuberculeuses associées aux produits communs de l'inflammation, les uns et les autres prédominant dans l'espace sousarachnoïdien basilaire compris entre le chiasma des nerfs optiques et le pont de Varole pour irradier delà plus ou moins loin, en suivant le trajet des artères.

1° Lésions tuberculeuses. — Les granulations, élément spécifique de l'affection, « siègent presque exclusivement dans la gaine lymphatique périartérielle et surtout au niveau des bifurcations vasculaires; on les trouve aussi dans l'endartère même... On les aperçoit

bien sur les ramifications vasculaires d'un lambeau pie-mérien détaché par la dissection et flottanl sur l'eau : elles fonnenl alors comme des groupes semés de petits grains inégaux, dont la coloration varie suivant l'âge de la lésion. Par leur confluence ces granulations engendrenl au Tond «les anfractuosités de l'écorce des tubercules un peu plus volumineux, et parfois «les plaques de matière tuberculeuse plus ou moins étendues, surtout à la surface des circonvolutions. Dans ces granulations, les bacilles spécifiques abondent. Dupré.

2° Lésions secondaires. — Les lésions secondaires sont de quatre ordres : les altérations vasculaires, l'exsudal fibrino-purulent, l'épanchement séreux, les altérations encéphaliques.

a. Altérations vasculaires. — Outre la congestion caractérisée par la néoformation capillaire, l'infection tuberculeuse provoque, par envahissement péri et endoartériel, des lésions d'artérite qui aboutissent à la thrombose et à l'oblitération vasculaires.

b. Exsudai fibrino-purulent. — Cet exsudât est dû à la leucocytose provoquée par la présence de l'agent bacillaire : il ne contient aucun autre microbe. 11 est formé par une sérosité plus ou moins louche, logée dans les espaces sous-arachnoïdiens de la base, où elle comprime l'origine apparentedes nerfs crâniens, et le long des vaisseaux : il provoque la production d'un réticulum fin et serré qui se tend d'une circonvolution à l'autre, et un épaississement marqué de la pie-mère. qui présente des adhérences molles et partielles avec le cortex.

c. Épanchement séreux. — L'épanchement séreux a été longtemps considéré, nous bavons vu, comme l'essence même de la méningite tuberculeuse. Il siège à la fois dans les espaces sous-arachnoïdiens et dans les ventricules, qui communiquent comme à l'état normal ; la perméabilité du trou de Magendie, importante, nous le verrons, au point de vue opératoire, a été soigneusement vérifiée par les plus récents observateurs. « Dans la méningite tuberculeuse, dit Morton (1893), il n'est même pas rétréci; même lorsque la membrane qui l'entoure est très épaisse, le liquide peut encore s'écouler facilement des ventricules en la traversant par la plus faible pression sur les hémisphères ». o M. Colrat, dit Veyrat 1 , a recherché l'existence de la communication entre les ventricules et les espaces sous-arachnoïdiens sur un très grand nombre de sujets morts de méningite tuberculeuse, et il l'a toujours trouvée. Pour la constater, il ponctionne, après trépanation, le ventricule latéral, relire le trocarl et laisse écouler le liquide par l'orifice delà canule: puis, le cadavre étant mis dans la position assis ou debout, il verse dans la canule une solution étendue de prussiate jaune de potasse. 11 ponctionne alors l'espace sous-arachnoïdien de la moelle dans son point le plus déclive, et recueille le liquide qui s'écoule parla canule : ce

(1) Vbyhat, thèse de Lyon, 189 S.

liquide, mis en présence d'une solution étendue de perchlorure de fer, donne le précipité bleu de Prusse caractéristique. » Dans une seule observation due à Keen, nous avons trouvé notée l'oblitération du trou de Monro; on peut donc admettre, comme règle, que dans la méningite tuberculeuse, les cavités ventriculaires communiquent entre elles et avec les espaces sous-arachnoïdiens cérébro-spinaux Le liquide qui y est contenu, et dont la quantité varie de 50 à 100 grammes, est tantôt clair et limpide, tantôt louche et floconneux, tantôt même puriforme, lorsque l'épendyme et les plexus choroïdes offrent des lésions évidentes. La ponction lombaire a permis de constater que, sur le vivant, sa tension était quatre à cinq fois plus élevée que celle du liquide céphalo-rachidien normal (500 à 700 mm. au lieu de 150) qu'il contenait une proportion de sels de sodium el de potassium inverse de la proportion des mêmes sels dans celui-ci, une quantité notable d'albumine, quelques leucocytes et souvent des bacilles tuberculeux.

d. Altérations cérébrales. — Les altérations cérébrales de la méningite tuberculeuse sont des lésions nécrobiotiques par thromboses vasculaires qui provoquent des foyers de ramollissement souvent entourés d'îlots d'hémorragies capillaires par fluxion collatérale, des lésions d'imbibition limitées aux parois des ventricules, des lésions inflammatoires sous-jacentes aux adhérences pie-mériennes ; ces dernières, dans les cas les plus légers, sontlimitéesà la surface du cortex, qu'entraîne la pie-mère lorsqu'on la détache ; « mais, dit Guinon, l'inflammation peut se diffuser au point que dans de grandes étendues on constate des lésions cérébrales bien décrites par Hayem, et caractérisées par la prolifération de la trame névroglique ; c'est là un processus qui mérite le nom d'encéphalite subaiguë interstitielle et hyperplastique. »

II. Formes rares. — A côté de la forme de méningite tuberculeuse que nous venons de décrire, et qui est des plus fréquentes, peuvent se rencontrer d'autres variétés analomo-pathologiques de cette affection, variétés plus rares et que nous devons au moins signaler. L'une peut être désignée sous le nom de pachyméningite tuberculeuse et est due à la greffe de lésions bacillaires sur des néomembranes vascu laires préexistantes. Les autres tiennent au siège exclusif ou principal de lésions à la convexité; elles y affectent deux formes : la forme diffuse et la forme localisée, celle-ci pouvant affecter l'aspect de plaques ou l'aspect de foyers, compliqués habituellement de lésions corticales spécifiques sous-jacentes. Ces deux dernières sortes, où la lésion principale s'accompagne de quelques granulations plus ou moins éloignées sont intermédiaires, au point de vue anatomo-palhologique comme au point de vue clinique, entre la méningite tuberculeuse proprement dite et les gros tubercules des méninges que nous rattachons aux tumeurs cérébrales.

MENINGITE TUBERCULEUSE. 761

Symptomatologie. — Si la méningite tuberculeuse évolue souvenl suivant un plan régulier, de nombreuses variantes symptomatiques peuvenl être dues à l'âge <lu malade, à son étal de santé antérieur, au siège particulier des lésions.

1. Forme commune. — L'évolution de la forme commune de la méningite tuberculeuse se faii en quatre périodes : prodromique, d'excitation, d'oscillation, de dépression.

1° La période prodromique s'observe peu à l'hôpital, d'ordinaire seulement en ville, les moindres symptômes morbides éveillant l'inquiétude de l'entourage «lu malade: ce sont des modifications de l'étal mental tristesse, irascibilité, exagération de l'émotivité, diminution ou exaltation de l'intelligence . des troubles du sommeil (agitation, insomnie , des troubles moteurs mâchonnement, grincement des dents . des vomissements, de la fièvre survenant par petits accès vespéraux. Archambault/

2° La période d'excitation se révèle par toute une série de phénomènes que l'on peut grouper en catégories : phénomènes relevant directement de la congestion des centre- nerveux: phénomènes d'ordre plus probablement infectieux.

Le- symptômes dus à la congestion des centres nerveux sont d'ordre psychique sensitif, moteur, réflexe, vaso-moteur et sensoriel. — Les troubles psychiques sont caractérisés par la brièveté «le- réponses, émises avec mauvaise humeur, l'agacement manifeste avec lequel le malade accueille le médecin et les personnes familières, parfois le délire qui peut être terrifiant, mais d'ordinaire est calme, avec marmotement, épluchagedes couverture-, balancement delà tète. 11 est intermittent, paroxystique, à maximum nocturne coupé souvenl par une sort»- de cri monotone, rappelant le cri de terreur d'une personne surprise par un grand danger et «pie Goindet a désigné sous le nom de cri hydrencéphahque ; à ces troubles cérébraux on peut rattacher la céphalalgie, plutôt diffuse, arrachant «les plaintes au malade qui porte, consciemment ou non. la main à son front. — Il y a <!<■ l'hyperesthésie cutanée : le moindre attouchement provoque de la douleur ou des cris, et. pour diminuer les contacts, l'enfant se ratatine sur lui-même en fléchissant les cuisses et ]<•- jambes, dans la position dite en chien de fusil. — Les troubles de la motilité consistent en convulsions, soit généralisées, ><>il d'ordinaire partielles grincement «le- dents, rire sardonique, soubresaut dans les membres et en contractures : la raideur de la nuque est un des phénomène- h-- plus constants de l'affection; la résistance qu'elle oppose esl parfois telle qu'on peut, en passant la main sous l'occiput, soulever le corpsentier; il s'y joint souvent de la contracture sacro-lombaire et du trismus; ces contractures sont douloureuses. — Les réflexes sont ordinairement exagérés. — Les trouble- vaso-moteurs sont fréquents : alternatives de pâleur et «le rougeur «le la face, plaques «le rougeur fugaces,

spontanées ou provoquées par la pression, facile production et persistance exagérée de la raie méningitique, qui est loin du reste d'avoir l'importance que lui attribuait Trousseau. — Enfin, on peut constater du côté de l'appareil auditif, de l'hyperacousie, de l'algacousie, des bruits subjectifs; du côté de l'œil, outre une sensibilité rétinienne extrême qui fait que le malade tourne le dos à la lumière et cache sa tète sous les couvertures, on constate du clignotement des paupières, du nyslagmus, des mouvements lents mais répétés d'oscillation des yeux, du strabisme convergent ou divergent avec diplopie, de l'inégalité des pupilles qui peuvent présenter des mouvements alternatifs et irréguliers de contraction et de dilatation et ne réagissent que très faiblement à la lumière, de la douleur à la pression des globes; l'examen ophlalmoscopique, auquel Bouchut attribuait une valeur certainement trop grande, fait parfois découvrir des tubercules de la choroïde, sous forme de points jaunâtres et légèrement saillants, de l'œdème papillaire ou péripapillaire et de la congestion des vaisseaux rétiniens.

Les symptômes de la méningite dus à la nature infectieuse de la maladie sont les modifications de la température et du pouls, et les troubles viscéraux. — La fièvre affecte un type rémittent à exacerbations vespérales ne dépassant pas 38°, 5 à 39° ; le pouls est augmenté de fréquence : courbe thermique et tracé du pouls sont surtout remarquables parleurs brusques irrégularités; en une heure ou deux, le pouls s'abaisse ou s'élève de 30 à 40 pulsations, la température de 1 et 2 degrés. — Les troubles viscéraux consistent en hypertrophie de la rate, excrétion urinaire faible ou nulle, parfois avec rétention, surtout en accidents du côté des organes digestifs : ce sont des vomissements qui se font sans aucun effort, surviennent souvent en dehors de toute réplétion stomacale, à la suite d'un mouvement, lorsque le malade se lève ou s'assoit, se reproduisent d'ordinaire à intervalles assez espacés; de la constipation remarquablement opiniâtre, accompagnée d'une rétraction très prononcée «le la paroi abdominale (ventre en bateau), puis des phénomènes plus vulgaires tels que : la langue blanche et saburrale, un dégoût absolu pour les aliments et les boissons. — Fièvre et troubles viscéraux entraînent à leur suite une émacialion rapide.

3° Période d'oscillation. — A la période précédente, période d'exci talion, succède une période hésitante, qui précède l'apparition de la période de paralysie, et où 1' « interférence » (Dupré) entre ces deux ordres de symptômes amène un semblant d'amélioration. « C'est pendant cette période de transition, dit Guinon, que se présente assez souvent un ensemble de phénomènes trompeurs qui semblent indiquer une rémission. Après l'extinction des phénomènes tapageurs de la première période, le calme est revenu, la fièvre a diminué, le pouls est plus lent, le sommeil est régulier; le malade demeure; assoupi, ses

traits sont calmes et reposes; une certaine lucidité intellectuelle peut momentanémenl reparaître. »

A celte période apparaissent d'ordinaire deux phénomènes d'une

grande importance: la lièvre dissociée, due à ce que la température, en s'abaissant, reste au-dessus de la normale, tandis que I*- pouls, inégal et irrégulier, avec des intermittences, tombe à 60, 50 et même 40 pulsations; les troubles respiratoires, caractérisés par ■ respiration irrégulière, entrecoupée de soupirs, de pauses, pendant lesquelles le sujet semble oublier de respirer.

4° Période de dépression. — A la période de dépression, enfin, la lièvre reparaît; le pouls s'accélère, devient petit et irrégulier; la respiration prend le type de Cheyne-Stokes ; il y a de l'incontinence d'urine et de matières; le ventre se ballonne; des paralysies, souvent fugaces et incomplètes se montrent sur les membres, sur les muscles oculaires; la sensibilité s'émousse, l'ouïe devient obtuse; enfin le malade succombe, soit dans le coma avec refroidissemeni des extrémités, soit dans une crise de convulsions généralisées.

La durée des quatre périodes de la forme commune de la méningite tuberculeuse est habituellement de trois semaines; son évolution peut être beaucoup plus rapide, chaque période ne durant alors que trois ou quatre jours; elle peut être plus longue et coupée de rémissions de plusieurs semaines, même d'un ou deux mois.

II. Formes rares. — Les formes rares de la méningite tuberculeuse peuvent devoir leur évolution particulière à l'âge du malade, à son état de santé antérieur, au siège des lésions.

1° Formes tenant à l'âge du malade. — La méningite de la première enfance, rare, est particulièrement rapide et aiguë ; la période prodromique n'est que rarement observée; les troubles intestinaux substituent souvent la diarrhée à la constipation ; les vomissements, les convulsions sont à cet âge d'une constatation banale ; en somme le tableau clinique est des plus frustes : on a cependant signalé, comme très particuliers, la distension de la fontanelle extérieure et la chaleur excessive du crâne. — La méningite de la seconde enfance est la méningite habituelle, répondant le mieux à la description que nous avons faite. — La méningite de l'adulte peut revêtir celte même forme typique ; elle peut rester latente ; elle est d'ordinaire secondaire ou localisée : deux variétés sur lesquelles nous reviendrons tout à l'heure. — La méningite des vieillards ne provoque d'ordinaire qu'une réaction très atténuée. c< Une fièvre légère, de la somnolence, de la stupeur, delà céphalalgie, un délire tranquille qui se traduit par l'incohérence des actes et des réponses, de l'insomnie, tels sont les seuls symptômes ordinaires de la méningite tuberculeuse à cet âge ». (G. Guinon.)

2° Formes tenant éi l'état antérieur du sujet. — Au lieu de survenir avant toute manifestation symptomatique de tuberculose viscérale,

comme nous l'avons supposé dans notre description de la forme commune page 758, et comme c'est la règle chez l'enfant, la méningite tuberculeuse peut, et cela est fréquent chez l'adulte, survenir au cours d'une tuberculose confirmée, le plus souvent de la tuberculose pulmonaire. D'habitude alors ses symptômes s'atténuent ou s'effacent. Ils peuvent du reste dans ce cas évoluer suivant les modalités cliniques les pins variables. Les principales sont : — la forme incomplète, sans prodromes, avec seulement quelques contractures, quelques vomissements, un délire calme suivi de coma, et qui entraîne la mort en une semaine au plus; — la forme asthénique qui peut se manifester seulement par de la somnolence et du coma ; — la forme délirante, avec phénomènes bruyants d'agitation et de délire : cette forme est essentiellement différente d'un sujet à l'autre par la variété des idées délirantes que le malade est susceptible de manifester.

3° Formes tenant à la localisation des lésions. — Le siège principal des lésions de la méningite tuberculeuse, celui qui correspond à sa forme clinique habituelle, est la base; dans des cas exceptionnels elle peut s'étendre aux méninges spinales, ou bien, au lieu d'occuper la base, occuper la convexité soit en totalité soit en partie. — Dans la méningite tuberculeuse cérébro-spinale les symptômes spinaux sont d'ordinaire tout à fait au second plan. Ce sont : la contracture des muscles du dos, les douleurs rachidiennes, les troubles vésicaux, la parésie des membres inférieurs. — Dans la méningite de la convexité : si elle est totale les symptômes corticaux délire, agitation, contractures, convulsions, céphalée; dominent, alors que les signes basilaires (ralentissement du pouls, troubles de la respiration, paralysie des nerfs crâniens) sont nuls ou atténués ; si elle est partielle ces phénomènes corticaux évoluent sur place, suivant le type épileplique, puis le type paralytique localisé au même territoire fonctionnel; on comprend les nombreuses variétés qui peuvent résulter des diverses localisations possibles : notons seulement à cause de sa fréquence toute particulière la monoplégie ou la diplégie crurale, par plaque méningitique superposée à un ou deux lobules paracentraux. (Souques et J.-B. Charcot.)

Diagnostic. — Rien n'est plus facile ou plus difficile que le diagnostic différentiel de la méningite tuberculeuse par les moyens purement cliniques. On ne devra jamais le porter sur un seul symptôme, si caractéristique qu'il paraisse, mais sur leur ensemble et leur marche. Nous allons étudier ce diagnostic différentiel chez le nouveau-né, chez l'enfant, chez l'adulte et chez le vieillard.

I. Chez le nouveau-né, on se souviendra que la méningite tuberculeuse est rare, tandis que les convulsions et les vomissements sont des symptômes vulgaires de beaucoup d'affections de cet âge.

a. V hémorragie méningée sus-arachnoïdienne se distinguera par

son étiologie obstétricale, son début très précoce, l'absence de fièvre au moins au débul ;

b. La gastro-entérite par la diarrhée, le ballonnement du ventre, la dépression des fontanelles, l'état cholériforme ;

c. L' helminthiase par l'absence habituelle de céphalalgie, l'apyrexie, la facilité avec laquelle la constipation cède aux évacuants, l'effel du traitement anthelminthique.

(/. La dentition laborieuse, par le siège précis de la douleur, indiqué par les gestes de l'enfant, l'absence de troubles du pouls el de la respiration.

II. Chez I'enfant, où la méningite tuberculeuse est beaucoup plus fréquente, on devra éliminer:

«.Les accidents méningés des maladies aiguës (rougeole, variole, scarlatine, fièvre typhoïde, pneumonie, pyohémie, endocardite infectieuse qui se distingueront par les conditions étiologiques et les manifestations caractéristiques de la pyrexie. Ces accidents cérébraux peuvent du reste être dus soit à une vraie méningite, soit à une pseudo-méningite de nature toxique ou réflexe. L'une des plus inléressantes parmi ces dernières est la pseudo-méningite pneumonique qui, survenant dans le cours d'une pneumonie latente du sommet. peut présenter absolument le même tableau clinique que la méningite tuberculeuse A. Berge . et où l'autopsie révèle l'intégrité anatomique et bactériologique des méninges.

6. Les accidents méningés de la syphilis héréditaire, qu'on soupçonnera aux stigmates spécifiques et qu'on soumettra, si le moindre doute est possible, à l'épreuve du traitement spécifique.

c. Les fausses méningites de l'hystérie infantile, étudiées avec soin par Souques et Bardol et qui peuvent simuler au grand complet le tableau clinique de la maladie, y compris la fièvre, dont la possibilité dans l'hystérie a été bien démontrée par Debove et Barié. Les commémoratifs, la recherche des stigmates souvent bien frustes, seront d'un moindre secours que l'inversion de la formule des phosphates urinaires Gilles de la Tourelle . qui à elle seule suffira pour entraîner la conviction.

III. Chez I'auulte. — A cet âge, nous retrouvons encore : Vhystérie, dont on se souviendra toujours, les accidents méningés des maladies aiguës; nous devons y ajouter [a. fièvre typhoïde, la grippe, Vimpaludisme, le rhumatisme cérébral, Vembarras gastrique et surtout :

a. Les méningites aiguës non tuberculeuses, qui outre la notion possible d'un point de départ local traumatisme, otite, affection nasale ou de l'épidémicité, ont un débul plus brusque, une fièvre plus élevée, un délire plus précoce et plus violent, une céphalalgie plus intense, en somme donnent l'impression d'une gravité plus immédiate. « Quelque pale que soit une méningite aiguë franche, dit Archambault, rarement vous verrez son expression symptoma-

tique tomber au niveau de celle de la méningite tuberculeuse. »

b. L'urémie à forme psëudo-méningitique qui se reconnaîtra à l'hypothermie à révolution, à l'enchaînement et à la forme des accidents, enfin à l'examen de l'urine.

c. Le delirium tremens qui est caractérisé, outre les commémoratifs, par les hallucinations spéciales, les sueurs profuses, le tremblement, le délire violent et spécial.

IV. Chez le vieillard il n'y a pas à faire de diagnostic bien spécial : la principale difficulté résulte de la torpidilé de l'affection, qui peut passer complètement ou presque complètement inaperçue. En présence de ces difficultés multiples on comprend que, dans bien des cas, le diagnostic puisse rester douteux : on n'hésitera pas alors à recourir au moyen de diagnostic que nous avons signalé à propos des méningites aiguës, à la ponction vertébrale (Voy. p. 756). Sans doute les caractères physiques ou chimiques du liquide céphalorachidien obtenu par cette ponction ne sont pas toujours probants. Un liquide « clair, se troublant au repos par un coagulum qui reste en suspension dans toute son épaisseur », appartient bien, il est vrai, d'ordinaire à la méningite tuberculeuse, mais il peut provenir aussi d'une méningite aiguë ou d'une tumeur diffuse des méninges rachidiennes; quant à la teneur en albumine que Ouincke, dans la méningite tuberculeuse, n'a jamais trouvée au dessous de 1 p. 100 et souvent beaucoup au-dessus, elle n'y diffère guère de ce qu'elle est dans les autres affections inflammatoires des méninges, et l'on ne saurait par conséquent baser sur elle un diagnostic précis, mais, fait singulièrement plus important, on trouve, dans le liquide céphalo rachidien des méningites tuberculeuses, un grand nombre de fois, un élément qui permet d'être absolument affirmatif : le bacille de Koch. Dès octobre 1893, Lichtheim avait pu trouver le bacille quatre fois sur sept de ce genre. Un an après, en septembre 1894, Freyhan en publiait un exemple, remarquable par l'extrême abondance des bacilles trouvés, exemple dont la valeur a du reste été contestée depuis, non seulement à cause de cette extrême abondance des bacilles, mais encore de l'aspect trouble du liquide, et de la guérison du malade, sur laquelle nous reviendrons. Peu après Freyhan, Dennis publiait un cas de constatation cadavérique du bacille dans de la sérosité recueillie par ponction lombaire chez un sujet mort de méningite tuberculeuse ; il inoculait un cochon d'Inde chez lequel l'on constatait, quatre semaines après, de la tuberculose péritonéale généralisée. En septembre 1893, Lichtheim, Furbringer, Fraenkel, Heubner, dans des travaux parus simultanément, donnaient l'état de leurs recherches à ce sujet. A cause de son importance, nous allons intégralement reproduire les considérations émises par ces auteurs. « Je ne m'attendais pas, dit Lichtheim, à trouver plus souvent le

bacille dans la sérosité, presque toujours claire, des méningites, que dans l'exsudal séro-fibrineux des pleurites tuberculeuses. Il en ;i été autrement, si bien que, dans tous les cas de méningite tuberculeuse où j'ai l'ait la ponction lombaire, j'ai pu déceler sa présence. Fûrbringer a été presque aussi heureux. Sur trente-sepl <;is. dit-il, observés chez de- enfants ou des adultes à Ions le- stades <\<- la maladie, cl chez un certain nombre desquels le doute subsistai! entre une méningite tuberculeuse ou une méningite due à la fièvre tj phoïde, à l'endocardite, à la grippe, le bacille a été trouvé vingt-sepl fois dans le liquide extrail par ponction lombaire ; dix-sept l'ois l'autopsie confirma le diagnostic : sepl fois l'examen clinique fui négatif et l'examen anatomique positif: enfin dans trois cas où l'on avait trouvé des bacilles pendant la vie, deux foisl'examen autopsique ne l'ut pas fait :dans deux cas, parce que les sujets sortirent de l'hôpital avant leur mort, dans le troisième, c'est le l'ait pris par Freyhan dans mon service, parce qu'il y eut guérison. Je n'en compte pas moins ces trois cas pour positifs, d'au tard mieux que chez les tuberculeux sans méningite j'ai trouvédes bacilles dans le liquide extrait par ponction. En somme, dan- le- quatre cinquièmes des cas la constatation du bacille a permis un diagnostic certain. Si habile clinicien soit-on, on ne pourrait arriver par le -impie examen du malade à un résultat aussi satisfaisant : il existe, tout le monde le -ail, un certain nombre de cas de méningite tuberculeuse, aussi bien chez les enfants que chez les adultes, où l'irrégularité des symptômes ne permet pas de poser le diagnostic avec sécurité. Aussi je n'hésite pas à attribuera l'examen bactériologique du liquide céphalo-rachidien, pour l'affirmation de celle maladie, la même valeur qu'à L'examen des crachats, de l'urine, des sécrétions pleurales ou péritonéales pour le diagnostic de la tuberculose de- organes correspondants. Si on trouve les bacille-, le diagnostic est l'ail : si on ne les trouve point, il reste en que-lion. Comparativement à mes résultats si positifs, je sais (pie quelques-uns de me- collègues n'ont pas, ou n'ont qu'exceptionnellement trouvé dans le liquide «le la méningite tuberculeuse des bacille-. Il -,• peut, -i le nombre de leurs observations est restreint, qu'ils soient tombés sur une série malheureuse, ou qu'ils n'aient pas encore eu le temps de rendre leur technique parfaite. Comme pour l'examen des crachats, cl. d'une façon générale, pour toutes les recherches bactériologiques, l'habitude d'une technique modifie en effet singulièrement les résultats obtenus. Je crois important de faire, dan- le cas particulier, porter l'examen de préférence sur les traînées de fibrine qui se forment presque toujours dans le liquide laissé au repos; le centrifuge de Kœnig permet d'arriver au même résultat avec plus de rapidité. •• Fraenkel, sur deux cas de méningite tuberculeuse, n'a trouvé le bacille dans le liquide ponctionné qu'une fois. Ileubner. moins favorisé encore, n'a pu le constater

sur aucun de ses sept malades, malgré l'examen attentif des dépôts fibrineux et l'emploi des appareils centrifuges. Toutefois les auteurs qui, dans le dernier Congrès allemand de médecine interne (1896) et à la Société de médecine de Berlin, ont donné le résultat de leurs recherches sur ce sujet ont été plus heureux, et si Lenhardt, sur une série de 1 i malades, n'a trouvé le bacille qu'une fois, si Goldscheider sur un grand nombre de ponctions ne l'a trouvé que trois fois, Kœnig l'a toujours constaté, Colin et Fûrbringer, dans deux cas où le diagnostic clinique était des plus difficile, ont pu, en vérifiant sa présence, affirmer des méningites tuberculeuses qui furent ultérieurement confirmées par l'autopsie. En somme, les faits que nous venons de rapporter montrent qu"on ne peut considérer la constatation du bacille comme sûre régulièrement : on a rarement le temps, d'autre part, étant donnée la marche rapide de la maladie, de tenter les cultures et lesinoculations : quoiqu'il ensoit, l'examen bactériologique du liquide céphalo-rachidien extrait par ponction vertébrale permettra au moins d'affirmer la méningite tuberculeuse plus souvent qu'on ne le faisait jusqu'à présent, et constitue dès lors un précieux appoint à son diagnostic différentiel.

« Après qu'on a établi avec certitude le diagnostic de méningite tuberculeuse, peut-on, dit G. Guinon, baser sur l'existence exclusive ou la prédominance de certains symptômes, une appréciation légitime de la distribution topographique des lésions ? Sans doute dans quelques cas, en s'appuyant sur les notions anatomiques et physiologiques, on peut y arriver. En présence de troubles surtout hémiplégiques, on pourra penser à la prédominance unilatérale de la méningite; on pourra aussi supposer, en se basant sur des considérations déjà notées, la prédominance à la base ou à la convexité. Ces hypothèses ne doivent être émises qu'avec la plus grande réserve ; elles sont souvent démenties par les faits. »

Peut-on savoir d'autre part ce qui serait d'une extrême importance chirurgicale ';■, de quel genre de lésion relèvent les symptômes constatés ? La réponse, ici aussi, doit être fort discrète et hésitante. En effet, les symptômes d'excitation des centres psycho-moteurs peuvent aussi bien tenir à leur excitation directe qu'à leur excitation indirecte par de simples troubles circulatoires et par des actions réflexes plus ou moins diffuses. Le rôle même de l'épanchement ventriculairc est incertain et c'est par analogie seulement, en se rappelant les expériences de Duret, qu'on peut lui attribuer les phénomènes bulbaires et le coma sur lesquels l'évacuation du liquide céphalo-rachidien paraît du reste avoir, nous le verrons bientôt, une réelle influence.

Pronostic. — La terminaison à peu près fatale de la méningite tuberculeuse est la mort. Il y a bien çà et là dans les auteurs (Cheyne, Abercrombie, Roeser, Ilahn, Rilliet, Trousseau, Barth, West, Cadet

de Gassicourt . quelques cas de guérison chez l'enfant. 'm en a ;nissi publié chez l'adulte Rilliel, Trousseau, Cuffer, Dujardin- Beaumetz, Sarda mais presque tous, surtoutceux relatifs à la méningite basilaire, sont discutables et, disent MM. Jaccoud et Labadie- Lagrave, les acceptât-on qu'on devrai! les considérer plutôt comme «les répits prolongés où la récidive esl toujours à craindre, que comme de vraies guérisons » (1).

La clinique apprend donc que la méningite tuberculeuse subi! avec peine la transformation fibreuse. Sa différence avec les autres tuberculoses localisées esl cependant moindre à ce point de vue qu'on ne pourrait croire: ce n'est pas en effet avec les tuberculoses localisées traitées hardiment et chirurgicalement, mais avec les tuberculoses localisées abandonnées à elles-mêmes, qu'il Tant la comparer. Or combien de tuberculoses articulaires ou péritonéales guérissent sans traitement? Un nombre infinie, relativement à celles qui guérissent par an traitement rationnel. N'est-ce pas un grand encouragement à tenter dans la tuberculose «les méninges cérébrales, une thérapeutique également active? Sans doute elle ne devra pas avoir la prétention de refaire les centres corticaux détruits par les encéphalites partielles, mais une résection pour tumeur blanche rendt-elle à l'articulation ses mouvements parfaits, une laparotomie par tuberculose péritonéale empêche-t-elle les adhérences pinson moins fâcheuses pour le bon fonctionnement intestinal? Sans doute aussi, cette thérapeutique active sera particulièrement difficile et grave au point de vue opératoire, étant donné le siège des lésions, mais la gravité même de leur localisation n'autorise-t-elle pas à passer outre ?

Nous allons tenter de répondre à ces diverses questions.

Traitement. — Le traitement dit médical de la méningite tuberculeuse est à peine symptomatiqueet sans aucune valeur thérapeutique ; la lymphe de Kocli elle-même a donné pis que des désillusions.

On esl donc aécessairemenl amené à tenter un traitement chirurgical <pii peu! avoir deux Imls : ou bien décomprimer l'encéphale on évacuant l'épanchement ventriculaire et donner au malade le temps de suffire à la transformation fibreuse de ses granulations méningées, ou bien attaquer directement ces granulations.

1. Méthode décompressive. - La méthode décompressive a utilisé divers procédés: le-» uns se sont directement adressés à l'épanchement ventriculaire, les autres ont essayé de l'évacuer en ouvrant seulement l'espace sous-arachnoïdien qui, nous l'avons vu, reste <lans la méningite tuberculeuse en communication directe avec eux.

A. Procédés ventriculaires. — Dan- la méningite tuberculeuse où les ventricules latéraux ne sont point dilatés comme dans l'hydro-

(1) Jaccoud et Labadie-Lagravb, Dictionnaire de médecine et de chirurgie,