C. - ENTORSES ET LUXATIONS VERTÉBRALES

Les traumatismes rachidiens portant sur les articulations des vertèbres entre elles s'observent bien rarement à l'état de pureté, indépendamment de toute solution de continuité osseuse.

Ils sont de deux sortes : les entorses et les luxations.

1° Entorses.

L'entorse vertébrale est une affection assez peu commune, et dont ne relève guère plus de la moitié des observations publiées sous ce nom, les autres étant des observations de fractures ou de fracturesluxations spontanément réduites, d'hématomyélies, en somme, de traumatismes rachidiens très divers.

L'entorse vertébrale se rencontre à la région cervicale étala région lombaire.

Elle succède le plus souvent aux efforts faits pour soulever sur les épaules un fardeau trop lourd, au glissement d'un fardeau déjà placé : sa cause est plus souvent directe qu'indirecte.

Elle se révèle par une très vive douleur régionale, douleur qu'exagèrent les pressions localisées et les mouvements, qui restent possibles pendant une heure ou deux pour devenir bientôt tout à fait impossibles, en même temps qu'apparaît un empalement régional plus ou moins intense.

Elle peut se compliquer, comme les autres lésions traumatiques du rachis, mais beaucoup plus rarement, de lésions radiculo-médullaires qui, lorsqu'elles existent, doivent bien entendu, ici comme dans les fractures et les luxations vertébrales, occuper la première place dans les préoccupations du chirurgien.

L'entorse vertébrale non compliquée guérit, sans laisser de tracesr

LUXATIONS DES VERTEBBES. 905

en une quinzaine de jours, par le massage, avec immobilisation ouater entre chaque séance.

2° Luxations.

Les luxations des vertèbres, infiniment plus graves qui- leurs entorses, peuvent également se produire aux deux régions les plus mobiles du rachis : région lombaire et surtout région cervicale.

I. Luxations lombaires. — Les luxations lombaires sont excessivement rares. <• Malgaigne, dit Genouville, à propos d'un en- de luxation de la troisième sur la quatrième lombaire qu'il a récemment observé, ne signal»? que trois eas de luxation de la douzième dorsale sur la première lombaire, d'après Larrey, et un cas de luxation de la première lombaire sur la deuxième, d'après Dupuytren. Stimpson rapporte, d'après Blasius, dix-huit cas de luxations lombaires se répartissant : la plupart entre la douzième dorsale et la première lombaire, les autres entre la première lombaire et la deuxième, et entre la deuxième et la troisième : puis un seul eas de luxation de la quatrième et un seul de la cinquième. En outre, Stimpson cite deux cas de luxation de la troisième sur la quatrième lombaire, un de Curling et un de Porta. » Ajoutons que, malgré le nombre considérable de traumatismes rachidiens que nous avons eu l'occasion d'étudier, nous n'avons jamais rencontré de luxation de ce siège.

Leur pathogénie et leur symptomatologie. malgré les efforts de Genouville pour les différencier, nous paraissent se confondre absolument avec celles des fractures de même siège.

II. Luxations cervicales. — Les luxations cervicales doivent être étudiées successivement pour les cinq dernières vertèbres cervicales et pour les deux premières.

1° Luxations des cinq dernières vertèbres cervicales. — Les luxations des cinq dernières vertèbres cervicales, surtout la luxation de la cinquième sur la sixième, sont les variétés les moins rares de luxations vertébrales. Nous en avons personnellement observé cinq cas, qui n'ajoutent rien à la description classique donnée par le professeur Richet, dans sa thèse de concours.

Anatomie pathologique. — Les luxations des vertèbres cervicales inférieures se font exceptionnellement en arrière, presque toujours en avant.

a. Les luxations en arrière sonl représentées, dan- la science, par quatre cas seulement; encore dans trois, ceux de Ch. Bell, Guérin et Malgaigne, s'agissail-il de déplacements minimes, et dans le quatrième, dû à Stanley, le seul où la luxation, siégeant à la jonction des cinquième et sixième vertèbres, fut complète, s'agissait-il d'un sujet porteur depuis longtemps d'une ankylose de toutes les vertèbres cervicales.

b. Les luxations en avaxt, beaucoup plus c< 'in i n 1 1 nés, sont, soit bilatérales, soit unilatérales. Dans les luxations bilatérales y les apo-

physes articulaires de la vertèbre luxée glissent sur les apophyses articulaires de la vertèbre sous-jacente. A un premier degré, le ligament intervertébral est seul rompu, les deux corps vertébraux s'écartent l'un de l'autre par leur moitié postérieure, et les apophyses articulaires postérieures passent en avant des inférieures. A un second degré, le ligament prévertébral étant également déchiré, le corps de la vertèbre lui-même glisse en avant. Dans la luxation unilatérale, une seule des apophyses articulaires glisse sur la sousjacente. A un premier degré, leurs surfaces cartilagineuses se correspondent encore en partie. A un second degré, elles ont perdu tout contact : l'apophyse articulaire supérieure est venue se placer entre l'apophyse articulaire inférieure et l'apophyse transverse; les apophyses articulaires du côté opposé sont écartées l'une de l'autre.

Etiologie. — Les luxations des vertèbres cervicales inférieures résultent, d'ordinaire, d'une flexion forcée du cou, soit par chute ou coup sur la nuque, soit par chute sur les pieds ou le siège, la tèle étant alors fléchie par son propre poids.

Les variétés unilatérales paraissent pouvoir être dues à la contraction brusque des rotateurs de la tête. Houel le notait déjà et en cite deux exemples. « La luxation bornée aune seule apophyse articulaire, dit-il, peut être produite par l'action musculaire; par exemple, lorsqu'elle est le résultat d'un mouvement trop brusque que l'on fait pour regarder derrière soi. Schuh (de Vienne) cite le cas d'un nommé Huber, homme de forte constitution, qui, tournant brusquement la tèteà l'appel de son camarade, qui avait poussé un fort cri derrière lui, entendit à l'instant même un craquement dans le cou et ne put plus remuer la tête. Desault cite pareillement l'exemple d'un avocat, qui se fit une luxation de ce genre, en tournant brusquement la tête pour voir une personne qui entrait dans son cabinet. » Voelker a repris récemment l'étude de ces luxations unilatérales de cause musculaire, et il en a fait l'étude expérimentale : il n'a pu, du reste, les reproduire qu'après avoir coupé tous les ligaments réunissant les deux vertèbres à déplacer, sauf les ligaments réunissant les apophyses articulaires du côlé opposé au déplacement : il faut avouer que la nécessité de tels dégâts préliminaires n'est guère en faveur de leur production possible sur des sujets à colonne cervicale normale.

Symptomatologie. — Les luxations cervicales inférieures se révèlent, outre les craquements que quelques malades prétendent avoir entendu au moment de l'accident, par des symptômes physiques et par des symptômes fonctionnels.

Les symptômes physiques sont fournis par l'attitude du cou et par le toucher pharyngien.

a. L'attitude est différente, suivant l'espèce de la luxation. « Si la luxation est incomplète et unilatérale, dit Houel, il y a une déformation évidente dans le col; la face est dans une rotation et dans une

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inclinaison permanente, «le manière que le col fléchi offre une concavité correspondant à l'inclinaison et une convexité en sens inverse; le côté fléchi offre une légère différence en longueur, il est plus courtque le côté opposé et concave. Le sens de celle inclinaison a été généralement décrit comme devant siéger du Côté opposé ;'i l'apophyse articulaire luxée : c'est ainsi que Sanson l'indique avec la plupart des auteurs; Roger dit aussi que la tête devrait être inclinée du côté sain; cependant Michon, dans une observation qu'il a communiquée à la Société de chirurgie, a remarqué que la tête étail inclinée du côté correspondant à la lésion, ce qui est l'inverse de l'étal signalé par les auteurs, de sorle que le col présentait une concavité de ce côté. Si les deux apophyses articulaires sont luxées à la fois, il y a flexion directement en avant, de telle sorte que le menton est rapproché du sternum; la partie postérieure du cou est un peu déprimée, enfoncée dans la partie située au-dessus de la luxation, tandis que la partie inférieure fait une saillie en rapport avec le déplacement. La mobilité du cou est plus grande qu'à l'état normal, et peut être telle que le malade ne puisse plus tenir la tète droite. Dans un cas que j'ai observé dans le service de Ph. Boyer, à l'hôpital Saint-Louis, le chirurgien, pour l'examen du malade, axant l'ail lever la tète par des aides, lorsqu'on vint à l'abandonner, subissant l'influence de son propre poids, elle retombait en avant ou latéralement ; on a été obligé, avec la main, de la maintenir dans la rectitude naturelle : le col, dans ce cas, paraissait aussi beaucoup plus court que dans l'état normal, et comme rentré entre les deux épaules. »

h. Le loucher pharyngien permet de reconnaître du doigt le déplacement du corps vertébral. Malgaigne pensait « qu'il n'était guère applicable que pour les quatre premières cervicales ». En 1889, Sonnenburg, dans une étude sur les luxations cervicales, affirme une opinion bien différente. « On peut toujours, déclare-t-il, atteindre le corps de la sixième cervicale avec le doigt : un doigt même court y suffit; on doit du reste faire bien attention à ce que la première vertèbre n'a pour ainsi dire pas de corps : il sera donc facile de prendre le corps de la deuxième cervicale pour celui de la première, et le corps de la sixième pour celui de la cinquième. » Dans une discussion qui suivit la présentation de ce travail à la Société de médecine de Berlin, Waldeyer fut également d'avis que l'on peut toucher souvent la cinquième cervicale et quelquefois la sixième. Depuis, Riller a pu explorer avec le doigt, sur le vivant, un cinquième corps vertébral déplacé. D'autre part, les recherches cadavériques de Demme, de Berne, celles que nous avons faites et publiées en 1894 dans notre thèse, autorisenl à dire «pie, d'une manière habituelle, le déplacement de la cinquième cervicale sur la sixième, qui est le plus fréquent, nous l'avons vu, est à peu près toujours appréciable directement parle palper pharyngien.

Les symptômes fonctionnels sont d'une intensité très variable, suivant les cas. D'ordinaire le malade se plaint d'une douleur locale vive, augmentant par la pression et par la flexion du cou. En outre, dans un certain nombre de cas, mais non dans tous, il présente des accidents sensitivo-moteurs d'une étendue très variable.

a. Ils peuvent être limités à un membre supérieur, comme dans les observations de Schuh, Monteggia, et dans un de nos faits personnels. Il s'agissait, dans ces observations, de luxation unilatérale, et les accidents y ont eu pour cause certaine dans notre observation, probable dans les autres, une élongation des racines à leur sortie du rachis: c'est dire qu'avec une analyse attentive on pourra leur reconnaître, comme dans notre cas, une topographie sensitivo-motrice nettement radiculaire.

6. Ils peuvent, par déchirure de la moelle, ou comme conséquence de sa compression, soit sous la dépendance d'un déplacement osseux, soit sous la dépendance d'un hématorachis, s'étendre aux membres inférieurs, ou à ceux-ci et au tronc non compris le diaphragme, ou aux quatre membres avec incontinence des sphincters. Ces accidents s'observent surtout avec les luxations bilatérales, mais contrairement à l'opinion de Boyer, ils peuvent se rencontrer aussi dans les luxations unilatérales.

Pronostic. — Le pronostic est grave, primitivement par le choc et les accidents asphyxiques, secondairement par la myélite ascendante, les escarres, les infections pulmonaires et urinaires. Il est cependant loin d'être fatal, comme on le croyait autrefois. Les auteurs récents, Sonnenburg en particulier, y ont insisté, et cela me paraît rigoureusement exact. Il y a, proportionnellement, autant sinon plus de luxations cervicales inférieures qui survivent, que de banales fractures lombaires.

Diagnostic. — Le diagnostic est généralement très facile. C'est dans les cas anciens, en l'absence de commémoratifs précis, que l'on peut parfois hésiter, relativement à une stjringomi/élie, à une pachyménîngite cervicale lujperlrophique ou à un rhumatisme chronique vertébral. Plus souvent, le doute portera sur le siège exact et la nature précise de la luxation : nous avons indiqué les moyens de les reconnaître.

2° Luxations des deux premières vertèbres cervicales. — Les luxations des deux premières vertèbres cervicales sont beaucoup plus rares que les précédentes. Celles qui se font entre l'occipital et l'atlas sont de simple curiosité pathologique : on n'en connaît qu'un cas bien net : celui de Bouisson, où l'occipital était déplacé en arrière et où la mort fut immédiate. Celles qui se font entre l'atlas et l'axis sont un peu moins rares. Notées parfois dans les pendaisons, elles peuvent aussi succédera des coups sur la nuque, aune torsion violente du cou, à un effort violent. Presque toujours associées à des fractures

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du corps de l'atlas ou de l'apophyse odontoïde, elles se font, soil latéralement (Broca), soit en arrière Melchiori, Ehrlich . soil el presque toujours en avant: alors, ou bien il \ a inclinaison de l'atlas surl'axis, avec ou sans fracture de l'apophyse odontoïde, ou simple glissement , qui d'ordinaire rétrécit moins le canal rachidien que l'inclinaison Malgaigne). Les symptômes de ces luxations sonl assez irréguliers; dans les déplacements en avant, il y a généralement, outre les accidents médullaires el bulbaires, flexion de la tête, et, à la nuque, un coupde hache au-dessous duquel fait saillie l'apophyse épineuse de l'axis ; la tèteesl fixée dans son attitude vicieuse, à moins qu'il n'y ail complication de fractures. La mort est du reste souvent immédiate ou très rapide.

Traitement des luxations cervicales. — Le traitement d'une luxation cervicale est certainemenl l'une des tâches les plus émouvantes qui puissent incomber à un chirurgien.

1° En présence o'une luxation récente, doit-il abandonner le blessé à son sort? Doit-il tenter une réduction qui peut entraîner la mort immédiate? Je crois que, dans la très grande majorité des cas, il doit, malgré ses occurrences de mort, pencher vers cette dernière alternative. Elle a donné de brillants résultats, non seulement dans les cas de luxation sans symptômes nerveux, mais encore dans les cas où de tels symptômes existaient : dans un bon nombre, le blessé, qui présentait à la suite de l'accident des symptômes respiratoires graves, menaçant directement la vie, a ressuscité, pour ainsi dire, entre les mains de l'opérateur. A moins d'urgence, on tentera du reste d'abord la réduction par les moyens les plus doux. Missoux l'obtint « en étendant la blessée sur une large planche, une pièce de bois carrée servant d'oreiller pour appuyer l'occiput. Au bout d'une heure et demie, la tète était spontanément revenue à sa rectitude naturelle et toutes les fonctions étaient rétablies. » Aubert réussit également en faisant « sous chloroforme, de la traction sur la nuque el le menton à l'aide di> la sangle de Sayre, et de la contre-extension sur les jambes. La disparition de la difformité s'accompagna d'un bruit de déchirement; dès le réveil du malade, on s'aperçut que tous les symptômes avaient disparu, et quinze jours après il ne restait plus qu'un peu de raideur du cou. » D'ordinaire, du reste, on sera obligé de recourir aux manœuvres de réduction méthodique décrites par Richel danssa thèse de 1851 : « On fera, dit-il, asseoir le malade à terre, le tronc placé entre les jambes de l'opérateur, qui appuiera un de se- genoux ou les deux sur les épaules du patient, dont la l'ace est tournée eu avant. Dans cette position, on a une bien plus grande force pour élever la tète et lui imprimer les mouvements qu'on désire. On place alors une main sous l'occipital, l'autre étant appliquée en avant sou- le menton ; on exerce ainsi une extension quine doilel ne peut jamais être portée bien loin. Si alors on a affaire à une luxation en avant, pour dégager

les apophyses articulaires inférieures qui ont sauté en avant des supérieures, on doit exagérer un peu le mouvement de flexion, puis reporter lentement et doucement la tète et le cou dans le renversement en arrière. La réduction de la luxation s'annonce par une sensation de craquement perçue par le malade, le chirurgien et les aides : sinon, il faut recommencer les mômes manœuvres, mais en prenant toujours les plus grandes précautions et en consultant les forces du malade. Il ne faut pas d'ailleurs s'en rapporter uniquement à cette sensation de craquement, la réduction pouvant s'opérer sans le faire entendre. Dans la luxation unilatérale, après avoir opéré l'extension, ce n'est point

Fig. 84. —Ligature latérale à la rotation proprement dite, comme on la des apophyses épineuses .,, ., . .. „ , .. , ,

dans un cas de luxation conseille, quej aurais recours : il faut d abord,

en avant et à droite de la pour dégager l'apophyse, incliner la tête et le

quatrième vertèbre cer- CQU (ju co^ opposé à la luxation, puis, après

vieale sur la cinquième l l l r

(Chipault). ces deux mouvements, extension et inflexion

latérales, c'est à la rotation vers le côté luxé qu'il faudra avoir, en dernier lieu, recours. La réduction faite, on fera dans tous les cas coucher le malade dans une position telle que la région cervicale soit soutenue également et uniformément, un oreiller renflé dans le milieu remplissant sa concavité normale. » Cette méthode a donné, depuis que le professeur Richet l'a décrite, des résultats suffisamment probants pour qu'un chirurgien ne doive pas hésiter à l'appliquer, dans les cas où les méthodes de douceur n'ont pas réussi.

2° En présence d'une luxation ancienne, la nécessité d'une action chirurgicale estbeaucoup plus douteuse. Si les accidents fonctionnels sont légers, je crois qu'il faut, indiscutablement, s'abstenir; s'ils sont graves, il peut sembler nécessaire d'agir. Lorsqu'ils sont d'origine médullaire, je crois qu'aux brutales tentatives de réduction, faites par Ki'isler, on devrait alors préférer une lamnectomie à résultat malheureusement bien discutable. Lorsqu'ils sont d'origine radiculaire, on aura beaucoup plus de chances de résultat fructueux en réduisant, au besoin après résection de deux ou trois apophyses articulaires, el en fixant en bonne position les vertèbres réduites par des ligatures et sutures osseuses : par ces manœuvres difficiles, j'ai obtenu un résultat fonctionnel satisfaisant dans un <as datant d'un an, où la luxation, unilatérale en avant et à droite, siégeait entre la quatrième et la cinquième vertèbre cervicale, et produisait une élongation permanente des racines antérieures et postérieures correspondantes du côté gauche (fig. 84).

TUBERCULOSE VERTEBRALE. 911

La tuberculose est certainement la plus fréquente H la plus intéressante, pratiquement, des affections du rachis. Non- en étudierons successivement, la forme habituelle : tuberculose vertébrale antérieure, puis les variétés topographiques tenant au siège des lésions; soil à la partie postérieure des vertèbres : tuberculose vertébrale postérieure; soit aux deux premières vertèbres cervicales: mal sousoccipital; soit au sacrum et au coccyx : tuberculose sacro-coccygienne.

Historique. — La tuberculose vertébrale antérieure est appelée couramment mal de Pott, du nom de Percival Pott, chirurgien anglais

de la fin du siècle dernier qui, dit justement le professeur Lannelongue, ne Ta cependant ni découverte, ni même décrite d'une manière complète.

En effet, sans remonter à Ilippocrale, ni à Galien, nous trouverions dans la Chirurgie françoise de Jacques Daleschamps (156G) des indications déjà très complètes « sur les tumeurs froides qui, occupant l'intérieur des rouelles, en provoquent la vousteure ». Au xvin" siècle, Auvray, de Paris (1771), et François David, de Rouen (1779), recommandent l'immobilité comme traitement de la suppuration «!<>vertèbres. En 1779 également, puis en 1783, P. Pott reconnaît les relations de certaines paralysies des membres inférieurs avec les gibbosités, et recommande l'emploi systématique des cautères. Ce n'est pas par lui, en réalité, mais par les auteurs français du commencement dece siècle, qu'est fait le pas définitif. Delpech, en 1831, « n'admet comme cause du mal vertébral que les tubercules superficiels ou profonds » (Denucé). En 183G, Nélaton étend les conséquences de cette idée qui, malgré les tentatives de Michel, de Ripoll, de Broca, cherchant à distinguer de la tuberculose vertébrale la carie et la polyarthrite, a été décidément confirmée parles n-cherches microbiologiques.

Conjointement, les accidents nerveux «lu mal de Poil étaient étudiés par Ollivier (d'Angers), dans son admirable livre, puis par Gharcol cl plusieurs de ses ('lèves.

Enfin, dans ces dernières années, la tuberculose vertébrale a été l'objet d'une série d'études d'ensemble ; cilom seulement lelivredu professeur Lannelongue et le travail tout récenl de Denucé.

Anatomie pathologique. — Les lésions produites par la tuberculose vertébrale antérieure sont des plus complexes. Nous décrirons suc-

cessivement le foyer vertébral, et les lésions secondaires, les unes mécaniques, les autres tuberculeuses.

A. Foyer tuberculeux vertébral. — Il est aujourd'hui prouvé que la tuberculose vertébrale antérieure commence toujours au niveau des corps vertébraux ; les lésions des disques intervertébraux et des surtouts sont des lésions secondaires.

Ces altérations des corps vertébraux se présentent suivant deuxtvpes.

a. Le type diffus superficiel, qui peut gagner un nombre considérable de corps vertébraux fig. 8.3 et que Gross a vu s'étendre de l'axis au sacrum. « La surface osseuse dénudée revêt un aspect variable ; rarement elle est lisse et unie, comme si le périoste avait été simplement

Fijr. 85. — Tuberculose vertébrale superfi- Fig. S6. — Tuberculose de la parcelle et très étendue au fond d'un abcès tie postérieure de deux corps verfroid dont les parois sont fendues et rabat- tébraux. tues (Lannelongue).

décollé ; en général elle est rugueuse, irrégulière, creusée de petites excavations sinueuses, recouverte ailleurs, principalement sur les côtés, de couches osseuses nouvelles plus ou moins épaisses ; tantôt elle es! <èche, blanche ou grisâtre, comme si elle était dépourvue de vaisseaux ; tantôt les couches superficielles sont rosées, infiltrées de fongosités qui se substituent peu à peu à l'élément solide de l'os. Au milieu de ces fongosités se détachent de petites spicules osseuses, blanches ou rosées, demi-transparentes à l'état frais, semblant appartenir à l'os vivant. Parfois aussi on trouve sur une vertèbre un séquestre plus volumineux, encore adhérent ou isolé par une couche de fon- LM»-ilés. Il n'est pas rare que le tissu osseux, malgré la dénudation, ait gardé sa consistance normale, ou même soit condensé. Mais lorsqu'il a l'apparence vascularisée que lui donne l'infiltration, il est raréfié et ramolli ; il se laisse facilement trancher au couteau et pénétrer par l'extrémité du stylet. » (Lannelongue.)

'ÎTBERCULOSK VERTÉBRALE.

b. Le type limité caverneux esl caractérisé par la disparition du corps d'une ou de plusieurs vertèbres, remplacées par des cavités. (fig. 86 et !">7 . « Le contenu de ces cavernes vertébrales, dit Lanne- Longue, est constitué par de la substance caséeuse. Quand on la

presse entre les doigts, on y senl des particules solides qui sont tantôt des granulations calcaires sans structure, tantôt des aiguilles osseuses reconnaissantes. On rencontre aussi des séquestres plus ou moins volumineux, irréguliers, déchiquetés el raréfiés ou plus souvent arrondis, durs, éburnés, pouvant rappeler la forme de la vertèbre. La paroi de la caverne est revêtue d'une membrane en général minée, d'autres fois plus épaisse, variant d'une région à l'autre de la même cavité; cette membrane peut manquer, et alors le tissu osseux infiltré se trouve en contact avec le contenu caséeux. Elle rappelle par sa constitution les couches externes des noyaux tuberculeux ramollis. Comme la membrane luberculogène des abcès froids, elle joue un rôle important dans le processus d'envahissement. A sa face externe se forment les couches nouvelles de follicules, qui s'avancent excentriquement dans les aréoles. Dans son' épaisseur, les éléments tuberculeux, parvenus à l'état adulte, se nécrobiosent, forment de petits foyers miliaires dont le contenu se déverse plus tard dans la cavité et augmente la masse de substance caséeuse. En dehors de la membrane, le tissu osseux, souvent à peine modifié à l'œil nu, peut être infiltré à une petite distance par des follicules tuberculeux qui élargissent les aréoles. Ailleurs on trouve les phénomènes de l'ostéite raréfiante sans mélange d'éléments tuberculeux. Sur d'autres points, on observe au contraire une condensation plus ou moins étendue autour de la caverne. La membrane fibreuse d'enkystemenl esl le plus souvent très adhérente à la paroi osseuse, surtout lorsque celleci est anfractueuse ; si on l'arrache, on entraîne en même temps des prolongements qui remplissent les pertes de substance de l'os. Au début, la masse tuberculeuse est contenue dans l'épaisseur de la vertèbre, à sa partie moyenne, près d'une de ses lacer-, et elle peut \ rester enfoncée plus ou moins longtemps. Par son accroissement, elle arrive à la superficie de l'os, soit en arrière du côté du canal vertébral, soit plus souvent en avant. En haut et en bas, les fibro-cartilages intervertébraux sont aussi atteints et détruits : le foyei tend aux vertèbres voisines sur lesquelles il u'est pas rare que les mêmes lésions évoluent simultanément. Ainsi se forment d'immenses foyers de ramollissement vertébral; lorsque la cavité tuberculeuse Traité m; chirurgie. IV. — 58

Fig. 87. — Pièce de tuberculose vertébrale dorsale (Cliipault .

prend d'aussi larges dimensions, ordinairement le contenu se ramollit et prend les caractères physiques des grands abcès froids ; au lieu de la matière tuberculeuse solide ou demi-solide, on y trouve du liquide puriforme, ou même du pus séreux. » (Lannelongue.)

B. Lésions secondaires mécaniques. — Les lésions mécaniques secondaires à l'évolution du foyer vertébral peuvent porter sur le squelette ou sur les parties molles.

1° Lésions mécaniques du squelette. — Les lésions mécaniques du squelette sont de deux ordres: celles qui siègent au niveau même de la lésion tuberculeuse, et celles qui siègent à distance.

a. Déformation au niveau même de la lésion. — La déformation au niveau même de la lésion, la gibbosité, a été décrite avec une précision telle par le professeur Lannelongue, que, ici encore, nous lui emprunterons cette description.

« La solution de continuité des corps vertébraux entraîne, dit-il, presque toujours l'inflexion du rachis.

« En avant, les deux segments vertébraux dessinent, par leur rencontre au niveau du foyer de destruction, une ouverture angulaire plus ou moins développée ; c'est l'angle rentrant. En arrière, au contraire, il se forme un angle saillant, la bosse ou gibbosité. Sur le cadavre on peut, dans beaucoup de cas, rétablir en grande partie la forme normale, c'est-à-dire redresser la courbure pathologique ; les deux segments séparés se meuvent l'un sur l'autre dans une certaine étendue, la partie rompue jouant le rôle de charnière; la flexion se trouve limitée au point où le contact s'établit entre les extrémités de chaque fragment. Sur le vivant, la courbure est produite par la contracture musculaire et le poids des parties : elle se maintient et s'aggrave sous l'influence des mêmes causes qui produisent l'ulcération compressive de la branche inférieure de l'angle rentrant et son écrasement lent ou rapide par la branche supérieure. L'angle rentrant diffère d'un cas à l'autre; il est obtus, droit, et quelquefois très aigu. A un premier degré, l'inclinaison du fragment supérieur est à peine marquée, soit qu'il n'y ait alors qu'une simple coupure vertébrale, soit que les deux segments rachidiens, séparés par un large foyer, ne puissent se rapprocher jusqu'au contact pour une raison quelconque. A un degré plus avancé, le segment supérieur se meta angle droit sur l'inférieur. Lorsque la destruction est très étendue et qu'un certain nombre de corps vertébraux ont disparu, tandis que quelques autres sont réduits à des débris, il se produit une disposition intéressante : l'inflexion amène en contact les corps vertébraux non altérés de chaque tronçon ; or ces corps vertébraux sont quelquefois très éloignés l'un de l'autre, peuvent être, par exemple, le septième cervical et le sixième dorsal; il en résulte que tout le segment intermédiaire est repoussé en arrière de ces vertèbres, qui forment en réalité le sommet de l'angle rentrant.

Ce segment intermédiaire des corps vertébraux peut être réduil ;'i une simple ligne en arrière de l'angle rentrant, tandis que la série des arcs postérieurs de ce segment décrit une courbe en anse à plus ou moins grand rayon. L'inflexion rachidienne se trouve, avons-nous dit, limitée par le contact des deux segments rachidiens; il n'en est pas toujours ainsi, et assez souvent il y ;i pénétration d'un tronçon dans l'antre : le supérieur creuse sur l'inférieur une gouttière plus ou moins profonde dans laquelle il se loge. Il résulte de la formation de cette gouttière qu'un ou deux corps vertébraux se trouvent parfois complètement divisés en deux parties latérales. Il n'a été question jusqu'ici que de l'inflexion du rachis en avant. C'est elle, en effet, qu'on observe le plus souvent. Le foyer de destruction étant médian et symétrique, le segment supérieur du rachis s'abaisse dans le plan vertical antéro-postérieur. Mais, par exception, de nouvelles combinaisons se produisent : l'inclinaison, en effet, s'effectue parfois obliquement d'un côté ou de l'autre, et il s'opère alors un changement de rapport d'un nouveau genre, comparable à une luxation. Les deux tronçons vertébraux, venant à la rencontre l'un de l'autre, ne se correspondent plus exactement; le supérieur se dévie latéralement, en sorte que les deux extrémités ne se touchent que par une partie de leur surface, ou même par leur bord opposé. Il peut aussi se faire une simple inflexion latérale, sans luxation. Quoi qu'il en soit, sur la face antérieure de la colonne vertébrale, la déformation caractéristique de la tuberculose profonde, destructive, est un angle rentrant à sommet acuminé, du moins dans le principe; car, plus tard, la production de tissu osseux nouveau venant combler la perte de substance, peut transformer le sommet de l'angle en courbure arrondie. La formation de l'angle rentrant a pour conséquence une saillie postérieure, la gibbosité. Celle-ci a des caractères importants à connaître, car elle est la marque la plus probante du mal de Pott. L'étude en est (rautanl plus importante qu'elle ('claire certains points controversés. Pour n'en citer qu'un exemple, on a cru longtemps que la gibbosité à grande courbure non angulaire était la caractéristique <le la polyarthrite vertébrale, et qu'elle correspondait, non à des altérations osseuses, mais à la destruction d'un certain nombre de Bbrocartilages : l'anatomie pathologique démontre que rien n'est moins exact. La gibbosité est à la fois postérieure et médiane, et toute la série des apophyses épineuses de la région malade décrit une courbure dans le plan médian antéro-postérieur. 11 y a pourtant quelques exceptions à la règle, et qous les connaissons déjà; elles résultent des inclinaisons latérale- du tronçon supérieur : on conçoit qu'alors la gibbosité se trouve déjetée ;'i quelque distance de la ligne médiane; mais cette inclinaison latérale est loujours accessoire par comparaison avec l'antéro-postérieure. La gibbosité diffère d'un malade à l'autre : tantôt elle est à peine sensible; une ou

deux apophyses épineuses font seulement une légère saillie; tantôt le tronc vu par derrière semble plié à angle droit, ou mieux à angle aigu ; ton les les variétés intermédiaires ont été constatées. La plupart des auteurs attribuent à la gibbosité du mal de Pott une l'orme angulaire ; il faut se mettre en garde contre ce qu'il y a de trop absolu dans celte expression. La vérité est que l'aspect des courbures diffère beaucoup, et qu'elles présentent un grand nombre de variétés en rapport direct avec le nombre des vertèbres atteintes, avec le degré plus ou moins profond de leur destruction, avec l'affaissement plus ou moins considérable du segment supérieur du rachis. A la destruction d'un corps vertébral correspond la saillie angulaire proprement dite, mais avec plusieurs degrés: dans un premier, la série des apophyses épineuses au-dessus et au-dessous est normale; seule une apophyse épineuse se détache brusquement, pour proéminer en arrière. Ce type est assez fréquent aux lombes et au cou. Dans une seconde variété, la ligne des apophyses épineuses, supérieures et inférieures, décrit déjà une courbe anormale à convexité postérieure, mais, au point culminant de cette courbe, une apophyse épineuse se détache postérieurement, constituant une saillie angulaire surajoutée; ce second type n'indique pas une altération de plusieurs vertèbres,, mais bien une inflexion assez marquée avec disparition d'un corpsvertébral. Lorsqu'un plus grand nombre de corps vertébraux ont disparu, la gibbosité est plus ou moins accusée, et cesse d'être, à proprement parler, angulaire : la partie culminante est arrondie, décrivant une courbe à rayon plus ou moins long. Parfois, cinq ou six vertèbres étant complètement supprimées en avant, ou du moins réduites en débris, la région malade se plie sur elle-même par suite de l'affaissement ; les deux tronçons viennent se toucher en rejetant en arrière toute la partie altérée et flexible qui s'est adossée à ellemême ; la ligne des apophyses épineuses des vertèbres malades décril une courbe en anse plus ou moins allongée, qui se superpose en quelque sorte au sommet de l'angle saillant : comme l'inflexion est alors très prononcée, la gibbosité, dans son ensemble, peut encore être dite angulaire ; sa partie culminante seule est arrondie. Enfin, dans un certain nombre de cas, le caractère angulaire disparaît complètement : la déformation consiste en une vaste courbure qui peut comprendre, par exemple, toute la longueur des régions dorsale et lombaire, s'étendant par suite, régulièrement, de la région cervicaleau sacrum : ce type de gibbosité se rencontre surtout dans le mal dorsal inférieur, avec destruction de plusieurs vertèbres; c'est alors qu'on peut voir les vertèbres dorsales inférieures descendre jusqu'à une distance de 10 à 12 centimètres du sacrum. On arrive, par l'examen d'une série de faits classés par ordre de gravité ascendante, à distinguer un nombre plus ou moins grand de types. Il nous a semblé que les cinq gibbosités suivantes renfermaient à peu près

TUBERCULOSE VERTEBRALE. 917

l'ensemble des cas : 1° gibbosité très peu accentuée, formée par la proéminence angulaire d'une seule apophyse épineuse ; l'ensemble du rachis garde à peu près sa direction normale; celte variété se voil dans les premières phases de la maladie; elle peut persister définitivement sous celte forme, mais, en général, la déviation s'aggrave; '2° proéminence d'une vertèbre unique formant un angle aigu sur une bosse arrondie à rayon variable : celle forme se rapporte à la destruction d'un seul corps vertébral, compliquée d'inflexion prononcée des deux tronçons; 3° gibbosité plus ou moins régulièrement convexe mais non angulaire; quatre, cinq, six, sept ou huit apophyses épineuses contribuent à former la courbure; il s'agit alors d'une destruction de plusieurs vertèbres ; i° lorsque, avec la même étendue delésions que dans le cas précédent, l'inflexion et l'affaissement du rachis sont 1res prononcés, la gibbosité est encore arrondie, mais sa courbure est surajoutée à l'angle produit par la rencontre de tronçons ; elle a la l'orme d'une anse, dont les origines sont plus rapprochées que les côtés de l'anse elle-même; 5° enfin, dans quelques cas où la lésion destructive est très étendue, la gibbosité est formée par une vaste courbure médiane, antéro-poslérieure, comprenant presque toute l'étendue de la colonne vertébrale, par exemple, depuis le sacrum jusqu'à la région cervicale. » Lannelongue.)

À cette description, nous ajouterons seulement un mot sur deux variétés locales de gibbosité non comprises dans la classification précédente, et qui ne sont pas sans intérêt : le spondilizème, dû ;'■ la destruction par la tuberculose de la cinquième vertèbre lombaire, et qui consiste dans l'inclinaison en avant de tout le rachis, recouvrant ainsi le détroit supérieur; le spondylolisthésis, qui est dû à l'envahissement, par la tuberculose lombaire inférieure, du disque vertébral lombo-sacré et des apophyses articulaires correspondantes, el qui consiste dans le glissement en avant de la dernière vertèbre lombaire, venant faire saillie dans le détroit supérieur.

Disons encore que le canal vertébral, tout en étant dévié au niveau <le la gibbosité, n'y est généralement pas rétréci, pas plus que le calibre des trous rachidiens correspondants : il y a du reste à cerègles des exceptions : nous y reviendrons en étudiant tout à l'heure la pathogénie des accidents radiculaires et médullaires du mal de Pott.

b. Lésions squelettiqu.es à distance de la lésion. — Les déformations squelettiques à distance de la lésion tuberculeuse peuvent siéger sur la colonne vertébrale même, ou sur les cages osseuses qui lui sont annexées.

a. Du côté de la colonne vertébrale se montrent, au-dessus et audessous de la lésion, des courbures de compensation destinées à rétablir la statique vertébrale. ■ Si la gibbosité esl placée au niveau d'une région naturellement cypholique, par exemple au milieu de la

918 A. CHIPAULT. — MALADIES DU RACHtS ET DE LA MOELLE.

région dorsale, la compensation s'eiï'ectuera simplement par l'exagération des courbes lordotiques normales des segments situés audessns et au-dessous, des régions cervicale et lombaire. Si au contraire la cyphose tuberculeuse atteint un segment normalement lordotique, la compensation aura lieu par une modification très sensible, parfois même une interversion des courbes normales antéropostérieures du racbis. La cyphose des portions inférieures de la région cervicale ou supérieure de la région dorsale entraînera l'aplatissement, ou même, à un degré supérieur, l'interversion delà courbure cyphotique normale du dos. si bien que tout le rachis, depuis l'angle d'inflexion jusqu'au sacrum, ne formera qu'une seule courbure lordotique allongée ; la partie de la région cervicale située au-dessus du foyer sera inclinée suivant une position lordotique plus accentuée qu'à l'état normal : la tète s'inclinera en arrière, la face regardant plus ou moins haut. Dans la cyphose lombaire, la lordose du segment lombaire non atteint par le mal et la lordose cervicale non exagérée; la cyphose dorsale est aplanie ou transformée en lordose. » (Denucé.) Quand la gîbbosité s'accompagne d'un certain degré de déviation latérale, ou qu'il s'y associe quelque cause de déviation latérale du côté des membres inférieurs et du bassin, la compensation se fait dans une direction oblique ; son profil n'est plus dans le plan médian antéro-postérieur, il est dans un plan oblique. A cette déviation latérale franche peut même s'ajouter un peu de torsion au niveau de la vertèbre malade, torsion faisant regarder de côté la face antérieure du thorax. Enfin, déviation et torsion sont parfois exagérées par le déjettement latéral total du tronc, par rapport au bassin : un fil à plomb, placé sur la vertèbre gibbeuse, vient tomber en dehors, d'un côté ou de l'autre du sillon interfessier. Ce sont là des notions importantes, bien étudiées en France par Kirmisson, Phocas et leursélèves.

p. Du côté des cages osseuses annexées à la colonne vertébrale, les déformations mécaniques sont au moins aussi fréquentes : elles ont pour condition essentielle le jeune âge du sujet et l'ossification encore incomplète de son ossature.

Les déformations poltiques du bassin, dont l'importance obstétricale est grande, ont été étudiées surtout par les accoucheurs. « Chantreuil en décrit deux types, suivant que la gibbosité est dorso-lombaire ou lombo-saerée. Dans ce dernier cas, la déformation a une double origine : d'une part, le corps du sacrum est altéré directement par le foyer tuberculeux, il est plus ou moins largement détruit, ou se trouve recouvert de dépôts ostéophy tiques ; d'autre part, le sacrum et les os iliaques subissent des changement de forme et de position plus ou moins apparents; la concavité antérieure du sacrum est redressée; les fosses iliaques sont portées en dehors et les ischions se rapprochent; les diamètres du détroit

TUBERCULOSE VERTEBRALE. 919

supérieur sont augmentés, ceux du détroil inférieur sonl diminués. Dans le cas de gibbosité dorso-lombaire, la viciation du bassin esl exclusivement secondaire et d'origine mécanique; la partie supérieure du sacrum est portée en haul et eu arrière, son excavation longitudinale antérieure est diminuée, quelquefois redressée complètement en liant, de sorte que la courbure antérieure se déforme en S ; la pointe se porte en avant: les os iliaques sont renversés eu dehors par leur partie supérieure : il en résulte un éloignement des deux fosses iliaques Tune de l'autre H un rapprochement des ischions, si bien qu'ici encore le détroit supérieur est agrandi, et l'inférieur rétréci. La déformation est symétrique dans les cas ordinaires : mais l'intervention de certaines complications, en particulier de la tuberculose sacro-iliaque, de la coxo-tuberculose et de La déviation latérale de la gibbosité, entraînent une certaine asymétrie; le bassin est alors à la fois cyphotique et oblique ovalaire. Ce fait, déjà indiqué par Chantreuil.a été bien mis en relief dans nue bonne thèse récente de Mme P. Conta. Le mécanisme de la production du bassin cyphotique chez les jeunes sujets atteint de mal de Pott a été bien exposé par Chantreuil : le poids des parties supérieures du corps, en se transmettant au tronçon rachidien sous-jacent, à la gibbosité, le repousse en arrière et en bas ; de là un tiraillement d'avant en arrière de la base du sacrum; le même tiraillement esl transmis aux os iliaques par les ligaments iléo-sacrés ; les trois pièces du bassin basculent de telle sorte que leur partie supérieure s'écarte, et que leur partie inférieure se rapproche de l'axe pelvien. <> Lannelongue.

Les déformations pottiques du thorax sont particulières aux gibbosités de la région dorsale. Dans celles qui sont dorsales supérieures, le thorax s'aplatit d'avant en arrière; de profil, il est ovalaire, l'une des pointes de l'ovale étant en haut et en arrière, formée par la gibbosité, l'autre en bas et en avant, formée par l'appendice xiphoïde et le rebord des fausses côtes. Dans celles qui sonl dorsale- inférieures, le thorax est au contraire aplati transversalement ; de profil, il est circulaire, à demi-circonférence postérieure formée par la gibbosité et demi-circonférence antérieure formée par le sternum. Ces deux variétés sont accompagnées souvent l'une et l'autre d'aplatissement des courbures costales; toute- le< deux, mais surtout la seconde, provoquent un raccourcissement souvent considérable de l'abdomen dans le sens vertical, et la descente en lorgnette de la cage thoracique dans le bassin.

Les déformations pottiques du crâne et de la face sonl spéciales aux gibbosités dorsale supérieure et cer\ icale inférieure : elles sont caractérisées par la forme ovalaire, à gros bout postéro-supérieur, que prend la tète. Wil/.el attribue cet aspect à l'extensiou exagérée de la tète et au tiraillement consécutif de sa partie faciale par les muscles du cou; Lorenz à la tendance qu'ont toutes les parties du corpsà

s'accommoder pour la plus grande facilité de leur équilibre : suivant lui, la pathogénie de ces déformations crânio-faciales serait donc tout à fait comparable à celle des déformations vertébrales compensatrices de la gibbosité.

2° Lésions mécaniques des parties molles. — Les lésions mécaniques des parties molles, si elles se montrent, à un degré plus ou moins marqué, sur les organes du cou et de l'abdomen, sont surtout remarquables sur les organes intrathoraciques, aorte, poumons et cœur.

a. Les déplacements et les déformations de i aorte (fig. 88), signalés par Bouvier, ont été surtout étudiés par Lannelongue et son élève Tournissont. Lejars en a présenté récemment, à la Société anatomique, un certain nombre d'exemples intéressants. « Ces déplacements et ces déformations, dit le professeur Lannelongue, sont un fait beaucoup plus commun que ne tendrait à le faire croire le silence presque complet gardé par les auteurs. Lorsqu'il y a solution de continuité du rachis et inclinaison du tronçon supérieur en avant, l'aorte, au-dessus et au-dessous du foyer tuberculeux, conserve ses rapports normaux avec les vertèbres ; au niveau de l'angle rentrant, elle peut affecter des dispositions variées. Le plus souvent, elle s'infléchit de la même manière que le rachis, décrivant un angle ouvert en avant à sommet aigu ou arrondi. Mais il n'est pas rare qu'une masse de fongosités ou un abcès froid antérieur déplacent d'arrière en avant ou latéralement le sommet de l'angle d'inflexion aortique. Il en résulte qu'à ce niveau la portion de l'aorte en rapport avec la paroi du foyer tuberculeux décrit une courbure convexe en avant ou latéralement. Ainsi donc l'aorte, au niveau de l'angle rentrant, présente une direction nouvelle, se rapportant à un déplacement dans l'un de ces trois sens. Elle reste appliquée exactement sur le rachis, sans subir d'autre déviation qu'une flexion en avant : c'est l'inflexion simple. Dans une deuxième variété, elle est poussée en avant par un abcès qui la refoule et décrit une courbure médiane à convexité antérieure ; dans une troisième variété, cette courbure, au lieu d'être médiane, est placée sur la partie latérale du rachis. Ces déformations extérieures ont pour conséquences des modifications du calibre de l'aorte. Au niveau des angles d'inflexion il se forme quelquefois un pli de la paroi antérieure du vaisseau : ce pli extérieur se traduit du côté du calibre artériel par un aplatissement subit, par une sorte de valvule qui se rapproche de la paroi postérieure, en sorte que le

Fig. 88. — Déviation de l'aorte par la conclure et l'abcès froid d'une tuberculose vertébrale (Lannelontrue).

TUBERCULOSE VERTEBRALE. 921

conduit prend intérieurement à ce niveau la forme d'une fente valvulaire transversale. Goodharl ;i signalé une invagination de l'aorte de haut enbas, combinée avec une direction sinueuse : cette invagination serait favorisée par l'excès de longueur que présente ce vaisseau, le rachis étant raccourci du l'ail de In perle de substance qu'il a subie. En outre, les masses fongueuses ou l'abcès tuberculeux qui refoulent l'aorte peuvent avoir pour effet de lui faire subir un aplatissemenl plus ou moins marqué, ou, s'ils l'entourent aux trois quarts ou en totalité, de le resserrer et de le comprimer circulairement. La veine cave subit, beaucoup plus que l'aorte, ce dernier genre de rélré< sissement. Quoiqu'il en soit, tous ces faits oui pour résultai un obstacle à la circulation à leur niveau, obstacle qui entraîne diverses modifications à distance de l'appareil circulatoire : en aval le rétrécissement du tronc aortique, en amont sa dilatation. »

(>. Les déformations des poumons, copiées sur celles de la cage thoracique, sont souvent considérables. Les poumons des gibbeux sont en état d'équilibre instable, la compression qu'ils supportent \ gêne la circulation de l'air et la circulation du sang qui, insuffisamment chargé d'air, stagne dans leurs vaisseaux et nourrit mal leur parenchyme; celui-ci, affaibli, devient emphysémateux, et, déplus, prêt à répondre à toutes les causes de congestion ou d'infection. Certaines parties même, celles qui sont le plus comprim ées, -e sclérosent el s'atrophient complètement.

c. Les rétrécissements de l'aorte et les compressions pulmonaires provoquent enfin des altérations cardiaques siégeant, dans le premier cas, sur le cœur gauche, dans le second, sur le cœur droit. Les allérations du cœur gauche consistent en de la dilatation, qui, plus ou moins tard, se complique d'hypertrophie Goodhart, Lannelongue . Les altérations du cœur droit sont de même ordre; il peut s'y joindre de l'insuffisance des orifices pulmonaire ou tricuspidien. Ajoutons que, dans les deux cas, la sclérose ou la dégénérescence graisseuse du myocarde finissent par s'ajouter à ces altérations purement mécaniques.

C. Lésions secondaires tuberculeuses et paratuberculeuses. — Après les lésions secondaires mécaniques que nous venons d étudier, il nous reste à décrire les lésions secondaires non mécaniques et qui sont dues à l'action du foyer vertébral comme centre d'infection : prolongements tuberculeux qu'il envoie, soit en avant du côté des cavilés splanchniques, soil en arrière «lu côté du canal rachidien, lésions tuberculeuses ou non qui se font au voisinage de prolongements.

l° Lésions des parties molles extràbàchtoiennes. Les lésions des parties molles exlrarachidiennes offrent deux modes de progression : l'un continu : l'autre discontinu, an moins en apparence. I. Les lésions éi progression continue peuvent se résumer en deux

mots : ce sont les collections ossifluentes vertébrales avec toutes leurs conséquences.

Les collections ossifluentes vertébrales sont, il nous semble inutile d'y insister aujourd'hui, des tuberculomes, des collections tuberculeuses ramollies en continuité avec la lésion vertébrale de même nature : d'ordinaire le ramollissement est total, de l'extrémité vertébrale du tuberculome à son extrémité opposée; quelquefois il existe en un de ses points une cloison de tissu non ramollie quoique infiltrée. D'abord petite et sessile, accolée à la vertèbre ou aux vertèbres malades, cette collection ossifluente s'allonge, souvent dans un seul sens, quelquefois dans- plusieurs à la fois, et ressemble alors à une ou plusieurs longues sangsues fixées au rachis. Etudions les caractères généraux et les caractères régionaux de son évolution.

a. Caractères généraux de l'évolution des collections ossifluentes vertébrales. — La progression des collections ossifluentes vertébrales est sous la dépendance d'une série de facteurs dont le principal est l'ensemencement bacillaire progressif des tissus. « Lorsque le processus tuberculeux envahit primitivement ou par extension la couche sous-périostée du rachis, le liquide qui s'y forme ou y arrive soulève le périoste doublé du grand surtout ligamenteux, et de tissu cellulaire. Ce dernier, sous l'influence de l'irritation de voisinage, se transforme en tissu embryonnaire. Le liquide, ayant franchi la barrière formée par le périoste et le ligament, se met en contact avec ce tissu dont la couche profonde ne tarde pas à subir l'envahissement tuberculeux. La fonte de cette couche agrandit la cavité, tandis que la couche superficielle s'étend progressivement et amène l'accroissement de l'abcès. Cet accroissement se fait, non pas symétriquement, mais dans une direction et sur des points toujours à peu près les mêmes dans une région donnée. La régularité de celte marche a été diversement interprétée : Nélaton invoquait diverses causes anatomiques et physiques, la résistance de certains tissus, les contractions musculaires et surtout la pesanteur. Cependant on voit souvent des abcès suivre un trajet en sens inverse de la pesanteur. Heinecke et Kcenig ont montré que l'eau injectée sous pression dans le tissu conjonctif prévertébral s'infiltre dans les espaces cellulaires en suivant les mêmes voies que le pus luberculeux. Lannelongue fait observer que le pus n'est pas, comme l'eau des expériences, infiltré dans les espaces. La paroi de l'abcès joue un rôle actif, se détruisant par sa face profonde et envahissant de follicules nouveaux les couches cellulaires voisines; or, cet envahissement se fait plus facilement dans le tissu conjonctif, surtout s'il est lâche et abondant; les aponévroses résistent au contraire et forment une sorle de barrière à l'abcès. L'action de la pesanteur est pourtant réelle et due au poids spécifique des bacilles, un peu supérieur à la densité du liquide collecté. Les microorganismes ont donc une tendance à s'amasser dans

les parties tes plus déclives de la cavité, d'où, en ces points, une infection plus activée! une infiltration granuleuse plus étendue. Denucé. L'abcès ossifluent, par l'irritation de voisinage qu'il cause, peu! amener l'adhérence des membranes séreuses. Il peu! aussi envahir les parois des organes creux el les perforer. Pour les vaisseaux, cela es! assez rare: il arrive parfois qu'une ou plusieurs artères l raversent <le pari en part la cavité d'un abcès, en sorte que, surune certaine longueur, ces vaisseaux paraissent baigner dans le pus: mais, en réalité, les parois vasculaîres en sont séparées parla membrane tuberculeuse qui se réfléchit sur eux à la manière des séreuses sur les tendons; cela explique leur résistance à l'ulcération qui ne survient que lorsque la paroi artérielle est envahie par l'infiltration tuberculeuse. Il est du reste beaucoup plus commun qu'un vaisseau d'un certain volume, artère ou veine, se trouve en coulait par l'une de ses faces avec la paroi, et par suite avec la cavité de l'abcès tuberculeux; dans ce cas, comme dans le précédent, la paroi vasculaire est exposée à l'action envahissante des tubercule-: il peut en résulter un affaiblissement et même une perforation du vaisseau: Bardenheuer en cite un cas pour l'aorte abdominale, Echeverria pour l'aorte thoracique, Régnier, liasse. Legouest pour l'artère vertébrale. Pour les viscères creux, œsophage, trachée, poumons, intestin, bassinet, vessie, l'envahissement pariétal tuberculeux et les perforations consécutives son! beaucoup plus communs. Plus souvent encore, du reste, la collection arrive jusqu'à la surface cutanée : le derme envahi par sa l'ace profonde s'amincit, cî^lr, et il se fait une ouverture faisant communiquer la cavité de l'abcès avec l'extérieur; d'autres fois, des phénomènes phlegmoneux éclatent au point saillant et en déterminent l'ouverture. Lorsque c'est un vaisseau qui a été ouvert par l'abcès, c'est la poche purulente qui est envahie par le sang; lorsque c'est un viscère creux ou la peau, c'est au contraire le contenu de la collection qui s'épanche : liquide caséeux ou séreux, exsudais fibrineux, débris osseux parcellaires ou même fragmentaires, dont la rencontre dans les cavités viscérales faisait la joie deanciens auteurs, si friands d'observations bizarres.

l>. Caractères régionaux de l'évolution de- collections ossifluentes vertébrales. — Les règles générales précédentes expliquent l'évolution régionale îles collection- ossifluentes, si différente suivant le niveau de la lésion osseuse qui leur sert de point de départ.

1° A la région cervicale, les collections restent longtemps sessiles; lorsqu'elles progressent, leur trajet est différent, suivant qu'elles naissent sur la partie médiane ou sur la partie antéro-latérale d'une vertèbre. — Dans le premier cas, elles repoussent la paroi postérieure du pharynx, descendent derrière l'œsophage, en allant parfois jusqu'à la trachée, et plus bas. ou bien envahissent le médiastin postérieur, ou bien suivent l'artère thyroïdienne inférieure et s'accumulent son-

les muscles superficiels latéraux du cou. — Dans le second cas, elles suivent d'ordinaire les nerfs cervicaux, ou bien viennent surgir dans le creux sus-claviculaire, en arrière du bord postérieur du muscle sterno-mastoïdien, ou bien passent sous la clavicule avec les vaisseaux sous-claviers et arrivent dans le creux axillaire ; elles cheminent quelquefois directement en avant, d'un côté du pharynx, et peuvent alors remonter le long de l'aponévrose buccale, vers la joue.

Ces diverses variétés topographiques de collections à point de départ cervical peuvent, à une période généralement très tardive de leur évolution, s'ouvrir dans ie pharynx, l'œsophage, la trachée, l'artère vertébrale, ou au dehors dans les points d'affleurement cutané que nous avons indiqués.

'2° A la région dorsale, « les collections, dit Denucé, sont antérieures ou latérales. Les petites collections restent sessiles sous les organes du médiastin, l'œsophage et l'aorte, ou latéralement sous la plèvre. Les abcès antérieurs ou médians, en s'accroissant, amènent rarement l'envahissement tuberculeux des parois de l'aorte ou de l'œsophage. Les abcès latéraux, au contraire, après avoir déterminé des adhérences pleurales, peuvent envahir le poumon, s'ouvrir dans les bronches et déterminer une vomique : le liquide expectoré contient du pus, quelquefois de la matière caséeuse et des débris de séquestre (1). Dans d'autres cas, l'abcès, augmentant de volume, s'étend latéralement et peut simuler une collection pleurétique enkystée ; parfois, ces abcès latéralisés suivent le trajet des nerfs intercostaux : ils peuvent alors, soit perforer de dedans en dehors les muscles intercostaux et devenir sous-cutanés, soit aller en avant du thorax former une collection fluctuante qui, au-devant du cœur, peut sembler pulsatile (Lannelongue).

« Les collections provenant des deux vertèbres dorsales supérieures suivent souvent un trajet rétrograde; elles remontent dans le tissu cellulaire lâche prévertébral et peuvent, en suivant le faisceau vasculo-nerveux du membre supérieur, se montrer soit dans la région sous-claviculaire, soit dans le creux axillaire.

« Les collections provenant des vertèbres dorsales moyennes ou inférieures suivent ordinairement l'atmosphère celluleuse de l'aorte et traversent le diaphragme par l'orifice aortique. Plus rarement elles franchissent l'orifice œsophagien et, plus rarement encore, les fentes réservées aux nerfs splanchniques et aux veines azygos et semi-azygos. Parvenues dans l'abdomen, elles suivent l'aorte, puis l'artère iliaque primitive, dans la fosse iliaque. Là, en raison de la laxilé du tissu cellulaire sous-péritonéal, la collection présente une dilatation assez notable; elle peut alors prendre un des trajets suivants: soit suivre l'artère iliaque interne, arriver dans le petit bassin et s'ouvrir ou

(1) Chemcieh, thèse (le Paris, 1873.

dans le rectum, ou à la marge de l'anus, ou dans la vessie, <>u dans le vagin; soit suivre l'artère iliaque externe, passer sous l'arcade de Fallope, et venir faire saillie dans le triangle de Scarpa au-devant de l'artère fémorale dont on ne sent plus les battements abcès iliofémoral); soil suivre le nerf sciatique ou les vaisseaux fessiersà travers la grande échancrure sciatique, el venir apparaître à la partie postérieure de la cuisse abcès ischio-fémoral) ; soil enfin s'étendre dans le tissu sous-péritonéal de la fosse iliaque vers la paroi abdominale antérieure (abcès ilio-abdominal et alors, tout à fait exceptionnellement, s'engager dans le canal inguinal, et tomber dans le scrotum (abcès ilio-scrotal). » (Denucé.)

3° A la région lombaire, 1rs abcès, sessil es au début, peuvent également être divisés en antérieurs et latéraux. Les abcès antérieurs, en s'accroissant, suivent généralement l'aorte el évoluent comme les abcès de la région dorsale. Quelquefois, surtout pour les vertèbres inférieures, l'abcès soulève le surtout antérieur et descend entre ce ligament et le périoste vertébral jusqu'à la face antérieure du sacrum. Il se comporte alors comme les abcès sacrés antérieurs.

Les abcès latéraux peuvent passer entre les insertions du muscle psoas, venir envahir l'atmosphère celluleuse périnéphrétique et suivre l'uretère jusque dans la fosse iliaque; on a vu celui-ci déplacé ou comprimé (Boyer), et une hydronéphrose résulter de sa compression (Gaucher . Dans d'autres cas, ces abcès latéraux font saillie au niveau du triangle de J.-L. Petit. Le plus souvent, enfin, ils envahissent de suite le tissu cellulaire séparant les fibres musculaires du psoas, les écartent, les refoulent excentriquement, et finissent par convertir la totalité du muscle en une vaste poche contenue entre ses aponévroses d'enveloppe ; ils passent alors sous l'arcade crurale el arrivent jusqu'au petit trochanter : dans ce trajet, ils conservent les mêmes rapports avec les vaisseaux que le psoas lui-même; ils sonl donc situés au-dessous d'eux et non pas au-dessus, comme dans le cas d'abcès ilio-fémoral (Gaucher); ils peuvent d'autre part devenir souscutanés, en passant ou en dehors des vaisseaux, ou à la partie interne du membre, au niveau du petit trochanter. ou, plus eu arrière, entre le grand trochanter et l'ischion. On les a vu quelquefois s'ouvrir dans la bourse séreuse placée sous le muscle iliaque, et de là pénétrer dans l'articulation coxo-fémorale dont la synoviale communique souvent par un orifice avec celte bourse séreuse.

i" A la région sacrée, o les collections, nées d'une lésion superficielle de la face antérieure du sacrum, ou venant de plus haut el arrivées secondairement en ce point, se développent dan- le tissu cellulaire qui recouvre le sacrum. Sur les cotés, elles peuvent suivre les nerfs sacrés antérieurs, en avant du muscle pyramidal, ou sortir du bassin avec le grand nerf sciatique par la grande échancrure sciatique, au-dessous du pyramidal; elles font alors une saillie dan-

la région fessière. Plus rarement, elles suivent le trajet du sciatique et peuvent descendre jusqu'au creux poplité. Quelquefois elles se propagent dans la fosse iliaque interne ou pénètrent dans l'épaisseur du psoas iliaque : nous connaissons alors leur marche ultérieure. Dans d'autres cas assez fréquents, les collections, surtout celles qui proviennent de la région sacrée médiane, envahissent le tissu celluloadipeux de l'espace périrectal supérieur, traversent le muscle releveur de l'anus, généralement sur la ligne médiane où l'aponévrose qui double ce muscle est réduite à une mince lame celluleuse ; les fibres musculaires entrelacées du releveur et du sphincter sont dissociées, écartées peu à peu ; la collection arrive à la face profonde du derme, et s'ouvre plus ou moins lentement, juste en arrière de l'orifice anal. Quelquefois la collection perfore le releveur latéralement, dans un interstice des fibres : elle envahit alors l'espace pelvirectal inférieur ou fosse ischio-rectale, l'orifice fîstuleux se plaçant alors en arrière et sur le côté de l'anus. Par suite de la résistance du derme, l'ouverture de la collection peut être retardée ; celle-ci s'étend alors, envahissant la fosse ischio-rectale du côté opposé, ou refluant dans l'espace pelvi-rectal supérieur; elle peut se faire une voie concurremment par léchancrure sciatique ; elle peut encore s'ouvrir dans un des organes pelviens, surtout dans le rectum, mais aussi dans le vagin, la vessie ou l'urètre. » (Denucé.)

Telles sont les conditions générales et particulières des collections ossifluentes vertébrales.

Ajoutons, avant d'abandonner leur étude, que lorsqu'elles sont ouvertes dans un viscère ou au dehors, elles ont les plus grandes chances d'être envahies soit par des infections secondaires, streptocoques, staphylocoques, bacilles coli, bacilles du pus bleu, soit par des matières étrangères, venues des viscères, telles que des aliments, des matières fécales, de l'urine, ou venues de l'extérieur, telles qu'un drain ou des débris de pansement, et sous l'influence desquelles le contenu et la paroi de la poche peuvent subir les modifications les plus graves.

"2. Lésions à progression discontinue. — Nous avons dit que les parties molles extrarachidiennes pouvaient être atteintes par la progression soit continue, soit discontinue des lésions tuberculeuses vertébrales. Leur envahissement discontinu, « par ensemencement», doit être examiné plus particulièrement au niveau des ganglions et au niveau des séreuses.

a. L'envahissement ganglionnaire, qui n'a absolument rien de spécial à la tuberculose vertébrale, a été surtout étudié parle professeur Lannelongue. « Lorsqu'on dissèque avec soin, dit-il, la région correspondant à l'angle rentrant de la déviation tuberculeuse et aux collections tuberculeuses, il est fréquent, pour ne pas dire constant, de découvrir un certain nombre de ganglions altérés, quelquefois toute

I UBERCULOSE VERTÉBRALE.

une chaîne continue qui s'étend plus ou moins loin. Dans uu cas de mal de Polt lombaire «pie j'ai observé, H qui étail compliqué d'un vaste abcès froid s'étendant «le la Lésion vertébrale à l'arcade de Fallope, en remplissant une bonne partie «le la fosse iliaque gauche, on apercevait sur le trajet de l'artère iliaque, »•! plus haut de l'aorte, une série de ganglions engorgés, peu volumineux inférieurement, plus gros à la parlie supérieure. La propagation s'étend <-n passant d'un ganglion à l'autre, et en suivant, sans aucun doute, les canaux lymphatiques. L'examen «les ganglions engorgés démontre qu'ils renferment des éléments tuberculeux à divers degrés de développement : petits noyaux isolés ou conglomérés, masses caséifiées plus volumineuses. 11 peut arriver qu'ils se ramollissent et forment •!«• véritables abcès tuberculeux ganglionnaires; les ganglions tuberculisés sont parfois le point de départ «l'une nouvelle étape d'infection pour les groupes ganglionnaires voisins plus ou moins éloignés.

b. L'envahissement des séreuses, par dissémination «I»'- lésions à partir «lu foyer principal, n'est pas moins fréquent. « Il se fait, «lit le professeur Lannelongue, sur un organe voisin «le ce lever, sur la plèvre, sur le péritoine, sur l'intestin, sur le poumon, un semis de granulations. J'en ai observe'' un remarquable exemple : le corps d«' la douzième dorsale avait presque entièrement disparu, celui de la première lombaire était aussi en partie détruit: «le là une cavité «pii étail le point de départ d'un abcès froid déjà volumineux, descendant vers la fosse iliaque sur le c«Hé gauche du rachis ; cet abcès était rempli de matière caséeuse et une paroi épaisse l<i circonscrivait. En haut, sa poche étail en contact avec la plèvre, qu'elle soulevait <1«chaque côté du rachis*, or, sur «elle séreuse, on apercevait un semis de granulations tuberculeuses très rapprochées dans le voisinage immédiat de l'abcès, de plus en plus rares à mesure qu'on s'en éloignait. Elles se présentaient ici par petits confluents, là, au contraire, isolées. Les poumons contenaient seulement quelques rares granulations. »

■2° Lésions oes parties molles intrarachioiennes. La lésion essentielle des parties molles intrarachidiennes, c'est l'envahissement par la tuberculose du tissu graisseux péridural, la périméningite externe : nous allons l'étudier d'abord en elle-même, puis dous étudierons son mode d'action sur les éléments nerveux contenus dan- le canal rachidien : racines et moelle.

1. J:lu<lc anatomique de la périméningite tuberculeuse. — La périméningite tuberculeuse siège toujours primitivement au niveau du foyer bacillaire vertébral, en contact avec la face postérieure du corps de la vertèbre, dont le périoste a été préalablement <lis-..«-ié. Delà elle s'étend, -<>il «'ii hauteur, soit en largeur, arrivant parfois a entourer le fourreau durai d'une gaine de 10 à 15 centimètres de hauteur. Au début elle est fongueuse, criblée «l<- petites collections purulentes

qui, lorsqu'elles font hernie à sa surface, y forment des saillies vésiculeuses bleuâtres ; plus tard, la masse, ou bien se dissocie et se transforme en un abcès froid intrarachidien d'ordinaire en continuité avec une collection exlrarachidienne, ou bien se sclérose et se transforme en tissu fibreux embryonnaire, dont la consistance et l'aspect rappellent ceux du sarcome. La masse tuberculeuse inlrarachidienne peut contenir des séquestres dérivés des corps vertébraux ou des plaques d'ossification. Autour d'elle, le tissu graisseux péridural peut prendre un aspect tout particulier, déjà signalé par Sabatier et dû sans doute à son œdème inflammatoire. « Cette altération, dit Denucé, que j'ai pu observer deux fois, est très remarquable. Au microscope, on trouve un réseau de fibres conjonctives et entre les fibres de nombreux corpuscules et des cellules embryonnaires. Cette infiltration est surtout marquée autour des vaisseaux, arlérioles et sinus vertébraux, ainsi que dans la gaine des nombreux filets nerveux, décrits parLuschka, qui accompagnent les sinus, et autour des racines rachidiennes ». La masse tuberculeuse qui, au début, est peu ou pas adhérente à la dure-mère, et dont on peut facilement la détacher avec une pince, finit par faire absolument corps avec elle, au point que le bistouri même ne permet plus de l'en séparer. Mais, môme alors, la face interne de la dure-mère est absolument lisse et brillante et contraste par ses caractères tout à fait normaux avec sa face externe. Ajoutons que la périméningite peut avoir pour point de départ, dans des cas exceptionnels, non plus la lésion osseuse, mais la saillie, dans le canal, par un trou intervertébral, d'une lésion fongueuse développée en dehors du rachis.

2. Mode d'action de la périméningite sur les organes nerveux contenus dans le canal rachidien. — Le mode d'action de la périméningite sur les organes nerveux contenus dans le canal rachidien doit être envisagé successivement pour la moelle et pour les racines.

a. Lésions médullaires. — L'origine et la nature des lésions médullaires dans les tuberculoses vertébrales sont, malgré d'innombrables recherches, loin d'être élucidées. Nous allons résumer les diverses théories qui ont été proposées.

Les premières furent les théories qui admirent l'existence d'une compression médullaire directe.

y.. La plus ancienne est la théorie de Louis : c'est celle, il faut bien l'avouer, qui devait venir naturellement à l'esprit pour expliquer les paraplégies pottiques, dès qu'on sut qu'elles survenaient dans le cours de la tuberculose vertébrale. On admettait, d'après elle, ou bien que les déviations à plus ou moins grand rayon rétrécissaient régulièrement le calibre du canal, ou bien que les vertèbres cariées se fracturaient ou se luxaient sous l'influence des légers traumatismes si souvent notés au début des paraplégies pottiques. Cette théorie,

discutée par Ollivier dès ls-27. énergiquement contestée par Charcot et ses élèves, vient encore cependant d'être soutenue, tout récemment, par Nugens, en Amérique.

p. La théorie de la compression par la périméningite ;i été formulée par Echeverria (1860), puis par le professeur Charcol el ses élèves, Michaud, Courjon, Marie et d'autres. Les fongosités périméningi-

tiques, rétrécissant latéralement ou circulaire ut le canal rachi-

dien, refouleraient ou resserreraient le fourreau durai et la moelle contenue dans son intérieur. Dans les cas exceptionnels où les fongosités se transforment en collection liquide, elles agiraient encore de même, par l'intermédiaire de la tension élevée dont le professeur Lannelongue a constaté l'existence à l'intérieur des collectiontuberculeuses.

Quoi qu'il en soit, qu'il s'agisse de compression osseuse ou de compression fongueuse, la moelle déviée, ramollie, diminuée de volume, réagirait, suivant les auteurs partisans de la compression directe, par un travail inflammatoire, portant sur la substance grise et sur les faisceaux blancs et aboutissant à une myélite transverse scléreuse. « Le réticulum fibrillaire s'épaissit; on y voit apparaître des corps granuleux; les tubes sont isolés les uns des autres par l'épaississement de la névroglie ; cette sclérose peut se montrer ou très légère dans les cas récents et bénins, ou très abondante dans les paraplégies anciennes. Elle est répartie uniformément sur toute l'épaisseur de la moelle, ou présente un degré prédominant en avant ou en arrière... Dans les cas graves, que la moelle ait conservé à peu près son volume, ou qu'elle soit réduite au tiers, au quart de ses proportions normales, on trouve la substance nerveuse contournée, irrégulière, tortueuse, sillonnée par d'épais faisceaux de sclérose. Les cellules nerveuses sont atrophiées. Les cornes antérieures sont interrompues, divisées. » (Denucé.) Ces lésions peuvent être poussées à l'extrême, comme dans ce cas où, au niveau du point osseux malade, le calibre de la moelle était réduit à celui d'un manche de porte-plume. « La moelle avait là. dit le professeur Charcot, toutes les apparences de la sclérose la plus avancée... Elle paraissait littéralement s'interrompre sur ce point de son trajet par un cordon d'aspect scléreux, où l'on aurait pu croire que toute trace de tubes nerveux avait disparu... La surface de section du tronçon de moelle rétrécie atteignait à peine, en diamètre, le tiers de la surface d'une moelle normale considérée dans le même point, et dans la substance grise on ne retrouvait qu'un très polit nombre de cellule- intact -

Depuis quelques années, la compression directe n'a plus satisfait les auteurs qui, dans plus d'un cas, ont cherché la myélite sans la trouver (Erb, Kahler, Elliott, Krœger) et qui même ont trouvé le calibre de la moelle augmenté là où il aurait dû théoriquement être comprimé.

TllAITli VIL CHIRURGIE. * » • «9

La plupart supposèrent alors qu'il s'agissait, non plus de compression agissant directement sur la moelle, mais de compression agissant sur ses vaisseaux, afférents ou efférents. — S'agit-il de compression des vaisseaux afférents, la lésion serait de l'anémie médullaire, suivie de ramollissement (Ziegler). — S'agit-il de compression des vaisseaux elTérents, veines et surtout lymphatiques (Kalher), la première phase de l'altération médullaire serait un véritable œdème par stase, révélé macroscopiquement par l'augmentation de volume de la moelle qu'on observerait presque toujours au début des paraplégies pottiques, et microscopiquement par l'augmentation de volume et l'écartement des cylindres. A la longue, cette stase pourrait amener de l'hyperplasie conjonctive périvasculaire.

Enfin, plus récemment encore, on a dénié tout rôle à la compression directe ou indirecte.

a. Pour Schmaus, l'œdème médullaire constaté ne serait pas de l'œdème par stase, mais de l'œdème septique dû à la circulation dans les vaisseaux de la moelle de ptomaïnes bacillaires. « Lorsque cet œdème est intense ou de longue durée, il déterminerait, dans le tissu périvasculaire, des modifications suivies d'accidents inflammatoires aboutissant à la sclérose. »

fi. Pour d'autres auteurs, les lésions médullaires du mal de Polt seraient dues à de l'artérite et de la lymphangite tuberculeuses, et seraient dès lors de même ordre analomique que celles de la myélite syphilitique.

y. Enfin, pour M. Brissaud, la lésion serait une lésion par élongation avec clivage des éléments préalablement dissociés par l'œdème. « Fixée plus haut, fixée plus bas, dit-il, par des adhérences pachyméningitiques, la moelle cède sur un segment intermédiaire et sa dislocation est approximativement proportionnelle à l'amincissement du segment étiré. La réduction et l'éparpillement de la substance grise sont le résultat de l'élongation : tout est disjoint en apparence, mais les mailles du réseau, quoique n'ayant plus leur forme, gardent leurs anastomoses et très peu d'entre elles sont rompues. Quant à la disparition des tubes, elle n'est pas complète ; il en reste, et même en assez grand nombre, qui n'ont pas perdu leurs gaines de myéline ; et il en reste d'autres encore, beaucoup sans aucun doute, tous peut-être, qui, malgré la perle de leur gaine, n'ont presque rien perdu de leur vitalité : ceux-là sont difficiles à reconnaître dans la masse uniformément colorée de la moelle, puisque c'est à la gaine myélinique que nous distinguons les conducteurs nerveux sur les coupes; mais nous savons aujourd'hui que la disparition de la gaine n'entraîne pas nécessairement la mort du cylindraxe. »

On voit que les théories proposées pour expliquer les lésions médullaires de la tuberculose vertébrale sont nombreuses. Les neuf faits que nous avons eu l'occasion d'étudier à ce sujet nous portent

TUBERCULOSE VERTEBRALE. 931

à croire que toutes sont valables, à condition de ne les appliquer qu'à un petil nombre de c;ts : nos conclusions seront donc absolument éclectiques.

1° Il est des cas où la lésion médullaire est une lésion par compres

sion directe. — Celle compression peut être une <• pression osseuse ;

nous en avons vu deux faits : dans l'un, la moelle étail totalement sectionnée par l'arête du corps vertébral, dans l'an ire. elle étail écrasée par un volumineux séquestre, énucléé dans le canal rachidien par les vertèbres sus et sous-jacentes qui s'étaient rapprochées. — D'autres fois, il s'agit de compression par les fongosités. Le plus souvenl du reste, cl c'est un fait qu'on semble ignorer, les fongosilés qui végètent dans l'espace péridural intrarachidien, et se substituent au tissu graisseux que remplit cet espace, sont absolument incapables d'exercer une action de ce genre : elles sont loin d'être assez volumineuses pour effacer même l'espace libre qui sépare la dure-mère de la surface de la moelle, espace libre où se superposent la fente intraarachnoïdienne, les mailles sous-arachnoïdiennes et les veines de la pie-mère; or, c'est seulement après avoir produit cet effacement qu'elles pourraient provoquer la compression de la moelle, compression alors révélée par aplatissement de cet organe, ainsi que nous avons eu l'occasion de le constater dans trois LiiU où l'hypothèse d'un traumatisme autopsique était absolument à éliminer, nos résections cadavériques d'arcs ayant été faites, connue nous les faisons toujours, à la pince emporte-pièce à un mors plat.

2° Il est d'autres cas où la lésion de la moelle est une lésion par œdème. — Cet œdème peut être régulier, et se l'aire sur une moelle restée au large dans son fourreau durai entouré de fongosilés, sans grande coudure rachidienne : il esl alors plus que probable que la lésion a pour cause l'artérite, la phlébite des vaisseaux périduraux, englobés parles fongosités : nous avons étudié quatre faits de ce genre, qui nous paraissent absolument probants. — Cet œdème peut être irrégulier, en chapelet ou en sablier, coexistant avec une grande courbure vertébrale. Il esl 1res probable alors qu'il s'agit d'élongation : il nous paraît difficile d'expliquer autrement les cas observés par M. Brissaud.

3° Enfin, dans un très petit nombre de faits, il existe de la myélite l uberculeuse, soit d'ordinaire macroscopique et due à l'évolution d'un tubercule de la moelle, soil, plus rarement, microscopique et due à de l'artérite tuberculeuse intramédullaire. Nous avons observé un

cas de Ce genre, où, «l'autre pari et soil dit eu passant, de petitemasses graisseuses, développées dans les mailles du tissu cellulaire sous-arachnoïdien, soulevaient çà et là le feuillet viscéral de l'arachnoïde, sans que leur volume permit du reste de leur attribuer une action sur les accidents médullaires. Telles sont les conclusions qui nous paraissent ressortir de l'exa-

men des faits, relativement à la nature des lésions médullaires qui se rencontrent dans la tuberculose vertébrale : nous n'avons pas besoin d'ajouter que ces lésions s'accompagnent, lorsqu'elles sont invétérées, de lésions secondaires, ascendantes et descendantes, qui ne présentent ou tout au moins sont considérées jusqu'à présent comme ne présentant rien de particulier.

b. Lésions radiculaires. — Les lésions radiculaires jouent, dans la pathogénie des accidents nerveux du mal de Poli, un rôle au moins aussi important que les lésions médullaires.

a. La nature exacte des lésions de leurs segments situés à l'intérieur du fourreau durai, soit conjointement à la moelle, au-dessus de la deuxième vertèbre lombaire, soit isolément, au-dessous de cette vertèbre, n'a pas été étudiée; cette étude offrirait cependant, sans doute, plus d'un point intéressant.

[3. Les lésions des racines en dehors du fourreau durai, un peu moins ignorées, sont de deux ordres : elles peuvent provenir soit de la propagation du processus inflammatoire, soit de la compression. « Les lésions de propagation ne revêtent guère un caractère franchement tuberculeux que dans les ganglions spinaux ; les racines nerveuses en contact avec les fongosités de la périméningite ou la paroi des abcès, englobées par ces tissus morbides ou baignant dans le pus, ne présentent le plus généralement que des lésions inflammatoires simples de névrite interstitielle ; le tissu conjonctif, la névroglie qui sépare les faisceaux de tubes nerveux se vascularise, devient le siège d'une prolifération embryonnaire : on y trouve des noyaux et des cellules conjonctives jeunes ; le tissu inflammatoire peut plus tard se scléroser; à ces altérations, enfin, viennent se joindre celles de la névrite parenchymaleuse: fragmentation et désin tégratiori granulo-graisseuse de la myéline. Ce processus inflammatoire simple ne fait que bien rarement place au processus tuberculeux : le tissu des nerfs, comme les parois des artères, résiste à l'infiltration tuberculeuse. Il n'en est pas de même des ganglions spinaux : en contact avec le tissu fongueux ou baignés par le pus, ceux-ci se laissent envahir par les granulations tuberculeuses, augmentent de volume, puis se ramollissent et ne présentent plus dans leurs alvéoles (pie des amas granuleux jaunâtres ou de la matière caséeuse. Les lésions de compression des racines et des troncs nerveux sont fréquentes. Tout d'abord, il importe de l'établir, les vertèbres altérées, déformées, sont rarement une cause décompression : nous avons vu que les trous de conjugaison avaient leur diamètre peu ou nullement rétréci, et que, dans tous les cas, leur calibre était suffisant pour assurer le passage libre et facile des racines ; mais les fongosités, la paroi des abcès, les masses pachyméningïtiques, les ganglions hypertrophiés, plus rarement une esquille, un fragment de séquestre, peuvent comprimer les racines ou les troncs

TUBERCULOSE \ ERTEBRALE.

nerveux. Cette compression peul arrêter le fonctionnement physiologique des tubes nerveux, sans modifier leur structure. Elle peul aussi modifier celte structure par atrophie. Quoi qu'il en soit, névrite inflammatoire ou atrophie mécanique de compression, l'altération

des racines ou des troncs nerveux: peul entraîner, c'esl un point qu'il ne faut pas oublier, des dégénérations ascendantes de la moelle, et des dégénérescences descendantes des nerfs. I lenucé .

Mode anatomique de guérison des lésions tuberculeuses et paratuberculeuses du mal de Pott. — Les lésions que nous venons de décrire peuvent guérir, nous y reviendrons, mais il esl utile de noter dès à présent par quel processus anatomique survient cette guérison.

n. Au Nivi:\r du foyer osseux, les granulations fongueuses finissent par remplir le foyer, perdent leur caractère tuberculeux et manifestent une grande tendance à la transformation fibreuse. En même temps, la couche. sous-périostée tend à produire une sorti' de cal périphérique engainant les restes des corps vertébraux. Le tissu fibreux du foyer s'infiltre de son côté de sels calcaires et peut même devenir le siège d'un véritable travail d'ossification. Quand la guérison est complète, une coupe à la scie au niveau du foyer ne permet d'en découvrir aucune trace : les reste- des vertèbres malades et les vertèbres voisines son! fondus en une masse osseuse homogène derrière laquelle les apophyses épineuses intactes donnent seule- la notion du nombre des vertèbre- détruites. Il ne faut pas oublier que, dans certains cas, il peut rester au sein de la masse des foyers microbiens latents dont l'activité peut se réveiller et qui peuvent amener «les récidives, et que, d'autre part, les séquestres, enkysti trop volumineux pour être résorbés, peuvent, un jour ou l'autre, entraîner des conséquences analogues.

//. Au niveau des foyers fongueux, le mode de guérison doit être examiné successivement à l'extérieur et l'intérieur du canal rachidien.

1° A rextériear du canal rachidien. il se fait d'une manière différente suivant que la collection s'était ouverte ou ne s'était pas ouverte au dehors. — Dans le premier cas, ce ne peut être qu'après évacuation complète du liquide, par accolemenl et sclérose des paroi- de la collection. — Dans le second cas. c'est par résorption du liquide tuberculeux, ou par sa transformation, soit en liquide séreux, soit en une sorte de mastic, qui peut sul or à son tour la transformation calcaire, en même temps que la paroi, elle aussi, se sclérose ou se calcifié.

:2°-l V intérieur du. canal rachidien. le- (bngosités périméningitiques peuvent également subir la transformation scléreuse, très fréquente, ou la transformation calcaire, partielle et beaucoup plus rare. Lorsque les fongosités péri méningées, disons-nous dans notre Traité dechirurgie médullaire se sont transformées en tissu cicatriciel, deux cas

peuvent se présenter: ou bien elles étaient restées, à la période active de l'affection, limitées à la région antérieure et, lors de leur rétraction scléreuse, ont fixé à la face postérieure des corps vertébraux le fourreau méningé : entre celui-ci et les arcs se forme ainsi un vaste espace que vient remplir du tissu graisseux, même plus abondant que dans un canal vertébral normal : nous avons constaté ce fait trois fois, et en particulier sur une pièce à nous montrée par notre collègue Chrétien, et où l'épaisseur de la couche adipeuse rétroméningée à la région dorsale moyenne était de plus d'un centimètre. Chez d'autres malades, les fongosités, au lieu de rester limitées à la région antérieure, font le tour des méninges, formant une virole complète, qui, de virole fongueuse, devient virole scléreuse ; c'est alors qu'on trouve entre les arcs et la dure-mère une nappe de tissu fibreux, parfois peu adhérente aux méninges, parfois très adhérente. »

C. Au NIVEAU DES ORGANES NERVEUX INTRARACHID1ENS, la gllérisOn des

lésions, incontestable puisque la plupart des paraplégies pottiques guérissent, se fait dans des conditions et suivant des modes encore aujourd'hui mal connus.

1° Du côté des racines, il est probable qu'une réparation vraie peut se faire, même après destruction complète : le professeur Raymond a publié une observation des plus intéressantes à ce point de vue, où les racines, autrefois comprimées par des fongosités tuberculeuses périméningées, étaient devenues le siège de névromes de régénération tout à fait analogues à ceux que Ton rencontre dans les nerfs périphériques en voie de réparation fonctionnelle.

2° Du côté de la moelle, la réparation est beaucoup plus douteuse, et il est plus que probable qu'elle ne peut se faire que si les cylindraxes ont été altérés simplement, sans solution vraie de continuité. « Nous savons aujourd'hui, dit M. Brissaud, que la disparition de la gaine n'entraîne pas nécessairement la mort du cylindraxe. Celui-ci, une fois dépouillé de son enveloppe, se divise en autant de cylindres secondaires qu'il renfermait de filaments nerveux primitifs. Dans cet état, il ne cesse pas de vivre, il est seulement perdu pour la fonction. Comme tous les éléments à l'état embryonnaire, il n'a qu'une activité trophique, dont le développement est la fonction chez le fœtus, dont la réparation est le but chez l'adulte. Peu à peu, très lentement, chaque filament axile s'entoure d'une gaine myélinique d'abord très mince, puis de plus en plus épaisse; et au fur et à mesure qu'il est mieux protégé, le nouveau conducteur récupère les propriétés de l'ancien. C'est un travail qui ne se fait pas en un jour; il faut des semaines et des mois pour qu'il se parachève. Ajoutons qu'alors même que le courant serait irrémédiablement rompu, nous ne sommes pas en droit de décider qu'il ne pourra pas se rétablir : le bout central des nerfs sectionnés a des ressources de vitalité presque inépuisables, tant que les cellules originelles ne sont pas compromises. »

Quoi qu'il on soit, si le i le anatomique de réparation des lésions

médullaires pottiques n'esl que peu ou pas connu, sa réalité fonctionnelle n'est pas douteuse ; nous 3 re\ tendrons bientôt .

Étiologie. — La tuberculose vertébrale ne présente, au poinl de vue étiologique, rien de bien intéressant. Sollicitée, comme toutes les tuberculoses, par n'importe quelle cause de débilitation héréditaire [tuberculose des ascendants) ou acquise masturbation, coqueluche, etc.) et localisée, ce n'est pas douteux, par les traumatisalions légères du rachis (Sayre, Bradford, Lovett, Taylor . elle peut s'observer à tout Age, quoique avec une fréquence exceptionnelle chez l'enfant, et semble un peu plus commune dans le sexe masculin.

Symptomatologie. — La symptomatologie de la tuberculose vertébrale est extrêmement complexe1. Nous allons d'abord décrire ses symptômes en les groupant en deux périodes, puis uous énumérerons les principales formes cliniques qui peuvent résulter de L'association variable de ces symptômes.

I. Description des principaux symptômes groupés en deux périodes. — Après une période latente correspondant au développement du foyer dans l'intérieur d'un corps vertébral, le mal de Pott se révèle par des symptômes qui se groupent d'ordinaire en deux périodes successives.

A. Symptômes de la première période. — Les symptômes de la première période sont au nombre de trois: la raideur rachidienne ; les attitudes particulières; les phénomènes douloureux, spontanés ou provoqués.

a. Raideur rachidienne. — La raideur d'un segment du rachis due à la contracture des muscles voisins est un symptôme capital de la tuberculose vertébrale à son début; sa valeur est telle que toutes les fois qu'on le constate, il faut porter ses investigations du côté <lc cette affection, et si l'on n'eu trouve point d'autres signes, l'affirmer d'après celui-là seul; on ne saurait trop insister sur son importance primordiale. Le meilleur moyen de l'étudier est de faire placer le malade devant soi, en lui demandant d'exécuter les mouvements normaux du rachis. Au cou, on lui dira de regarder de côté et il se tournera tout d'une pièce; à la région dorsale, on lui dira de respirer fortement, et on constatera que ses inspirations seront courir-, el peu profondes pour éviter les expansions étendues «lu thorax; ;iux lombes, le segment vertébral correspondant restera indépendant <\y\ mouvement de flexion commandé, et formera une surface rigide, soil complètement plane, soit traversée par les deux saillies verticales des masses sacro-lombaires ; de plus, en faisan! se baisser le malade pour ramasser un objet, on noiera qu'au lieu de fléchir sa colonne vertébrale en laissant les membres intérieurs dans l'extension, il fléchira les hanches et les genoux et s'accroupira en laissant le rachis rigide et étendant le bras.

Lorsqu'il s'agit d'un enfant, on peut encore faire l'exploration en le mettant à plat ventre sur une table et le soulevant par les pieds, ou bien en le plaçant sur les genoux écartés d'un aide, bras d'un côté et jambes de l'autre, et en appréciant par des pressions successives la mobilité de ses divers segments rachidiens.

La raideur rachidienne est plus marquée le matin au réveil, ou après un repos plus ou moins prolongé.

b. Altitudes particulières. — Les attitudes particulières que présentent certains malades ne sont en réalité que la manifestation spontanée de cette même raideur rachidienne.

« Dans le mal cervical, dit Denucé, le malade incline souvent sa tête d'un côté, cherchant à l'appuyer sur l'épaule, et à faciliter son immobilisation en la soutenant entre ses deux mains. Parfois, dans les lésions cervicales et dorsales supérieures, il tient le menton élevé pour mieux répartir le poids de sa tête. Dans les lésions dorsales moyennes, il élève les épaules, tantôt également, tantôt inégalement, ce qui amène une légère déviation latérale. Souvent, dans le mal lombaire, les épaules sont ramenées en arrière, et le malade marche comme une femme enceinte, cherchant à soulager les corps vertébraux lombaires; s'il y a un peu de raideur ou d'irritation du psoas iliaque, ils se tiennent courbés en Z, les genoux et les hanches fléchis, et, pour décharger les vertèbres malades, ils appuient les mains sur les cuisses, soutenant ainsi le haut du corps. »

c. Phénomènes douloureux. — Les phénomènes douloureux, qui constituent le troisième symptôme capital de la première période de la tuberculose vertébrale, sont les uns spontanés, les autres provoqués.

a. Spontanés, les phénomènes douloureux siègent les uns à distance, les autres au niveau de la région malade. Les premiers sont de beaucoup les plus fréquents, si fréquents qu'il n'est presque pas de tuberculose vertébrale qui ne les présente, plus ou moins intenses, à un moment donné : ce sont des douleurs de radiculite, entourant le thorax, la ceinture, descendant à la face postérieure ou à la face antérieure des cuisses, quelquefois localisées en un point, ne se révélant par aucun phénomène subjectif. Les seconds, moins communs, ne se révèlent d'ordinaire que lors des mouvements un peu brusques, ou dans la tuberculose lombaire, lors de station assise qui augmente la compression des vertèbres malades; la nuit aussi, ils peuvent troubler le sommeil qui, faisant disparaître les contractures, produit, sous l'influence des mouvements, des contacts osseux plus ou moins violents.

[i. Provoqués, les phénomènes douloureux siègent au niveau des vertèbres malades et demandent à être recherchés avec méthode. « Le malade, dit le professeur Lannelongue, est déshabillé et placé debout, le dos tourné vers le chirurgien. Même au début, alors qu'à une inspection attentive il n'existe encore aucune trace d'irrégularité

dans la direction du rachis el que la série des apophyses épineuses ne l'orme aucune saillie anormale, on doil interroger la sensibilité vertébrale point par point. Quelquefois, le sujet indique lui-même la région à explorer, mais dans un grand nombre de cas il n'en es| pas ainsi. Quoi qu'il en soit, en exerçanl avec le doigl une pression profonde sur les apophyses épineuses l'une après l'autre, on découvre qu'une, deux ou trois d'entre elles son! anormalement sensibles. Cette compression doil rire faite avec une certaine force, et d'une manière douce et graduée : on doit la répéter plusieurs fois pour éviter toute méprise sur l'origine el le caractère de la douleur. Si, en effet, on retrouve une sensation douloureuse constamment en un poinl donné, la certitude est à peu près acquise qu'il y a là un état pathologique. La pression profonde n'est pas du reste le seul moyen de rechercher la douleur apophysaire; la percussion peut la suppléer en cas d'insuffisance; quant aux moyens plus violents, tels que la pression sur les épaules ou la tète du malade, les secousses brusques imprimées à sa colonne vertébrale, ils ne sont pas sans danger. D'autre part, le procédé de Copeland, qui reconnaît l'apophyse sensible en promenant une éponge chaude sur la région soupçonnée, le procédé de Rosenlhal qui y place le pôle positif d'une pile à courant continu. le pôle négatif étant à l'épigastre, sontdes moyens tout à fait infidèles.

Ajoutons que si la recherche de la douleur au niveau des apophyses épineuses reste négative, on ne devra pas abandonner l'étude de la sensibilité vertébrale avant d'avoir examiné à leur tour les apophyses transverses: c'est là une ressource liés précieuse, et que l'on néglige beaucoup trop souvent.

B. Symptômes de la deuxième période. — Les symptômes de la deuxième période sont, comme ceux de la première, au nombre de trois : la gibbosité; la collection ossifluente; les symptômes radiculomédullaires.

a. Gibbosité. — Nous avons étudié avec soin la gibbosité à propos de l'anatomie pathologique : nous n'aurons que peu à ajouter à cette description déjà faite.

La gibbosité de la tuberculose vertébrale apparaît parfois brusquement, en quelques heures ou quelques jours, généralemenl à la suite d'un traumatisme; d'ordinaire elle s'accroît lentement de mois en mois, tant que la maladie progresse. Douloureuse par pression, surtout au niveau des apophyses Iransverses, pendant qu'elle- se développe, elle devient ensuite indolente. Elle est d'ordinaire postéromédiane el angulaire 6g. 89 ; quelquefois, «lu reste, au lieu d'être postéro-médiane, elle devient latérale, et, plus souvent, au lieu d'être angulaire, formée par la saillie légère d'une seule apophyse ou par la saillie considérable d'une série d'apophyses se réunissant en angle au niveau de l'une d'elles, elle devient hémisphérique ou en anse, Au niveau des apophyses épineuses les plus saillantes existent îles

938 A. CHIPAULT.

bourses séreuses dues au frottement. Au-dessus et au-dessous de la gibbosité se forment des courbures vertébrales de compensation, exagérant, supprimant ou inversant les courbures normales et, dans le cas où la gibbosité n'est pas médiane, les modifiant par des déviations latérales. Nous avons signalé l'aspect, aux diverses régions, de ces courbures de compensation et les conséquences de la gibbosité sur la forme des cages osseuses annexées au rachis : nous n'y reviendrons pas.

Ajoutons en passant qu'on entend parfois, en auscultant les gibbosités dorso-lombaires et lombaires, un bruit de souffle signalé par Frencb : il serait dû aux déviations aortiques dont le professeur Lannelongue a démontré la fréquence dans ces conditions.

b. Collection ossifluente. — La collection ossifluente, si commune dans la tuberculose vertébrale, est, tant qu'elle reste petite, absolument latente, à peine révélée par une zone de matité relative à droite ou à gauche de la gibbosité ; c'est plus tard seulement, lorsqu'elle suit un des multiples trajets que nous avons indiqués, qu'elle se révèle par des symptômes fonctionnels et physiques, les premiers précédant d'ordinaire les seconds.

a. Ses symptômes fonctionnels sont extrêmement variables. En en citant quelquesuns : la dyspnée, symptomatique d'un abcès rétro-pharyngien ou pleural, les crises syncopales, symplomatiques des abcès médiastinaux, la flexion de la hanche, symptomatique d'un abcès du psoas, nous auronsmontré combien ils peuvent différer avec le trajet suivi par la collection.

p. Ses symptômes physiques sont, au contraire, en quelque point que la collection se trouve, presque toujours les mêmes : indolence, mollesse avec fluctuation, réduclibilité partielle ; il s'agira seulement de les rechercher par des méthodes différentes, suivant le siège profond ou superficiel de la poche. On n'oubliera pas en outrequedans les collections biloculaires, par exemple lombaire d'une part et iliaque de l'autre, on peut assez souvent augmenter la tension d'une poche par pression sur l'autre, et que, d'autre part, certaines collections peuvent, par leur siège, acquérir des caractères physiques particuliers ; c'est ainsi que les collections précordiales sont pulsatiles (Lannelongue), et que les collections siégeant dans la paroi abdominale antérieure arrêtent à leurs limites les mouvements respiratoires de cette paroi. (Albert.)

). — Atlitudc clans le mal de Pott dorsal supérieur (Prof. Raymond).

Quels que soient leur siège et leur période d'évolution, les collections ossifluentes peuvent rester stationnaires des mois el des années. Elles peuvent aussi diminuer <le volume. D'ordinaire, elles augmentent et progressent, finissant par s'ouvrir soil dans un viscère, soit à la peau. L'ouverture dans un viscère provoque les accidents les plus divers : vomiques, s'il s'agit d'ouverture pharyngée <>u bronchique; pissement de pus, s'il s'agit d'ouverture vésicale, etc. Ces accidents peuvent encore se compliquer de la pénétration d'un séquestre dans la cavité viscérale ouverte et, presque toujours, se terminent rapidement par infection putride de la poche et de cette cavité. L'ouverture à l'extérieur s'annonce par l'envahissement de la peau, qui devient bleuâtre, lisse, et s'ulcère, en donnant issue ;i des Ilots de liquide puriforme, grumeleux, contenant parfois de la poussière osseuse appréciable au doigt, ou de petits séquestres; à partir de ce moment, le liquide s'écoule plus ou moins librement, le trajet fongueux se rétrécit, soit régulièrement, soit en certains points seulement, devient tôt ou tard le siège d'infections secondaires ou de poussées tuberculeuses nouvelles : il est bien rare qu'il se ferme de lui-même.

c. Symptômes radiculo-médullaires. — Les symptômes radiculomédullaires de la seconde période consistent en symptômes moteurs à forme de paralysie rarement flasque, d'ordinaire spasmodique, c'està-dire avec contracture et exagération des réflexes; en symptômes sensitifs objectivement appréciables, hyperesthésiques, anesthésiques ou dysesthésiques ; en symptômes viscéraux, de nature motrice et sensitive à la fois, du côté de la vessie et du rectum ; en symptômes trophiques : lésions cutanées, oedème, arthralgie ou arthropathies, escarres jambières ou fessières.

IL Description des principales formes cliniques résultant de l'association variable des symptômes précédents. — L'étude que nous venons défaire des principaux symptômes de la tuberculose vertébrale ne donnerait pas une idée clinique suffisante de cette affection; il nous faut insister encore sur ce fait que ces symptômes peuvent s'associer des manières les plus différentes, produisant ainsi toute une série de formes que nous ne pouvons qu'énumérer.

1° Les unes tiennent au niveau de la lésion, — La gibbosité et la limite supérieure des troubles radiculo-médullaires varient, en effet, nécessairement avec ce niveau.

Rarement les accidents radiculo-médullaires paraissent dépendre d'une lésion située au-dessous de la gibbosité, celte discordance étant due tout simplement à l'ascension de la myélite ou «les fongosités. Plus souvent ils semblent dépendre d'une lésion située plus ou moins au-dessous, les fongosités n'exerçanl alors sans doute leur action symptomatogène qu'à un niveau inférieur à celui de la gibbosité. D'ordinaire, enfin, ils sont de niveau correspondant, avec les

seules divergences résultant de l'obliquité intrarachidienne des racines et de l'imbrication de leurs territoires.

Dans cette dernière condition, qui est la règle, avec une gibbosité sacrée, lombaire ou dorso-lombaire, les accidents moteurs, sensitifs et trophiques se limitent aux membres inférieurs; avec une gibbosité dorsale moyenne, ils s'étendent en outre à l'abdomen; avec une gibbosité cervico-dorsale, aux membres'supérieurs, qu'ils peuvent, du reste, occuper indépendamment des parties sous-jacentes.

Ajoutons que les troubles vésico-rectaux affectent le type incontinence, par paralysie des sphincters, lorsque les accidents nerveux sont sous la dépendance d'une lésion dorso-lombaire, et le type rétention, par paralysie des réservoirs, lorsqu'ils sont sous la dépendance d'une lésion dorsale supérieure, et que les troubles oculopapillaires, myosis ou mydriase, ne se montrent qu'avec les lésions cervicales inférieures.

2° Les autres tiennent a la présence unique ou a la prédominance de certains symptômes. — Elles sont encore plus nombreuses que les précédentes, ce qui se conçoit, étant donnée la multiplicité des symptômes du mal de Polt.

a. Il y en a tout d'abord trois principales, banales toutes les trois. Dans la première, la symptomatologie est, du commencement à la fin, purement vertébrale et locale : la gibbosité est tout ou à peu près tout. Dans la seconde, c'est l'abcès froid qui domine la scène clinique; cela est extrêmement fréquent à la région lombaire. Enfin, dans la troisième, ce sont les accidents nerveux qui attirent exclusivement l'attention : Ollivier (d'Angers) a décrit depuis longtemps une variété de paraplégie pottique sans symptômes rachidiens, à marche lente, et nous-mème avons noté, dans l'année 1895 de nos Travaux de neurologie chirurgicale une autre variété de paraplégie pottique, également sans symptômes rachidiens et différente de la précédente par l'acuité apoplectiforme de son début : ces deux variétés sont presque exclusives aux tuberculoses vertébrales dorsales.

b. Il y a, d'autre part, des faits où symptômes osseux, fongueux et nerveux se balançant à peu près, l'aspect particulier du cas est dû aux caractères intrinsèques de chacun de ces trois groupes des symptômes.

Les formes qui résultent de particularités des symptômes osseux et fongueux ont été suffisamment étudiées à propos de l'anatomie pathologique pour que nous jugions inutile d'y revenir ; il est au contraire nécessaire de noter celles qui résultent de particularités des symptômes nerveux.

Ces dernières peuvent être dues : au mode d'évolution des accidents, soit d'ordinaire lent et progressif, soit quelquefois à début ou à-coups brusques, par fracture des vertèbres malades ou par

hémorragie centrale dans la moelle déjà atteinte sans doute d'artérite tuberculeuse; à leur date réciproque d'apparition, les accidents moteurs précédante peu près toujours les accidents anesthésiques, alors que, dans un cas récemmenl publié par non-, c'étaienl ces derniers qui avaient ouvert la scène; enfin el surtout à leur distribution topographique, tantôt radiculaire, tantôt médullaire, tantôt mixte: je ne saurais énumérer les variantes qui résultent de ce dernier point; je rappellerai seulement, d'une manière générale, que les topographies radiculaire et médullaire, très analogues au point de vue moteur, se distinguent au point de vue sensitif , la topographie radiculaire par une distribution des accidents en bandes à peu près parallèles à l'axe des membres, la topographie médullaire par leur distribution en bandes parallèles à cet axe. L'application de ces données à l'élude des accidents sensilivo-moteurs poltiques démontre que les monoplégies ou diplégies pottiques isolées des membres supérieurs, sans envahissement des membre- inférieurs, sont toujours d'origine radiculaire, cl qu'il est dès lors absolument inutile pour les expliquer d'admettre, comme on l'a fait jusqu'à ce jour, une superficialité non démontrée dans la moelle des conducteurs nerveux destinés aux membres supérieurs.

Ajoutons (pie de curieuses oscillations d'intensité et d'étendue des troubles sensitifs s'observent dans les cas où ces troubles sensitifs affectent une topographie en totalité ou en partie médullaire : c'est là un l'ait sur la réalité et l'importance duquel nous avons attiré pour la première lois l'attention dans un travail récemment publié. Disons enfin que le symptôme qui, par sa prédominance, peut donner un caractère particulier à tel cas donné de mal de Pott, peut être un symptôme anormal, n'ayant même avec la lésion vertébrale que des rapports tout à fait discutables : par exemple des crises épileptiformes généralisées, comme dans la forme « convulsive » du professeur Lannelongue.

Pronostic. — Le pronostic de la tuberculose vertébrale est très grave, d'une manière générale, et il est particulièrement grave lorsqu'elle survienl chez un adulte, ou qu'il s'ajoute à la lésion rachidienne, soit une paraplégie avec troubles vésico-rectaux, soit une collection ossifluente qui peut s'ouvrir au dehors ou dans un viscère, soit une série plus ou moins nombreuse de tuberculoses extrarachidiennes : dans ces cas la mort n'est pas rare. Mais, même alors, el surtout dans les conditions opposées, le sujet peut guérir, du reste. d'ordinaire après de longues années de traitement, et le plus souvent en conservant une gibbosité, el ainsi que des malformations thoraciques et pelviennes sur l'importance desquelles on De -aurait trop insister.

Ajoutons que la guérison n'est parfois qu'apparente. I>n côté du rachis peut demeurer un nid de fongosités, un séquestre, qui évo-

9i2 A. CHIPAULT. — MALADIES DV RACHIS ET DE LA MOELLE.

lueront tôt ou tard, sous rinfluence d'un traumatisme ou dune modification de letat général; et, du côté de la moelle, chez les malades qui ont été paraplégies, reste de l'exagération des réflexes qui, à la moindre occasion, peut se transformer en contracture.

Diagnostic. — Nous avons vu combien était variable le tableau clinique du mal de Pott; aussi est-il aisé de comprendre que son diagnostic, parfois extrêmement facile, peut, d'autres fois, être d'une difficulté considérable.

I. Il y a une gibbosité. — Lorsqu'il y a une gibbosité, le diagnostic de la tuberculose vertébrale est généralement facile.

La saillie d'une apophyse épineuse anormale se distinguera à son indolence, aux renseignements donnés par le palper. Le rhumatisme vertébral se distinguera, à la période aiguë par sa marche particulière, à la période chronique par les ankyloses osseuses multiples qu'il entraîne, aussi bien en dehors de la colonne vertébrale que sur elle : le malade, dont le rachis dorsal est généralement cyphose, se meut tout d'une pièce, beaucoup plus encore que dans la tuberculose vertébrale. La cyphose rackitique se distingue, au moins au début, par sa réductibilité dans le décubitus horizontal. La syphilis vertébrale héréditaire ou acquise se reconnaît aux accidents concomitants de la diathèse. Les tumeurs malignes des vertèbres produisent des pseudo-névralgies généralement beaucoup plus intenses que celles de la tuberculose ; aux lombes, la déformation produite est un effondrement plutôt qu'une gibbosité; au cou, la masse néoplasique que l'on peut sentira travers les parties molles est beaucoup plus dure que celle d'un abcès froid. Les [raclures vertébrales chez un ataxique, trompeuses par leur quasi spontanéité, se distinguent par leur siège, à peu près constant sur la cinquième lombaire, et par la concomitance d'autres symptômes du tabès. Lapachyméninyite cervicale hypertrophique, par sa raideur cervicale et les symptômes nerveux qu'elle entraîne du côté des membres supérieurs, laisse souvent dans l'embarras : on sait, du reste, que l'on a aujourd'hui grande tendance à dissocier cette entité morbide et à en abandonner une part à la tuberculose périméningée. Certaines syiinyomyélies avec lordose cervicale sont également très trompeuses : l'indolence rachidienne, l'intensité des troubles trophiques, la dissociation des troubles sensilifs doivent faire pencher le diagnostic en leur faveur. Enfin, on n'oubliera pas que certaines gibbosités potliques, au lieu d'être médianes, peuvent être latérales et difficiles à distinguer des diverses variétés de scoliose. « Lorsqu'un mal de Pott dorsal ou dorsolombaire s'est produit dans l'enfance avec une gibbosité déviée latéralement, que le malade a guéri et qu'on est amené à examiner la gibbosité beaucoup plus tard, dans l'âge adulte, on constate parfois, surtout en cas de gibbosité modérément accentuée, que les courbures de compensation se sont développées assez largement pour rétablir

la direction générale du tronc. Il est de ces cas où le diagnostic rétrospectif du mal de Poil sérail difficile à poser, s'il n'y avait pas dans les antécédents du sujet d'autres éléments, tels qu'une période

de paralysie, des abcès, des troubles uiinaires, Ions phénomènes étrangers à la scoliose. ■> Kirmisson.

11. Il n'y a pas de gibbosité. — Lorsqu'il n'y a point de gibbosité, le diagnostic esl d'ordinaire difficile. On recherchera avec sollicitude la inoindre raideur rachidienne, dont la constatation sérail delà pins grande importance. Quoi qu'il en soil, de nombreuses erreurs seronl à éviter.

1° Avec les symptômes douloureux de la première période, on pourra confondre la rachialgie hystérique, reconnaissable ;'i la superficialité de la douleur, à la coneomilance d'autres symptômes de la névrose, le lumbago, les douleurs d'un rein mobile, toutes les pseudonévralgies rhumatismales ou labétiques.

2° Avec la collection purulente de l.v seconde période, on pourra confondre une collection tuberculeuse indépendante du raclas et d'origine osseuse ou ganglionnaire, un épanchement pleural, une périlijphlile ou une périnéphrile, et, plus difficilement, une collection chaude d' ostéomyélite vertébrale.

3° Avec les accidents sensitivo-moteurs de la seconde période, on pourra confondre des affections plus nombreuses encore et plus variées; une tumeur des méninges rachidienn.es, qui peut s'accompagner d'une douleur rachidienne localisée et des mêmes symptômes de compression radiculo-médullaire que nous avons décrit dans le mal de Poil, une sclérose en plaques à forme paralytique, un tabès, une hématomyélie, un ancien traumatisme médullaire à commémoratifs douteux, une paraplégie hystérique^ les astasiesabasies réflexes liées chez les enfants à la présence de vers intestinaux ou de phimosis congénital, les paraplégies d'origine urinaire ou génitale. Le chirurgien devra toujours avoir présentes à l'esprit les affections plutôt médicales ; le médecin, toujours songer, dans un cas douteux, à la tuberculose vertébrale possible : l'un et l'autre, quelquefois, au moins, se tenir sur la réserve.

On le voit, le diagnostic de la tuberculose vertébrale esl d'une difficulté très variable suivant les cas : d'une manière générale, il est beaucoup plus difficile chez l'adulte que chezl'enfant, le premierayant l'apanage des formes frustes ou anormales, aussi bien en matière de tuberculose vertébrale que de méningite tuberculeuse.

Disons enfin que la méthode de RôntgeD semble devoir permettre, aux régions cervicale et lombaire tout au moins, une constatation directe des lésions et, par conséquent, le diagnostic exact .le certains cas jusqu'à présent discutables Noble Smith .

Traitement. — Le traitement delà tuberculose Vertébrale peutêtre orthopédique ou opératoire : agissant dans le premier cas sur la

lésion en la plaçant dans des conditions mécaniques spéciales, dans le second, en l'attaquant directement.

I. Traitement orthopédique. — Le traitement orthopédique a pour but d'assurer le repos de la partie malade.

1° On l'essaie d'ordinaire a l'aide des appareils seuls (fig. 90,91 ,92), appareils que l'on peut classer en deux catégories. Les uns permettent la marche : cuirasse de Verneuil, appareils de Schildbach, de Hillmann, corset plâtré de Sayre, modifié ou non, minerves diverses. Les

Fig. 90. — Trépied de Sayre, pour application du corset plâtré.

autres nécessitent le décubitus et permettent, à l'aide de dispositifs spéciaux, l'élongation de la partie malade, par extension et contreextension, ainsi que son déroulement, par modification des courbures normales : gouttière de Bonnet, lit de Volkmann, lit de Lorenz. Les appareils avec décubitus sont les seuls suffisants aux périodes actives de la maladie ; il faut, autant que possible, les faire transportables pour pouvoir promener le malade ou tout au moins le placer au grand air, sans que son rachis reçoive le contre-coup de ces déplacements. Nous nous servons, dans ce but, chez les enfants, d'une simple planche avec trou anal et sangles métalliques laté-

I l BERCULOSE VERTÉBRALE.

raies modelées sur le corps à différentes hauteurs ; cel appareil est des plus simples à fabriquer; les parents de nos petits malades d'hôpital y réussi— cul presque toujours d'eux-mêmes, avec l'aide peu coûteuse d'un serrurier.

:>° Dans la plupart des cas 01 la lésioh vertébrale esi ia voie d'évolution, nous i \i-<>\-. depi i- près m: qi vnn. vns, pré< édeb

L'IMMOBILISATION DE LA RÉDUCTION EN UN TEMPS -<»( - CHLOROl orme, de la

(.lliliosiïé. i:t m: i.icaïi ni.- EN 8 DES IPOPHYSES ÉPINE1 SES l ORRESPON-

dantes. C'.'esL là une méthode 'le- plus faciles, sans dangers, qui permet de supprimer ou d'atténuer la déformation existanteà moins

l'i.. 91. — Appareil de soutien [mur Fig. 9:2. — Corset à tuteur- postérieurs, tuberculose de la colonne cervicale. pour tuberculose de la colonne dorsale.

qu'elle ne suit trop considérable, et qui nous donne des résultats bien supérieurs à ceux obtenus jusqu'à présent. Les ligatures apopkysaires n'y ont, bien entendu, d'autre ambition que d'être l'auxiliaire de l'orthopédie par les appareils, mais c'est cet auxiliaire qui permettra, dans bien des cas, de guérir, cl. ce qui est l'idéal en pareille matière, de guérir, sans gibbosité, un mal de Pott pris à temps.

II. Traitement opératoire. — Tandis que le traitement immobilisateur doit être employé dans tous le- cas, -an- exception, de tuberculose vertébrale, le traitement opératoire nedoil être employé et dans un nombre de cas fort restreint, que contre ses complications, collections ossifluentes <•! accidents sensitivo-moteurs

1° Traitement opératoire des collections ossifluentes. - Les collections ossifluentes peuvent être traitées par des moyens multiples: parla ponction suivie d'injection d'éther iodoformé Verneuil . par L'ouverture large aseptique [Lister), par l'extirpation des parois,