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TllAlTE L>E CIUUUnGIE. IV. — c

céphalie et où il faut, pour arriver jusqu'à eux, donner à son aiguille une direction déterminée, on peut les atteindre, soit par la fontanelle antérieure, en passant un peu à droite ou à gauche de la ligne médiane pour éviter le sinus longitudinal la plupart des auteurs jusqu'en 1888 soit par un point situé à 1 pouce 1/4 en arrière du méat et à 1 pouce 1/4 au-dessus de la ligne basale, en dirigeant l'instrument vers un point situé à '2 pouces 1/2 du méat opposé (Keen, 1888), soit par un point situé à 3 centimètres au dessus du conduit auditif externe chez l'enfant, à 4 centimètres chez l'adulte (Poirier). Quoiqu'il en soit, la pénétration dans le ventricule peut avoir pour but :

a. Sa ponction simple, avec évacuation passagère du liquide que l'on peut obtenir soit en piquant à travers la paroi crânienne intacte, soit en trépanant préalablement. Bergmann, Mayo-Robson.)

b. Son drainage, avec évacuation continue du liquide: une trépanation préalable est alors toujours nécessaire. (Keen, Veyrat.)

B. Procédés sous-arachnoïdiens. — L'ouverture de l'espace sousarachnoïdien a été faite, soit au crâne, soit au rachis.

a. Au crâne, deux voies ont été suivies. — Quelques chirurgiens ont opéré par la voûte, en trépanant, ouvrant la dure-mère, et déchirant le feuillet viscéral de l'arachnoïde. Agnew de Philadelphie , Colrat et Jaboulay (de Lyon) en ont publié des observations, semblant prouver que ce mode d'intervention ne provoque qu'une évacuation céphalorachidienne tout à fait insignifiante et ne suffit pas pour obtenir le but cherché, c'est-à-dire l'abaissement de la tension ventriculaire. — D'autres ont opéré par la base ; Parkin, Ord et Waterhouse, employant chirurgicalement le procédé anatomique indiqué par Morton pour ouvrir le lac cérébelleux inférieur, ont, dans deux cas de méningite tuberculeuse, drainé ce lac à travers l'occipital : technique d'une difficulté opératoire certainement peu encourageante.

b. Au rachis c'est la ponction vertébrale qui a été employée dans plus de cent cas (Wynter, Quincke, Ziemssen, Marfan, Freyhnn, Fùrbringer, Fraenkel) nombre qui tient à l'innocuité et à la simplicité de cette ponction, qui ne présente véritablement aucun accident opératoire possible si on la fait, ainsi que nous l'avons noté au commencement de ce travail, par l'espace lombo-sacré.

II. Méthode directe. — Tandis que les divers procédés précédents ont eu simplement pour but d'évacuer l'épanchement vfntriculaire de la méningite, ceux qui suivent se sont proposé d'agir directement sur les granulations sous-arachnoïdiennes.

a. Lorsqu'elles siègent à la voûte el surtout en un point limité de la voûte, rien ne serait plus facile que de faire à leur niveau une large crâniectomie, de relever la dure-mère, el d'appliquer sur la surface eérébrale un pansement iodoformé ; cela n'a pas encore été fait, à notre connaissance.

//. Lorsqu'elles siègent à la base, leur traitement direct est opéra-

MENINGITE TUBERCULEUSE. 771

toiremenl plus difficile, mais encore pârfaitemenl réalisable. L'ouverture du lac sylvien, que nous avons le premier décrite dans notre Chirurgie opératoire du système nerveux (t. I, 1894), permet d'attaquer directement les granulations localisées autour du tronc ri des branches basales. On rabattra un large lambeau de dure-mère, puis après soulèvement de l'encéphale à l'aide de notre écarteur spécial et éventration aux ciseaux du feuillet viscéral du lac cérébelleux, on enlèvera à l'aide de petits tampons d'ouate stérilisée les produits inflammatoires accumulés en ce point et on glissera sous la base de l'encéphale, au contact même des granulations tuberculeuses, une large nappe de gaze iodoformée; on la fera ressortir par un des angles du lambeau cutané partiellement suturé, et on la renouvellera à plusieurs reprises, aux pansements successifs. On comprend que cette technique, pratiquée bilatéralement, en une ou mieux en deux séances opératoires, permette véritablement, et sans le moindre abus de langage, le traitement direct de la méningite tuberculeuse basilaire.

Il nous reste à discuter la valeur thérapeutique de tous ces procéda. 1° Les procédés évacuateurs doivent, à ce poinl de vue, être séparés en deux catégories bien tranchées. — Les uns, en effet drainage direct des ventricules latéraux, drainage du lac cérébelleux inférieur . cherchent, nous l'avons vu, l'évacuation permanente du liquide, méthode dangereuse, qui n'a donné que des désastres, dus à la congestion exvacuode l'encéphale déjà hyperhémié. — Les autres (c'està-dire, en laissant de côté l'ouverture de l'espace sous-araclinoïdien à la voûte, procédé qui ne donne pasopéraloirementle résultat cherché, la ponction ventriculaire simple et la ponction vertébrale; cherchent une évacuation seulement intermittente et partielle. Ils n'ont provoqué que des accidents congestifs légers et exceptionnels; par contre, dans un certain nombre de cas, la soustraction de 10 à 100 centimètres cubes de liquide a été suivie d'une atténuation passagère du coma el des convulsions, atténuation durant plusieurs heures ou plusieurs jours et se reproduisant par la répétition des ponctions; il semble même qu'un cas, celui deFreyhan, ait été suivi d'un résultai complet, suivi plusieurs mois: il est permis d'en douter et difficile de donner à la ponction vertébrale une autre valeur que palliative, et encore tout à fait transitoire.

•J" Les procèdes de traitement direct à la voûte ou à la base ont plus d'ambition. Il- sont sans doute d'une gravité opératoire bien plus grande; aous croyons pourtant que cette gravité, ('tant donnée la léthalité ou peut dire constante des méningites tuberculeuses abandonnées à cil. ■--mêmes, ne doit pas les faire rejeter sait- discussion. On ne les a pas encore essayés : nous croyons qu»'il serait logique de le faire, Bernard, dans sa thèse récente, le pense comme nous, el ayant demandé à ce sujet leur ;i\is à plusieurs chirurgiens

des hôpitaux, ajoute : « En émettant ces vues théoriques, M. Chipault se trouve en communauté d'idées avec le professeur Lannelongue ». Ajoutons que dans une récente leçon, le professeur Terrier considérait notre procédé d'ouverture du lac sylvien comme le traitement d'avenir de la méningite tuberculeuse : ce sont là pour nous de précieux encouragements à persévérer dans cette voie délicate.