PARTIES MOLI.ES EXTRA OU [NTRARACHIDIENNES

Les lésions des parties molles extrarachidiennes consistent en collections ossifluentes qui se développent le plus souvent derrière le pharynx, niais peuvent descendre derrière l'œsophage, puis dans le médiastin ou sur les parties latérales du cou.

Les lésions des parties molles intrarachidiennes consistent en abcès extraduraux, qui peuvent descendre ou remonter, même jusque dans la cavité crânienne; en altérations tuberculeuses de la dure-mère suivies de pachyméningite interne el d'arachnoïdite ; en ramollissements du bulbe et de la moelle dus soit à leur envahissement tuberculeux, soit à leur compression par l'apophyse odontoïde ayant ou non traversé la dure-mère : enfin en altération- des paires radiculaires correspondant aux vertèbres malades.

Symptomatologie. — Les symptômes de la tuberculose occipitoatlo-axoïdienne relèvent soit de celle tuberculose pure et simple, soit de ses complications: abcès, luxations, lésions nerveuse.

1. Symptômes de la tuberculose occipito-atlo-axoïdienne. — Les symptômes de la tuberculose occipito-atloaxoïdienne pure et simple sont au nombre de deux : la douleur locale et 1 attitude,

a. La douleur locale est soit spontanée, soit provoquée. — La dou-

leur spontanée, d'abord sourde, profonde, siégeant dans la fossette sous-occipitale, ou à la paroi postérieure du pharynx, puis de plus en plus aiguë et intense, est généralement plus vive la nuit que le jour. — La douleur provoquée se révèle soit par le palper, soit par les mouvements communiqués. Par le palper on examinera la fossette sous-occipitale, l'apophyse transverse de Taxis appréciable à un travers de pouce au-dessous de la pointe mastoïdienne, le fond du pharynx. Par les mouvements communiqués on noiera, si les articulations occipito-atloïdiennes sont prises, que la flexion et l'extension de la tête sont douloureuses; si l'articulation atlo-axoïdienne est intéressée, que la douleur se produit lors des mouvements de rotation. h. L'attitude est d'abord delà raideur musculaire simple. « Le malade a l'air guindé. » (Lannelongue.) Puis la raideur augmente peu à peu. « En général, dit Denucé, la tête est immobilisée dans la flexion et cette règle souffre si peu d'exceptions qu'Alibert, chez un enfant qui offrait tous les signes d'une laryngite diphtérique, mais qui, au lieu de tenir la tète étendue en arrière comme dans le croup, la tenait penchée en avant sans la mouvoir le moins du monde, diagnostiqua un mal sous-occipital et un abcès rétro-pharyngien : il l'ouvrit au lieu de faire la trachéotomie et la dyspnée disparut immédiatement. En outre la rotation est d'ordinaire impossible ; si le malade veut regarder de côté, il laisse la tête immobile, dévie ses yeux, et si l'amplitude de leur excursion est insuffisante, tourne son corps tout d'une pièce. Plus tard, il marche avec précaution, les genoux et les hanches un peu fléchis pour éviter toute secousse, ou bien il s'accroupit, et, appuyant ses bras sur ses genoux, fixe sa tète entre ses mains. »

II. Symptômes des complications de la tuberculose occipitoatlo-axoïdienne . — 11 est bien rare que la tuberculose occipito-atloaxoïdienne s'en tienne aux signes précédents, et que son tableau clinique ne se complète pas par l'apparition de l'une des trois complitions que nous avons décrites.

a. Les abcès ossifluents sont postérieurs, latéraux ou antérieurs. Dans les abcès postérieurs «il se produit un empâtement, une tuméfaction large et mal limitée à la partie supérieure du cou, immédiatement au-de-«ms de l'occipital. Les parties molles sont soulevées et en même temps plus tendues; la fossette de la nuque est comblée et l'on ne sent plus les reliefs musculaires arrondis qui la bordent normalement de chaque côté; les apophyses épineuses de l'axis, des troisième et quatrième vertèbres cervicales, que le doigt distingue assez bien à l'état normal, échappent complètement à l'exploration. » (Lannelongue.) Les abcès antérieurs « se dirigent en avant, soulèvent la paroi pharyngienne et forment une tumeur plus ou moins saillante, fluctuante, appréciable par le toucher buccal. Cette tumeur peut devenir plus volumineuse et repousser en avant la langue et le

maxillaire inférieur qui déborde le maxillaire supérieur. Ces abcès causent des troubles notables de la respiration dyspnée), de la déglutition (dysphagie . de la phonation voix rauque et sourde . Ils peuvent s'ouvrir dans le pharynx, et causer, par la pénétration du pus dans le larynx, un accès de suffocation. Le trajet fistuleux qui résulte de celle ouverture peu! s'infecter, d'où des accidents inflammatoires aigus autour du siège de l'abcès tuberculeux. D'autres f<>i-. le pus fuse en bas. dans le tissu cellulaire rétro-œsophagien, et peul envahir jusqu'au médiastin postérieur, o Denucé. Les abcès latéraux ne sont généralement qu'une conséquence des antérieurs; venus de l'espace rétro-pharyngien, ils viennent faire saillie dan- le creux sus-claviculaire, derrière le trapèze ou le creux axillaire : c'est là qu'ils peuvent s'ouvrir.

b. Les luxations pathologiques se font d'ordinaire lentement el progressivement, à mesure que les lésion- destructives s'accroissent. « Les luxations de Voccipital en arrière, dit le professeur Lannelongue, n'ont été observées qu'un petit nombre de fois, et seulement à l'autopsie. Les faits de luxation du même os en avant manquent aussi de détails cliniques, en sorte que la description qui va suivre se rapporte exclusivement à la lu. ration de Vatlasen avant. Le premier signe de cette luxation est la flexion de la tête, mais ce u'est pas une flexion simple, comme celle qu'exécute normalement un individu se tenant debout. Dans la luxation, en même temps que le menton s'abaisse4 vers le sternum, il se projette en avant d'une manière sensible. Cette déviation n'est du reste le plus souvent pas directement antérieure, elle est combinée avec un certain degré d'inclinaison latérale à droite ou à gauche; tantôt c'est la déviation en avant qui prédomine, tantôt c'est la déviation latérale. La tête se porte en avant et de côté, mais sans rotation bien marquée. L'inclinaison latérale, isolée, se rencontre aussi quelquefois. L'attitude de la tête, c'està-dire le sens de sa dé\ lation, indique, en règle générale, le sens dans lequel l'atlas s'est déplacé sur l'axis. L'inclinaison de la tête en avant est en rapport avec une luxation antérieure de l'atlas : si l'inclinaison, au lieu d'être directement antérieure, se fait obliquement, en avant et latéralement, on est en présence d'un déplacement osseux, plus marqué d'un côté (pie de l'autre. Cependant nous avons trouvé quelques observations, vérifiées par l'autopsie, dans lesquelles la règle précédente n'était pas observée. C'est ainsi que dans le l'ail d"< Minier (d'Angers) où, pendant la vie, la tête était renversée en arrière, il l'ut démontré à l'autopsie qu'il n'y en avait pas moins eu une luxation en avant de l'atlas sur l'axis : les exceptions de ce genre sont tout à fait rares. Les signés physiques delà luxation de l'atlas en avant sont fournis par le toucher pharyngien et l'exploration de la nuque. Le doigt peut sentir, dans le pharynx, la saillie antérieure «pie l'ail l'arc antérieur de l'atlas au-devant de l'axis; mais, souvent au — i. le résultat

de cette recherche est obscur, parce que l'empâtement des parties molles ou un abcès rétro-pharyngien masque l'état du squelette. Le toucher pharyngien est d'ailleurs, en général, fort pénible pour le malade, et, à une période plus avancée de l'affection, il n'est même pas sans danger; on ne doit le pratiquer qu'avec une grande réserve, car un mouvement involontaire du malade, provoqué par la douleur, pourrait occasionner un déplacement fatal. L'examen du cou à l'extérieur est au contraire facile. En suivant de bas en haut la série des apophyses épineuses, on trouve que, supérieurement, au lieu de s'enfoncer dans l'épaisseur des muscles de la nuque, comme à l'état sain, elle est anormalement superficielle. Malgré l'empâtement de la nuque, l'apophyse de l'axis est sentie aisément; elle paraît rapprochée de la protubérance occipitale externe : autrement dit, l'occipital, qui a suivi l'atlas, paraît déplacé en avant, relativement à l'axis. Chez un certain nombre de malades, la constatation de ce signe démontre à elle seule l'existence d'une luxation en avant. » La luxation en avant ne demande qu'à se compléter, et à entraîner des accidents immédiatement mortels; on devra, nous venons de le voir, l'explorer avec la plus grande légèreté de main: on n'essayera pas. en particulier, de vaincre les positions dans lesquelles le malade immobilise instinctivement sa tète, l'appuyant sur une épaule, ou la soutenant entre ses mains, ou cherchant, en s'accroupissant, à donner un solide point d'appui à ses coudes sur ses genoux relevés.

c. Les accidents nerveux sont dus. soit aux lésions radiculaires, soit aux lésions bulbaires.

x. Les accidents radiculaires se localisent au territoire des premières paires cervicales. Ils consistent en pseudo-névralgies, qui siègent, soit sur leurs branches postérieures c'est-à-dire sur la nuque, la tempe et l'occipital, soit sur leurs branches antérieures, c'est-à-dire sur toute la partie latérale du cou, ainsi que sur la partie postérieure du thorax et des épaules. A ces pseudo-névralgies peuvent se joindre de l'hyperesthésie cutanée et des troubles trophiques.

'i. Les accidents bulbaires évoluent d'une façon brusque ou lente. — Brusques, ils sont dus à l'écrasement du bulbe par une apophyse odontoïde luxée; la mort est subite ou précédée de quelques-uns des phénomènes que nous allons étudier. — Lents, ils sont dus à sa compression par de la pachyméningile, ou au déplacement lent d'une saillie osseuse. Les uns résultent de l'altération des fonctions du bulbe comme organe de transmission : paralysie avec exagération des réflexes, débutant d'ordinaire par un membre supérieur pour s'étendre à celui du côté opposé, puis aux quatre membres; troubles de la sensibilité, anesthésiquesou hypcreslhésiques, ou bien s'étcndanl à une grande partie de la zone paralysée, ou bien croisés, dans le cas d'hémiplégie; rétention d'urine avec incontinence et constipation. Les autres résultent de l'altération des fonctions du bulbe, comme

TUBERCULOSE VERTÉBH \l ,E.

centre d'origine d'un certain nombre de nerfs, donl les noyaux peuvent être irrités ou détruits, el qui sont, -"il sensitifs acoustique cl partie sensitive du trijumeau : soit moteurs moteur oculaire externe facial, grand hypoglosse, -pi mil ; soit mixtes glosso-pharyngien el pneumogastrique .

Pronostic. — Le pronostic de la tuberculose occipito-atlo-axoïdienne esl de- plus graves. Si quelques cas guérissent par ankylose, la plupart succombent en cinq ou six mois, soit par ouverture d'un abcès rétro-pharyngien, soit par l'évolution d'accidents bulbaires à marche lente ou subite, et qui peuvent apparaître très tard, alors que la maladie semble depuis longtemps en voie 'I'- guérison.

Diagnostic. — Le diagnostic de la tuberculose occipito-atlo-axoïdienne ne présente que rarement des difficultés insurmontables. On peut toutefois, dans certains cas, la confondre avec les l<>i-H<<>lis musculaires, qui, s'il» sont congénitaux, s'accompagnenl d'asymétrie faciale, s'ils sont rhumatismaux, ont un début aigu, provoquent des douleurs calmées par les enveloppements chauds, permettent quelques mouvements passifs; avec les arthrites aiguës sous-occipitales, rhumatismales on scarlatineuses, qui ont un début aigu >-\ fébrile; avec les arthrites déformantes sous-occipitales où la déviation du cou est presque nulle, les mouvements encore possibles dans une certaine étendue, sans douleurs vives, la nuque non empâtée, l'évolution très lente avec un état général bon, d'autres articulations parfois prises; avec la méningite syphilitique de lu base, la pachyméningité cervicale hyperthrophiqùe, la paralysie labio-glosso -laryngée, la paralysie bulbaire progressive, qui ne tromperont guère, si on songe à leur existence possible.

Traitement. — Le -cul traitement utile du mal sous-occipital, c'est le traitement orthopédique, immobilisant en lionne position le- articulations malades, traitement qui, élanl donnée la possibilité des accidents bulbaires, doit toujours être mi- en <ni\ re dès que l'affection c-i diagnostiquée ou même soupçonnée. Les minerves, dont tout le monde connaît les difficultés d'application et l'insuffisance, ne sont qu'un pis-aller : pins encore «pic toute autre tuberculose vertébrale, les tuberculoses sous-occipitales doivent être immobilisées dan- le décubitus horizontal, avec extension continue, rigoureuse cl durable : rien n'est plu- difficile.

Les complu ltions aggravent encore le- difficultés et les dangers du traitement.

Les collections ossifluenles, que l'on cherchera à modifier par des injections iodoformées, ne seront ouvertes qu'à la dernière extrémité, el «le préférence par les partie» latérales du cou. leur ouverture buccale. opératoirement plus facile, entraînant à peu pie- toujours la mort par infection putride de la poche, infection pulmonaire ou asphyxie.

« Quant aux luxations, on a, dit le professeur Lannelongue, |

de tout temps la question de savoir si leur réduction devait être tentée. Déjà Yan Swieten soutenait que les vertèbres luxées pouvaient être ramenées en place par un appareil à lacs auquel on suspend tous les jours les sujets. Cette méthode n'est pas à recommander, mais la hardiesse de la tentative conseillée par Van Swieten mérite la mention qu'en a faite Malgaigne. Dans un cas de luxation sousoccipitale avec paralysie, rapporté par Ollivier (d'Angers), trois chirurgiens. Boyer, Dubois, Dupuytren, réunis avec lui en consultation, conseillèrent l'emploi d'un appareil destiné à redresser la tête : le malade refusa de se conformer à la prescription et guérit néanmoins avec sa déformation. Teissier a rapporté un fait de réduction emprunté à Malgaigne : il s'agissait d'un enfant de treize ans et demi, et la luxation se traduisait par de la paralysie. Bouvier réserve, il est vrai, son opinion sur ce cas, en disant que la réduction ne fut que présumée, le diagnostic de la luxation elle-même étant toujours difficile. Teissier n'en fait pas moins justement observer que les tentatives prudentes de réduction n'offrent pas de dangers lorsque la tête est penchée en ava^nt, et qu'il s'agit de la redresser. La réduction, dans ce cas, ne peut que diminuer le déplacement postérieur de l'apophyse odontoïde. 11 faut d'ailleurs s'entendre sur ce que doit être, en pareil cas, le procédé de réduction. On ne saurait, en effet, pour une luxation pathologique, employer des manœuvres rappelant la réduction des luxations traumatiques : ces manœuvres seraient dangereuses, à cause du voisinage du bulbe, et inutiles, à cause de la tendance de la luxation à se reproduire. Mais il y a tout avantage, lorsque la flexion de la tète et la paralysie indiquent l'existence d'un déplacement de l'atlas en avant, à placer le malade dans le décubitus horizontal sur un matelas résistant, à pratiquer sur la tête une extension modérée et continue et à diminuer peu à peu l'épaisseur des oreillers, de manière que le redressement se fasse lentement et spontanément pour ainsi dire. Quant aux manœuvres de pression sur la saillie postérieure de l'axis, elles sont inutiles et, à certains égards, dangereuses. »

Terminons en disant que quelques chirurgiens ont tenté le traitement opératoire direct des lésions tuberculeuses occipito-atloaxoïdiennes. Il est excessivement grave par le voisinage du bulbe ainsi que des artères vertébrales, et tout à fait aléatoire par l'impossibilité d'enlever toutes les parties malades. Dans les seuls cas de tuberculose sous-occipitale où il ait réussi, il s'agissait de lésions limitées à une apophyse épineuse ou transverse, c'est-à-dire, en réalité, de lésions aussi différentes de celles du mal sous-occipital vrai, que le mal vertébral postérieur l'est du mal de Pott proprement dit.