IV

avec incisions multiples et réunion progressive à partir des points les plus éloignés du foyer osseux (Volkmann, Kœnig, Bœckel, Barker, Murray, Dollinger), par l'extirpation des parois, suivie du curetlage de celui-ci à l'aide des techniques paravertébrales de Burckhardt et Cheyne pour la région cervicale, Schœffer, Vincent et Ménard pour la région dorsale, Trêves pour la région lombaire. La plupart de ces méthodes ont leur utilité : l'injection d'éther iodoformé est particulièrement applicable aux abcès non ouverts au dehors, l'incision le plus près possible du foyer osseux et le nettoyage de celui-ci aux cas où la collection ouverte a été envahie par les infections secondaires. Mais il est, hâtons-nous de l'ajouter, plus d'une collection fermée que l'on fera bien de simplement surveiller, et plus d'une collection fîstulisée où, vu l'irrégularité des trajets et la nature des lésions osseuses, on devra se contenter de banales injections désinfectantes, sous forme de liquides ou de pâtes.

2° Traitement opératoire des accidents sensitivo-moteurs. — Il pouvait sembler, il y a quelques années, lorsque l'on admettait que les accidents sensitivo-moteurs de la tuberculose vertébrale étaient dus à la compression de la moelle et des racines par les fongosités, que leur traitement logique et systématique devait être l'ablation de ces fongosités; démontrer la possibilité de cette ablation, soit par la voie juxtamédullaire, soit par la voie juxta vertébrale, semblait équivaloir à démontrer la possibilité de la cure opératoire de la paraplégie pottique. Les déboires furent nombreux. On le comprend, aujourd'hui que l'on sait combien complexe et variable est la pathogénie des accidents sensitivo-moteurs du mal de Pott. Comment une intervention périméningée, si complète soit-elle, aurait-elle de l'action sur de l'œdème ou de la tuberculose médullaire? Certes, cette intervention reste rationnelle dans les cas où il s'agit bien réellement de compression médullaire directe par les fongosités, et c'est, sans doute, de ce côté qu'il faut chercher les quelques brillants succès que l'on a enregistrés : le jour où le diagnostic de celte variété pathogénique de paraplégie pottique sera possible, une nouvelle série de tentatives sera donc légitime. Mais, jusqu'à nouvel ordre, en l'absence d'un diagnostic sûr, une grande discrétion est nécessaire. Actuellement, je n'opère que les cas, encore assez communs, où le diagnostic entre une tuberculose vertébrale et un néoplasme périméningé reste douteux. Alors, lorsqu'au cours de l'intervention, j'ai le regret de tomber sur un foyer tuberculeux vertébral, si minime soit-il, je fais toujours les plus grandes réserves sur le pronostic opératoire et fonctionnel de l'intervention entreprise.

La tuberculose vertébrale postérieure, c'est-à-dire la tuberculose des parties postérieures des vertèbres, apophyses épineuses, lames,

apophyses transverses el articulaires, esl une affection toul à fait rare.

On explique sa rareté parla compacité- de ces parties vertébrales el par l'absence de pression sur elles par le poids du corps.

Elle ne présente que peu de caractères anatomiques intéressants. On y note soil la dénudation simple, soit la séquestration d'un ou plusieurs ares, autour <h-s.pi, Mes se fait de l'hyperostose ankylosante ; et qui peuvent envoyer des fongosités plus ou moins ramollies soit du côté du canal rachidien, soil à l'extérieur. Ces dernières peuvent devenir indépendantes de l'os, au moins en apparence, par guérison de l'ulcération périostée. En loul cas, elles se développent soit vers la ligne médiane postérieure, soil dans l'épaisseur des muscles des gouttières, soil en avant, comme les collections venues de la partie antérieure des vertèbres.

La tuberculose vertébrale postérieure se devine, à son début, par les douleurs spontanées et provoquées qu'elle produit; plus tard, par les symptômes de la collection ossifluente ou de la compression intrarachidienne dont elle devient le point de départ.

Son diagnostic peut présenter quelques difficultés. Au début, en l'absence de lésions concomitantes de même nature, on pourra craindre un sarcome. Plus tard, lorsqu'une collection se développe, si elle est postérieure, pédiculée, mobile, on se demandera s'il ne s'a-il pas d'un spina-bitida ou d'un lipome; si elle se développe latéralement ou en avant, s'il ne s'agit point d'une lésion d'un corps vertébral : dernier doute qui peut rester insoluble.

Le traitement de la tuberculose vertébrale postérieure doit être actif dans tous les cas; que le foyer tuberculeux siège sur une apophyse épineuse, une lame, une apophyse transverse, son exérèse totale s'impose : elle ne présente ni difficultés, ni dangers (Polaillon, Lannelongue, plusieurs observations personnelles .