FRACTURES DES VERTÈBRES

capital que ce type es! le premier à nous présenter : le malade, lorsque ses vertèbres se sont consolidées, peut, malgré ses accidents fonctionnels, marcher; son allure et son empreinte plantaire deviennent alors des symptômes accessoires, toujours nécessaires à noter, parfois suffisants pour permettre le diagnostic différentiel du type paraplégique en présence duquel on se trouve.

« Il n'est pas rare de rencontrer le type jambier dans toute sa pureté, mais parfois la paraplégie s'y limite aux fléchisseurs des orteils ou bien aux péroniers : en même temps redeviennent sensibles la partie pédieuse ou la partie jambière «le la zone anesthésique ; ces variétés frustes dépendent sûrement de lésions un peu plus basses que le type pur et total.

« f. Types sensilifs sacrés. — Lorsque la lésion siège au-dessous de la deuxième paire sacrée, les muscles de la vie de relation sont tous épargnés ; les symptômes sensilifs persistent donc seuls; ils vont nous permettre de distinguer dans le type sensitif sacré trois variétés bien distinctes, correspondant à des lésions situées approximativement au niveau des troisième, quatrième et cinquième paires sacrées :

« 1° Une variété cruro-génito-fessière, avec troubles sensitif s localisée à la partie posiéro-médiane de la cuisse, aux organes génitaux externes, au périnée, aux fesses sur presque toute leur étendue (anesthésie en selle);

« 2° Une variété génilo-fessière. différant de la précédente par la disparition de la bande anesthésique crurale ;

o 3° Une variété fessièreoù l'anesthésie, délaissant enfin les organes génitaux demeurés si longtemps seuls atteints à la face antérieure du corps, se limite à une surface périanale très restreinte. »

Ce que j'ai dit tout à l'heure fait prévoir que l'on rencontrera bien rarement ces tvpes complets et purs : leur connaissance permet du reste non seulement de comprendre l'intérêt des cas exceptionnels qui leur correspondent, mais encore, dans les cas mixtes, qui sont infiniment plus fréquents, de faire la part de ce qui appartient aux racines et de ce qui appartient aux autres facteurs du traumatisme nerveux.

Marche. — La marche des fractures vertébrales est extrêmement variable; on peut toutefois, pour ne pas pousser les subdivisions à l'extrême, lui reconnaître quatre modes principaux.

a. Le malade ne se relève pas du shock traumatique : on a pu simplement constater l'existence des symptômes locaux : terminaison d'autant plus fréquente que la lésion est plus proche du bulbe, constante lorsqu'elle siège au-dessus des centres phréniques.

I>. Le malade se relève du shock traumatique; la mort survient en une huitaine de jours, soit par myélite ascendante, soit par infection pulmonaire : terminaison commune lorsque la lésion est dorsale, très commune lorsqu'elle est cervicale inférieure, et que la

myélite n'a qu'un pas à faire pour atteindre les noyaux respiratoires. c. Le malade échappe aux accidents précédents, mais succombe en un ou deux mois par l'infection de sa vessie, où l'incontinence a fait place à la rétention, par l'infection de ses escarres, qui siègent en divers points du membre inférieur ou au niveau du sacrum dont elles finissent par perforer le canal en déterminant une myélite putride : ces terminaisons se voient d'ordinaire dans les fractures dorsales moyennes et dorso-lombaires.

c/. Enfin le malade survit définitivement. Presque toujours alors il reste infirme, gibbeux, incontinent, pins ou moins atrophié ou anesthésié de ses membres inférieurs; d'ordinaire présentant un ou plusieurs accidents trophiques : ulcérations plantaires ou escarres sacrées. Bien rarement il guérit tout à fait, ne gardant que sa gibbosité, qui peut elle-même manquer. Ces terminaisons, relativement ou tout à fait heureuses, se voient surtout lorsque la lésion, sousjacente à la deuxième lombaire, a porté sur la queue de cheval et non sur la moelle. Elles peuvent, il ne faut pas l'oublier, se rencontrer avec les lésions plus élevées, mais à titre exceptionnel, d'autant plus exceptionnel que la lésion était plus haute, et sans doute seulement dans les cas où les accidents relevaient pour une très grande part de lésions radiculaires, et pour une très petite part seulement, de lésions médullaires.

Il ne faut pas du reste oublier que les blessés les mieux guéris en apparence sont exposés à voir survenir, alors que leurs accidents primitifs ont disparu depuis plus ou moins longtemps, des acci~ dénis tardifs dus, sans doute, pour la plupart, à l'état d'opportunité morbide tout particulier dans lequel se trouvent la moelle et les racines autrefois traumatisées. « Ces phénomènes tardifs, dit Heurteau, qui les a étudiés avec soin dans sa thèse de 1890, sont généralement des paralysies plus ou moins complètes, des troubles de la sensibilité, des troubles trophiques (atrophies musculaires, cystites, calculs rénaux ou vésicaux, troubles trophiques cutanés) ; d'autres fois, ces troubles nerveux chroniques ne sont autre chose, dans leur ensemble, que des maladies véritables avec lésions systématiques de la moelle (tabès, atrophie musculaire progressive"); on a vu aussi des tumeurs se développer dans la moelle à la suite d'un traumatisme. D'autres fois, enfin, ce sont, chez les individus prédisposés, le diabète, l'hystérie, l'épilepsie, qui se réveillent plus ou moins tardivement. » Ce sont là des faits dont l'importance médico-légale est, on le conçoit, considérable.

Diagnostic. — Le diagnoslic différentiel des fractures vertébrales est généralement facile : au début, on aura parfois, mais bien rarement, à se rappeler la possibilité d'accidents hystéro-traumaliques simulateurs, qui peuvent, on s'en souviendra, produire non seulement des phénomènes de paraplégie, mais encore une déviation cyphotique

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<lu rachis; plus tard, en présence d'une gibbosité persistante, on se

basera sur l'histoire de la maladie, sur l'indolence actuelle «lu rachis, pour éliminer un mal de Poil. Si. actuellement, la distinction de ce qui, dans le traumatisme, revienl à la moelle el de ce qui revient aux racines, peuvent se discuter avec quelque chance d'aboutir à une solution précise, le chirurgien restera presque toujours dans l'incertitude sur l'intensité vraie des lésions, et par conséquent sur le pronostic à porter.

Traitement. — Il y a quelques années, le traitement des fractures vertébrales était bien simple, sans en être moins laborieux : c'était l'immobilisation, dans un lit de Dupont, ou dans une gouttière de Bonnet de Lyon), immobilisation associée aux soins de propreté nécessaires, au pansement des escarre-, à l'évacuation et aux lavages de la vessie, auxquels on doit substituer, lorsqu'il y a cystite ou hypertrophie de la prostate, la cystotomie sus-pubienne.

Aujourd'hui je pense que, sauf, bien entendu, dans les cas où les symptômes fonctionnels sont très léger-, et dans ceux où le shock es! intense, il faut faire précéder cette immobilisation dune intervention active.

a. Serait-ce une réduction par les procédés rapides ou lents? Je ne le crois pas : théoriquement, parce que je n'aime pas les opérations aveugles, susceptibles d'aggraver les lésions: pratiquement, parc- que la réduction a bien donné, en effet, des aggravations de ce genre, et parce que les succès thérapeutiques qu'onlui attribue relèvent presque tous de cas sans symptômes nerveux : les succès de Panse. Tuson, Burrell, Cockery ne sont que des exceptions difficiles à faire entrer en ligne de compte dans l'établissement d'une méthode thérapeutique générale.

h. Serait-ce plutôt une lamnectomie ? Oui. à plusieurs conditions. La première, c'est de la faire largement. Pour la faire complète, il faut qu'elle s'attaque, non seulement à l'élément postérieur de la compression, mais encore à son élément antérieur : l'opérateur doit donc, après réclinaison du fourreau méningé, soit tenter de réduire la saillie du corps vertébral par des manoeuvres prudentes d'extension et de contre-extension, de coaptalion. les fragments étant suivis au doigt et à l'œil, soit, lorsque ces tentatives ne réussissent pas. abraser l'arête saillante à la gouge et au maillet. Le coin osseux qu'il faut supprimer est parfois considérable; lorsqu'il est enlevé, Le canal doit avoir repris son calibre et sa direction normale-. Ceci fait, si le fourreau méningé ne bal pas. s'il est bleuâtre, distendu, ce qui indique la présence d'un caillot, ou flasque, très diminué de Mduinc.ee qui indique l'existence d'adhérences arachnoïdiennes et de graves lésions intradurales, on incisera la dure mère : ce qui permettra d'enlever les caillots intraduraux, de sectionner les adhérences des racines entre elles ou les adhérences méningo-médullaires, en filaments, en

plaques, en viroles, de supprimer en somme tout ce qui gêne les oscillations du liquide céphalo-rachidien et la circulation médullaire ; on pourra même suturer les racines sectionnées, soit à leur bout central, soit aux racines dépendant d'un segment sus-jacent. La seconde condition de succès, c'est d'agir de bonne heure ; dans les premiers jours si la fracture est au niveau de la moelle, le plus tôt qu'on pourra, sans désespérer, même avec une lésion ancienne, si la lésion siège au niveau delà queue de cheval, dont les nerfs offrent, ainsi que les nerfs périphériques, une résistance sérieuse et longue aux agents traumatiques. — Ainsi faite complètement et de bonne heure, lalamnectomie a donné des succès remarquables, soit totaux, soit d'ordinaire partiels, mais toujours fructueux, et qui, dans les cas où l'intervention a permis d'enlever un agent compresseur, un caillot, et où l'amélioration n'a commencé à évoluer qu'après elle, paraissent devoir sans conteste lui être attribués.