S CHIRURGICALES DES NERFS

ne

forment plus de relief et ne

durcissent plus sous

le doigt, comme

énères intacts.

le font leurs ™ng— de mx}

Lorsqu'un muscle ou «

iscles est paralysé, les mus-

* . ,veà la section du nerf médian (Létiévant).

v. , - Déformation consécutive a la

i lg. 3. - ucio ..„*„ nflr leur tonn

,,,->—" ,. lcon9tente par leur tonicité

■ ■ placer les articulataons *«~* dare, vient se surajoute.

déterminées. A sure n^Tmanque d'innervation; ces s.lua-

Celle-ci, l'atrophie par inaction et

tions anormales, combinées aux variations de forme causées par l'atrophie donnent une physionomie absolumenl spéciale el bien

Fig. i. — Déformation consécutive à la section du nerf radial (Létiévant).

connue pour les plaies complètes des nerfs des membres supérieur el inférieur Rg. 3).

Ainsi, lorsqu'il y a-eu section complète <lu médian, <>n voil l'avantbras atrophié, plat au niveau de sa partie antérieure, la paume <!<' la main esl étalée, l'éminence thénar a disparu el est remplacée par un méplat ou même un creux ; le ponce esl en adduction, la face pal-

maire en avant et étendu, l'index est étendu, tandis que les deux derniers doigts sont infléchis ainsi que le médius qui leur est intimement uni. Lorsque le radial (fig. 4) est sectionné, la main s'enroule

y. sfi

Pi.

Déformation consécutive à la section du nerf cubital (Létiévant).]

pour ainsi dire sur l'avant-bras, en se mettant en flexion forcée. Quand le cubital est lésé, nous observons la griffe dite cubitale (fig. 5 , si bien décrite par Charcot; l'annulaire et l'auriculaire sont renversés en arrière pour leur première phalange, tandis que les

deux dernières sonl fortement fléchies dans la paume de la main et que l'index el le médius, « loi» I les lombricaux sonl encore intacts cl suppléenl les interosseux, restent à peu près droits.

La paralysie cuire seule enjeu dans les premiers temps qui suivenl une plaie nerveuse, L'atrophie vient se greffer sur elle : puis, si la restauration fonctionnelle n'a pas lieu el si ou n'y prend garde, il se produit du côté des tissus fibreux, des ligaments, des rétractions qui amènenl des difformités bien autremenl graves que celles du début.

Nous y reviendrons quand nous parlerons des accidents tardifs des sections nerveuses.

Nous avons déjà insisté, en étudiant la sensibilité suppléée, sur ce que Létiévanl dénomme la motilité suppléée. Grâce à des muscles non touchés, la motilité n'esl pas perdue, les muscles existants exécutant les mouvements que devraient l'aire ceux qui sonl paralysés, el masquant l'impotence relevant de leur manque d'action. Nous avons aussi montré comment des anomalies nerveuses peuvent exister et être cause de l'absence de paralysie de tel ou tel muscle. Verneuil, après avoir extirpé un névrome du nerf médian au bras, constata une absence de paralysie des muscles épitrochléens. Le même t'ait, observé par d'autres auteurs, conduisit Verchère 1 à faire des recherches dans ce sens. 11 trouva, dans un assez, grand nombre de dissections, que le cubital el le médian étaient réunis par une forte anastomose qui explique la persistance d'innervation des muscles épithrochléens, après section du médian au-dessus d'elle. Des faits analogues ont été recueillis par A. Broca 2 ; c'est ainsi que Duplay et .Marc Sée ont pu couper et réséquer le nerf sciatique poplité interne sur une grande étendue, sans que la marche en ait été troublée.

Quoi qu'il en soit, c'est par la réaction électrique que nous devons nous assurer qu'un muscle est intact dans son fonctionnement; l'atrophie ne se dessine en effet qu'au bout du septième jour, tandis que la réaction électrique se montre d'une façon plus précoce.

Nous devons à Duchenne de Boulogne) les premières notions importantes sur ce sujet (3). 11 avait noté que, lorsqu'il s'agit de Lésions nerveuses totales, interrompant le courant nerveux, la contraction faradique s'évanouit avec la sensation électromusculaire, temporairement, si la régénération a lieu, définitivement si la cicatrisation ne se fait pas. Les deux électricités galvanique cl faradique agissent différemment sur les muscles privés de leur innervation.

Dès le cinquième jour, Ton constate une diminution de la contractilité musculaire sous L'influence du courant intermittent : peuà peu elle diminue pour disparaître complètement vers la troisième

(1) Verchère, Union méd., ii févçier 1883.

(2) A. Broca, Gaz. kebdom., 2 mars 1888.

(3) DuchenAb (de Boulogne), De lélectrisation localisée, 3e édit. l'aris. L872.

Traits i>e chihuiigib. IV. — 5

semaine. Si la régénération n'a pas lien, tonte excitabilité par le courant faradique a disparu et cela définitivement ; si, au contraire, la régénération a lieu, la contractilité faradique reparaît vers la sixième semaine pour augmenter et revenir à son taux normal. Il en va tout autrement de l'excitabilité galvanique. Elle aussi diminue, en même temps que l'excitabilité faradique, dans les quinze jours qui suivent la blessure. Mais, au lieu de disparaître, elle se relève et a, pour ainsi dire, son maximum alors que la réaction faradique est complètement éteinte; si la régénération se produit on voit la réaction galvanique revenir à sa mesure, tandis que la faradique reparaît, comme nous l'avons dit plus haut.

On désigne sous le nom de réaction de dégénérescence cette modification spéciale de la contractilité électrique qui se caractérise par la diminution et la perte de l'excitabilité faradique et galvanique des nerfs et de l'excitabilité faradique des muscles, tandis que l'excitabilité galvanique de ces derniers reste stationnaire et est même augmentée, et qu'elle varie toujours qualitativement. C'est la définition donnée par Erb, un des physiologistes et médecins qui s'est le plus occupé de cette question.

Normalement les muscles sollicités par un choc galvanique donnent une contraction maxima à la fermeture du courant et au pôle \.

La modification qualitative de La réaction de dégénérescence réside en ce que le pôle N perd sa prédominance. La fermeture du pôle P donne une contraction sinon supérieure au moins égale à celle du pôle N.

De plus, la contraction musculaire qui, à l'état normal, est vive et rapide, devient traînante comme hésitante et paresseuse.

Erb a montré qu'il fallait attribuer cette modification toute particulière de la contractilité musculaire à une dégénérescence grave des nerfs et des muscles. Il a reconnu qu'alors les nerfs présentent les lésions d'une sclérose plus ou moins avancée, tandis que dans les muscles on observe une striation transversale moins nette, une atrophie des fibres musculaires en même temps qu'il se produit une augmentation considérable des noyaux du sarcolemme. Simultanément apparaît une hyperplasie de tissu conjonctif interstitiel, et, comme aboutissant final, une véritable sclérose musculaire. Babinski a fait des recherches sur ce sujet et il arrive à la conclusion que le travail qui s'effectue dans les muscles est absolument comparable à celui qui se produit dans le bout périphérique d'un nerf coupé. De part et d'autre on observe la multiplication des noyaux, le développement du protoplasma non différencié, l'atrophie et la disparition du proloplasma différencié (stries). De même que pour les fibres nerveuses périphériques, il y a entre les diverses fibres d'un même muscle une très grande inégalité au point de vue de la rapidité avec laquelle l'atrophie apparaît. Sous l'influence de la section nerveuse, le proto-

plasma non différencié il»' la fibre musculaire s'accroît, se développe et c'est à celle suractivité nutritive qu'esl due vraisemblablement l'atrophie de la substance contractile qui est, selon toute probabilité, absorbée par le protoplasma. D'une façon générale, <>n peul dire qu'il s'agil d'un retour de la fibre musculaire à L'état embryonnaire.

Si le nerf se régénère, le muscle, lorsqu'il n'a |>;i- subi de lésions trop avancées, reprend peu à peu son volume el sa structure; la réaction «le dégénérescence disparaît alors pour faire place progressivement à la réaction normale. Mais c'esl là une éventualité qui ne se produit qu'avec une très grande lenteur, point important pour le pronostic.

Pour en finir avec les troubles du coté «les muscle-, non- n'avons plus qu'à signaler quelques manifestations plus rares, et qui dénotent presque toujours, sinon un début «le névrite au moins une irritation du cordon nerveux blessé. Ai i-si est-ce surtoul dans les cas de plaies incomplètes ou compliquées de corps étrangers qu'on les observe : non- voulons citer les hyperesthésies et les spasmes des muscles.

L'hyperesthésie a été notée par Weir Mitchell ; c'esl parla pression profonde sur les masses musculaires qu'on la provoque «'I aussi par les mouvements; les muscles ont une tendance au spasme qui se manifeste sous l'influence de la moindre cause.

Les spasmes traumatiques sont ou cloniques ou toniques et deviennent alors de véritables contractures qui, si elles persistent, peuvent aboutir, par suite des transformations pathologiques, à de véritables rétractions, définitive- celle fois.

Troubles ni: l'état général. — 11 n'est pas rare de voir, surtout en chirurgie de guerre, un shock tràumatique, plus ou moins intense, accompagner les traumatisme* «les gros nerfs des membres ou de leurs racines : très souvent on observe comme une véritable stupeur oi-.de immobilisant et rendant inerte pour un temps le membre lésé. Quand il s'agit de plaies <1«l- gros nerf- du cou, l'on peut voir survenir la syncope ou au moins un ralentissement «les battements du cœur, quelquefois des convulsion-, du délire qui disparaît plus ou moins rapidement.

Troubles de la nutrition ou trophiques. — l'n symptôme qui se montre très souvent, lorsqu'il est recherché, consiste dans une modification de la température, qui généralement s'abaisse dans le membre dont un nerf important a été blessé.

La différence entre celle «lu côté sain et celle «lu côté malade peut être trèsaccentuée «•! al teindre jusqu'à 10 degrés centigrades. Rohden, cité par Kôlliker, a observé jusqu'à une différence de9°,8-

D'après Terrillon, la section complète d'un nerf amènerait immédiatement âpre- une élévation île la température et <•«' n'est «pu- plus tard «pie l'on observe l'abaissement «le la calorification. Hayem a fait des expériences qui plaid -ni dans le même -eu-. Le fait a été

constaté dans certaines contusions nerveuses ; Waller l'a reproduit dans ses expériences de réfrigération du nerf cubital, mais il n'a pas été suffisamment observé sur l'homme pour qu'on puisse l'admettre autrement que par induction.

Kôlliker, après ses recherches, faites surtout après des plaies des nerfs du membre supérieur, n'a constaté ni cette élévation ni cet abaissement immédiatement après l'opération ou la plaie accidentelle. Toutefois assez rapidement se produit un abaissement de la température ressenti par le blessé, qui se plaint d'avoir froid, et marqué par le thermomètre. Il est très notable peu de jours après la blessure et est d'autant plus intense qu'il y a un plus grand nombre de cordons nerveux importants atteints. Il rapporte à ce sujet les remarques d'Etzold sur les différences de température dans un cas de lésions du nerf médian, du cubital et partielle du musculo-cutané. Tandis que la température de l'aisselle gauche était de 38°, celle de la main gauche 35°, 8 ; du côté lésé, à droite, la main fermée n'indiquait que 32°. Par contre, Kraussold, dans un cas de plaie du plexus brachial droit par arme à feu, a observé une élévation de 1° à 1°,5 centigrades.

Il résulte de tout cela que de nouvelles recherches sont encore nécessaires pour nous renseigner sur ce point spécial. Ce que l'on peut affirmer et ce que nous avons constaté nous-même bien des fois, c'est que la température d'un membre atteint de section nerveuse est plutôt plus basse que celle du membre sain; cet abaissement est péniblement ressenti par le blessé et semble augmenter au fur et à mesure qu'on s'éloigne du moment de l'accident, quand la régénération ne se fait pas.

Les troubles de la nutrition ou troubles trophiques qui surviennent après les plaies des nerfs, sont de deux ordres : les uns sont d'ordre purement trophique, troubles proprement dits de nutrition, les autres paraissent relever d'une névrite plus ou moins intense, sans que l'on puisse poser une délimitation précise entre les uns et les autres.

Ces troubles atteignent les téguments, le tissu cellulaire souscutané, les os, les articulations, les muscles, comme nous l'avons déjà indiqué, en un mot toutes les parties qui sont sous la dépendance du territoire nerveux lésé. Ils se produisent à un degré variable suivant les faits : ils atteignent leur maximum, surtout lorsqu'il s'agit des troubles purement trophiques, quand il n'y a aucune régénération et que plusieurs nerfs importants sont blessés. Ils se produisent même quand la régénération a lieu et leur disparition progressive est alors un excellent indice de cette dernière.

Leur histoire remonte déjà loin puisque, dès 1859, Gharcot avait signalé un ras de zona cervical dû à un cancer de la colonne vertébrale ayant détruit les racines nerveuses du plexus correspondant; mais c'est surtout aux travaux de Paget, de W'eir Mitchell, de Brown- Séquard, de Morehouse et Kcen, de Vulpian, de Gharcot, de Mou-

geot 1 etCouyba 2 que nous devons des notions complètes sur leurs manifestations, sur leur évolution et leur pathogénie.

Peau et ses annexes : poils et ongles. — Sur la peau, Ton oberveune série de phénomènes absolumenl différents au premier abord. Tantôt c'esl do l'atrophie proprement dite, tantôt ce -«ml des éruptions variées, tantôt enfin des lésions beaucoup plus sérieuses el plus profondes.

L'atrophie se manifeste par une sorte d'amincissement des téguments qui s'écaillent, se fendillent avec une grande facilité. l';u' suite d'une sécheresse anormale duc ;'i l'atrophie des glandes sébacées et sudoripares, la peau prend quelquefois l'aspect qu'elle ;i dans la sclérodermie. Au lieu de la diminution de la sécrétion sudorale, on peut, au contraire, observer son augmentation dans les premiers temps qui suivent une section nerveuse: cela es! surtout remarquable pour la paume de la main où les glandes sudoripares sont si abondantes.

Les éruptions que l'on observe et qui ont été surtout étudiées par Mougeot et Couyba sont des éruptions herpétiques, eczémateuses, ecthymateuses, pemphigoïdes, alors que d'autres fois il s'agit de simples érythèmes plus ou moins étendus. L'herpès prend quelquefois les caractères de l'herpès zoster ou zona, se distribuant suivant le trajet connu d'un ou de plusieurs filets nerveux, sur le dos, dans la paume «le la main de préférence; tandis que c'est généralement une lésion tardive, il n'en est pas moins vrai que quelquefois elle survienl au bout de quelques jours. C'esl ainsi que Bolin, Kraussold, cités par Kôlliker, l'ont observé, le premier au bout de deux jours, le second au bout de trois. Il débute par «les manifestations fébriles, puis apparaît soil par groupes, soit par séries linéaires assez régulièrement disposées. Les eczémas se montrent «le préférence à la périphérie, aux doigts el aux orteils, au niveau des dernières phalanges, sur le rebord «les gouttières unguéales. Les éruptions pemphygoïdes et ecthymateuses se voient surtout dans la paume <!«' la main «-I la plante «les pied-. Ce -"ut tantôl des phlyetènes plus ou moins larges, séreuses d'abord, purulentes ensuite, tantôt «les pu-Iules plus «m moins volumineuses. Ell«'s se crèvent, se cicatrisent en laissant ;'« nu le der

sons-jacent, rouge et extrêmement douloureux, ou sec et absolumenl insensible.

Outre l«»us les troubles précédents, la peau peut présenter ces lésions sur lesquelles Weir Mitchell, Morehouse ••! Keen ont si bien insisté et qu'on désigne sous le nom de glossy-skin, de causalgie. La peau est rouge. Lisse, luisante, crevassée; en d'autres points, elle paraît

1 Mouobot, Recherches sur quelques troubles <k- nutrition consécutifs aux affections des nerfs, thèse de Paris, i-

2 Codyba, Des troubles trophiques consécutifs aux lésions traumatiques de la moelle et des nerfs, thèse de Paris, L871.

comme tendue et amincie ; la rougeur est ou bien étendue à tout un doigt, à un orteil, à toute la main ou au pied, ou n'existe que par plaques érythémateuses, irrégulièrement distribuées. A ce niveau, le blessé ressent une cuisson atroce que le moindre contact exaspère et qui n'est que temporairement calmée par des applications d'eau froide. La douleur ressentie peut être tellement vive que le sensorium se prend et que certains de ces malheureux qu'elle torture ont des troubles mentaux pouvant aller jusqu'au délire et même au suicide. Elle prend dans certains cas un caractère névralgique bien accentué, ne revenant que par crises plus ou moins répétées et longues. Cette manifestation est presque toujours d'ordre névritique ou irritatif.

A côté de ces faits, l'on en voit d'autres où la peau est mate, absolument décolorée, comme œdémateuse : elle se desquame soit par écailles, soit par énormes lambeaux et elle est plus ou moins fortement pigmentée.

Les poils et les ongles suivent ordinairement le sort de l'épidémie dont ils sont une émanation.

Ordinairement les poils s'atrophient, tombent et laissent absolument glabre la surface atteinte ; cette chute des poils est toujours la règle dans la causalgie.

Plus rarement, les poils augmentent en épaisseur et en longueur, ou changent de couleur, de noirs deviennent gris et blancs.

Les ongles tombent aussi après s'être atrophiés ou au contraire hypertrophiés et l'hypertrophie est totale ou partielle: l'on voit dans le premier cas l'ongle plus volumineux et plus épais s'enrouler sous forme de griffe ; dans le second il se produit un épaississement partiel sur l'un des bords, les chairs en sont lésées et l'ongle s'incarne. Les ongles s'atrophient, au contraire, deviennent fragiles de façon à se casser sous le moindre effort, et tombent pour repousser ou au contraire rester totalement absents. C'est ce que nous avons observé dans vin cas «le section du nerf cubital.

Les panaris ne sont pas rares chez les individus atteints de plaies nerveuses. Chez un de mes malades, qui s'était coupé le médian audessus du poignet, il survint à l'extrémité de l'index, qui devint lisse et bleuâtre, un panaris absolument indolent qui amena la nécrose de la troisième phalange qui fut éliminée. Souvent la lésion débute par une ampoule purulente, qui creuse peu à peu le derme et arrive jusqu'à l'os, qui se prend el se nécrose. Ce sont de véritables maux perforants que l'on observe aussi bien à la main qu'au pied, mais qui se forment de préférence aux endroits qui sont soumis à une pression ou sont l'objet d'un traumatisme souvent insignifiant. L'on cite des l'ail s où des ulcérations se sont montrées au poignet, au coude, au genou, greffées ou non sur un pseudo-phlegmon ou phlegmon bâtard évoluant torpidement.

Le- escarres d'emblée sont plus rares que les autres troubles

trophiques que nous venons de passer en revue; elles se rencontrent de préférence aux doigts, aux orteils, au niveau de leurs extrémités. Mlles se présentenl sous forint' de petites plaques noires, sèches, occupanl partie ou totalité de l'extrémité «lu doigl ou de l'orteil; lorsque l'escarre se détache, elle laisse à découverl une surface peu bourgeonnante qui se cicatrise ensuite très difficilement el se rouvre sous l'influence «lu moindre choc, se transformant ainsi en un ulcère donl la guérison larde <le [tins en plus.

Si le sphacèlè s'observe surtout aux doigts el aux orteils, il se montre aussi sur la peau des membres, la jambe, l'avant-bras, sous forme de plaques n'intéressant que l'épaisseur des téguments et laissant, après détachement des escarres, des surfaces plus ou moins étendues à restaurer el qui se transforment souvent, comme plus haut, en vrais ulcères.

Le tissu cellulaire sous-cutané ne présente pas des modifications aussi apparentes que celles de la peau; elles n'en soiil pas moins réelles. C'est assez, souvent de l'œdèmequ'on observe, œdème diffus, ou localisé en plaques, en nodosités. L'infiltration œdémateuse de la face dorsale de la main, celle du poignet, dénommée tumeur dorsale du poignet dans la paralysie plombique, a été vue par Nicaise dans un cas de section du nerf radial.

Weir Mitchell a vu un cas où la peau et le tissu cellulaire des trois premiers doigts et du dos de la main présentaient un épaississemenl énorme, connue éléphantiasique, à la suite d'une plaie par arme à l'eu du plexus brachial.

L'œdème a quelquefois les allures d'une inflammation subaiguë, simulant un phlegmon à son début; il y a du gonflement, de la rougeur, de l'induration el de la tension, puis tout s'efface progressivement sans suppurer: c'est un pseudo-phlegmon : nous y avons déjà l'ail allusion plus haut.

L'œdème du tissu cellulaire sous-cutané semble surtout lit'- à la névrite.

hesystème osseux est loin d'être épargné après les plaies nerveuses; mais ses lésions sont tardives dans leur forme la plus habituelle l'atrophie, conséquence d'un ralentissement «le la nutrition. Lobstein, cité par Lejars, rapporte le cas d'un homme de cinquante-quatre ans qui avait eu dans son enfance une blessure «le la cuisse intéressant le sciatique et 1«- crural ; le fémur, considérablement atrophié, pesait deux l'ois nioinsi pie le fémur sain. Dans un Mémoire de Razumowsky l

on trouve un certain nombre «le «I tes qui toutes confirment celle

fréquence «le l'atrophie «lans les cas de sections nerveuses anciennes et non réparées.

>1) Razumowsky, Zur Fragc ueber atrophischc Processe der Knochen nach Nervendurchschneidung ; [naug. Dissert. Si. Petersburg, 188-i Ceniralbl. fur Chir., ii" lj. L885 .

72 ED. SCHWARTZ. — MALADIES CHIRURGICALES DES rs'ERFS.

Il est incontestable que, sous l'influence de cette atrophie par raréfaction intime de l*os, celui-ci devient plus fragile, partant plus apte à subir une fracture.

Les différents expérimentateurs qui ont étudié la question sont arrivés aux mêmes résultats que la clinique.

Luigi, Mantegazza, Schiff, Ollier ont constaté tous cette atrophie après les sections nerveuses.

Schiff la rapporte à la paralysie, au défaut de fonctionnement et non à une diminution de la nutrition ; l'effet de la section, quand elle est seule en cause, amènerait au contraire l'hypertrophie des os. Schiff et Vulpian ont trouvé tous deux une hypertrophie des os du pied après section des nerfs sciatique et crural chez de jeunes chiens.

Vulpian l'explique par l'action favorable de la paralysie vaso-motrice après section des nerfs.

En somme l'atrophie est beaucoup plus fréquente que l'hypertrophie.

A côté de ces lésions de nutrition, s'en placent d'autres, beaucoup plus rares et qui ont une physionomie différente. Ogle (1), l'un des premiers, a montré qu'un certain nombre de lésions inflammatoires et nécrosiques des os pouvaient être la suite des sections nerveuses.

Nous ne voulons pas parler de ces faits de nécrose à la suite de tournioles et de panaris qui atteignent les dernières phalanges des doigts et des orteils, mais de nécroses après périostites primitives.

Les articulations ne restent pas indemnes.

Tout d'abord on observe assez fréquemment, par suite de la paralysie, de la rétraction des muscles antagonistes qui placent l'articulation dans une position vicieuse où elle peut sinon s'ankyloser du moins se raidir par réfraction des ligaments; c'est surtout sur la main, le pied qu'on observe ces déformations de main bote et de pied bot paralytiques; souvent ce n'est qu'au niveau des articulations digitales hyperfléchies ou hypertendues.

Quelquefois les tètes articulaires se déplacent ; on observe non pas des luxations complètes, mais des subluxations que Couyba a bien étudiées: dans un cas, l'atrophie et la paralysie des muscles de l'épaule avait amené une subluxation en bas de la tète numérale.

Ce sont là des lésions mécaniques, consécutives aux lésions trophiques des tissus fibreux, musculaire et même osseux. A coté d'elles s'en placent d'autres qui consistent dans de véritables arlhropaties. pour ne pas dire arthrites. C'est lorsqu'il y a de la névrite traumatique, qu'on les observe surtout, el Weir Mitchell rapporte un cas d'arthropalhies polyarticulaires des doigts se manifestant par de la tuméfaction et de la douleur après une plaie du plexus brachial par arme à feu; Packard a vu des arthropathies multiples

(1) Ogi.e, Regarding certains influences exercited by the nervous System upon bones [St. George' s Hosp. Reports, 1871).

«fii membre inférieur à la suite d'une compression «lu nerf sciatique ] iar une tumeur. Ces arthropathies nerveuses mil été bien étudiées par Blum l el Arnozan 2 .

Elles sonl liées surtoui aux plaies incomplètes, aux piqûres, aux plaies contuses et apparaissent plutôt àla suite de la névrite traumatique.

Marche. — Terminaisons. — Les conditions qui influenl sur l'évolution d'une plaie nerveuse sont, d'une part, la nature de la plaie, d'autre part, l'absence ou non de perte de substance du cordon nerveux, la présence ou non de corps étrangers, l'asepsie ou l'infection du foyer traumatique, enfin l'importance du ou des troncs nerveux lésés.

Les plaies par section évoluent généralement «T n n«* façon plus bénigne, les autres facteurs étant favorables, que les plaies contuses et surtout par armes à feu.

Elles se compliquent rarement de névrite, quand elles sont aseptiques et que la réunion <le la plaie des parties molles s'est faite sans suppurer.

S'il y a des corps étrangers, elles sont beaucoup plus graves, car la névrite éclate presque à coup sur et cela d'autant mieux qu'il y aura infection. Ces derniers cas évoluent d'une façon sérieuse, se compliquent de névrites localisée ou diffuse, et peuvent aboutir à la mort par névrite ascendante et myélite. C'est ce qui l'ait la gravité des blessures par armes à feu.

Une plaie nerveuse sans perte de substance, une simple section évoluent bien plussûrement vers la guérison quelorsqu'ily ;i une petite perte de substance, et, ;'i plus forte raison, un grand déchet nerveux. Quand la perle de substance dépasse cinq centimètres, on peut presque sûrement affirmer l'absence de restauration, ainsi que nous l'avons montré en étudiant le processus de la régénération. Les lésions sonl définitives, et ce qui fail surtout la gravité du cas, rf sont 1rs paralysies et altérations musculaires. le< atrophies définitives: à cet égard la nature du nerf lésé a une grande importance. Alors que la blessure d'un cordon sensitif pur n'amènera, s'il n'y a pas de névrite, qu'une anesthésie plus ou moins gênante suivant les régions qu'elle occupe, celle d'un nerf mixte, el ;'i plus forte raison d'un plexus, évoluera en produisant, si la régénération manque, une impotence fonctionnelle grave d'un segment de membre ou d'un membre tout entier, même lorsque t « >i 1 1 se passera le plus simplement possible.

Par contre, lorsque la régénération a lieu el qu'aucun accident né vri tique ne vient compliquer la situation, <>n voit les choses revenir à leur état normal. Quand il s'agit delà blessure d'un nerf mixte. c'est par la sensibilité que commence le retour des fonctions; elle

(1) Blum, Des arthropathies d'origine nerveuse, thèse d'agrdg., Paris, L875.

(2) Ahmi/an. thèse d'agréjr-1 Lssij.

reparaît plus ou moins rapidement suivant un certain nombre de conditions que nous avons déjà étudiées ou que nous indiquerons en parlant du traitement et en particulier des sutures nerveuses ; c'est par la périphérie que la sensibilité débute et elle augmente peu à peu et s'étend de la périphérie vers le centre.

Le retour de la sensibilité n'indique pas nécessairement un retour de la motilité qui, malgré son rétablissement presque complet par récurrence et par suppléance, peut manquer et rester pour toujours absente.

Aussi le vrai signe de la restauration nerveuse, du retour des fonctions, est-il la motilité. On la voit revenir beaucoup plus lentement que la sensibilité, qui, en quelques jours, quelques semaines au plus, a repris son taux presque normal ; c'est par mois que se chiffre la restauration du mouvement, et encore devons-nous tenir compte de ce que l'on fera pour combattre l'atrophie résultant de la paralysie des muscles. Le retour des mouvements coïncide avec les modifications de la réaction électrique des nerfs et des muscles sous l'influence des courants continu et faradique.

Nous avons vu comment se comportait le muscle et ce qu'était la réaction de dégénérescence, indice de la perle de sa contractilité.

Erb a montré que les fibres nerveuses régénérées, jeunes, qui ne possèdent qu'une très mince gaine de myéline ou môme aucune gaine, deviennent conductrices de l'impulsion volontaire partie des centres nerveux, alors qu'elles ne sont pas encore directement excitables. De là vient cette constatation si paradoxale que déjà les mouvements volontaires sont revenus alors que le courant électrique n'agit pas encore sur le nerf au-dessous de la section, tandis que ce dernier est excitable au-dessus.

Pour les muscles, les choses se passeront comme suit :

Lorsque la régénération a lieu, la contractilité galvanique diminue et elle ne revient que lentement à son taux primitif, surtout lorsque, comme après une suture secondaire, il s'est écoulé un longtemps entre le moment de l'accident et la tentative de réparation. Quant au courant faradique, sa réaction réapparaît dès que le muselé recommence à se contracter sous l'influence de la volonté.

En résumé, révolution des plaie s des nerfs, quand ils ne se régénèrent pas, peut se terminer : 1° par l'atrophie (fig. 6) et l'impotence delà partie à laquelle se distribuait le nerf blessé ; •2° par la dystrophie des territoires innervés par le nerf sectionné, quand il y a des accidents inflamnuiloires du côté du bout inférieur ; 3° par guérison complète, lorsque la régénération a eu lieu soit sans intervention, soit après la réunion primitive ou secondaire des bouts du cordon nerveux; cette guérison esl presque toujours longue, même dans les cas favorables où la restauration fonctionnelle a lieu dans toute son intégrité cl toujours la motilité revient après la sensibilité.

C'est ainsi que se passent les choses lorsqu'il m- survient aucune complication. Malheureusement il est loin «l'en être toujours ainsi, et, dans les premiers jours qui suivent la blessure surtout lorsqu'il s'agit de plaies infectées, de sections incomplètes avec corps étrangers, l'on voil survenir les signes d'une névrite qui, au lieu de n'envahir que le bout périphérique, atteint aussi le bout central, se réfléchit par les anastomoses <lans les nerfs voisins, quelquefois remonte jusqu'aux racines, et de là gagne l'axe médullaire lui-même. Dans le premier cas, la névrite est ascendante et localisée; elle est ascendante et diffuse dans le second. Nous étudierons plus loin ces deux formes si graves, la seconde plus

que la première (Voy. p. 11:2).

Mais ce n'est pas seulement celte dernière (pion peut observer comme complication ; les plaies des nerfs, cl c'est surtout l'apanage des plaies compliquées des corps étrangers, et avant tout des plaies par arme- à feu, peuvent donner lieu à l'épilepsie. Des faits de celle nature ont été cités par Larrey, Weir Mitchell cl bien d'autres auteurs.

Pineau 1 cite un fait de Magnan où l'accès parlait d'une cicatrice du talon gauche atteint autrefois d'une plaie contuse grave, ('.liez un blessé de J.-D. Larrey, atteint d'un broiement de la main, il y avait

des attaques d'épilepsie qui ne cessèrent que par l'amputation du membre dont le nerf médian et le nerf cubital présentaient une altération très profonde et étaient quatre ou cinq foi- pin- volumineux que normalement. Il y avait eu là des phénomènes de névrite très évidents qui avaient abouti à une irritation centrale se traduisant par des crises d'épilepsie 2 .

Le tétanos est considéré comme une complication fréquente des plaies des nerfs (3). C'est à l'inoculation du bacille de Nieolaïer «pie succèdent les attaques tétaniques ; nous savons que ce bacille habite et se cultive surtout dans la terre pour être de là transporté par les corps vulnérants qui deviennent dans certains cas des corps étrangers, restent dans la plaie; s'il \ a tétanos, c'est «pic le bacille <\>- Nicolaïer a été inoculé et nullement parce qu'il s'agit d'une plaie d'un nerf, et nous n'accorderons que peu d'importance à ce- faits «le

Fig. i). — Stade atrophique tics sections nerveuses (Duchenne [de Boulogne .

il Pineau, thèse de Tari-. Ist: .

(2) Lbjabs, Traité do chirurgie, 1. II.

(3) Ricard, Traité de Chirurgie clinique cl opératoire, Paris, 1896, l. I.

tétanos survenant chez des blessés un ou deux ans après la blessure, alors même qu'il existe un corps étranger enclavé dans un cordon nerveux, maintenant que nous savons que la moindre plaie, la moindre écorchure peuvent être la porte d'entrée du bacille, et que Ton cite des cas de tétanos spontané (sans lésions au moins appréciables). Nous venons d'observer dans notre service un fait de ce genre, qui s'est terminé par la mort; chez notre malade il a été impossible de trouver d'autre effraction que quelques pustules. Par contre, il travaillait dans une champignonnière.

Diagnostic. — Il est, dans les conditions ordinaires, généralement facile, soit qu'il existe une plaie récente ou ancienne. Il s'agit de résoudre les questions suivantes : 1° Y a-t-il une plaie nerveuse? 2° Est-elle complète ou incomplète, avec ou sans perte de substance? 3° Est-elle simple ou compliquée de la présence d'un corps étranger? 4° Y a-t-il névrite ou non? 5° Y a-t-il ou non des chances de régénération ?

Le diagnostic de plaie nerveuse est basé sur la disparition immédiate de la motilité des muscles privés de leur innervation, de la sensibilité des téguments, après une plaie plus ou moins large en un point où se trouvent normalement logés un ou plusieurs nerfs. C'est la paralysie qui constitue le signe essentiel, celui qui trompe le moins; la sensibilité peut persister, elle peut être récupérée très vite, et, par cela môme, l'anesthésie et ses différentes modalités se présentent d'une façon plus capricieuse et plus inconstante.

Ce n'est que rarement que la motilité peut être conservée par suite d'anomalies, d'anastomoses ; la suppléance n'agit que plus tard.

Il est des cas où l'on voit au fond de la plaie, en faisant les ligatures des vaisseaux presque toujours lésés en même temps, les deux bouts du nerf coupé ; on conslale du même coup, s'il y a un corps étranger, s'il y a de l'écartement, s'il se laisse réduire ou non.

Lorsque la plaie est étroite, et c'est souvent le cas, pour peu qu'il y ait quelque symptôme qui fasse penser aune plaie nerveuse, et à plus forte raison si l'on soupçonne la présence d'un corps étranger, il ne faudra pas hésiter, pour poser un diagnostic certain, de débrider la plaie pour y rechercher les lésions produites, les mettre à découverl et du même coup instituer le traitement opportun.

Lorsque la plaie est de vieille date, que les blessés viennent nous trouver pour des paralysies persistantes, pour des troubles trophiques, l'hésitation n'est pas de mise en général et le siège de la plaie nous est indiqué par une cicatrice au-dessus de laquelle il est souvent possible de sentir le nerf plus volumineux, le bout central terminé par un névrome de section plus ou moins douloureux à la pression.

La recherche de la confractililé musculaire faradique et galvanique nous apprendra si les muscles l'ont conservée ou s'il y a réaction

de dégénérescence; par cela même nous saurons l'étendue des désordres produits.

Il est d'ailleurs de toute nécessité, qu'il s'agisse d'une blessure récente ou ancienne, de rechercherai ec beaucoup < le soin les réactions électriques des nerfs lésés ou des muscles innervés par eux. Elles nous apprendrons presque sûrement, lorsqu'il y a des chances de régénération, si celle-ci esl en cours ou non.

Le diagnostic de la névrite sera indiqué plus loin. Enfin nous devons savoir qu'une lésion nerveuse peut être la cause de manifestations du côté du système nerveux central, moelle et encéphale; (épilepsie, hystérie) el toujours rechercher s'il n'y a pas une relation Olllre les deux.

Pronostic. — Le pronostic dépend de circonstances diverses.

Le pronostic le plus favorable nous est fourni par les sections sans corps étrangers, sans perle de substance, lorsque la réunion est intervenue immédiatement el s'est faite sans suppuration.

Quand il y a perle de substance, le pronostic est déjà plus sérieux et dépend «le retendue du morceau de nerf qui manque.

Plus une section nerveuse est périphérique, plus (die est bénigne, en général, au point de vue de la rapidité de la régénération, et aussi au point de vue de l'intensité des troubles immédiats.

Plus le nerf est volumineux, plus, cela va sans dire, le pronostic esl sombre. Ce sont les plaies des plexus qui sont de beaucoup les plus graves, ("est ainsi que, dans quatre des six faits que rapporte Elzokl (l)et qui concernent des plaies des nerfsde l'aisselle, quoique la régénération ait eu lieu, le rétablissement des fonctions a été médiocre. Dans un seul cas, le blessé se servait d'une main comme de l'autre. L'on comprend que la régénération mettant un long temps à parvenir jusqu'au boul du nerf, l'atrophie et la dégénérescence des muscles prendront le dessus el ne pourront plusse réparer • pie difficilement.

Le pronostic varie encore, suivant qu'il s'agit d'une plaie aseptique (d d'une plaie septique ou infectée. Les névrites succèdent facilement aux plaies sepliques ou infectées; quand il n'\ a pas de névrite grave, les tissus cicatriciels produits par la réparation peinent avoir, sur un nerf intact, à plus forte raison sur un nerf Messe et réparé, une action nouvelle que nous avons déjà signalée en étudiant les compressions et les enclavements nerveux. La suppuration peut encore dél îuire un nerf sur une certaine étendue, le transformer en tissu de cicatrice et s'qpposer de la sorte à la régénération du bout périphérique.

Lorsque la névrite survient, surtout lorsqu'elle prend la tonne ascendante, le pronostic, qui n'était grave (pie pour la fonction, le

(1) Etzold, Deutsche Zeitschr. fur Chir., septembre L889.

devient pour la vie même du blessé ; la névrite ascendante diffuse peut, en effet, atteindre les racines et la moelle, et se terminer par la mort.

Quand il s'agit d'une plaie ancienne, datant de mois et même d'années, le pronostic doit être très réservé : au point de vue thérapeutique il s'appuiera surtout sur la recherche des réactions électriques. Il est grave quand la réaction de dégénérescence s'est installée, et très grave lorsque les muscles ne se contractent plus sous l'influence d'aucune espèce de courant.

Traitement. — Avec Etzold, nous établirons, comme suit, les trois grandes indications fondamentales d'une thérapeutique raisonnée :

1° Les fibres nerveuses de nouvelle formation venant du bout central devront être guidées, par le plus court chemin, vers le bout périphérique ;

2° Tout ce qui pourra être en obstacle pour elle ou pour la régénétion du bout périphérique devra être écarté.

3° L'on devra, combattre les atrophies et les dégénérescences des organes privés temporairement de leur innervation.

La suture nerveuse est, sans contredit, le moyen le meilleur pour remplir la première indication. Le temps n'est plus, comme dit Kolliker, où elle était pratiquée avec défiance et même considérée comme nuisible. Grâce aux recherches expérimentales, grâce à l'innocuité et à la réparation rapide des plaies sous le couvert de l'asepsie et de l'antisepsie, la suture des nerfs est devenue une opération courante que doit pouvoir pratiquer tout médecin.

C'est à Baudens que revient l'honneur d'avoir fait le premier la suture nerveuse pour une plaie par coup de sabre du membre supérieur, en 1836. Il sutura les nerfs médian, cubital, musculo-cutané et brachial cutané interne divisés.

Puis viennent les faits restés fameux de Langier (1 ) et de Nélaton (2) en 1864, pour une plaie du médian et une ablation de névrome du même nerf. On constata, pour la première fois, un retour rapide de la sensibilité qu'on crut devoir mettre sur le compte de la réunion immédiate des bouts nerveux. Le fait de Richet (3), en 1867, vint prouver combien étail aléatoire cette conclusion. Après une suture complète du médian et avant la suture, Richet constata que tout le territoire du nerf était sensible et que cet état était dû, comme l'avaient montré Arloing et Tripier, â la sensibilité récurrente. En 1865, Nélaton fait, pour la première fois, la suture secondaire du nerf médian à l'avant-bras. En Allemagne, c'est en 1870 seulement qu'Hueter et Vogt publient les premiers faits; puis viennent de nombreuses publications, sur lesquelles nous n'insisterons pas, parmi lesquelles nous citerons surtout celle de Tillmanns, Kraussold, Kolliker, Weissenstein, Wolberg.

(1) Laugier, Comptes rendus de l'Acid. des se., 1864.

(2) Nélaton, Bail, el m dm. de la Soc. de chir., 186 i, p. 301.

(3) Richet, Gaz. des hùp., 1*67, p. 519.

PLAIES DES NERFS. ;<i

Le Mémoire de Wolberg (1) contient l'analyse de quarante-huil cas de suture dont vingt-neuf primitives et <li\-lniil secondaires.

En France, Chapui a publié, en 1885, un excellent Mémoire sur la suture nerveuse (2). Â.ssaky (3), en 1886, étudie la technique el traite surtout de la suture à distance. De uouveaux faits sont rapportés en Allemagne par Etzold \ , Gleiss 5), par Hodges Anderson en Amérique 6 .

Tout récemment l'Académie de médecine a discuté la question de la régénération et de la restauration fonctionnelle immédiate après la suture uerveuse, oomme en témoignent les discours de Le Fort, Laborde, Brown-Séquard (7).

La thérapeutique des plaies nerveuses complètes comprend deux parties: 1° la suture nerveuse elle-même, en temps qu'opération, technique el résultats; 2° les soins à donner aux muselés, ceux que réclament les lésions trophiques. Nous les étudierons sucessivement.

De la suture nerveuse. — On désigne sous le nom de suture primitive celle qui est pratiquée plus ou moins rapidement après la blessure, alors que la plaie u'est pas encore réparée, cicatrisée.

On désigne sous le nom de suture secondaire celle qui s'applique à un nerf, alors que la cicatrisation s*esl faite depuis plus ou moins longtemps, des mois, des années après la blessure. Les parties molles sont réunies, mais, comme nous l'avons montré au chapitre de l'anatomie pathologie, les deux bouts Au nerf sont restés séparés l'un <\c l'autre par un intervalle plus ou moins grand, rempli par du tissu modulaire, quelquefois ils sont tout à fait asymétriquement situés el ce n'est que par une dissection attentive qu'on parvient à les retrouver.

Quelle que soit la variété de la suture primitive ou secondaire, la technique de l'opération comprend un certain nombre de manœuvres et de procédés qu'il nous faut passer en revue.

On se munira, pour une suture nerveuse: de petites pinces à grilles : de petits ciseaux droits et courbes; d'un petit bistouri; de fins fils de soie el de catgut aos 0 à I, le catgut étant préférable', quand on est sur de son asepsie; de fines aiguilles droites et courbes, très pointues. Hagedorn (8), et après lui Wolberg, ont préconisé une aiguille spéciale dont voici la description.

(1) Wolberg, Kritische und experimentelle Untersuchungen ueber Nervennaht und Nervenregeneration [Deutsche Zeitschr. fin- Chir., iss3).

(2) Chaput, De la suture des nerfs [Arch. gèn, de méd., L885).

(3) Assaky, llu'st" de Paris. |ss6.

(4) Etzold, loe. cil.

(5) Gleiss, Beitrage sur Nervennaht [Beitrâge zur klin. Chir. von Bruns, Bd. X. 1893, in Centralbl. fur klin. Chir., p. 569, IS93).

(6) Hodges Anderson, Reparative Surgery of the peripheral nerves Médical \ 12 novembre 1892).

(7) Ln Fort, Laborde et Brown-Sbquard, Bull, <le l'Acad. de méd., 21 mars, 35 avril, 16 mai 1893.

(8) Hagedorn, Nadeln fur Nervennaht {Centralbl. fur Chir., 30 octobre 1880 .

L'aiguille de Wolberg, plus ou moins courbée, est aplatie latéralement, de façon à présenter l'aspect d'un sabre turc recourbé ; très pointue à son extrémité elle se renfle ensuite très notablement pour s'amincir de nouveau au niveau de son chas. Ce dernier est placé de champ, comme le corps même de l'aiguille, et peut laisser facilement passer, vu sa longueur, des fils de catgut même d'un fort diamètre. Vn porte-aiguille de Hagedorn sert à maintenir et à conduire l'aiguille. Quand on fait la suture nerveuse à l'aide de l'aiguille de Wolberg, elle ne contusionne ni ne sectionne les filets nerveux ; le renflement du corps fait un passage suffisant pour le bout aminci du fil. D'après l'auteur, l'examen des nerfs suturés de la sorte montre que les dégâts sont bien moins considérables qu'avec les aiguilles ordinaires.

Pour notre compte, nous ne nous sommes jamais servi d'autre aiguille que de la petite aiguille ordinaire courte et très fine pouvant admettre dans son chas ouvert par derrière, tel qu'on le construit actuellement de fins catguts 0 à 1 ou de fines soies et conduite parle porteaiguille de Mathieu ou une simple pince à forcipressure. Inutile de compliquer l'instrumentation, d'autant plus qu'on peut, avec une aiguille courbe, traverser le nerf de façon que le tranchant soit parallèle aux fibres nerveuses et par conséquent les lèse le moins possible. Lorsque tout est prêt, le blessé sera endormi, s'il est possible : on fera l'anémie artificielle du membre avec le tube d'Esmarch, après l'avoir élevé pendant cinq minutes. On agrandira alors la plaie des parties molles, si elle est étroite et on mettra à nu les lésions vasculaires, tendineuses et nerveuses, auxquelles il faut souvent parer simultanément. S'il s'agit d'une plaie ancienne et par conséquent d'une suture secondaire, on se guidera sur la cicatrice pour aller couche par couche à travers elle ; quelquefois, lorsque le nerf est assez superficiel, on sent directement le bout supérieur et son névrome à travers les parties molles plus ou moins atrophiées ; on dessine son trajet parla douleur qu'occasionne la pression à son niveau.

Quand il n'y a pas d'autres repères, on se guidera peu à peu sur la cicatrice, se rappelant la possibilité de pertes de substance, les situations quelquefois très capricieuses qu'occupent les deux bouts. On recherchera le nerf là où il n'a pas été coupé en haut et en bas, et c'est en disséquant les deux bouts vers la plaie qu'on arrivera à les découvrir d'abord, aies isoler ensuite. On enlèvera tout le tissu inodulaire qui les entoure, en les séparant le moins possible, là où les tissus sont sains, des parties qui les entourent pour leur laisser une bonne vitalité. Il faut se rappeler que les bouts des nerfs blessés, coupés, ne présentent plus la physionomie du nerf sain, qu'ils sont souvent grisâtres, comme rubanés, quelquefois effilés. Il peut se faire qu'on ne retrouve pas l'un des bouts, malgré les recherches les plus minutieuses : nous verrons comment il faut alors se conduire.

Si les bouts d'un aerf sonl contus, on régularisera la plaie. S'il existe un aévrome et que l'écartemenl ne soit pas trop grand, on avivera en réséquanl le aévrome entier, ou en le réséquant en partie seulement. Toul cela terminé on se trouve généralemenl en présence de trois ordres de faits :

1° Tantôt les deux bouts du nerf sont presque en contact ou facilement rapprochables par une légère traction sur le- deux bouts, ou par une position spéciale donnée au segment de membre sur lequel on opère;

•)0 Tantôt les deux bouts du nerf sont éloignés l'un de l'autre; malgré tous les efforts, on ne réussit pas à les mettre au contact, etsi des sutures étaient placé'. -s et serrées pour assurer la réunion bout à bout, elles couperaient certainement les tissus;

3° La perle de substance est telle qu'il est impossible de songer à une réunion des deux bouts.

Pour la première catégorie de faits, c'est la salure immédiate qui est applicable.

La suture immédiate affrontant bout à bout les deux extrémités du nerf sectionné peut être elle-même directe ou indirecte.

La suture indirecte, celle qu'avait employée Baudens, celle qui a été préconisée parHueter, consiste à ne comprendre dans l'anse des lils que la gaine névrilemmatique ; c'est la suture paraneurotique ou encore névrilemmatique. L'aiguille, muniede son catgut, traverse, à un centimètre environ de la surface desection, le bout supérieur, de façon à n'intéresser que le névrilemme ; elle chemine sous lui et ressort en bas; de là elle va pénétrer dans le bout inférieur entre lui et son névrilemme et ressortir à un centimètre plus bas. La suture a la prétention de n'intéresser aucun tube nerveux; avant de serrer on passe deux, trois, quatre sutures semblables et symétriquement disposées. On serre ensuite et on noue en dehors, «le façon à affronter exactement les deux extrémités sans les écraser. Cet affrontement e^t difficile; nous dirons même qu'ilest presque impossible, car presque toujours la gaine se déchire, se plisse et le rapprochement est imparfait; de plus, la suture n'est presque jamais sous-névrilemmatique, elle intéresse les tubes nerveux superficiels des deux moig s et ne diffère

en rien d'une suture directe mal faite.

Elle ne doit donc être employée que lrè< rarement, et seulement lorsque le rapprochement est très facile et que le névrilemme d'un gros nerf offre assez de résistance.

La suture directe est le procédé de choix. Elle consistée traverser la totalité des deux bouts nerveux, avec un catgut, à un demi-centimètre, un centimètre au plus|des surfaces de section ; on passe un ou deux lils suivant le volume du nerf et la tension qu'il y a au niveau de la suture. Le point essentiel est encore l'affrontement; il faut se garder, en serrant trop le fil, d'écraser les bouts nerveux l'un contre

Th.uti': DE CBURUBGIR. IV. 6

l'autre et c'est aussi pour mieux éviter cette éventualité qu'il ne faut pas remonter trop haut sur les deux bouts ; on choisira un juste milieu pour ne pas s'exposer à ce que le fil coupe le moignon en long.

La suture mixte de Mikulicz est la combinaison d'une suture placée à distance d'un centimètre et demi avec deux ou trois sutures d'affrontement plus superficielles et plus rapprochées. Elle convient à <l<s nerfs assez volumineux, où la tension est assez forte. On pourrait encore, dans ces cas, combiner deux ou trois points de suture sous-névrilemmatique avec un point de suture direct, de façon à ne pas traverser par trop de fils le tissu même des bouts nerveux. C'est ce que nous avons fait encore tout récemment, dans un cas de plaie du nerf cubital avec écartement de deux centimètres des extrémités, et c'est ce qu'il faut faire toutes les fois qu'on le pourra. Grâce, en effet, à la position des segments démembre, à la flexion des doigts, du poignet, du coude, quand il s'agit de plaies de la partie inférieure du membre supérieur, par exemple, on arrive à diminuer la tension de la suture, et on réunit directement, sans autre artifice, des plaies qui, de prime abord, ne paraissaient pas justiciables d'une réunion. La suture faite, la plaie des parties molles est réunie après antisepsie et sans drainage, s'il y a lieu; une attelle plâtrée par-dessus un pansement antiseptique maintient en bonne situation le membre lésé.

11 est des cas où, malgré la position et la traction des sutures, L'affrontement ne peut être obtenu. Que faire alors ? Si l'éeartement ne dépasse pas quatre à cinq centimètres, on pourra réaliser l'affrontement par une élongation de l'un ou des deux bouts.

ProcédédeMaxSc/iuller. — Elongation des bouts nerveux. — Il consiste, après avoir misa nulesdeuxbouts du nerf, à tirer avec les doigts ou avec une pince dont les mors auront été garnis de caoutchouc, sur le bout central, puis sur le bout périphérique, avec assez de force pour en amener l'allongement, sans toutefois contusionner les extrémités. Lorsque l'élongation a réussi, on doit pouvoir faire la réunion sans aucun tiraillement. Dans un cas de plaie du nerf médian, avec un écart de cinq centimètres, Schûller pratiqua l'élongation du bout central et parvint alors à suturer celui-cià sept rameaux périphériques. Il fut obligé de combiner la position fléchie avec la suture pour éviter le tiraillement. La guérison eut lieu au bout de quelques mois. C'est là une conduite qu'il faudra imiter le plus souvent possible.

Lorsque l'écart dépasse quatre, cinq centimètres, la suture directe est impossible, même après élongation et position spéciale des membres, il faut alors songer à d'autres méthodes de restauration.

Ce sont: Yauioplastie nerveuse à lambeaux; la transplantation nerveuse ; la suture tubulaire de Van Lair ; la suture à distance avec des tresses de catgut ; la greffe nerveuse.

L'autoplastie nerveuse à lambeaux a été imaginée par Létiévant et employée par lui, pour la première fois, dans un casde résection du

ri.. vins DES NERFS.

nerf cubital. Il se servi! de fil d'argen1 comme matériel de suture.

L'autoplastie nerveuse de Létiévanl consiste ;'i dédoubler par une incision Longitudinale un ou les deux bouts du nerf à réparer, à récliner le ou les lambeaux ainsi obtenus et à les unir soil au boul intact, soi! entre eux. Comme le boul central es! presque toujours plus épais, c'esl sur lui. de préférence, qu'on taillera le lambeau. Autant ce procédé est excellent pour les tendons, autant il c-t peu recommandable pour la suture nerveuse.

En effet, le ou les lambeaux renversés sont dans des conditions très précaires au point de vue «le la nutrition, ils sonl tous deux voués à la dégénération; comme Assakj le fait très bien remarquer, ou diminue de la sorte le champ de poussée des fibres du boul centrale! le champ de réception dans le boni périphérique. Le seul mérite de ecl le manière de l'.uiv. c'est de jeter entre les deux bouts un guide pour les fibres nerveuses jeunes du bout supérieur, ('/est à lui qu'esl dû le succès relatif que Tillmanns a obtenu à l'aide de ce procédé, el des lils de catgut auraient aussi bien, sinon mieux fait.

La transplantation nerveuse a été la conséquence des expériences très connues de Philippeaux et Vulpian. Pour démontrer la conductibilité dans les deux sens des luîtes nerveux, ces auteurs transplantaient des fragments de nerf optique el de nerf lingual entre les deux bonis du nerf grand hypoglosse, de telle façon que les tronçons nerveux fussent retournés comme conduction.

11 y eut réunion el restauration fonctionnelle chez les animaux en ex pi'' rie née dan s deux cas et l'on l l'on va de nombre uses fibres nerveuses régénérées dans le bout transplanté.

Mais c'est à ( rlùck de Berlin 1 que revient le mérite d'avoirétudié la transplantation nerveuse au point de vue chirurgical. C'est surtout sur le nerf sciatiquedes poules qu'il lit ses expériences, se servant comme fragments transplantés de morceaux de sciatique du lapin. Gluck est d'avis que la transplantation peul réussir, grâce à une réunion immédiate des bout'- nerveux. Certes le fragment transplanté peul se réunir sans suppurer, maisde là à une restauration fonctionnelle immédiate il y a loin. Le fragmenl est tout simplement un conducteur qui guide les fibres centrales néoformées vers le bout périphérique. Quant aux libres mêmes du morceau transplanté, elles dégénèrent.

Les !■— ;n- de transplantation ont été faits chez l'homme. P. Vogt, cité par Kôlliker, a transplanté un morceau de aerf sciatiquede chien, de douze centimètres, pour réparerune brèche de dix centimètres du nerf radial. Le résultat lui absolument incertain. Deux moi- après, le nerf (Mail encore dépourvu de toute conductibilité. Le l'ail d'Albert de Vienne . qui greffa un segmenl de nerf Libial postérieur entre les deux bouts d'un nerf médian réséqué pour névrome, fut abso-

(1) Gluck, A relue fur klin. Chir., L888.

lumen t négatif. Plus récemment Landerer a fait avec succès une transplantation, dans ce sens que la plaie se réunit par première intention et que le rétablissement de la conduction nerveuse fut très rapide. Mavo Robson (1) a greffé un tronçon de nerf tibial postérieur dans une brèche du médian réséqué pour un gros névrome chez une jeune fille de quatorze ans : après trente-six heures la sensibilité était revenue, elle était parfaite cinq semaines après, mais l'atrophie de l'éminence thénar persistait encore en entier.

Nous pensons, pour toutes ces raisons, que la transplantation nerveuse, tout en méritant considération, ne doit pas, à cause des difficultés de son exécution, être considérée comme une opération pratique, alors que des corps inertes comme le catgut, ainsi que nous allons le voir, peuvent aussi bien servir de guide pour la régénération. La suture tubulaire de Van Lair est certes un des procédés les plus logiques de restauration des nerfs à distance. Van Lair réunit, à l'aide d'un drain d'osséine ou d'os décalcifié, le- deux bouts du nerf réséqué et impossibles à réunir par une suture directe. 11 faut faire pénétrer dans le tube quelques millimètres du bout central et du bout périphérique. La régénération se fait à travers le tube qui, lorsqu'il es! aseptique, ne donne lieu à aucun inconvénient et se résorbe ensuite. Pour mieux favoriser la pénétration des fibres néoformées dans le bout périphérique, il conseille de déchirer, d'effilocher ce dernier, ('.cil.' manière de faire a été vivement critiquée par Etzold, qui montre qu'elle amène des processus cicatriciels qui s'opposeront ensuite à la neurotisation.

N'est-il pas démontré d'ailleurs, par les faits de Thiersch, que c'est précisément l'arrachement des bout- nerveux qui met le mieux à l'abri de la régénération ?

S 'in, cité par Kôlliker, décrit un cas de suture tubulaire, d'après Van Lair, avec le drain décalcifié de Neuber. Il s'agissait d'une blessure du nerf médian et du nerf cubital datant de cinq mois: après résection des névrome-. écartement des bouts de cinq centimètres. Ceux-ci, réunis par une suture lâche de catgut, furent amenés <lan< un drain résorbable : six à huit semaines après, les lésions trophiques de la main commencèrent à disparaître : mais les mouvements m- revinrent (pie très peu et la main resta impotente. Dans ce cas, Socin combina la suture à dislance au catgut avec le drain d'osséine, et il est impossible déjuger la valeur de la tubulisation.

La SUTURE A DISTANCE AVEC. LES TRESSES DE CATGUT, étudiée par

Assaky, présente tous les avantages théoriques de la tubulisation. se réalise beaucoup plu- facilement, et a fail ses preuves au point de vue pratique. Déjà Gliick avait essayé d'interposer des matière- résor bables entre les deux bouts d un nerf réséqué, mais celasans succès:

l Cité par Forgie et Reclus. Traité de thérapeutique chirurgicale. Paris, 1892, t. I. p. 390.

Assaky renouvela ses expériences qui sonl très démonstratives. Les Bbres nerveuses néoformées se servenl des libre- de catgul comme guides vers le boni périphérique; la cicatrice nerveuse esl d'autant jilus volumineuse qu'il y ;i plus d'anses de catgut. Celui-ci se résorbe quand il esl aseptique el ne constitue nullemenl un corps étranger. La technique de la suture à distance esl la suivante. < lomme il ne doil pas y avoir de tension entre les deux bouts, l'on pourra sans inconvénient ne traverser en haut et en bas que le névrilemme el faire cinq à six points de suture à distance, de façon à former comme une sorte de prisme polygonal en catgut, réunissant les deux bouts nerveux ; on emploiera le n° 2 pour que la résorption se fasse plus lentemenl que si on emploie «les numéros plus petits.

Le premier cas de réunion par suture au catgut à distance a été publié dès tsss par Gluck et Bernhardt (1 .Ils réunirent, par une tresse de catgut, une section ancienne du radial dont l'écartement étail de cinq centimètres; on obtint au bout d'un an seulement le retour à peu près complet de la motilité.

Le fait qu'a rapporté Elirmann au Congrès de chirurgie esl à peu près analogue. Après une section du nerf radial dans l'aisselle, Erhmann (2) intervint en faisant une suture secondaire au catgut. Les deux bouts découverts étaient distants de ."> centimètres. La sensibilité revint complète au bout de la dixième semaine. La motilité s'ébaucha au huitième mois et s'affirma au neuvième; l'atrophie persista plus longtemps.

Guelliol 3' relate l'histoire d'un malade qui présenta, à la suite d'un accident, une grande plaie de l'aisselle avec section du nerf radial. 11 intervint deux mois après, trouva les deux segments du nerf distants de s centimètres el demi et les réunit par une tresse • b1 catgul recouverte d'un tube d'osséine. (l'est la reproduction de l'observation de Socin. Le retour de la sensibilité fui immédiat, mais la motilité resta abolie. L'opéré mourut, onze mois après l'opération, d'un kyste hydatique suppuré du foie.

L'autopsie put être faite : à l'examen des bouts du nerf suturé, on trouva ipie «lu bout central parlait un I roue on néoformé de quatre centimètres; il n'allait pas plus loin, le catgut el l'osséine avaienl disparu, Guelliol l'ail la réflexion que peut-être le catgut et l'osséine se sonl résorbés trop rapidement et avant que le processus fût assez avancé.

Quoi qu'il en soit, la suture à distance au catgul esl pour nous l'opération de choix : nous croyons «pie le drain d'osséine esl inutile el peut-être même nuisible, en arrêtant contre ses paroi- rugueuses des libres qui ne se dévieraient pas sans cela. 11 y a toul intérêt à se

il Gluck el Bernhahdt, Berliner klin. Wochenschr., ]>. 701-904, 1888.

(2) KmsMWN. Suture secondaire du nerf radial et à distance Congrès de cftir., p. 128, L892).

(3) Gublliot, BoiI.de la Soc. de chir., l"r février

servir de forts catguts pourvu qu'ils soient parfaitement aseptiques.

La greffe nerveuse, qu'il ne faut pas confondre avec la transplantation, a été imaginée par Denonvilliers et mise en pratique par Létiévant. Elle consiste, lorsque deux ou plusieurs nerfs sont voisins, à aviver le nerf intact sur son bord et à greffer et suturer sur la portion avivée le bout périphérique du nerf coupé. C'est évidemment là une méthode d'exception, puisqu'elle n'est applicable que pour des nerfs voisins les uns des autres ; toutefois, étant donnée la fréquence des blessures du nerf cubital et du nerf médian, qui se trouvent dans ces conditions, il est bon de la retenir. On condamne, il est vrai, à la dégénérescence une portion des tubes du nerf intact, mais on ouvre une voie à la régénération du bout périphérique. L'expérimentation et la clinique sont restées muettes jusqu'ici sur les résultats.

Toutefois Desprès, dans un cas d'arrachement du nerf médian rappelé par Le jars ( 1 ), dissocia les faisceaux du bout inférieur entre les faisceaux dissociés du nerf cubital intact et les maintint en place par une suture. Il est juste de dire qu'avant toute intervention les mouvements des doigts étaient conservés et qu'il y avait là, sans aucun doute, une anastomose entre le cubital et le médian au-dessus de la blessure.

Cette observation n'est donc nullement concluante. Létiévant, puis Tillmanns, ont montré que, dans les cas de blessures de deux nerfs voisins, l'on peut trouver des combinaisons, grâce à la greffe, qui permettent le rétablissement de la continuité des nerfs par l'intermédiaire de l'un d'eux. Ici encore la clinique et l'expérimentation sont muettes.

En résumé, parmi les différentes méthodes de restauration, quand la réunion bout à bout est impossible, nous donnons de beaucoup la préférence à la suture à distance avec les tresses de catgut.

C'est celle qui est la plus simple, la plus pratique et la moins offensive. La greffe nerveuse pourra être tentée comme méthode de nécessité quand il sera impossible de trouver le bout central, ou quand l'écartement dépassera 12 centimètres, par exemple. Lobker n'a pas hésité dans un cas de plaies tendineuses et nerveuses avec écartement de la région de l'avant-bras, à pratiquer une résection du squelette pour amener bout à bout les organes et les suturer. Nous croyons que c'est là une conduite peu recommandable, et qui, en tout cas, ne doit être conseillée que très exceptionnellement.

Soins consécutifs. — Tout n'est pas dit quand le nerf est suturé, qu'on a favorisé la régénération par la suture à distance. Il faut encore combattre les atrophies, les positions vicieuses qui peuvent résulter de contractions cl de rétractions, les œdèmes, les rétractions cicatricielles. Les massages, les bains cl surtout l'éleetrothérapie joueront un rôle considérable dans celle thérapeutique. C'est à l'élec-

(1) A. DEsrRÈs, Gaz. hebdom., lN7(i, p. 07. — Le jars, Traite de chirurgie, t. IL p. (Jj.

Irothérapie qu'esl surtout dévolu 1»' rôle essentiel. Grâce à l'électrisation à courants continus avec de faibles intensités, 6 à « milliampères, pendant deux, trois heures par jour, <>n combattra l'atrophie des muscles paralysés. Quand on observera le retour de la motilité, les courants faradiques seront combinés aux courants continus pour hâter la restauration musculaire, qu'on favorisera encore par les massages el la gymnastique. Ce traitement est quelquefois très long.

[1 faut être patient el persévérant, même lorsque le traitement est d'abord infructueux, et se dire que les phénomènes ne disparaissent que lentement, que la régénération fonctionnelle n'arrive que tardivement pour les muscles alors que la restauration sensitive est souvent très rapide. Il m* faut pas avant une année abandonner l'électrothérapie et prononcer l'incurabilité.

Quels sont les résultais de la salure nerveuse? G'esl ce que nous allons maintenant examiner.

Et d'abord, au point de rue opératoire, il suffit de lire les statistiques publiées par les différents auteurs, telles que celles de Chapul 1 . de Weissenstein, «le Wolberg, de Tillmanns, de Gleiss, d'Hodges Anderson, pour se convaincre de sa bénignité. <Mi ne relève aucune mort, aucun cas de tétanos. La complication observée est la névrite, el presque toujourselle est due à la suppuration. 11 faut donc, avant tout, assurer une asepsie et une antiseptie aussi parfaites que possible.

Au point de vue thérapeutique \ il faut considérer la suture primitive el la suture secondaire.

Lorsqu'on fait la suture primitive, quatre éventualités peuvent se produire: 1° la suture n'est suivie d'aucun retour rapide ni de la sensibilité ni delà motilité qui reviennent tardivement, la sensibilité d'abord, la motilité ensuite; 2° la suture est suivie d'un retour rapide de la sensibilité, tandis que la motilité reste absente pour ne reparaître que plu- laid ou pas d\\ tout : 3° la suture est suivie d'un retour rapide de la sensibilité et de la motilité; l°les choses ne sonl modifiées en rien, la suture a échoué. Les cas de la première catégorie soûl de beaucoup les plus fréquents. Immédiatement après l'opération, on n'observe aucun changement : puis des jours, des semaines après, la sensibilité reparaît peu à peu de la périphérie au centre, dan- ses diverses modalités ; mai- la motilité reste absente; puis au bout de quelques mois, peu à peu réapparaissent des mouvements, ici, puis là. et la restauration motrice a lieu complètement, mais cela au bout de huit, dix mois, un an. Le- troubles trophiques disparaissent à mesure «pie réapparaissent la sensibilité et le mouvement.

C'est là la marche habituelle des choses et la marche pour ainsi dire normale, telle qu'elle doit être, étant donnée la lenteur du processus de la régénération. Sa durée dépend surtout du point où a

(1) Chat-ut, De la suture des oerfs Arch. gén. de méc/., 1881, " série, t. XIV. p. 331 .

été pratiquée la suture voisine ou non des centres, de la longueur du morceau dû nerf qui a disparu. Quand la suture primitive unit exactement les deux bouts, le processus est plus rapide que lorsqu'on est obligé de faire une suture après élongation.

La statistique de Chaput nous donne quinze insuccès pour trenteneuf sutures primitives. La restauration s'est faite dans un laps de temps variant de un mois à un an et demi.

Les faits delà seconde catégorie sont ceux qui ont si profondément impressionné les premiers observateurs, qui ne connaissaient pas les sensibilités récurrente et suppléée. Immédiatement, quelques beures après la suture, la sensibilité revient et est complète en quelques heures, en quelques jours. A quoi attribuer ce retour rapide, quelquefois immédiat, de la fonction sensible ? Ce n'est pas à la réunion fonctionnelle, comme on l'a cru, qu'elle est due, mais c'est à la mise en activité de la récurrence et de la suppléance par une véritable action inhibitive exercée sur les bouts nerveux par la suture. La physiologie et la pathologie nerveuse sont pleines de ces faits de dynamogénie, sur lesquels a si bien insisté Brown-Séquard, sansqu'il soit encore possible d'approfondir le processus en lui-même. L'observation que Hue (1) vient de présenter à la Société de médecine de Rouen est absolument typique à cet égard, après celles de Tillaux, Nicaise, Polaillon, PaulSegond.

Une femme de trente-huit ans essaya de se couper le poignet avec le rasoir de son mari et fut amenée à l'hôpital avec une hémorragie abondante donnée parla cubitale, qui fut liée en même temps que la plaie fut suturée.

Le dix-huitième jour, la cicatrisation était complète et cependant les fonctions de la main n'étaient pas revenues. 11 fut facile de constater que la sensibilité avait disparu exactement dans la sphère de distribution du nerf médian et que l'éminence thénar était atrophiée. Le lendemain, intervention. Par une incision longitudinale médiane de quatre centimètres, le chirurgien arriva directement sur le médian en traversant la cicatrice. A ce niveau, le nerf ('-lait sectionné el les deux bonis retenus par un reste de l'enveloppe conjonctive, à quelque dislance l'un de l'autre, formaient deux moignons renflés, «listants d'un bon centimètre. On réséqua chacun de ces deux moignons avec le bistouri, de façon à obtenir deux sections nettes.

En tirant un peu, il fut facile de rapprocher les deux bouts, dételle sorte que les faisceaux nerveux s'enchevêtraient comme les poils de deux brosses. Cinq sutures de catgut passant d'un bout à l'autre el ne comprenant autant (pie possible (pie l'enveloppe purent maintenir un accolement avec assez de sécurité. La réunion eut lieu par première intention. Dès le lendemain, la pulpe du pouce laissée seul

(1) Hue, Bull, méd., 10 février 1895.

hors du pansement élail redevenue sensible à la piqûre. La — « - 1 1 — i 1 • i lité revint plus lentemenl aux autres doigts, mais elle atteignait le douzième jour la face antérieure <!<■ l'index el de l'annulaire : elle reparut dans le reste par la suite, en même temps que l'atrophie de l'éminence thénar se réparaît. L<- l'ail peut-être le plus frappant est celui de Tillaux : le médian avait été suturé une première fois et l'anesthésie avait disparu en quelques heures. Quelques mois après, le blessé tombe sur le côté droit : l'anesthésie reparaît comme lors du premier accident el l'on pense à une désunion des deux bouts. Il n'en était rien : la continuité du nerf était intacte, le bout supérieur avait conservé sa forme olivaire et le bout inférieur était tiré en fuseau. <>n referma la plaie sans toucher au nerf. Deux heures après la sensibilité était revenue.

Un fait rapporté par Quénu 1 lui a fourni l'occasion de soutenir la théorie de la dynamogénie devant la Société "le chirurgie.

Mais pourquoi la sensibilité ne reparaît-elle pas ainsi dans tous les cas, puisque, si dynamogénie il y a, il n'y a pas de raison pour qu'elle a'intervienne pas dans <lc- cas analogues ? C'est que l'intégrité des anastomoses et des fibres récurrentes n'est pas constante; c'est que leurs dispositions même sont inconstantes, c'est encore parce que la névrite peut altérer rapidement les tubes nerveux et cela est surtout vrai lorsqu'il s'agit de sutures secondaires faites longtemps après l'accident. Viennent maintenant les observations où sensibilité et motilité reparaissent rapidement après une suture primitive. Les faits <!<• Boegehold, Hueter, Kraussold, Tillmanns, Kôlliker, en sont des exemples incontestables.

Kôlliker 2 . chez un homme d<- vingUquatre ans dont le médian et le cubital ont été sectionnés, observe, quatorze jours après la suture, le rétablissement complet de la conductibilité dans le domaine <lu médian.

Toujours, dan- ces faits, la motilité revint au bout de trois, quatre semaines seulement, alors que La sensibilité avait reparu quelques jour- ou très rapidement après la suture.

Comment les expliquer? Cela nous est impossible avec les notions actuellement admises; ainsi «pic nous l'avons déjà indiqué, il est impossible d'admettre la réunion boni à boni des cylindres-axes, et, en admettant qu'elle lui possible, c 'esl aussitôt que la conductibilité nerveuse devrait être rétablie, si l'on est arrivé assez à temps pour suturer avant le commencement du processus dégénératif, c'està-dire dan- les quatre jours qui suivent la section.

Tout récemment, Ramon y Gajal, puis VValdeyer, par leurs études sur la structure intime du système nerveux, sont arrivés à ce résultat : <■'<'-! que <-elui-ci sérail formé par la juxtaposition, sans continuité

l Qdénd, />'(///. de la Soc. de ehir., L887, p. 380. (2) K.ÔLLUBR, Centralbl. fur Chir., 1881, p. 124.

d'éléments appelés neurones: les ramifications du cylindre-axe el du protoplasma ne se continuent pas avec celles d'un autre neurone. La conductibilité du tissu nerveux ne se ferail donc pas par continuité, mais par simple contiguïté. Peut-être trouvera-t-on, si ces faits sont prouvés, une explication plausible de ces phénomènes de retour rapide de la sensibilité ei de mouvement après la suture des sections complètes des nerfs. Quoiqu'il en soit, ils existent.

Malheureusement, leur faisant ombre, nous en trouvons d'autres où la suture même immédiate ne donne lieu à aucun résultat, où les troubles sensitifs, moteurs et trophiques prennent alors toute leur extension, et. si des troncs nerveux importants sont atteints, le membre devient absolument inapte à accomplir ses fonctions, s'il n'est pas le siège «le complications graves, de névrite par exemple.

Nous n'aurons qu'à nous appesantir peu sur la salure secondaire, qui doit être toujours tentée, alors que la suture primitive n'a pu être faite, ou n'a pas été faite.

Ici. les faits peuvent être divisés comme pour la suture primitive, et, phénomène paradoxal, les succès accusés par les statistiques sont beaucoup plus nombreux que pour la suture primitive. C'est ainsi queChaput, sur vingt-sept sutures secondaires, ne trouve que sept insuccès, alors qu'il y en a quinze pour trente-neuf sutures primitives. Alors qu'il est possible de comprendre à la rigueur une restauration fonctionnelle par réunion immédiate de cylindres-axes sains aussitôt après le traumatisme quand il s'agit de suture primitive, lorsqu'il s'agit de suture secondaire, cela devient absolument impossible. On agit par la suture sur un bout central vivant, sur un bout périphérique qui n'est plus qu'un cadavre puisqu'il n'est plus constitué que par la gaine fibreuse, l'endonèvre et les gaines de Schwann vides.

C'est cependant dans les casde sutures secondaires (pion a observé le plus fréquemment de ces retours rapides de la sensibilité sevde et, qui plus est, avec le retour rapide de la sensibilité, une disparition des troubles trophiques. Deux observations deTillaux 1 sont des plus nettes à cet égard :dans l'une la lésion du médian date de quatre mois, dans l'autre de quatre années.

Dès le deuxième jour, la sensibilité revient, la motilité reparaît un peu pins lard ; mais six semaines après, la motilité et la sensibilité sont revenues, à ce point que l'un des opérés peut travailler au crochet el ;'i l'aiguille. Depuis leur sortie de l'hôpital, ils ont été suivis tous deux et les résultats n'ont fait que se perfectionner.

Ce sont là des cas exceptionnels et l'on doit s'étonner à juste raison de voir des muscles qui sont restés inertes pendant des mois, des années; recouvrer leurs fonctions. La règle pour la suture secondaire, connue pour la primitive, c'est de voir la restauration se faire

l Tii.i.uw, Arch. ffén. de méd., 1884, '* série, t. XIV. p. 212 in Revue de Chaput . et Bail. Je la Soc. dechir., 1887, p. 193.

lentemenl pour la sensibilité d'abord, pour la motilité ensuite.

Il ne faul pas désespérer même lorsqu'il j ;i des écarts assez considérables entre les deux bouts, el l'on doil user des artifices que nous avons indiquas plus haul : on se rappellera que l'électrothérapie, les massages, les balnéations sont des armes efficaces que l'on n'abandonnera que lorsque tout espoir de régénération esl perdu.

Tout récemment Spijarny (1) dans un Mémoire très documenté, a passé en revue tous les travaux faits au sujet de la suture nerveuse et les différentes théories émises sur le rétablissement «les fonctions du nerf lésé. Après avoir publié cinq observations personnelles, il a l'ail un relevé de cent quatre-vingt-dix-sept cas dans la littérature médicale. Il s'agissait cent treize fois «le sections, onze l'ois de plaies contuses. huit fois de plaies par armes à l'eu, dix-scpl l'ois de Lésions opératoires, sections ou résections, atteignant quarante-trois fois le radial, soixante-quatre l'ois le médian, trente-neuf fois le cubital, quatre l'ois le grand sciatique, deux fois lesciatique poplité externe, une l'ois le sciatique poplité interne.

11 y eu! lésion simultanée du médian el du radial deux fois; du médian et du cubital vingt-sept fois ; du radial et du musculo-cutané deux loi-: du médian, du cubital el du musculo-cutané une l'ois : du médian, du radial et du cubital aux deux membres supérieurs une fois; du plexus brachial deux fois; du circonflexe et du musculocutané une l'ois.

La suture primitive a été faite soixante-quinze fois: elle a été directe vingt-trois fois, paraneurotique dix-huit fois, trois fois mixte.

La suture secondaire a été pratiquée quatre-vingt-seize foi-: trente-quatre fois elle a été directe, quatorze fois paraneurotique ou névrilemmatique ; sept fois mixte. Le catgut a été employé dans près delà moitié des cas. Seize foison a été obligé de faire l'élongation pour ramener les bouts nerveux au contact.

La suture a été compliquée dans un certain nombre de faits. de manœuvres nécessitées par un déchet considérable : onze foison a l'ail l'autoplastie de Létiévant, une seule fois avec succès : onze foi- on a l'ail la transplantation, une seule guérison; deux fois on a suturé à un nerf voisin, amélioration.

La tllbulisation a été l'aile deux fois avec suture au catgut à dislance et a réussi: une autre fois on a l'ail la tubulisalion sans suture, guérison au bout de trois ans et demi.

Quoi qu'il en soit, les résultats eu bloc sont les suivaiils :

( iuérison dans quatre-vingt-quatre cas, amélioration dan- soixante et onze; aucun résultat dans dix-sept. Par contre, il 3 ;i ;> signaler deux morts non à la suite de l'intervention : une aggravation el une amputation consécutives. Les conclusion- -ont le- suivantes : la

(1) Srij.uiNY, Chirurgie. Leatopice, 1894, vol. IV, fasc. -, p. i ■ ;.

suture est indiquée toujours afin de faciliter le retour le plus prompt possible des fonctions normales. La suture de choix est la suture mixte ; suture directe avec suture paraneurolique de soutènement, et au catgut, en lésant le moins possible le tronc nerveux lui-même.

Quand l'élongation ne suffit pas pour ramener les bouts au contact, il propose la tubulisation de Van Lair.

Le rétablissement rapide de la sensibilité dans le territoire du nerf suturé ne prouve absolument rien au point de vue delà réunion immédiate, et l'existence des anastomoses est beaucoup plus importante.

Les observations démontrent la possibilité d'abolition d'un mode de conductibilité nerveuse, avec conservation de l'autre, surtout de la sensibilité; ces cas s'observent surtout dans les lésions du radial. Plus la section est près du centre, plus la conductibilité est lente à se rétablir.

IL — NEVRITES.

Ce chapitre est un des plus difficiles et des plus obscurs de la pathologie nerveuse. Névrite signifie inflammation d'un nerf ; en réalité ce terme de névrite s'applique non seulement à l'inflammation proprement dite, mais englobe encore la plupart des altérations des nerfs, qu'elles soient d'origine inflammatoire proprement dite ou de nature dégénërative (Babinski). D'après ce dernier auteur, et nous nous rangeons à son avis, il serait peut-être même plus exact de dire qu'on ne saurait guère établir actuellement dans la pathologie des nerfs, de distinction entre ces deux ordres de lésions, qu'on se place sur le terrain de la clinique ou de l'anatomie. et en somme, sauf les néoplasmes, et il faut y ajouter les traumatismes, toutes les lésions des nerfs font partie des névrites.

Au point de vue pathogénique, on doit cependant les diviser en deux grandes catégories : les névrites d'ordre médical ou d'origine interne, qui ne nous occuperont pas, etles névrites d'ordre chirurgical •ou d'origine externe, qui feront l'objet de ce chapitre.

C'est elles d'ailleurs qui ont été les premières étudiées par Weir Mitchell, Morehouse et Keen(l) pour la clinique, parTiesle, Klemm, Feinberg, Ilayem pour l'anatomie pathologique.

Plus récemment les articles de Labadie-Lagrave et de Poinsot (2), le Mémoire de Charvot (3), la thèse de Salvat (4), un travail de

1 Weib Mitchell, Morehouse and Keen, Gunshot wounds and other injuries of nerves.

'2) Labadie-Lagrave, Nouveau Dict. deméd.et dechir. prat., 1877, l. XXIII, art. NÉVRITE, ]). 701. — Poinsot, Ihid.. t. XXIII, p. 7 12.

3) Charvot, De la névrite traumatique et de ses conséquences en chirurgie [Arch. gén. tic méd., 1885, 7- série, t. XVI, p. 151).

i Salvat, Sur les névrites consécutives aux injections d'éfcher, thèse de Bordeaux, 1884.

NEVRITES. 93

Népveu l. les thèses de Fortin [2] et de Zumbiehl .'< . enfln les excellents articles de Nicaise I . de Lejars 5 , el l'article magistral de Babinski (6) constituent 1rs documents les plus importants que nous puissions consulter sur celle intéressante partie de la pathologie nerveuse.

Étiologie et pathogénie. — Les névrites d'ordre chirurgical succèdent à un traumatisme, à une irritation, à une inflammation <le voisinage : elles peuvent naître sous L'influence d'une intoxicati •! constituer de vraies névrites toxiques, analogues à celles que La médecine étudie sons le nom de névrites alcoolique, saturnine, etc. ; Le poison est différent et de nature organique : ces névrites septicémiques sont encore peu connues.

Les névrites traumatiques succèdent aux lésions traumatiques des nerfs. et dans les chapitres de la compression, de la contusion, des plaies, nous les avons déjà signalées comme complications possibles et même assez fréquentes.

Les traumatismes qui donnent lieu le plus volontiers à la névrite sonl tous ceux qui sonl susceptibles d'infection : les plaies contuses, les plaies compliquées de corps étrangers el en première ligne les plaies par armes à l'eu, les piqûres et les sections incomplète-: quand ces dernières ne sonl pas septiques, elles ne sonl pas plus souvent que les sections complètes, cause de névrite el nous avons montré, en les étudiant, toute l'exagération qu'il y avait à en assombrir le pronostic Ce sont particulièrement les nerfs collatéraux des doigts el des orteils dont la lésion, même minime, donne le plus volontiers naissance aux phénomènes de la névrite et surtoul à la névrite dite ascendante. Nous en observons actuellement un cas des plus remarquables et des plus instructifs, sur lequel nous aurons l'occasion de revenir. Les brûlures el surtout les gelures sont une cause fréquente de névrite et assez souvent de névrite ascendante grave.

Lu somme les traumatismes ouverts des nerfs sont la cause occasionnelle la plus fréquente des névrites traumatiques ; ce -nui aussi ceux qui sont le plus facilement infectés. Il ne faudrait pas croire néanmoins que les traumatismes fermés \ échappent : les faits sont là pour nous montrer que les accidents névritiques apparaissent fréquemment à la suite de la contusion, de la compression rapide nu Lente, el il faut quelquefois une lésion bien minime en apparence pour amener des phénomènes graves d'inflammation nerveuse. Un des

(1) Nbpveu, De la névrite des moignons [Revue de chir., is*" . (3 Fortin, Contribution à l'étude de la névrite périphérique traumatique, thèse de Paris, 1889.

3 Zumbiehl, De la névrite traumatique chronique, thèse de Nancy, 1889. [i Nu use, Encyclop. intern. de chir., t. III.

(5) Lbjars, Traité de chirurgie de Duplaj el Reclus, t. II. i -

(6) Bauinski, Traité de médecine île Charcol et Bouchard, t. II. p. 649, 1891

faits les plus remarquables, à ce point de vue, a été rapporté par Puerkhauer (1). Ce dernier pratiquait une amputation vers le 15 décembre 1890; elle l'ut un peu pénible; la section des os par la scie amena une certaine compression de l'éminence hypothénar contre le manche de l'instrument. Immédiatement après la fin de l'opération, le docteur Puerckhauer ressentit dans la main et le membre supérieur, une douleur diffuse qui disparut, pour reparaître la nuit suivante le long du bord interne de l'avant-bras; les douleurs, intermittentes le jour, étaient continues la nuit, sans fièvre et prenaient à certains moments le caractère de fulguration ; le sixième jour le malade ressentit de l'engourdissement du petit doigt et de l'éminence hypothénar, puis du bord cubital de la troisième phalange de l'annulaire; on constata que le nerf cubital était très douloureux sur tout son trajet et que l'éminence hypothénar présentait une hyperesthésie manifeste. En somme, tous les signes d'une névrite sérieuse s'installèrent à la suite de cette compression prolongée de l'éminence hypothénar chez un homme qui n'était ni alcoolique, ni syphilitique, ni paludique, ni diabétique, mais qui avait néanmoins déjà été atteint de tic convulsif et de contractures dans les muscles innervés par un des spinaux. Peu à peu le médian se prit aussi, puis les branches du plexus brachial et du plexus cervical ; l'atrophie et la paralysie musculaires, sans troubles trophiques graves, s'installèrent d'une façon disséminée et ce ne fut que neuf mois après que la guérison put être regardée comme à peu près certaine. Nous avons eu l'occasion d'observer tout récemment un cas de névrite du nerf cubital avec troubles trophiques très graves, consécutive à la compression d'un cal vicieux du coude chez une jeune fille ; l'accident remontait à l'enfance ; la névrite s'était développée à la suite d'une chute nouvelle sur le coude anciennement fracturé. La libération du nerf me permit de constater qu'il était rouge, tuméfié et enserré dans un anneau cicatriciel qui l'étranglait ; au-dessous il reprenait à peu près son aspect et son volume normal. L'amélioration fut rapide et nous avons appris récemment que la guérison est au moins suffisante pour permettre l'accomplissement facile des fonctions du membre supérieur.

Dans le cadre des névrites traumaliques doivent se ranger les accidents nerveux déterminés par les injections sous-cutanées de liquides irritants tels que l'éther, l'éther iodoformé. Ils ont été étudiés depuis longtemps déjà par Ocounkoff, Peter, Arnozan, Salvat ; ils ont été reproduits expérimentalement par Pitres et Vaillard, et tout récemment encore Fischel (2) rapportait un cas do paralysie radiale à la suite d'une injection sous-cutanée d'éther chez uneparturiente. Nous avons eu l'occasion d'observer nous-même une paralysie incomplète du

(1) Puerkhauer, Zur Casuistik der traumatischen Ncuritis [Mùnchen. med. Wochenschr.i n° 37, 1892 .

J Fischel, Centralbl. fur Neurol., n° 11, l SO i .

NÉVRITES. 95

nerf crural à la suite d'une injection d'éther iodoformé dans un énorme abcès froid de la gaine du psoas. Le malade accusa presque immédiatemenl après l'injection des fourmillements el de l'anesthésie au niveau de la région antérieure de la cuisse el du genou; des douleurs lancinantes le long du triceps crural, i phénomènes présentent ceci de particulier, c'esl qu'ils évoluent très lentement vers la guérison et le pronostic doit être toujours très réservé.

Chez noire opéré les phénomènes parétiques musculaires persistaient encore au boni de six mois amendés il est vrai. Landis «pie la sensibilité était à peu près revenue dans son intégrité.

Les névrites sont secondaires ou consécutives quand elles succèdent, non à un traumatisme, mais à une inflammation de voisinage. Nous avons eu l'occasion d'observer, il y a quelques années, une névrite du nerf radial à la suite d'une ostéopériostite de l'extrémité inférieure de l'humérus, terminée par hyperostose; les douleurs irradiées dans lavant-bras et la main élaienl atroces, les extenseurs élaienl parésiés; il y avait peu de lésions trophiques; les accidents s'amendèrent après mise à nu du nerf qui étail augmenté de volume et rouge, excision dune portion de l'os hyperostose et élongation du radial. Tout récemment, Lerenine (1) a publié un cas de névrite périphérique parenchymateuse consécutive à une ostéomyélite aiguë. Lue malade de dix-sept ans. après nue ostéomyélite à foyers multiples qui a duré cinq mois, est entrée à l'hôpital pour des douleurs dans le membre atteint et une faiblesse telle qu'il lui «Mail impossible de marcher. A l'examen, on constata un relâchement de l'articulation tibio-tarsienne par suite de parésie des muscles extenseurs et abducteurs du pied. Se basant sur l'évolution rapide de l'affection antérieure, qui était accompagnée de lièvre et délire, on a posé le diagnostic de névrite parenchymateuse, suite de l'ostéomyélite aiguë. Les névrites des nerfs intercostaux consécutives aux arthrites et ostéites vertébrales, celles du nerf facial dans les inflammations du rocher, celles des nerfs dentaires dans les cas d'ostéopériostites alvéolo-deutaires sont connues de tous. Les arthrites, les synovites des gaines tendineuses, les inflammations des ganglions lymphatiques, qu'elles soient aiguës ou chroniques, peuvent donner au — i naissance à la névrite des nerfs voisins. C'est encore par le mécanisme de la propagation que nous nous expliquons les aévrites intercostales des pleurétiques et des pleuro -pneumoniques, celle- denerfs cérébro-spinaux dans les méningites, lu des faits les plus probants à cet égard est l'observation IV du mémoire de Charvot, intitulée : « Contusion du coude. Hygroma suppuré de la bourse préoléerànienne. Phlegmon de la région. Périnévrite et névrite loca-

(1) Li:iu:mm:, Ann. '/c chir. de Moscou, vo!. IV, fasc. .">. ISD4.

Usées du nerf cubital. Phénomènes nerveux passagers, douleurs, fourmillements, troubles de la vascularisation. »

Nous avons nous-même observé un cas remarquable de névrite du nerf médian à la suite d'un phlegmon des gaines synoviales de la face palmaire de la main. Ce n'est qu'au bout de six semaines que le malade s'aperçut d'une insensibilité complète des doigts innervés par le médian, en même temps que s'installa une atrophie musculaire rapide des muscles de l'éminence thénar. Il ne se plaignit d'aucune douleur, mais de fourmillements. Le tout céda au bout de quelques semaines à l'action des courants faradiques et aux pointes de feu.

Il est toutefois bon de savoir que l'inflammation du nerf est relativement rare, même quand il est à nu dans un vaste foyer purulenl ; ne voyons-nous pas les abcès par congestion, les abcès lombaires el pelviens, disséquer pour ainsi dire les nerfs intercostaux, les plexus lombaire, sacré et leurs branches terminales, sans donner lieu dans un grand nombre de faits à aucun symptôme nerveux appréciable? C'est, comme l'ont montré Cornil et Ranvier, à leur gaine lamelleuse, épaisse et protectrice et à leur indépendance circulatoire qu'est due cette résistance des troncs nerveux à la suppuration et à la destruction.

Rappelons encore les névrites consécutives à des phlébites variqueuses ou non. Notre collègue Ouénu a bien montré la relation intime qui existe entre la phlébite el les phénomènes douloureux et parétiques qui s'établissent sur le membre atteint (1). Un des faits les plus probants a été communiqué par le professeur Le Dentu (2).

Un jeune homme atteint de varices et d'ulcères de jambe fut pris de phlébite variqueuse; cette complication avait été précédée de vives douleurs siégeant dans le membre inférieur droit et suivant le trajet du scialique; la phlébite gagna tout le membre puis la veine iliaque et les veines du membre opposé ; à droite comme à gauche la phlébite fut précédée de vives douleurs semblables à celles de la sciatique, avec les points douloureux aux lieux d'élection caractéristiques de cette forme de névralgie.

C'est par la propagation de la phlébite au rameau veineux qui accompagne et pénètre le grand nerf sciatique et de là au tissu nerveux lui-même, que Ouénu explique les troubles observés. Nous avons pu nous-même retrouver plusieurs l'ois une véritable névrite du nerf saphène interne chez des individus atteints de varices et de phlébite des veines enlaçant ou accompagnant le nerf de la cuisse à la jambe. La cure radicale des varices a toujours eu raison des phénomènes douloureux. Quoi qu'il en soit, l'étiologie et la pathogénie des névrites chirurgicales d'origine externe, est encore

1 Qhéku, Traité de chirurgie, 1890, (. II.

■J Le Dehtu, Bull, de la Soc. de chir., 1888, p. 139.

NEVRITES. 97

entourée d'obscurités que la clinique el l'anatomie pathologique ae sonl pas encore arrivées à résoudre.

L'on comprend parfaitement qu'une inflammation aiguë du nerf, une névrite aiguë-, soil le résultai d'une infection Locale par une plaie, surtout quand celle-ci es! compliquée de corps étrangers el esl par elle-même septique ; on comprend encore que la névrite succède à des contusions, à des traumatismes fermés par suite de la localisation au niveau du loyer traumatique d'agents irritant el enflammant le nerf ; mais il n'en esl plus de même quand on étudie les formes chroniques de la névrite. Pourquoi, alors que l'inflammation esl complètement éteinte dans une plaie cicatrisée, le nerf atteint de névrite aiguë ne réagit-il pas» le la même façon, el une névrite consécutive s'installel-elleà la suile <le la névrite aiguë? Comment expliquer l'origine de la névrite, alors qu'aucun phénomène inflammatoire n'a précédé son apparition, et quand elle se manifeste longtemps après la Lésion initiale? Pourquoi enfin la névrite secondaire ou d'emblée progresse-t-elle vers les centres, a-t-elle cette marche ascendante pouvant influencer jusqu'aux plexus el la moelle? Autant de questions auxquelles il nous est encore bien difficile de donner une réponse satisfaisante.

Toujours est il qu'il ne faut pas oublier, quand on est en faced'une névrite, que celle-ci peut être favorisée dans son apparition par des causes générales à elles seules susceptibles de la produire. Lès alcooliques, les diabétiques, les paludéens sonl des sujets tout disposés à l'explosion des accidents, et chez le blessé dont nous avons parlé pins haut, le diabète est, sans aucun doute, une cause prédisposante à l'évolution de la maladie.

Dans un cas de Pitot (1), la névrite ascendante a été la suite d'une entorse des articulations des premières el deuxièmes phalanges du médius el de l'annulaire. Malgré un traitement approprié par les massages et L'immobilisation, des phénomènes de névrite apparurent, et, quelques mois après, le malheureux soldai présentait les phénomènes suivants :

& Les doigts sont raides, amincis vers le bout : toutes leurs jointure- sonl plus ou moins ankylosées ; les ongles sonl incarnés et d'une couleur jaunâtre'. Le dos de la main esl le siège d'un gonflement œdémateux, la peau en esl lisse et froide. Atrophie considérable des muscles de la main et de L'avant-bras. Douleurs lancinantes dans le membre et anesthésie partielle. La peau de l'avant-bras est sèche el ichtyosique. <>n trouve aussi les plaques d'ichtyose sur d'autres parlie- du corps; elles existaient avant la blessure, mais en bien moins grande quantité. « Pitol pense, el nous le croyons avec Lui, que la trophonévrose, l'ichtyose dont était atteint le blessé avant sa blessure, a pu être pour une bonne pari dan- L'apparition de la

(1) Pit.it. Sem. nv'<I., 1N93, p 313.

Tuait:': DE c11111lH1.11:. IV. — 7

névrite ascendante greffée en somme snr un traumatisme fermé et bien vulgaire.

Les névrites diphtérique, lépreuse, béribérique, celles qui succèdent à l'intoxication par le plomb, le mercure, l'arsenic et surtout l'alcool, intéressent à un haut degré le médecin, mais doivent être rejetées de notre cadre d'études.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Le processus intime de la névrite a été longtemps peu connu à cause de la difficulté qu'il y a de provoquer chez les animaux des névrites expérimentales. Toutefois, dans ces quinze dernières années, un certain nombre de névrites localisées ont été provoquées expérimentalement par des injections hypodermiques de substances diverses, par Arnozan, Salvat, Pitres et Vaillard, d'Abundo, etc.

En injectant profondément dans la cuisse de certains animaux, le cobaye entre autres, au voisinage du nerf sciatique, certaines substances chimiques, telles que l'éther sulfurique, la teinture d'iode, l'alcool concentré, le chloroforme, l'ammoniaque, on provoque des troubles nerveux caractérisés par des manifestations cliniques et par des lésions histologïques du nerf. Nous avons déjà montré comment, chez l'homme, les mômes phénomènes avaient pu être observés, alors que la méthode hypodermique a pris une si large extension. Pitres et Vaillard ont étudié les lésions histologiques des nerfs atteints. D'après eux, les altérations ne sont pas les mômes dans les points des nerfs atteints par l'injection et dans les points situés au delà. Au niveau de l'injection, les tubes nerveux paraissent subir, de son fait, une véritable nécrose; les jours suivants les parties nécrosées deviennent comme pulvérulentes et sont résorbées.

Au-dessous de l'injection, les tubes nerveux subissent des altérations identiques à celles qui se produisent dans le bout périphérique des nerfs sectionnés. Au-dessus, ils conservent leur intégrité. Le segment nécrosé présente, dès les premières heures qui suivent l'expérience, les lésions que voici : les noyaux des segments interannulaires ne sont plus apparents; le cylindre-axe est confondu avec la substance grasse qui est dans la gaine de Schwann; on ne le dislingue plus de l'enveloppe myélinique, même sur des coupes transversales.

D'Abundo a provoqué des névrites scialiques en injectant dans la gaine ou dans le voisinage du nerf sciatique du liquide de culture du bacille typhique, du pneumocoque de Friedlaender, du bacille de la tuberculose ; les cultures stérilisées n'ont donné lien qu'à des lésions insignifiantes. Les recherches de Gombault sur la névrite segmentaire périaxile qu'il provoque en produisant l'intoxication lente, saturnine, chez les cobayes; celles de Letulle, moins probantes, sur la névrite mercurielle, avaient déjà établi la possibilité de lésions nerveuses bien nettes dans les intoxications générales de l'économie.

NÉVRITES. 99

La névrite chez l'homme a surtoul été étudiée au cours des opérations pratiquées pour élonger, libérer, sectionner ou réséquer un nerf enflammé, ou encore sur 1rs nerfs des moignons d'amputation.

Elle est aiguë ou chronique ; lanlùl elle esl partielle et n'atteint qu'une partie de l'épaisseur «lu nerf; tantôt elle est totale ; tantôt elle est localisée sur un segment nerveux plus ou moins long; tantôt elle esl diffuse et se propage alors soil vers les centres névrite ascendante . soil vers la périphérie (névrite descendante).

La névrite aiguë se caractérise surtout par de la congestion et de l'exsudation dans l'endonè^ re : les résultats se l'ont sentir sur la forme et la couleur du cordon nerveux. Au lieu d'être blanc nacré, il devient rouge, perd son brillant, il se tuméfie et paraît plus mou ; en l'examinant de plus près, on constate çà et là de petites ecchymoses soit en plaques, soit en points. A la coupe, le nerf est comme œdémateux; ses fascicules sont séparés par un exsudai séreux, séro-sanguin et quelquefois séro-purulenl cl même purulent. La suppuration nerveuse est chose rare : cl néanmoinson l'aobservée quelquefois el nous nous rappelons un l'ail l\ pique de né\ rite sciatique suppurée avec myélite à la suite d'une élongation faite pour un tabès, par le professeur Paul Berger 1 . Le bout central du nerf (Mail en suppuration, cl celle-ci s'était propagée jusqu'à la moelle elle-même; en général, lorsqu'un nerf suppure, les deux bouts en présence -ont. dans une courte étendue, le siège de l'inflammation cl de la suppuration qui les dissocie dans une petite étendue sans aller bien loin. Le nerf, dans certains cas d'inflammations septiques, peut subir une véritable nécrose comme les tissus qui l'environnent, il esl alors détruit dans une (''tendue plus ou moins grande.

Lorsque la névrite aiguë a été intense, elle peut amener la dégénération du bout périphérique tout comme une seetion, à plus forte raison s'il y a destruction ou perte de substance; lorsqu'elle a été peu grave, elle peut guérir sans laisser derrière elle aucune trace.

Lorsque la névrite est chronique, le nerf esl encore gros, grisâtre, sans reflet, mais il esl en même temps dur: tantôt le tronc nerveux est comme uniformément cylindrique, puis s'effile en fuseau en haut el en bas : la ni «M il présente, de distance en distance, de- nodosités qui lui donnent la physionomie d'un chapelet. Virchow a appelé prolifère la première variété, noueuse la seconde. I (autres fois le nerf n'est plus cylindrique, il est au contraire aplati el comme atrophié.

Assez souvent il y a des adhérences plus ou moins intimes du

cordon malade avec les tissus périphériques.

Au point de \ ue histologique, ou décrit deux l'orme- de névrite, la névrite parenchymateuse et la névrite interstitielle. Toutefois,

i Paul Berger, Soc de chir., décembre l^si. p. 915.

comme le fait justement observer Babinski : « Dansla grande majorité des faits publiés sous le nom de névrites périphériques, qu'il s'agisse de lésions d'origine externe ou d'origine interne, c'est seulement de lésions analogues à celles de la dégénérescence wallérienne qu'on trouve la description. Il n'est pas fait mention de quelque altération spéciale qui puisse être rapportée à un autre processus. » Nous avons décrit suffisamment la dégénérescence wallérienne, lors de l'étude des sections nerveuses, pour que nous ne soyons plus obligé de nous y arrêter.

La dégénérescence wallérienne succède à la séparation des tubes nerveux d'avec leur centre trophique ; il ne s'agit pas là pour nous d'un processus inflammatoire, mais bien d'un processus trophique. Ce ne sont pas là des névrites, quoiqu'il soit, à notre avis, bien difficile de dire où commence l'inflammation, où cesse la simple dégénérescence.

D'après les auteurs, la névrite parenchvmateuse consiste surtout dans des lésions des éléments nobles du nerf, le tube nerveux même; elle serait caractérisée par la prolifération des noyaux de la gaine de Schwann, par la segmentation de la myéline, par l'érosion et la destruction progressive du cylindre-axe : qui ne voit l'identité presque complète sinon complète avec le proce---ii^ de la dégénérescence de Waller? Seulement, tandis que, dans cette dernière, quand elle succède à une section complète d'un nerf mixte, tous les tubes nerveux sectionnés et séparés de leurs centres trophiques subissent la même altération dans un temps donné, lorsqu'il s'agit de névrites on trouve une inégalité de lésions des tubes nerveux, les uns étant plus fortement et plus profondément atteints que les autres. Il' peut exister dans un nerf névritique, à côté de tubes normaux ou régénérés, des fibres 1res inégalement lésées.

Dans les cas de névrites parenchymateuses d'origine externe succédant à des contusions, des compressions, des plaies, il doit être bien difficile de faire le départ de ce qui appartient à la dégénérescence en propre, et à la névrite en particulier, puisque les deux processus doivent souvent, presque toujours, être combinés.

Ce que nous disons de la névrite parenchvmateuse doit être aussi, sinon plus vrai pour l'interstitielle. Ici, il s'agirait d'un vrai processus de sclérose atteignant spécialement le tissu conjonctif qui entre dans la structure du nerf. Ce tissu fibreux constitue, comme nous l'avons dit. le périnèvre et le névrilemme. puis une série de cloi-on- séparant les uns des autres les fascicules nerveux et constituant l'endonèvre. Tantôt ce sont surtout les couches périphériques qui seraient altérées (névrite périphérique), tantôt l'endonèvre névrite centrale ; le nerf est en tout cas transformé en un cordon scléreux plus ou moins cylindrique ou moniliforme. L'élément noble, le tube nerveux, est étouffé par cette prolifération conjonctive, et Ton constate fréquemment la dégénérescence de la fibre nerveuse,

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l;i segmentation de la myéline, la destruction du cj lindre-axe el cela irrégulièrement. Des tubes sains peuvent se rencontrer à côté de

tubes dégénérés el atrophiés par la prolifération conj ;tive. \ irchow

a décrit une forme de uévrite interstitielle dans laquelle toul le cordon nerveux est transformé en lissu fibreux névrite interstitielle proliférante). Plus récemment, Minkowski el Lorenz on! insisté sur des altérations vasculaires <[ifils ont observées dans les nerfs el les muscles, el qui consistent en une infiltration îles paroi-, «les artères el du lissu périvasculaire par de petites cellules. Ces altérations seraient, d'après eux, souvent le point de départ des lésions dégénératives des fibres nerveuses.

La névrite segmentaire périaxile «le Gombaull n'a été trouvée que dans le cas de névrites saturnines; ce n'est pas une névrite chirurgicale à proprement parler. Tandis (pie. chez les animaux en expérience, elle détermine rarement de la dégénération des nerfs atteints, chez l'homme elle est presque toujours associée à la dégénération ; il est probable que la névrite périaxile présente alors une plus grande activité el détermine, comme le pense Babinski, des solutions de continuité dans un plus grand nombre de tubes nerveux.

Un fait qui montre de quelles difficultés est entourée l'étude anatomo et histologo-pathologique de la névrite, c'est celui que met en évidence une observation de Gombault, sur une tonne spéciale d'altération nerveuse probablement névritique chez un sujet atteint de myopathie et mort de tuberculose. Tandis que les nerf- traités par l'acide osmique, le réactif presque généralement employé, ne présentent aucune lésion appréciable, il n'en est plus de même quand on lésa fixés par l'acide chromiqUe, puis colorés au picrocarmin; on constate alors que la gaine myélinique est comme pigmentée, el les cylindres-axes disparaissent en certains points comme s'il- étaient détruits; cependant, comme il n'y avait aucune dégénérescence des faisceaux nerveux au-dessous des lésions ainsi décrites, il es! bien

difficile <\r penser à une interruption complète de la fibre nerveuse el il esl permis de se demander si les portions incolores ne correspondraient pas à <\c< cylindres-axes modifiés histochimiquement el incapables de s'imprégner de carmin, sans pour cela avoir perdu leur conductibilité. Quoi <[u'il en soit, l'on voit que l'acide osmique, qui a présidé à presque toutes les recherches actuelles sur l'anatomie pathologique et l'histologie du tissu nerveux périphérique, peut laisser passer inaperçue- i\f< lésions que met en évidence l'acide chromique associé au picrocarmin.

Outre les lésions nerveuses proprement dite-, on peul observer

chez les liles-é- atteints de né\ rites, des le- ion- de la ni oc Ile epinicre. Ces faits concernent surtout celle \ ariété <\r néi rite qu'on a appelée névrite ascendante (h. Duménil de Rouen .

Les expériences de Weir Mitchell, Tiesler, Feinberg, Klemm avaient

montré un certain nombre de lésions des racines et de la moelle épinière à la suite de névrites périphériques, mais c'est surtout aux recherches du professeur Hayem que nous devons les notions les plus précises sur le mécanisme et les lésions de la névrite ascendante cl de la myélite consécutive. Par l'arrachement des nerfs périphériques, par leur irritation, par des piqûres avec une aiguille trempée dans de la nicotine ou des cristaux de bromure de potassium. il a vu se développer la névrite ascendante avec lésions des racines, ei myélite transverse consécutive. On connaît un certain nombre de faits où chez l'homme, un traumatisme nerveux a été suivi de lésions médullaires, racines et cordons ou substance grise. D'après Babinski (1), ce qui est remarquable dans les lésions médullaires et radiculaires des névrites ascendantes de cause externe chez l'homme, c'est que ces lésions sont très discrètes comparées à celles des nerfs. « Si l'on s'en rapporte aux observations anatomo-cliniques, seules valables en l'espèce, on voit qu'il ne s'agît guère que d'une atrophie simple des tubes nerveux et des cellules nerveuses ; les lésions d'ordre dégénératif semblent exceptionnelles ou en tout cas très limitées. » Il est fort possible, pour expliquer les accidents si graves que l'on observe, que la moelle ainsi qu'une portion plus ou moins étendue des fibres nerveuses ne présentent que des modifications dynamiques sous le coup de la névrite traumatique donnant à leur tour lieu, à distance, à des altérations organiques des nerfs et des muscles.

En tout cas, il ne faut pas s'attendre, quand on examine un cas de névrite ascendante, même parfaitement caractérisé, à trouver des lésions manifestes d'un bout à l'autre du ou des cordons nerveux atteints; non : la névrite se manifeste de distance en distance el non d'une façon continue ; elle est absolument comparable à ces lymphangites où des abcès se forment tandis que les parties intermédiaires paraissent absolument intactes ; la détermination névrilique, tout en étant diffuse, n'est pas continue et procède par bonds, attestant ainsi l'origine infectieuse du mal.

Outre la uévri te ascendante comme évolution anatomo-pathologique, il faut savoir que l'inflammation peut se propager et se propage, en effet, souvent d'un nerf à l'autre par les anastomoses, el de haut en bas du nerf nouvellement atteint vers sa périphérie, constituant ainsi une véritable névrite descendante en opposition avec la précédente.

Les faits les plus remarquables à cet égard sont ceux où, à la suite d'une myélite transmise par névrite ascendante, on voit apparaître les signes d'une névrite du côté opposé et symétrique, par exemple les signes d'une névrite du membre supérieur gauche alors que c'est le droit qui a commencé à être attaqué.

11 faut se demander si, dans ces cas, il ne s'agit pas précisément

(1) Babikski, Traité de médecine de Charcot et Debo've, t. VI.

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d'actions dynamiques provenanl de l'altération des centres plutôt que de lésions proprement dites «les troncs nerveux de la partie secondairement atteinte. Nous observons en ce moment même un malade, auquel nous a\<>ns déjà fait allusion, et qui est atteint d'une névrite des nerfs du bras droit à la suite d'une petite coupure par érlat de vitre de l'annulaire. Les accidents ont débuté dès le cinquième jour; la névrite, après le cubital, a gagné lesautres oerfsdu bras, le médian, le radial, puis le circonflexe, puis se sont montrés des signes du côté des parties innervées directement par le plexus brachial et le plexus cervical droit; actuellement ce malheureux blessé est, malgré trois interventions déjà pratiquées, en proie à des douleurs atroces du Côté du liras el de la tète; il coin me née à ressentir des fourmillements, des tiraillements douloureux dans le bras gauche jusque là intact.

Symptomatologie. — Avec Charvot, dont l'excellent Mémoire doit être consulté de tous ceux qui s'occupent de l'étude de la uévrite, nous distinguerons deux ordres de signes : les uns. locaux, se manifestant au niveau du ou des nerfs atteints ; les autres^ fonctionnels, dus à la perversion des fonctions nerveuses et consistant dans des troubles sensitifs moteurs et trophiques; même l'épilepsie et les convulsions tétaniformes qu'on observe dans certains faits de névrite, tout en pouvant, à cause de leur grande gravité, prendre le litre de complications, ne sont que des accidents dépendant de la névrite, de sa propagation et de son action sur les centres nerveux.

On doit distinguer, au point de vue des symptômes, deux catégories de névrites : les névrites aiguës, les névrites chroniques.

Signes locaux. — Névrite aiguë. — Les symptômes locaux de la névrite aiguë sont ceux de toute inflammation, tuméfaction, induration, rougeur et douleur.

Ces symptômes locaux sont difficiles à percevoir quand on a affaire à un sujet à tissus épais et à un nerf profondément enfoui dans les espaces intermusculaires. Le tronc nerveux sera d'autant plus facile à examiner qu'il sera plus superficiel et que le blessé sera plus inaigre.

La tuméfaction du nerf a pu être observée sur le nerf cubital, par exemple, par Terrillon dans un cas où la névrite débuta quinze heures après l'accident. Terrillon le trouva dur et légèrement bosselé. D'autres fois le nerf est uniformément dur et cylindrique.

La tuméfaction s'arrèle souvent assez nettement pour qu'elle soit appréciable à travers les parties molles sus-jacentes, et celle limite indique alors assez exactement celle du mal. Tout récemment, nous avons pu nous-même sentir facilement le nerf cubital augmenté manifestement de volume au moment où il s'engage sous l'arcade épilrochléo-olécrànienne. La tuméfaction peut arriver à doubler et même à tripler le volume du cordon nerveux. < J'est celle augmentation de volume qui, dans les cas où le nerf est enfermé dans un canal résistant, explique les paralysies rapides, les névralgie- intenses pro-

duites par la compression. L'induration se sent en même temps que la tuméfaction. L'endolorissement est manifeste, et c'est là un des signes les plus constants de la névrite localisée. Il est possible, même quand il s'agit de nerfs profonds, de réveiller la douleur par une pression faite au bon endroit, et de préférence là où le nerf est en rapport avec des plans osseux résistants. La douleur à la pression, lorsque le nerf est superficiel, peut être dune violence inouïe et le malheureux qui en a l'expérience redoute avec raison la moindre exploration ; quelquefois le moindre effleurement sur un nerf superficiellement situé et accessible, comme le cubital au coude, le médian au poignet est horriblement douloureux. L'endolorissement du nerf est souvent accompagné d'une véritable hyperesthésie cutanée, sous la dépendance même de la névrite.

La rougeur est assez rarement observée, et, pournotre compte, nous ne l'avons jamais vue; elle a cependant été signalée par un certain nombre d'auteurs, quand l'inflammation est vive et le nerf 1res superficiel; elle dessinerait alors sur la peau le trajet du nerf. Weir Mitchell, en parlant d'un de ses blessés atteint de névrite à la suite d'un coup de feu du bras, indique sur le trajet du nerf une traînée rouge, allant du coude blessé à l'aisselle; dans un cas de Dubreuilh, la peau est fortement rougie sur le trajet du nerf.

Charvot attribue cette rougeur à la périnévrite ; nous nous demandons s'il ne s'agissait pas plutôt d'une vraie lymphangite accompagnant la névrite et se superposant à elle. Peut-être aussi est-ce déjà un véritable érythème trophique ; il est presque impossible d'interpréter autrement cette observation citée par Lejars d'une femme atteinte d'un cancer de l'utérus propagé au plexus sacré et dont la peau de la face postérieure de la cuisse présentait, sous forme de bandelette, une rougeur qui dessinait assez exactement le trajet du grand sciatique; à l'autopsie on trouva le nerf envahi par le néoplasme, ramolli, tuméfié, rouge et vascularisé.

En terminant l'étude de ces signes locaux, nous devons insister sur ce fait que la douleur n'est pas seulement localisée au nerf malade, ou plutôt au tronçon atteint. Très rapidement le nerf spontanément douloureux, dont la douleur est exaspérée par la pression, ne le reste pas seul ; si les premiers temps les crises sont localisées sur son trajet et ses terminaisons, rapidement il se produit des irradiations dans les territoires nerveux voisins et même à distance. Nous y reviendrons à propos des troubles fonctionnels proprement dits.

D'après Weir Mitchell, la névrite aiguë s'accompagnerait de phénomènes fébriles d'une certaine intensité et le début s'annoncerait par un ou plusieurs frissons. 11 est difficile de se prononcer, attendu que, dans le plus grand nombre des faits, la névrite existe en même temps qu'une blessure plus ou inoins grave.

Névrite chronique. — La névrite chronique s'installe consécu-

NÉVRITES. 105

livement à la névrite aiguë, ou bien, comme nons l'avons déjà dit, elle se montre d'emblée ; elle es! secondaire ou primitive.

Quand la névrite chronique es! secondaire, on voil les symptd s

aigus s'amender ; mais la tuméfaction, l'endolorissement «-l l'induration du cordon persistent.

Quand la névrite chronique esl primitive, connue c'esl surtout le cas pour celles qui succèdent à une plaie insignifiante des petits nerfs collatéraux «les doigts el «les orteils, c'esl la douleur seule qui se montre sur le trajet d'un nerf et ses irradiations qui met le médecin en éveil; il provoquera de la douleur par la pression el ce ne sera que lorsque la névrite aura gagné un tronc important qu'il parviendra à percevoir une augmentation de volume et une induration qui taisaient défaut jusque-là.

Signes fonctionnels. — Ces signes, nous les avons déjà décrits en partie, quand nous avons étudié la marche, l'évolution des plaies denerfs; nous n'indiquerons ici que ce qui a directement Irait à la névrite, aussi bien aiguë que chronique, en insistant cependant sur ce que ces troubles apparaissent souvent d'une façon beaucoup plus intense dans les névrites chroniques d'emblée, surtout dans celles qui succèdent à un trauma relativement de peu d'importance.

Les troubles sensitifs sont surtout les hyperesthésies, dont une des formes les plus graves est la causalgie, les névralgies, les aneslhésies.

Les aneslhésies sont rares au cours de la névrite, pendant son évolution; elles sont un signe de la destruction complète des tubes nerveux, d'une interruption dans la conductibilité. Aussi ne les trouve-t-on, en général, que dans les cas où la névrite a fini son évolution, a abouti à l'atrophie totale du membre au point de vue de ses fonctions. Elle est généralement l'indicé d'un état irrémédiable presque toujours définitif.

Les hyperesthésies sont les manifestations les plus habituelles des ne\ rites aiguës et chroniques; ce sont elles qui donnent à la maladie. de concert avec les névralgies, ce cachet atroce qu'on retrouve, au point de vue de la souffrance, difficilement dans une autre affection.

L'hyperesthésie proprement dite consiste dans un état douloureux des téguments mis en éveil par l'impression la plus légère.

Le frôlement d'une main hyperesthésiée chez un névritique esl atrocement douloureux; le moindre contact est une torture; et ce n'est pas seulement au niveau du point touché que la souffrance existe, mais elle se répercute au loin, le long du ou «les nerfs atteints par le mal. Nousavons «l«'-jà insisté, en traitant <l<- la sj mptomatologie «les plaies des nerfs, sur celle l'orme spéciale de la douleur, dénommée causalgie ou encore glossyskin par Weir Mitchell, Morehouse el Keen, à cause des modifications que présente la peau au niveau des parties douloureuses.

L'exaltation de la sensibilité aux points hyperesthésiés peut coïncider et coïncide en effet ordinairement avec une diminution de la sensibilité tactile ou même avec une anesthésie presque complète, et cela, d'après Weir Mitchell, plutôt à cause de la confusion que la douleur va jeter dans les appréciations que par suite d'une inertie réelle, (liiez certains sujets atteints de causalité, l'irritabilité devient telle que le moindre contact, le bruit des pas, une porte qu'on ouvre, le froissement d'un papier provoquent une impression pénible et quelquefois très douloureuse. Que l'impression soit sensorielle ou sensible, l'effet est le même. Weir Mitchell pense que, dans ces cas, les centres nerveux sont atteints et c'est d'eux que part cette susceptibilité excessive à l'impression. Aucune description ne saurait mieux donner une idée de la causalgie que celle de Weir Mitchell que nous transcrivons intégralement :

« Son intensité varie depuis une simple cuisson jusqu'à un état de torture à peine croyable, capable de réagir sur toute l'économie et de compromettre la santé générale.

» Non seulement la partie affectée souffre de cette sensation de brûlure, mais l'hyperesthésie exalte sa susceptibilité nerveuse au point qu'un simple choc, un léger attouchement avec le doigt provoque une excerbation de la souffrance. Les malades évitent l'exposition à l'air avec des précautions qui semblent ridicules ; quelquesuns passent leur temps à mouiller continuellement leur main, trouvent un soulagement dans l'humidité elle-même plutôt que dans la fraîcheur de l'eau qu'ils emploient. Deux de ces malheureux transportaient partout avec eux une bouteille d'eau et une éponge, afin de1 ne pas permettre que la peau se desséchât jamais. A mesure que la douleur augmente, le retentissement sur tout l'organisme s'accroît. Le caractère s'aigrit; le visage exprime l'anxiété; le regard laisse lire la fatigue et la souffrance, les nuits sont sans repos. L'état général réagissant encore sur la blessure exalte l'hyperesthésie et alors le froissement d'un journal, le souffle du vent, le pas d'un homme exaspèrent la douleur. La démarche du blessé devient cauteleuse, il soutient le membre blessé avec le membre sain ; il est tremblant, nerveux, il recourt à toutes sortes de moyens pour atténuer ses souffrances.

» Dans deux circonstances, j'ai vu les téguments s'hypereslhésier dans foute leur étendue, lorsque la peau devenait sèche; les malades n'éprouvaient de soulagement qu'en remplissant d'eau leurs bottes. Lorsqu'on leur en demandait la raison, ils prétendaient, en agissant ainsi, diminuer les chocs que provoque la marche. Un de ces hommes poussait les choses jusqu'à mouiller la main saine lorsqu'il voulait toucher l'autre, et quand un observateur voulait l'examiner, il insistait pour qu'il prît la même précaution. »

Les névralgies proprement dites sont une des manifestations

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fréquentes delà névriteaigué <>u chronique. On peul affirmer, d'après Charvot, < j u<- lorsque quatre ou cinq jour- a pré- la blessure d'un nerf surviennenl des douleurs névralgiques, celles-ci sont symptomatiques d'une névrite.

La névralgie esl caractérisée par une douleur continue sur laquelle vient se greffer une douleur paroxystique se montrant sous forme d'accès. Ceux-ci peuvent durer de quelques minutes à quelques heures : généralement la douleur éclate sur un point ou sur plusieurs à la fois ; elle s'irradie dans diverses directions, tantôt remontant le long du uerf lésé vers les centres, tantôt, au contraire, se dirigeant vers la périphérie.

Les irradiations atteignent non seulement le nerf directement en cause. mais elles gagnent encore les branches nerveuses voisines, et quelquefois même des nerfs beaucoup plus éloignés. Les accès névralgiques sont lré< souvent réveillés par des causes insignifiantes : une impression de froid, une pression mène' légère, un mouvement. parfois une ('■motion, suffisent pour amener une crise, et l<i- malheureux craignent, une fois qu'ils sont averti-. les moindres incidents pouvant les provoquer.

Il n'esl pas rare d'observer un amendement îles accès par une pression très énergique, tandis qu'une pression légère les exaspère presque toujours.

Lorsqu'il n'y a pas d'accès, il persiste toujours une douleur qui est relativement supportable; par contre la pression sur certains points est particulièrement douloureuse; c'est à leur niveau que la douleur continue est le plus marquée ; c'est aussi sur ces points que résident les principaux foyers des douleurs paroxystiques. Y;dlei\ s'est attaché à les décrire pour chacun des nerfs principaux et a cherché ;'i dégage] les lois de leur localisation. Ce sont plutôt de petits cercles, de un à deux centimètres, de diamètre qui se rencontrent : 1° au point de sortie de- troue- nerveux ; 2° dan- les endroits où les nerf- sous-musculaires deviennent sous-cutanés ; 3° dans le- endroits où les branches terminales se dissocient dans la peau; i° dans ceux où le nerf devient très superficiel. S'il est M'ai que ces points n'ont pas la constance de localisation que Valleix leur avait attribuée, il est certain aussi qu'ils existent souvent quand on sait les rechercher.

WeirMitchell ;i observé que le- névralgies névritiques s'exaspèrent ton- le- jour- plutôt ;'i la tombée de la nuit que dans la matinée; il n'est pas rare d'observer de véritables intermittences dans le- accès douloureux qui assez souvent, heureusement, s'apaisent pendant 1«' sommeil pour reprendre dé- le réveil du malheureux blessé. Swan rapporte un cas où une plaie du nerfpéronier déterminait une douleur qui se montrait tous le- jours à la même heure.

Charvot a étudié magistralement la névralgie traumatique en temps qu'elle e-t liée ;'i une altération du nerf, et il admet toujours une

relation intime entre la névrite cause et la névralgie effet; toutefois il pense que beaucoup de névralgies traumatiques, tout en étant ducs à la névrite, sont néanmoins, comme diffusion et persistance, le résultat d'une irritabilité, même d'une altération des centres cérébraux ou médullaires. La névralgie primitivement purement périphérique peut devenir centrale par une vraie propagation aux territoires cellulaires, de l'inflammation ou de l'irritation nerveuse.

Les troubles moteurs qu'on rencontre dans les névrites aiguë et chronique sont tantôt des spasmes et des contractures, tantôt des paralysies, et d'abord des parésies.

Les spasmes s'observent de préférence dans les moignons d'amputation. Nepyéu (1) et Charvot (2) les ont étudiés et ont démontré leur origine névritique. Dans un fait de Verneuil, l'examen histologique du moignon réamputé permit de démontrer une névrite de tous les nerfs.

Weir Mitchell a rapporté un cas d'Atlee. L'amputation de la main avait été pratiquée chez le malade pour des spasmes localisés dans l'extrémité du membre et se terminant par de véritables accès épileptiques. A l'examen anatomique, l'on constata que les nerfs cubital et médian étaient triplés de volume et durs comme des tendons. A côté d'une grande quantité de tubes nerveux altérés, il y en avait quelquesuns complètement intacts.

Les spasmes et les contractures surviennent en même temps que les phénomènes douloureux et suivent généralement une marche parallèle. C'est ainsi que Charvot nous cite un fait d'Hamilton où, à la suite de la saignée de la veine céphalique on vit survenir chez une femme une douleur très vive le long du nerf musculo-cutané. Cette douleur s'accompagnait d'une contracture telle, que, malgré tout les efforts pour l'empêcher, les ongles s'étaient enfoncés dans la paume de la main.

Les spasmes et les contractures peuvent aboutir à de véritables rétractions avec altérations musculaires définitives.

Les parésies et les paralysies sont fréquentes, dans les névrites chroniques surtout; dans les névrites aiguës l'impotence fonctionnelle peut tenir d'abord à la douleur excessivement vive provoquée par les moindres mouvements, les moindres contacts; quand elle devient chronique, ou que la névrite est chronique d'emblée, la parésie puis la paralysie, s'installent sur les muscles innervés par le nerf névritique. Ceux-ci présentent, lorsque les lésions sont avancées, la réaction de dégénérescence, puis tout disparaît si les altérations sont définitives et que la guérisonnese produit pas. Par contre, les réactions normales se dessinent graduellement à mesure que la névrite s'apaise, mais le

(1) Nepveu, loc, cit.

(2) Charvot, De la névrite des moignons d'amputation (Revue méd. de l'Est, novembre 1884).

NÉVRITES. 109

temps est long qui s'écoule pour amener ce! heureux résultat, el il faut en être prévenu.

Au point de vue électrique, Babinski in si -te sur ce que des scies

bien el dûment paralysés par la né\ rite peuvent très bien ne pas présenter la réaction <le dégénérescence; d'autre part Duchenne, Erb. Bernhardt, Remak ont montré que la contractilité faradique peut être abolie alors que le muscle peut se contracter sou- l'influence de la volonté.

Il faut savoir que la s\ nergie des muscles antagonistes des muscles parésiés ou paralysés est cause des troubles Fonctionnels que peut présenter le groupe des antagonistes. Les mouvements exécutés par ces derniers manqueront d'énergie et de précision. Une autre conséquence de celle synergie des muselés antagonistes dans les mouvements volontaires, c'est la production d'un mouvement en sens inverse, lorsque le malade t'ait effort pour mettre les muscles paralysés en action.

Les parésiés et les paralysies musculaires n'ont de valeur, quand il s'agit de névrites, que lorsqu'elles apparaissent un certain temps et non immédiatement après la blessure du nerf. Lan- un fait de Charvot, ce n'est qu'après des mois et presque des années, qu'une névrite développée dans le plexus cervical superficiel, à la suite de l'ablation d'une chéloïde, envahit les nerfs de l'épaule et du bras et détermina une paralysie du membre supérieur. Les faits de ••et ordre s'expliquent par la marche extensive de la névrite, de même que ceux OÙ les paralysies envahissent les membres du côté opposé -"ni dus ;i la marche ascendante de la maladie et à la myélite transverse dont nous parlerons lors de l'étude de la névrite ascendante.

Les paralysies névritiques sont «lues aux altérations nerveuses destructives à forme aiguë ou chronique.

Troubles trophiques ou plutôt] bystrophiques. — Ceux-ci sont symptomatiques de l'irritation nerveuse, de l'inflammation, et nous avons déjà dû en parler lors de la description «le- plaies des nerfs auxquels ils succèdent fréquemment. Ils sont caractérisés par le cachet souvent franchement inflammatoire de leurs processus, par la rapidité de leur apparition, par le cortège des accidents Irritatifs qui souvent les accompagnent, telle- que crampes, contractures, né\ ralgies, causalgie, etc.

Nous renvoyons-, pour tout ce qui concerne la description des Lésions qui peinent atteindre la peau, le tis<u cellulaire sous-cutané, le- muscles, le squelette et les articulations, aux Pluies des nerfs.

Nous rappellerons que les atrophies simple- -ont plutôt l'apanage des sections nerveuses sans névrite, tandis que les érythèmes, les éruptions zostériformes, les œdèmes, le- pseudo-phlegmons, les ostéites, les arthrites, sont l'apanage des plaies ou contusion* compliquées de névrite et spécialement de névrite parenchymateuse.

Moty 1 a communiqué, en 1892, un Mémoire succinct Sur les atrophies osseuses symptomatiques des névrites ; elles .se traduisent notamment par une diminution de longueur des os, diminution qui s'effectue même quand la névrite a débuté après la soudure des épiphyses.

Il est admis, sans contestation, que tous ces troubles sont dus, non seulement à l'interruption simple du courant nerveux, mais bien plus à la névrite. Charvot s'est constitué le défenseur ardent de cette manière de voir en se basant sur les raisons suivantes :

« 1° En étudiant de près la nature des troubles dits trophiques, il est facile de se convaincre que presque tous ou même tous présentent un caractère, non pas simplement atrophique, mais essentiellement phlegmasique.

» 2° Si ces désordres de la nutrition étaient dus simplement à l'interruption du courant trophique, ils devraient être d'autant plus prononcés que la section intéresse un nombre plus considérable «le fibres nerveuses.

» Or, c'est précisément le contraire que prouve l'observation quotidienne ; névralgies et troubles trophiques apparaissent d'ordinaire à la suite de lésions incomplètes du nerf, voire même d'une simple piqûre, d'une contusion. La division complète du tronc nerveux ne doit presque jamais faire redouter l'invasion de ces graves complications. »

Nous ajouterons que ce sont surtout les plaies infectées, les plaies compliquées de corps étrangers qui deviennent le point de départ des névrites et que les petits nerfs des extrémités, petits nerfs sensibles, ont le triste privilège de s'enflammer bien plus fréquemment.

Si à la suite des névrotomies ou névrectomies chirurgicales, on ae voit pas survenir de troubles trophiques, c'est que ces opérations sont faites aseptiquement et que la névrite ne peut s'installer.

« Il a été possible, dans certains cas de troubles trophiques, de démontrer :

» 3° Anatomiquemenl et cliniquement l'existence de la névrite sur le nerf qui tenait sous sa dépendance ces désordres de la nutrition. i" Dans le plus grand nombre des cas, l'apparition des troubles trophiques est précédée ou s'accompagne de névralgies. »

Marche. — Terminaisons. — Au point de vue de la marche, la névrite est localisée, extensire et locale ou ascendante. Le mode d'invasion est différent suivant qu'il s'agit de la névrite aiguë ou bien d'une névrite chronique d'emblée ou consécutive.

La névrite aiguë s'installe très souvent rapidement au moment de la réaction phlegmoneuse, vers le deuxième ou le troisième jour. Terrillonl'a vue débuter quinze heures après une blessure du cubital.

(1) Moty, Congrès franc, de ctiir., 1892, p. 219.

NEVRITES. 111

I > «- « ii— d'autres cas, on l'a vu paraître du cinquième au huitième el même dixième joui-.

Lorsque la névrite est chronique, son début n'offre plu- rien de fixe el est généralement tardif. Elle apparaît alors que la plaie esl déjà complètement cicatrisée.

La névrite localisée reste cantonnée dans le nerf primitivement atteint; c'est là une évolution qui, malheureusement, esl rare. Trop souvent la névrite ij-agne le» autres nerfs du membre, se propage au niveau des anastomoses, des plexus sur les cordons voisins; elle est alors localisée mais extensive. 11 y a des degrés dans cette extension du mal, depuis la simple prise des rameaux jusqu'à celle des - troncs et de toutes leur» ramifications.

Un bel exemple de névrite localisée extensive est fourni par l'observation XXIX de Weir Mitchell. Lue fillette fut blessée a la main sur le territoire du médian par une lame de canif: la blessure détermina dès les premiers moments des fourmillements marqués dan» le médius. L'accident parut insignifiant et pendant trente-six heures ne donna lieu à aucune complication; mais alors l'enfant éprouva des malaises et commença ;'i ressentir des douleur» violentes dan» la main droite, dan» le bras, le sternum, le dos. avec accompagnement de Bèvre, frissons, nausées, convulsions légères, sans perle de connaissance. La main et le bras étaient légèrement enflés. Elle ne pouvait supporter le mouvement et le moindre heurt lui était insupportable. Après quatre jours de souffrances très vives, il se lit une accalmie, et jusqu'au dixième jour la malade resta sans être incommodée; au dixième jour, elle commença à se plaindre d'une sensation de cuisson dans la main, encore légèrement enflée, pâle et froide. Il se (il des ecchymoses sous le- ongles. Les accidents furent enrayés par un traitement approprié et trois mois après, l'enfant n'éprouvait plus de douleurs et avait recouvré l'usage de la main et du bras. Elle fut reprise d'une nouvelle poussée, plus grave et plu» douloureuse, qui céda à son tour aux courants faradiques. Elle guéri! complètement.

11 n'est plus utile actuellement de discuter la nature réflexe «le» accidents observés; c'est bien à la névrite qu'ils sont dus et leur augmentation, leur progression esl en rapport avec la progression de l'inflammation du ou des cordons oerveux.

Duchenne de Boulogne avait déjà insisté sur ces névrites extensives ou plutôt sur celte évolution qui fait qu'un membre atteint d'une paralysie primitivement limitée est peu à peu envahi dan» sa totalité par des paralysies successives qui le rendent bientôt l<>ut à fait impotent. La névrite extensive ne dépasse pas les plexus d'origine des nerfs des membres; bien autrement grave est la névrite ascendante dont nous allons nous occuper maintenant.

Névrite ascendante. — Nous appelons de ce nom une vai

de névrite qui semble se propager de la périphérie vers le centre, en sens inverse des dégénérations par sections nerveuses, qui paraît gagner les centres nerveux, voire même se réfléchir et frapper les nerfs symétriques primitivement indemnes.

Si la question des névrites ascendantes d'origine interne, infectieuses, dont Duménil (de Rouen) a donné l'observation princeps (1) est encore très controversée, malgré les travaux si remarquables de Mme Déjerine-Klumpke, Déjerine, la thèse plus récente de Bonnet (2) le travail de Barret (3), il semble qu'au point de vue chirurgical nous ayons des faits un peu plus précis, quoique nous soyons encore bien pauvres de documents anatomo-palhologïques nécropsiques ou opératoires.

C'est avec juste raison que Babinski rejette du cadre des névrites ascendantes les amyotrophies consécutives aux lésions des articulations, les paralysies dites réflexes chez les urinaires, etc., il ne s'agit pas là de névrites, puisqu'il a été impossible à aucun moment de découvrir la moindre lésion des nerfs articulaires ou autres.

Ce n'est pas non plus de la névrite ascendante que nous observons chez les amputés; ce sont des lésions dégénératives qui s'en rapprochent en tant que lésions, mais nullement comme symptomatologie et évolution. Il y a bien une observation du professeur Charcot qui pourrait être interprétée dans ce sens. La voici : « Un homme de cinquante ans, amputé à vingt ans de la cuisse gauche, ressentait depuis plusieurs mois des douleurs vives, des fourmillements, et parfois des soubresauts, lorsqu'un beau jour survinrent de la paralysie vésicale et des douleurs lombaires. Le membre inférieur fut pris peu après de douleurs et de fourmillements, en même temps que le moignon se paralysait. Les phénomènes s'amendèrent; le malade put remarcher, mais garda toujours une rigidité permanente par contracture du membre inférieur non amputé. » Malheureusement il nous manque, dans cette observation, le contrôle anatomique qui nous permette d'affirmer qu'il s'agissait vraiment d'une névrite du moignon, ascendante avec myélite transverse.

Les faits cliniques de névrite ascendante à la suite de blessures quelquefois insignifiantes des doigts et des orteils sont malheureusement plus fréquents. On voit se développer chez un blessé dont la plaie est en pleine voie de cicatrisation, ou même cicatrisée, des douleurs vives irradiées vers le centre, une hyperesthésie de la partie blessée ; on peut, dans quelques cas où le nerf incriminé est superficiel, sentir le cordon nerveux, tuméfié et douloureux; peu à peu les accidents augmentent , s'étendent ; puis surviennent des amyotrophies

1 Duménil, Gaz. hebdom., 1866-1868.

2 P.-J.-.I. Bonnet, Des névrites périphériques infectieuses aiguës, thèse de Lyon, décembre 1892.

Barret, Areh. de méd. et de pharm. milit., t. XXII, 1893.

NEVRITES. 113

dans les zones primitivement douloureuses : (mis encore les sensations <le gêne, «le fourmillement, «le douleur gagnent les départements voisins, remontent vers La racine du membre ; le côté primitivement intact se prend à son tour et l'on observe alors une vraie névrite en fer à cheval avant comme branches les deux membres supérieurs ou inférieurs, comme centre la moelle, ou bien encore la réflexion peut se l'aire du même côté, du membre supérieur au membre inférieur correspondant. ( >n n'a qu'à lire les observations de ( îharvot . nos I, II, V pour en trouver des exemples; ou encore les faits si intéressants, au point de vue des affections cutanées, qu'a publiés Leloir dans le travail que nous citerons plus loin.

On y trouve l'histoire d'un homme de cinquante-quatre ans, dont la jambe fut broyée par une voiture à l'Age de quatre ans. 11 en résulta une cicatrice qui se ferma, se rouvrit, un pied bot équin, avec une desquamation Iamelleuse, ichtyosiforme de la peau.

Il y a cinq ans, le malade s'aperçut que la jambe gauche aug ntail

considérablement de volume pendant le jour, tandis que la nuit, tout disparaissait pour reparaître dès la reprise du travail.

Il y a quatre ans, apparition d'une plaque cornée recouvrant une ulcération qui se cicatrise lentement. 11 y a deux: ans, le blessé se brûle la jambe malade avec de l'acide sulfurique; il en résulta, après cicatrisation de l'œdème persistant, des poussées eczémateuses, mie sensation de pesanteur énorme, puis des douleurs fulgurantes avec soubresauts musculaires survenant surtout la nuit. On juge l'amputation nécessaire. Elle est pratiquée à quelques centimètres au dessous du genou.

L'examen du membre amputé montre une névrite interstitielle el parenchymateuse de tous les nerfs de la jambe; au niveau de la surface d'amputation, les nerfs sont encore atteints d'un léger degré de névrite et de périnévrité et tous les tubes nerveux n'ont pas disparu.

Deux mois après l'opération, le moignon se recouvre d'un placard d'eczéma; la peau prend une teinte cyanotique et l'on constate de l'œdème, en même temps que se produit au centre du moignon comme un petit mal perforant. Diminution de la sensibilité tactile, légère exagération du réflexe rotulien, trépidation épileptoïde des muscles de la cuisse avec amyotrophie rapide et douleurs fulgurantes. Puis le membre inférieur droit se prend à son tour. Amyotrophie, secousses, soubresauts; douleurs fulgurante-: detroubles trophiques cutanés (ichtyose apparaissent du côté du pied droit avec hyperkéralinisalion el durillons; Lésions des ongles, formation de deux maux perforants à la plante «lu pied. En outre on constate, en L'espace <l<* trois mois, huit poussées «le purpura myélopathique. Ce n'était pas fini, car L'altération, d'abord limitée à la région lombo-dorsale de la moelle, paraît suivre une marche Traité de chirurgie, IV. — 8

ascendante et menace d'envahir la région cervicale, comme le démontrent les douleurs fulgurantes des membres supérieurs. Puis peu à peu, sous l'influence d'un traitement énergique, les accidents s'arrêtent et le blessé finit par guérir.

Les troubles peuvent aussi apparaître dans la tête, le cou, la face, semldant prouver de la sorte que l'extension s'est faite vers en haut. Nous observons en ce moment un malheureux blessé auquel nous avons déjà fait allusion, quia été pris, huit jours après une blessure insignifiante par éclat de vitre de l'annulaire droit, de névrite du cubital ; celle-ci, après des alternatives de mieux el de pire, s'est étendue à tous les nerfs du membre supérieur, médian , radial, circonflexe, etc. ; actuellement tout le côté droit de la tète et du cou est le siège de douleurs, de fourmillements, de sensations de froid ou de brûlure ; les muscles de la main œdématiée et desquamante sont atrophiés, de même que ceux de l'avant-bras et du bras; depuis quelques jours, le membre supérieur et le membre inférieur gauches sont pris de faiblesse, de trépidations, avec phénomènes d'anesthésie partielle passagère, maladresse des mouvements. C'est un des exemples les plus frappants de névrite ascendante que l'on puisse observer.

Dans ces cas, lorsqu'on a pu faire l'examen anatomique des racines et de la moelle, on a observé que les lésions des racines et de la moelle sont très discrètes quand on les compare à celles des nerfs.

Il ne s'agit guère que d'une atrophie simple des luîtes nerveux el des cellules nerveuses ; les lésions d'ordre dégénératif paraissent exceptionnelles ou du moins très limitées, et ne sont nullement comparables à celles qu'on obtient par la destruction des racines postérieures ou qu'on observe dans le tabès.

Il est difficile d'affirmer que toutes les manifestations de la névrite ascendante soient dues à des lésions du névraxe médullaire ou encéphalique; peut-être s'agit-il seulement, dans certains cas, de troubles à distance par irritation et non-inflammation des centres nerveux eux-mêmes; quoi qu'il en soit, il est assez commun d'observer, à côté des névralgies, des amyotrophies et des trouilles trophiques, des arthralgies, des crises viscéralgiques, des parésies sensorielles, telles que affaiblissement de l'ouïe, de la vue, de l'odorat, etc.

La névrite ascendante peut aboutir à la mort, comme en témoignent les faits de Barlow, de Ileurtaux. Dans le premier une plaie contuse de la main, dans le second la section du sciatique gauche, avaient produit la paralysie motrice el sensitive dans le membre blessé, dans le membre opposé, enfin dans les quatre membres. A l'autopsie, l'on trouva que la moelle était le siège d'une myélite diffuse. Des altérations aussi profondes sont, comme nous l'avons dit, exceptionnellement retrouvées.

Le plus souvent, les blessés atteints de névrite ascendante guérissent après avoir traversé des périodes longues pendant lesquelles

NEVRtt ES. [15

leur état reste stationnaire ou, au contraire, s'aggrave Cette guérison, relativemenl assez fréquente, a été mise en avant par bien des auteurs pour repousser la névrite ascendante en tanl qu'affection se transmettant directement à la moelle et donnant lieu par propagation directe du nerf à la moelle aux lésions radiculaires et médullaires obser

En 18SC). noire ami le professeur Leloir <!•■ Lille 1 . à qui nous « h -nous tant pour l'étude des dermatonévroses, des troubles trophiques consécutifs aux névrites périphériques, admettait, que malgré les travaux uV Tiesler, Feinberg, Leyden, Hayem, la aévrite ascendante ne pouvant être démontrée, il fallait se rabattre, pour expliquer la pathogénie des troubles trophiques cl des amyotrophies, soil sur la théorie vaso-motrice de Brown-Séquard, soit sur la théorieémise par Vulpian.

Différentes objections graves se posent quant à la théorie vaso-motrice. Vulpian pensait que l'irritation des nerfs périphériques atteints de névrite transmise à la moelle, à la substance grise en particulier, y produit des modifications plus on moins permanentes, diminuant l'activité trophique des cellules. Ces irritations pourront devenir, dans certains cas, la cause de lésions plu- considérables, permanentes <!<' la substance grise; elle- pourront même ne pas se limiter à leur foyer primitif, mais s'étendre à d'autres départements de l'axe gris cornes antérieures et postérieures et même parfois à la substance blanche spinale.

On est bien obligé d'admettre cette manière de voir dans les cas où. histologiquement, l'on ne trouve aucune lésion nerveuse continue ou disséminée de la périphérie au centre, la névrite ascendante propagée ne pouvant cire confirmée que lorsque les lésions radiculaires cl médullaires sont en continuité avec celles des troncs nerveux périphériques. On peut encore admettre, niais tout cela n'est qu'hypothèse, que les lésions -ont île celles que le microscope n'a pu encore mettre en évidence.

En résumé, on peut dire «pie la névrite localisée <•! la névrite extensive locale ou névrite des plexus, se terminent presque toujours par la guérison, après de- haut- et des bas, mai- elles peuvent, à un moment donné cl -ans que l'on sache pourquoi, sans qu'on puisse le prévoir, devenir ascendantes cl prendre alors une tournure beaucoup plus grave.

Le médecin et le blessé devront s'armer de patience H savoir résister, a moins d'indications spéciales sur lesquelles nous a lion- revenir, à la tentation de faire des interventions souvent inutile-, smon dangereuses.

Diagnostic. — Le diagnostic de la névrite traumatique est le plus généralement larde.

i II. I - * •.. Des affections cutanées d'origine spinale, produites par des lésions

nerveusespériphériques Anh. dedermat. etdesyphiligr., - série, lys,>. t.\ II, p

La névrite aiguë a des caractères assez tranchés pour qu'il ne soit pas possible de la confondre avec une autre complication, et cela comme signes fonctionnels aussi bien que physiques. La névrite chronique, tout en étant moins franche dans ses manifestations initiales, est presque toujours diagnostiquée sans grande difficulté, et si l'on peut penser tout d'abord à des douleurs rhumatismales, à de la névralgie pure, bientôt les troubles fonctionnels et trophiques viendront mettre sur la voie du diagnostic.

Et puis il y a toujours le traumatisme et ce fait que les névrites succèdent presque toujours à des plaies des extrémités, des doigis, des orteils en particulier. Ces plaies peuvent néanmoins être fermées et la névrite éclater après leur cicatrisation.

Son évolution clinique, locale, extensive ou ascendante, se jugera par la symptomatologie que nous en avons tracée. En somme, le diagnostic des névrites chirurgicales est relativement aisé et nous ne sommes presque jamais en face des problèmes difficiles que soulèvent l'existence des névrites d'origine interne, des polynévrites.

Le diagnostic de névrite posé, encore faut-il rechercher s'il n'existe pas une tare générale qui ait pu faciliter son explosion et favoriser le processus, telle que le diabète, l'alcoolisme, etc., etc.

Pronostic. — Inutile de nous y arrêter longuement. Il est grave ; car jamais on ne pourra dire qu'une névrite, d'abord locale, ne deviendra pas extensive ou même ascendante. Il est grave, parce que, malgré le traitement le plus éclairé, le mieux ordonné et suivi, l'affection peut ne rétrocéder que lentement et laisser après elle des stigmates indélébiles de son passage au point de vue sensoriel et moteur.

L'état général n'est pas sans être fortement ébranlé parles douleurs quelquefois atroces, discontinues ou continues, par les insomnies, et les idées de suicide chez les névritiques ne sont pas rares.

Traitement. — La première indication, dans un traumatisme nerveux, qu'il s'agisse de contusion, de plaie opératoire ou accidentelle. c'esl d'éviter, autant que possible, l'infection dufoyer traumaliqueou opératoire; c'est de rechercher minutieusement tous les corps étrangers ; c'est de faire en sorte de ne pas comprendre un nerf dans une ligature, si petit que soit le filet nerveux qui serait intéressé. 11 y a de plus, à notre avis, à faire attention de ne pas user de solutions antiseptiques fortes au contact des gros troncs nerveux des membres.

La réunion immédiate est certes le moyen prophylactique le plus efficace pour éviter la névrite et ses accidents ; toutefois il ne faudrait pas croire qu'elle puisse être conjurée delà sorte de toutes façons; trop souvent, malgré une réunion immédiate et rapide, elle s'installe, sans qu'on sache la cause qu'il faut incriminer.

Par contre, la névrite une fois développée, qu'elle soit aiguë ou chronique, des indications de premier ordre peuvent résulter de sa pathogénie. La névrite est-elle traumalique, soupçonne-t-on la pré-

NEVRITES. 117

sence d'un corps étranger qui irrite ri enflamme le nerf dans un foyer de contusion, dans une plaie incomplète, la première chose à l'aire sera uV la mettre largement à découvert, de rechercher et d'enlever toute cause d'irritation et d'inflammation.

Quand la névrite a succédé à une compression chronique par une cicatrice, par un cal, par une hyperostose, etc., il sera indiqué <le dégager le tronc nerveux, d'en le ver la cicatrice englobante, qu'elle soil fibreuse ou osseuse, et l'on obtiendra ainsi la rétrocession desaccidents, plus ou moins rapidement, suivant le degré d'altération auquel le nerf sera déjà arrivé. Lorsque la névrite est secondaire à des inflammations, ce sont celles-ci qu'il faut traiter en même tempsque la névrite elle-même. Malheureusement le traitement causal est souvent impossible, parce. qu'il n'y a pas de cause directe connue ou appréciable du mal.

Que taire alors? La névrite est aiguë ou chronique.

Lorsque la névrite est aiguë, les antiphlogistiques sous la forme d'applications de sangsues, de ventouses scarifiées, les révulsifs sous forme d'applications de pointes de l'eu, de vésicatoires, le- réfrigérants sous la forme d'applications île vessies de glace, de compresses glacées, de stypage, les émollients peuvent être de quelque utilité cl il est bon de les employer, en même temps que la partie atteinte sera tenue au repos et dans la position la meilleure pour détendre les muscles el éviter la fatigue. 11 est bon d'immobiliser absolument le membre dans une gouttière, quand il s'agit d'une névrite aiguë d'un tronc important, comme le médian ou le sciatique. Weir Mitchell recommande cette immobilisation tout spécialement. Pour lui, la révulsion n'est indiquée que lorsque les phénomènes tout à l'ail aigus ont cédé et il approuve surtout le passade sur la peau sèche de la brosse électrique à fils fins traversée parle courant d'induction.

Lorsque la névrite est chronique d'emblée, ou consécutivement à une inflammation aiguë, les moyen- précédents ont une action bien moins efficace et, s'il est encore loisible de les employer, il faut compter bien peu sur eux; toutefois, les pointes de feu répétées le long' du trajet des nerfs douloureux, les vésicatoires volants, les pulvérisations de chloréthyle sont de mise el donneront quelquefois des résultats dans les cas peu graves, peu avancés.

Tout récemment le professeur Delorme, du Val-de-Grâce, a communiqué à l'Académie de médecine 18 décembre i*'.»i un Mémoire intéressant où il préconise, pour le traitement des névrites périphériques traumatiques, la compression forcée digitale. Non- le remercions d'avoir bien voulu nous communiquer la note suivante :

« Les névrites localisées ou compliquées d'irradiations à distance sont, comme l'on sait, assez fréquentes, à la suite des blessures accidentelles ou chirurgicales de la main et du pied. Dans ces cas, on

exerce avec les ponce-, sur la plaie ou dan- se- eux non-, sur tous les

points périphériques hyperesthésiés, une compression aussi énergique que possible. Lorsque les parties molles douloureuses ne reposent pas sur un plan osseux on les pince, on les comprime latéralement entre le pouce et les autres doigts. Il suffit généralement d'une séance très courte pour obtenir le résultat cherché ; dans quelques cas on doit revenir à la compression à deux, trois ou quatre reprises à quelques jours d'intervalle. Un pansement ouaté maintenu pendant quelques jours recouvre la région comprimée.

» Cette compression forcée, périphérique, amène la disparition rapide des douleurs, des troubles trophiques, des sueurs, de la cyanose. »

Le premier et le plus intéressant des malades auxquels Delorme a appliqué ce mode de traitement portait depuis vingt-deux ans, au cou, une longue chéloïde cicatricielle consécutive à un coup de feu. On avait sept fois pratiqué l'ablation de cette chéloïde, dont le moindre frôlement déterminait les plus vives douleurs et cela sans atténuer nullement ses souffrances. Deux séances de compression espacées de huit jours ont suffi pour faire disparaître ces dernières et la guérison s'est maintenue depuis plus de trois ans.

Delorme a cité huit observations analogues, qu'il pourrait aujourd'hui porter à onze. Aucun de ses malades ne pouvait être soupçonné d'hystérie.

Ce moyen a été jusqu'ici aussi sur que la névrotomie et la névreclomie. Il est plus simple, à la portée de tous, ne nécessite ni connaissances analomiques ni habitude opératoire; il n'a pas les inconvénients de ces premières méthodes qui ne font disparaître la douleur qu'au prix d'une paralysie motrice persistante.

Les faits observés ont porté Delorme à penser que, « dans ces névrites périphériques avec irradiation à dislance sur le trajet des troncs jusqu'à leurs racines médullaires et même avec irradiations niédullo-cérébrales, il fallait se garder de penser à une altération matérielle des nerfs, puisqu'une action toute périphérique peut suffire pour faire disparaître complètement et parfois instantanément les irradiations douloureuses, c'est-à-dire l'un des symptômes les plus évidents cl les plus caractéristiques de ces prétendues névrites ». 11 est certain qu'un moyen aussi simple mérite d'être expérimenté : nous l'avons essayé pour notre compte tout récemment, dans un cas de névrite du membre supérieur, ascendante ; malheureusement la compression, même très énergique et répétée, ne nous a donné aucun résultat appréciable.

Le traitement électrique des névrites a surtout été bien exposé par Erb (1) : « Pour les névrites, du moins pour toutes les formes les plus récentes, l'action généralement la plus favorable est celle du pôle

(l Erb, Traité d'électrothérapie, traduction Rueff, p. 373, 18*1.

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positif stable, le pôle négatif restant directement en face ou sur on point indifférent quelconque; il vaudrait mieux appliquer !<• pôle négatif sur un segment plus central du nerf malade ou sur la région de la moelle épinière, sur le renflement cervical <>u lombaire, pour agir simultanément sur les nerfs el ••cuire- vaso-moteurs.

■» Il faut user de courants galvaniques ou continus de force modérée, 25 à i<> milliampères pendant deux, cinq, dix minutes.

» Dans les c;is plus anciens, tout à fait chroniques, où l'on peut admettre de l'induration conjonctive, «le la cirrhose, où l'on ;i démontré l'existence (l'une dégénérescence avancée, il faut employer le pôle positif alternativement avec le pôle négatif, parfois même de préférence ce dernier et avec une plus grande intensité. »

En somme, le courant galvanique, agissant éminemment sur la nutrition des tissus, est surtout indiqué dans le traitement direct de la névrite. Nous verrons plus loin que le courant faradique a aussi ses indications.

Lorsque la névrite ne er<|r pas, que les douleurs continuent et avec elles les trouilles trophiques, le chirurgien peut, ou bien s'en tenir au I raitement symptomatique, ou recourir à «les interventions sanglantes sur lesquelles il nous faut d'abord insister.

Ce sont la névrotomie, la névrectomie, Yélongation, dirigées aussi bien contre l'extension du processus névritique que contre la douleur elle-même.

Toutes ont pour but, en interrompant la continuité du nerf en partie ou en totalité, en agissant sur les fibres sensitives, quand il s'agit d'un nerf mixte et peut-être aussi sur sa circulation, de faire cesser les douleurs et toutes les manifestations qui les accompagnent.

La NÉVROTOMIE, la première en date, consiste dans la simple section du nerf, au-dessus du point altéré; nous la laisserons complètement de côté, car (die n'est pins guère employée aujourd'hui, à cause de son inefficacité ou du moins de l'incertitude de ses résultats. Kn effet. le nerf coupé se régénère presque toujours et la récidive a lieu malgré la névrotomie. Léliévant, dan- son remarquable Traité des sections nerveuses, a indiqué le manuel opératoire de chaque névrotomie en particulier, et si parfois l'on voulait encore \ recourir, il n'y aurait qu'à suivre les règles si bien tracées par le maître lyonnais; c'est à la névrotomie ouverte, c'est-à-dire faite à travers une incision suffisante pour bien découvrir le nerf, qu'il faudrait avoir recours; il n'y a plus à parler, bien entendu, de la névrotomie sous-cutanée.

La névrotomie doit être actuellement remplacée par la névre< roMiE, opération qui consiste à réséquer une portion du nerf atteint, cl cela sur une longueur suffisante pour s'opposer à toute régénération. Le grand inconvénient de la névrectomie, quand il s'agit d'un nerf mixte, moteur et sensitif, c'est d'abolir a\ee les manifestations douloureuses, la possibilité d'une restitution fonctionnelle motrice;

aussi ne peut-elle et ne doit-elle être de mise que lorsqu'il s'agit de nerfs purement sensitifs.

Pour que la névrectomie ou résection nerveuse soit efficace, il faut qu'elle soit largement faite et qu'elle soit pratiquée au-dessus de la partie malade ; ce sont là les deux conditions essentielles du succès définitif : la première empêche la régénération nerveuse, cause possible et presque certaine de la récidive; la deuxième s'explique d'elle-même.

Comme corollaire de la névrectomie, nous trouvons encore l'arrachement combiné à la section. Cette opération, qui a surtout été pratiquée pour des nerfs contenus dans de longs canaux osseux, par exemple le sous-orbitaire, le dentaire inférieur, consiste à sectionner le nerf à une hauteur suffisante dans ou en deçà du canal qui le contient, puis à arracher tout son boni périphérique. Dans ces dernières années, on n'a pas hésité à réséquer, non seulement les troncs nerveux, mais encore les ganglions dont ils émanent; cela a été fait par Braun, Lossen, Segond, pour le ganglion sphéno-palatin et le maxillaire supérieur, par Rose, Krause, Horslev, Doyen, Ouénu pour le ganglion de Casser et les branches qui en partent. Il est certain qu'une résection nerveuse aura d'autant plus de chances de succès quand elle sera dirigée contre une affection nerveuse périphérique, qu'elle portera sur une plus grande longueur du nerf atteint et plus près des centres.

Tout récemment, n'a-t-on pas proposé et exécuté la résection des racines postérieures de la moelle pour des névrites à forme ascendante des membres? Ces résections ont été exécutées par Abbe, Bennett, Horslev. Le procédé consiste, d'après Chipault (1), à réséquer les racines postérieures, correspondant aux nerfs malades, en les coupant tout d'abord auprès de la moelle avec des ciseaux bien tranchants, puis le plus près possible à leur sortie de la cavité durale. On n'aura pas à craindre ainsi la réunion des deux bouts ; le danger serait, du reste, même avec une résection très limitée, bien moindre au point de vue de la réunion que pour un nerf maintenu entre les muscles, les aponévroses. Ici, les racines flottent dans le liquide cérébro-spinal cl leur simple section serait presque suffisante pour empêcher la réunion des bouts aberrants.

D'après Chipault, cette opération, excessivement dangereuse, ne doit (Mie employée que très exceptionnellement, pour des cas très graves : nous sommes absolument de son avis et, jusqu'à nouvel ordre, il faudrait que la vie fût intolérable pour que nous nous résolvions à la proposer.

C'est qu'en effet, si la névrectomie largement faite, même dans les meilleures conditions, sur des nerfs sensitifs ou des portions sensi-

1) Chipault, Chirurgie opératoire du système nerveux, 1895, t. II, p. 58.

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tives des nerfs, donne très souvent d'excellents résultats immédiats cl même lointains, il n'esl pas moins vrai que d'autres fois, le résultai

esl nul ou s'il a été bon d'abord, les douleurs revie ni el avec elles

loul le cortège des maux précédents.

En somme, la névrectomie el l'arrachemenl ne sont indiqués que pour les névrites des nerfs de la face; pour les névrites des nerfs des membres, la névrectomie donnerait lieu à une paralysie définitive, el ce ne serai! que la résection des racines postérieures des plexus intéressés qui pourrai! être mise m avant.

Les inconvénients de la névrectomie pour les névrites des nerfs mixtes ont poussé les chirurgiens à trouver une intervention, I'élongation, qui a eu une grande vogue et qui es! actuellement presque tombée dans l'oubli, peut-être beaucoup trop, à notre avis.

Le premier, en 1860, Nussbaum remarqua qu'après une résection du coude, pendant laquelle le cubital avail été fortement tiraillé, des crampes tétanif ormes avaienl presque complètement disparu. En 1869, Billroth fil I'élongation du nerf sciatique pour des contractions, des attaques épileptif ormes, tout cela après une chute sur le coin d'une table, la fesse portanl la première; I'élongation ne fut pas faite de parti pris et ce n'est qu'après la publication de la première opération exécutée de parti pris par Nussbaum, en 1872, que Billroth publia son observation suivie de guérison.

Le malade de Nussbaum était atteint de contractures des muscles delà poitrine et du bras gauche. Nussbaum fit I'élongation des. nerfs du plexus brachial et du cubital et guérit son malade.

A dater de celte observation princeps, les communications se suivirent rapidement. On expérimenta sur les divers nerfs, en Allemagne, en Italie, en France : on élongea contre les névralgies, les contractures, les maladies des centres nerveux. Ce fut pendant quelques années une vraie débauche d'élongations. L'excellent Mémoire de Chauvel (1) mit les choses au point en montrant les exagérations dont l'opération nouvelle a été l'objet, en retenant bout ce qui pouvait être réellement utile et efficace. Le .Mémoire de Lagrange, publié en 1886, présenté au prix Laborie de la Société de chirurgie et couronné par elle (2), est un excellent plaidoyer en faveur de I'élongation, en même temps qu'il nous montre ses incertitudes et ses dangers. Si, en effet, elle a une action locale analogue à celle de la névrotomie ou de la névrotripsie, elle a, de plus, une action à distance sur les centres encéphaliques et médullaires : «•'est celle dernière qui fait de I'élongation une arme thérapeutique, mais c'est elle aussi qui en l'ail le danger, danger réel et sérieux puisque, sur 115 élongations, (2 fois il y a eu des accidents graves ou même mortels.

Quoi qu'il en soit, malgré ces plaidoyers, I'élongation tomba peu à

(1) Chauvel, Arch. gèn. de méd., 1885, 7° série, t. XV, p. 711.

(2) Lagrabgb, Valeur thérapeutique de I'élongation des nerfs. Paris, LS

peu, non pas dans l'oubli, mais au rang des opérations faites rarement et dans les cas spéciaux. Gillette, Nicaise avaient eu beau montrer leurs élongateurs à dynamomètre afin d'avoir toujours la mesure de la force déployée pour les différents nerfs, rien n'y fit. En 1891 Charvot 1) a publié trois succès de l'élongation du seiatique, et s'esl justement étonné de voir l'élongation délaissée même dans les cas de névralgies rebelles des nerfs mixtes.

Ces névralgies rebelles des nerfs mixtes ne sont le plus souvent que de véritables névrites, comme le démontrent et les amyotrophies et les troubles trophiques concomitants.

Nous pensons que l'élongation doit être essayée dans tous les cas où la névrotomie, la névrectomie sont pour ainsi dire impraticables et équivalent à une amputation, puisqu'elles privent le membre atteint de ses fonctions motrices.

Autantla névrectomie sera excellentedans les névralgies et névritedes nerfs sensitifs purs, autant l'élongation doit reprendre ses droits quand il s'agit de névrites et névralgies des nerfs mixtes. Pour notre compte, nous avons eu l'occasion de faire quatre fois seulement l'élongation du seiatique, trois malades ont guéri et de leur élongalion et de leur névralgie; chez le quatrième le résultat a été à peu près nul.

Nous avons, pour un torticolis spasmodique, combiné l'élongation du bout central avec la résection : le succès a été à peu près complet ; . enfin, -dans un dernier fait où le nerf cubital présentait des signes «le névrite avec aura parlant de la main et déterminant des crises douloureuses et de l'impotence du membre supérieur, chez une malade portée à la lipémanie, l'élongation nous a donné encore un bon résultat.

Pour qu'elle soit efficace, l'élongation doit être autant que possible pratiquée sur une portion saine du nerf atteint et au-dessus des parties malades; il faut encore que la traction soit suffisante, tout en n'étant pas assez forte pour produire des désordres graves du côté de la moelle et de l'encéphale.

L'on s'éloignera, pour remplir la première condition, de la périphérie du nerf, des points où on le sentira gros et douloureux; pour remplir la seconde condition, l'on se servira des crochets élongateurs de Gillette, Nicaise, Mathieu ; on a l'habitude de se servir de son doigt recourbé en crochet et soulevant le nerf malade : nous avouons pour notre part que nous sommes absolument décidé à ne plus employer cette manière de faire qui est tout à fait incertaine, en ce qu'avec chaque opérateur varie la force ainsi déployée qui peut dépasser le but ou rester en deçà.

Le nerf une fois mis à nu et inspecté sera dénudé sur une longueur

1 Charvot, Trois cas de névralgies sciatiques traites par l'élongation (Bull, de la Soc. de chir., 1891, p. 204).

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de quelques centimètres; on passera le crochel sous lui el on tirera; pour le nerf scia tique on peut aller jusqu'à -J<». .'*<• kilogrammes; pour les uerfs comme le tibia! postérieur, le médian, le cubital, le radial, il m- faut pas dépasser h kilos au plus. Toul récemment, Tachard I déploya une force de 9 kilos pour élonger un fterf tibia! postérieur el obtint un excellent résultat.

Dans un fait de Poulet (2 , qui pratiqua l'élongation des branches terminales du plexus brachial pour une trépidation épileptoïde des muscles «lu membre supérieur, ou élongea te radial, le cubital et le médian avec une force qui ne dépassa pas 6 kilos et demi.

Nous concluons de tout ce que nous avons pu compulser et de ce que uotre expérience nous a enseigné, que l'élongation doit nous rester comme méthode thérapeutique contre les névrites des uerfs mixtes dont elle interrompt le courant sensible, sans avoir d'action sur le courant moteur quand elle est bien l'aile: elle sera d'autant plus indiquée «pie la névrite sera périphérique, non disséminée, uon ascendante. Toutefois, uous serions disposé à l'employer même dans ces dernières formes, d'autant plus que nous sommes certain que l'élongation a une action centrale, comme l'a démontré bien nettement Tarnowskv 3).

L'élongation, du moment qu'elle est l'aile dans la mesure voulue el aseptiquement, est une opération inoffensive qu'on ne peut mettre en tout cas en parallèle avec les interventions graves, telles que la section des racines postérieures, l'ablation des ganglions profonds <les nerfs crâniens mixtes ou sensitifs.

En résumé, l'élongation pour les nerfs mixtes, la névrectomie large el se l'approchant le pins possible des centres pour les nerfs purement sensitifs, telles sont les deux interventions qui sont à conseiller dans tous les cas de né\ ralgies né\ rites qui sont restées rebelles aux autres modes de traitement ; en toul cas il y a lieu de les essayer

pour les névrites des membres avant d'entreprendre l'amputation qui risque d'être aussi bien une opération incomplète si les nerfs sont malades au-dessus de la section ou si les centres ont déjà subi des altérations notables. Le l'ail «pie nous avons rapporté, et qui est dû à Lcloir, esl on ne peut plus probant à cet égard.

Il y a malheureusement des cas où, pour une raison ou pour une autre, toute intervention, tout traitement curateur échoue ou a échoué. Que faire? calmer les douleurs, s'opposer aux rétractions, aux difformités produites par les amyotrophies, agir sur les troubles trophiques autant que faire se pourra.

Pour calmer les douleurs, nous avons à notre disposition toute la

(1) Tachard, blongation pour une névralgie avec troubles trophiques d'un moignon ilo Lisfranc Arc A. prov. de chir.. iso.t. p. 347). - Poi ut, liull. de l;t Soc. de chir.. L884, p. 939.

3 Tarkowssy, Areh. de neurol., 1885, p. 35.

gamme des antinévralgiques, des narcotiques; les injections souscutanées de chlorhydrate de morphine sont d'un grand secours chez beaucoup de ces malades ; chez d'autres le bromure de potassium à hautes doses, associé ou non à l'opium, au sulfate de quinine, agit plus efficacement; c'est au médecin à louvoyer entre la multitude des médicaments que nous offre la thérapeutique.

Les rétractions seront corrigées ou plutôt empêchées par le port d'appareils variés ; les amyotrophies seront traitées par les courants continus et les courants faradiques qu'on appliquera alternativement pour nourrir et entretenir les muscles dans le meilleur état possible ; les troubles trophiques, variables, comme nous l'avons montré, réclameront eux aussi un traitement varié.

Quoi qu'il en soit, il faut ne pas désespérer: mais soutenir les forces morales et physiques du malheureux patient qui est confié à nos soins ; savoir que, dans bon nombre de cas, avec le temps, les accidents douloureux s'atténuent pour ne pas nous laisser aller trop rapidement à des interventions d'une gravité exceptionnelle, ce qui n'empêche pas que le suicide est malheureusement assez souvent la fin des névritiques neurasthéniques pour lesquels la vie est devenue un martyr et une torture continuelle.