I. — LÉSIONS TRAUMATIQUES

Les plaies rachi-médullaires par instruments piquants et tranchants ne sont pas très communes. Malgré des recherches étendues, le nombre de cas que nous avons pu réunir ne dépasse que peu la cinquantaine. Au contraire, les recherches expérimentales relative- à ce genre de traumatisme ont été des plus nombreuses.

Anatomie pathologique. — Les plaies du rachis par instruments tranchants ne se font pas indifféremment dans tous les points du rachis. D'après Charcot, la région le plus fréquemment atteinte serait la région dorsale supérieure, le blessé offrant à l'agresseur « son tronc incliné en avant ». Les cas que j'ai réunis me conduisent à une conclusion un peu différente : je trouve en effet 27 cas pour la région cervicale, 17 pour la région dorsale, dont 11 pour la région dorsale supérieure et 2 pour la région lombaire.

Dans un très petit nombre de cas, la pointe de l'arme se pique dans l'os, sans aller plus loin (fig. 69) ; dans la plupart des cas, elle pénètre dans le canal rachidien (fig. 7<> -, s'il s'agit d'une aiguille, d'une épingle à cheveux (Yiry), sa pénétration entre les arcs, à quelque région rachidienne que ce soit, se comprend sans difficulté; s'il s'agit d'un instrument tranchant, elle peut se faire dans deux conditions différentes.

a. Avec fracture des arcs : circonstance rare, notée seulement d'une façon certaine par von Beck, Allexandrini, Courtier, Neumann.

I>. Sans fracture, par les espaces interlaminaires : ce qui est la règle. Aux régions cervicale et lombaire, où ces espaces sont très hauts, ne sont pas obstrués sur la ligne médiane par des apophyses épineuses obliques, la pénétration se fait sans difficulté, surtout si le corps est fléchi : l'espace s'offre tout ouvert à l'arme. A la région dorsale, il en est autrement ; l'espace est protégé, sur la ligne médiane par les apophyses épineuses imbriquées, en dehors parles apophyses articulaires : la pénétration peut se faire seulement sur une largeur d'un centimètre et demi au maximum, et, point sur l'intérêt duquel nous aurons à revenir, de bas en haut et de dehors en dedans.

Une fois pénétrée dans le canal rachidien, l'arme peut simplement ouvrir le sac méningé sans aller plus loin (Gibbon, Holmes, Palle, Yorster , d'ordinaire elle blesse la moelle. La lésion de celle-ci peut être transverse totale; d'ordinaire elle est unilatérale, cette lésion unilatérale siégeant du côté opposé à la plaie superficielle, surtout à la région dorsale, plus souvent que du côté de cette plaie, et offrant des caractères propres qui varient suivant que l'arme dirige du côté du centre du canal son dos ou sa lame : dans le premier cas,

le sac méningé et la moelle peuvent être simplement refoulés; dans le second, surtout si le tranchant est bon, il y ;i hémisection qui offre ce caractère remarquable de dépasser légèrement en arrière la ligne médiane, et <le ne pas l'atteindre en avant.

Malgré sa netteté schématique, celle lésion médullaire n'est pas sans s'accompagner, outre l'hémorragie extra et intradurale, d'un peu d'attrition des parties nerveuses voisines ; aussi se produit-il, en conséquence de celte allrilion, des lésions dégénératives < ] 1 1 1 portent sur toute l'étendue transversale de la moelle, au niveau du traumatisme (Enderlen), et sur une hauteur de 6 à 10 millimètres, audessus et au-dessous de lui (Schiefferdecker) ; il s'y ajoute, bien entendu, les dégénérations systématiques ascendantes et descendantes qui suivent toute lésion transverse de la moelle.

Si l'arme n'est pas resiée dans la plaie, les deux tranches médullaires séparées se réunissent en quelques semaines par une cicatrice formée aux dépens de la pie-mère el de la névroglie : quant à la régénération des éléments nerveux, constatée chez les animaux inférieurs, elle semble, d'après les recherches les plus récentes, tout à fait impossible chez l'homme; on doit toutefois admettre le retour à l'état normal ou à peu près des éléments modifiés par la dégénération transversale juxta-traumatique, dont les traces s'effacent peu à peu et ne se retrouvent plus, lorsqu'on fait, un mois ou un mois et demi après l'accident, l'examen direct de la moelle (Enderlen).

Symptomatologie. — Au point de vue de leur symplomatologie, les lésions rachi-médullaires par instruments piquants et tranchants forment trois grands groupes.

1° Dans le premier, les lésions sont seulement osseuses; les symptômes sont ceux de toute plaie superficielle.

~2" Dans le second, les lésions sont osseuses el méningées; il se fait un suintement de liquide céphalo-rachidien; en l'absence de traitement antiseptique, l'infection des méninges est presque fatale.

3° Dans le troisième, les lésions sont osseuses, méningées et médullaires.

Tant qu'il n'y a pas infection, ce qui domine le tableau clinique ce sont les accidents médullaires.

Ils sont nécessairement très variables suivant l'étendue transversale de la lésion. Ainsi, dans le cas de Vignes, où la lésion était transversale complète, il y avait paraplégie sensitivo-motriee. .Mais, dans la 1res grande majorité des cas, la lésion étant uni' hémisection, c'est le syndrome de Brown-Séquard qu'on observe, remontant plus ou moins haut suivant le niveau île la Lésion: du côté sectionné, paralysie flasque, hyperesthésie à limite supérieure horizontale, élévation de la température; du côté opposé, anesthésie cutanée, à limite supérieure horizontale, troubles trophiques cutanés. 11 est du

reste rare que ce syndrome soil absolument pur; d'ordinaire l'anesthésie empiète sur le côté paralyse, et les symptômes moteurs n'occupent pas la totalité du territoire qu'ils devraient occuper, distribution en rapport sans doute avec ce fait, signalé tout à l'heure par nous, que, dans la grande majorité des cas, l'hémiseclion dépasse en arrière la ligne médiane et ne l'atteint pas en avant.

Rappelons la possibilité des modifications pupillaires unilatérales dans les lésions cervicales inférieures.

Ces symptômes médullaires varient du reste notablement avec la phase à laquelle on observe le malade. Au début il s'y ajoute dans quelques cas des symptômes vésico-rectaux dus sans doute à la contusion du côté de la moelle non sectionnée et qui sont essentiellement

transitoires. Vers la fin de la première quinzaine, les réflexes s'exagèrent du côté paralysé. Vers la fin du premier mois, et pendant les cinq ou six suivants, les accidents régressent, soit jusqu'à la guérison complète, soil, d'ordinaire, jusqu'à la guérison incomplète : le degré de cette guérison étant évidemment en sens inverse de l'étendue transversale de la lésion. Elle a pu, notons-le en

passant, se faire même dans des cas où Fig. .69. - Fer de lance pé- ^^ ^^ regtée dang jfl ki sé ant leg netrant dans 1 apophyse l . l

transverse de la qua- deux tranches de moelle (Ollivier) : preuve trième vertèbre dorsale, de plus qu'elle n'a pas pour cause la régénération anatomique des éléments nerveux lésés. Quoi qu'il en soit, l'exemple suivant, emprunté à Charcot, va nous donner la mesure de son importance dans les cas ordinaires. Il s'agissait d'un homme, jeune encore, observé huit ans après une hémisection dorsale supérieure par coup de couteau, suivie d'hémiparaplégie complète avec hémianesthésie croisée. « Du côté gauche, dit le professeur en présentant le malade, il n'existe plus trace de paralysie motrice dans le membre inférieur. Celle-ci, je vous le rappelle, aurait été absolument complète pendant une quinzaine de jours : à partir de cette époque, le malade a commencé à pouvoir remuer progressivement les divers segments de ce membre. Au sortir de l'hôpital, six ou huit mois après l'accident, il boitait encore et il a éprouvé de ce côté une certaine gêne dans les mouvements pendant près de trois ans. Cependant il a pu très rapidement reprendre son métier de couvreur, qu'il n'a pas cessé depuis. Aujourd'hui, il n'y a pas d'élévation de température sur la peau de ce membre : au contraire, il est relativement plus froid que l'autre; pas d'hyperesthésie cutanée, pas de modification du sens musculaire. Ces symptômes ont-ils existé autrefois? Nous n'avons pas de renseignements à cet égard. Le réflexe rotulien est notablement exagéré; il n'y a pas de trépidation provo-

quée du pied. Le membre esl remarquablemenl atrophié dans boute son (-Ici n lue; M. Vigouroux n'a cependant pu retrouver là la moindre trace de réactioD de dégénérescence : il faut donc admet lie que si ici, comme je suppose que cela a lieu d'ordinaire dans les cas de ce genre, l'atrophie a été la conséquence d'une propagation du processus myélitique à la colonne des cornes antérieures de la substance prise du côté de la lésion, il faut admettre, dis-je, que cette altération n'a pas amené la destruction complète des cellules nerveuses delà région, el que la restitutio ad integrum a été possible pour la plupart d'entre elles. Si maintenant, de l'examen du membre inférieur gauche, nous passons à l'examen du membre inférieur droit, nous constatons qu'il n'est le siège, pas plus aujourd'hui qu'autrefois, d'aucun trouble du mouvement : les réflexes tendineux y sont normaux, mais la sensibilité de la peau y est profondément modifiée. A proprement parler, ce n'est pàsl'anesthésie proprement dite qu'on y rencontre, mais bien de la dysestliésie : le malade sent quand on le pique, quelquefois avec un retard notable, mais sans pouvoir préciser exactemenl le lieu où on a porté l'excitation : de plus la sensation produite est diffuse en quelque sorte au-dessus ou au-dessous du point piqué ou pincé ; enfin le froid, le chaud ne sont pas reconnus comme tels et donnent également naissance à cette même vibration douloureuse. Enfin, j'ajoute, et c'est un point sur lequel il ne faut pas glisser, c'est que, du côté du tronc, la ligne qui limite l'anesthésie dysesthésique ne remonte pas aussi haut, il s'en faut de beaucoup, que cela devrait être dans les cas, comme le nôtre, où la lésion est supposée avoir porté au niveau des troisième ou quatrième vertèbres dorsales. Ainsi, dans un cas de Millier, cette ligne remontait jusqu'au niveau de l'aisselle, tandis que chez notre malade elle passe en a\;uil par le pli de l'aine et en arrière ne remonte pas jusqu'à la taille : on peut donc admettre très légitimement ici que ces modifications relatives à la distribution de l'anesthésie qui à l'origine devail s'étendre par en haut jusqu'au voisinage de l'aisselle, esl une conséquence de la restitution des parties lésées de la moelle.

Pronostic. — Le pronostic vital des plaies de la moelle esl grave. Au début, cette gravité est due à la gène des fonctions médullaires lorsque la lésion esl haut placée, et à l'infection méningée possible, tant que la plaie n'est pas fermée, Plus lard, elle est proportionnelle à la gravité des accidents fonctionnels primitifs, mais il ne faut pas

g. 70. — Quatrième, cinquième et partie de la sixième vertèbre dorsale montrant un couteau qui s'est brise après avoir traversé le canal vertébral et la moelle épinière.

oublier que ceux-ci subissent, dans la très grande majorité des cas, une atténuation progressive, et susceptible de s'accentuer jusqu'au sixième ou septième mois après l'accident.

Diagnostic. — Le diagnostic est très facile; il n'a guère à être fait qu'avec des accidents hystéro-traumatiques, qui n'apparaîtraient qu'après une période d'incubation bien nette, s'accompagneraient d'autres signes de la neurose et n'auraient pas la même évolution lentement progressive.

Traitement. — « La conduite du chirurgien dans les plaies de la moelle par instruments piquants ou tranchants, disions-nous dans notre Traité de chirurgie médullaire, doit avoir pour but d'éviter l'infection des méninges et de mettre la moelle dans les meilleures conditions pour une réparation possible.

« La première indication est seule à remplir dans les faits où, sans lésion médullaire, le sac méningé est ouvert par l'arme et où s'est constituée une fistule céphalo-rachidienne. Dans un cas de Gibbon, cet accident, en apparence minime, entraîna la mort par infection méningée : on ne devra donc pas négliger une sévère antisepsie de la plaie. Quelques sutures au fil d'argent dans un cas de Holmes, la cautérisation du trajet dans un cas de Palle, le simple décubitus dorsal rapprochant la moelle de l'ouverture durale postérieure dans le cas de Vorster, ont suffi pour amener une guérison complète.

a La marche à suivre est plus délicate à déterminer lorsque, avec ou sans accidents médullaires, existe une fistule, non plus céphalorachidienne, mais purulente, entretenue par la fixation dans le rachis d'un fragment d'arme. Dans un cas de ce genre, où la fistule, siégeant à droite de la première apophyse épineuse lombaire, durait depuis deux ans, Fabrice de Ililden dilata le trajet, enleva les callosités qui recouvraient la lame, l'arracha de l'arc où elle était enfoncée, saupoudra la plaie de calomel et guérit l'opéré par première intention. Dans les cas analogues, il est évidemment à craindre que la pointe de l'arme n'ait pénétré le sac méningé, et que son ablation n'en facilite l'infection. C'est ce qui advint à Cuvillier dans le fait suivant : un soldat avait reçu un coup d'épée dans la partie inférieure du dos, et, sa plaie guérie, avait pu faire quatre-vingts lieues à pied pour rejoindre son régiment. Il éprouvait des douleurs violentes au point blessé et l'on finit par découvrir en cet endroit une fluctuation profonde. La poche fut ouverte, et il en sortit un bon verre de liqueur séreuse rousse. « L'index et le pouce, introduits dans la plaie, purent tirer un bout d'épée long de deux pouces qui y était resté et qui fut enlevé. Le malade fut saisi de mouvements convulsifs très violents, et se vida beaucoup par toutes les voies. Douze heures après, il tomba dans un état léthargique et mourut dans la trentesixième heure, malgré la saignée. A l'autopsie, on vit que l'épée avait traversé le rachis et transfixé la moelle au nïveau de la douzième dor-

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sale. La pointe était venue s'implanter dans le corpsde cette vertèbre.

Les faits (pic qous venons de raconter rentrent, nous l'avons déjà dit, dans des catégories exceptionnelles : d'ordinaire, les accidents médullaires dominent la scène et ce sonl eux qui appellent l'attention de l'opérateur. Kirmisson, dans un cas de plaie par coup de couteau de la région dorsale moyenne avec paraplégie sensitivo-motrice put. vingt-quatre heures après l'accident, retirer la lame qui ■ n'avait l'ait sans (Imite que refouler la moelle sans la sectionner : le résultat fonctionnel fut aussi satisfaisant que possible. Avec le même résultat lui enlevée, chez la malade de Vin. une épingle à cheveux pénétrée dans la moelle cervicale. Moins heureux devait être et fut Schœnborn dan- un cas de section de la moelle par un soc de charrue avec infection méningée préopératoire : son malade mourut en quelques jours d'accidents septiques. On le voit, la conduite des chirurgiens plus hardis, dans les traumatismes du rachis par instruments piquants ou tranchants avec lésion de la moelle, est la suivante : lorsqu'un fragment de l'arme est resté dans la plaie, l'enlever; autrement se contenlei' d'une antisepsie superficielle. Sans doute, nous l'avons nu. d'ordinaire et à moins de lésion élevée, étendue, par uni' arme infectée, le résultat vital ainsi obtenu est hou cl le résultat fonctionnel finalement possible. Nous croyons pourtant que l'on pourrait encore restreindre le nombre des morts par méningite et peut-être même rendre plus fréquemment et plu- largement satisfaisant le pronoslic fonctionnel, par une intervention constante, précoce et plus complète, comprenant, outre, bien entendu, l'extraction de l'arme si elle est restée dans la plaie, l'agrandissement de celle-ci. l'ablation -le- esquilles exceptionnelles, des caillots extra et intraméningés enfin, qu'il s'agis<e de section totale ou partielle, la suture de- racines coupées et le rapprochement des tranches médullaires par desutures piemériennes : en effet, les recherches expérimentales démontrent que dans ces conditions les premières se régénéraient, et. tout en ne hussard pas grand espoir, ne permettent pas de préjuger ce qui -e passerait, avec cet accollement immédiat et parfait, au point de vue de la régénération des éléments médullaires. »

Le- lésions du rachis et de la moelle par armes à feu ne sont très communes, ai en chirurgie de guerre ni en pratique civile : elle- n v sont pas mm plus extrêmement rare-, et il n'e-i guère de chirurgien qui n'ait eu l'occasion d'en observer un ou plusieurs exemples.

Anatomie pathologique. — L'étude anatomo-palhologique des lésion- du rachis et de la moelle par arme- à feu a été faite avec soin par Delorme : nous lui emprunterons la plupart de- détails qui vont suivre.

Thaitiï de chirurgie . IV. — 56

Les lésions osseuses proprement dites peuvent porter sur toutes les parties des vertèbres : les apophyses épineuses sont fêlées, fissurées, échancrées, perforées, détachées ; quand la balle a suivi un trajet plus ou moins parallèle au rachis, un certain nombre d'entre elles peut être fracturé. Les lames sont simplement fracturées verticalement, contuses, échancrées avec ou sans fissures verticales ou obliques; le plus souvent, elles sont perforées ou fracturées en éclats; les fissures qui compliquent leurs perforations sont d'ordinaire radiées; les lames vertébrales sus et sous-jacentes à celles qui ont été directement touchées par le projectile sont parfois fracturées obliquement ou verticalement par les lames voisines déplacées. Les corps vertébraux peuvent être creusés en gouttière, parfois d'avant en arrière ou transversalement, soit incomplètement, soit de part en part: l'orifice d'entrée de la perforation est en partie masqué par le surtout ligamenteux ou le périoste, dont la perte de substance est plus étroite que celle de l'os sous-jacent ; les dimensions de cet orifice sont inférieures ou égales à celles de la balle, suivant la vitesse de cette dernière ; le trajet, légèrement conique, a presque les dimensions de l'orifice d'entrée; de l'orifice de sortie, tantôt net, tantôt prolongé par des fissures radiées ou circulaires, peu étendues, sont parfois séparées quelques esquilles lamellaires. Quant aux perforations comminutives, déjà rares avec les projectiles anciens, elles sont aujourd'hui absolument exceptionnelles.

Quel que soit le siège de la lésion, la colonne vertébrale conserve sa continuité, contrairement à ce qui a lieu dans les fractures ordinaires; « la lésion ne doit en rien éveiller l'idée d'un fracas, d'une fracture, suivie d'un déplacement analogue à celui auquel donnent lieu les fractures communes. » (Delorme.)

D'autre part, la présence d'esquilles déplacées ou de corps étrangers est presque la règle. Les esquilles sont beaucoup plus petites avec les armes à feu actuelles à grande vitesse et à petits projectiles : elles peuvent dépendre de n'importe quelle partie du rachis et être entraînées soit dans les parties molles qui l'environnent, soit dans le canal rachidien. Les projectiles, qui peuvent aussi se rencontrer à plus ou moins grande distance de la colonne vertébrale, y sont d'autres fois arrêtés. « On en a vu qui étaient accolés à une apophyse, à une lame, à un corps vertébral ; d'autres étaient cachés par leur pointe dans un corps de vertèbre ou un ménisque. Certains, logés en presque totalité dans un corps de vertèbre, faisaient saillie dans la cavité rachidienne ou s'étaient fixés contre une lame après avoir traversé le corps vertébral; ces projectiles animés d'une faible vitesse, sont retrouvés parfois dans un foyer d'esquilles fourni par les apophyses épineuses, les apophyses transverses ou les hunes vertébrales. D'autres, ayant suivi un trajet inverse, après avoir traversé l'arc des vertèbres, se cachent dans le canal ou dans un

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corps vertébral. Onenamême vu d'encastrés dans un trou de conjugaison en faisant saillit' dans le canal. » (Delorme. Les corps étrangers autres que le projectile, fragments «le vêtement H d'équipement, ne sont pas rares autour du rachis, mais à l'intérieur du canal ils sont tout à l'ail exceptionnels. En 1870, mon père. M. Chipault, a retrouvé dans le rachis d'un blessé, en même temps que la balle, les poils d'une brosse qu'il portait dans son sac au moment où il avait été frappé.

(le sont ces esquilles et ces corps étrangers «pu sont les agents des lésions des parties molles intra et extrarachidiennes .

((. Les LÉSIONS DES PARTIES MOLLES INTRARACH1DIENNES lie -oui pas

constantes. Lue balle peut frapper une apophyse épineuse fig. 71 ou traverser transversalement un corps vertébral très saillant sans léser le canal lig. 72,73, 7i , par elle-même ou par une esquille. Le contraire est du reste la règle (fig. 7.">, 76, 77 . Les hémorragies péri ou intradurales sont alors rares, étant donné «pie le sang peul trouver issu*' au dehors; ce (pie l'on observe, ce sont «!«'- Lésions directes des méninges et de la moelle, soit contusion ou écrasement à travers le sac «huai resté intact, soit plaie proprement dite. « Habituellement, «lit Delorme, le projectile échancre près de sa surface, traverse, ouvre linéairement la dure-mère, près de sa périphérie ou de son «cidre, échancre le cordon médullaire en produisant une plaie unilatérale (trajet antéro-postérieur) ou bilatérale (trajet transversal), le traverse en partie, le perfore de part en part ou détruit sa continuité. D'après Fischer, et son assertion est affirmée parles faits qu'a recueillis Otis, cette division complète n'était pas très rare autrefois; avec les projectiles actuels, elle sera plus exceptionnelle dans les conditions ordinaires du tir. Dans ces sections complètes, un intervalle d'un centimètre et demi Fischer , pouvant aller jusqu'à .'i centimètres grâce à la rétraction élastique des méninges Levden . sépare les deux fragments médullaires; les méninges restent intactes et relient les fragments l'un à l'autre. Quand la balle a suivi un trajet très oblique, plus ou moins parallèle à la direction du canal rachidien, la destruction est plus étendue encore, mais nous douterions, avec otis. qu'un de ces projectiles ail pu, comme on dit l'avoir observé sur un blessé américain, pénétrer le «anal vertébral au niveau «le l'épine «le la huitième vertèbre dorsale et cheminer dans ce canal, en détruisant la moelle jusqu'à la première cervicale. ■ Quoi qu'il en soil . une section médullaire incomplète anatomiquement peut être complète physiologiquement, par suite «le la contusion, et, au bout «le quelques jours, du ramollissement <i«' voisinage. Chez les blessés qui survivent, se produisent tardivement les mêmes dégénérations ascendantes «M descendantes qu'à la suit<^ «le toute lésion transverse de la moelle.

h. Les LÉSIONS DES PARTIES MOLLES EXTRARACHIDIENNES sont néC68-

sairement constantes: ce qui varie c'est leur importance, moindre

Fig. 7J. — Fracture par Fig. 72. — Fracture par Fig. 73. — Fracture par balle de arme à feu de l'apophyse balle conoïde de la plomb de l'apophyse transépineuse, deuxième lom- troisième vertèbre lom- verse gauche de la neuvième baire (Lidell). baire (Lidell). vertèbre dorsale (Lidell).

\bt

Fig-. 74. — Fracture du corps de la première Fig. 75. — Balle de pistolet logée lombaire par balle de pistolet (cas du Pré- dans le corps de la douzième sident Garfield). dorsale (Lidell).

Fig. 76. — Balle de pistolet logée dans Fig. 77. — Fracture des arcs (douzième le corps de la quatrième lombaire dorsale et première lombaire par une (Lidell), Encyclopédie de chirurgie. balle ronde de fer (Lidell).