C. - TUBERCULOSE OCCIPITO-ATLO-AXOÏDIENNE

La tuberculose occipito-atlo-axoïdienne, habituellement appelée mal sous-occipital, est une des espèces les plus intéressantes el les plus graves de la tuberculose vertébrale.

Historique. — Décrite par Hippocrate, elle n'a été l'objet d'aucun travail important jusqu'au siècle dernier, où nous trouvons à noter les thèses de Tajer et de Schmidt sur les luxations spontanéesde l'atlas et de l'axis. Hust, en 1817, l'étudié dans son Arthrokakologie \ Bérard, dans le Compendium, réunit un grand nombre des observa lions publiées avant lui ; Teissier et .Mahmoud, dans leurs thèses, apportent des détails nouveaux, le premier sur les luxations pathologiques, le second sur les accidents nerveux de l'atVeeliou : enfin le professeur Lannelongue, en 1888, sépare avec -<>in de la tuberculose sous-occipitale les ostéoarthrites de même siège et de natures différentes.

Anatomie pathologique. — La tuberculose des premières vertèbres cervicales se distingue des autres tuberculoses vertébrales en ce que les altérations articulaires y sont particulièrement imporporlantes; nous allons étudier les lésions qu'on y rencontre successivement du côté des os, des articulations, puis du côté des parties molles environnantes.

Du côté des os, les lésions occupent à des degrés divers l'occipital, l'atlas et l'axis, Yoccipital montre deux condyles en général atteints simultanément. Le foyer tuberculeux occupe leur superficie près de la surface articulaire; celle-ci est dénudée et fongueuse. La totalité du condyle peut être envahie par les fongosités, ou raréfiée par l'ulcération compressive ou nécrosée et transformée en séquestre. Le pourtour du trou occipital et l'apophyse basilaire peuvent être également envahis. V atlas présente ses lésions principales au niveau des masses latérales, dont les deux faces sont dénudées et dépouillées de leur cartilage, et qui, par suite des pressions qu'entraîne le poids de la tête, sont usées, la supérieure surtout en avant, l'inférieure surtout en arrière. Les masses latérales ou l'arc antérieur peuvent du reste être complètement nécrosées et séquestrées. Uaxis montre presque toujours une altération plus ou moins profonde, et quelquefois une séquestration totale de l'apophyse odontoïde.

Du côté des articulations, qui présentent les lésions habituelles des arthrites tuberculeuses, se produisent soit des déplacements sans luxation tenant à la disparition d'une partie osseuse plus ou moins considérable, soit des luxations ou subluxations étudiées par Teissier, Nichet, Bonnet, Malgaigne, et qui peuvent être occipito-atloïdiennes, atloido-axoïdiennesou complexes. Les luxations occipito-atloïdiennes, résultant d'ordinaire d'altérations progressives profondes des condyles occipitaux et des portions correspondantes de l'atlas, se font d'ordinaire en arrière, soitbilatéralement(Bertin, Sandifort.Cruveilhier), soit unilatéralement (Sandifort, Lawrence) ; on en a noté quelques-unes en avant, toutes unilatérales droites (Meyrien, Ollivier, Bernheim). Les luxations alloïdo-axoïdiennes, sauf un cas de Nichet où il s'agissait d'une luxation postérieure unilatérale droite sont au contraire presque toujours des luxations antérieures: les unes incomplètes avec inclinaison de l'apophyse odontoïde vers l'axe du canal (Teissier, Jobert, Poupinel, Sédillot), les autres complètes, accompagnées parfois de disparition totale de cette apophyse, ou de déplacements allo-axoïdiens extrêmes. Enfin les luxations à la fois occipitoatloïdiennes et alloïdo-axoïdiennes rentrent par leurs détails dans les varié! es précédentes.

Ces lésions ostéoarticulaires, quelle que soit leur gravité et les déplacements qui les accompagnent, peuvent évoluer vers l'ankylosè. « A mesure que le processus destructif tend à disparaître, dit De

nucé, une irritation néoformatrice se fail place. La couche médullaire sous-périostée fail de l'hypergenèse osseuse et, tantôl les surfaces articulaires en contact, ulcérées el dépouillées de leur cartilage, se soudenl directement, tantôl des hyperostoses périphériques constituent des jetées, des ponts osseux qui unissent les différentes parties osseuses el les immobilisent. Ges ankyloses peuvent se <li\ iser en trois groupes: on trouve, en effet, des ankyloses de l'articulation atlo-occipitale, des ankyloses de l'articulation atlo-axoïdienne, el enfin des ankyloses qui frappenl ees deux articulations à la fois el même peuvent immobiliser l'axis sur la troisième vertèbre cervicale et les vertèbres suivantes entre elles. Le premier groupe comprend des faits nombreux réunis par Teissier: ceux de Riolan, Bertin, Meckel, Franck, Colombo, Sandifort, Cruveilhier, Lawrence, etc. Le second. au contraire, ne renferme que quelques cas isolés: ceux de Wenzel, Morgagni, où la soudure existait exclusivement entre l'apophyse odontoïde et le ligament transverse. On peut y joindre un l'ail de Paget, trouvaille «l'autopsie, où l'atlas et l'axis étaient fermement unis par de la substance osseuse, dans une position telle que la partie supérieure de la moelle était confinée dans un espace très étroit. Dans le troisième groupe rentrent les faits les plus communs : dan- les uns, l'ankylose se borne aux articulations occipitô-atlo-axoïdiennes ; dans les autres, elle s'étend à la majorité des vertèbres cervicales. »

11 va de soi que la tuberculose occipito-atlo-axoïdienne peut,comme toutes les tuberculoses vertébrales, s'accompagner de lésions des