B. - FRACTURES VERTÉBRALES

Les fractures vertébrales, les plus communes et les plus intéressantes des lésions traumatiques du rachis, occupent soit les apophyses épineuses, soit les arcs, soit la totalité de l'axe rachidien.

1° Fractures des apophyses épineuses.

La fracture isolée des apophyses épineuses n'est pas absolument

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rare. Elle se produit d'ordinaire à la suited'un choc direct, quelquefois, à la région cervicale, comme conséquence d'une violente contraction musculaire Terrier . Elle esl révélée par la sensibilité, par la mobilité anormale, et parfois par le déplacement de l'apophyse épineuse fracturée. On n'oubliera pas qu'elle peul coexister avec delésions plus étendues. On la traitera par l'ablatioD du fragment osseux détaché.

2° Fractures des arcs.

Les fractures isolées des arcs sont plus rare- que les précédentes Elles sont presque toujours de cause directe : coup de pied de cheval, chute sur l'angle d'un trottoir. D'ordinaire elles sont anatomiquement représentées par un trait bilatéral, coupant verticalement les deux lames; cependant Legouest a vu un cas où le trait de fracture portail sur une seule lame; Schede, un autre où le trait transversal isolait la partie inférieure de l'arc, et aous-même un autre, où le trait double isolait toute la niasse latérale droite de la vertèbre. Ces fractures se révèlent cliniquement par de la douleur et de la mobilité. elles sont accompagnées ou non de symptômes radiculo-médullaires. Presque toujours on les confondra, à cause de leur rareté, et, malgré l'absence de coudure vertébrale proprement dite, avec une fracture transverse totale. Erreur fâcheuse, parce que leur pronostic est relativement favorable, les lésions nerveuses y étant produites par la seule pression des fragments et non. comme dans les fractures transverses, par le poids d'une partie plus ou moins grande de l'individu déplaçant le segment supérieur du rachis sur l'inférieur, et parce que leur traitement, qui doit être toujours actif, donne, par l'ablation opératoire des esquilles, des résultats particulièrement satisfaisants. Péan, Schede, observation personnelle.)

3° Fractures transversales totales.

Les fractures transversales totales sont infiniment plus commune-. Exigeant pour se produire un traumatisme généralement considérable, elle se rencontrent surtout chez les hommes adultes et sonl beaucoup plus rare- chez la femme; chez l'enfant, elles sont tout à fait exceptionnelles.

Physiologie et anatomie pathologiques. — Les fractures transversales totale- succèdent soit à une chute sur le dos. avec ou sans heurt contre un corps saillant, soit à une chute sur les pieds, le bassin ou le vertex.

11 y a un demi-siècle. Boyer, Dupuytren, Nélaton les considéraient comme étant toujours de cause directe. A. lionne! de Lyon), le premier, en 1845, réussit à les reproduire expérimentalement par un mécanisme indirect : flexion du corps soi! en avant, soit en arrière. Chedevergne en tsos, Mollière en 1872, y réussirent également. Féré,

variant le mode d'expérimentation, précipita ses cadavres sur les ischions ; Ménard (1889) a fait porter la chute soit sur la nuque, la tète étant fléchie sur le thorax, soit sur le siège. Ce sont là des mécanismes indirects, si bien qu'on admet aujourd'hui que les fractures transversales relèvent à peu près toujours, sinon toujours, de cet ordre de cause.

Nous avons démontré en 1890 qu'il en était de môme chez l'enfant, négligé jusqu'à nous par les expérimentateurs.

De ces recherches ressortent d'autres données importantes relatives au niveau de la fracture avec un mécanisme donné, et à son mode intime de production.

a. Données relatives au niveau de la fracture. — D'une manière générale, les fractures transversales totales, tout en ayant leur maximum de fréquence au <q^ niveau de la région

§§ dorso-lombaire(fig.79),

^Dt — — — ," peuvent siéger en n'im-

ag* ■- '5 porte quel point du ra-

y.%\ ",. chis, leur niveau exact

^Q'° -3Ï jf semblant toutefois en

4 na "jiV rapport avec le méca-

gga :i nisme de leur produc-

P/Qï'ZT"^ lion. La flexion forcée

£-• soit en avant, soit en

arrière, produit, d'après A. Bonnet, des

rig. /9. — Nombre relatif des fractures pour les J, , , . .

diverses vertèbres (Ménard). iracturcs de la région

cervicale inférieure si la flexion porte sur la tôle, ou des fractures de la région dorso-lombaire si la flexion porte sur le tronc en totalité. Chedevergnc et Mollière, par leurs expériences de flexion totale, ont toujours obtenu, des fractures siégeant au niveau de la douzième dorsale ou de la deuxième lombaire; Féré, par précipitation sur l'ischion, a produit des fractures dorso-lombaires et lombaires; Ménard, à la suite de chute sur la nuque, la tôle fléchie, a toujours constaté des fractures franchement dorsales, fractures qu'il croit plus fréquentes qu'on ne le dit d'ordinaire, et à la suite de chute sur le siège, les membres inférieurs fléchis devant le lliorax, des fractures dorso-lombaires ou lombaires. Quant à nous, dans nos expériences sur des enfants, nous avons obtenu, par pression sur les ischions, des fractures dorsales, et par pression sur la nuque, des fractures dorso-lombaires : ceci paraît en contradiction avec les résultats de Ménard, mais il est facile de démontrer mécaniquement, démonstration qui serait ici tout à fait déplacée, que la chute sur la nuque développe les mômes forces que la pression sur les ischions et la chute sur les ischions que la pression sur la nuque.

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h. Données relatives au mode intime de production de la fracture. — Chedevergne donne le principal rôle, dans la production des fractures vertébrales, à l'arrachement. « Dans la flexion forcée en avant, dit-il, la courbure dorsale s'exagère, la courbure lombaire commence à se redresser et de convexe en avant devienl concave; l'S formé

ù l'étal normal par ces deux courbures s'efface de plus en plus. Les deux branches, se dirigeanl d'abord en sens inverse, se mettenl bientôt dans le prolongement l'une de l'autre sur un arc de cercle assez régulier, dont le rayon diminue à mesureque la pression cherche à rapprocher ses deux; extrémités. Il n'est pas encore arrivé à constituer une circonférence qu'un craquement se fait entendre : le ligament supérieur a arraché son point d'insertion au sommet de l'apophyse épineuse. Le mouvement, se continue : il se produit entre l'apophyse lésée et celle qui est au-dessus un écartement qui s'accroît d'instant en instant; l'interépineuse entraîne la crête de l'apophyse lésée, le ligament jaune et le bord supérieur de la lame vertébrale. Bientôt le grand surtout ligamenteux se déchire, et le corps de la vertèbre est séparé en deux fragments dont généralement le supérieur est très mince et l'intérieur beaucoup plus considérable. Dans la flexion forcée en arriére, le mécanisme est le même, seulement ses phases se passent en sens inverse. » Mollière admet au contraire que c'esl l'écrasement des corps vertébraux qui joue le rôle essentiel. « Si l'on peut admettre, dit-il, la fracture par arrachement des corps vertébraux pendant les mouvements de flexion forcée, cet arrachement est toujours consécutif à un certain degré d'écrasement de la région antérieure de cet os. » Bourdon (1) pousse à l'extrême celle théorie et admet même qu'il peut se produire un tassement des corps vertébraux sans autre lésion (fig. 80). Nous croyons, à la suite de nos expériences personnelles, qu'arrachement et écrasement jouent un rôle dans les fractures transverses totales, mais (pie le trajet du trait de tract nre est encore influencé par deux autres facteurs méconnus : le premier, c'est le décollement ligamenteux qui détache le surtout postérieur de la face postérieure du corps vertébral sous-jacent au corps vertébral fracturé et le surtout antérieur de la face antérieure de celui-ci, faits en corrélation avec les déplacement- osseux, que nous aurons tout à l'heure à étudier; le second, c'esl la présence d'une ligne de moindre résistance, qu'au rachis comme au crâne suit le trait de fracture : à la région dorsale, décollant le ligament interépineux au ras du bord inférieur d'une apophyse épineuse, fracturant à sa base l'apophyse épineuse sous-jacente, passant à travers l'articulation latérale en la luxant plus ou moins, coupant le trou de conjugaison, puis venant diviser le corps vertébral sous-jacent à ce trou en deux segments par un trait oblique en bas et en avant fig. 81 : à

(1) Bouhdon, thèse de Lille, 1885.

la région dorso-lombaire, décollant le ligament interépineux de l'apophyse sus-jacente, passant à travers l'articulation, puis suivant le même trajet que ci-dessus; les trous de conjugaison pouvant du reste, au rachis comme au crâne, arrêter la marche de la fracture. Ajoutons que, malgré les apparences, le trait de fracture du corps vertébral ne passe jamais entre son point osseux primitif et son point complémentaire supérieur; il échancre toujours le premier: en avant, s'il s'agit d'une fracture par flexion ; en arrière, s'il s'agit d'une fracture par extension (1).

Il va du reste de soi que, dans la plupart des cas, la force traumatisante ne se contente point de produire la fracture, mais encore,

poursuivant plus loin son action, déplace les os fracturés.

Parfois, et surtout à la région cervicale, ce déplacement se réduit spontanément : mais c'est là une exception, et, en règle générale, il persiste, se

Fig. 80. — Fracture type de la colonne ver- Fig\ 81. — Trajet schématique d'une tébrale (pièce de Bourdon, considérée à fracture vertébrale dorso-lom-

tort par lui comme un cas de tassement). baire.

révélant par une gibbosité et par un rétrécissement du canal vertébral.

1° La gibbosité est généralement angulaire, due d'ordinaire à la saillie de l'apophyse sous-jacente à la fracture, très écartée de l'apophyse supérieure, formée parfois par une apophyse articulaire, rapprochée de la ligne médiane par la rotation très fréquente du rachis sur lui-même.

2° Le rétrécissement du canal vertébral (fig. 82) est dû à la saillie en arrière du bord postéro-supéiieur du corps vertébral fracturé. Pour Chedevergne, c'est sur son arête que se blesserait la moelle. « Tendue, dit-il, sur le fragment, comme une corde de violon sur son chevalet, elle est d'autant plus aisément tiraillée qu'elle est fixée de distance en dislance par les ligaments de la pie-mère, et qu'alors

(1) Ménard, thèse de Lille, 1889.

FRACTURES DES VERTEBRES.

l'élongation, riant bornée à un espace 1res restreint, alteini bien vite les limites de son élongation. - An contraire, pour Félizet, Méii.u'il ci pour nous, l'arête du corps vertébral n'est pas le seul agent compresseur: elle agit en effet sur le fourreau méningé, si mobile dans le canal qu'on peut avec un écarteur le soulever à pins d'un centimètre des corps vertébraux, et non sur la moelle, peu mobile,

il est vrai, dans ce fourreau, à cause du ligament dentelé, mais mobile avec lui : la compression nerveuse se fait donc, non par le mécanisme du chevalet, mais par celui de l'étau.

Gibbosité et rétrécissement se modifient du reste avec le temps. La gibbosité ne reste pas angulaire; par suite de l'ostéite raréfiante qui tasse de plus en pins les corps vertébraux lésés, elle devient hémisphérique, en

Fig. 82. — Fracture des cinquième, sixième Fig. 83. — Déformation dans un cas et septième vertèbres cervicales avec ré- de fracture vertébrale ancienne trécissementdu canal rachidien Hilton). (Ménard).

anse (fig. 83), affecte les aspects les plus divers. Le rétrécissement du canal, lui aussi, émousse ses angles, et d'angulaire qu'il était devient concentrique, par suite de l'hyperostose qui résulte de l'évolution dn cal.

De ces déplacements osseux résultent des lésions des parties molles.

a. Les lésions des parties molles intrarachidiennes sont de beaucoup les pins communes et les pins intéressantes ; elles consistent en hémorragies dans l'espace péridural, avec compression, attrition et rupture des racines et des ganglions, en déchirures de la dure-mère,

en hémorragies sous-arachnoïdiennes, enfin en lésions de la moelle, allant depuis l'hémorragie interstitielle simple jusqu'à la section complète, lésions de la moelle qui demandent à être étudiées au niveau de la zone directement traumatisée, au niveau des zones immédiatement sus et sous-jacentes à celles-ci, enfin au niveau des dégénérescences secondaires. Dans la première zone, zone directement traumatisée, très étendue dans les sections par écrasement, beaucoup plus limitée et peut-être nulle parfois dans les compressions simples, il y a nécrose directe par le traumatisme des éléments nerveux, réduits en bouillie, et dont la structure est impossible à reconnaître. Dans une deuxième zone, occupant le niveau même du traumatisme lors de compression simple, dédoublée et s'étendant au-dessus et au-dessous de la zone directement traumatisée dans les sections par écrasement, les éléments du tissu médullaire sont blessés mais non tués tout de suite par le traumatisme. Aussitôt après lui, on les trouve ayant à peu près leur structure normale. Au bout de deux ou trois jours, les cellules nerveuses sont augmentées de volume, et leur protoplasma devient granuleux; les cylindraxes prennent une forme en chapelet, et la myélite se segmente. Il est probable que si la cause d'altération des éléments de celte zone juxtatraumatique n'est pas persistante, si par exemple il n'existe point de compression permanente, les cylindraxes et la gaine de myéline ainsi altérés peuvent reprendre en grande partie, au bout d'un certain temps, leurs caractères normaux. Dans les traumalismes relativement légers, si la cause persiste, et sans doute constamment dans les traumatismes graves, leur destruction est au contraire définitive. Il se forme des lacunes remplies d'une substance qui se colore difficilement par l'hématoxyline de Weigert ; sur les coupes longitudinales, on voit des masses ovales à grand axe longitudinal se colorant énergiquement par le carmin et la fuchsine acide, bordées après l'action de l'hématoxyline par une fine ligne sombre; ces masses sont ce qui reste des cylindraxes ; les cellules de la substance grise sont complètement détruites. En même temps la névroglie prolifère, puis se sclérose, et l'on aboutit à la transformation conjonctive complète de la zone. C'est Schiefferdecker et, plus complètement, Homer, qui ont les premiers bien défini la zone d'altération juxtatraumatique : zone qui s'étend à (i, 7, 10 millimètres de chaque côté de la lésion, plus ou moins suivant le mode d'action de l'agent, qui occupe toute l'étendue transversale de la moelle, substance grise et substance blanche, sans préférence pour un segment quelconque, qui s'atténue comme intensité à mesure qu'on s'éloigne du traumatisme; tous caractères absolument différents de ceux des dégénérescences secondaires. Celles-ci, du reste, n'ont plus pour cause la traumatisation directe des éléments nerveux, mais leur séparation d'avec les centres trophiques : extrêmement précoces, contrairement

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à ce qu'on pensai! autrefois, elles occupent, outre une certaine étendue «le la substance grise, un certain nombre de faisceaux de substance blanche au-dessus, et nu certain nombre au-dessous de la lésion. Leur topographie étant ici la même que dans toute lésion trans verse de la moelle quelle qu'en soit la cause, nous ne saurions y insister.

h. Les lésions des parties molles extrarachidiennes sont loin d'être aussi communes que les précédentes : d'ordinaire, elles consistent en une attrition simple des muscles prévertébraux; il peut s'y ajouter des ruptures de la plèvre ou du péritoine, des fractures de côtes, que Mollière considérait à tort comme constantes dans les fractures dorsales, enfin des suppurations périfracturales plus ou moins tardives et tout à fait exceptionnelles.

Symptomatologie. — Les fractures vertébrales se révèlent d'ordinaire par deux sortes de symptômes, les uns dus à la lésion osseuse, les autres à la lésion nerveuse.

1° Les symptômes osseux consistent dans une très vive sensation de douleur et de faiblesse au niveau de la région fracturée, qui présente soit une déviation angulaire généralemenl peu accentuée, soit un simple écarlemenl entre deux apophyses épineuses, soit un peu «le dépression, soit même tout simplement une très vive douleur à la pression.

2° Les symptômes nerveux, localisés au-dessous du niveau de la fracture, et dus aux lésions radiculaires ou médullaires, consistent en paralysies musculaires avec exagération ou perte des réflexes, en troubles de la sensibilité, en paralysies sphinctériennes. en troubles trophiques, tous symptômes qui varient avec l'intensité et le siège exact «le la lésion :

a. Avec l'intensité de la lésion, tout d'abord, sans qu'il soit bien facile de préciser les variations qui en résultent. Toutefois, depuis les recherches de Bastian, de Bowlby et deThornburn, un point de détail semble acquis; c'est que chez l'homme, contrairement à ce que pouvaient faire prévoir les expériences sur les animaux, la section totale de la moelle, à la région dorsale supérieure, provoque la suppression durable des réflexes profonds et superficiels dans les parties sous-jacentes : l'exagération de ces réflexes, au lieu d'être, comme on le croyait autrefois, corrélative d'un écrasement total de l'organe en ce point. indique donc au contraire que sa continuité n'est pas entièrement interrompue.

b. Avec le siège exact de la lésion, sur les racines, sur la moelle, ou sur les deux ù lu fuis. Au-dessous de la deuxième lombaire, où le canal contient seulement les nerf- de la queue de cheval, la première de ces trois conditions peut seule se produire. Au-dessus, toutes les trois sont possibles : la première est rare, el ne se rencontre guère à l'état de pureté que dans les cas. récemment signalés par nous, où

Traité de caiKunuiE. IV. — 57

les symptômes se limitent au territoire d'une ou deux racines écrasées dans leurs trous de conjugaison, sans écraser les parties sousjacentes ; la seconde est rare aussi et ne peut se réaliser qu'aux régions cervicale et dorsale supérieure où les racines sont, dans leur trajet intrarachidien, à peu près perpendiculaires à la moelle et où celle-ci peut être, par conséquent, écrasée sans que la paire radiculaire née au-dessus de son écrasement soit simultanément atteinte ; la troisième est en réalité la plus commune, mais si la lésion est mixte, à la fois radiculaire et médullaire, il faut bien savoir qu'il n'en est pas nécessairement de même de la symptomatologie: par exemple, un écrasement total du contenu du canal rachidien au niveau de la dixième dorsale se révélera uniquement par des symptômes radiculaires, les paires radiculaires écrasées naissant de la moelle bien au-dessus de son point atteint, et la distribution topographique des accidents correspondants voilant complètement celle des accidents médullaires beaucoup moins étendus; par exemple encore, un écrasement total au niveau de la huitième cervicale, se révélera d'ordinaire au début également par des symptômes radiculaires, mais l'obliquité intrarachidienne des racines étant beaucoup moindre à ce niveau, si le blessé n'est pas examiné tout de suite après l'accident, hématomyélie ou myélite seront remontées au-dessus du niveau médullaire d'où naît la paire radiculaire qui gouvernait au début la symptomatologie, et cette symptomatologie de radiculaire sera devenue médullaire. Ajoutons que le nombre des variétés symptomatiques possibles est encore augmenté par l'obliquité très fréquente du traumatisme, qui remontera plus haut à droite qu'à gauche ou réciproquement, produisant alors d'ordinaire une symptomatologie radiculaire du côté où il est le plus élevé, médullaire du côté où il l'est le moins, ou qui remonte plus haut en avant qu'en arrière, provoquant alors, ce qui est fréquent, une extension des accidents moteurs plus considérable que celle des accidents sensitifs.

Le meilleur guide, le seul guide scientifique, parmi toutes ces variétés, c'est la connaissance des topographies sensitivo-motrices radiculaire et médullaire, c'est-à-dire de l'étendue des troubles moteurs et sensitifs qui succèdent à la lésion d'une racine donnée ou d'un segment donné de moelle. Or, d'après nos recheuches à ce sujet, poursuivies depuis plusieurs années déjà, les topographies motrices, médullaire et radiculaire, sont identiques : la distribution des accidents moteurs ne peut dès lors servir à séparer, dans l'analyse d'un traumatisme rachidien, la part qui revient à la moelle et celle qui revient aux racines; au contraire, les topographies sensilives médullaire et radiculaire apportent à celle différenciation un précieux appoint, sinon au niveau du tronc et de la région fessière, où elles sont 1res analogues l'une à l'autre, disposées qu'elles sont au niveau du premier en tranches circulaires à peu près horizontales, au niveau

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de la seconde en cercles concentriques au coccyx, du moins au uiveau des membres, où les accidents sensiiifs d'origine médullaire sonl toujours limités supérieurement par une ligne perpendiculaire ;'i l'axe de ce membre et les accidents sensiiifs d'origine radiculaire par une ligne approximativement parallèle à cet axe.

Aces données générales, nous croyons utile d'ajouter la description des types cliniques correspondants les plus difficiles à interpréter, c'est-à-dire de ceux où, pour une raison ou pour une autre, — écrasement des racines dans les trous de conjugaison au-dessus du oiveau de la lésion médullaire, lésion à un même niveau rachidien de la moelle et de racines nées au-dessus de sa lésion et dirigées obliquement dans le canal, présence dans le canal des racines seules, audessous de la terminaison de la moelle, — les accidents affectent une topographie radiculaire.

« Ces types, disions-nous en 189 i, sont au nombre de six principaux.

« a. Type cervical. — L'anesthésie épargne seulement le cou el les régions deltoïdiennes, en avant comme en arrière. Les quatre membres, le tronc y compris le diaphragme sont paralysés : le sternomastoïdien et la partie supérieure du trapèze entretiennent seuls la respiration : la lésion siège au-dessus de la troisième paire cervicale. « b. Type brachial supérieur. — L'anesthésie épargne, outre les régions citées dans le type précédent, la partie externe du bras et de l'avant-bras jusqu'à la pointe du radius. En plus des muscles du cou et du diaphragme sont préservés un certain nombre de muscles du membre supérieur: sus et sous-épineux, biceps et brachial antérieur, deltoïde, supinaleurs (muscles quej'énumère ainsi que je le ferai pour les types ultérieurs, ensuivant de haut en bas les origines radiculaire» musculaires). Par action de ces muscles préservés, que n'équilibrent pas leurs antagonistes, les membres supérieurs prennent une position tout à fait caractéristique : en abduction el légère rotation externe du bras avec flexion et supination <le lavant-bras. La lésion siège au niveau de la sixième paire cervicale.

« c. Type brachial inférieur. — L'anesthésie qui. sur le tronc passe à trois ou quatre travers de doigt au-dessous des clavicules, se limite aumembre supérieur à une bande occupant l'aisselle, la face interne du bras H de l'avant-bras, la moitié environ de la main. Non seulement sont préservés les muscles énumérés dans la description du type précédent, mais encore un certain nombre d'au tics : sus et sousscapulaires, pronateursel extenseurs du poignet, biceps, grand pectoral, grand dorsal et grand rond : en somme, sonl seuls atteints, au membre supérieur, les fléchisseurs du poignet el les muscles intrinsèques de la main; l'épaule et le coude sonl capables de tous leurs mouvements, mais le poignet qui peut se placer en pronation ou Bupinalion reste étendu, et la main ouverte rappelle la main de singe

de la paralysie type Aran-Duchenne ou de la syringomyélie. La ésion siège au niveau de la huitième paire cervicale.

« Plus bas, de la première paire dorsale à la troisième lombaire^ on peut rencontrer toute une série de variétés thoraco-abdominales d'anesthéso-paralysie. Je noterai simplement leur disposition en cercles superposés et la non-coïncidence avec le pli de Faine de la limite supérieure de l'anesthésie par lésion passant au niveau des premières paires lombaires : avec une lésion siégeant au-dessous de la première paire lombaire, l'anesthésie passe en arrière au niveau de la deuxième apophyse lombaire, sur les côtés à 1 ou 2 centimètres au-dessus des épines iliaques antéro-supérieures, en avant à quatre travers de doigt au-dessus du pubis ; avec une lésion siégeant à la partie supérieure de la deuxième paire lombaire, ranesthésie suit en arrière une ligne transversale qui rejoint les deux épines iliaques postéro-supérieures, tandis qu'en avant elle passe un peu au-dessous du pli de l'aine, et, tout en occupant la totalité des organes génitaux, épargne la partie supéro-externe des bourses ou des grandes lèvres.

« Avec ces deux dernières variétés de distribution de l'anesthésie, la paraplégie motrice est totale. A des lésions situées plus bas, nous allons pouvoir superposer des types cliniques moteurs aussi bien que sensitifs, d'une importance aussi grande que ceux décrits tout à l'heure pour les membres supérieurs.

« d. Type crural. — Le type crural, consécutif aux lésions placées au-dessus de la deuxième paire lombaire, est caractérisé au point de vue sensitif par la disparition de l'anesthésie sur une bande large de quelques centimètres et située à la partie antéro-interne de la cuisse, de la jambe et de la cheville. Au point de vue moteur, ce type présente deux variétés : dans la première, les fléchisseurs de la hanche sur le bassin (couturier et psoas iliaque) sont les seuls préservés : la cuisse se met en légère flexion et, entraînée par le poids du membre, en abduction ; dans la seconde, les abducteurs et adducteurs de la hanche, le quadriceps fémoral sont également saufs : la cuisse peut se mouvoir dans tous les sens, et soulever en masse et péniblement du lit la jambe et le pied paralysés.

« e. Type jambier. — Le type jambier, consécutif aux lésions situées au-dessus de la troisième paire lombaire, est remarquable par une extension très marquée de la région sensible notée dans le type précédent : l'anesthésie se limite à une bande occupant la plus grande partie du pied, la partie postéro-exferne de la jambe, la partie postéro-médiane de la cuisse, les fesses, le périnée et les organes génitaux. Au point de vue moteur, ce type se distingue du type crural par le retour de la motilité au niveau des fessiers et des gastroenémiens : les seuls muscles qui restent paralysés sont les fléchisseurs et extenseurs des orteils ainsi que les péroniers ; il y a pied bot équin. Fait