I. Anévrysmes intracrànieiis. — Les anévrysmes intracrâ

niens de la carotide interne sont en somme fort mal connus, et leur histoire se rattache à celle de l'exophtalmos pulsatil.

Ils siègent sur les côtés de la selle turcique, au niveau du sinus caverneux. C'est là aussi que se rencontrent les anévrysmes artérioveineux qui font communiquer la carotide avec le sinus caverneux. Les anévrysmes que j'étudie ici, bien qu'ayant le môme siège, en diffèrent cependant en ce qu'ils ne communiquent pas avec le sinus.

Leur volume ne dépasse guère celui d'un œuf de pigeon, mais cela suffit pour qu'ils fassent saillie dans la fosse cérébrale, refoulent le cerveau et compriment les nerfs qui traversent l'intérieur ou la paroi du sinus caverneux.

Le début est souvent brusque. Masqué par les symptômes concomitants de commotion ou de contusion cérébrale dans les cas traumatiques, il devient très net dans les formes spontanées, où il est quelquefois marqué par une sensation de craquement accompagnée d'une douleur plus ou moins vive. Presque aussitôt paraît un symptôme subjectif très particulier et très pénible. Les malades perçoivent euxmêmes le bruit de souffle dont l'anévrysme est le siège. Ce bruit persistant, qu'ils comparent à celui d'une scie ou d'un jet de vapeur, trouble leur repos, les empêche de dormir et devient pour eux une véritable torture. Lorsqu'on applique un stéthoscope ou mieux directement l'oreille au niveau de la fosse temporale ou de la région frontale, on perçoit facilement ce souffle qui a les mômes caractères que dans les autres anévrysmes artériels.

Les phénomènes de compression nerveuse ne sont pas rares. lisse traduisent par la paralysie ou la parésie des nerfs moteurs delà paupière supérieure ou du globe de l'œil, ptosis, strabisme, tous phénomènes sur lesquels je n'ai pas à insister car ils se présentent toujours avec le même aspect, quelle que soit la cause de la compression des nerfs. Les zones innervées par l'ophtalmique sont quelquefois anesthésiées. Les troubles de la circulation encéphalique produisent parfois de la céphalalgie, des étourdissements, des vertiges.

Ces anévrysmes sont très graves. J. Ilutchinson, W. E. Humble ont observé des cas de guérison spontanée. Celle-ci se produit parfois très vite, presque d'un seul coup. On dirait qu'un caillot oblitère soudain l'orifice de communication de l'artère avec le sac.

Le diagnostic est en général facile. La présence du souffle, qu'on perçoit aisément, permet de reconnaître l'existence de l'anévrysme. On peut se demander s'il s'agit d'un anévrysme artériel ou d'un anévrysme artério-veineux, car on éprouve parfois un certain embarras sur la nature du souffle. Il n'est pas, en effet, toujours facile de savoir si le souffle est inleriniltent ce qui indique un anévrysme artériel, ou s'il est continu, à renforcement, ce qui est le signe de

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l'anévrysme artério-veineux. L'état tle l'œil peut servir à préciser le diagnostic. L'exophtalmie manque dans l'anévrysme artériel : elle est l.i règle avec l'anévrysme artério-veineux. En outre, dans ce dernier cas, la veine angulaire esl ordinairement dilatée, el on peut même y percevoir le thrill.

Quand le traitement par l'immobilité absolue et l'iodure de potassium a échoué, on peut tenter la compression delà carotide primitive. Si celle-ci ne donne pas de résultats, on en est réduit à lier celle artère.

II. Anévrysmes extracrâniens. — Ces anévrysmes sont très rares et peu étudiés. Ils peuvent produire des phénomènes de compression du côté des nerfs nombreux qui sont en connexion avec Tarière. Ils tendent à faire saillie du coté du pharynx en refoulant l'amygdale, et sont souvent méconnus. Duke et Liston en ont incisé, les prenant pour des abcès de l'amygdale. Dubrueil 1 , ayant affaire à un anévrysme qui Débattait plus, crut qu'il s'agissait d'une tumeur solide du voile du palais. Il fit une tentative d'extirpation qui se termina par la mort.

Il semble difficile de traiter ces anévrysmes autrement que par la compression ou la ligature, surtout quand ils siègent un peu haut; malheureusement ces méthodes de traitement sont la première, inefficace, la seconde à la fois bien incertaine et fort dangereuse.

Syme fit la ligature de la carotide primitive. Le malade mourut trente heures après. L'opéré de Mettauer résista douze jours, mais après avoirprésenlé de l'hémiplégie du côté opposé à la ligature. Les malades de Blessig et de Prewilt sont morts d'hémorragie secondaire. Chez celui de Godfrey, le sac suppura el s'ouvrit dans le pharynx. Haye» Agnew lia la carotide primitive, la thyroïdienne, la linguale et la carolide primitive du côté opposé, ce qui n'empêcha pas le patient de mourir d'hémorragie. Seul Wyeth a guéri son malade en liant la carolide primitive, la carotide interne et la thyroïdienne. C'est son exemple qui paraît être le meilleur à suivre. La ligature de la carotide primitive seule est aussi grave et elle est presque fatalement condamnée à l'impuissance par l'abondance des anastomoses.