TUMEURS INTRA ET EXTRACRANIENNES

ploiement le contenu et l'on marsupialiserait ou extrairai! la poche, en tamponnant la cavité béante produite par l'intervention donl l'expansion cérébrale diminuerai! rapidement la capacité : on ne ferai) donc plus une simple incision, mais une excision, aussi complète que possible.

B. Tumeurs malignes perforantes. — Les tumeurs malignes perforantes sont infiniment plus fréquentes que les kystes hydatiques perforants. Elles constituent la grande classe des fongus de la dure-mère, classe dans laquelle Louis confondait, au siècle dernier, «les abcès ostéomyélitiques ou tuberculeux, des hyperostoses, desencéphalocèles, et qui doit comprendre uniquement les néoplasmes malins qui, nés à la l'ace externe de la dure-mère, viennent perforer le crâne el l'aire saillie au dehors.

a. Un petit nombre de ces tumeurs malignes perforantes siège à la base. — Elles présentenl deux phases : une phase de compression intracrânienne ; une phase de tumeur extraçrânienne, visible par les parties latérales du cou, le pharynx, les fosses uasales. Leur diagnostic esl des pins difficiles avec les kystes hydatiques de même siège, avec la tuberculose el les tumeurs nées dans les os de la base. On sera doneparfois autorisé à faire une incision exploratrice : si elle tombe sur un kyste hydatique ou un abcès crânien, elle peut, par évacuation du liquide contenu, avoir un heureux résultat : si elle tombe sur une tumeur maligne perforante, elle n'aura, bien entendu, aucun effet thérapeutique, et ne devra être suivie d'aucune tentative ultérieure.

b. La plupart des tumeurs malignes perforantes siègent à la voûte. — Cette variété topographique, intéressante au point de vne chirurgical, mérite d'être étudiée avec un soin particulier.

Anatomie pathologique. — Les tumeurs perforantes de la duremère sont histologiquement assez mal connues. Rindfleisch les regarde tontes comme *\r< carcinomes, Volkmann et Heinecke les considèrent comme des sarcomes, Virchow en fait également des sarcomes, les uns névrogliques ou gliomes,les autres angiolithiquesou psammomes. Notons que dans l'observation récente de Delagenière, il s'agissait de celle dernière variété, et que dans l'observation présentée en décembre 1895, à la Société des sciences médicales de Lyon, par Parrol cl Gallois, il s'agissait d'un sarcome fuso-cellulaire de l'espèce si curieuse désignée par Aran, à cause de sa coloration, sous le nom de cancer vert de la dure-mère.

La tumeur perforante débute en un point de la surface externe de la dure-mère. « Au début de son évolution, dit Delagenière, elle détermine simplement un décollement plus ou moins limité de la dure-mère qu'elle éloigne des parois crâniennes. Emprisonnée dans le crâne, elle s'étend en largeur, en contact immédiat avec l'os dune pari, avec la dure-mère décollée de l'autre. Elle constitue alors une

tumeur intracrànienne, étalée sur la face externe de la dure-mère à laquelle elle adhère... Les sutures environnantes semblent d'ordinaire servir de limite à cet étalement... Les adhérences varient, depuis le simple accolement dans les points où la tumeur s'est réfléchie, jusqu'à une fusion complète dans la partie qui a été le point de départ du néoplasme. Du côté de l'os, elle est d'abord simplement accolée, mais bientôt, soit à cause des battements dont elle est habituellement le siège, soit plutôt en raison du décollement de la dure-mère dans les points qui lui correspondent, il se forme une raréfaction du tissu osseux débutant par la table interne et s'étendant bientôt à la table externe. A ce moment, le crâne est perforé, et la tumeur peut se développer au dehors... Elle rencontre le péricràne qui lui constitue une deuxième barrière sous laquelle elle s'étale à la surface

Fig. 63. — Les trois stades dévolution des tumeurs perforantes de la dure-mère

Delagenière .

de l'os, comme avant de sortir au dehors elle s'étalait à la surface externe de la dure-mère : on peut donc alors distinguer à la tumeur une portion intracrànienne. une portion rétrécie ou collet et une portion extracrànienne. Mais bientôt la barrière épicrânienne devient elle-même insuffisante; la peau s'ulcère, et le fongus des anciens alors apparaît au terme de son évolution (fig. 63). »

D'ordinaire la tumeur qui se montre au dehors est unique; lorsqu'elle est multiple, il y a presque toujours sous l'os, entre lui et la dure-mère, des traînées néoplasiques qui relient les masses extérieures, en apparence seulement isolées les unes des autres.

Symptomatologie. — La symptoinalologie de ces tumeurs doit être étudiée à trois périodes : à la période où elles sont encore complètement intracràniennes ; à la période où elles ont aminci le crâne sans encore le perforer; à la période où elles sont apparues au dehors.

1° .1 la période intracrànienne, la tumeur ne se dislingue en rien des tumeurs uniquement intracràniennes que nousavons étudiées dans le chapitre précédent; nous n'avons pas besoin d'y revenir.