A. - LÉSIONS RADICULO-MÉDULLAIRES SANS LÉSIONS OSSEUSES

Pendant longtemps, la question des lésions par agents contondants limitées aux organes nerveux intrarachidiens, sans participation de la gaine osseuse qui les entoure, a été fort obscure. Elle a commencé à s'éclaircir le jour où Charcot et son école ont montré que les accidents du Railway spine n'avaient rien à faire avec la commotion médullaire vraie et relevaient simplement de l'hystérie ; elle me semble devenue tout à fait nette, aujourd'hui que les recherches histologiques ont permis de préciser la nature même de la contusion et que la connaissance des topographies sensitives, radiculaire et médullaire, autorise à affirmer que la commotion médullaire d'hier comprend deux modalités pathologiques bien distinctes : la contusion médullaire et 1 elongation radiculaire.

I. La contusion médullaire est de beaucoup la plus fréquente des deux.

Sa cause peut être dans n'importe quelle sorte de traumatisation du rachis : traumatisation directe, telle que coup ou chute sur le dos, éboulements; traumatisation indirecte, telle que précipitation sur les pieds, les genoux, le siège ou la tête.

Il est fort probable que, dans bon nombre de cas, ces accidents produisent la contusion par l'intermédiaire d'un déplacement temporaire des vertèbres que l'examen clinique ou une autopsie tardive ne sont pas susceptibles de révéler.

Les lésions qu'elle provoque sont de deux ordres. — Les unes relèvent de la nécrose directe des éléments nerveux amenant leur disparition progressive avec ou sans destruction de la névroglie : elles ont été étudiées avec soin par Schmaus qui a pu les reproduire expérimentalement par percussions répétées sur le rachis. — Les autres relèvent d'hémorragies soit capillaires, soit provoquant une véritable inondation du tissu nerveux par les globules sanguins extravasés : hématomyélies constatées chez l'homme par Gull, Bastian, White, reproduites par nous chez l'animal, et que nous considérons, seules ou associées à la nécrose des éléments nerveux, comme beaucoup plus fréquentes que celte nécrose simple.

En tout cas, nécrose ou hémorragie se localisent à peu près exclusivement au voisinage du canal central dans la substance grise, surtout dans sa partie postérieure.

Elles se révèlent par des symptômes qui, quoique se distribuant dans tous les cas suivant une topographie nettement médullaire, n'affectent pas strictement la même allure suivant les cas.

a. Dans deux cas que nous avons observés, ils consistaient en con-

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Iractures, hyperesthésie, exagération des réflexes, rétentioD d'urine el des matières.

h. Dans une série de cinq faits, étudiés parMinor, ils se montrèrent, au contraire, sous forme de paralysie, avec analgésie el thermanes- Lhésie sans anesthésie : les réflexes étanl du reste ici encore exagérés, l'urine et les fèces retenues.

Dans trois de ces cinq faits, les symptômes répondaient à une lésion unilatérale, et affectaient le type topographique <lil de Brown- Séquard.

Il est probable que les cas que nous avons observés répondaient à des lésions plus légères que ceux observés par Minor: en effet, en dehors de la nature différente des symptômes constatés, il est remarquable que nos deux blessés guérirent, alors que deux des cinq malades de Minor succombèrent, et que, «liez les trois autres, les accidents constatés persistèrent sans amélioration marquée.

Quoi qu'il en soit, le pronostic de la contusion médullaire est toujours grave, non seulement à cause de la persistance des accidents immédiatement post-lraumatiques, mais encore à cause de la possibilité, plus ou moins long-temps après leur disparition, d'accidents retardés, qui dans certains cas revêtent l'aspect clinique, la marche de la syringomyélie et peut-être môme résultent d'une transformation gliomaleuse vraie de la substance grise traumatisée.

Le diagnostic de la contusion médullaire est souvent assez délicat. Il doit être fait, plus particulièrement, avec les paraplégies hystérotraumatiques el la syringomyélie.

a. Les paraplégies hysléro-traumatiques se distinguent d'ordinaire par leur survenue dans les accidents de chemin de fer, par l'intervalle libre qui sépare l'accident du début des troubles morbides, intervalle libre qui est une des plus précieuses caractéristiques de la plupart des manifestations post-traumatiques de l'hystérie, par l'absence presque constante d'exagération des rétlexes et surtout de trépidation épileploïde, par la coexistence très commune d'autres accidents dus à la névrose. On n'oubliera pas enfin que les paraplégies hystéro-traumatiques s'accompagnent presque toujours d'une cypho-scoliose légère mais très appréciable, et d'allure « statuaire toute particulière.

/>. La syringomyélie se distingue généralement par son début moins brutal: si elle peut, en effet, s'accompagner de véritables ictus, c'est d'ordinaire dans le cours avéré de son évolution; lorsque c'est au début, l'ictus ne provoque jamais d'emblée le cortège complet des symptômes que nous avons décrits en signalant les caractères cliniques de la contusion. Ce n'es! donc en réalité que longtemps après le traumatisme que le diagnostic deviendra très dit'lieile, presque impossible, peut-être même inutile, avons-nous dit tout à l'heure, dans un certain nombre de cas.

Le traitement de la contusion médullaire consiste dans le repos horizontal absolu du malade : il n'a et ne peut avoir aucune prétention opératoire.

II. Élong-ations radiculaires. — Tout à fait distincte de la contusion médullaire est l'élongation radiculaire, que j'en ai séparée, pour la première fois, au Congrès de chirurgie de 1895.

« Des symptômes radiculaires bilatéraux, y disais-je, de nature irritative et transitoire, consécutifs à une flexion forcée du rachis sans fracture, ne me paraissent pouvoir être dus qu'à l'élongation des paires radiculaires correspondant au niveau de cette flexion.

« Le malade que j'ai observé dans ces conditions était un homme d'une quarantaine d'années qui, portant une malle peu chargée sur la tête et les épaules, la laissa glisser en avant : il ne tomba pas à terre, mais ressentit de suite, dans les membres inférieurs, de vives douleurs et des tremblements qui lui permirent tout juste de rentrer chez lui, en s'appuyantaumur de son jardin, le long duquel était arrivé l'accident : il se coucha, et fut fort effrayé de voir que ses membres inférieurs continuaient à s'agiter dans le lit sans qu'il pût les en empêcher. Lorsque je le vis, quatre heures plus tard, je constatai une zone d'hyperesthésie cutanée occupant le territoire dépendant des deuxième, troisième et quatrième racines lombaires, droites et gauches; en outre, toutes les deux ou trois minutes, les adducteurs et fléchisseurs des cuisses étaient le siège de spasmes qui soulevaient les genoux du lit; ces muscles, dans l'intervalle des spasmes, demeuraient dans un état de demi-contracture ; une percussion légère à leur niveau provoquait l'apparition d'un spasme. Les réflexes rotuliens étaient exagérés. Il n'y avait ni symptôme vésico-rectal ni symptôme rachidien local. Ces symptômes restèrent stationnaires une huitaine de jours, puis l'hyperesthésie s'atténua jusqu'à l'état normal, simultanément sur toute la zone qu'elle occupait ; les spasmes s'espacèrent et diminuèrent d'intensité. Au bout de deux mois, le malade était guéri: il l'est resté depuis; il se plaint seulement de ressentir, après des journées pénibles, une sensation de gêne douloureuse à la partie antérieure des cuisses; cette sensation ne correspond à aucune exagération de la sensibilité objective cliniquement appréciable. »

Je n'ai pas observé depuis ni trouvé dans les auteurs d'observation rentrant dans ce type clinique nouveau.