ULCÉRATION

l'ai dit déjà, cequi est malaisé à comprendre, c'est que cette extension de l'inflammation aux artères soit si rare.

On a prétendu que le processus ulcératif n'avait rien à voir avec le processus de suppuration. Mais c'est là une erreur évidente. Le processus guppuratif est une modalité <lu processus ulcéreux. G'esl par ulcération que les abcès détruisent la peau et s'ouvrent au dehors. C'est par ulcération qu'ils perforent les artères, «le même que c'est par ulcération qu'ils perforent parfois l'œsophage, l'intestin ou les autres viscères. La perforation des artères dans les foyers purulents est le résultat de l'invasion triomphante de leurs parois par les microorganismes.

L'artère saine résiste très énergiquement à l'envahissement microbien. C'est un fait d'observation dont la raison n'est point, connue. L'artère traumatisée résiste beaucoup moins.

J'ai déjà dil, en étudiant les contusions des artères, qu'il n'est pas rare quand la plaie suppure qu'il se produise une hémorragie secondaire. La paroi artérielle contusionnée par une halle, et ainsi affaiblie dans sa vitalité, se réparerait parfaitement dans de bonnes conditions d'asepsie. Mais si la plaie est septique, elle ne résiste pas à l'envahissement microbien et s'ulcère. Ces faits, qui ne sont point rares, rentrent donc en somme dans le chapitre de l'ulcération septique des artères. Autrefois, on voyait souvent des hémorragies secondaires à la suite des ligatures. La cause était la même : envahissement microbien favorisé parla diminution de résistance due au traumatisme ligaturai. lien est de même «le La dénudation. Sila plaie est aseptique, la dénudation n'a aucune conséquence. Mais si la plaie est septique, la portion dénudée, privée «le ses vasa vasorum succombera bien plus facilement sous l'assaut des microbes. C'est pour eela qu'on attachait jadis une si grande importance à ue dénuder l'artère que juste au point de la ligature. Les drains, les esquilles osseuses qui contusionnent les artères agissent de la même façon. Leur action mécanique favorise le rôle des microorganismes.

D'autre part, il est probable qu'une artère déjà atteinte d'artérite résistera beaucoup moins dans un foyer de suppuration qu'uneartère saine. C'est sans doute pour «elle raison que les bubons scarlatineux -amènent bien plus souvent la perforation des carotides que les adénites vulgaires.

Mais il est certain qu'une artère saine peut être envahie «le dehors en dedans par l'inflammation. Le mécanisme intime du processus et l'évolution des lésions a'onl pas été, que je sa«li«'. bien «'•lu«li«;s. On n'a pas non plus recherché encore si certains microorganismes on! plus que d'autres 1<" fâcheux privilège d'envahir les artères. Il esl en l<>ut «as certain que le bacille de Koch jouit «le ce fâcheux privilège. I.< abcès par congestion sont, nous l'avons vu, en tête «le ceux qui produisent des perforations artérielles : cl l'on sait combien sont

172 PIERRE DELBET. —MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

fréquentes les ulcérations vasculaires clans les cavernes pulmonaires.

On pourrait se demander comment il se fait, le processus ulcératif étant lent, qu'un caillot n'oblitère pas l'artère. Cela est aisé à comprendre. Un caillot ne peut être efficace qu'à la condition d'adhérer à la paroi. Or quand la paroi est malade, le caillot est lui-même ramolli. Et puis, qu'on ne l'oublie pas, le caillot n'est jamais qu'un moyen d'hémostase provisoire. L'hémostase définitive est toujours due à un travail de prolifération de la paroi elle-même et il est bien évident que la paroi malade, en voie d'ulcération, ne peut fournir ce travail d'hypergenèse.

Symptomatôlogie. — Les symptômes sont variables et peuvent être groupés suivant quatre types principaux.

Quelquefois la perforation de l'artère se produit avant l'ouverture de l'abcès. La poche augmente brusquement et prend les caractèresd'un anévrysme. Dans certains cas où l'abcès avait passé inaperçu, on a pu croire à un anévrysme diffus.

Dans d'autres cas un abcès dont la marche n'avait rien présenté d'anormal s'ouvre spontanément ; mais, en même temps que le pus, du sang s*écoule à flots. Il en a été ainsi dans l'observation de Caytan (1). Il s'agissait d'un homme présentant un énorme abcès de l'amygdale. On différa l'incision, l'ouverture spontanée paraissant sur le point de se faire. Celle-ci se produisit en effet une heure plus tard,, mais en même temps se déclara une hémorragie formidable qui emporta le malade en quelques minutes. Il est bien certain que si, dans ce cas, l'abcès avait élé incisé, le chirurgien aurait été accusé d'avoir blessé la carotide par maladresse.

Dans un troisième groupe de faits, c'est au moment de l'incision chirurgicale que l'hémorragie se produit. Le chirurgien incise un abcès dans lequel il n'a rien remarqué d'anormal, et avec le pus du sang s'écoule à flots. Que s'est-il passé? Naturellement je suppose la disposition telle qu'on ne puisse même pas supposer que l'artère ait été atteinte par le bistouri. Peut-être, dans certains cas, y a-t-il eu défaut d'attention du chirurgien; mais il est bien probable que, dans la majorité des faits, la rupture de l'artère s'est faite au moment de l'évacuation de la poche. L'artère était ulcérée; mais une mince membrane, soutenue par la pression du pus, résistait encore. L'ouverture de l'abcès supprime la pression dans son intérieur, et la membrane n'étant plus soutenue cède d'autant plus facilement que, la douleur détermine un effort qui augmente la pression artérielle. Bsegehold a même prétendu que la simple ouverture d'un abcès par congestion, en modifiant trop brusquement la tension à l'intérieur d'un gros vaisseau placé au voisinage de la collection purulente, pourrait en provoquer la rupture. Il me semble bien difficile d'admettre

(1) Caytan, Journ. de méd. de Bruxelles, octobre 1880, t. II, p. 380.

ANÉVRYSMES ARTERIELS. 173

qu'un vaisseau sain puisse se rompre dans de telles conditions. Mais si le vaisseau est déjà altéré, la décompression doit certainement jouer un rôle considérable.

Enfin, dans un quatrième groupe de faits, la perforation artérielle se produit après l'ouverture de l'abcès. Lorsqu'il s'a ail d'abcès aigus, la perforation artérielle se fail toujours dans les premières heures ou les premiers jours qui suivent l'ouverture. Mais dans les abcès consécutifs à des lésions osseuses, elle peu! survenir des semaines et même des mois après l'ouverture, alors qu'il ne reste plus que des li-lules.

Il n'y ;i pas à insister sur les signes cliniques de la rupture. Quand l'hémorragie se produit, elle se voit de reste. Il n'y a que dans les cas relativement rares où la perforation se l'ail dan- l'abcès encore fermé que les signes doivent être recherchés. Lorsque l'abcès est accessible à l'exploration directe, ils sont assez nets pour être facilement reconnus: augmentation de volume de la tumeur, apparition de battements cl de mouvements d'expansion. Mais quand la collection es! difficile à atteindre, ainsi dans les amygdalites, ces phénomènes peuvent parfaitement échapper. Dans un ca- de Mac Gregor, on avait noté une rougeur inusitée du pharynx. C'est là un signe qui, le cas échéant, pourrait ('veiller l'attention.

Traitement. — La perforation des artères dans les lover- purulents est d'une extrême gravité. Dans la grande majorité des cas, elle s'est terminée par la mort.

Lorsque l'hémorragie se produit au moment de l'ouverture de l'abcès, ou dans un abcès déjà ouvert, la première choseà faire, c'est de pratiquer la compression locale ou à distance, directeou indirecte pour arrêter le sang. Puis, pour obtenir une hémostase définitive, il faut faire la ligature. Mais où doit-on la pratiquer? Le grand précepte de lier les artère- au niveau du point lésé soutire ici une exception. Mettre une ligature sur l'artère malade, dans un foyer sep tique, sérail -'exposer presque sûrement à d'autres hémorragies. C'est donc la ligature à distance sur le boni central qu'il faut pratiquer.

( l'est la même conduite qu'il faudrait tenir si l'on s'apercevait qu'une artère s'est rompue dans un foyer purulent encore fermé. Il faudrait lier l'artère atteinte avant d'ouvrir l'abcès.

ANÉVRYSMES ARTÉRIELS

Il faut entendre sous le nom d'anévrysme artériel une poche formée par les parois altérées de l'artère et dont la cavité pleine de sang communique avec la lumière du vaisseau. J'admets que la poche anévrysmale doit être constituée par les parois artérielles; ce qui élimine de ce chapitre les anévrysmes faux ou diffus. J'ai parlé

de ces derniers, qui ne sont que de hématomes, à propos des contusions des artères (Voy. p. 163).

J'étudierai d'abord les anévrysmes artériels en général pour consacrer ensuite un court chapitre à chacun des anévrysmes en particulier.

DES ANÉVRYSMES ARTÉRIELS EN GÉNÉRAL

Les anévrysmes sont connus depuis la plus haute antiquité. Encore qu'ils aient été l'objet d'un très grand nombre de travaux, bien des points de leur histoire sont restés obscurs. Jusque dans ces derniers temps, on s'est contenté, au sujet de leur pathogénie, de quelques vagues assertions incapables de satisfaire l'esprit et leur traitement est souvent discuté dans les Sociétés savantes.

J'exposerai d'abord leur anatomie pathologique, qui seule peut permettre d'arriver à des notions claires sur leur mode de formation et sur leur évolution.

Anatomie pathologique. — Au point de vue de la forme, les anévrysmes se divisent en deux classes : les anévrysmes fusiformes et les anévrysmes sacciformes.

L'anévrysme fusiforme est dû à la dilatation de toute la circonféférence de l'artère sur une petite étendue. La tumeur ainsi formée est renflée à sa partie moyenne et effilée à ses deux extrémités, qui se continuent avec l'artère normale. Elle a donc la forme d'un fuseau et communique avec l'artère par deux orifices, l'un central, l'autre périphérique (fig. 7). Cette forme d'anévrysme est la plus rare et la moins intéressante. Je n'aurai plus guère à m'en occuper.

L'anévrysme sacciforme est le véritable anévrysme chirurgical. Il est formé par la dilatation d'un point très circonscrit du vaisseau et se présente sous l'aspect d'une poche diverticulaire qui porte le nom de sac, reliée à l'artère par une partie rétrécic qui est le collet. La communication entre l'artère et l'anévrysme se fait donc par un seul orifice (fig. 8).

Aces deux variétés d'anévrysmes, il faut en ajouter une troisième, Yanévrysme dissécant, qui n'a aucun intérêt chirurgical, car on ne l'a jamais observé que sur l'aorte. D'ailleurs il ne s'agit pas là d'un véritable anévrysme, mais bien, comme le dit Eppinger (1), d'un hématome intrapariétal. Le sang, en effet, après rupture des deux tuniques internes de l'artère, s'infiltre dans l'épaisseur môme des parois du vaisseau. Cette forme a été signalée par Maunoir, décrite par Laënnec et étudiée depuis par un grand nombre d'auteurs. Dans un cas de Laënnec, le sang, après avoir cheminé dans l'épaisseur

(1) Eppinger, Pathogenesisder Aneurysmen {Archiv fur klin, Chir., Bd.XXXV). Important travail auquel j'aurai plus d'une fois recours.

DES ANEVRYSMES ARTÉRIELS EN GÉNÉRAL.

du vaisseau, s'était créé plus bas un second orifice communiquant avec le canal de l'artère. Quelle situation exacte le sang occupe-t-il dans la paroi vasculaire? Les divergences d'opinions qui existent à ce sujel donnent à penser que celle situation n'est pas constamment la même. ( îertains ailleurs l'ont vu dans la tunique moyenne; d'autres

entre la tunique moyenne et l'externe : Lppinger, dans l'épaisseur même de l'adventice.

Nombre. — Les anévrysmes chirurgicaux sont en général uniques. 11 n'est pas rare cependant d'en rencontrer plusieurs chez le même sujet.

Tantôt ils sont à peu près symétriques, occupant par exemple les deux

Fie

i. — Quatre anévrysmes i'usi- Fig. 8. — Anévrysme sacciforme de la caro-

f ormes, d'après Monro. — ,•/, anévrysme inguinal; — bc, deux petits anévrysmes fémoraux : — </. anévrysme poplité ouvert : — e, orifice supérieur; — /', orifice inférieur.

tide primitive, d'après Hodgson. — .i. artère carotide primitive: — bc, les deux branches de sa bifurcation; -- </, orifice ou bouche de l'anévrysme ; — et-, sac anévrysmal.

artères iliaques, les deux fémorales, ou, ce qui est plus fréquent, les deux poplitées. Tantôt ils sont situés sur le même tronc artériel. Ainsi il n'est pas absolument exceptionnel qu'un même individu porte du même côté un anévrysme sur la fémorale el un sur la poplitée. A Côté de ces faits, il faul signaler les cas où l'on trouve des anévrysmes disséminés en grand nombre sur toutes les artères,

176 PIERRE DELRET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

aussi bien sur les artères viscérales que sur les artères des membres. Michaelis a observé un homme qui portait neuf anévrysmes depuis sa plus tendre enfance ; Manec en a compté trente et Pelletier soixante-trois sur le même individu. C'est surtout pour ces cas qu'on a parlé de diathèse anévrysmale. Nous verrons comment il faut en comprendre la pathogénie.

Volume et forme. — Le volume des anévrysmes est forcément variable, puisqu'il est sans cesse progressif. Ils n'ont au début que les dimensions d'une noisette, et atteignent quelquefois le volume d'une tète de fœtus.

Les anévrysmes de petite taille sont d'ordinaire assez régulièrement ovoïdes. Cependant il est rare que le collet du sac, c'est-à-dire l'orifice de communication avec l'artère, corresponde à la partie moyenne de la tumeur. En d'an 1res termes, il est assez rare que l'axe transversal du sac soit perpendiculaire à l'axe de l'artère. En général la poche se développe obliquement, de telle sorte que son axe fait avec celui de l'artère un angle aigu à sinus ouvert dans le sens du courant sanguin. Toutefois celte règle n'a rien de fixe. Lorsque des aponévroses, des tendons, des os gênent le développement de la tumeur, son expansion se fait du côté où les résistances sont moindres.

En grossissant, les anévrysmes deviennent souvent très irréguliers; les modifications pathologiques secondaires de la poche diminuent sa résistance en des points circonscrits qui se distendent davantage. Ainsi se constituent des bosselures, des mamelons, des saillies qui se surajoutent à la masse primitive et la déforment. Quelquefois même le sac se fissure ou se rompt. Si la déchirure est large, il se forme un vaste hématome, qui entraîne de graves accidents, mais si la fissure est étroite, le sang suinte en petite quantité et s'enkyste dans le tissu cellulaire qu'il refoule en forme de bosselures secondaires dont la paroi est constituée, non plus par le sac distendu, mais par le tissu cellulaire refoulé et tassé. C'est là ce que Cruveilhier appelait des sacs de deuxième formation.

Connexions du sac. — Cette évolution fait comprendre que les limites du sac anévrysmal ne sont pas en général très nettes. D'ailleurs, en dehors même de toute rupture et de toute fissuration, le tissu cellulaire prolifère toujours autour d'un anévrysme un peu volumineux. Les conséquences de ce petit fait sont extrêmement considérables. Il a pour résultat que les organes qui se trouvent au voisinage immédiat de l'artère sur laquelle se développe l'anévrysme ne sont pas seulement refoulés par la tumeur, mais qu'ils sont enveloppés par une sorte de gangue d'inflammation chronique. Dans les anévrysmes un peu anciens et volumineux, les organes du paquet vasculo-ncrveux finissent par être comme emprisonnés dans le sac.

La veine collatérale de l'artère est d'abord comprimée, aplatie :

DES ANEVRYSMES ARTÉRIELS EN GÉNÉRAL. 177

puis elle se confond avec le sac, dans l'épaisseur duquel il esl

souvent difficile de la suivre par la dissection. Q leviennenl ces

veines ainsi enserrées dans du tissu fibreux, au point de v le la

circulation? Elles sont certainement comprimées, aplaties et leur rôle circulatoire esl sans doute de bien peu d'importance ; mais il esl certain que, même emprisonnées dans la paroi d'anévrysmes volumineux, elles conservent Longtemps leur perméabilité. J'ai cependant relevé quelques cas où l'oblitération de la veine a été constatée.

Les mêmes phénomènes pathologiques se passent du côté des nerfs. Je me suis efforcé, dans mon premier mémoire sur le traitement des anévrysmes, de montrer, en m'appuyant sur des faits cliniques et sur la dissection d'une pièce fort intéressante, que les phénomènes de paralysie qu'on observe quelquefois au cour-- des anévrysmes ne sont pas dus à la simple compression par refoulement, mais bien à l'enserrement (\c^ nerfs dans les I issus Qbreux qui se forment autour du sac et finissent par se confondre avec lui. Je crois avoir prouvé que telle est bien la pathogénie des paralysies anévrysmales. Ce mécanisme permet de comprendre comment, dans certains cas, La paralysie débute ou s'aggrave lorsque l'anévrysme guéri commence à se rétracter; et cela doit nous conduire à éviter les méthodes de traitement qui exposent à de tels accidents.

Les muscles plus éloignés de l'artère que les veines et les nerfs sont d'abord simplement refoulés, mais ils peuvent être atteint- à leur tour. On les trouve quelquefois adhérents au sac et d'aspect méconnaissable, jaunâtres, comme cireux. Les (il ires musculaires ont disparu et sont remplacées par du tissu fibreux.

Quand les anévrysmes siègent au voisinage des viscères, on observe sur ces derniers des phénomènes analogues. Les anévrysmes de l'aorte, du tronc brachio-céphalique, de la carotide contractent des adhérences avec l'œsophage ou la trachée. La paroi de ces viscères creux, dont la nutrition est troublée par les frottements, s'altère: l'anévrysme les englobe, vient faire saillie dans leur cavité et quelquefois s'y rompt.

Les os eux-mêmes se laissent atteindre par la compression et les frottements que produisent les anévrysmes. Il n'est pas juste de dire, comme on le faisait autrefois, que les anévrysmes usent les OS. Il ne s'agit pas d'une action purement mécanique. L'os mécaniquement irrité réagit d'une manière vitale. L'ostéite raréfiante L'amincit, l'évide, si bien que dans certains cas. l'anévrysme semble s'être creusé une loge dans l'épaisseur même de l'os. C'est ainsi que Les anévrysmes de l'aorte perforent le sternum.

Le< ligaments articulaires peuvent être détruits de la même façon. et certains anévrysmes arrivent à s'ouvrir dans les articulations, qui sont quelquefois luxées: mais ce sont là des faits exceptionnels.

Traité he CHIRVROIB. IV. — 12

178 PIERRE DELBET.— MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

Parois du sac. — L'épaisseur de la paroi du sac est extrêmement variable. On peut dire qu'en général la paroi propre est assez mince et qu'elle va en s'amincissant depuis l'orifice de communication du sac avec l'artère jusqu'à la partie la plus saillante de la tumeur. Mais il n'est pas toujours facile de distinguer à l'œil nu la paroi elle-même des caillots qui lui adhèrent en dedans, et des lamelles fibreuses qui la doublent en dehors. Cependant il n'est pas rare que la paroi anévrysmale elle-même soit plus épaisse que celle d'une artère normale, et nous verrons, en étudiant la structure microscopique, que cet épaississement est dû principalement à la prolifération de la tunique interne.

Dans les vieux anévrysmes, on trouve à côté de points épaissis d'autres qui sont très amincis. Il n'est même pas exceptionnel de rencontrer des fissurations qui laissent le sang arriver jusque dans l'épaisseur de la paroi où il se creuse une petite loge. Ces fissurations partielles, entraînant des hématomes intrapariétaux, sont le premier degré de la rupture.

La face interne de la poche est lisse dans les petits anévrysmes qui ne contiennent pas de caillots. Elle présente un aspect luisant, semblable à celui de la tunique interne des artères. Mais dans les vieux anévrysmes, la face interne encombrée de caillots adhérents prend un aspect tout à fait irrégulier.

Contenu du sac. — Les anévrysmes contiennent du sang liquide ou coagulé. Les caillots peuvent manquer dans les petits anévrysmes, je viens de le dire; mais c'est l'exception. Dans les tumeurs un peu volumineuses, il y en a toujours.

Lorsqu'on extirpe un anévrysme, et qu'on l'ouvre rapidement, voici ce qu'on y trouve, en général. A la partie la plus interne, au voisinage de l'orifice artériel du sang liquide, plus en dehors des caillots rougeâtres, que le doigt écrase facilement; puis contre la paroi du sac des caillots blanchâtres et résistants. Donc trois zones en allant de dedans en dehors, sang liquide, caillots cruoriques, caillots blancs. Regardons-les de plus près

De la zone interne, rien à dire : c'est du sang qui circule et vient de l'artère pour y rentrer. Les caillots rouges, plus ou moins noirâtres, sont absolument identiques à ceux qui se forment in vitro. Broca les appelait caillots passifs, parce qu'il pensait, à tort d'ailleurs, qu'ils étaient incapables de remplir un rôle efficace dans l'oblitération de l'anévrysme après la ligature ou la compression. Les caillots blancs, caillots actifs de Broca, sont absolument identiques à ceux qui se formerit sur une plaque d'artérite ou sur les lèvres d'une plaie artérielle. J'ai suffisamment décrit leur mode de formation en étudiant l'hémostase spontanée pour n'avoir [dus à y revenir. Dans les anévrysmes, les caillots pariétaux, dont la couleur est d'un blanc grisâtre, sont manifestement feuilletés. Des zones plus sombres,

DES ANEVRYSMES ARTÉRIELS EN GÉNÉRAI.. 179

souvent rougeâtres, séparenl les lamelles les unes des autres. Quand on examine ces lamelles avec attention, on constate, sur un anévrysme moyen, par exemple, qu'ellessont de dimensions relativement petites. Chacune d'elles, loin de faire le tour de la poche, n'eu tapisse qu'un petit segment. Elles sont d'autant plus petites et appartiennent à une sphère «l'un rayon d'autant plus court qu'elles sont plus périphériques. C'est qu'elles se sont déposées alors que l'anévrysme était petit, et elles ont cédé lorsque celui-ci s'est distendu.

Ces trois zone- sont bien loin de présenter d'ordinaire la régularité que je leur ai supposée. La limite entre la zone des * - .- 1 i 1 1 . ► f — rouges et celles des caillots blancs est vague et incertaine.

Il va en quelque sorte des caillots de transition plus ou moins teintés. Pour peu que l'anévrysme soit volumineux, les caillots Mânes sont altérés. L'infiltration graisseuse les rend opaques, il- se ramollissent en certains points de manière à former des sortes de petits kystes. Ils se fissurent, et le sang qui pénètre dans leur intérieur s'y coagule en masse, mêlant ainsi les caillots rouges aux caillots blancs. Je n'insiste pas davantage. Cette étude des caillots anévrysmaux a beaucoup perdu de son importance depuis qu'on a abandonné les idées de Bellinghamet de Broca sur le mode des guérisons des anévrysmes.

Histologie. — On divisait autrefois les anévrysmes en trois catégories d'après leur structure, les anévrysmes vrais, les mixtes internes et les mixtes externes. D'après celle division l'anévrysme vrai serait formé par la dilatation des trois tuniques. L'anévrysme mixte interne serait constitué par la hernie des deux tuniques internes au travers d'une déchirure de la tunique externe; et l'anévrysme mixte externe. décrit par Sennerl, considéré comme le plus fréquent par Scarpa, aurait pour paroi la tunique externe seule.

Cette division doit être complètement abandonnée, pane qu'elle est radicalement fausse. Il n'y a pas un seul anévrysme dans lequel on puisse trouver les trois tuniques de l'artère intacte-. L'anévrysme vrai n'existe donc pas. Par contre, il n'y a peut-être pas un seul anévrysme dans lequel on ne puisse trouver des débris des trois tuniques; les expressions d'anévrysmes mixtes interne- ou externes ne correspondent donc à rien de précis.

Il est un fait capital qui domine l'histologie des anévrysme-. et qui en est comme la caractéristique, Eppinger a eu raison d'y insister, c'est la destruction des éléments élastique- de la tunique moyenne. En second lieu vient la désorganisation des éléments musculaires. Ceux-ci ne manquent pas toujours comme les éléments élastiques, mais, lorsqu'ils existent, ils sont désorganisés, et ils ont perdu leur continuité avec ceux de la couche correspondante de 1 artère. C'esl «loue la destruction ou la désorganisation des éléments résistants de la tunique moyenne, qui est la condition du développement des anévrysme--.

En général la paroi du sac est d'autant moins épaisse et d'autant plus simple qu'on s'éloigne davantage de l'orifice de communication avec l'artère et qu'on se rapproche du point culminant delà tumeur.

Lorsqu'on fait une coupe qui passe par l'orifice de communication du sac avec l'artère, voici ce que l'on constate sous le microscope.

En dehors, la tunique externe de l'artère se continue directement sur le sac et en forme également la paroi externe; quelquefois elle est peu altérée ; dans d'autres cas elle est épaissie avec une apparence fibreuse, et difficile à distinguer des trousseaux conjonctifs épais qui se sont développés autour du sac. Vers la partie culminante de la tumeur, elle est souvent très amincie.

En dedans, la tunique interne de l'artère paraît se continuer directement aussi avec la membrane interne du sac. Mais cette membrane interne diffère notablement de la tunique interne normale des artères et ressemble à la tunique interne des vaisseaux atteints d'endartérite. Elle est relativement très épaisse et formée d'un amas de cellules plates. Habituellement on trouve entre les cellules plates une substance vaguement fibrillaire, et les fibrilles semblent remplacer de plus en plus les cellules à mesure que l'anévrysme vieillit. Dans les points où la tunique externe est très amincie, le sac anévrysmal paraît presque uniquement formé par cette couche qui est en continuité avec la tunique interne de l'artère.

Entre ces deux membranes, externe et interne, on trouve des débris delà tunique moyenne de l'artère. Les éléments élastiques manquent complètement en général ; mais les éléments musculaires existent souvent, plus ou moins dissociés et disposés sans ordre. 11 n'est pas rare que la tunique moyenne de l'artère ait totalement disparu jusqu'à ses débris. Le sac est alors uniquement formé, dans certaines de ses parties au moins, par la membrane interne et ce qui reste de la tunique externe de l'artère.

Dans l'épaisseur de la paroi du sac, on trouve constamment des masses de pigment qui indiquent qu'à une époque plus ou moins éloignée le sang s'est épanché dans son épaisseur.

La paroi du sac ainsi constituée subit fréquemment des altérations pathologiques secondaires. La couche interne, qui devient de plus en plus fibreuse, subit la dégénérescence hyaline. Celle-ci commence d'ordinaire dans les parties de la tumeur les plus éloignées de l'artère et c'est là qu'elle est la plus avancée. A la dégénérescence hyaline succède la dégénérescence graisseuse. La couche externe peut être elle-même frappée par les processus dégénératifs. Dans les points atteints, le sac prend une couleur jaunâtre, cireuse. Il s'y forme quelquefois des petits kyste remplis d'une bouillie granulograisseuse. Toutes ces altérations entraînent une diminution de résistance qui amène la formation de fissures. Ce sont les premières étapes de la rupture de l'anévrysme.

DES ANEVRYSMES ARTERIELS EN GÉNÉRAI,. 181

Physiologie pathologique. — Ce qui ;i le plus préoccupé les auteurs qui ont étudié la physiologie des anévrysmes, c'est le mode de formation «les caillots. Le bui des divers traitements employés jadis élant de remplir la poche de caillots résistants, on comprend qu'on se soit préoccupé de savoir dans quelles conditions se forment ceux qui oui le plus de solidité.

Nous avons vu qu'on trouve dans les sacs anévrysmaux deux espèces de caillots, des caillots Gbrineux, blancs ou grisâtres, cl <lr> caillots cruoriques, encore appelés fibrino-globulaires. Les premiers sont durs, les seconds sont mous; les premiers sont les caillots actifs de Broca, jugés par cel auteur comme les seuls utiles; les seconds sont les caillots passifs considérés par Bellingham et par lui comme n'ayant aucune utilité pour la guérison.

Pour Bellingham et pour Broca, qui a adopté ses idées, les deux espèces de caillots sont fondamentalement différents. Tels ils se déposent; et tels ils restent. Jamais un caillot ûbrino-globulaire rouge ne peut se transformer en un caillot fibrineux blanc. Le caillot blanc, le seul actif, ne peut se déposer que lorsque le sang circule encore dans l'anévrysme bien qu'avec une vitesse ralentie. Lorsque la stagnation est complète, le sang se coagule en masse formant des caillots fibrino-globulaires qui sont mous et complètement inactifs. Celle doctrine de Bellingham et Broca menait naturellement à cette conclusion thérapeutique que les seuls moyens capables de guérir les anévrysmes sont ceux qui ralentissent la circulation sans la suspendre complètement. C'était exclure la ligature qui arrête la circulation, au profit de la compression indirecte qui la ralentit seulement.

Richet a soutenu une doctrine tout à fait différente. Il admet bien que les caillots fibrineux puissent se déposer primitivement: mais il pense cependant qu'ils sont dans la plupart des cas le résultat de la transformation des caillots rouges fibrino-globulaires. Et pour lui cette transformation peut s'opérer même lorsque les caillols sont complètement séparés de la circulation artérielle, et elle se fait sous l'influence d'un travail d'inflammation adhésive.

Le Fort accepte la moitié de chacune des deux opinions précédentes. 11 admet avec Richet que les caillols blancs sont le résultat de la transformation des caillots fibrino-globulaires. Mais, contrairement à cet auteur, il pense que la transformation ne peut pas se produire si la circulation est complètement suspendue. Cela revient à dire avec Bellingham et Broca qu'un certain degré de circulation est nécessaire à la formation des caillots actifs ; et conduit à préférer sinon la compression à la ligature, du moins la ligature à distance à la ligature rapprochée de la tumeur, la méthode de Hunier à celle de Anel.

Je ne pouvais passer sous silence ce-- doctrines sur lesquelles on a

182 PIERRE DELBET.— MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

tant discuté et tant écrit : mais je les ai exposées aussi brièvement que possible, parce qu'elles n'ont plus aucun intérêt aujourd'hui.

Dans un anévrysme de petite taille, à chaque systole ventriculaire pénètre une certaine quantité de sang qui distend la poche et produit le double phénomène du battement et de l'expansion. A chaque diastole une quantité correspondante de sang reflue de l'anévrysme dans l'artère. Il n'y a pas dans la poche une véritable circulation je suppose bien entendu qu'il s'agit d'anévrysme sacciforme, ce qui est la règle), mais une sorte d'oscillation d'une certaine quantité de sang qui se renouvelle. La stagnation n'est pas complète, et comme la membrane interne d'un anévrysme jeune ressemble beaucoup à celle d'une artère, il ne se produit pas immédiatement de coagulation. En effet, on trouve de petits anévrysmes dans lesquels il n'y a pas de caillots. .Mais la pression est dans l'anévrysme égale à celle de l'artère, et comme la paroi de l'anévrysme est moins résistante que celle du vaisseau, elle se laisse facilement distendre. A mesure que l'anévrysme croît, le mouvement du sang diminue dans son intérieur, car sa capacité augmente sans que l'orifice de communication avec l'artère se modifie proportionnellement. En même temps la membrane interne prend de plus en plus les caractères de la tunique d'une artère atteinte d'endarférite. Cette double condition entraîne la formation d'un coagulum. Ce coagulum se dépose en mince couche adhérente, absolument comme dans une artère malade. C'est un thrombus blanc formé d'hémaloblastes et de leucocytes emprisonnés dans un réseau de fibrine. J'ai déjà décrit ce mode de formation à propos des plaies des artères. Ce thrombus blanc, c'est le caillot fibrineux des anciens auteurs, le caillot actif de Broca. Le nom de caillot fibrineux est inexact, car ce thrombus contient des globules blancs et des hémaloblastes en grand nombre. Quand un thrombus de ce genre se dépose dans une artère, celleci réagit. Par suite d'un travail compliqué dont j'ai décrit les phases Voy. Plaies des artères, p. 146), le caillot est envahi par des vaisseaux de nouvelle formation et un tissu conjonctivo-vasculaire se substitue à lui. Si ce travail se produisait dans les anévrysmes comme dans les artères, tous les anévrysmes guériraient spontanément. Mais il manque en général, partiellement ou complètement, sans doute par ce que la paroi du sac anévrysmal est très peu vasculaire

Voici donc le sac recouvert par sa face interne de quelques lamelles concentriques de caillots blancs. Sous l'influence d'un effort, d'une émotion, d'une cause quelconque amenant une augmentation de la pression sanguine, l'anévrysme subit un léger accroissement. Les caillots cèdent et la paroi se distend, l'anévrysme est devenu plus volumineux. De nouveaux caillots vont se déposer sur sa face interne, mais ils seront d'un rayon plus grand que les précédents puisque l'anévrysme est devenu plus volumineux. C'est

DES ANÉVRYSMES ARTÉRIELS EN GENERAL. 183

ainsi que les lamelles blanches appartiennent à un rayon d'autanl l>lus petit qu'elles son! plus périphériques, c'est-à-dire plus anciennes. Tant qu'il n'y a pas une disproportion trop grande entre l'orifice de communication avec l'artère et la capacité du sac, le sang ne stagne pas trop et il se dépose ainsi lentement des caillots blancs < j ■ i i sont des caillots de vie. Mais à mesure que l'anévrysme s'accroît, le renouvellement du sang se fait moins bien. La quantité qui est contenue dans l'anévrysme augmente, tandis que celle qui y pénètre après chaque systole reste à peu près la même.

11 y a donc à la périphérie une couche de sang qui devient à peu près stagnante. Cette couche immobile étant en contact avec des caillots, doit finir par se coaguler aussi. Mais elle se prend en niasse, formant un caillot rouge, caillot mou. semblable à celui qui se forme dans la palette à saigner, caillot de mort. Quant aux discussions qui ont eu lieu sur l'évolution de ce caillot, elles n'ont plus de raison d'être.

Bellingham avait raison de dire que le caillot rouge ne se I ransforme pas en caillot blanc. En effet, il a beau se rétracter, exprimer son sérum, il ne devient jamais identique au caillot blanc, puisqu'il contient un très grand nombre de globules ronges et très peu de globules blancs, tandis que le caillot de vie ne renferme guère que des globules blancs. Mais Richet et Le Fort avaient raison de soutenir (pie les caillots rouges étaient capables de contribuer à la guérison de l'anévrysme, car lorsqu'ils emplissent tout l'anévrysme, qu'ils se sont rétractés, ils suffisent à empêcher le sang de pénétrer dans le sac et amènent ainsi une guérison temporaire analogue, identique même à l'hémostase provisoire qui se produit dans les plaies artérielles. Toutefois la guérison définitive ne peut être due, comme l'hémostase définitive, qu' au travail vital qui amène l'envahissement du caillot par des vaisseaux de nouvelle formation et la substitution à ce caillot d'un tissu de cicatrice. Et c'est précisément parce que ce travail, qui a pour siège primitif la paroi de l'anévrysme, est peu intense, que souvent les guérisons qui ont pour agent la coagulation du sangsonl précaires, et qu'il se produit parfois des récidives même très tardives.

La guérison spontanée des anévrysmes est d'ailleurs d'une extrême rareté. La tendance naturelle de ces tumeurs est de s'accroître" sans cesse jusqu'à ce qu'elles se rompent.

Pour rare qu'elle soit, la guérison spontanée s'observe cependant. Etudions donc les conditions dans lesquelles elle se produit.

C'est la formation successive de caillots, telle que je viens de l'indiquer, qui en est le principal agent. Mais les caillots ne se limitent pas à l'anévrysme, ils envahissent l'artère elle-même et la guérison n'est obtenue qu'au prix de l'oblitération du vaisseau. 11 existe cependant quelques faits où l'artère est restée perméable après l'oblitération du sac.

184 PIERRE DELBET. -MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

Everàrd Home avait émis l'hypothèse qu'un anévrysme pouvait en quelque sorte se guérir lui-même en comprimant l'artère, sur laquelle il est situé, au point d'y interrompre la circulation. C'est là une conception quelque peu chimérique, car la pression dans l'anévrysme ne peut jamais être supérieure à ce qu'elle est dans l'artère.

Richter a indiqué un autre mécanisme de guérison qui est plus rationnelle. Un caillot se détachant du sac viendrait oblitérer l'orifice de communication avec l'artère. Ce mécanisme est le seul qui permette d'expliquer les guérisons qui se produisent brusquement. Il est donc probablement réel, mais très certainement exceptionnel.

En somme, la cause de la guérison spontanée, d'ailleurs très rare, c'est le remplissement du sac par des caillots. À côté des conditions mécaniques qui favorisent leur formation, et dont j'ai déjà parlé, il faut faire intervenir certaines conditions vitales. Richet a beaucoup insisté sur l'influence de Y inflammation modérée du sac. Pour lui c'était cette inflammation modérée qui permettait aux caillots passifs de se transformer en caillots actifs. Nous savons aujourd'hui que cette transformation ne se produit pas; mais l'inflammation n'en joue pas moins un rôle en favorisant la néoformation de ces vaisseaux capillaires qui pénètrent dans les caillots et les résorbent pour y substituer un tissu conjonclivo-vasculaire nouveau.

Toutefois l'inflammation du sac est une arme à double tranchant. Si elle menace l'anévrysme quand elle reste légère, elle menace encore bien plus le malade quand elle va jusqu'à la suppuration. Elle amène alors la destruction du sac, la rupture de l'anévrysme, et lorsque la peau s'ulcère, il s'écoule du pus mêlé de débris noirâtres, de caillots fétides. Si l'artère s'est oblitérée, la guérison peut survenir, c'est la rarissisme exception. D'ordinaire, après le pus, vient le sang, et l'hémorragie peut être immédiatement mortelle. Dans d'autres cas, les hémorragies, moins abondantes, se répètent à mesure que le sac et l'artère s'ulcèrent. Si le malade résiste à ces hémorragies successives, il finit par mourir de septicémie.

La rupture du sac n'est pas toujours le résultat de phénomènes inflammatoires. Nous avons vu que sa paroi s'amincit à mesure que la cavité s'agrandit. En outre, celle paroi peu vasculaire devient le siège d'altérations régressives qui en diminuent la résistance, aussi les anévrysmes peuvent-ils se rompre comme les hydrocèles et par le même mécanisme, en dehors de tout phénomène inflammatoire.

Tantôt il se fait une simple fissuration, et les choses se passent très différemment suivant le siège de cette fissure. Si elle est en rapport avec le tissu cellulaire, le sang qui ne s'écoule qu'en petite quantité forme un hématome circonscrit. Le tissu cellulaire lassé, (pii limite cet hématome se confond sur ses bords avec le sac ané-

DES ANEVRYSMES ARTÉRIELS EN GENERAL. 185

vrysmal, et ainsi se constituent des poches secondaires, greffées en quelque sorte sur la poche primitive.

Quand la fissuration se fait sur la partie «l'un anévrysme ayant fait hernie dans une cavité muqueuse, elle se manifeste par de peliles hémorragies. Ainsi quand un anévrysme «le l'aorte a pénétré dans l'œsophage et qu'il se fissure, il se produit des hématémèses. Celles-ci peuvent se répéter un certain nombre «le fois, mais elle- ne sont jamais quele prélude d'une rupture véritable qui elle, entraînera une hémorragie terrible immédiatement mortelle.

La rupture vraie est toujours un accident formidable. Elle se l'ait brusquement sous l'influence d'un traumatisme, d'un mouvement violent, d'un effort, d'une émotion ou quelquefois sans cause appréciable. La solution de continuité a tantôt la forme d'une l'ente, tantôt la l'orme d'une étoile. Elle met l'anévrysme en communication soit avec le tissu cellulaire, soit avec une cavité séreuse ou articulaire, soit avec un viscère. <oil même avec l'extérieur.

Quand la rupture se fait dans le tissu cellulaire, il se produit un énorme hématome diffus, ce qu'on appelle à tort un anévrysme diffus consécutif. Je renvoie pour ce sujet au chapitre des Contusions des artères. La rupture peut se faire dans la plèvre, le péritoine, le péricarde, dans une articulation. Les anévrysmes poplités -«'livrent quelquefois dans l'articulation du genou, ceux de l'aine dans la hanche; l'articulation se remplit de sang; il se forme une hémarthrose qui présente des mouvements de battement et d'expansion, une hémathrose pulsatile. La rupture peut se faire encore dans l'œsophage, dans la trachée, dans l'estomac, dans l'intestin. Elle se fait quelquefois dans une veine. Le sac artériel entre alors en communication avec le vaisseau veineux et ainsi se forme un anévrysme artério-veineux secondaire. C'est là un accident d'uneextrême rareté. Enfin la rupture peut se faire àl'extérieur: la peau adhérente, ulcérée, se rompant avec le sac, il se produit une hémorragie qui peut être immédiatement mortelle.

Quant à la gangrène du sac, elle ne me parait pas mériter de description spéciale. La gangrène par distension, que Richet a décrite, n'existe évidemment pas. Seule la gangrène par inflammation est réelle; mais elle n'est qu'un épisode de l'inflammation du sac. Le fait capital, c'esl l'inflammation septique.

Etiologie et pathogénie. — La grande majorité d«>s anévrysmes artériels, externes, chirurgicaux se rencontrent chez des individus d'âge moyen. C'esl un fait parfaitement établi. Dans la statistique de Lisfranc, on voit que, sur 120 anévrysmes, 88 ont été observés chez des individus de vingt-cinq à cinquante ans: dan- celle de < Irisp, sur 505 faits, .'327 concernent «les malade- âgés de trente à cinquante ans. Les anévrysmes externes ne sont donc pas, comme on est tenté de le croire, une affection de vieillards et c'est là un premier l'ait qui

186 PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

donne à penser que le rôle pathogénique de l'athérome doit être très restreint.

Les hommes sont incomparablement plus frappés cpie les femmes, dans la proportion de 78 p. 100 environ.

Les anévrysmes sont beaucoup plus fréquents dans certains pays que dans d'autres. L'Angleterre jouit à ce point de vue d'un fâcheux privilège, et il paraît qu'en Amérique les Anglo-Saxons sont bien plus frappés que les immigrants des autres races. Faut-il en conclure, comme on le fait d'ordinaire, que la race anglo-saxonne est prédisposée aux anévrysmes? Cela ne signifierait pas grand'chose. Il ne s'agit pas évidemment d'une prédisposition native, héréditaire, sans quoi il faudrait admettre qu'elle épargne les femmes, ce qui serait bien singulier. Il est beaucoup plus probable que la fréquence des anévrvsmes dans certains pays tient à certaines conditions d'existence, mais il n'est point aisé de déterminer lesquelles. Il est possible que les habitudes alimentaires jouent un rôle, et parmi celles-là la plus importante paraît être l'abus de l'alcool. Presque tous les auteurs admettent l'influence de l'alcoolisme. Chacun sait que Y alcoolisme amène en effet des altérations de la tunique moyenne des artères. Sans aller jusqu'à dire que ces altérations sont capables à elles seules de produire les anévrysmes, on peut admettre qu'en diminuant la résistance des parois vasculaires, elles prédisposent à leur formation. L'arthritisme agit peut-être de la même façon ; mais on manque de documenls précis sur ce point. Il est possible que les habitudes sportives de la race anglo-saxonne soient pour quelque chose dans la fréquence avec laquelle elle est frappée. Cette hypothèse s'accorde bien avec ce fait que, dans tous les pays, les hommes sont beaucoup plus souvent atteints que les femmes, et surtout les hommes de la classe laborieuse.

Nous verrons, eu traitant de la pathogénie, que les efforts paraissent jouer un rôle considérable dans la production des anévrysmes.

La syphilis est-elle un facteur important, comme l'ont soutenu Morgagni, Hertz, Heiberg et bien d'autres? Il est certain que la syphilis produit des altérations artérielles. Mais ces altérations diminuent-elles la résistance des parois au point de favoriser la formation des anévrysmes? Je suis très tenté de le croire. On voit des syphilitiques qui portent des dilatations anévrysmales sur presque toutes leurs artères. 11 semble qu'il y ait dans les divers pays une certaine proportion entre la fréquence de la syphilis et celle des anévrysmes. Ainsi au Japon, où la syphilis est fréquente, les anévrysmes le sont aussi. Toutefois je ne sache pas qu'on ail jamais fait de statistique établissant, dans les divers pays, la fréquence proportionnelle des anévrvsmes et de la syphilis. Mais, par contre, Myers a montré qu'en Angleterre la syphilis frappait à peu près également l'armée de terre et l'armée de mer, tandis que les anévrysmes étaient plus fréquents

DES ANEVRYSMES ARTERIELS EN GÉNÉRAL. 187

chez les soldats que chez les marins. On voit donc que, sur ce point, on manque encore de documents permettanl de tirer une conclusion ferme.

Les diverses artères sont bien loin d'être ('-gaiement alleinles. hune manière générale, ce sont surtout les grosses artères qui sonl le siège de tumeurs anévrysmales. Sur les petites on n'observe guère d'anévrysmes qu'à la suite de traumalismes. Dans la statistique de Crisp, l'aorte thoracique vient en première ligne avec 175 cas, puis la poplitée en seconde ligne avec 137 cas, et bien loin derrière la fémorale avec 60. Le Fort a beaucoup insisté sur les causes d'erreur qui onl pu se glisser dans ces statistiques. Ces causes sont réelles, et la proportion que donnent les statistiques n'est peut-être pas tout à l'ait exacte. On peut admettre cependant qu'après les anévrysmes de l'aorte, ceux delà poplitée sont les plus fréquents.

Broca a formulé la loi suivante : « A mesure que l'homme avance en âge, la disposition aux anévrysmes augmente sur les artères susdiaphragmatiques, et diminue sur les artères sous-diaphragmatiques». Sous sa forme générale, cette proposition est absolument inadmissible. Les anévrysmes de la carotide ou des artères du membre supérieur ne sonl pas plus fréquents dans la seconde moitié de la vie que dans la première, bien au contraire. Les seuls anévrysmes dont la fréquence augmente avecl'âge sont ceux de l'aorte et des gros troues de la base du cou, ce qui semble indiquer que ces anévrysmes reconnaissent une étiologic particulière et que l'athérome joue peutêtre dans leur production un rôle qu'il n'a pas dans les autres.

Certaines artères paraissent avoir des points faibles qui deviennent plus facilement le siège des dilatations anévrysmales : la région des sinus pour l'aorte, le voisinage de la bifurcation pour la carotide primitive. La raison de celle prédilection doit être cherchée dans des conditions anatomiques. Eppinger a constaté qu'en ces points, etd'une manière générale aux points de bifurcation, l'appareil élastique et musculaire de la tunique moyenne esl moins développé.

Parmi les causes prédisposantes on a signalé aussi l'hypertrophie du cœur et tout ce qui peut amener une augmentation de la pression artérielle. Cependant chez les brigh tiques, où la pression esl 1res élevée, on n'observe guère d'anévrysmes. Ces causes ne paraissent pas jouer un rôle considérable.

Pathogénie. — On a l'ail de bien nombreuses hypothèses sur la pathogénie des anévrysmes. Dans les Traités classiques, on lesexpose

d'ordinaire les unes après les autres, on les discute comme si chaci

d'elles pouvait s'appliquer à fous les cas: ce n'esl pas ainsi que je procéderai. Comme il esl évident que tous les anévrysmes ne reconnaissent pas la même pathogénie, il faut commencer par les diviser en un certain nombre de groupes.

La condition pathogénique fondamentale et immédiate «le la for-

mation d'un anévrysme, c'est, je l'ai dit en traitant de Tanatomie pathologique, la destruction partielle ou complète de l'appareil élastique et musculaire de la tunique moyenne. Il s'agit donc de déterminer quelles sont les causes de cette destruction. Pour cela, suivant à peu près la classification d'Eppinger, je diviserai les anévrysmes en quatre variétés : 1° les anévrysmes congénitaux ; 2° les anévrysmes parasitaires ; 3° les anévrysmes traumatiques ; 4° les anévrysmes simples.

1° Anévrysmes congénitaux. — J'ai déjà eu occasion de signaler que, chez certains individus, on trouve des anévrysmes en très grand nombre sur toutes les artères du corps. Ces anévrysmes se développent chez des gens jeunes : ils occupent les artères de moyen et de petit calibre, et de préférence les points de bifurcation. Il est de toute évidence qu'ils sont dus à des altérations du système artériel. Rokitansky, Kussmaul, Maier avaient pensé qu'il s'agissait d'une lésion inflammatoire qu'ils ont appelé la périartérite noueuse. Eppinger, qui a étudié quelques-uns de ces cas avec beaucoup de soin, a montré que la lésion première est une insuffisance de développement de la membrane élastique. Ce n'est donc pas l'anévrysme qui est congénital, mais l'insuffisance de développement artériel qui l'engendre. C'est à ces cas seuls que pourrait convenir l'expression de diathèse anévrysmale. Je n'insiste pas d'ailleurs sur ces faits, qui n'ont que bien peu d'intérêt pour le chirurgien.

2° Anévrysmes parasitaires. — Un type parfait de ces anévrysmes est fourni par les anévrysmes vermineux des chevaux. Ils sont dus à un schizomycète, le strongle armé, dont les larves se trouvent dans les anévrysmes sous forme de petits vers longs de 6 à 20 millimètres. Je n'insiste pas sur ces anévrysmes qui n'ont jamais été observés chez l'homme.

Ceux qu'on observe chez l'homme sont dus à des microbes et il faut en distinguer deux variétés, suivant que l'agent pathogène attaque l'artère par l'intérieur ou par l'extérieur. Le premier groupe comprend les anévrysmes emboliques; le second, les anévrysmes par érosion.

a. Anévrysmes emboliques. — Ogle, Joliffe, Tuffnel, Church ont signalé des anévrysmes dus à des embolies. Ponfick les a étudiés et leur a donné leur nom, mais dans l'idée de Ponfick, l'embolie joue un rôle purement mécanique. L'embole dur, calcifié, violemment emporté par le courant artériel, est brusquement arrêté au niveau dune division. Il contusionne l'artère, ou même la déchire et amène ainsi la formation de l'anévrysme. Le rôle de l'embole étant purement mécanique d'après cette théorie, l'anévrysme qu'il produit mériterait vraiment le nom de traumatique.

Ce n'est point ainsi qu'il faut comprendre l'anévrysme embolique; à la théorie de Ponfick, il faut substituer celle d'Eppinger. D'après ce dernier, l'embole agit parce qu'il est septique, chargé de microbes,

DES ANÉVRYSMES ARTÉRIELS EN GÉNÉRAL. 189

streptocoques ou staphylocoques en général. Dès que l'erabole es! arrêté, les microbes colonisenl et attaquent l'artère. Il se produil de L'artérite donl le résultai esl l'altération profonde de la paroi vasculaire. Les conséquences de celle altération peuvenl être liés variables. Si la |>an»i esl rapidement el complètement détruite, il se produil des hémorragies. Si, au contraire, la paroi réagit vigoureusement et «pie les microbes succombent, la guérison peut survenir avec ou sans oblitération du vaisseau. Mais quand la destruction, sans être complète, porte sur les éléments élastiques et musculaires <le Ui tunique moyenne, l'anévrysme se produit. Les anévrysmes emboliques sont susceptibles de prendre une marche 1res rapide : ce sonl parfois des anévrysmes aigus. Ordinairement de très petites dimensions, anévrysmes miliaires siégeant sur de petites artères, ils peuvenl aussi occuper les gros vaisseaux el devenir volumineux. Je me demande si certaines suppurations du sac ne sont pas dues au réveil de ces microorganismes qui ont produit l'anévrysme et qui seraient restés somnolents dans la paroi.

h. Anévrysmes par érosion. — Dans ce cas l'artère est atteinte non plus de dedans en dehors, mais de dehors en dedans. Les anévrysmes qui se développent dans les cavernes pulmonaires sont le type de ce genre. Au point de vue chirurgical, ne rentrent dans ce groupe que les rares anévrysmes qui se développent au voisinage d'un ulcère ou d'un abcès, anévrysme du cou, ou anévrysme du triangle de Scarpa. Malgaigne et Guattani avaient déjà remarqué que les anévrysmes du pli de l'aine sont souvent précédés de bubons. Kirmisson est revenu sur ce sujet avec de nouveaux faits. Là aussi le résultat du processus morbide est très différent, suivant son intensité. Si le processus est lent et peu destructif, il amène une oblitération du vaisseau; s'il est au contraire très actif, il détruit toute l'épaisseur de la paroi, d'où la production d'hémorragie. (Voy. Ulcération des (trières dans les foyers purulents.) Enfin, si le processus esl intermédiaire, l'artère perd sa résistance sans se perforer, mais elle se laisse distendre sur le point malade et il se forme un anévrysme.

.'{" Ajsévrysmes tku mviioi es. — Il n'est pas douteux qu'il existe des anévrysmes réellement traumaliques, c'est-à-dire dus à une lésion incomplète de l'artère. J'ai vu un anévrysme se développer sur la radiale quelque temps après une plaie du poignet quin'avait pas ouvert l'artère. Bien des cas du même genre ont été signalés; ils sonl incontestables; et cependant on ne peut arriver expérimentalement à produire des anévrysmes en blessant les artères. Amussal. .loues. Hunier, llouse ont complètement échoué. Les seuls expérimentateurs qui aient à peu près réussi avaient cherché à détruire les tuniques internes au moyen d'une aiguille introduite dans le vaisseau. Peacock, Zahn, Quincke ont ainsi produit quelques tout petits anévrysmes. Dans ces dernières expériences, les seules qui aient

190 PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

donné un résultat, les lésions faites par la face interne des artères se rapprochent bien plus des ruptures par contusion que des plaies.

Les contusions et les ruptures partielles sont des causes incontestables d'anévrysmes. Tout le monde connaît les anévrysmes consécutifs aux luxations de l'épaule ou à des manœuvres de réduction trop violentes. Les anévrysmes qui se développent au niveau d'une ligature rentrent dans ce groupe. On peut se demander en outre si de petites ruptures, passant presque inaperçues au moment où elles se produisent, ne sont pas une cause fréquente d'anévrysmes. Je reviendrai sur ce sujet en traitant de la pathogénie des anévrysmes simples.

A côté des traumatismes violents et brusques comme les plaies et les contusions des artères, il faut placer les contusions chroniques. Il parait certain que lorsqu'une artère bat au contact d'un corps dur, elle se contusionne en quelque sorte à chaque battement, ce qui amène une dégénérescence de sa paroi. Cette dégénérescence circonscrite peut entraîner la formation d'un anévrysme. C'est ainsi que certains anévrysmes sous-claviers ne paraissent pas reconnaître d'autre cause que la présence d'une côte cervicale surnuméraire. Roux a vu se développer un anévrysme de l'artère axillaire au niveau du point où celte artère reposait sur une exostose de l'extrémité supérieure de l'humérus. Plusieurs cas d'anévrysmes poplités dus à des exostoses ont été signalés. Il est classique de citer le cas de Castle, où la pression d'un dentier artificiel détermina la formation d'un anévrysme sur l'artère palatine antérieure.

4° Anévrysmes simples ou spontanés. — Il faut entendre par ces expressions, qui sont toutes les deux mauvaises, les anévrysmes qui ne rentrent dans aucune des classes précédentes. Ce sont en somme les plus fréquents, surtout au point de vue chirurgical, et il serait particulièrement intéressant de connaître leur pathogénie. Comme pour les autres, la destruction des éléments résistants de la tunique moyenne est la condition de leur formation. Mais quelle est la cause de la destruction de ces éléments élastiques et musculaires ?

Si on débarrasse cette obscure question de toutes les opinions mixtes, secondaires, dérivées qui l'encombrent, on voit qu'en somme il n'existe sur ce point que deux théories, mais elles sont diamétralement opposées : la théorie inflammatoire et la théorie mécanique.

La théorie inflammatoire attribue la formation des anévrysmes à l'artérite. Cette théorie, quesoutenaitdéjà Scarpa, estcelle qui compte le plus grand nombre de partisans. Koster, Verstraeten, Birch- Ilirschfeld, Ziegler l'ont particulièrement défendue et développée en Allemagne. En France elle est généralement admise. Cornilet Ranvier disent expressément : « Les anévrysmes spontanés se développent toujours sur des artères qui sont depuis longtemps le siège de lésions

DES ANÉVRYSMES ARTERIELS EX GÉNÉRAI . 191

inflammatoires. » Mais quellessont ces lési< ms inflammatoires ? L'ai hèrome, auquel chacun pense naturellement, a été peu à peu déchu du rôle qu'on lui avait attribué d'abord. Il y a en effet une absence complète de concordance entre l'âge auquel se développe l'athérome el celui auquel paraissent les anévrysmes. Ce fait que les anévrysmes sontbeaucoup plus fréquents à l'âge moyen, tandis que l'athérome est une affection il»' l'âge avancé ; cel autre que les artères le plus souvent anévrysmatiques comme l'artère poplitée ne sont pas du tout «les sièges d'élection pour l'athérome, ne pouvaient manquer de frapper les observateurs attentifs. A cela il faut ajouter qu'au voisinage des anévrysmes on ne trouve presque jamais de plaques d'athérome, et qu'on n'en rencontre1 pas non plus dans les anévrysmes eux-mêmes. Les anévrysmes anciens et volumineux renferment souvent des plaques calcifiées, mais elles sont évidemment secondaires, car elles manquent toujours dans les anévrysmes jeunes. Toutes ces considérations ont conduit à n'attacher qu'une bien faillie importance pathogénique à l'athérome. Mais on n'a pas pour cela renoncé à la théorie inflammatoire. Broca, Kœster ont soutenu qu'il s'agissait de lésions différentes de l'athérome. Mais quelles sont ces Lésions? On ne le dit pas : et qui les a vues?

Sans doute on ne peut nier absolument l'influence des lésions inflammatoires des artères sur la formation des anévrysmes. J'ai déjà ditque les embolies septiques en déterminant des foyersd 'art érj te, de venaient une cause d'anévrysme. Il est bien probable aussi que les artérites des maladies générales septiques qui débutent sans doute au niveau des vasa vasorum sont capables déjouer un rôle analogue. Mais il est de toute évidence que c'est là un mode pathogénique exceptionnel, qui ne répond pas à la majorité des faits chirurgicaux. Quant à ces autres inflammations dont on parle sans les préciser, on ne peut les admettre ni même les discuter : la théorie inflammatoire devient alors si vague qu'elle est insaisissable.

Reste donc la théorie mécanique, qui a été exposée par Recklinghausen et très bien étudiée par Eppinger. D'après cette théorie, la vraie cause des anévrysmes est la rupture traumatique des tuniques interne- des artères. Mais, par rupture traumatique, il ne faut pas entendre seulement une lésion se produisant au point d'application d'une force vulnérante. Des mouvements violents pourraient avoir le même résultat. Ainsi Richerand, Hogdson, Hait, ont constaté que l'extension forcée de la jambe, poussée jusqu'à l'éraiilure des ligaments postérieurs du genou, amenait parfois la rupture des tuniques internes de la poplitée. En outre ce qu'a soutenu surtout Eppinger, c'est qn.-ile- effort- brusque- peuvent, en élevant fortement la pression sanguine, faire éclater partiellement les artères. Il a constaté chez des individus exposés à de grands traumatisme-, et très soigneusement étudié des déchirures de la carotide de la sous-clavière,

de l'aorte, c'est-à-dire d'artères qui n'avaient pu être directement contusionnées et cela en dehors de toute espèce de lésions parasitaires des vaisseaux. Les émotions violentes pourraient peut-être avoir le môme effet. Tout le inonde connaît le cas de ces deux femmes dont Reedle, médecin de la prison de Brixton, a publié l'histoire et chez qui des anévrysmes aortiques se sont produits au moment où on prononçait leur sentence.

Quand la rupture porte seulement sur la membrane interne et la partie la plus interne de la tunique moyenne, elle se répare complètement, et peut passer inaperçue. Sur les bords restés adhérents de la déchirure, la tunique interne prolifère énergiquement et recouvre toute la perte de substance. Au quatrième jour, ce travail de réparation est déjà très avancé. La couche de nouvelle formation qui comble la déchirure est d'abord purement cellulaire, mais elle devient ensuite de plus en plus fîbrillaire.

Quand la déchirure est plus profonde et qu'elle détermine une solution de continuité de tous les éléments résistants, élastiqueset musculaires de la tunique moyenne, il se forme un anévrysme. La plaie se ferme, comme dans les déchirures précédentes, par une prolifération de la tunique interne. Mais les éléments élastiques et musculaires ne se réparent pas ; et le point rupture, ne recouvrant pas, même après cicatrisation, sa résistance primitive, se laisse distendre par la pression sanguine. Ainsi se forme l'anévrysme dont la structure anatomique s'explique ainsi très bien. En dehors la membrane externe du sac, qui n'est que la tunique externe distendue, se continue directement avec elle. En dedans, la membrane interne cellulo-tibrillaire, qui est la cicatrice de la déchirure, se continue avec la tunique interne aux dépens de laquelle elle s'est formée. Entre les deux on ne trouve que des débris de la tunique moyenne.

Toute cette évolution a été suivie avec beaucoup de soin, dans beaucoup de cas, par Eppinger. Elle est absolument indéniable. Sa description ne saurait laisser aucun doute.

Aussi je crois qu'il faut admettre avec lui quela grande majorité des anévrysmes chirurgicaux — les anévrysmes parasitaires mis à part — sont dus à des ruptures des deux tuniques internes des artères et doivent par conséquent être rapprochés des anévrysmes traumatiques.

Symptomatologie. — Les symptômes d'un anévrysme de moyenne taille directement accessible à la palpation sont extrêmement précis.

La tumeur est arrondie ou ovoïde et régulière dans sa forme. Ellese distingue nettement des tissus voisins auxquels elle n'adhère pas. Si elle n'est pas bridée par de fortes aponévroses, elle présente une certaine mobilité, mais dans le sens transversal seulement, c'està-dire perpendiculairement à l'axe de l'artère. Dans le sens de la longueur, elle est au contraire immobile.

DES ANÉVRYSMES ARTÉRIELS EN GÉNÉRAL. K-3

Sa consistance esl molle, un peu pâteuse el elle est réductible dans une certaine mesure. La pression diminue son volume, mais sans La faire disparaître complètement.

La main appuyée à sa surface perçoit quelquefois un frémissement vibratoire, le lhri.ll des Anglais. Mais ce symptôme esl tout à fait exceptionnel dans les anévrysmes artériels, el quand il existe il ne présente jamais ni l'extension ni l'intensité qu'il a dans les anévrysmes artério-veineux.

La palpation permel «le reconnaître «Jeux symptômes cardinaux, les battements et l'expansion, qu'il faut bien se garder de confondre l'un avec l'autre.

Les battements consistenl en un simple soulèvement rythmique de la tumeur. Il- sont dus à la systole ventriculaire, ils sont synchronies au pouls, c'est-à-dire qu'ils retardent très légèrement sur la contraction du ventricule et cela d'autant plus que l'anévrysme est plus éloigné du cœur. Ils u'ont aucun caractère pathognomonique, car n'importe quelle tumeur située au voisinage d'uneartère peut êtresoulevée par elle et présenter le même phénomène. François Frank a étudié avec le plus grand soin les battements des anévrysmes. Grâce à la méthode graphique, il a montré que, dans les anévrysmes qui intéressent les grosses artères de la base du cou, le soulèvement se fait en plusieurs temps, deux ou trois, et donne un tracé analogue à celui du pouls aortique. Les soulèvements successifs ne sont pas d'ordinaire perceptibles au doigt ; il faut, pour les déceler, des instruments délicats ; je n'insiste pas, d'autant plus qu'à mesure qu'on s'éloigne du coeur, le battement se simplifie, les ondulations initiales étant éteintes par l'élasticité artérielle, si bien que, dans les anévrysmes des membres, la pulsation se l'ait en un seul temps.

Lorsque l'anévrysme l'ait saillie sous la peau, les battements peuvent être perçus à l'oeil. On voit la tumeur se soulever. On peut rendre ses mouvements plus apparents en mouillant la peau pour la faire miroiter et en regardant à jour frisant.

L'expansion coïncide avec le battement, mais elle en diffère car elle esl dm- non pas au soulèvement, mais bien à l'augmentation momentanée du volume «le la tumeur. Elle est absolument pathognomonique, car seule une poche en communication directe avec une artère peut la présenter. En embrassant la tumeur à pleine main. Lorsque cela est possible, ou bien en appliquant un doigt de chaque côté, on seul qu'elle grossit à chaque systole ventriculaire. Cependant il n'est point toujours aisé de distinguer le soulèvement de l'expansion. L'appareil de François Frank, en révélant les moindre- modifications de volume, permet toujours de trancher la question. Mais c'est un appareil de physiologie, que les médecins n'ont point à leur disposition et qui n'a pas trouvé place jusqu'ici dans la clinique courante.

Traité de chihiiigie. IV. — 13

L'auscultation révèle un autre symptôme qui n'est pas moins important que ceux fournis par la palpation. L'oreille armée du stéthoscope ou directement appliquée sur la tumeur, perçoit nettement un souffle que J.-L. Petit comparait au bruit que fait l'eau en traversant les tuyaux des fontaines. Ce bruit est intermittent comme celui d'un soufflet ; il coïncide avec la pulsation artérielle et par conséquent avec le soulèvement et l'expansion de la tumeur. Sa durée est un peu plus courte que celle du silence qui lui fait suite. Il est en général fort, un peu rude, très facile à entendre. Son intensité dépend de l'étroitesse de l'orifice de communication avec l'artère. Cependant il n'est pas dû, comme on le croyait autrefois, aux vibrations de cet orifice. Chauveau a montré qu'il a pour origine le liquide lui-même et qu'il résulte de la veine fluide qui se forme au moment où le sang pénètre de l'artère où la pression est plus considérable dans le sac ou elle est moindre. Le souffle des anévrysmes artériels est très localisé. Il a un point maximum qui correspond au voisinage de l'orifice. Autour de ce point maximum, il diminue et s'éteint à peu de distance sans jamais s'étendre au loin comme dans les anévrysmes artério-veineux.

On observe quelquefois, dans les anévrysmes artériels, deux bruits de souffle. Le second, qui est toujours plus doux et plus faible que le premier, se produit au moment où le sang reflue du sac dans l'artère. Ce double souffle ne se rencontre guère que dans les anévrysmes de l'aorte et des gros troncs de la base du cou. Cependant on l'a quelquefois observé dans certains anévrysmes des autres grosses artères Quand le second souffle se produit, il est toujours séparé du premier par un silence. Il y a donc bien deux souffles ou un souffle double, et non un souffle continu à renforcement comme dans les anévrysmes artério-veineux.

En dehors de ces symptômes locaux, qui ont pour siège la tumeur elle-même, tout anévrysme produit des symptômes à distance dont l'importance n'est pas moindre. Ce sont encore des symptômes circulatoires.

On a dit qu'au-dessus de l'anévrysme la circulation était plus active, les battements de l'artère plus forts. Ce sont là des symptômes un peu chimériques. Il n'en est pas de même de ceux qui se produisent en aval. Dans une artère qui porte un anévrysme, le pouls, dans la partie du vaisseau située au-dessous de la tumeur, est toujours profondément modifié et ses modifications sont de deux sortes.

Les battements artériels sont considérablement diminués et parfois même presque imperceptibles. Si le doigt n'est pas assez sur, le sphygmographe montre nettement cet affaiblissement du pouls. On peut s'en rendre compte sur les figures 9, 10, 11 et V2. Ce premier phénomène, tout important qu'il soit, n'est pas pathogncmonique, car toute tumeur qui comprime une artère peut le produire.

DES ANÉVRYSMES ARTÉRIELS EN GÉNÉRAL.

Le second est, au contraire, absolument pathognomonique, car seul un anévrysme peu! l'engendrer, c'est le retard de la pulsation. Supposons qu'un individu ail un anévrysme de l'artère numérale gauche. Chaque pulsation de sou artère radiale gauche, commencera un peu plus tanl que la pulsation similaire de la radiale droite. Il semble que l'ondée sanguine s'attarde en quelque sorte dans Panévrysme quelle 'distend. Ce retard si important, puisqu'il suffirait à lui seu

1 . '. — Anévrysme de l'humérale, radiale du celé sain (Mare a

Fi.. 10. — Même fait, radiale du côté alTecté Marey).

Fig. 11. — Anévrysme de linnominée Radiale gaudhe Marey).

Rg. 12. — Même l'ait. Radiale droite (Marey).

à faire le diagnostic, est malheureusement très difficile à pore. -voir. Il n'est en effet que d'une petite fraction de seconde et souvent, pour le constater, il faut des appareils enregistreurs.

De même qu'un anévrysme imprime des modifications à la circulation artérielle, de même les modifications de cette circulation retentissent sur l'anévrysme. Si on comprime le bout périphérique de l'artère qui le porte, les battements et L'expansion de la tumeur ané- VTysmale deviennent plus intenses. Par contre, si on comprime l'artère en amont, la tumeur devient immédiatement immobile et silencieuse : les battements, l'expansion et le souffle disparaissent.

Tels sont les symptômes nets et précis des anévrysmes à parois souples. Mais dans les vieux anévrysmes rempli- de caillots, adhérents aux tissus voisins, il- se modifient profondément et peinent même disparaître, ainsi que nous allons le voir.

Marche. — Le début des anévrysmes est d'ordinaire tout à fait obscur. J'ai déjà dit que certains anévrysmes parasitaires ont d'emblée une marche rapide et méritent presque le nom d'anévrysmes aigus. Mais ce sont de rare- exceptions. En règle, les anévrysmes

indolents dans leurs premières phases passent plus ou moins longtemps inaperçus.

Le premier symptôme qui attire l'attention des malades est très variable; pour les anévrysmes qui siègent sur des artères très superficielles, c'est la tumeur ; ceux-là sont toujours rapidement découverts, avant qu'ils aient atteint un volume considérable. Mais il en est tout autrement pour ceux des artères profondément situées. La tumeur n'est pour le malade qu'une manifestation tardive et ce sont d'autres symptômes qui attirent son attention: lourdeur du membre, gêne des mouvements d'une articulation, engourdissement ou douleurs dus à des troubles nerveux, œdème déterminé par la compression des veines.

L'anévrysme constitué tend sans cesse à s'accroître. A mesure qu'il augmente de volume, les diverses manifestations par lesquelles il s'est révélé s'accentuent. L'œdème dû à la gêne de la circulation veineuse n'est pas rare; mais c'est un œdème qui ne saute pas aux yeux. Il est peu 'considérable et dur : l'empreinte du doigt ne s'y marque pas toujours. Ainsi chez les malades atteints d'anévrysme poplité, il n'est pas rare que la jambe du côté malade soit plus volumineuse que celle du côté sain, mais il faut une certaine attention pour s'en apercevoir.

Les troubles nerveux ne sont pas constants, mais quand ils existent ils sont beaucoup plus graves. Ce sont des paralysies partielles des nerfs situés au voisinage de l'artère malade; ces paralysies peuvent même être complètes et s'accompagner de névrites avec tout leur cortège de douleurs et de troubles trophiques. Je rappelle que ces paralysies ne sont pas dues à la simple compression des nerfs, mais bien à l'englobement des troncs nerveux par les tissus d'inflammation chronique qui se forment autour du sac. Je pense avoir démontré ce fait dont l'importance est considérable, car il explique que ces paralysies puissent non seulement s'aggraver mais même débuter après la guérison de l'anévrysme.

Quand les anévrysmes augmentent de volume, leurs symptômes se modifient profondément avec leur constitution anatomique. L'espèce d'inflammation chronique qui les entoure les fait adhérer aux tissus voisins. Ils perdent ainsi du même coup leur mobilité et leur circonscription nette. Ils se remplissent de caillots et changent de consistance. Ils deviennent durs et irréductibles. Les battements et l'expansion diminuent et finissent même quelquefois par disparaître complètement. Le souille s'éteint en même temps. Il y a ainsi des anévrysmes durs, sans souffle ni battements, immobiles et silencieux et qu'on ne peut cependant pas considérer comme guéris, car non seulement la tumeur persiste sans diminuer de volume, mais elle peut continuer à augmenter.

En dehors de ces cas exceptionnels, un anévrysme abandonné à

DES ANEVRYSMES ARTERIELS EN GENERAL. l'.C

lui-même tend sans cesse à grossir jusqu'à ce qu'il crève. Mais cette augmentation de volume se fait de la manière la plus irrégulière. Au

poinl de vue de la durée, rien n'est plus variable Tel anévrys

dépassera en quelques semaines le volume qu'un autre a mis plusieurs années à atteindre. La manière donl sefait l'augmentation de volume n'esl pas plus fixe. 11 es! des anévrysmes qui augmentenl progressivement et régulièrement, sans secousses. D'autres, au contraire, restent un certain temps stationnaires, puisse mettent à augmenter brusquement sans que les raisons de ce changement puissenl être bien appréciées. Quelquefois ces alternatives de périodes stationnaires et de périodes d'augment se renouvellent à plusieurs reprises, et les anévrysmes grossissent par à-coups. lien estmême,je viens de le dire, qui semblent guéris, en ce sens qu'ils ne présentenl plus ni battements ni souffle, el quise remettentà battre, à souffler, à grossir, pour redevenir quelque temps après immobiles et silencieux. La marche des anévrysmes esl donc tout à fait irrégulière.

Terminaisons. — En règle générale la terminaison d'un anévrysme c'est la mort du malade. La guérison spontanée ou l'état stationnaire sont de rarissimes exceptions.

Broca a réuni quelques cas d'anévrysmes restés à l'état stationnaire ; encore cet étal stationnaire, si longtemps qu'il ail duré, n'a cependant pas été définitif, car au bout de quinze ou vingt ans. dans les cas les plus remarquables, la tumeur s'est remise àaugmenter de volume et a nécessité un traitement.

Quant à la guérison spontanée, j'en ai déjà étudié le mécanisme dans le paragraphe consacré à la physiologie pathologique. Je me borne à rappeler qu'elle est extrêmement rare, qu'elle est souvent précaire, et qu'elle ne met pas toujours à l'abri îles troubles paralytiques et trophiques.

Laissons de côté ces exceptions pour étudier l'évolution fatale qui est la règle.

Dans les anévrysmes internes, les accidents qui emportent le malade peuvent «'Ire dus au seul volume de la tumeur qui comprime quelque organe indispensable à la vie. Les anévrysmes de l'aorte et des gros In mes de la base du cou compriment l'œsophage, la trachée, les bronches, le poumon. Ils paralysent le récurrent, ce qui amène des crises d'asphyxie parfois mortelles. « Ils détruisent le- côtes, le sternum, les vertèbres et pénètrent même jusqu'à la moelle. Broca, Le- anévrysmes intracrâniens compriment le cerveau ou le- nerfs crâniens.

Mais la terminaison habituelle des anévrysmes, c'est la rupture du sac. Celle-ci peut se l'aire de bien des façons, dans une veine, dans une cavité séreuse, dans une cavité muqueuse, ou à la peau.

L'ouverture dans une veine est tout à l'ail exceptionnelle. Elle a pour résultat la formation d'un anévrysme artério-vein eux secondaire.

198 PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

Les anévrysmes internes se rompent parfois clans les cavités séreuses, la plèvre, le péricarde, le péritoine, l'arachnoïde. Ces divers modes d'ouverture sont immédiatement mortels. Parmi les anévrysmes externes, il n'y a guère que les anévrysmes inguinaux et poplités qui soient susceptibles de s'ouvrir dans une cavité séreuse. Ceux-ci usent quelquefois les ligaments de la hanche ou du genou et se rompent dans l'articulation. On a vu aussi un anévrysme de la pédicuse s'ouvrir dans l'articulation astragalo-scaphoïdienne. La synoviale devient alors un diverticule du sac et, en appliquant la main sur l'articulation, on perçoit les battements et l'expansion comme sur l'anévrysme lui-même.

L'ouverture dans les cavités muqueuses s'observe surtout dans les anévrysmes internes qui peuvent se rompre dans la trachée, dans l'œsophage ou dans d'autres parties du tube intestinal. Il arrive quelquefois aussi que les anévrysmes de la carotide se rompent dans le pharynx. J'ai déjà dit que ces ouvertures dans les cavités viscérales se font quelquefois en plusieurs temps. Il se forme d'abord une simple fissure qui ne laisse suinter que quelques gouttes de sang; puis un caillot bouche l'orifice pour un temps. Ces petits suintements sanguins peuvent se répéter plusieurs fois. Mais les individus chez qui les choses se passent ainsi sont des êtres bien fragiles, à la merci du moindre effort et de la plus légère émotion, car tôt ou tard la fissure s'agrandit amenant l'hémorragie mortelle.

Les ruptures qui intéressent le plus le chirurgien sont celles qui se font dans le tissu cellulaire ou à la l'extérieur.

Quand le sac se fissure dans le tissu cellulaire, le sang qui ne s'écoule qu'en faible quantité, refoule les tissus voisins et s'enkyste. Le petit hématome ainsi constitué reste en communication avec l'anévrysme, il devient une dépendance, un diverticule du sac. C'est là un des modes d'accroissement de volume des anévrysmes, c'est là ce qui fait que les vieux anévrysmes deviennent si irréguliers.

Quand la déchirure du sac est vaste, l'appareil symplomatique est tout autre. Le sang s'échappe en abondance, il s'infiltre au loin dans le tissu cellulaire ; il forme un vaste hématome, absolument semblable à ceux qui succèdent aux ruptures artérielles. Je me borne à rappeler que c'est là un accident d'une extrême gravité, qui entraîne la gangrène du membre dans la grande majorité des cas, et je renvoie pour sa description au chapitre consacré à la Contusion des artères. Je dois signaler ici qu'en dehors de toute rupture, les anévrysmes peuvent amener la gangrène du membre sur lequel ils siègent. Cette gangrène se produit dans deux conditions différentes. Quelquefois c'est au moment où l'anévrysme guérit spontanément. Elle est due alors à l'oblitération de l'artère. Dans d'autres cas, la gangrène survient, bien que l'anévrysme continue à battre et à souffler. Elle ne peut être déterminée que par un caillot qui se détache du sac et va

DES ANÉVRYSMES ARTÉRIELS EN GÉNÉRAL. 199

emboliser plus loin une artèrede moindre calibre. < l'est une gangrène par embolie. Nous verrons que bien des gangrènes qui se produisent après la ligature reconnaissent le même mécanisme.

La rupture au dehors se l'ail de deux manières différentes, suivant qu'elle est précédée ou non de phénomènes inflammatoires.

En l'absence de tout phénomène inflammatoire, l'anévrysme qui soulève de plus en plus la peau lui devient adhérent. Celle-ci, immobilisée, vascularisée, violacée, prend l'aspect qu'elle a sur les tumeurs ou les abcès froids. Quelquefois il se forme une plaque de sphacèle. Quand celle-ci se détache, l'hémorragie se produit. Dans quelques cas, elle n'est pas immédiatement grave; elle peut même manquer complètement, parce (pie l'inflammation légère, déterminée par l'élimination de l'escarre, a amené la formation de caillots qui foui obstacle au sang. .Mais si l'hémorragie manque au moment même où se détache l'escarre, elle se produit quelque temps après. La peau peul encore se rompre sans qu'il y ait production d'escarre. Elle s'ulcère peu à peu. oubien. extrêmement amincie, elle se rompt brusquement sous l'influence d'un effort. L'hémorragie se produit, effrayante, rapidement mortelle si on ne l'arrête immédiatement.

L'inllammation est l'autre processus qui conduit à la rupture. On l'appelle ordinairement intlammation du sac ; ce qui n'est pas toujours exact, car elle parait débuter dans bien des cas autour du sac plutôt que dans son épaisseur. 11 importe d'ailleurs assez peu. Il se produit parfois de légers phénomènes inflammatoires qui rétrocèdenl -,ni- aller jusqu'à la suppuration. C'est l'exception. Le plus souvent l'inllammation est aiguë. La tumeur devient douloureuse: elle augmente de volume, se tend. La peau à sa surface est œdémateuse, rouge et chaud»'. La température centrale s'élève. L'inflammation déborde les limites de l'anévrysme dont les contours disparaissent, masqués par elle. Sans les coiiiniénioratifs, on croirait qu'il s'agit d'un abcès simple. La collection s'ouvre, le pus s'écoule, el le sang ae le suit pas toujours immédiatement. Mais le sac ramolli par l'inflammation, quelquefois gangrené, se rompt quelque- instants, quelques heures ou quelques jours après. Un magma de caillots, de lambeaux sphacélés se fait jour au dehors, puis l'hémorragie se produit. Je rappelle une seconde fois que je fais rentrer la gangrène du sac dans l'inflammation, ne croyant pas qu'elle puisse se produire sans elle.

Diagnostic. — Le diagnostic des anévrysmes artériels, en général très simple, devient dans certains cas si difficile que les plus hal>ilc< s'y trompent. 11 n'y a peut-être pas une maladie qui comporte une aussi longue liste d'erreurs de diagnostic célèbres.

On a coutume de diviser en deux paragraphes l'étude du diagnostic des anévrysmes artériels : 1" les distinguer des autres anévrysmes ; 2° les distinguer des autres tumeurs.

Le premier point esl de beaucoup le plus facile. Si on reconnaît qu'on

a affaire à un anévrvsme, c'est que la tumeur bat et qu'elle souffle;

or les caractères de ces battements et de ce souffle suffisent pour distinguer les anévrysmes les uns des autres. L'anévrysme artérioveineux donne à la main qui le palpe une sensation de frémissement vibratoire appelée thrill, très énergique, continu, saccadé et qui s'étend au loin sur les veines dilatées. Le souffle est continu, à renforcement tandis qu'il est toujours intermittent, même quand il est double, dans les anévrysmes artériels. Dans les premiers il s'étend très loin ; il est très circonscrit dans les seconds. Ce sont là des signes parfaitement suffisants pour rendre le diagnostic toujours facile. Et • (•pendant on peut encore y ajouter que les veines largement dilatées battent comme des artères dans les anévrysmes artério-veineux. phénomène qu'on n'observe jamais dans les anévrysmes artériels. Il ne saurait donc y avoir aucune difficulté de ce côté.

Les anévrysmes cirsoïdes ne ressemblent pas davantage aux anévrysmes artériels. D'abord, comme ils se développent dans le système capillaire, ils occupent le plus souvent des régions où ceux-ci ne se rencontrent pas. La tumeur ne donne pas l'impression d'une masse unique, mais au contraire celle de cordes enroulées et nouées. Le souffle fait souvent défaut et quand il existe il est très doux, très faillie, difficile à percevoir. Autour de la tumeur cirsoïde on trouve un grand nombre d'artères dilatées et flexueuses. 11 est impossible en comprimant une seule artère de faire disparaître les battements de la tumeur, tandis qu'on obtient toujours facilement ce résultat avec les anévrysmes artériels.

S'il est aisé de distinguer les anévrysmes les uns des autres, il peut être singulièrement difficile de reconnaître qu'il s'agit d'un anévrvsme.

Supposons d'abord que l'anévrysme bat. Il s'agit de le différencier de toutes les autres tumeurs qui peuvent présenter des battements. Dans celles-ci il faut tout de suite distinguer les tumeurs qui ont des battements propres de celles qui ont des battements communiqués.

Les tumeurs qui présentent des battements propres sont rares; il n'y a que les angiomes et les sarcomes pulsaliles.

Dans les angiomes, même lorsqu'ils sont très érectiles, les battements et le souflle sont rares : lorsqu'ils existent, ils sont très peu marqués. En outre la tumeur est presque toujours congénitale et envahit presque toujours la peau : elle n'occupe pas les régions où se rencontrent les anévrysmes : en somme il n'y a pas de difficulté notable, si l'on excepte les angiomes pulsatiles de l'orbite, affection sur la nature de laquelle on discute encore et qui ne pourra être traitée que <lans les chapitres consacrés à la pathologie régionale.

Les sarcomes pulsaliles ont des mouvements de battements et d'expansion d'une intensité extrême, mais le souffle \ est rare, et très faible lorsqu'il existe. C'est précisément l'intensité des battements qui doit éveiller l'attention et conduire à penser (mil ne s'agit pas

DES ANEVRYSMES ARTÉRIELS EN GENERAL. 201

d'un anévrysme. En effet, ces sarc !S télangîectasiques sonl presque

toujours volumineux el même très volumineux. Or les anévrysmes de taille semblable contiennent ordinairemenl des caillots en grand nombre qui masquenl les battements quand ils ne les fonl pas disparaître. Puis on apprend du malade que la tumeur a d'abord été immobile, qu'elle n'a commencé que plus tard à battre, el que les battements sonl devenus de plus en plus intenses. Avec les anévrysmes, c'esl tout le contraire <[iii se produit. La tumeur est pulsatile des le début, et les battements, loin de devenir plus intenses à mesure que la tumeur grossit, tendent plutôt à diminuer. Les anévrysmes petits et moyens battent mieux que les gros qui sont plus ou moins encombrés de caillots, de telle sorte qu'en général les battements sont d'autant moins marqués que la tumeur est plus vieille. A cela il faut ajouter ce signe, toujours important, qu'il est facile de l'aire cesser les battements d'un anévrysme en comprimant l'artère sur laquelle il est situé, tandis qu'on n'arrive jamais à arrêter ceux des sarcomes télangiectasiques en comprimant un seul vaisseau. Les tumeurs qu'on a appelées anévrysmes des os ne sont, cela devient tous les jours plus probable, que des sarcomes de cette sorte. Les considérations qui précèdent peuvent donc leur être appliquées. Mais il faut ajouter le siège intra-osseux de la tumeur, qui se révèle non seulemenl par ses connexions topographiques, mais encore dans certains cas par la crépitation parcheminée, et la présence de lamelles osseuses perceptibles à la palpation sur les bords de la tumeur. Je crois que lorsqu'on a constaté qu'une tumeur pulsatile a pris naissance dans l'épaisseur d'un os, cela suffit pour rejeter le diagnostic d'anévrysme et accepter celui de sarcome. 11 faut toutefois savoir, au point de vue thérapeutique, que certains de ces sarcomes sont relativement bénins et susceptibles de guérir par une intervention locale.

Avant de passer aux tumeurs qui n'ont que des battements communiqués, je dois signaler que rallongement llexueux des artère- a pu, dans quelques cas, en imposer pour un anévrysme. <>n sait qu'il n'esl pas très rare que chez les vieillards les artères s'allongent et se dilatent. Cet allongement les oblige à se pelotonner sur elles-mêmes, et Broca signale un eas où la fémorale, pelotonnée dan- le pli de l'aine, avait été prise pour un anévrysme. La tumeur ainsi formée présentait un léger thrill et un léger bruit de souffle. Mais celle tumeur était mal circonscrite el l'expansion était presque nulle.

J'arrive aux tumeurs qui n'ont pas de battements propres. Toute tumeur qui esl située au contact d'une artère peut présenter des battements communiqués, surtout si l'artère repose par son autre côté sur une surface résistante. En pratique ce phénomène se rencontre rarement. Mais si rare que soient les cas où il se produit, on l'observe cependant, et il est toujours fort embarrassant. .Je l'ai rencontré deux l'ois. Dans l'un il s'agissait de ganglions cervicaux néoplasiques

202 PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

secondaires à un épilhéliome du pharynx, très petit, très difficile à trouver. Dans l'autre il s'agissait d'un abcès froid ayant sans doute pour origine le ganglion épitrochléen et qui reposait sur l'humérale un peu au-dessus du pli du coude. Il y a entre un anévrysme et une tumeur soulevée par un artère une différence capitale, c'est que l'anévrysme a des mouvements d'expansion, tandis que la tumeur n'en a pas. Ce signe est simple et suffit par lui-même lorsqu'il est bien constaté ; mais il n'est pas facile à bien constater ; il est même fort malaisé, dans certains cas, de distinguer les simples battements de l'expansion. On peut le faire avec certitude, grâce à l'appareil volumétrique de François Franck, mais on n'a pas toujours cet appareil sous la main ; aussi est-il bon d'appeler d'autres signes à la rescousse. Tantôt la tumeur qui présente des battements communiqués est dure. Ce fait doit éveiller l'attention, car lorsqu'un anévrysme est complètement dur il ne bat plus. Tantôt la tumeur est molle et fluctuante, mais alors elle n'est pas réductible ; et cette discordance doit encore donner l'éveil, car un anévrysme fluctuant et pulsatile se réduit au moins en partie. L'analyse minutieuse des symptômes doit donc le plus souvent conduire au diagnostic : cependant il faut reconnaître qu'il y a des cas fort embarrassants, où l'on est obligé de rester dans le doute.

Les anévrysmes encombrés de caillots, qui ont cessé de battre, sont plus embarrassants encore. Là toutes les erreurs sont possibles. Boyer a pris un anévrysme pour une exostose. Beaucoup ont été pris pour des sarcomes. La grande majorité des anévrysmes qui ont été extirpés avant ces dernières années avaient été méconnus. Il n'y a pas de préceptes précis permettant d'éviter l'erreur de diagnostic, car comment reconnaître pour un anévrysme une tumeur qui ne présente ni battements, ni souffle, à moins que les commémoratifs n'aient une précision qu'on ne peut guère leur demander. Tout ce qu'on peut dire, c'est que, dans les cas où une tumeur sans caractères précis siège; sur le trajet d'une artère, il faut se méfier.

Non seulement les anévrysmes qui ne battent plus peuvent en imposer pour des tumeurs solides, mais ils peuvent être pris pour des tumeurs liquides. En effet les anévrysmes enflammés ont été très souvent pris pour de simples abcès. C'est ainsi que Ferrand, Desault, Pelletan, Dupuytren, Boyer, Holmes, Pirogoff ont enfoncé leur bistouri dans des anévrysmes. Richet avait déjà le bistouri à la main lorsqu'il reconnut que le soi-disant abcès de l'aisselle qu'il allait ouvrir était un anévrysme de l'axillaire. Bergmann a incisé un anévrysme de la carotide, croyant qu'il s'agissait d'une amygdalitc phlcgmoneuse. Quand un anévrysme s'est enflammé, quand un abcès s'est développé entre lui et la peau, le diagnostic de collection inflammatoire s'impose, et sans les commémoratifs il est, impossible de savoir s'il n'y a pas un anévrysme dessous. Aussi estce une règle chirurgicale de toujours se méfier des abcès qui siègent

DES AJŒVRYSMES ARTÉRIELS EN GÉNÉRAL. 2u3

sur le trajet des artères. Il faut soigneusement interroger le malade, lui demander s'il n'existait pas depuis longtemps une tumeur dans la région et, si l'on a le moindre doute, il faut suivre l'exemple <l<lioii\ et n'ouvrir l'abcès qu'en étant préparé à faire ce qui convient

s'il existe un anévrysme dessous.

Il est classique de décrire, après le diagnostic différentiel des anévrysmes, le diagnostic du siège; mais cette étude sera bien mieux à sa place dans le- paragraphes consacrés à chacun des an<\ rysmes en particulier.

Pronostic. — Un anévrysme, où qu'il siège, si petit qu'il soit, est toujours d'une certaine gravité. C'est une menace de mort. Nous l'avons vu, la guérison spontanée, la persistance à l'état stationnaire sont de rarissimes exceptions. La tendance régulière des anévrysnies c'est de s'accroître sans cesse jusqu'à ce qu'ils se rompent. Aussi est-il toujours indiqué de les traiter dès qu'ils sont reconnus.

Traitement. — Lorsque les ancien- chirurgiens voulaient traiter un anévrysme, ils s'adressaient directement au sac pour l'inciser ou pour l'enlever. .Mais quand sont venues les grandes infections qui avaient rendu la chirurgie si meurtrière, cette méthode rationnelle tut abandonnée et condamnée comme trop dangereuse. C'est alors qu'on chercha à guérir les anévrvsmes par un processus semblable à celui de la guérison spontanée, c'est-à-dire en déterminant artificiellement la production de caillots dans le sac. Ainsi sont nées plusieurs méthodes dont la plupart ne tarderont pas à tomber dans l'oubli ! 1 .

On peut donc diviser les méthodes de traitement des anévrvsmes en deux grandes classes : 1° celles qui ont pour but de coaguler le sang dans le sac; '2" celles qui agissent directement sur le sac pour le détruire.

Parmi les premières, il en est trois qui agissent directement sur le sang: méthode des injections coagulantes ; celle des corps étrangers r\ la galvanopuncture, et trois qui agissent sur le sac : 1° la malaxation ; "2° les réfrigérants; 3" la compression directe.

a. Injections coagulantes. — Celte méthode, qui a été imaginée par Monteggia, consiste à injecter directement dans le sac des substances ayant la propriété de coaguler le sang. Le nombre des substances qui ont été employées est très considérable. Je ne les énumérerai même pas, car la méthode est déplorable. Elle expose aux inflammations du sac et aux embolies; elle est infiniment plus dangereuse que n'importe quelle opération sanglante. Il faut absolument j renoncer.

b. Coups éthangers. — C'est également dans le but d'y faire coa-

(1) La méthode de Valsalva ne mérite qu'une simple mention. Elle consiste à

saigner le malade et à le maintenir immobile et à la diète jusqu'à ce que l'anévrysme veuille bien guérii

guler le sang qu'on a introduit des corps étrangers dans le sac. Tantôt on ne les introduit que temporairement : ainsi dans les divers procédés de puncture, acupuncture, caloripuncture. Tantôt on les y laisse. On a employé de cette façon les crins de cheval, le catgut. Moore s'est servi de fils de fer. Baccelli a eu recours aux ressorts de montre, dans l'espoir qu'ils se rouleraient et reprendraient leur forme primitive dans le sac. Mais souvent l'extrémité introduite la première vient buter contre la paroi opposée du sac et l'enroulement ne se produit pas. Verneuil, qui a étudié cette méthode en s'appuyant sur une statistique de trente-quatre faits, a montré qu'elle avait de nombreux inconvénients. Je n'y insiste pas davantage, car je pense qu'aucun chirurgien n'aura jamais l'idée de l'employer pour un anévrysme externe.

c. Galvanopuncture. — Cette méthode, dite de Ciniselli, mérite à peine une mention. Hémorragies, escarres, ruptures du sac, embolies, tel est son bilan. Elle est inefficace et dangereuse. Il ne lui manque rien pour réaliser l'idéal du mauvais.

d. Malaxation. — La malaxation est du même genre. Fergusson, qui l'a imaginée, avait l'espoir qu'un caillot détaché par ces manœuvres irait juste oblitérer l'orifice de communication avec l'artère. Espoir chimérique. Le caillot détaché ne peut adhérer aux bords de l'orifice, mais il a bien des chances de passer dans l'artère et de l'emboliser. La malaxation est justement tombée dans le plus complet discrédit.

e. Réfrigérants. — L'idée d'appliquer de la glace sur un anévrysme pour y favoriser la formation des caillots est du moins singulière, puisque le refroidissement relarde la coagulation du sang. Cette méthode sans intérêt ne pourrait être indiquée que pour modérer des phénomènes inflammatoires dans le cas où on ne pouvait faire mieux.

f. Compression directe. — On désigne ainsi la compression exereée sur le sac lui-même. C'est encore une méthode sur laquelle il est bien inutile de s'attarder. A quoi bon discuter son mode d'action, puisque tout le monde est d'avis qu'il ne faut pas l'employer.

J'arrive aux méthodes plus importantes, qui ont pour but de ralentir la circulation dans le sac afin d'y favoriser la coagulation.

<j. Flexion. — Bichat avait remarqué qu'en fléchissant fortement un membre on réussit en général à y suspendre la circulation. L'artère coudée ou lassée parles muscles voisins ne laisse plus passer le sang. Malgaigne fit remarquer qu'on pouvait utiliser cette manière d'arrêter le cours du sang pour traiter les anévrysmes : Babinglon l'a employée pour un anévrysme poplilé. Mais c'est seulement depuis Maunoiret Ilarl (juin 1857) qu'elle est entrée dans la pratique, et elle a été accueillie au début avec une grande faveur.

La flexion n'agit pas seulement en suspendant le cours du sang, comme le fait la compression indirecte. On l'emploie en effet le plus souvent pour les anévrysmes périarticulaires, de sorte qu'à l'arrêt

DES A.NÉVRYSMES ARTÉRIELS EN GÉNÉRAL. 205

de la circulation se joint une compression directe sur la tumeur.

Richet, Le Fort, Gosselin on! beaucoup vanté la flexion dans le traitement des anévrysmes. Mais j'ai montré, en 1889 i , qu'il faul en rabattre <!<■< espérances qu'elle avait l'ail naître.

D'abord la flexion est assez peu efficace, Dfaprès ma statistique, elle n'a donné que 35,55 p. 100 de succès. C'est peu, mais ce serait encore assez pour en justifier l'emploi si elle n'avail pas d'inconvénients. Malheureusement il est bien loin d'en être ainsi. D'abord elle est lente dans son action. La durée moyenne de son application, dans les cas où elle a réussi, est de quatorze jours. En outre elle est extrêmement douloureuse, si douloureuse même que beaucoup de malades ne peuvent pas la supporter, et on ne peu! songer à employer les ânes thésiques, puisqu'il faut en moyenne quatorze jours et souvenl Lien davantage pour obtenir la guérison. .Mais voici des inconvénients plus sérieux. La flexion détermine des raideurs articulaires qui mettenl longtemps à disparaître et quelquefois persistent indéfiniment. Enfin, et c'est là le reproche le plus grave qu'on puisse lui faire, elle expose à la rupture du sac huit fois plus, d'après ma statistique, que la compression indirect»1.

Ce sont là des raisons suffisantes pour rejeter la flexion du traitement des anévrysmes. Aussi n'est-elle plus guère employée dans les hôpitaux. Cependant on ne peut la proscrire d'une manière absolue. On comprend très bien qu'un médecin de campagne, dénué de ressources, y ait recours, car elle peut en somme donner des succès complets d'une manière très simple. Mais il faul bien choisir les cas pour rendre la méthode inoffensive.

On ne doit employer la flexion que chez des gens jeunes, qui ne présentent d'antécédents ni goutteux, ni rhumatismaux, et quionf les articulations parfaitement saines. 11 faut que le degré de flexion nécessaire pour suspendre les battements dans la tumeur ne soil ni très considérable, ni très douloureux. Pour éviter les ruptures du sac. il faut que l'anévrysme siège non pas au niveau même de l'articulation, mais un peu au-dessous. Le sac es! en effet plus traumatisé par la flexion lorsqu'il siège au niveau de l'interligne. 11 faul encore ^\\\r l'anévrysme soit de petit volume, tout au plus moyen : il faut «pic ses parois ne soient pas trop minces. En se conformant à ces indications, on évitera les accidents propres à la flexion, et, en raison de l'extrême simplicité de celle méthode, on sera autorisé à l'essayer si on n'est pas outillé pour faire mieux.

h. Compression indirecte. — La compression indirecte, employé, depuis longtemps dan-- les traumatismes artériels, associée à la

i Pierre Dblbet, Du traitement des anévrysmes (Revue de chirurgie, l^s> et 1889). — Ces articles <>nl été. avec ma thèse sur les anévrysmes artério-veincux, réunis en un volume publié chez M. Alcan en issu. C'est un résumé de ce travail et d'un autre Mémoire communiqué au Congrès de chirurgie de 1895, que je donne ici.

206 PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

compression directe par Guattani et Bruckner dans le traitement des anévrysmes, fut employée seule par Desault à la fin du siècle dernier. Rien n'est plus triste que l'histoire du malade sur qui il voulut l'employer pour la première fois. Pris de terreur à la vue de l'appareil qu'on allait lui appliquer, le malheureux s'enfuit du service de Desault pour se réfugier dans celui de Ferrand. À peine y était-il entré que Ferrand, prenant l'anévrysme pour un abcès y plongea le bistouri. Ce fut l'affaire de quelques minutes et le malade était mort.

Peu employée pendant cinquante ans, la méthode fut vulgarisée par Bellingham en 1844 et chaudement défendue par Broca en 1863. Elle consiste, comme on sait, à comprimer l'artère entre le cœur et l'anévrysme.

D'après la statistique de Barwell (1), et d'après la mienne qui comprend "255 faits en ne comptant que les anévrysmes de l'humérale, de la fémorale et de la poplitée, la compression indirecte donne environ 50 p. 100 de succès. Ce serait un résultat satisfaisant si on l'obtenait sans risques courir, mais il est bien loin d'en être ainsi. La compression indirecte peut amener l'inflammation et la suppuration du sac; il est vrai que ces accidents sont rares. Mais la gangrène l'est moins : elle s'est produite dans 6 p. 100 des cas d'anévrysmes poplités; et je parle non delà gangrène du sac, mais de celle du membre. La compression indirecte ne met pas à l'abri de la récidive ; enfin elle expose à un autre accident, singulièrement pénible, la production d'un second anévrysme au point où elle est appliquée (2 cas).

Je ne parle pas des accidents cutanés, 'ulcérations, escarres produites au point de son application; tous ces accidents peuvent être évités lorsque la compression est bien faite. Gela nous conduit à chercher quel est le meilleur mode de compression.

On peut comprimer soit avec les innombrables instruments, tourniquets, garrots, compresseurs, etc., qui ont été inventés pour cet objet, soit avec les doigts. La question est aujourd'hui tranchée, c'est la compression digitale qui est la meilleure : elle peut être appliquée là où les instruments sont impuissants (artère axillaire, numérale à sa partie supérieure, carotide); elle est plus sûre et plus précise; elle est moins douloureuse et elle permet d'éviter les accidents cutanés.

La compression doit-elle être totale ou partielle! En d'autres termes, doit-elle supprimer ou seulement diminuer la circulation? Il n'y a plus lieu non plus de discuter sur ce point. On peut dire avec Le Fort que la compression totale est à peu près la seule efficace. Mais la compression pour être totale doit être assez énergique. Elle devient rapidement douloureuse et peut produire des altérations de la peau.

(1) Barwell, Encyclopédie internationale de chirurgie, art. Anévrysme. Paris, 1890, t. III.

DES ANEVRYSMES ARTÉRIELS EN GÉNÉRAL. 209

H faut donc, lorsque cela es! possible, changer le point décompression. S'il s'agit, par exemple, d'un anévrysme poplité, on comprimera la fémorale successivement au niveau du pubis, au tiers moyeu <!•• la cuisse, à l'entrée «lu canal de Hunier. Mais pour que la compression --i.il continue, ce qui esl préférable, il faul la commencer au second point avant de l'avoir cessé au premier.

Le meilleur modedecompr<---iii!i indirecte esl donc la compression totale, continue et alternative. C'est le procédé dil de Delmas. Mais on ne peul se flatter de le réaliser toujonrs. car il n'esl pas applicable dans toutes les régions.

Nous avons vu que la compression indirecte, méthode en somme peu puissante, expose en outre à des dangers. Si on veut l'employer, il faut s'efforcer au moins de la rendre inoffensive. Pour cela, il faul bien choisir les cas el distinguer ceux qui peuvent être justiciables de cette méthode, et ceux qui ressortissent d'emblée aux opérations sanglantes.

L'inflammation du sac se produit surtout dans les anévrysmes volumineux à parois minces. Il faut donc renoncera la compression dans ces cas, ou ne l'employer qu'avec une très grande circonspection. Quelquefois l'anévrysme, au lieu de diminuer sous l'influence de la compression, garde -on volume ou même augmente. Ce phénomène entraîne l'impérieuse nécessité de renoncer immédiatement à la méthode, sous peine de voir l'anévrysme se rompre ou s'enflammer.

La gangrène, je crois l'avoir démontré, est bien plus souvent déterminée par «les embolies que par l'oblitération de l'artère au niveau de l'anévrysme. Lorsqu'on cesse la compression, des caillots se détachent et vont obstruer plus loin une artère «le moindre calibre. Pour éviter autant que possible ce terrible acecident, il faut ne cesser la compression que progressivement, de manière à ne pas laisser la circulation se rétablir d'un seul coup. Il est d'ailleurs excellent d'installer, dans l'intervalle des séances, un appareil qui maintienne une compression partielle.

Quant aux anévrysmes qui se développent au point comprimé, ils sont dus à ce que la compression a été trop forte et a rupture l'artère, ou bien à ce que cette dernière était déjà malade. Pour éviter cet accident, il faut donc explorer attentivement l'artère el renoncera la méthode -i on y tnmve des plaies d'athéromes, ou si ou soupçonne l'existence «l'une artérite syphilitique. Scriba nous dit que dans les artérites syphilitiques il existe des douleurs spontanées qui sont très augmentées par la pression. Il faut donc tenir compte de l'intensité des douleurs. Enfin la compression ne doit jamais être brutale.

Comment faut-il organiser les séances décompression? Les séances de moins de quatre heures courent grand risque de rester inefficaces. Il faut donc les faire durer au moin- ce temps-là et il y a intérêt a

les prolonger davantage. Toutefois il ne faut pas croire que la compression doive être immédiatement continuée sans interruption jusqu'à la guérison complète ou l'insuccès avéré. L'expression de compression continue n'est pas prise dans le sens absolu, mais seulement dans le sens relatif, pour indiquer que, dans chaque séance, la compression doit être ininterrompue. Quand on compte le temps qui a été nécessaire pour guérir un anévrysme, on additionne les heures des diverses séances.

Combien de temps faut-il tenter la compression? On ne peut répondre à cette question que d'une manière approximative. Toutefois la statistique fournit sur ce point de précieux renseignements. A partir de la dixième heure, les chances de guérison décroissent en proportion du temps écoulé. Après trente-six heures, les chances de guérison deviennent très minimes, tandis que les dangers augmentent. Aussi lorsqu'un anévrysme a supporté sans se modifier trente-six heures de compression digitale bien faite, la méthode devient aléatoire et dangereuse, il est préférable de l'abandonner.

Il est des cas, je l'ai déjà signalé, où la compression produit un effet absolument inverse à celui qu'on attend d'elle. L'anévrysme, loin de diminuer, augmente de volume. C'est une contre-indication absolue à l'emploi de la méthode. A côté de ces anévrysmes, il en est d'autres qui paraissent plus favorables à la compression et qui y sont cependant absolumenl réfractaires. Ce sont ceux qui se solidifient très vite, mais qui. quelques heures après, se remettent à battre et à souffler Les alternatives de guérison momentanée et de récidive totale se reproduisent ainsi jusqu'à trois et quatre fois de suite, sans aucune amélioration réelle. Il faut se méfier des anévrysmes qui se comportent de celte sorte, ils se rompent plus facilement qu'ils ne guérissent ; ils ne sont pas justiciables de la compression.

En somme, il faut limiter l'emploi delà compression indirecte, et, quand on y recourt, la manier avec une grande délicatesse.

i. Compression totale et compression élastique. — En 1771, Théden avait conseillé la compression totale du membre par un bandage roulé comme traitement des vastes hématomes consécutifs aux traumalismes des artères. Cette même compression a été appliquée, sans grand succès d'ailleurs, aux anévrysmes. La méthode de Théden n'a plus de partisans.

11 n'en est pas de même de la compression élastique, telle que l'a préconisée Walter Reid, en 1875. La méthode de JReid se compose de deux temps. Le premier a pour but d'interrompre la circulation dans l'artère, mais en laissant l'anévrysme plein de sang. Pour cela on enveloppe le membre avec la bande élastique, en ayant bien soin de sauter par-dessus l'anévrysme sans le comprimer. On a même conseillé, lorsqu'il s'agit d'un anévrysme poplité, par exemple, de faire lever le malade après avoir serré la bande jusqu'à l'anévrysme et

DES ANÉVRYSMES ARTÉRIELS EN GÉNÉRAL.

avant de la serrer au-dessus. La bande élastique placée, od applique à la racine du membre le tube constricteur. Dans sa première application, Reid enleva la bande après avoir placé le tube d'Esmarch : d'autres l'onl laissée. II importe peu; dès que le tube esl placé, la circulation est interrompue dans le membre et la bande plate ae joue plus qu'un faible rôle. La compression élastique esl maintenue pendant une heure en moyenne. Le malade esl chloroformé pendant ce temps. On a quelquefois laissé la bande pendant plusieurs heures, jusqu'à six heures dans le cas de Weir, dont le malade esl mort. Dans le second temps on enlève le garrot et on 1»* remplace par la compression indirecte digitale on mécanique. La compression indirecte doit être commencée avant que le garrol suit enlevé. Telle est la méthode.

Gersung a préconisé une légère modification qui consiste à faire des applications courtes une demi-heure et répétées de la bande d'Esmarch, en employant entre ces applications la compression indirecte. Petit a donné à cette modification le nom de compression élastique intermittente prolongée. Cette modification esl de peu d'importance el ae mérite pasd'être envisagée à part.

Je laisserai ici absolument de côté les nombreuses discussions auxquelles le mode d'action de la méthode de Reid a donné lieu, pour ne m'occuper que de ses résultats.

La méthode de Reid a (Hé accueillie au début avec une grande faveur et elle a été d'abord favorisée par les circonstances. Les premier cas onl presque tous été heureux. Mais les succès n'ont pas continué. Dans ma statistique de 1889, la plus considérable, je crois, qui ail été faite sur ce sujet, la proportion des guérisons n'esl que de 18,2 p. loo. Cette méthode n'est donc pas [tins efficace, an contraire, que la compression indirecte. Mais a-t-elle des avantages sur celte dernière? Son action, quoi qu'on ait prétendu, n'esl pas en général plu- rapide. Après l'enlèvement de la bande, il faut faire, qu'on ne l'oublie pas, de la compression indirecte, et quand mi voit (pie l'anévrysme s'est solidifié plusieurs heures, quelquefois trente, quarante-cinq, quarante-huit heure- après l'ablation de la bande, on peul se demander si celte dernière a joué un rôle quelconque el si la guérison ne devrait pas être tout simplement rapportée .i la compression indirecte. Les avantages de la méthode de Reid -ont donc problématiques: il n'en esl pas de même de - inconvénients. Elle expose à la gangrène i\v\\\ fois pins que la compression indirecte. Lorsqu'elle échoue, elle peul rendre la ligature plusgraveau point de vue de la gangrène. Loin d'être plus -impie que la compression indirecte, elle est bien plu- compliquée, puisque, dans le temps qui lui esl spécial, elle nécessite l'emploi du chloroforme, .le crois donc qu'il n'y a aucune raison d'employer la méthode de Reid.

TnAlTlî I>E CHIHL'RGIE. IV. I i

Ligature. — La ligature des artères est appliquée au traitement des anévrysmes de deux manières complètement différentes, suivant que le fil est placé au-dessus de l'anévrysme, entre le cœur et la tumeur, ou bien au-dessous, entre la tumeur et les capillaires.

La ligature au-dessus du sac peut être faite juste au ras de l'anévrysme. C'est là que la fit Anel qui le premier, en 177<», traita un anévrysme par la ligature de l'artère sans incision du sac. Aussi la méthode qui consiste à lier l'artère juste au-dessus du sac porte le nom de méthode (F Anel. John Hunter, craignant que l'artère fût malade au près du sac et que la ligature faite en ce point exposât davantage aux hémorragies secondaires, reporta le fil un peu plus haut. La méthode de Hunier consiste donc à lier le vaisseau à une certaine distance au-dessus de l'anévrysme en laissant une ou plusieurs collatérales entre le fil et le sac. Scarpa a conseillé d'éloigner le fil encore davantage. Ainsi, par exemple, pour un anévrysme poplité, la méthode d'Anel consiste à lier l'artère dans le creux poplité lui-même, juste au-dessus de l'anévrysme; la méthode de Hunter à faire la ligature de la fémorale à la partie moyenne de la cuisse, et la méthode de Scarpa à placer le fil plus haut encore dans le triangle. En pratique, on n'emploie guère l'expression de méthode de Scarpa. D'ailleurs on ne fait plus guère la ligature que par la méthode de Hunier; et quand on parle du traitement des anévrysmes par la ligature, c'est toujours celle-là qu'on vise.

La ligature au-dessous du sac comporte également deux méthodes. Dans la méthode de Brasdor, qui est l'homologue de celle d'Anel, le fil est placé près du sac. Dans la méthode de Wardrop, on laisse un certain nombre de collatérales cuire le sac et la ligature. En pratique, l'expression de méthode de Wardrop est peu employée et on désigne généralement sous le nom de méthode de Brasdor toute ligature faite au-dessous du sac. Cette méthode n'est naturellement employée que comme pis-aller dans les cas où il est impossible de faire la ligature au-dessus du sac. Elle ne s'applique donc qu'à certains anévrysmes des gros troncs de la base du cou. C'est à leur propos que j'en parlerai.

La ligature au-dessus du sac agit en somme à la manière d'une compression totale et permanente. La circulation s'arrête dans l'artère liée <■! l'anévrysme se remplit de caillots. Si la circulation ne se rétablit pas par les collatérales, la gangrène survient. Si elle se rétablit trop vile et trop complètement, de manière que le sang repasse en trop grande quantité dans le sac, l'anévrysme ne guérit pas. La gangrène, la récidive, tels sont les deux dangers delà ligature.

Etudions de plus près comment les choses se passent. Le caillot qui se forme dans le sac n'y reste pas limité et s'étend jusque dans l'artère où il remonte et descend plus ou moins loin suivant les cas. Arnaud et J.-L. Petit croyaient que l'artère restait perméable.

DES ANÉVRYSMES ARTÉRIELS EN GÉNÉRAL. 211

M;iis les faits ont donné raison à Plajani et à Scarpa. Quand l'anévrysme guérit, l'artère s'oblitère dans son voisinage.

En outre, il se fait une seconde oblitération du vaisseau au niveau même du (il. Si la ligature a été placée loin de l'anévrysme, il peul persister entre les deux- caillots oblitérants, celui de ranévrysme *'\ celui de la ligature, nue portion d'artère encore perméable. Mais il esl évident que celle-ci ne peut pas être d'un grand secours pour le rétablissement de la circulation. Bien souvent les deux caillots, supérieur et inférieur, gagnenl de proche en proche jusqu'à se réunir et l'artère s'oblitère depuis la ligature jusqu'à l'anévrysme et au-dessous de lui jusqu'à la première collatérale. Le nombre des collatérales supprimées est alors d'autanl plus grand que la ligature a porté sur un point plus éloigné de l'anévrysme, d'autanl moindre qu'elle est plus rapprochée du sac. Autrement dit. les chances de gangrène croissent comme la distance comprise entre la ligature cl le sac. Elles sont réduites au minimum lorsque la ligature es! aussi rapprochée (pie possible de l'anévrysme : c'est la méthode d'Anelqui expose le moins à la gangrène.

Si Hunier a conseillé d'éloigner la ligature du sac, c'était surtout parce qu'il craignait (pie Tarière fût trop malade au voisinage de l'anévrysme pour porter le fil à ligature. Mais c'était là une crainte chimérique. Si l'on se reporte à ce que j'ai dit de la palhogénie des anévrysmes, on verra qu'il n'y a aucune raison pour que l'artère soit plus malade auprès du sac qu'à tout autre endroit. D'ailleurs la méthode de limiter était resté sans influence sur les hémorragies secondaires. C'est à la diminution du nombre des inflammations du sac qu'elle a dû sa fortune. Or les inflammations consécutives à la ligature par la méthode d'Anel étaient dues à ce que la plaie ellemême suppurait, accident que l'asepsie permet d'éviter.

Je ne donnerai les résultats statistiques des ligatures qu'un peu plus loin, car le véritable intérêt actuel de la question c'est de comparer les résultais des ligatures et ceux des interventions faites directement sur le sac.

Interventions portant sur le sac. — Incision. — Extirpation. — Cure radicale. — Les anciens chirurgiens, je l'ai déjà dit, avaient eu l'idée -impie et excellente de s'adresser directement au sac quand il- voulaient guérir un anévrvsine. Anl\ lins liait les deux bonis de l'artère et incisait la tumeur pour enlever les caillots. Celle méthode de l'incision du sac porte le nom de méthode cTAntyllus ou méthode ancienne Kevsler cl Syme oui incisé la tumeur avant de l'aire la ligature du vaisseau; ce sont là de simples modifications de technique, dans le détail desquels je ne puis entrer : la méthode reste la même.

Philagrius passe pour être le premier qui ail pratiqué l'extirpation du sac. Mais cetteméthode ne paraît pasavoirjoui d'une grande laveur

dans l'antiquité. Purmann y eut recours de nouveau en 1699, el l'extirpation du sac porte le nom de méthode de Purmann.

L'incision du sacsans extirpation expose tout particulièrement aux hémorragies secondaires ; et cela pour plusieurs raisons. D'abord, lorsqu'on laisse le sac en place, il est difficile d'obtenir une réunion par première intention. On est obligé de tamponner la plaie : on s'expose aux infections secondaires, à la suppuration et on sait quel rôle capital jouent les phénomènes infectieux dans les hémorragies secondaires. En outre on court le risque délaisser dansle fond du sac un certain nombre de collatérales sans ligatures. Celle-ci, ddatées dans les premiers temps de l'anévrysme, ont été oblitérées plus tard par des caillots ; elles passent complètement inaperçues lorqu'on vide la poche. Mais lorsque la circulation collatérale se rétablit, la pression s'élève dans ces artères; le caillot, qui peut déjà avoir été ramolli par l'inflammation, cède et l'hémorragie se produit. Ce danger est supprimé par l'extirpation, puisque, en disséquant la face externe du sac, on lie les vaisseaux à mesure qu'ils se présentent, et qu'on peut réunir complètement la plaie. Des deux méthodes d'intervention directe sur le sac, c'est donc l'extirpation qui mérite la préférence.

J'arrive au nœud de la question, la comparaison de la valeur relative de la ligature et de l'extirpation du sac. Je me servirai pour cela des deux statistiques que j'ai faites, l'une en 1888, l'autre en 1895. Dans mon premier Mémoire j'avais cherché à réhabiliter l'extirpation. Elle avait été justement abandonnée au temps de la septicémie et de la pyohémie. Il était tout naturel, à cette époque néfaste, de réduire Pacte opératoire au minimum. Mais, depuis, tous ces dangers ont disparu et l'extirpation n'en a pas moins conservé sa valeur de cure radicale. D'ailleurs la nouvelle statistique que j'ai faite en 1895 m'a montré que ma tentative de réhabilitation n'avait pas été stérile, car le nombre des extirpations a, dans ces dernières années, considérablement augmenté.

Quand on veut apprécier la valeur d'une méthode de traitement des anévrysmes, il faut toujours se placer au triple point de vue de la mortalité, de la gangrène, et des qualités delà guérison.

Voyons d'abord la question de mortalité, qui évidemment prime tontes les autres. En 1888, j'étais arrivé aux résultats suivants : la ligature appliquée au traitement des anévrymes des grosses artères donnait une mortalité de 18,94 p. 100, tandis que la mortalité de l'extirpation n'était que de 11,32 p. 100.

Dan- ces dernières années les choses ont considérablement changé. Grâce aux progrès de l'antisepsie et à la substitution de l'asepsie à l'antisepsie, la mortalité de la ligature a diminué de plus de moitié. Sur les 109 cas que j'ai relevés entre 1886 et 1895, elle n'est que de 8,33 p. 100. Mais la mortalité de l'extirpation ou incision a diminué dans une proportion plus notable encore, car sur les 80 cas de

DES ANÉVRYSMES ARTÉRIELS EN GÉNÉRAL. 213

l'époque correspondante, il n'y a pas une seule mort. A ce poinl de vue la supériorité de l'extirpation sur la ligature reste donc considérable.

La gangrène est le plus terrible accident qui puisse survenir aux malades qui ne meurent pas ; et l'antisepsie ni l'asepsie n'ont eu d'influencé sur ce point. En 1888, j'avais trouvé que la proportion des gangrènes après ligature était de 7,58 p. 100. Dans nia nouvelle statistique de 1895, en laissant de côté les cas où il n'y a eu que quelques plaques de sphacèles superficiels des orteils, pour ne tenir compte que de ceux; où la gangrène a nécessité l'amputation ou déterminé la mort, la proportion est de 8,25 p. !<><>. Ce son! deux chiffres à peu près équivalents.

Pour l'extirpation, j'avais trouvé, en 1888, 2,94 p. 1 00 de gangrène : j'ai trouvé, en 1895, 2,77 p. !<»<>.

Au point de vue de la gangrène, et c'est là un des points les plus importants de la question, les résultats de mes deux statistiques, l'ancienne et la nouvelle, sont presque identiques. C'est là un fait très frappant, qui montre que l'antisepsie est sans action sur ce redoutable accident. Certains chirurgiens avaient espéré que, les coagulations étant moins étendues dans une artère liée aseptiquement, la circulation collatérale pourrait se rétablir plus facilement et empêcher la mort des tissus. Cette espérance ne s'est pas réalisée et je n'en suis pas surpris. Voici pourquoi :

Je me suis efforcé de montrer en 1888 que la gangrène dans les cas d'anévrysmes a plusieurs causes. L'insuffisance de la circulai ion collatérale, qui a toujours été incriminée, n'est pas la seule, ni même peut-être la principale. Ce qui le prouve, c'est que la gangrène survient quelquefois avant tout traitement, alors que l'anévrysme bat et souffle ; c'estaussi qu'on l'a vue survenir dix, douze, quatorze jours après la ligature, alors que la circulation collatérale était développée. J'ai soutenu et je soutiens que, dans ces cas, la gangrène est due à «les embolies. Après la ligature, le sang se coagule en masse dans la poche anévrvsmale. Puis la circulation collatérale, rapidement développée, ramène le sang dans la partie de l'artère située au-dessous de la ligature, mais au-dessus du sac, ou bien directement dans le sac par une collatérale, et le courant sanguin frappant ces caillots mous, les désagrège et en entraîne des parcelles qui vont obturer les artères périphériques. Il est impossible d'apprécier la fréquence de cette cause de gangrène, maison ne peut nier qu'elle existe, et cela permet de comprendre la supériorité à ce point de vue de l'extirpation sur la ligature, puisque l'extirpation supprime le sac, dangereux foyer d'embolies.

Mais ce n'est pas tout. Si l'insuffisance de la circulation collatérale m' doit pas être mise seule en cause, elle existe cependant, et c'est bien à elle qu'il faut attribuer ces gangrènes massives qui se pro-

214 PIERRE DELEET. —MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

duisent très vile après l'opération. Or, au point de vue de l'établissement de la circulation collatérale, l'extirpation doit être encore supérieure à la ligature. Nous avons vu qu'après cette dernière les chances de gangrène croissent comme la distance comprise entre le sac et le fil. Elles sont réduites au minimum lorsque la ligature est aussi rapprochée que possible de la tumeur, et à ce point de vue l'extirpation est l'égale de la méthode de ligature qui, de toutes, expose le moins à la gangrène, la méthode d'Anel. Mais en fait, elle lui est encore supérieure. En effet, après la ligature, le sac anévrysmal persiste. Souvent il diminue peu de volume dans les premiers jours; il durcit au lieu de rester souple et élastique. Cette tumeur dure tient une grande place, comprime les vaisseaux, et gêne par suite l'établissement de la circulation collatérale.

Quelle que soit la valeur de ces explications, ce fait est indéniable que la gangrène est trois fois plus fréquente après la ligature qu'après l'extirpation.

La mortalité moindre, la gangrène plus rare suffiraient, il me semble, à établir la supériorité de l'extirpation sur la ligature : mais ce n'est pas tout. Comme je me suis déjà efforcé de le montrer, la guérison obtenue par l'extirpation est, si l'on peut ainsi parler, de meilleure qualité, et c'est là un point fort important.

Après l'extirpation, le malade qui a échappé à la mort et à la gan grène est définitivement et radicalement guéri. Il n'en va pas de même après la ligature. Il arrive en effet que le malade étant guéri de l'opération, l'anévrysmc ne l'est pas. Ou bien il n'est nullement influencé par la ligature; ou bien, après être resté un temps immobile et silencieux, il recommence à battre et à souffler. Ces échecs ou ces récidives, sans être fréquentes, ne sont pas extrêmement rares. Dans mes deux statistiques, qui sur ce point encore concordent parfaitement, ils se sont produits dans 5 p. 100 environ des anévrysmes îles grosses artères traités par la ligature.

En outre il arrive quelquefois qu'un anévrysme se développe ultérieurement au siège de la ligature. Dans ma première statistique j'avais relevé trois cas de ce genre; j'en ai trouvé trois autres depuis 1888. Je rappellerai le cas de Smith, où il s'est développé un anévrysme sur la fémorale au siège de la ligature, sans que l'anévrysnir poplité qu'on se proposait de traiter ait guéri, si bien que le malade, entré à l'hôpital avec un anévrysme, en est sorti avec deux.

Les inflammations du sac ont notablement diminué. Il paraît très probable que l'infection de la plaie de la ligature était une des grandes causes de cet accident, mais on ne peut soutenir que ce soit la seule, puisque celle inflammation survient parfois en dehors de toute tentative thérapeutique.

Enfin, et c'est en cela surtout que la qualité delà guérison obtenue par les méthodes indirectes est inférieure, les phénomènes d'impo-

DES ANÉVRYSMES ARTERIELS EN GENERAL. 215

tence. de paralysie, de douleur-, les troubles trophiques, survivent quelquefois à Panévrysme. J'ai montré en 1888 que les accidents nerveux sont (lus non pas tant à la compression qu'à l'englobemenl des aerfs dans les tissus fibreux qui se forment autour de la tumeur. C'esl pour cela que ces accidents peuvent persister, s'aggraver, <>u même débuter après ta guérison de l'anévrysme au moment où le sac se rétracte. Dans ma première statistique j'ai relevé douze cas où ces troubles paralytiques ou trophiques ont persisté, douze cas dans deux desquels ils ont été assez graves pour nécessiter l'amputation. J'en ai trouvé encore dans ma nouvelle. Sur treize anévrysmes axillaires traités par la ligature, il en est deux où le bras esl resté impotent. Sur quarante-huit anévrysmes poplités traités de la même façon, il y en a trois où il a persisté soit de l'impotence, soit des douleurs, douleurs assez vives dans l'un de ces cas pour nécessiter l'extirpation du sac.

A la suite de l'extirpation on n'observe rien de tel. Non seulement les accidents d'origine nerveuse ne débutent jamais a pic- l'opération, mais ceux qui préexistent disparaissent d'ordinaire. J'ai relevé plusieurscas où les phénomènes paralytiques et les troubles trophiques ont ainsi complètement disparu.

De tout cela, j'ai conclu :

I La ligature est plus grave que l'extirpation;

"2° Elle expose davahtageà la gangrène :

3° Elle est moins efficace, puisque dans 5 p. 100 des cas environ l'anévrysme persiste ou récidive ;

4° La guérison qu'elle procure est moins parfaite, puisque des troubles trophiques, des phénomènes de douleur et de paralysie peuvent survivre à l'anévrysme.

Ainsi, quand il est indiqué de traiter opératoirement unanévrysme ci que celui-ci est accessible, c'esl sur la tumeur qu'il faut inciser et non loin d'elle. A la ligature à dislance, il faut préférer l'action directe sur le sac. Si celui-ci esl très petit, très souple, s'il ne renferme pas de caillots, s'il ne reçoit pas de collatérales, s'il ne gêne aucun nerf, on peu! se contenter de mettre une ligature au-dessusel une au-dessous. Mais, en dehors de ces circonstance-, il faut l'extirper, c'est-à-dire faire la <nre radicale.

La dissection du sac nécessite incontestablement une certaine habileté chirurgicale, mais avec le chloroforme et les moyens d hémostasie actuels toul chirurgien digne de ce nom peut la mener à bien. Les aerfs son! facile- à libérer à condition, lorsqu'ils son! enfoui- dan- le sac, qu'on les découvre en un poinl où ils sont libres pour les suivre à partir de là. 11 faut s'efforcer aussi de respecter la veine satellite de l'artère malade, et c'est là le point le plu- délicat, car elle esl souvent confondue avec le sac el difficile à voir lorsque la bande d'Esmarch l'a complètemenl vidée de sang. Kœhler a indiqué un artifice qui permet de la rendre visible dan- les cas embarrassants. <>l artifice

216 PIERRE DELRET. —MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

consiste à placer autour du membre un lien élastique circulaire audessous de l'anévrysme, par exemple au niveau du mollet s'il s'agit d'un anévrysme poplité. La bande élastique est ensuite roulée comme d'habitude, mais seulement à partir de ce lien et on place la bande de Xicaise ou le tube d'Esmarch comme d'ordinaire. On a ainsi une ischémie parfaite des régions sur lesquelles doit porter l'opération ; mais on garde dans le membre, au-dessous du premier lien circulaire, une réserve de sang qui peut être utilement employée. En effet, si la veine exsangue et aplatie ne peut être facilement reconnue, il suffit de lâcher le lien inférieur et d'exercer quelques massages sur le membre pour qu'elle se remplisse et devienne visible.

1>ES ANÉVRYSMES ARTÉRIELS EX PARTICULIER

Les considérations générales qui précèdent ne peuvent s'appliquer en bloc et de la même manière aux anévrysmes des diverses artères, car les variations de siège leur impriment des caractères particuliers. Il est donc nécessaire de consacrer une courte étude à chacun d'eux. Je le ferai aussi brièvement que possible, en indiquant seulement pour chaque anévrysme ce qui lui est spécial. Je commencerai par le membre inférieur et, pour chaque membre, je procéderai en allant de l'extrémité vers la racine.

ANÉVRYSMES DU PIED.

I. Anévrysmes de la pédieuse. — Les anévrysmes de la pédieuse sont, dans plus de la moitié des cas, d'origine traumatique : douze sur vingt dans les faits réunis par M. Chauvel. On ne les observe guère que chez les hommes.

Au point de vue anatomo-pathologique, ce qui les carctérise, c'est l'abondance des collatérales qui naissent du sac ou de l'artère dans le voisinage de celui-ci. On comprend tout de suite que la compression doit avoir peu de prise sur eux. Dans un cas de Ilenop, l'anévrysme s'était ouverl dans l'articulation astragalo-scaphoïdienne. Le col de l'astragale et le scaphoïde très altérés faisaient saillie dans le sac.

Parmi les symptômes, il n'y a qu'un point particulier à signaler, c'est que la compression de la tibiale antérieure au-dessus du sac ne fait pas toujours disparaître les battements d'une manière complète. Et même, dans un cas de M. Panas, la compression au-dessus et andessous du sac ne les arrêtait pas.

Le diagnostic est en général facile. Toutefois on pourrait confondre ces anévrysmes avec certains sarcomes pulsatiles des os du pied. Mais ces sarcomes ont un développement plus rapide; une circonscription moins nette. Ils ne sont pas réductibles, et quelquefois on peut sentir la pédieuse dans leur voisinai;''.