PLAIES NON PÉNÉTRANTES PROPREMENT DITES

On conçoit qu'elles puissent être produites pendant un certain nombre d'opérations, telles que la ligature des artères, la dissection des tumeurs adhérentes aux veines, dans les plaies par instruments tranchants : on conçoit encore que l'une seule des tuniques veineuses soit lésée, l'externe, ou encore que la plaie intéresse les deux tuniques externe et moyenne, pour ne respecter que l'interne : mais tous ces faits ne peuvent guère être observés directement. Aussi Nicaise a-t-il

(1) Oi.i.nii. Des plaies <U-> veines, thèse d'agrégation. Paris, 185".

produit expérimentalement des plaies incomplètes pour examiner ce qui se passe.

Au point de vue chirurgical, ces plaies sont difficilement observées, car elles ne se manifestent par aucun signe appréciable, et il est certain que la plupart du temps elles ne donnent lieu à aucun accident. Vaudey 1 a rapporté un fait de plaie incomplète de la jugulaire interne dans lequel la tunique interne faisait hernie à travers les tuniques externes sectionnées.

Ce sont de beaucoup les plus importantes. Nous les diviserons, au point de vue de leur pathogénie, en : 1° plaies par instruments piquants, ou piqûres ; 2° plaies par instruments tranchants, ou coupures ; 3° plaies confuses ou par instruments contondants, auxquelles nous rattacherons les déchirures ; A" plaies par arrachement ; 5° ruptures.

1° Des piqûres des veines. — Les piqûres sont la suite de traumatismes ou d'opérations chirurgicales pratiquées sur les veines : c'est ainsi qu'une veine peut être piquée par la pointe d'un fleuret ou d'un stylet ; c'est ainsi que le chirurgien la pique avec une aiguille tubulée pour y injecter, soit des liquides coagulants, dans les cas de varices, soit du sang (transfusion) ou du sérum artificiel. La piqûre peut aussi résulter de manœuvres chirurgicales intempestives, pendant l'extraction des tumeurs : c'est ainsi que nous avons vu plusieurs fois des veines piquées par des érignes qui devaient écarter les tissus.

La piqûre d'une veine donne généralement lieu à un écoulement sanguin peu abondant qui s'arrête ensuite dans l'inspiration, pour cesser complètement au bout de peu de temps.

Quand une piqûre veineuse saigne abondamment, c'est qu'il y a presque toujours un obstacle au retour du sang vers le cœur ou augmentation de la tension veineuse 'effort). Lorsque le sang provenant d'une piqûre ne peut s'écouler nu dehors facilement, il s'infiltre dans la gaine cellulcusepérivasculaire, forme une thrombose qui arrête l'écoulement sanguin très rapidement, à moins de conditions exceptionnelles.

Le mode de cicatrisation des piqûres ne diffère pas de celui des autres plaies des veines.

2° Plaies par instruments tranchants. — Les plaies par instruments tranchants sont accidentelles ou chirurgicales : elles sont exposées la plupart du temps : rarement elles sont sous-cutanées et produites alors par faute opératoire blessures des veines du cou dans les ténotomies).

,1 Vaudey, Plaies et ligature de la jugulaire interne, thèse de Paris, 1890-1891.

Les plaies par instruments tranchants sonl incomplètes ou encore latérales lorsqu'elles n'intéressent qu'une partie du calibre vasculaire : elles sonl complètes lorsque toul le calibre <lu vais-eau esl sectionné comme dans une amputation, par exemple.

a. Sections incomplètes, plaies latérales. — ■ Quand la section esl petite el longitudinale, il sort d'abord un jet de sang, puis ce jet devient rapidement intermittent el s'arrête complètement au moment de l'inspiration, pour se reproduire au moment de l'expiration : à mesure que le temps s'écoule il devient de moins en moins sensible, pour s'arrêter tout à fait au bout de quelques minutes.

Quand la section est transversale, les mêmes phénomènes que précédemment se produisent, si ce n'est que pendant l'inspiration le sang, au lieu de cesser de couler, sort encore, mais en bavant ; comme tout à l'heure l'hémorragie s'arrête spontanément au bout ■de quelques minutes et le sang qui s'est écoulé se coagule autour de la veine et au niveau de la plaie produite. L'écoulement plus abondant parla solution de continuité transversale s'explique par la rétraction «les (uniques veineuses; tandis qu'une plaie parallèle à l'axe du vaisseau n'a pas de tendance à bâiller par suite de l'élasticité de la paroi et que ses bords ne s'écartent, en somme, que sous l'influence d'une augmentation de tension du sang pendant l'expiration, les bords d'une plaie transversale s'écartent au contraire légèrement, de telle façon qu'il existe une petite boutonnière qui livre passage au sang pendant l'expiration; dans le fond de celte boutonnière on aperçoit un petit caillot rougeàtre.

La contractilité semble jouer un rôle à peu près nul dans l'écarlemcnt des plaies des veines et c'est à l'élasticité (pie revient la pari principale.

La cicatrisation se l'ail de la même façon que celle des plaies plus étendues dans lesquelles la paroi veineuse peut être divisée dans divers sens, suivant sa longueur, suivant son diamètre transversal el enfin obliquement.

Quand la plaie est longitudinale, elle se comporte presque en tous points comme les petites plaies par piqûre et coupure. Les bord- «le la plaie n'ont que 1res peu de tendance à s'écarter l'un de l'autre.

Si la plaie est transversale ou encore si elle est oblique par rapport à l'axe du vaisseau, les phénomènes se passent un peu différemment. Alors, elle bâille par suite de l'élasticité «les lis-us. el cela

d'autant plus qu'elle est plus grande. Elle prend la forme d'une boutonnière, d'un losange à extrémités arrondies.

Le sang sort par le trou béant, et, si la veine est uni" grosse veine, comme la fémorale par exemple, on observe un jet continu, niaipeu élevé, surtout si On le compare au jet fourni par une artère de

même calibre : le jet esl d'autant moins élevé que la plaie est plus large et qu'elle intéresse un vaisseau plus périphérique.

Traité de chiruroib. IV. — 23

Le mécanisme de l'arrêt du sang a été étudié tout d'abord en 1818 par Travers : depuis, la même question a été reprise par Trousseau et Rigot, Amussat, Ch. Robin, Ollier, Otto Weber, Nicaise.

Comme Otto Weber l'a indiqué, dans le cas de plaie latérale, le caillot commence à se former en dehors de la veine pour pénétrer ensuite plus ou moins loin dans l'intérieur du vaisseau, suivant l'étendue de l'orifice. Le caillot, loin de s'organiser, constitue un corps étranger qui irrite légèrement les parois veineuses et donne lieu à la prolifération des éléments embryonnaires (lymphe plastique). Le caillot est résorbé par les globules migrateurs, tandis que les éléments embryonnaires épanchés entre les lèvres de la plaie se transforment en tissu plus adulte, qui est le tissu de cicatrices. La cicatrice veineuse peut se dilater en ampoule et est tapissée en général par un endothélium plus ou moins déformé. (Tripier.)

Tout ce que nous venons de dire précédemment s'applique aux plaies non compliquées d'inflammation et de suppuration. Ollier et Nicaise ont fait tous deux des expériences qui montrent, que lorsque la plaie est exposée, il se forme tout d'abord dans la plaie un caillot obturateur : de la lymphe plastique (noyaux embryonnaires aujourd'hui) se développe tout autour et des vaisseaux ne tardent pas à s'y montrer; la veine s'entoure d'une couche de bourgeons charnus qui la protègent et la mettent presque dans les conditions d'une veine blessée, mais non exposée. Dans certains cas, des complications graves surviennent, telles que la thrombose et la phlébite, avec ramollissement du caillot, suppuration et ulcération de la paroi veineuse. Le plus souvent, ces accidents doivent être mis sur le compte d'un pansement sale ou d'un mauvais état général.

Section complète des veines. — Lorsqu'une veine est sectionnée, quel que soit son calibre, ses bouts se rétractent par suite de l'élasticité des tuniques vasculaires. Cette rétraction, tout à fait analogue à celle que montrent les artères dans le même cas, tient évidemment beaucoup comme amplitude à l'adhérence de la veine aux tissus périphériques.

Le sang coule par le bout périphérique, et, si la veine est volumimincuse, l'hémorragie peut être mortelle : au début, le sang coule aussi par le bout central, pour s'arrêter ensuite ; le canal veineux central se vide du sang qu'il contient depuis la première paire de valvules jusqu'au niveau de la section. Cependant certaines dispositions peuvent faire que l'hémorragie par le bout central continue ; par exemple, si une veine collatérale vient s'ouvrir dans la veine sectionnée dans son bout supérieur cl au-dessous des premières valvules. La rétraction de la veine dans sa gaine celluleuse périvasculaire, la contraction de ses deux bouts, variable suivant la musculature du vaisseau, constituent déjà deux facteurs favorables à l'arrêt du sang; le calibre de la veine peut encore être diminué par les contractions

musculaires qui aplatissenl le vaisseau dans une certaine étend st

par L'affaissement même des parois. Par contre, la rétraction peut être annihilée par l'adhérence à des tissus résistants : la contraction des orifices peul être empêchée par les mêmes raisons et aussi par l'adhérence à des tissus normaux, tels que os, aponévroses, etc. c'esl surtout au niveau de la l>;ise <Iu cou que se trouve cette disposition sur laquelle A. Bérard a le premier appelé l'attention.

L'écoulemenl du sang est encore favorise par l'absence un le petit nombre de valvules que l'on rencontre à l'origine des gros troncs veineux de la région. Aussi une section de la jugulaire est-elle plus grave ou du moins (oui aussi grave qu'une section de la carotide primitive.

Les sinus crâniens sont dans des conditions analogues par suite de l'adhérence aux parois osseuses; aussi leurs hémorragies sontelles difficiles à arrêter.

Les altérations de la paroi veineuse elle-même peuvent jouer un grand rôle dans la production et la continuation des hémorragiequi résultent de la section du vaisseau ; dans ces cas encore, la contraction et la rétraction sont devenues impossibles par suite des transformations pathologiques des parois vasculaires.

Nicaise a montré que l'hémostase primitive, quand elle se produit, a lieu par suite de la formation d'un premier caillot extérieur à la veine et d'un second caillot faisant suite au précédent et se prolongeant plus ou moins dans l'intérieur du bout périphérique du vaisseau. Ce premier caillot, le bouchon externe, serait fibrineux, tandis que le second, celui qui pénètre plus ou moins profondément dans la veine, serait noir et passif, selon l'expression de Broca.

La face externe du caillot fibrineux est légèrement convexe, si l'écoulement sanguin se fait facilement; si, au contraire, le sang s'est écoulé par un canal anfraclueux et d'une certaine longueur, celle surface se continue avec un caillot qui adhère au tissu cellulaire 'lu voisinage.

Du coté du bout central de la \eine intervient le rê>le des valvules. Lorsque les premières valvules sont très près de la section et qu'elles sont suffisantes, elles retiennent le sang et l'empêchent découler au dehors: il se forme au-dessus d'elles un caillot qui va s'étendre jusqu'à la première collatérale, tandis qu'en dessous la veine s'affaisse el, d'après Cornil et Ranvier, ne pourrait contenir aucune coagulation. Si la veine blessée reçoit une collatérale en dessous des premières valvules, il y a hémorragie, puis formation entre la plaie et celles-ci d'un caillot d'autant plus long el par conséquent d'autant plus efficace «pie la distance entre les valvules el la plaie scia ellemême plus considérable. C'est ce que l'on observe dans les cas d'amputation.

Généralement la veine sectionnée n'a besoin d'aucune ligature

ou compression pour que l'hémorragie s'arrête : l'hémostase est d'ordinaire spontanée après que le tronçon périphérique aux premières valvules se sera vidé de son contenu; le caillot peut même faire défaut, si l'espace entre les valvules et la plaie est très petit.

L'hémostase définitive résulte encore de phénomènes irrilatifs qui se passent du côté de la plaie veineuse et qui consistent dans une endophlébite végétante qui pénètre peu à peu le caillot qui se résorbe; la veine s'oblitère dans son bout périphérique aussi bien que dans son bout central. L'endophlébite s'accompagne aussi de périphlébite.

D'après Cornil et Ranvier, l'extrémité de la veine vide de sang participe à l'inflammation delà plaie; il s'y produit de la périphlébite et de l'endophlébite adhésives comme celles qui suivent la ligature, et l'oblitération du vaisseau en est la conséquence.

L.-H. Petit, sous l'inspiration de Verneuil, a recherché, dès 1871, l'état des veines à la surface et au voisinage des plaies en suppuration. Ces recherches étaient surtout dirigées dans le but d'étudier les rapports de cet état avec la théorie embolique de la septicémie. Les observations rapportées par Petit montrent que les veines peuvent être oblitérées par un caillot primitif défendu contre la suppuration par les bourgeons charnus de la surface de la plaie. La veine s'oblitère par le même mécanisme que nous avons déjà indiqué plus haut, à savoir une endophlébite végétante et la disparition des éléments du sang. Dans d'autres cas, malheureusement, et surtout alors que nous ne possédions pas les ressources de l'antisepsie, les faits se sont passés tout autrement; il s'est fait de la phlébite, le caillot s'est ramolli ; la veine a été trouvée ouverte et remplie de pus et de plus des parcelles de sang coagulé, altéré et septique, ont été lancées dans le torrent circulatoire et ont donné lieu à des embolies pulmonaires septiques et à l'infection purulente 1 .

3° Plaies contuses et déchirures. — Ces plaies, de beaucoup les plus graves, plutôt par leurs suites que par leurs effets immédiats, sont produites tantôt par des instruments contondants, tantôt par des projectiles de guerre (c'est le cas le plus fréquent), tantôt encore par des fragments osseux.

Les cas de plaies par projectiles de guerre sont nombreuses. Dcsprès (2) a rapporté à ce propos un fait remarquable de plaie de la veine fémorale avec hémorragie secondaire le dixième jour, guérie par la ligature.

Dans les cas de fracture de cuisse, du maxillaire inférieur, de la clavicule, de l'os iliaque, on a observé des déchirures des grosses

(1) L.-H. Petit, De l'état des veines à la surface et au voisinage des plaies en suppuration (Gaz. hebdomadaire, 1871).

(2) A. DesprÈs, Plaie de la veine fémorale par arme à feu (Bull, et iném. de la Soc. dechir., 1871, p. 219).

veines avoisinantes par des fragments entraînés par le projectile <>u la force vulnérante.

Langenbeck cite un cas où une esquille dans une fracture <ln bassin par chute de cheval, pénétra dans la veine iliaque 1).

Champonnier 2)a décrit des lésions des troncs veineux «le la base du cou dans les fractures «le la clavicule.

La blessure par une esquille peul être produite consécutivemenl par un mouvement violent du blessé. G'esl ce «pic semble démontrer l'intéressante observation rapportée par Rougon à la Société «le médecine de Paris (11 janvier 1879).

Dans les plaies contuses des veines, les bords de la plaie sont mâchés, déchiquetés ; c'est le contraire, lorsqu'il y ;i eu déchirure presque nette comme dans les plaies par instruments tranchants ; dans d'autres cas, la plaie <[ui paraissait insignifiante au début se complique de gangrène de la paroi par suite de la contusion violente et, lorsque l'escarre tombe, des accidents graves surviennent.

Les plaies contuses par armes à feu sont tantôt incomplètes, tantôt complètes. Delorme (3), expérimentant sur le cadavre avec les armes à calibre réduit avec projectile cuirassé de 8 millimètres, a produit tantôt des perforations ou des plaies latérales comme taillées à remporte-pièce, tantôt des sections complètes et irrégulières lorsque le vaisseau est moins volumineux; parfois les veines, complètement divisées par de gros projectiles, sont effilées, étirées comme les artères quand on les arrache.

Dans les cas de plaies non exposées, le sang <pii s'épanche de la veine déchirée s'infiltre dans le tissu cellulaire entre les muscles, constituant, si la veine est volumineuse, un foyer sanguin plus ou moins étendu : lorsque la veine est petite, l'épanchement est bien moins considérable; il se forme un caillot obturateur, puis les phénomènes de l'hémostase définitive se passent comme nous l'avons déjà vu pour les plaies par instruments tranchants. Lorsque la plaie est exposée, le sang coule au dehors, puis un caillot se forme et tout se passe comme précédemment

L'hémorragie résultant de l'ouverture de la veine n'est généralement pas grave, et ce n'est que dans les cas de plaies «le grosses veines (racines des membres, cou), que l'on a constaté une hémorragie mortelle : très souvent même celle-ci n'est que secondaire lors de l'élimination des escarres de la paroi veineuse.

i° IMaies par arrachement. — Elles s'observent quand un membre ou une portion de membre es! totalement arrachée, comme cela se rencontre quelquefois dans les accidents produits par des machines; elles sont quelquefois la suite «les efforts que fait le chi-

(1) Lam;i;mii:ck. Archir. fii r klin. Chirurgie. Bd. I. 1^'U. p. 1. 2 Champonnier, thèse de Paris, L882.

(3) Delorme, Traité de chip, de guerre, 1888, t. I. p. r>ls-

rurgien pour réduire une luxation ancienne lorsque les vaisseaux ont été altérés dans leur structure ou englobés dans un tissu cicatriciel : on les voit encore quand le chirurgien enlève une tumeur par arrachement, par énucléation.

Dans le premier cas, il est rare que la veine donne par son bout central une hémorragie sérieuse ; l'hémostase est faite par les valvules : un caillot se l'orme et l'hémostase définitive du bout central a lieu de la façon déjà connue, à moins cependant qu'une veine collatérale tant soit peu importante s'ouvre au-dessous de la première paire de valvules et que celles-ci soient situées assez loin de la plaie. Nous savons que dans ces cas les artères s'effilent surtout aux dépens de leur tunique celluleuse, tandis que les deux tuniques moyenne et interne se retroussent vers l'intérieur du vaisseau. En serait-il de môme des veines? Nicaise a fait à ce sujet un certain nombre d'expériences d'où il résulte que les deux tuniques internes étaient arrachées au môme niveau et ne se retroussaient pas vers l'intérieur du vaisseau; tandis que la tunique externe était arrachée seulement à deux ou trois millimètres au-dessous des deux autres, ne pouvant former, comme cela se passe pour l'artère, une sorte de capuchon protecteur. Il faut donc bien admettre que c'est surtout aux valvules qu'est duc l'hémostase primitive. Autant celle-ci est facile, lors d'arrachement d'un segment complet de membre, autant, au contraire, elle rencontre quelquefois de difficultés lors d'arrachements produits par le chirurgien au voisinage d'une grosse veine. Dans ces cas, d'après Yerncuil, les collatérales de la grosse veine sont arrachées près de leur insertion; elles sont transformées en autant de canaux béants qui donnent facilement issue au sang venant de la périphérie énucléations des tumeurs du cou, de l'aisselle, de la racine de la cuisse .

5° Ruptures. — Nous désignerons sous le nom de ruptures les plaies des veines produites de dedans en dehors, autrement dit par pression du sang accumulé dans l'intérieur du vaisseau. Certes, les ruptures peuveut atteindre des veines saines, mais la plupart du temps les parois veineuses sont altérées, et il suffit d'un léger obstacle au cours du sang pour amener la solution de continuité des tuniques malades. Aussi est-ce surtout sur les veines variqueuses qu'ont été observées les ruptures.

Nicaise, dans sa thèse d'agrégation, rapporte quelques cas de rupture des parois veineuses soi-disant saines, el pense que les contractions utérines pendant l'accouchement peuvent, en refoulant le sang dans la tête du fœtus, occasionner des déchirures des sinus chez l'enfant; qu'un traumatisme écrasant la poitrine peut encore, en refoulant le sang vers la tète, causer les ruptures des jugulaires.

Nous citerons encore les laits de ruptures veineuses pendant la période de frisson des fièvres intermittentes (Sénacj, celui de rupture

de l'iliaque pendant l'accouchement. Mais estril bien certain que dans tous ces faitsla paroi veineuse étail intacte? Ces! ce donl il es! permis de douter, quand on a fait comme nous des expériences sur la résistance «les veines à la distension.

Les ruptures des veines saines en dehors d'un traumatisme très violent agissant sur une veine gonflée de sang sont une grande rareté et la plupart du temps il faut une cause prédisposante à la rupture. c'est V altération des parois que nous étudierons plus loin Voy. p. 101 .

Comme dans les déchirures, -criions, arrachements, lorsque la rupture est sous-cutanée ou profonde, le sang s'épanche dan- les lissus en les décollant, quand cela est possible et constitue des tumeurs sanguines avec caillots qui, si la veine esl volumineuse, peuvent aboutir à l'inflammation et à la gangrène des téguments. Quand la veine est plus petite, la tumeur reste stationnaire pour disparaître ensuite complètement et sans donner lieu à aucune complication. 11 se l'orme autour et dans la veine un caillot obturateur, le sang épanché se résorbe et tout se dissipe.

Lorsque la rupture veineuse se l'ait au dehors, par suite de 1 amincissement des téguments ou de leur ulcération, le sang s'épanche au dehors : il en résulte une hémorragie quelquefois très sérieuse dans les cas de rupture de varices.

Signes des plaies des veines. — Le signe essentiel des plaies veineuses, c'est l'hémorragie qui peut être externe, interstitielle, interne.

Hémorragies externes. — Le sang coule à la surface de la plaie soit en bavant, soit par un jet continu non saccadé ; ce sang est noir ou violet foncé et présente d'autres fois des marbrures d'unrouge plus clair. L'hémorragie s'arrête, si l'on comprime entre la plaie et les capillaires; elle augmente au contraire, si l'on l'ail la compression entre le cœur et la plaie; c'est l'inverse de ce que l'on observe poulies plaies artérielles; c'est ainsi qu'une plaie d'une petite veine d'un membre peut devenir l'occasion d'une hémorragie très grave, si l'on fait la compression entre elle et le cœur.

D'autres causes encore influent sur l'hémorragie : l'écoulement diminue dans l'inspiration, augmente dans l'expiration, les efforts, la toux, surtout quand il s'agit des grosses veines de la racine des membres et du cou, l'influence de la respiration étant presque nulle pour les régions plus éloignées, tout à fait nulle pour le pied et la main. Plus la respiration est large et facile, plus facilement aussi s'arrête l'hémorragie.

Les contractions musculaires agissent dans le même -eus que l'expiration, les efforts, elc.

Lorsqu'on examine de plus près la plaie veineuse on remarque

que l'hémorragie se l'ait presque toujours par le boni périphérique

grâce au jeu des valvules ", tandis que le bout central ne donne

presque rien ou rien du tout, à moins de dispositions spéciales des

valvules et des collatérales. Toutefois, au niveau de la base du cou et à l'origine des membres supérieurs, les grosses veines coupées saignent aussi par leur bout central, surtout au moment de l'expiration.

Dans les amputations, avant qu'on fît l'hémostase préliminaire du membre par l'élévation et la ligature élastique, on observait pendant la section des tissus, avant l'application de la scie sur les os, une hémorragie veineuse assez abondante par les bouts périphérique et central des veines coupées. Aujourd'hui, avec l'esmarch on pratique une amputation tout à fait exsangue; lorsque la constriction par le tube placé à la racine du membre n'est pas suffisante, on observe une hémorragie veineuse assez abondante, l'artère laissant passer du sang qui ne peut revenir par la veine comprimée plus efficacement.

Aussi pour avoir le bénéfice de l'opération sans une goutte de sangr faut-il serrer fortement le tube constricteur ou la bande de Nicaise, après avoir préalablement fait l'élévation du membre pendant cinq minutes.

Dans les autres opérations, où l'anémie chirurgicale ne peut être obtenue, l'on observe quelquefois, au moment des premières incisions et même pendant le cours de l'opération, surtout s'il s'agit de l'ablation d'une tumeur, une hémorragie veineuse assez abondante : le mieux est de passer outre et de finir le plus vite possible, l'hémorragie s'arrête en même temps que la tumeur est enlevée.

Les caractères de l'hémorragie veineuse peuvent subir des modifications importantes. Il peut se faire que le sang veineux soit rouge et animé d'un mouvement saccadé, isochrone aux pulsations cardiaques. Le changement de coloration s'observe dans certains étatsfébriles intenses, quand la circulation est si active que le liquide nourricier n'a pas le temps de se transformer dans les capillaires, ou quand ceux-ci sont dilatés par une action nerveuse vaso-dilatatrice; le sang peut aussi rester rouge, quand l'écoulement étant abondant et durant déjà depuis un certain temps, les veines placées au-dessous de la plaie, rapidement vidées, donnent au sang un accès plus facile. (Duplay.)

Le jet saccadé est dû tantôt à ce que la veine lésée est soulevée par une artère qui lui transmet ses battements, tantôt encore à ce que les capillaires sont tellement dilatés que la pulsation cardiaque se transmet au delà d'eux.

L'abondanee de l'hémorragie veineuse varie suivant le volume du vaisseau lésé, suivant sa situation, ses rapports, son voisinage du cœur et des poumons, suivant encore la disposition des valvules, suivant enfin la forme et la direction delà plaie piqûre, coupure, etc.). Les hémorragies veineuses les plus graves sont celles qui résultent de la section des gros vaisseaux veineux de la racine du cou, de la racine de la cuisse. Elles peuvent se faire en telle abondance que la mort survient très rapidement.

Vallée 1) rapporte un cas ds plaie de la jugulaire suivie de mort immédiate. Lidell '2) rapporte L'histoire d'une jeune fille à laquelle son amant trancha la jugulaire interne d'un coup de rasoir, elle mourul très rapidement : Bryant (3) rapporte un fait de mort une heure après la blessure de la jugulaire interne.

Dans les cas de plaies des grosses veines, l'hémorragie peul être rendue moins abondante par suite de l'obliquité du trajet de la plaie, de sa profondeur, etc., de la production d'une syncope.

Von a rapporté 7."> observations plus ou moins explicites de plaies de la veine crurale, dont plusieurs ont été suivies de mort trèsrapide \ .

Dans les plaies contuses généralement l'hémorragie primitive esl peu importante, mais Ton doit craindre l'hémorragie secondaire, soi! que la veine s'escarrifie ou s'ulcère.

Dans les plaies par arrachement, l'hémorragie est peu abondante en général et a lieu par le boul périphérique, quelquefois par le bout central lorsque la veine esl arrachée au voisinage d'un tronc principal et dépourvue dé valvule-.

Dans les ruptures, surtout lorsque les veines sont malades, l'hémorragie peut être abondante et faire périr le blessé, tout comme la plaie d'une grosse veine de la racine d'un membre.

Hémorragies interstitielles. — Quand le sang veineux ne trouve pas une voie ouverte au dehors pour s'écouler, il s'épanche dans les gaines vasculaires et dans le tissu cellulaire interstitiel des régions pour former alors des collections sanguines qui augmentent de volume, dissèquent la peau et les muscles, et peuvent amener des accidents de compression, d'inflammation et de gangrène, tout comme les anévrysmes diffus artériels.

Les hémorragies veineuses internes sont celles qui se font dans une cavité séreuse plèvre, péritoine, péricarde, arachnoïde, etc. .

(.'est dans ces cas que la lésion d'une petite veine sans importance peul amener la mort. Polaillon a rapporté 5 une observation de plaie pénétrante de poitrine avec section d'une des veines collatérales de l'artère diaphragmatique inférieure suivie de mort.

Chassaignac a publié un cas d'hémorragie pleurale mortelle par plaie de l'azygos 6 .

L'hémorragie, dans ce cas, peut se faire en plusieurs temps, suivant qu'il se forme un caillot qui est ensuite déplacé dans des mouvements intempestifs du blessé. Chassaignac.)

Lorsque la veine esl volumineuse, comme les veines caves brachiocéphaliques, l'hémorragie esl presque immédiatement mortelle.

(1) Valléi . Gaz. met/., Paris, L837.

(2) Lidell, Encyclopédie internat, de Chirurgie, loc. cit.

3 Bryant, lin'' par Quénu, Traité <Ic chirurgie, Paris, 1890, t. II. p. 181. (4) Yon, Plaies «le la veine rémorale, t lièse de Paris, 1893. ') Polaillon, liull. de la Soc. </<■ chir., 1878, p. 334. (G) Chassaignac, Traité des opérations, t. I.

Les signes généraux de l'hémorragie veineuse primitive ne diffèrent pas de ceux de l'hémorragie artérielle qui a déjà été étudiée : tout dépend et de la rapidité de l'écoulement et de la quantité de sang écoulée : généralement, cependant, ils se montrent moins rapidement et avec moins d'intensité, parce que l'hémorragie n'est pas aussi rapide. Une syncope peut intervenir et sauver le blessé.

Complications des plaies des veines. — Complications primitives. — Ce sont : la lésion simultanée d'une artère importante; les corps étrangers; l'entrée de l'air dans les veines. La première complication, facile en général à dépister quand elle n'a pas été traitée immédiatement, donne lieu à la production de l'anévrysme artérioveineux (1).

1° Corps étrangers. — L'introduction de corps étrangers dans les veines ne s'observe que très rarement. Ils peuvent être de nature bien variable, ainsi que le démontrent les cas de Plouquet, de John Liddell 2), de Stromeyer, dans lesquels il s'agissait deux fois d'une aiguille, une fois d'un fragment du maxillaire inférieur.

Gross (3) rapporte un fait de blessure de la jugulaire interne par un grain de plomb qui s'enkysta dans la paroi opposée au point d'entrée.

Lambron vit une phlébite de la veine porte produite par une arête de poisson, qui traversa l'extrémité pylorique de l'estomac, la tète du pancréas, et s'implanta dans le tronc delà mésentérique supérieure.

Dans un autre cas d'Andrett, cité par Xicaise, le corps étranger, encore une arête de poisson, traversa la veine coronaire et amena la mort.

En résumé, les corps étrangers implantés ou introduits dans une veine, outre la plaie qu'ils y produisent, sont une source de phlébite simple, suppurée ou ulcéreuse, et constituent par cela même une très sérieuse complication.

2° Introduction de l'air dans les veines. — La question de l'entrée de l'air dans les veines reste encore aujourd'hui un sujet de controverse. C'est surtout de 1830 à 1840 qu'elle a passionné les chirurgiens de notre pays, et c'est pendant cette période qu'on en a publié le plus d'observations.

L'entrée de l'air dans les veines semble être très rare aujourd'hui : est-ce grâce à ce que les opérateurs prévenus se mettent dans les conditions voulues pour s'y opposer, grâce à une hémostase préventive rendue plus facile par le perfectionnement de l'appareil instrumental, ou grâce encore au chloroforme qui a supprimé les mouvements désordonnés, les efforts de l'opéré? Quoi qu'il en soit, ce n'est que de temps en temps que l'on parle d'entrée de l'air dans les veines, et les observations précises sont de moins en moins fré-

(1) Pierre Delbet, Truite de Chirurgie clinique, t. IV, p. 297.

(2) John Liddel, loc. cil.

(3) Gross, American Journal ofmed. sciences, vol. LUI, 1SG7, p. 19 et 303.

PLAIES PÉNÉTRANTES. :j(53

quenles. Il esl certain que dans nombre de celles publiées sous ce titre, l'on peut incriminer leshock, le chloroforme, les embolies. Il faut une autopsie minutieuse l'aile sous l'eau, très rapidement après la morl, cl ce sont là des conditions qu'il n'est pas toujours possible de remplir.

C'est avec une observation de Beauchône 1818 que commence l'histoire chirurgicale de l'entrée de l'air dans les veines. Vinrent ensuite les faits de Dupuytren, de Delpech, de Castara, etc. Amussat fit «les expériences sur les animaux; et la question fut portée devant l'Académie de médecine en 1838, sans que les débats l'éclaircirent beaucoup.

La question l'nt reprise au point de vue expérimental par Chauveau, Oré, plus récemment par Nicaise, Muron et Laborde, par Couty (1 , qui a réuni le plus grand nombre d'expériences et dont la thèse est certainement le travail le plus complet sur le sujet.

Plus récemment, Fischer r2 , a rassemblé et discuté vingt-sept observations détaillées d'entrée de l'air dans les grosses veines, dont deux ou trois au moins sont douteuses.

Nous y avons ajouté 'A celles de Courvoisier, de Maunoury, de Trêves (4).

Plus récemment, Reynier a porté devant la Société de chirurgie un cas tout au moins douteux comme ceux de Cassai'' t. de Sila Novitsky 5 .

Pins probante esl l'observation toute récente de Biermer 6 cl dans laquelle il s'agit de mort subite pendant l'énucléation d'un fibrome par laparotomie.

Symptomatologie. — L'introduction de l'air dans une veine esl annoncée par un sifflement particulier comme celui que produirait l'air en pénétrant sous la cloche de la machine pneumatique dans laquelle on aurait fait le vide : tantôt elle s'annonce par un bruit de glouglou; le sifflement et le bruit «le gouglou peinent être uniques, mais assez souvent dans les observations on les a entendus à deux ou trois reprises différentes, comme s'il y avait eu plusieurs aspiralions successives; d'après Nicaise, ce bruit n'est pas constant.

L'opéré peut être comme foudroyé après avoir poussé un cri ; d'autres fois, indifférent au début, il ressent une anxiété extrême, esl pris de tremblements convulsifs plus ou moins généralisés, puis pousse un cri et meurt de syncope après avoir présenté le tableau

(1) Couty, thèse de l';iii~. Is75.

(2) Fischbr, Sammlung Ami. Vorlr&ge, n° il*.

(3) Ei>. Schwartz, Dict. de méd. ei de chir. jn-ul.. t. XXXVIII, 1885, art. Vbinrs.

(4) Courvoisier, Correspondenzblatl fur Schveizer. Aertzte, 1880, p. 205. — Mai houry, Progrès médical, 1882, p. 302. — Trêves, British med. Journal, 30 mai

(5) P. Reynier, Bull, de la Soc. de chir., [juillet 1888. — Cassabt, Jonrn. de* se. méd. de Bordeaux, 1889-1890, p. 137 el 150. — Sila Novitski Wratch, 1895,

(6) Biermer, Centralbl. fur Chir., 1896, p. 274.

d'une asystolie aiguë. La mort survient dans ces conditions, en quelques minutes dans presque la moitié des cas : parfois elle est seulement arrivée au bout de trois à treize heures; deux fois, d'après Fischer, du septième au vingt-huitième jour. Il y a franchement lieu de se demander si alors elle a été amenée par l'introduction de l'air dans le torrent veineux, comme dans le fait signalé par Reynier dans ceux de Cassaët et de Novitsky.

Toutes les observations ne se sont pas terminées aussi fatalement : Fischer a vu la guérison survenir dans la moitié des cas environ, grâce aux soins énergiques donnés par le chirurgien, grâce aussi à ce que les symptômes n'ont pas été aussi foudroyants, ne laissant pour ainsi dire pas le temps d'intervenir ; tels les faits de Courvoisier, Burkart, Trêves qui ont guéri.

Certains chirurgiens ont même entendu le sifflement ou le bruit de glouglou sans que les opérés aient été pris des accidents signalés : témoins les faits de Bégin, Tarlock.

Étiologie et pathogénie. — L'entrée de l'air dans les veines semble se produire dans des conditions et des régions bien déterminées : ce sont les vaisseaux soumis à l'aspiration thoracique situés dans cette zone que Bérard appelait la zone dangereuse, qui en sont surtout passibles ; Fischer, dans son relevé, a trouvé que la veine lésée était, sur '21 cas:

La veine jugulaire externe 13 l'ois.

— — interne 10 —

— sous-clavière 1 —

— axillaire 1 —

Une fois la saphène interne, une autre fois la médiane, auraient été intéressées.

Valentine Mott a vu l'entrée de l'air dans une veine faciale, Caslara dans une branche sous-scapulaire.

Lionel, Yinlrich, ont pensé que l'air pouvait pénétrer dans les sinus utérins après l'accouchement, et Bischoff dit avoir observé deux cas de cette nature. Cormak (1) admet aussi comme cause de mort subite après la délivrance l'entrée de l'air dans les veines utérines. Dès 186i, Olshausen (2) avait discuté un certain nombre de faits concernant la mort subite des femmes au moment de l'accouchement ; il avait pensé à la possibilité d'une embolie aérienne sans pouvoir en fournir une preuve certaine; la mort pouvait être attribuée au chloroforme, à une embolie cardiaque ou pulmonaire, les preuves nécropsiques n'ayant pas élé fournies.

Kezinarski 3 , Braun i , se sont ensuite occupés de la question.

(1) Cormak, Thèse de Paris, 1S70.

2 Olshausen, Monatschr. fur Gebartsknnde, Bd. XXIV.

(3) Kezmarski, Ueber Lufteintrtt in die Blutbahnen durch den puerpérales Utérus Arehiv fur Gyneecol. Bd. XIII. p. 200 .

(4) Braun, Wien. med. Wochenschr., Bd. XXXIII, p. 27.

Plus récemmenl . el toujours en Allemagne, nous trouvons la relation de trois observations de Cramer 1 . Krukenberg ~2 . Heuck .'< .

Les faits <le Krukenberg el de Heuck méritenl grande attention; on ne peut penser, à cause de la date à laquelle a été faite la nécropsie, à un développement spontané de gaz sous l'influence de phénomènes de décomposition; l'autopsie du cœur a été faite sous l'eau : l'ou a trouvé des gaz en quantité dans le cœur droit ; il paraît donc qu'il y ait une relation entre la morl subite el la présence de cette masse d'air dans le cœur droit, d'autant plus que c'esl chaque fois par une syncope que s'est traduite la physionomie clinique de l'accident, qui est survenu presque toujours dans des conditions identiques : chez une femme faisant de violents efforts expulsifs sous le chloroforme.

Si l'aspiration thoracique est la cause essentielle du phénomène, il y a à côté d'elle d'autres causes accessoires qui la rendent plus efficace ou étendent son territoire : ces causes sont l'adhérence de la veine à des parois rigides physiologiques aponévroses, os ou pathologiques tissus enflammés : ces causes sonl encore des altérations Je- parois veineuses par une phlébite, soit aiguë, soil chronique. La veine sera alors maintenue béante sur une certaine étendue, et par cela même les plaies produites le seront aussi et permettront l'accès facile de l'air pendant l'inspiration.

On devra toujours se méfier de cet accident quand on enlèvera une tumeur du cou en connexion avec les veine- superficielles ou profondes de la région, et que l'on opérera sur la région de l'épaule et de lai-selle.

L'attention et les précautions devront redoubler, si l'on a affaire à des tissus enflammés chroniquement ou à des veines variqueuses.

Autant sont bien connues les conditions qui favorisent l'entrée de l'air dans les vaisseaux à sang noir, autant est encore incertaine la pathogénie.

On peut, avec I loutj I . classer les théorie- émises en théorie-, nerveuse, cardiaque et pulmonaire. D'après les faits cliniques el anatomo-pathologiques, c'est la théorie cardiaque qui semble rallier le plus de su tirages.

D'après celle-ci, l'air agirait sur le cœur en le paralysant: introduit dans le cœur droit parles veines caves, il distendrai! ses cavités el l'arrêterait en diastole par sa force d'expansion.

Les expériences faites sur les animaux ne sonl pas probantes, car ils paraissent réagir tout différemment que l'homme et on

i Cramer, Dsutsche Zeitschr. fur Gebarsthilfe and Gynaecol. Jid. XIV. lllt. 2.

(2) Km kembbr .. Centralbl. fur Gynaekol., 1892, a" 9, p. 169.

■ Hbdck, Zeitschr. fur Gebarslhalfe und Gynaekol., Bd. XXVIII, 1894.

i Couty, Élude expérimentale sur l'entrée de l'air dans les reines, thèse de Paris, 1875.

peut leur injecter en une fois, comme nous l'avons fait plusieurs fois, des doses massives d'air sans amener la mort. Nous nous rallierons plutôt à l'opinion de Couty, qui pense que la mort arrive par asystolie aiguë due «à la distension des cavités droites du cœur avec une insuffisance tricuspide assez forte pour que le sang ne soit plus chassé dans l'artère pulmonaire.

Les faits de distension du cœur droit par l'air paraissent confirmer cette manière de voir, dans les observations précises de Krùkenberg, Heuck et Biermer, déjà citées.

Traitement. — Celui-ci devra surtout être préventif, car, l'accident produit, le chirurgien n'a souvent que peu de prise sur lui.

Toutes les fois qu'on opérera dans la zone dangereuse ou dans une région à laquelle les causes que nous avons indiquées, auront pu étendre l'influence de l'aspiration thoracique, il faudra s'entourer de précautions et manœuvrer avec une grande prudence : il faudra éviter de déchirer des veines : il faudra les couper soit entre deux pinces à forcipressure, soit entre deux ligatures ; si une veine est ouverte, on devra immédiatement la comprimer, la pincer et la lier. Il sera bon, dans les cas où les veines superficielles seraient très dilatées, d'interrompre leur circulation par une compression exercée soit avec une règle, soit avec un cercle de plomb (tumeurs du sein). A ce propos, Bousquet et Poulet (1) rapportent avoir vu une malade, à qui on enlevait une grosse tumeur du sein, succomber en quelques heures, après l'entrée de l'air dans les veines sous-cutanées coupées.

Si, inopinément, la complication s'est produite, si le sifflement caractéristique a été entendu, aussitôt le chirurgien devra chercher à empêcher l'accès d'une nouvelle quantité de gaz dans la plaie par la compression, la forcipressure, la ligature du bout central ; il faut, si la marche non foudroyante des accidents le permet, ranimer le blessé par l'administration d'analeptiques, pratiquer la respiration artificielle et combattre la syncope par tous les moyens mis à notre disposition.

Trêves, remarquant que l'introduction de l'air ne peut avoir lieu • pic lorsque la plaie veineuse n'est pas recouverte par un liquide (sang ou autre), conseille, dès qu'on entend le sifflement caractéristique, d'inonder le champ opératoire de liquide, soit en laissant couler du sang, soit en y versant une solution antiseptique quelconque ; le chirurgien devra redoubler d'attention, lorsque la plaie opératoire sera bien essuyée.

Trêves combat la respiration artificielle, qu'il ;iceuse d'introduire de nouvelles quantités d'air dans les vaisseaux : il faut, à son avis, à l'expiration presser sur la cage thoracique de façon à en expulser l'air qui est contenu dans le cœur el les vaisseaux pulmonaires, et

(i Bousquet et Poulet, Traité de pathologie externe, t. I, p. 193.

au momenl de l'inspiration mettre Le doigt sur le boul central, si on le trouve, en l'enlevant, au contraire, pendant l'expiration ; mieux vaut encore inonder le champ opératoire. Ce sont ces moyens qu'il a mis en usage dans les cas qu'il a observés et qui onl guéri.

11 qous semble qu'il est absolument indiqué de pratiquer la respiration artificielle, <Iu moment que l'opéré ne respire plus, en prenant soin que dans l'inspiration une nouvelle quantité de gaz ae pénètre plus dans la veine coupée.

Les complications secondaires des plaies des veines sont l'hémorragie secondaire, la thrombose et la phlébite.

1° Les hémorragies secondaires veineuses surviennent, soit dans les premières vingt-quatre heures ou quarante-huit heure- qui suivent la plaie hémorragies secondaires immédiates . '-oit du cinquième au dix-huitième jour et même pins hémorragies secondaires tardives . Dans le premier cas, l'hémorragie primitive étant arrêtée, la circulation se rétablissant, le caillot obturateur peut ne pas résister à la pression sanguine; le blessé peut aussi, par îles mouvements désordonnés, déranger les pièces de pansement et déplacer le caillot. Le pins souvent l'hémorragie primitive veineuse une fois arrêtée, il n'est guèreà craindre de la voir se reproduire dans les premiers jours <pii suivent l'accident. Les hémorragies secondaires tardives sont plus fréquentes '.elles le deviennent de moins en moins aujourd'hui, grâce à la généralisation de l'emploi de la méthode antiseptique, car elles succèdent généralement au ramollissement du caillot, à sa dégradation par une inflammation suppurative, ou encore à l'ulcération, à la gangrène <le la paroi veineuse : elles sont favorisées par la septicémie et la fièvre. Il peut se faire qu'elles soient le premier signe de la blessure veineuse, l'hémorragie primitive avant été nulle ou insignifiante.

C'est surtout dans les plaies contuses et par armes à t'en avec ou sans présence de corps étrangers, dan- le< plaie- par arrachement, que surviennent les hémorragies secondaires tardives : on en trouve de nombreux exemples dans l'histoire chirurgicale de la guerre de sécession des États-Unis.

Elles peuvent revêtir la forme d'une hémorragie unique et très abondante, qui nécessite une intervention immédiate et peut même tuer le blessé, OU bien elles se montrent d'une façon successive, -arrêtant spontanément ou à l'aide de moyens anodins, pour se reproduire ensuite.

'2° La thrombose et la phlébite seront étudiées plus tard. Elles compliquent trop fréquemment encore les traumatismes des veines, surtout les traumatismes infectés et sont surtout redoutables par les menaces d'embolies quand il s'agit de coagulations simples, par la septicémie et l'infection purulente lorsqu'il s'agit de phlébites ulcéreuses et suppurées plaies contuses et par armes à feu .

Diagnostic. — Il est en général facile de faire le diagnostic d'une plaie veineuse, par les caractères déjà connus de l'hémorragie.

Ce n'est (pie lorque la plaie veineuse est au fond d'un long trajet sinueux et irrégulier, et que l'écoulement est très abondant, qu'on pourrait hésiter : cela n'a pas grande importance, la conduite à tenir étant la même, qu'il s'agisse dune artère ou d'une veine.

Lorsque la plaie de la veine n'est pas exposée, le sang, comme nous l'avons déjà dit, s'épanche dans les tissus et forme des thrombus ; il sera facile de distinguer ces épanchements des anévrysmes artériels diffus par les caractères négatifs qu'ils présentent; ils n'ont généralement pas autant de tendance à augmenter, à disséquer les gaines musculaires et aponévrotiques ; ils ne battent pas; ils ne présentent pas le souffle intermittent isochrone à la systole cardiaque ; si un bruit de souffle existe, c'est qu'il est très doux et produit par la compression d'une grosse artère sous-jacente. Lorsque la veine est très volumineuse, comme la crurale, la sous-clavière, la jugulaire, les épanchements sanguins veineux s'accroissent néanmoins comme les épanchements artériels, et assez pour donner lieu à des accidents graves de compression ou d'anémie.

Enfin, lorsque la plaie veineuse communique avec une séreuse, il est impossible de faire le diagnostic de l'origine de l'hémorragie interne, et ce n'est qu'à l'autopsie qu'on découvre les plaies et ruptures des veines caves, azygos, etc.

Pronostic. — Il dépend de l'hémorragie immédiate et des complications. Ce que nous avons dit montre suffisamment la gravité des plaies par section des grosses veines, soit complète, soit incomplète ; les piqûres, les sections longitudinales sont moins sérieuses ; les plaies des veines superficielles, plus accessibles, sontde moindre importance.

Un grand facteur ici, comme partout, c'est l'infection : une plaie veineuse, si petite fut-elle, est très grave par les complications qui peuvent la suivre. En dehors de lui, on peut affirmer la bénignité des plaies des veines de petit et de moyen calibre.

Les plaies par armes à feu, compliquées de corps étrangers, présentent une gravité spéciale à cause, précisément, des accidents septiques qui les compliquent si souvent, et des hémorragies secondaires tardives.

Traitement. — Le traitement des plaies des veines devra viser à arrêter l'hémorragie, et à prévenir les complications.

Pour maîtriser l'hémorragie, si celle-ci n'est pas arrêtée spontanément, le chirurgien a à sa disposition la compression, la cautérisation, la forcipressure, la ligature. Il est évident qu'il emploiera l'un ou l'autre moyen, suivant la veine blessée, suivant l'étendue ou la nature de la blessure. Une petite plaie cédera plus facilement qu'une plaie béante : la blessure d'une petite veine ne résistera pas aux moyens les plus simples, [jour peu (pie l'hémorragie ne soit pas

entretenue par des conditions spéciales, tandis que la blessure d'une grosse veine ne sera le plus souvent justiciable que de la ligature. Ce sera au chirurgien de prévoir, dès l'abord, ce qui sera suffisant ou iule sera pas.

En général, pour les plaies des petites veines èl de ••elles de moyen calibre, la compression directe suffît pour arrêter le sang définitivement.

On s'aidera <le la position de la partie qui devra être placée de manière que le retour du sang veineux par les voies collatérales se fasse le mieux possible (élévation des membres). Cette dernière favorisera, bien entendu, aussi l'hémostase artérielle : on s'assurera qu'il n'existe nulle part <le cause pouvant entraver la circulation au-dessus de la plaie lacets, jarretières, bandages) ; enfin l'on invitera le blessé à respirer largement et à ne pas faire d'elTorts : celle dernière recommandation aura surtout de L'importance lorsqu'il s'agira de plaies veineuses des régions parathoracique et cervicale.

Lorsqu'une veine de moyen calibre est blessée, comme par exemple la médiane céphalique dans la saignée, la compression immédiate de la plaie, aidée de la position élevée du membre, suffit aussi généralement pour arrêter l'hémorragie.

On devra, par la même occasion, s'efforcer, par la position (fléchie ou étendue . de rapprocher le plus possible les lèvres de la plaie, de façon à obtenir une réunion plus facile.

Il arrive qu'une veine de calibre moyen continue à saigner malgré la compression forte, soit à l'aide du doigt, soit à laide de tampons éponges, gaze ou ouate : il n'y a qu'à l'aire alors la forcipressure et la ligature.

Lorsqu'il est possible de saisir une veine complètement sectionnée, comme dans une amputation ou une extirpation de tumeur, avec une pince à forcipressure, il ne faudra pas hésiter à le faire : lorsque la veine esl valvulaire, la forcipressure du bout périphérique seule suffit : lorsque le bout central donne du sang, il faudra le saisir aussi.

11 suffit bien souvent, pour les veines de moyen calibre, de laisser les pinces à demeure pendant quelque temps; les tuniques veineuses froissées donnent lieu à la coagulation du sang et l'hémostase persiste, les pinces enlevées, sans qu'il soit besoin défaire de ligature. Cela, bien entendu, n'est vrai que pour les veines peu volumineuses.

Lorsque les veines seront plus importantes, les pinces peuvenl encore être utilisées, mais il faut les laisser plus longtemps; s'il est impossible de placer ensuite une ligature. On laissera la pince ;'i demeure pendanl vingt-quatre heures et même plus.

La forcipressure appliquée aux hémorragies veineuses rend de

très grands services et ne présente aucun danger lorsque l'on met en

usage les préceptes de la méthode antiseptique. Elle pourra être

temporaire et amener une hémostase définitive au bout de peu de

Traité de chirurgie, IV. — -li

temps; elle pourra être provisoire et être remplacée par une ligature consécutive ; elle pourra être définitive lorsque la pince devra tomber avec le morceau de vaisseau sphacélé qu'elle embrasse dans les mors. L'essentiel, c'est que la pince soit aseptique.

Les plaies des grosses veines sont, comme nous l'avons déjà vu, très dangereuses et réclament un traitement immédiat.

Lorsque la plaie est petite et incomplète, la compression directe, le tamponnement, pourront encore être employés. La compression a permis à Larrey d'arrêter une hémorragie venant d'une plaie de la jugulaire interne. L. Le Fort cite le cas de Guillaume d'Orange, chez lequel on arrêta une hémorragie de la jugulaire interne par la compression.

Dans un cas, Ollier est arrivé à arrêter tout à fait l'hémorragie en suturant la plaie cutanée; il est vrai qu'il s'agissait très probablement d'une plaie incomplète de la veine fémorale. Si le sang continue à couler c'est à la forcipressure, à la ligature, à la suture qu'il faudra recourir le plus souvent.

La forcipressure peut en effet être appliquée aux toutes grosses veines et avec succès. Niebergall (1), se basant sur cinquante-trois observations de Kïister suivies de succès, est d'avis que la forcipressure latérale est la méthode de choix pour l'hémostase des plaies veineuses incomplètes. La pince est laissée à demeure vingt-quatre heures ; la plaie guérit sans aucun accident et souvent sans oblitération du vaisseau.

Nous sommes d'avis que la forcipressure est une méthode de nécessité ; elle laisse dans la plaie un corps étranger ; nous lui préférons soit la ligature latérale, soit la suture quand ces dernières pourront être pratiquées.

De la ligature des veines. — La ligature des veines, et nous aurons ici surtout en vue les gros troncs veineux, comme ceux de la Racine des membres, ceux du cou, était, avant l'antisepsie, une opération redoutable et redoutée de la plupart des chirurgiens. Ceux-ci avaient en elfet observé que beaucoup des opérés succombaient non pas aux I roubles circulatoires que quelques-uns encore craignent de voir apparaître, mais bien aux accidents produits par l'inflammation de la veine liée, par la thrombose et la phlébite. Grâce aux expériences de Richet, Yerneuil, Sappey, Nicaise, il fut démontré, comme l'avait dit Cruveilhier en 185-2, que la gangrène n'était qu'une chimère acceptée sans contrôle. « Je puis affirmer qu'il n'existe pas un seul fait positif de gangrène par oblitération veineuse », disait notre plus grand anatomo-pathologiste (2). Malgré

l Niebergall, Ueber Verletzunger grosser Venenstammeund die beidenseulben zur Anwendung Komraenden Mclhoden des seitlicher Yerschlusses {Deutsche Zeiisehr. fûrChir., Bd. XXXIII, p. 540).

J Cruveilhier, Anatomie pathologique, t. II, p. 358.

l'autorité de ces noms, l'erreur continua à régner en Allemagne, surtout pour ce qui concerne la ligature de la veine fémorale, * j 1 1 i était repoussée par Von Langenbeck, Busch, Pitha, Lossen, Kônig, Bardeleben, Hurler, Braune, et dans ces derniers temps encore par Tillmanns. Ce n'esl que toul récemment que Rose, Bergmann, Maas, Kraske, Braun, etc., ont repris la question depuis longtemps vidée chez nous, el l'ont résolue dans le même sens.

La crainte de la gangrène à la suite de la ligature de la veine fémorale au niveau de l'arcade de Poupart était telle, que grand nombre de chirurgiens avaient préconisé la ligature de l'artère fémorale pour empêcher le sang d'arriver dans le membre. Gensoul, en 1826, eut le premier l'idée de lier l'artère principale du membre pour arrêter l'hémorragie veineuse du tronc collatéral. Quand on remonte à l'observation originale, on trouve que Gensoul li;i en effet l'artère fémorale en 1831, mais qu'il n'avait même pas recherché, avant de pratiquer l'opération qui fut suivie de l'arrêt des hémorragies, si c'était elle ou la veine qui était blessée : il <^l dit en effet que ce n'est qu'à L'autopsie qu'on reconnut que c'était la veine fémorale. Toujours est-il que celte observation, après celle de Roux, très incomplète, où une plaie de la veine fémorale donna lieu à de la gangrène après la ligature sans qu'il soit dit quel était l'étal de l'artère, devint, grâce aux travaux que nous avons signalés, le point <le départ d'une action chirurgicale depuis longtemps délaissée en France, comme le montrent encore les thèses récentes de Yon (1), de Mahé (2).

C'est en Allemagne surtout que nous voyons encore, pendant ces dernière-; Vs, discuter cette grosse question de la ligature simultanée de l'artère et de la veine, dans les traumalismes des crosses veines du cou el de la racine de la cuisse, pour venir à bout de l'hémorragie, tandis qu'en France nous ne trouvons guère que le Mémoire de Maubrac •'* dans lequel il est encore parlé des surprises désagréables que peut nous ménager la ligaturede la veine crurale au-dessous du ligament de Poupart. En 1885 nous avons déjà fait justice de celle théorie dangereuse de la ligature simultanée de l'artère et «le la veine : tous les faits sont venus confirmer de [«lus en plus notre; manière de voir.

Niebergall i s'élève contre La doctrine de Langenbeck; sur 35 cas de Ligature de la veine crurale, dont 25 pour extirpai ions (\c tumeurs cl to pour plaies, il ne trouve qu'un cas de sphacèle, tandis quesur

(1) Yon, thèse tle Paris, 1893.

(2) Mahé, thèse de Paris, 189 I.

.; Maubrac, Plaies et ligatures de la veine fémorale Arch. gén. île méd., 1889. p. -j:.. 151 )

I Nibberoall, Die Verletzung der Vena femoralis communis ara Poupart'scho Bande; ihre Folgen und ihre Behandlung Deutsche Zeitschr. fur Chir., Bd. XXXVII, p. 268 .

•2i cas de ligature simultanée de l'artère et de la veine, il note 14 gangrènes.

Chwolzow (1) a recherché, tant pour la fémorale que pour la jugulaire interne, les cas de blessures par plaies opératoires ou accidentelles : il arrive à une conclusion identique à celle de Niebergall. Von Bergmann (2) est du même avis et rapporte un cas où il pratiqua la ligature double et réséqua cinq centimètres de la veine fémorale blessée.

Jordan 3) arrive aux conclusions suivantes : la ligature de la veine seule est la méthode de choix, quand il s'agit des plaies étendues, circulaires, lorsque la veine est adhérente à des tumeurs.

Bien entendu, il ne doit être question d'une ligature simultanée de l'artère au môme niveau.

Tout récemment, à la Société de chirurgie, Ouénu i a encore insisté sur l'innocuité de la ligature des grosses veines en rapportant deux faits de ligatures avec résection de la jugulaire interne, un fait de ligature avec résection de la veine fémorale, sans autre accident qu'un peu d'cedème.

Cette question nous parait donc définitivement tranchée, aussi bien pour la fémorale que pour la jugulaire. Pour cette dernière les chiffres de Dobrowski (5) sont les plus significatifs. Il a rassemblé 89 cas : 67 fois on a fait la ligature de la veine seule; il y eut 13 morts, une fois seulement des troubles cérébraux; 22 fois on a lié jugulaire et carotide; il y a eu 8 morts et 9 fois des troubles cérébraux très graves.

La ligature des veines peut être totale et latérale : totale elle embrasse toute la circonférence du vaisseau ; latérale, elle enserre une partie seulement de la paroi. Nous les étudierons successivement.

Ligature totale et circonférentiellè. — Les effets immédiats de la ligature totale sont, d'après Nicaise, les suivants : les trois tuniques veineuses restent entières ; elles sont plissées mais non coupées, pas même la moyenne, comme le voulait Ollier. Aussitôt après la ligature, le sang se coagule dans le bout périphérique jusqu'à la première collatérale, le caillot ainsi formé étant composé de couches concentriques dont les plus superficielles contractent, après quelques jours, des adhérences avec l'endoveine. Celle-ci bourgeonne, envoie des prolongements dans le caillot qui disparait peu à peu et est remplacé par un véritable tissu de cicatrice amenant ainsi l'oblitération définitive du

] Chwolzow, Ueber die Blutstillung bei Verwundung grosser Venen und ueber die Unterbindung der Vena femoralis commuais im besonderen [Chirurgitscheski Wertnik, 1892 et Centralbl. fur Chir., 1893, p. 276 .

(2 Von Bergmann, Centralbl. fur Chir.. 1893, p. 3G0.

3 Jordan, Die Behandlungs Methodenbei Verletzungen der Sckenhelvener uns Poupartsche Bande [Beitrage zur klin. Chir.. Bd. XIV, Hefi 13 et Centralbl. f'iir Chir.. 1885, p. 7 15 .

; Quénd, Bull, de la Soc. de chir., 1895, p. 126. (5) Dobrowski, Zur Unterbindung der Vena jugularis interna (Centralbl . fur Clur., 1894, p. 119; .

vaisseau. Tel élail le processus avanl l'antisepsie, avanl l'usage des tigatures résorbables.

Actuellement, il nous esf démontré que nombre de veine- liées oe se thrombosenl pas aécessairement, qu'il se développe au niveau de la ligature une phlébite aseptique avec bourgeonnemenl de l'endoveine amenant l'adhésion des tuniques et l'oblitération définitive. La veine n'esl pas coupée si le lil est du catgut, et la tunique externe résiste toujours .1. Bœckel : elle esl coupée peu à peu. s'il s'agit «l'un lil non résorbable.

C'est dans le boul périphérique que le caillot esl le plus habituel; il manque plus souvent dans le bout central, non seulement à cause <le la vacuité du vaisseau et de l'arrêt delà circulation, mais encore à cause de la réparation plus rapide des parois veineuses, les conditions de la circulation pariétale étant meilleures dans le bout central que dans le boul périphérique. Vaquez a montré que si. liant une veine, • ■H enlève le fil quelques minutes après l'avoir appliqué, on ne provoque pas L'apparition d'un caillot durable, car la réparation des tuniques s'est faite avant que celui-ci ait pu se constituer.

La ligature des gros troncs veineux est devenue, sous l'impulsion des travaux de J. Bœckel 1. dePilcher -> . une pratique de chirurgie courante.

Elle a encore été pratiquée pour prévenir l'infection purulente ou une embolie. Kraussold 3 réséqua la veine fémorale entre deux ligatures dans un c;is de phlébite suppurée de la fémorale, point de départ d'une infection purulente au début, et sauva son opéré.

Lu. An re latérale. — La ligature latérale consiste, dans les plaies incomplètes des veines, à fermer la plaie par une ligature, sans intercepter le calibre vasculaire; elle repose» sur la propriété qu'ont les m dues de laisser leur- parois s'appliquer facilement l'une sur l'autre; elle a été faite dans le 1ml d'éviter les accidents imaginaires de gangrène, les troubles circulatoires auxquels devait donner lieu la ligature totale.

\ous rapprocherons de la ligature latérale celle des grosses collatérales arrachées ou coupées au niveau de leur insertion sur le tronc principal : dans ces cas, en effet, la plaie veineuse se présente presque comme une plaie de la veine essentielle, avec cette différence toutefois que le chirurgien a plus de prise dan- le second cas que dans le premier et plus de chance, si le lil tient, de ne voir survenir aucune coagulation dans le tronc principal. Quoiqu'elle n'ait plus aujourd'hui, que nous savon- qu'une grosse veine d'un membre peut être liée sans qu'il y ait lieu de craindre pour si nutrition, une importance

1 J. Bobckbl, Revue </<> chir., L881.

2 Pu ( m îi. .l/i/i. of Med. and Surgery, L883.

(3) Kraussold, Ueber eine operative Méthode zur BekâmpCung beginnendea Pyâmie Archiv fur klin. Chir., Bd. XXII. 1877, p. 965).

considérable, elle doit néanmoins, si elle est inoffensive et efficace, être appliquée quand on le pourra, s'il est vrai que la ligature totale donne quelquefois lieu à un œdème persistant et à une oblitération par trop étendue du tronc et de ses collatérales.

Travers fit le premier, en 1816, une ligature latérale de la fémorale ; le fil glissa, le blessé mourut. Wattmann lia avec succès la paroi de la jugulaire interne, l'opéré guérit. Les travaux de Blasius (1) vinrent montrer ce qu'elle pouvait donner. Le Mémoire de Braun (2)insiste sur la conservation de la perméabilité de la veine dans un grand nombre de cas, lorsqu'il n'y a pas d'infection; la réunion se ferait par des adhérences qui s'établissent au niveau delà tunique interne adossée à elle-même. La thèse de Brachet inspirée par Yillar (3) n'a fait que confirmer ces données.

Actuellement, avec les notions que nous possédons sur l'innocuité des ligatures totales au point de vue du rétablissement de la circulation, nous pensons que la ligature latérale proprement dite de la paroi veineuse ne devra être employée qu'exceptionnellement pour des veines dont l'oblitération serait redoutable, comme les troncs brachio-céphaliques, la veine cave, et encore, comme nous le dirons plus loin, préférerions-nous la suture veineuse.

La ligature des collatérales sectionnées ou arrachées d'un gros tronc veineux est de mise et donne toute sécurité, si l'on est aseptique.

De la suture des veines. — L'idée de faire la suture des veines a été suggérée aux chirurgiens par les accidents qu'ils redoutaient à la suite des oblitérations des gros troncs veineux; c'est dans l'espoir de conserver leur perméabilité que l'on a fait la forcipressure et la ligature latérale et la suture veineuse.

C'est aux expériences d'Horoch (4), de Mayr (5) et surtout de Tickhow (6), que nous devons la connaissance de la physiologie pathologique de la suture des veines. Elles ont été reprises récemment par Brachet (7) qui, en même temps que le côté expérimental, a traité le côté clinique et rassemblé les observations publiées de suture des grosses veines en chirurgie.

Au point de vue expérimental, Tickhow a montré que la suture faite avec de la soie ou du catgut amène l'oblitération de la plaie veineuse par suite du dépôt d'un caillot pariétal peu à peu résorbé qui isole la ligne des sutures du sang veineux. Au-dessous de ce caillot,

(1) Blasius, Uebar die zeitliche Unterbindung lier Venen. Inaug. Dissert. Halle, 1871.

(2) Braun, Arehiv fur klin. Chir., l$d. XXVIII, 1883, p. 654. 3) Brachet [élève de Villar], thèse de Bordeaux, 1895.

(-'») Horoch, Allgemeine Wiener med. Zeitung; Bd. XXXIII, 1888.

■ Mayr, Inaugural Dissertation. Erlangen, L890. (6) Tickhow, Chirurgtscheskaga leatopsie. Saint-Pétersbourg, 1801 [Centralbl. fur Chir.. 1893, p. 111).

(") Brachet, lor. cit.

l'endoveine prolifère et va l'envelopper complètemenl de façon ;'i constituer une surface Lisse très favorable à la circulation. A la fin, la plaie esl représentée par une étroite bandelette de tissu conjonctif cicatriciel réunissanl les segments «le- tuniquesel se continuant «l'un côté avec le tissu cellulaire, de l'autre avec le thrombus pariétal qui, envahi par les bourgeons endothéliaux, disparaît peu à peut Romme 1 a parfaitement décril les diverses phases que nous venons de signaler.

La première observation de suture veineuse chez l'homme appartient à Czerny. Il fit la suture d'une ulcération de lajugulaire interne: son opéré mourut de pyohémie après avoir subi la Ligature nécessitée par une hémorragie secondaire.

On trouvera dans les thèses de Brachel, de Kav -2 vingt observations de sutures veineuses auxquelles nous ajouterons deux m m veaux faits «le .Marin 3 , un de Jordan (4 , un fait personnel de suture du sinus latéral déchiré pendant une trépanation pour un séquestre adhérent. Sur ces vingt-quatre cas. il n'y a eu qu'un mort : mais il faut supposer que lestait- malheureux n'ont pas tous été publiés. Le plus remarquable est celui de Schede 5 . l'un des partisans les plus fervents de la suture, qui ne craignit pas de faire une suture de la veine cave inférieure déchirée pendant une néphrectomie pour eau cer: l'opéré succomba quelque temps après. On put constater la per fection de l'hémostase et la perméabilité du vaisseau.

Voici rapidement le manuel opératoire conseillé par Yillar et Brachet : On commence par faire l'hémostase préliminaire de la veine blessée en la soulevant sur deux sondes cannelées qui l'aplatissent, ou sur deux fds passés sous elle. Avec du catgut n° 0 ou de la soie fine montés sur une fine aiguille, on fait une suture en surjet ou à points coupés espacés de li à <> millimètres. Par-dessus ce plan, on suture le tissu cellulaire périveineux : une compression légère arrête le sang, qui filtre par les piqûres de l'aiguille. Réunion et compression modérée.

Pour terminer, nous résumerons la conduite à tenir en face d'une hémorragie par plaie veineuse.

S'il s'agit d'une veine de moindre importance, la ligature totale des deux bouts, comme pour une artère, ou la forcipressure soûl absolument indiquées, si la compression immédiate ne suffit pas à arrêter riiémorrhagie : il vaudra toujours mieux lier, du moment que le vaisseau esl accessible.

S'il s'agit d'une grosse veine, OU bien la plaie est petite, ou la plaie

(] Rommb, Gaz. hebd. de méd. et de chir.t 16 janvier i- - Iwv. [naug Dissert. Kiel, 1894.

(3 Maiun. New York raed Journal, vol. LVIII, 1891, p. 111.

(4) Jordan, Centralbl. fur Chir., 1895, p. 715.

(5) Schede, Archiv fur klin. Cliir., Bd. Xl.Iil. L892, p. 338-315.

est large; si la plaie ne dopasse pas 2 ou 3 millimètres, la foreipressure et mieux la ligature latérale est de mise ; on la fera à la soie ou au catgut.

Si la plaie dépasse 5 millimètres, il faut faire la suture veineuse ou la ligature totale au-dessus et au-dessous ; si le tronc veineux est facilement accessible, dénudable, s'il importe beaucoup de conserver sa perméabilité la suture veineuse devra être faite d'après les règles que nous avons indiquées; s'il n'en est pas ainsi, autant et mieux vaudra faire la ligature totale, au-dessus et au-dessous de la plaie, en veillant à lier aussi les collatérales qui pourraient venir s'aboucher dans le segment intermédiaire que l'on pourra conserver ou réséquer.

Pour les plaies très profondes, où il y aurait quelque danger à aller lier directement, rappelons-nous que le tamponnement direct aseptique, lorsqu'il est possible, peut donner des résultats et ne passons à la ligature que si l'hémorragie n'est pas arrêtée par la compression.

Pour les plaies des sinus crâniens, soit accidentelles, soit chirurgicales, la conduite à tenir variera suivant les cas. Quand la blessnre du sinus latéral survient pendant une trépanation de l'apophyse mastoïde, le tamponnement à la gaze iodoformée est ce qu'il y a de mieux et de plus rapide; nombre de faits publiés le prouvent, et deux fois nous avons eu l'occasion de le mettre en pratique avec succès.

Quand on a affaire à une déchirure ou section d'un sinus latéral pendant une trépanation du crâne, la compression peut suffire si la plaie est petite ; si elle dépasse un centimètre, le sang peut ne pas s'arrêter : on peut alors recourir soit au tamponnement de la cavité du sinus avec du catgut, soit à la suture de la plaie du sinus. Quand il s'agit du sinus longitudinal supérieur, le pincement à demeure, le bourrage au catgut, la ligature pourront être utilisés concuremmenl avec le tamponnement.

Pour les canaux veineux du diploé, ce qu'il y a de mieux à faire c'est de les boucher avec un mastic antiseptique ainsi composé et conseillé par Ilorslev :

Cire ordinaire 1 partir.

Huile d'amandes douces r> parties.

Acide salicylique I p. 100

Le mélange est soumis à une haute température pour la fusion de la cire.

Lorsque la plaie est sous-cutanée, qu'il y a eu rupture ou déchirure, l'hémorragie, même lorsque de gros troncs sont lésés, s'arrête; il s'est formé une sorte d'anévrysme diffus veineux, dont on chercher.! à éviter à tout prix l'inflammation. Mais il peut se faire que l'épanchement de sang augmente d'une façon inquiétante qui puisse faire craindre la gangrène des téguments : Ici était le cas de Maunoury, que nous avons déjà cité, et qui concernait une déchirure delà veine sous-

clavière par un fragment de la clavicule. Quelle conduite tenir alors? Nous n'hésiterions pas, si la compression directe, les réfrigérants, etc., n'arrêtaieni pas l'épanchemenl sanguin, à ouvrir el à

aller, connue pour les ané\ r\snies diffus artériels, lier les deux bonis du vaisseau lésé.

Évidemment, ce sera là une intervention grave, qui pourra amener la mort comme dans le cas de Maunoury, où celle-ci fui due à l'hémorragie el à l'entrée de l'air; niais, malgré tout, cette pratique sera plus rationnelle que l'observation pure et simple du blessé, sans aucune tentative chirurgicale.

Même, s'il nous arrivait un cas semblable à celui de notre collègue, nous ferions comme il a l'ait et nous ne croirions pas commettre une faute grave en intervenant, lorsqu'on soupçonne une blessure de la veine sons-clavière. Ce que nous «lisons là s'appliquera, à plus forte raison, aux épanchements incoercibles el menaçants des autres régions.

Quant aux plaies des veines internes, leur Iraitemenl échappe souvenl à la chirurgie, et ce que nous en avons dit dans le cours de cet article suffit pour le prouver; ici, comme pour toute hémorragie interne grave, il faudra chercher la source de l'hémorragie par une laparotomie, lorsqu'il s'agit, par exemple, de plaie de l'abdomen et lier directement le vaisseau blessé.

Nous décrirons sous ce nom la dilatation permanente et pathologique des veines, écartant ainsi les dilatations veineuse- passagères qui peuvent survenir sous l'influence de la compression d'un gros tronc veineux par une tumeur, alors que sa structure reste normale ; <i la dilatation se prolonge, par suite de la compression elle-même prolongée, elle peut devenir permanente et nous aurons affaire alors à de véritables varices.

Étiologie et pathogénie. — Les varices (phlebectasie d'Aliberl et de Briquet) constituent une des affections chirurgicale- les plus fréquentes.

Au point de vue étiologique, un certain nombre de causes y prédisposent. Nous rangerons parmi elles :

1° Vinfluence des diathèses arthritique et herpétique. Tout récemment encore Georgcwitsch (1) a apporté un nouvel appoint à celle opinion défendue par Moreau (2) et par Verneuil. Peut-être faut-il

1 Georghwitsch, thèse de Paris, 1895.

(2\ Moreau, thèse de Paris, 1 s 7 7 .

chercher, dans celte constatation, une des raisons de l'hérédité des varices, bien mise en lumière par Briquet et ses devanciers. Y a-t-il là une transmission d'une faiblesse de l'étoffe veineuse ? Nous serions assez disposé à le penser, en attribuant en même temps une certaine importance à la transmission des dia thèses.

2° L'âge constitue une condition étiologique réelle. Les varices sont très rares chez les enfants, à moins qu'elles ne soient congénitales. Berardi, Girard, L.-II. Petit ont observé des cas de varices congénitales et alors elles sont presque toujours unilatérales et localisées au membre supérieur.

C'est d'ordinaire de trente à quarante ans que se développent les varices des membres inférieurs; le varicocèle se développe de préférence chez les adolescents et les jeunes gens; quand on voit des varices chez les vieillards, presque toujours elles datent déjà de l'âge adulte.

3° Le sexe semble avoir quelque influence sur la production des varices et les hommes en paraissent atteints un peu plus souvent que les femmes; sur 258 hommes, Briquet a trouvé 71 variqueux; sur 283 femmes, il n'en a observé que 52.

4° Les professions sont certainement une des principales conditions de la production des varices. Toutes celles qui nécessitent une station verticale prolongée, des marches prolongées et surtout la station prolongée dans un milieu humide prédisposent aux varices. Aussi celles-ci sont elles surtout fréquentes chez les laquais, les portefaix, les débardeurs, les ouvriers des ports, les blanchisseuses, etc. Les professions qui exposent à la station debout soutenue, et à la grande chaleur, prédisposent encore aux varices : telles celles de fondeur, verrier, cuisinier.

Les jeunes soldats, d'après Charvol, sont sujets aux varices. Il n'est pas rare de voir des hommes non variqueux au moment de l'incorporation, le devenir au bout de six mois, un an. Il est probable que les marches et les stations prolongées sont pour beaucoup dans le développement des varices et nous serions tout disposé à leur accorder une importance étiologique plus grande qu'à l'équipement, qui produirait une sorte de pléthore abdominale entravant la circulation veineuse des membres inférieurs.

5° Chez les femmes, la grossesse est une des conditions étiologiques les plus efficaces. Les travaux de Lesguillons (1), de Cazin (2), de Budin (3) en font foi. Budin a trouvé qu'un tiers des femmes enceintes étaient atteintes de varices ou de varicosilés. C'est de vingtdeux à vingt-trois ans que se trouve le chiffre le plus considérable de femmes grosses variqueuses. Les dilatations veineuses sont deux fois

(l Lesguillons, thèse de Paris. 1869.

(2) Cazin, Arch. de tocologie, t. VII, p. 373.

(3) Bii.in, thèse d'agrégation, Paris, 1880.

plus fréquentes chez 1rs multipares que chez les primipares el si elles sont unilatérales elles siégeraient presque aussi souvenl ;'i droite qu'à gauche.

6° Dispositions anatomiques et physiologiques. — Les veines des membres inférieurs traversent un certain nombre d'anneaux, les uns aponévrotiques, les autres musculaires qui, par la compression, la gêne circulatoire qu'ils peuvent amener dans des conditions déterminées, peuvent favoriser la formation des varices. Eierapath a décrit l'anneau fibreux que la saphène interne traverse avant son embouchure dans la fémorale : les veines profondes de la jambe passent sous l'arcade du soléaire; les veines intramusculaires franehisseat des anneaux musculaires contractiles, sur lesquels Verneuil a surtout insisté dans ses études sur les varices profondes et les hémorroïdes. Ces dernières ont été spécialement étudiées à ce point de vue par Duret, qui a montré l'action des boutonnières musculaires du sphincter externe.

Certaines veines, enfin, vont se jeter dans le< tronc- principaux en formant avec eux un angle droit, ce qui est loin de favoriser la progression du saut;- : telles les veines spermatiques et utéro-ovariennes gauches, telles les deux veines saphènes interne et externe avant leur abouchement dans la poplitéeet la fémorale.

Nous n'hésitons pas à rapprocher des conditions étiologiques précédentes celle qui consiste dans une sorte d'atonie, de faiblesse du système veineux, telle, chez certaines personnes, que plusieurs territoire- veineux deviennent variqueux en même temps. C'est ainsi que. chez certains individus, le varicocèle. les hémorroïdes, les varices des jambes apparaissent quelquefois simultanément ou à peu d'intervalle. C'est là. une disposition qui est peut être souvent congénitale, mais qui peut aussi être acquise sous l'influence peut-être d'un véritable surmenage des tunique- veineuses. Toutes les causes que nous venons de signaler peuvent être associées en plus ou moins grand nombre sans produire «le varice-.

Gai ses efficientes et pathogéniques. — Deux grandes théories onl été .'ii pré-ence depuis les travaux de Briquet l'une, mécanique, attribuant la pathogénie des varices aux conditions locales de la circulation ; l'autre, anatomique, recherchant dan- une altération primitive de la paroidu vaisseau la raison de son ectasie permanente el des diverses lésions qui se développent après elle.

Il nous paraît difficile de ne pas admettre que la cause initiale ne soit pas une disposition spéciale de la tunique veineuse souvent héréditaire, se manifestant quelquefois dès la naissance et que l'on pourrait appeler diathèse variqueuse, dépendant souvent elle-même de l'arthritisme et de l'herpétisme. Sous l'influence de causes mécaniques que oousallons étudier, la veine se laisse dilater; cette dilatation n'est pas sans amener des troubles de nutrition qui causent eux-mêmes

des altérations dans la structure ; l'on est ainsi amené à considérer comme très complexe la pathogénie des varices et à associer intimement la théorie mécanique et la théorie anatomo-pathologique dans le mécanisme de leur production.

Pour la théorie mécanique, c'est aux conditions spéciales de la circulation veineuse qu'on rapporte d'une manière générale la pathogénie des varices, qu'il s'agisse du membre inférieur, du cordon, des veines de l'anus et du rectum.

Pour le membre intérieur, les conditions de la circulation veineuse ont été bien mises en lumière par nombre d'auteurs et bien résumées par mon élève le docteur Charrade (1). Comme Ta déjà montré Chrétien, dans son article Veines du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, les principaux facteurs qui contrarient le cours du sang veineux dans le membre inférieur sont : 1° l'éloignement du cœur diminuant la tension dans les dernières artères et par suite l'impulsion de la vis a lergo ; 2° la pesanteur, surtout dans la station droite; 3° les oscillations alternatives du membre inférieur, grâce à la force centrifuge qu'elles développent ; 4° les muscles comprimant dans leur contraction certaines veines qu'ils effacent; 5° le nombre considérable des veines par rapport à celui des artères. D'autre pari, les causes qui favorisent la circulation en retour sont la vis a lergo, renforcée par la contraction musculaire pendant la marche, et la présence des valvules. C'est surtout à ces dernières qu'est dévolue une part importante dans la progression et la direction du courant veineux. Aussi leur étude a-t-elle suscité de nombreux travaux, depuis ceux déjà anciens d'Houzé de l'Aulnoit et Sappey, Braun, Le Dentu, jusqu'à ceux plus récents de Klotz. Klolz a montré que le nombre des valvules capables de fonctionner diminue avec l'âge, déjà à partir de vingt-cinq ans; au pied les valvules sont orientées de façon à permettre au sang de passer seulement des veines plantaires et pédieuses dans les saphènes; l'inverse se produit, comme l'a indiqué Le Dentu, à la jambe et à la cuisse; les valvules des veines anastomotiques entre la saphène et les vaisseaux profonds sont, pour la plupart, disposées de manière que le courant soit dirigé de la superficie vers la profondeur; toutefois certaines valvules permettent le passage inverse et il existe des branches anastomotiques tout à fait dépourvues de valvules. La saphène interne constitue comme un long canal de sûreté étendu de la racine de la cuisse au pied pour rétablir l'équilibre de la pression veineuse entre le contenu des vaisseaux profonds et superficiels; par contre, c'est une voie de suppléance tout à fait accessoire pour le retour du sang, quand on la compare aux vaisseaux profonds, et la veine fémorale est l'aboutissant de toute la circulation veineuse du membre inférieur. Trendelenburg (2) a étudié les conditions nou-

l Charrade, thèse de Paris, L892.

(2) Trendelenburg, Beitr&ge znr klin. Chir.,Bd. VII, Ilcft 1, 1890.

velles de la circulation résultant de l'insuffisance des valvules «Ions la saphène interne el dans les voies anastomotiques, «•'Munir c'esl le cas dans les dilatations variqueuses; il a montré qu'alors le reflux du sang étail possible et que toutes les veines d'origine de la saphène, que toutou 1rs veines variqueuses au niveau de la partie inférieure de la

jambe avaient à supporter une augmentât] le pression due ;i la

somme de celle <lu sang <[ui vient des parties situées immédiatement au-dessous et de toute la colonne sanguine de la saphène interne.

Trendelenburg a institut', pour démontrer la réalité de ces faits, une série d'expériences que chacun peut répéter et qui entraînent à notre avis la conviction, qu'une fois les valvules forcées, le contenu «lu grand tronc veineux saphénien n'obéit plus qu'aux lois de la pesanteur et que le reflux se produit non seulement dans les gros troncs veineux, mais même dans les petites veines tributaires de ceux-ci.

Lorsque le malade est couché horizontalement 1rs varices de la jambe diminuent aussitôt et sont moins tendues, elles restent toutefois modérément remplies tantqu'elles ne se trouvent pas au-dessous du ai veau du cœur; si on lève brusquement le membre inférieur, elles se videronl et disparaîtront tout à fait, et cela d'autant plus qu'on l'élèvera davantage. Pour les faire reparaître, el cela aussitôt, il suffit de laisser retomber le membre sur le lit, elles se remplissent et cela de haut en bas, brusquement par retour du sang veineux du cœur vers la périphérie.

Si, la jambe étant élevée, on fait asseoir le malade de façon que le cœur et la veine cave inférieure occupent un niveau [dus élevé, La saphène. qui était vide, se remplit de nouveau et, chez les sujets maigres, on peut parfaitement se rendre compte que le niveau liquide dans la varice correspond à peu près à celui du cœur. La veine cave. la veine iliaque el la veine saphène, se comportent comme un système de vases largement communicants, n'obéissant plus qu'à la pesanteur et à la tension de la cavité abdominale. Il suffit de faire pousser le malade, de le faire tousser, pour voir les varices se remplir davantage par reflux du sang du centre vers la périphérie. La saphène constitue comme un vrai manomètre relié à l'abdomen, traduisant toutes ses oscillations de pression et si sensible que même la pression avec le doigt sur le ventre provoquera encore une petite oscillation sur le niveau du liquide dans la saphène.

Faisons lever le malade couché; aussitôt toutes les varices se remplissent avec une rapidité telle qu'il ne peul s'agir «pie d'un reflux du sang de haut en bas, comme le montre l'expérience que foici : Si on le fait recoucher, qu'on élève sa jambe jusqu'à la perpendiculaire pour faire refluer tout le sang du territoire de la saphène et si l'on vient à comprimer le tronc de celte veine avec le doigt à sa partie supérieure, on pourra faire lever le patient sans que l'on voie se remplir aussitôt tout le territoire veineux saphénien : c'est lentement, peu à peu. que

les varices reparaissent de bas en haut; il suffit, pour les faire réapraitre brusquement, de lâcher la compression et alors le sang remplit de haut en bas, en quelques secondes, veines et veinules.

Une expérience que nous répétons souvent devant nos élèves et qui est pour nous un signe certain d'insuffisance valvulaire est celle du choc à distance et de la transmission de l'ondée liquide. Voici en quoi consiste le phénomène, que chacun peut facilement observer. Un variqueux étant couché les veines modérément remplies, il suffit de donner une chiquenaude sur la partie supérieure de la saphène interne pour voir l'oscillation communiquée au liquide contenu se transmettre jusque dans les veines du genou et même de la jambe ; plus la transmission est facile et évidente, plus l'insuffisance valvulaire est manifeste ; plus elle se fait dans les petites veinules, plus l'altération est accentuée en général.

Il nous paraît hors de doute que par suite du fait de l'insuffisance valvulaire, il se forme un grand canal veineux absolument continu, allant du pied au cœur, par la saphène, la fémorale, les iliaques et la veine cave inférieure, dans lequel le cours du sang n'est plus régi que par la pesanteur et la vis a tergo et les conditions de la pression abdominale, et dans lequel la pression est d'autant plus forte pour chaque segment veineux, que l'on s'approchera plus des extrémités. C'est en se basant sur ces faits que Trendelenburg a préconisé la ligature dont nous étudierons plus tard la physiologie pathologique.

En somme l'insuffisance des valvules dans le territoire des saphènes interne et externe constituerait une des causes les plus importantes pour l'augmentation des varices et la production des troubles trophiques consécutifs. Jusqu'ici nous n'avons pas fait intervenir la contraction musculaire qui joue un rôle si important dans la progression du sang veineux ; c'est surtout dans les parties profondes que ce rôle est essentiel ; les valvules par leur orientation dirigent la marche du courant sanguin poussé parla contraction des muscles; d'après Marey, si les muscles ne se contractaient pas, le rôle des valvules deviendrait inefficace, et elles ne formeraient plus que des diaphragmes flottant dans une colonne liquide dont elles n'interrompraient pas la continuité; c'est pour cette raison que les individus dont la profession exige la station debout prolongée deviennent si facilement des variqueux.

L'action de la contraction musculaire a beaucoup moins d'importance pour la circulation des veines superficielles, puisque nous avons vu que le sang ne pouvait, par suite de l'orientation des valvules dans les branches anastomotiques, refluer à la jambe, entre autres, de la profondeur à la surface; l'inverse a lieu, par contre, au pied où la contraction musculaire est alors plus efficace.

VARICES. :;s3

Delore (1) a bien montré, à aotre avis, celle action des muscles qui, agissant sur <les veines dont les valvules sonl altérées, Lancent le sanii de la profondeur à la surface dans les territoires des saphènes, par une sorte de coup de bélier, qui va, par efforts successifs, aider aux troubles de nutrition el accentuer Tétai variqueux. Delore distingue le coup de bélier musculaire et le coup de bélier abdominal, celui qu'a surtout en vue Trendelenburg, qui résulte du reflux du sang sous l'influence des variations de pression dans le système veineux de l'abdomen et du tronc et que qous avons suffisamment exposé.

En résumé, nous pensons que la pesanteur peut agir par elle-même pour produire l'ectasie veineuse et par suite l'insuffisance valvulaire ; mais il faut, pour qu'elle devienne réellement un facteur important, qu'il y ait insuffisance valvulaire par altération du système veineux dans sa structure : alors seulement il peut jouer un rôle prépondérant dans la continuation des lésions et des troubles qui en dépendent. Nous sommes donc ramené à l'idée d'une altération veineuse initiale. que nous étudierons plus loin; nous ne voudrions cependant pas nier que, dans certaines conditions d'intensité et de continuité, les causes mécaniques et la pesanteur en particulier ne puissent amener des varices en déterminant d'abord et d'une façon indirecte les modifications de structure dans la paroi des veines; à cet égard non- partageons complètement l'avis de Quénu (2).

Après la pesanteur, on a fait entrer en ligne les compressions degros troncs veineux, ies obstructions de ces troncs soit par des I iiineurs, soit de toute autre façon {phlegma.iia.alba doiens, thromboses, etc. , ou encore les constriclions produites sur les membres ou différents territoires veineux ceintures, jarretières, etc.).

Nous croyons celle cause autant sinon plus efficace que la précédente, mais seulement si plusieurs gros troncs veineux sont obstrués, en un mot si la circulation collatérale ne se rétablit pas suffisamment pour débiter le sang de la région. Au début il y a ectasie veineuse simple, cette ectasie veineuse peut disparaître sous l'influence du rétablissement complet de la circulation par les collatérales. Mais -i ce rétablissement est gêné et incomplet, alors l'ectasie persiste et -nielle viennent se greffer, par suite de la congestion chronique des tissus el des veines en particulier el «le l'insuffisance des valvules, de nouvelles lésions qui vont la transformer en eclasie définitive et pathologique, c'est-à-dire en varices. C'est ainsi que nous comprenons, pour notre compte, le rôle des compressions prolongées on des obstructions veineuses.

Les varice- peuvent succéder à une phlébite oblitérante.

i, Delore, Congrès franc, de chir. Lyon, L894, p. 120.

(2) Quénu, Traité de chirurgie public sous la direction de Duplay et Reclus, 1890, t. Il, p. 224.

De Brun (1 rapporte un cas où une malade atteinte de phlegmatia chlorolique, présentait plus tard une circulation veineuse très développée, offrant à la racine de la cuisse la disposition d'une tête de Méduse. Arnozan cite un fait de môme ordre (2). Vaquez a vu un malade qui, trois ans après une phlébite de la jambe gauche, présentait des varices des deux membres inférieurs, surtout prédominantes à gauche 3 .

P. Bérard a vu une varice de la veine dorsale du pouce consécutive à une cicatrice des veines dorsales de l'avant-bras.

Nous laisserons de côté la pathogénie des hémorroïdes, du varicocèle, qui seront étudiées plus tard (Voy. t. VIII et IX).

En résumé les conditions extraphysiologiques dans lesquelles se fait le cours du sang, donneraient lieu à une sorte d'altération chronique de la paroi veineuse à rapprocher de l'endartérite chronique. Ce n'est que lorsque cette altération, suite d'une stase prolongée et de troubles de nutrition consécutifs est établie, que la varice existe. Jusque-là on n'avait affaire qu'à une phlébectasie susceptible de rétrograder par suite de la disparition des causes qui l'avaient produite.

La théorie anatomo-pathologique admet que la veine est initialement lésée, qu'elle se dilate et devient variqueuse consécutivement, et si les causes mécaniques interviennent, c'est comme pures causes adjuvantes. C'est Briquet qui l'a le premier formulée d'une façon nette et précise. Nous avons déjà montré que nous étions tout disposé à lui accorder dans la pathogénie des varices une place très importante, tout en n'allant pas aussi loin que Briquet.

Certains auteurs pensent que les lésions veineuses sont sous la dépendance d'une altération du système nerveux. Bienzi, frappé de la fréquence des varices chez les conscrits de la Haute-Italie, incriminait l'action paralysante sur les vaso-constricteurs des alcaloïdes du maïs fermenté ; d'où une hyperhémie des parois vasculaires et une phlébite chronique consécutive.

Paul Dubois et Barnes faisaient intervenir le système nerveux pour la production des varices chez les femmes enceintes ; Leonardi \ rapporte toute la pathogénie des varices chez ces dernières aux réflexes.

Les auteurs ont invoqué à l'appui les apparitions précoces de phlébectasies chez les femmes tout à fait au début de leur grossesse, alors qu'il ne peut encore être question de compressions mécaniques, la coexistence des varices avec différents troubles nerveux, tels que les névralgies, les migraines, l'hypocondrie, etc. Broca, dans sa thèse,

(1) De Brun, thèse de Paris, 1884.

(2) Arnozan, Journ. de mèd. de Bordeaux, 1881-1882.

[3 Marinesco, Accidents consécutifs aux phlébites, thèse de Paris, 189-i. (Si Leonardi, thèse de Paris, 1888.

rapporte un cas de varices développées à la suite d'une sciatique. Avec Quénu, nous pensons que le contraire es! beaucoup plus fréquent t-i la sciatique chez les variqueux n'esl pas très rare.

Quoi qu'il en soit, <»n e>t en droit d'admettre que le système nerveux peul intervenir dans certaines limites, en tanl qu'il influe ><>\\ sur la nutrition, soit sur la contractilité «les tuniques veineuses, à condition qu'il existe une autre cause qui localise la lésion.

Actuellement, beaucoup d'anatomo-pathologistes rangent l'altération variqueuse des veines à côté de l'artério-sclérose et les considèrent toutes deux comme le résultat d'un trouble de la nutrition générale produit par une dyscrasie, une diathèse, telle que l'arthritisme, l'alcoolisme, le saturnisme. Les varices seraient dues à une phlébosclérose chronique, analogue à l'artério-sclérose et coïncidant avec elle. S'il est vrai qu'en effet un certain nombre «le variqueux sont en même temps artério-scléreux, cela n'esl pas dans un grand nombre de faits où, au contraire, on trouve les varices absolument isolées, chez des gens jeunes, chez «les femmes qui ne présentent aucune tare <l\ scrasique ou constitutionnelle; de plus elles n'atteignent qu'un territoire veineux circonscrit veines <lu membre intérieur, du cordon, de l'anus et du rectum), tandis que l'artério-sclérose ne respecte aucun territoire de l'arbre artériel ; combien n'est-il pas étrange, dans cette conception, de voir les varices limitées aux membres intérieurs et respecter absolument les membres supérieurs, le cou. la l'ace, etc., etc., où elles sont d'une très grande rareté?

Comme Quénu, nous pensons que les deux processus sont comparables au point de vue anatomique, souvent réunis à partir d'un certain âge, spécialement chez les sujets porteurs d'ulcères ; mais de là à admettre une identité il va loin.

En résumé, voici comment nous comprenons la genèse des varices.

Un individu plus ou moins prédisposé, par suite de la moindre résistance de l'étoffe veineuse congénitale ou acquise, est soumis aux actions mécaniques plus ou moins associées que nous avons passées en n>\ ne. Sous cette influence-, les veines se laissent dilater ; par suite les valvules deviennent insuffisantes.; cette insuffisance donne lieu à une stase plus grande encore du courant sanguin qui amène îles altérations secondaires dans la structure sous l'influence desquelles les variées augmentent, les valvules fonctionnant de moin- en moins. Ainsi s'établit un cercle vicieux, amenant peu à peu toutes les lésions <|ue nous étudierons plus loin.

Anatomie et physiologie pathologiques . — Siège. — Les \ eines les

plus exposées aux varices sont sans contredit celles des mbres

intérieurs, et avant toute- la saphène interne et ses branches. Lorsque la saphène externe est prise, il est très rare «pic la saphène interne ne le soit pas, tandis que la réciproque n'esl pas vraie. Autrefois on croyait que les veines sous-cutanées étaient seules dilatées. Il n'en est Traité kil chirurgie. IV. — :!.'>

rien, ainsi que l'a démontré Verneuil dans un Mémoire lu à l'Académie

de médecine en 1855, et les veines sous-aponévrotiques et intramusculaires sont prises tout autant et plus fréquemment que les superficielles.

Les varices des membres supérieurs sont aussi rares que celles des membres inférieurs sont fréquentes : presque toujours, ainsi que nous avons déjà eu l'occasion de le dire, elles sont congénitales ; elles affectent tantôt tout le système veineux du membre qu'elles transforment en une sorte de tissu caverneux ; d'autres fois elles ne siègent qu'en un point limité : J.-L. Petit avait déjà observé une varice du pli du coude. Fournot (1), L.-H. Petit (2) ont rassemblé les faits connus. Nous avons vu une jeune fille qui portait des varices Symétriques des deux bras très développées.

Les faits de Bousquet (3), de Lassar (4), concernent l'un des varices congénitales du bras, l'autre des varices congénitales de la jambe d'un seul colé. Velker 5), Golding Bird et Gordon Bennetl G . ont rapporté des faits de varices des territoires de la faciale et des jugulaires. Ce sont là des faits rares qui confinent aux tumeurs caverneuses en relation avec le système veineux du cou, dont Reclus a esquissé l'histoire ' .

Le varicocèle et les hémorroïdes sont les varices les plus fréquentes après celles des membres inférieurs, avec lesquelles elles peuvent coexister. Plus rares sont. les varices de la vulve, du vagin, du col de l'utérus, des ligaments larges, celles duscrotum, de l'urètre, du col de la vessie, de même que celles de la paroi abdominale. L'histoire des varices viscérales ou internes ne rentre pas dans noire étude.

Forme. — Follin a divisé les varices en cylindroïdes ou non circonscrites et en ampullaires ou circonscrites. Les premières peuvent être rectilignes ou serpentines; elles constituent des tumeurs variqueuses à forme quelquefois étoilée que les anciens avaient comparées à une tête de Méduse : c'est surtout aux jambes et sur la paroi abdominale qu'on les rencontre.

Les varices circonscrites ou ampullaires peuvent être eirconférenlielles, lorsque la dilatation occupe tout le calibre de la veine, ou latérales, lorsqu'elle n'a lieu qu'aux dépens d'une partie de ce calibre. La variée ainpullaire latérale est, une sorte de poche surajoutée à la veine, communiquant avec celle-ci par un orifice plus ou moins large qui peut même disparaître complètement, de sorte que l'on aurait

(1) Fouknot, thèse de l'ari<. 1879.

(2) L.-H. Petit, Union méd., 3e série, t. XXIX, 1SS0.

(3) Bousquet, Bull. de la Soc. de cliir., 1885, p. 320. ('») Lassar, Sem. méd., Il mars J s S ;> , p. "9.

(5) Velker, Deutsche Zeitschr. fur Chir., 1888, p. 432.

(6) Golding Bird et Gordon 15enm-tt, Sein, méd., 1889, p. i59.

(7) Reclus, Clin, chir., p. 299.

alors sous les yeux une tumeur kystique isolée de la cavité veineuse.

Presque toujours les varices ampullaires et cylindroïdes sonl combinées ; lorsqu'on examine les veines superficielles d'un membre variqueux, on trouve le plus souvenl «les cordons veineux plus ou moins dilatés, rectilignes, mais plus souvent serpentins, parsemésde distance en distance de renflements qui ne sont autres que les ampoules déjà indiquées. Ces! surtout sur le trajet de la saphène interne en dedans et au-dessus du genou que l'on trouve les tumeurs variqueuses formées par de véritables serpentins entrelacés ; c'est encore au niveau de la l'ace interne de la jambe, au niveau des malléoles. Ces tumeurs sonl plus ou moins volumineuses, comme aussi les ampoules. La dilatation peut, chez certains individus, atteindre le diamètre d'un petit intestin, donnant alors au membre un aspect absolument difforme.

Description anatomique. — On peut admettre trois degrés dans l'évolution des varices : 1° la dilatation simple; 2° la dilatation uniforme avec épaississement ; 3° la dilatation inégale avec épaississements et amincissements. On désigne sous le nom de varicosités, de veinosilés, les dilatations variqueuses des petites veines de la peau. Souvenl on trouve sur le même membre les différents degrés plus ou moins combinés ; toutefois les varicosités existent souvent seules et semblent alors le premier indice d'un état variqueux des veines profondes.

Dans le premier degré, les veines sont simplement dilatées ; elles ne sont pas autrement déformées et ne paraissent pas encore altérées dans leur structure. Lorsque la cause qui a produit les varice- disparaît, elles peuvent rétrocéder; telles les varices de la grossesse. Ces dernières ont d'autant plus de tendance à persister que les grossesses sont plus nombreuses.

Dans le deuxième degré, il y a allongement et épaississement de la veine malade, qui devient tortueuse et serpentine, montrant quelquefoisdéjà loin de là de petites ampoules irrégulièrement distribuées; la veine reste béante à la coupe, d'où les hémorragies redoutables dues à sa rupture OU blessure.

Le troisième degré est constitué par des veines dont les parois sont irrégulièrement dilatées: en même temps que les veines sont llexueuses, épaissies, formant çà et là de véritables tumeurs variqueuses, elles présentent des dilatations inégales tantôt fusiformes, tantôt ampullaires formant comme de vrais petits anévrvsnies veineux ; les valvules ont généralement disparu ou existent encore sous forme de petites brides celluleuses ; les ampoules contiennent du sang fluide ou *ont oblitérées partiellement par des caillots, qui se prolongent dans les parties cylindroïdes -.assez souvent, lors» pie la lésion est très avancée, il semble que certaines dilatations ampullaires aient perdu toute communication avec la veine dont elles dépendent et constituent alors

de véritables kystes sanguins ou séro-sanguins ; parfois elles se montrent comme des tumeurs caverneuses surajoutées.

Verneuil a prouvé qu'à côté des varices superficielles existaient presque toujours des varices profondes intramusculaires, communiquant par des veines plus ou moins nombreuses et variqueuses elles-mêmes, avec le réseau superficiel. D'après lui, ce serait toujours par le réseau profond que débuterait l'état variqueux. S'il est vrai que les propositions formulées par Verneuil sont généralement exactes, il y a cependant des cas qui y échappent : tels ceux mentionnés par Valette (de Lyon), ceux plus récemment observés par Hughes (1) dans lesquels les varices affectaient les saphènes et nullement les veines profondes. Remy (2), Tillaux (3) admettent aussi que les varices superficielles peuvent exister sans varices profondes. D'ailleurs la poplitée et la fémorale sont très rarement atteintes, comme les plantaires et les tibiales antérieures.

D'après Gaujot (cité par Charvot), le réseau des veines tibiales postérieures deviendrait variqueux en même temps que le territoire saphénien interne. Le môme auteur a fait remarquer la prédilection des varices pour les muscles extenseurs du pied et de la jambe (muscles de la région postérieure de la jambe et de la région antérieure de la cuisse).

Etat des tissus périphériques. — Les altérations vasculaires que nous venons de décrire n'arrivent pas à un certain degré sans intéresser la vitalité des tissus ambiants.

Lorsque les varices sont au premier degré, il n'y a ordinairement aucune lésion du tissu périphérique à la veine, ni de la peau adjacente ;. lorsque les varices passent au deuxième et surtout au troisième degré, il est rare de ne pas constater des modifications profondes des parties qui les supportent. Celles-ci sont en général d'autant plus lésées que les varices sont elles-mêmes plus anciennes et plus accentuées. Et d'abord le tissu cellulaire périphérique à la veine s'inclure, devient comme lardacé, lui adhère et ne contribue pas peu à la béance du vaisseau lorsqu'on coupe toute la masse en travers: la peau, au lieu de rester souple et mobile, est devenue elle-même le siège d'une sorte de dermite qui modifie totalement et sa consistance et sa mobilité sur les parties sous-jacentes : chez certains sujets, elle devient érythémateuse, absolument lisse, dépourvue de poils, sèche, écailleuse : chez d'autres, elle se pigmente, tantôt par plaques, tantôt suivant une ligne qui dessine, lorsque la veine est vide, son trajet au-dessous de la peau ; celle-ci est le siège d'éruptions diverses (eczéma, etc.), qui sont elles-mêmes l'occasion de la formation d'un ulcère. Celui-ci peut succéder aussi à une lésion directe, minime,

(1) Hughes, British meJ. Journal, 1887.

(2) Remy, Bull. gèn. de thérap., I. CXXVII1, 1895, p. 27, etc.

(3) Tillaux, Tribune mec/., 1") février L894.

écorchure ou autre, qui dans toute autre circonstance aurait été inoffensive. Alors veines, li^u cellulaire, peau, ne formenl qu'un tout plus ou moins vasculaire donl on a une excellente idée lorsqu'on circonscrii un ulcère variqueux par une incision, comme dans la méthode de Nussbaum.

Les lésions de l'ulcère variqueux lui-même et celle- qui succèdenl à sa cicatrisation ont été décrits par Lyot I .

Tout le monde connaît, pour les avoir vues malheureusement trop souvent, ces jambes, les unes éléphantiasiques, les autres émaciées, parsemées d'ulcères et de cicatrices qui nécessitent quelquefois le sacrifice du membre atteint. Les os eux-mêmes sont pris et Reclus a décrit les hyperostoses sous-jacentes aux ulcères variqueux des jambes.

Lorsqu'une veine variqueuse est en contact avec un os, celui-ci semble érodé : mais c'est là une illusion tactile, due à ce que le tissu ambiant induré résiste sous le doigt, tandis que la veine se laisse déprimer et simule un canal creusé dans l'os (Duplay). Ilodgson croyait à une perle de substance par absorption du tissu osseux.

Les muscles, comme nous l'avons déjà dit, sont très souvent envahis par les varices et présentent, comme Ouénu l'a montré, toutes les lésions de la myosite interstitielle chronique avec dégénérescence granulo-graisseuse des faisceaux primitifs.

11 n'y a pas jusqu'aux nerfs qui ne soient altérés, et, de même que Ouénu, nous avons observé souvent sur des jambes variqueuses de sujets livrés à la dissection, les nerfs doublés, triplés de volume et parsemés de veinules variqueuses. D'après des pièces présentées à la Société anatomique, il semble que les dégénérescences variqueuses des nerfs affectent une sorte de prédilection pour le segment du sciatique recouvert par le grand fessier, ce qui est en rapport avec la fréquence bien connue de l'altération variqueuse des veines ischiatiques (2). Pour Ouénu. il est très probable que les accès de névralgie observé- chez les variqueux, sont le résultat de pouss - <le phlébite, soit au contact, soit dans l'épaisseur même du nerf. Pour notre compte, nous avons observé des névralgies violentes sur le trajet du nerf saphène interne, qui était irrité et enflammé au contact d'une phlébite variqueuse de la saphène interne. L'ablation du paquet variqueux enflammé a calmé en même temps les douleur- violentes que présentait le malade.

Lésions microscopiques.— Depuis les recherches de Corail, nous savons que les varices ne sont autre chose que les manifestations d'une sorte de phlébite chronique.

L'altération chronique des veine- donne lieu, comme lésion fondamentale, à une hypertrophie très accusée de la tunique moyenne;

vl Lyot, Traité de Chirurgie clinique et opératoire, t. I. - Qi i'm -, Congrès tic chir., im»-j, p. iJT.

l'augmentation d'épaisseur porte surtout sur les couches les plus internes de cette tunique et elle tient essentiellement au développement anormal des éléments conjonctifs sous forme de longs faisceaux séparés par des cellules plaies.

Cornil, Saboroff et Thierfelder ont constaté l'hypertrophie les fibres lisses qui existent normalement, et elles sont séparées les unes des autres par une néoformation de tissu conjonctif. Epstein, d'après Ouénu, n'aurait pas trouvé l'hypertrophie des muscles lisses : en résumé, la lésion caractéristique consiste en une véritable phlébosclérose dont le point de départ et le siège est la partie la plus interne de la tunique moyenne qui peut de ce chef devenir huit à dix fois plus épaisse qu'à l'état normal. Déjà Briquet avait constaté, sans le secours du microscope, cette augmentation d'épaisseur portant sur la tunique moyenne et non sur l'interne.

En Allemagne, Epstein pense que ce n'est pas tant une mésophlébite, mais une endophlébite qui constitue la lésion typique ; d'après lui la lame la plus interne hypertrophiée est de nouvelle formation et développée aux dépens de l'endoveine. On constate que les vasavasorum dilatés et creusés au milieu du tissu pathologique s'étendent et se rapprochent de la tunique interne ; souvent leurs parois amincies se rompent et laissent le sang s'infiltrer et former de petits épanchements de globules rouges et de matière colorante.

Quand les varices sont arrivées au troisième degré de Briquet, la tunique moyenne n'est plus reconnaissable, la paroi de la veine esl presque tout à fait conjonctive ; des granulations calcaires se déposent entre les faisceaux fibreux et transforment les canaux veineux en véritables tuyaux rigides plus ou moins calcifiés; on trouve dans l'épaisseur de leurs parois des concrétions qui ne sont autres que des phlébolithes donnant la sensation de véritables grains de plomb enchâssés dans le vaisseau.

Quelquefois les vasa vasorum tortueux et dilatés forment un véritable lacis et prennent la physionomie d'une tumeur veineuse. Quand les varices sont anciennes, et que dans certaines régions comme l'anus, les veines adhèrent au tissu conjonctif périphérique, il semble exister une véritable périphlébite rendant très difficile la dissociation de la varice et des parties qui l'environnent : c'est surtout quand elle a été enflammée que cette disposition est remarquable et il faut alors la sculpter en plein tissu conjonctif ou la détacher avec peine de la peau à laquelle elle tient intimement.

Les phlébolithes se produisent souvent isolément au point d'implantation des valvules dont nous avons déjà signalé les modifications ; ils dessinent alors pour ainsi dire des nouures qui répondent aux espaces intervalvulaires primitifs. Les tumeurs caverneuses, qu'on observe chez certains variqueux, sont dues soit à ce que les parois de deux veines variqueuses contiguës se sont peu à peu atrophiées

cl résorbées, mettant en communication des cavités veineu: — en nombre variable, soil encoreà de véritables varices des vasa vasorum, comme nous l'avons dit plus haut.

L'état du sang dans les varices varie suivant les cas. Dan- le

premier cl le deuxiè legré, le sang est Suide el circule, mais

cela avec plus de lenteur; dans le troisième degré, il peul encore circuler, mais souvent il se forme des coagulations tantôl pariétales, tantôt centrales, qui s'organisent, ou sont, pour mieux dire, le pointde départ de proliférations de la tunique interne qui oblitèrent partiellement ou totalement la lumière du vaisseau, sur une étendue plus ou moins considérable. On comprend les troubles circulatoires résultant d'un pareil état de choses. Les proliférations endoveineuses peuvent être le point de dépari de phlébolithes, de concrétions tantôl libres, tantôt renfermées au milieu des caillots sanguins, tantôl pédiculées nu adhérentes aux parois vasculaires. Ces concrétion- se trouvent de préférence dans les varices très anciennes, dans les dilatations sacciformes comme celles que l'on rencontre quelquefois au niveau du confluent de lasaphène interne avec la veine fémorale.

Les parties molles et le squelette du membre atteint de varices subissent bientôt des altérations que Auguste Broca a étudiées dans sa thèse (1886 , dont l'histologie pathologique a été 1res bien résumée par Quénu.

La peau et le tissu cellulaire sous-outané sont fréquemment modifiés dans leur structure; l'œdème étant un symptôme très fréquent desvarices produite la longue un épaississement des travées conjonctives et cela surtout sur les troncs et troncules variqueux; il peut se faire que, sous l'influence de celte hypertrophie, la peau cl le tissu cellulaire sous-cutané forment comme une sorte de gangue dans laquelle sont creusées les veines d qui adhère aux aponévroses.

On conçoit que tous les organes emprisonnés dans ce tissu pathologique soient peu à peu plus ou moins altérés; que les arlérioles soient sclérosées el thrombosées; que les nerfs se montrent atteints de sclérose, de névrite interstitielle. Quénu, examinant des nerfs saphènes de jambes variqueuses, a vu que les faisceaux primitifs n'avaient pour ainsi dire plus dégaine lamelleuse ; les groupes de cylindres-axes apparaissaient comme plongés directement au milieu d'un tissu lihrcux, dense et à peine fascicule.

La peau présente des éruptions, des modifications dont les principales sont l'eczéma variqueux el les dermites qui précèdent ou accompagnent la genèse des ulcères variqueux. Voici ce que Ton constate : lechorion du derme présente tous les signes d'un processus irritatif chronique qui étouffe les éléments glandulaires sudoripares et les follicules pilo-sébacés qui disparaissent par atrophie. Les papilles sont elles-mêmes sclérosées, tantôt hypertrophiées, tantôl atrophiées, tandis que la couche cornée est généralement épaissie. Le membre peut

alors prendre un véritable aspect éléphantiasique, d'autant pins que les lymphatiques eux-mêmes peuvent être atteints de lymphangite chronique. Dans ces cas de dermiles éléphantiasiques qu'a décrites Jeanselme, les artères des membres atteints de varices, et surtout d'ulcères variqueux, présentent souvent toutes les lésions de l'artériosclérose; Schreider (l)etGilson (2) ont insisté sur le rôlepathogénique de ces altérations artérielles dans la production de l'ulcère dit variqueux, après Quénu qui, dès 1884, avait montré cette filiation. Cornil, rapprochant l'artério- sclérose de la phlébo-sclérose a été l'un des propagateurs de la tendance actuelle, qui est de regarder ces deux ordres de lésions vasculaires comme parallèles et de les rapporter toutes deux à un vice du sang, à l'arthritisme et à l'herpétisme. Nous avons déjà dit ce que cette opinion nous paraissait avoir d'exagéré, si on la soutient à un point de vue exclusif.

Les altérations des nerfs ont été bien mises en évidence dès 1882. Dans un Mémoire très important, Quénu (3) a montré qu'il existait chez les variqueux des altérations du système nerveux périphérique, qui ne sont nullement consécutives aux ulcères; il a étudié les nerfs à dislance des foyers de dermite, à la cuisse, dans la fesse où les troncs nerveux étaient entourés de leur atmosphère de tissu celluleux lâche. Dans six cas, il a pu constater qu'il existait des lésions variant d'une simple dilatation des vaisseaux avec hypertrophie peu considérable du tissu conjonctif périvasculaire, jusqu'à un élouffement du tissu nerveux par une sclérose à la fois intra et extrafasciculaire.

Sur quelques nerfs, on n'observe que la présence entre les faisceaux primitifs de veinules dilatées autour desquelles le tissu cellulaire est plus abondant et plus serré. A un degré plus avancé, les faisceaux primitifs se montrent très écartés les uns des autres, et l'intervalle qui les sépare est comblé par du tissu fibreux ou fibroadipeux sillonné de petites veines variqueuses ; il y a là une véritable névrite interstitielle limitée au tissu périfasciculaire. Mais le faisceau primitif peut lui-même être pris; la gaine lamelleuse subit la transformation fibreuse, et bientôt il est pénétré par des travées conjonctives sous forme de gerbes qui le dissocient; à la névrite purement périfasciculaire s'est ajoutée alors la névrite intrafasciculaire. Quénu insiste surtout sur ce fait que c'est toujours autour d'une veinule variqueuse qu'il a vu débuter le processus scléreux ; la lésion initiale est une phlébite chronique des veines du nerf.

Nous avons nous-même pu constater plusieurs fois la réalité de la description qui précède, entre autres dans un cas d'extirpation d'un énorme paquet variqueux du genou, très douloureux : le nerf saphène interne était épaissi, rougcàlre, et l'on voyait manifestement à sa

(1) Schreider, thèse de Paris, 1883.

(2) Gilson, Dict. de méd. et de chir. prat., 1885, art. Ulcères.

(3) Qoenu, Revue de chir., 18S2, p. 8"7.

surface de petites veinules variqueuses, tortueuses. En 1888, Quénu à montré à la Société de chirurgie des nerfs sciatiques nettement variqueux I ; les varices existaient sur les divisions du sci.-itique cl en particulier sur le nerf tibia! postérieur. Ces Lésions sonl manifestement la cause des névralgies que l'on observe chez les variqueux et sur lesquelles déjà Gendrin avait attiré l'attention. Quénu les a étudiées dune façon toute spéciale •' ; Terrier et ses élevés n'ont pas liésilé à considérer depuis longtemps l'ulcère variqueux comme un trouble trophique lié à des altérations vasculaires et nerveuses.

Les muscles s'altèrent cbez les variqueux; nous avons vu que les veines musculaires sont fréquemment d'abord atteintes : le plus souvent les lésions portent sur le tissu conjonctif interfasciculaire qui s'enflamme chroniquement et se charge de graisse; parfois, mais surtout au voisinage des ulcères, le muscle subit la dégénérescence granulo-graisseuse; quant aux aponévroses d'enveloppe et intermusculaires, elles s'épaississent aussi et se transforment quelquefois en véritables plaques osléocalcaires formant ainsi des canaux, des étuis rigides qui englobent vaisseaux et nerfs.

Les os eux-mêmes ne sont pas épargnés et Reclus (3), après Cruveilhier, Sappey, Marjolin, etc., a montré les hyperostoses du tibia au-dessous des vieux ulcères de jambe ; l'os subit une véritable poussée hyper trophique analogue aux éléphantiasis de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. L'ostéite destructive est rare, et sur vingt et une pièces, Reclus n'en a trouvé que trois où l'ulcère de voisinage ait provoqué une perle desubstance. Lorsque l'ostéite est productive, le plus souvent c'est de l'ostéite raréfiante, spongieuse, plus rarement de l'ostéite condensante. D'ordinaire l'ulcère repose comme sur un plateau osseux formé par les assises que la périostite chronique a déposées au-dessous de lui sur les points renflés ; la surface est tanlôl recouverte d'ostéophytes semblables à des aiguilles, des gouttes de cire, des lamelles à bords tranchants, qui hérissent le tibia et le péroné; tantôt le plateau hyperostosique est plein, criblé de trous rappelant un madrépore ou une fine éponge.

('-liez un individu amputé pour un ulcère rebelle, le péroné et le tibia étaient synostosés, et de la colonne osseuse centrale se détachaient des aponévroses superficielles et profondes, formant comme des étuis ossifiés aux vaisseaux et aux nerfs.

Symptomatologie. — La description que nous allons faire s'appliquera exclusivement aux varices des membres inférieurs, les hémorroïdes el le varicocèle devant être étudiés avec les maladie- régionales (Voy. t. VI II et IX).

(l) Quénu, Bull, de la Soc. </<• chir., l^ss, p. no.

(2 QuéNU, liull. île la Soc. de chir., 1892, ]>. 157. (3) Reclus, Progrès méd., Is70, p. 955, 970, 995.

39i ED. SCHWARTZ. — MALADIES CHIRURGICALES DES VEINES.

Les symptômes sont les uns physiques, perceptibles par les divers moyens d'exploration chirurgicale, les autres fonctionnels, perçus par le malade. Us varieront suivant que l'on a affaire à des varices superficielles ou profondes, avec la restriction, bien entendu, que, souvent, les deux variétés étant associées, l'on observera les signes de la phlébectasie superficielle et profonde.

Les varices s'annoncent toujours par la dilatation des veines souscutanées du membre inférieur, à moins toutefois que le malade ne soit atteint de varices profondes qui produisent des symptômes fonctionnels suffisants pour rengager à consulter le chirurgien. Dans ce dernier cas, il peut se faire que le réseau veineux superficiel ne soit pas encore dilaté ou très peu, alors que déjà les veines profondes sont atteintes à un certain degré.

Généralement, le développement des veines sous-cutanées est assez lent, et, presque toujours, c'est le territoire de la veine saphène interne qui est pris le premier. On observe le long de la jambe, le long de la cuisse et à la face interne du genou, des cordons assez uniformes au début comme calibre, saillants sous la peau, d'une couleur bleuâtre tirant sur le noir, renflés de distance en dislance, sans que pour cela il y ait une notable différence entre deux segments superposés.

Assez souvent les premières manifestations superficielles de l'état variqueux se montrent sous forme de varicosités, de petites plaques veineuses quelquefois étoilées ; d'autres fois sous forme de taches pigmentaires. Vernenil les regarde comme très importantes au point de vue du diagnostic des varices profondes, lorsqu'existent les signes subjectifs accusés par le malade. Ces aspects seraient dus, d'après lui, à de véritables varices capillaires siégeant au niveau d'une anastomose avec les veines profondes déjà dilatées.

A mesure que les varices augmentent, se dessinent sous la peau des saillies arrondies, de plus en plus larges et flexueuses : ces flexuosités s'observent surtout le long de la jambe, au-dessus du genour bien moins souvent à la partie supérieure de la cuisse.

Ces apparences sont produites par les vaisseaux de calibre moyen ou les troncs accessoires delà saphène interne; mais, en même temps qu'elles, peuvent exister et existent effectivement des dilatations de veinules beaucoup plus petites, qui se manifestent par un petit lacis très fin, ressemblant à dislance à une tache érectile veineuse, à une ecchymose récente. De plus près on constate qu'elle est constituée par une agglomération de petits vaisseaux cutanés ou immédiatement conligus à la peau : ces sortes de taches s'observent surtout là où le tégument est très fin, comme sur le pied, au-dessous et au niveau des malléoles, et surtout chez les femmes, qu'elles soient ou non enceinlcs.

D'ailleurs, on comprend que les varices puissent au début avoir

un aspecl variable suivant qu'elles débutent par les toutes petites veines veinosités des Allemands . <>u parles troncs de moyen volume, (»n encore par les grosses branches veineuses ; de plus, ces différents aspects peuvenl se trouver réunis sur le même sujet, à différents endroits du membre inférieur.

Lorsque le réseau de la saphène interne est dilaté, il est fréquent de ne pas trouver variqueux celui de la saphène externe, tandis que la réciproque est rarement vraie.

La dilatation veineuse s'accentue considérablement lorsque le malade est debout ou vient de marcher : elle diminue au contraire et disparaît presque lorsqu'il a gardé pendant quelque temps la position horizontale, et il suffit alors de le faire lever pour voir réapparaître les varices : de même la chaleur augmente la dilatation : c'est aiii^i qu'en été les varices à ce degré sont plus apparentes que par les temps froids; il en est de même lorsque le membre a été plongé dans un bain chaud. Nous avons relaté plus haut les expériences qui permettent d'affirmer l'insuffisance valvulaire; nous n'y reviendrons pas actuellement; elles devront être faites chaque fois que l'on se trouvera en face d'un variqueux pour lequel il peut être question d'une intervention.

Le doigt placé sur la veine gonflée réduit le gonflement : celui-ci luit, pour ainsi dire, sous une pression légère, et, si le< lésions delà paroi veineuse sont au début, on ne sent rien d'anormal : dès que le doigt est enlevé, la veine se remplit de nouveau au-dessus et audessous de l'endroit où la pression a été exercée, le gonflement et la coloration bleuâtre ont persisté.

De même, lorsqu'on presse les taches veineuses, leur coloration disparaît par suite du reflux du sang dans les vaisseaux voisins : elle réapparaît dès qu'on a cessé la pression. Lorsque les varices sont récentes, le tégument n'a pas encore subi de modifications notables, il garde sa coloration et sa souplesse normales. Il ne présente aucune chaleur au toucher : il glisse facilement sur les parties profondes, à moins toutefois qu'il ne soit garni, comme cela s'observe chez beaucoup de femmes, d'un pannicule sous-cutané assez épais. Toutefois, lorsque la personne atteinte de varices est restée longtemps debout ou a marché, il n'est pas rare de constater, le soir, plus de fermeté des tissus et même un léger œdème péri et susmalléolaire.

Les troubles fonctionnels sont nuls ou peu considérables; un peu de pesanteur, de lourdeur des membres, une fatigue plus rapide lorsqu'on marche : tout cela disparaît par le repos et ne réapparaît qu'avec la station prolongée et la marche. Il peut se faire, néanmoins, <pie ces signes fonctionnels soient bien plus accusés, et en disproportion avec les dilatations veineuses superficielles que constate le chirurgien :c'esl qu'alors il- ont [tour causes de- varices profondes ;

nous y reviendrons plus loin. Lorsque les varices superficielles s'accentuent, on observe le long- des veines de véritables renflements variqueux sous forme de tumeur arrondie, rarement fusiforme, du volume d'une noisette, d'une noix, même d'un petit œuf; cette tumeur est molle, fluctuante, réductible par la pression, diminue ou disparaît dans la position horizontale pour réaugmenter lorsque le malade se lève ou marche ; lorsque la tumeur est réduite, le doigt sent un enfoncement recouvert par une peau amincie et flasque. Ces renflements peuvent se rencontrer sur toute la longueur du membre, mais ils occupent de préférence le tronc même de la saphène interne et son embouchure dans la fémorale. Lorsque le renflement variqueux occupe une partie rapprochée des centres (cuisse et sa racine), les efforts, la toux ont une influence manifeste sur son volume : ils lui impriment une dilatation perceptible au doigt, une sorte d'ondulation qui peut se propager, lorsque la dilatation est très marquée, à des renflements placés au-dessous. Pour que ces phénomènes se produisent, il faut que les altérations soient assez avancées et que les valvules insuffisantes n'apportent plus d'obstacle au reflux du sang- veineux chassé par l'expiration forcée.

Lorsque l'affection est avancée, il peut se faire que la communication entre le renflement variqueux et le reste de la veine qui en est le siège soif oblitérée, ou à peu près; dans ce cas on trouvera une tumeur irréductible ou difficilement réductible, rénitente; le sang peut se coaguler et donner à la tumeur une consistance dure, qui va quelquefois jusqu'à la consistance pierreuse ; on est alors en présence d'un phlébolithe, dont nous avons plus haut expliqué le mode de formation.

Ducouriioux (I) a étudié ces dilatations ampullaires de la veine fémorale et de la saphène interne à son embouchure et rapporte une dizaine d'observations dont une des plus intéressantes est celle de Desprès. La tumeur tut prise pour une hernie crurale ; on tenta sa réduction et le malade succomba •en quelques instants à des embolies pulmonaires.

Segond (2) a observé un lait de même ordre où il n'existait pour ainsi dire aucune autre varice.

A côté des renflements variqueux, le chirurgien observe, sur les membres atteints de varices, d'autres tumeurs formées par l'agglomération d'un grand nombre de rameaux veineux dilatés et flexueux : c est surtout au-dessus du genou et à sa face interne que ces paquets se rencontrent ; on en trouve encore sur la paroi abdominale au niveau de l'aine, quelquefois au-dessous des malléoles. Le plus souvent elles ne dépassent pas le volume d'un œuf. Quand on les palpe, •on sent qu'elles se laissent déprimer, réduire, et qu'elles sont cons-

'1) Ducouhtioux, thèse du Paris, 1891.

(2) Siïgond, Gazelle médicale de Paris, n° 14. 1894.

tituées par des cordons entrelacés qui donnent l'idée d'un paquet de ficelles ;à leur niveau la peau est peu épaisse el blanchâtre, à moins toutefois qu'il n'y ail un étal variqueux du tégument Lui-même. < Généralement, ces tumeurs ne -ont pas douloureuses el ne causent que de la gène, lorsqu'elles -ont mal placées, an niveau de la face interne du genou, par exemple. Dans certaines conditions file- deviennent le siège de douleurs violentes, à caractères aévralgiques ; presque toujours alors elles sont en rapport avec un rameau nerveux important. H c'est ainsi que, dans un t'ait, nous avons pu constater «pie le nerf saphène interne était atteint d'une véritable névrite. enveloppée qu'il était parles varices serpentines.

11 n'est pas rare de les voir s'enflammer, s'ulcérer cl donner alors lieu à des complications plus sérieuses.

Quelquefois l'inflammation oblitère un assez grand nombre des

canaux veineux et tout le paquet revient sur lui-même en nié

temps qu'il change de eonsislance et devient plus dur.

Il est rare, lorsque les varice- existent depuis un certain temps, <\<ne pas voir survenir des modifications importantes dans les tissus qui entourent les veines dilatées et malades. La peau, d'abord mobile, devient plus épaisse, plus adhérente ; il se fait là un travail de sclérose progressive qui aboutit à l'atrophie et à l'amincissement ; la couleur change, des plaques brunâtres, violacées, livides, se montrent aux endroits les plus atteints et de préférence à la face interne de la jambe, qui se déforme non seulement de par le fait de la présence des varices, mais encore par suite de la production d'une sorte d'état éléphantiasique. Dés éruptions, des phlyetènes, des excoriations deviennent facilement le point de départ de l'ulcère variqueux pour lequel le terrain est tout préparé.

Néanmoins, il semble bien qu'il existe deux formes de varices, eu égard aux lésions qui peuvent survenir du côté des téguments. D'après L. Le Fort, les grosses veines qui serpentent sur la jambe n'entraînent généralement, lorsqu'elles existent seules, aucune altération sérieuse de la peau, qui reste normale dans leurs intervalles. Dans une seconde forme «pion pourrait appeler varices capillaires du derme, forme qui peut eoexisler avec les varices sous-cutanées des grosses veines, la peau est épaisse, consistante, adhérente aux parties profondes; c'est dans celte forme et au niveau des épaississ enients du tégument que vont se former les ulcères variqueux.

Il est rare qu'il n'existe pas alors de troubles fonctionnel- sérieux; ceux-ci sont surtout un engourdissement marqué de- extrémités, une lourdeur, un sentiment de poids, une fatigue rapide, un endolorissement, des douleurs véritables qui entravent les fonctions de la partie malade.

La douleur peut ne pas exister du tout, pas plus (pie la moindre gêne ; tout le monde a vu nombre de variqueux dans ce cas : c'est

généralement de grosses dilatations de la saphène qu'on observe

alors.

Certains variqueux n'ont qu'une gène dans les fonctions du membre, l'impossibilité de faire des efforts, de marcher longtemps; ils sont rapidement fatigués. Lorsque la douleur existe, elle varie dans ses manifestations comme mode d'apparition, comme intensité et nature. La plupart du temps elle n'existe pas au repos et n'apparaît qu'avec la station debout ou la marche ; chez beaucoup de sujets elle ne se montre qu'après un certain temps ou même vers la fin de la journée ; tandis que chez d'autres, elle apparaît dès le début du travail ou de la marche.

Tantôt la douleur se manifeste sous forme de battements, de brûlures, de crampes, localisée ou diffuse dans un segment seulement du membre, pied, jambe et en particulier le mollet, la cuisse; tantôt elle affecte nettement le caractère névralgique, sur lequel nous insisterons plus loin; elle est souvent associée alors à des sensations de pesanteur, de plénitude, de distension, de chaleur ; des fourmillements des démangeaisons existent fréquemment.

Le repos a presque toujours une action bienfaisante sur l'élément douloureux; cependant il ne cesse pas aussitôt, il faut souvent quelques heures pour l'apaiser et c'est le matin seulement que, dans certains cas, le malheureux variqueux goûte quelque repos.

Verneuil, frappé de ce fait que de deux membres également variqueux en apparence, l'un soutire beaucoup, l'autre bien moins, pensait que les varices profondes étaient surtout la cause de la douleur par suite de leurs rapports avec des filets nerveux. Ouénu 1) a fait un pas de plus en démontrant les altérations des nerfs dont nous avons déjà parlé, en les reliant directement à l'apparition des .douleurs à forme névralgique et à la scialique variqueuse.

Celle-ci se montre sous les aspects que voici : Dans la minorité des cas les malades accusent des douleurs spontanées sur le trajet du nerf; elles ne sont pas très aiguës, mais plutôt gravatives et profondes, avec crampes et faiblesse musculaire quelquefois ; dans une forme plu- commune il y a peu ou pas de douleur spontanée le long de la fesse, de la cuisse, de la jambe, mais celle douleur apparaît dès qu'on appuie sur les points d'élection de la douleur dans la névralgie sciatique.

Sur cinquante-six variqueux anciens, Ouénu a trouvé trente et une fois cette forme pour ainsi dire latente delà scialique : vingt fois les points douloureux siégeaient à la jambe et dans le creux poplité, six fois à la partie moyenne de la cuisse, cinq fois au niveau de l'échancrure sciatique.

D'après Verneuil, outre les douleurs, les varices profondes peuvent

1 Quënu, loc . cit.

se manifester par un certain nombre <l<' signes objectifs qui son! les suivants : après une station <>u une marche prolongée, on senl un empâtement profond de la jambe au niveau du mollet, avec ou sans œdème superficiel. Le mollel estplusgros, d'une dureté insolite, un peu douloureux à la pression. Le repos l'ail disparaître rapidement ces symptômes.

L'existence de plaques brunâtres pigmentées, sur la peau de la jambe au-dessus des malléoles, celle de veinosités disséminées çà el là. constituent encore «1rs signes assez fréquemmenl observés alors qu'il n'y a pas encore de varices superficielles. Enfin nous insisterons sur les éru pi ions diverses, petits furoncles, ecthyma, eczéma, prurigo, <lont la peau peut encore être le siège, el de plus sur la sécrétion sudorale assez souvent exagérée du membre malade, el qui semble bien devoir être reliée, comme pathogénie, à des troubles trophiques.

En résumé, il peut se l'aire que, malgré un étal variqueux superficiel très accentué, le malade ne présente aucun trouble fonctionnel accusé, ou du moins si peu de gêne qu'il n'en parle pas, tandis que, dans d'autres cas, sans phlébectasie superficielle, les phénomènes subjectifs seront d'une intensité telle varices profondes qu'il devra recourir aux conseils de la chirurgie. Dans une troisième catégorie de faits, intermédiaires pour ainsi dire, les varices superficielles associées aux varices profondes donneront Ueu aux différents symptômes que nous avons décrits.

Marche. — La marche des varices est excessivement variable suivant les individus el dépend beaucoup des soins hygiéniques el chirurgicaux, et aussi, bien entendu, de la situation sociale dans laquelle ils se trouvent. La rapidité de leur développement et surtout leur extension ne sont soumises à aucune règle.

Tandis que, chez certaines personnes, l'état auquel Malgaigne ;i donné heureusement le nom d'état varicoïde dilatation sans altération des parois peut durer des mois ri permettre ensuite, une l'ois h» cause enlevée, le retour à l'état normal; chez d'autres, au contraire, la dilatation tant soit peu permanente est accompagnée presque aussitôt de troubles nutritifs et de lésions des tuniques veineuses, qui constituent les varices proprement diles. La dilatation suivie de phlébosclérose ou l'accompagnant peut débuter presque soudainement, d'une façon aiguë, et Segond, après I raujol . a montré ces cas de varicocèle aigu évoluant très rapidement chez les jeune- soldats et se manifestant par des phénomènes subinflammatoires 1res notables.

Quelquefois les varices paraissent avoir une relation très intime avec la menstruation; Budin cite un cas «le menstruation supplémentaire par un ulcère variqueux. Girod rapporte l'observation d'une jeune fille dont les varices grossissaient démesurément à chaque période; toute tentative de compression amenait des suffocations intolérables.

La plupart du temps, la phlébectasie arrive sourdement, insidieusement ; on observe d'abord des varicosités, des taches pigmentaires, puis de la dilatation des veines superficielles ; enfin se montrent les tumeurs et les renflements variqueux. Lorsque les varices ont atteint un certain degré, elles peuvent rester stationnaires, surtout si un traitement rationnel intervient. Chez certaines personnes, tout se borne à l'existence de varicosités avec symptômes de varices profondes : chez d'autres, la saphène interne est dilatée ; chez d'autres encore, ses branches et celles de la saphène externe sont variqueuses ; dans quelques cas, enfin, tout le système veineux du membre intérieur est devenu malade : les varices sont si nombreuses et si volumineuses que celui-ci est quelquefois doublé de volume et absolument difforme.

Nous avons déjà dit que, chez quelques personnes les varices, ne donnaient lieu qu'à la difformité : le plus souvent il n'en est pas ainsi et presque toujours, lorsqu'elles sont anciennes et très développées, les jambes enflent le soir et deviennent douloureuses. C'est surtout au-dessus des points où cesse la chaussure que le gonflement s'observe. Tout se réduit à cela chez les gens aisés et qui peuvent se donner du repos, tandis que chez les ouvriers forcés de travailler surviennent toutes les altérations de la jambe déjà signalées, et en particulier un état œdémateux, d'autres fois scléreux des téguments, et surtout des ulcères variqueux. 11 est à remarquer que jamais ces lésions ne dépassent le genou (1).

Quel que soit le degré auquel l'affection est arrivée, il n'est pas rare de la voir stationnaire avec l'âge et même rétrograder par suite de l'oblitération spontanée des vaisseaux qui se dessinent sous la peau sous la forme de cordons durs et sinueux. Malheureusement des complications peuvent intervenir et modifier complètement le tableau que nous venons de tracer.

Varices des femmes enceintes. — Leur mode d'apparition et de développement varie beaucoup. Tandis que dans certains cas on ne les observe qu'après plusieurs grossesses, et qu'elles augmentent au fur et à mesure que la grossesse avance, dans d'autres, au contraire, on les voit survenir au cinquième ou sixième mois de la gestation, quelquefois même au moment de la fécondation ou peu de temps après; elles se reproduisent ou plutôt réapparaissent à chaque nou velle conception et constituent alors pour certaines femmes un signe de grande valeur. 11 est fréquent de voir les varices devenir de plus en plus volumineuses et plus tendues à chaque grossesse successive. Cependant des femmes qui avaient eu des varices dans le cours d'une première grossesse ne les ont pas vues apparaître dans une gestation subséquente ; dans ce cas il nous parait hors de doute qu'il y avait

i Compendium de chirurgie, t. II.

VARICES. 4ni

seulement un étal varicoïde el non pas des varices proprement dites qui ne rétrogradent jamais et ne disparaissent pas complètement ; chez d'autres, malgré les grossesses, les varices restent au même

point.

Toutes les fois que la phlébite chronique ne s'est pas encore greffée sur Triât varicoïde. celui-ci peut disparaître complètement après l'accouchement, dans un temps variable, de quelques jours à quelques semaines ; chez certaines femmes même la dilatation diminue déjà avant l'accouchement, alors même, que le fœtus continue à se développer. Si celui-ci s'arrête dans son développement et meurt, les varices s'affaissent peu à peu à partir de la mort de reniant, comme l'ont montré Mac Clintoch et Rivet 1 .

Complications. — Nous étudierons successivement les ruptures externes et interstitielles ', en ne taisant que citer les ruptures interne-, la phlébite variqueuse, enfin les éruptions et les ulcérations des partie* atteintes de variées. Celle dernière complication est exclusivement réservée aux membres inférieurs, tandis que les autres surviennent, • piel que soit le siège des varices.

Des ruptures des varices. — Les varices peuvent se rompre au dehors et donner lieu alors à une hémorragie externe toujours très abondante.

Elles peuvent aussi se rompre, soit sous la peau, soit dans la profondeur, et produire alors des épanchements sanguins dénommés thrombus au niveau de la vulve : ces épanchements peuvent euxmêmes devenir le point de départ d'inflammation des veines ou des tissus environnants.

Les ruptures externes résultent de L'amincissement considérable de la peau au niveau d'une ampoule veineuse : elles ont pour cause directe soit un effort considérable, soit encore un traumatisme, même minime. Chez quelques sujets, d'après les auteurs du Compendium, la déchirure de la veine et du tégument à son niveau est précédée d'une légère douleur, de symptômes d'une inflammation superficielle et très bornée qui dure depuis quelques jours : chez d'autres, elle est précédée d'une petite lâche ecchymotique violacée, assez mal circonscrite, et qui semble annoncer déjà la rupture de la paroi veineuse même. 11 suffit alors d'une cause minime pour amener l'éclatement et l'hémorragie qui en est le résultat. Lutin l'écoulement de sang peut résulter de l'ouverture de la veine par une ulcération. Il est remarquable de voir combien la douleur est peu intense, puisque le plu- souvent le- malade- ne sont avertis de l'accident que par la sensation d'un liquide chaud qui leur coule sur la jambe, tantôt en bavant, tantôt, au contraire, lorsque la partie est découverte, en jel assez gros lorsque le membre est serré au-dessus.

[I) Rivet, Arch. de tocologie, 1883, p. 742.

Traiti': I>E CHIRURGIE. IV. — 2l)

Généralement l'ouverture par laquelle se l'ait l'écoulement sanguin est très petite ; c'est tout au plus si, une fois l'hémorragie arrêtée, on arrive à la découvrir : elle est tout à fait disproportionnée avec le volume du jet. ce qui tient probablement à l'élasticité de la paroi veineuse qui se laisse élargir sous la pression du sang, de même que l'orifice qui lui donne issue. La cicatrisation se fait très rapidement et presque toujours la cicatrice n'esl pas apparente, à moins toutefois qu'il n'y ait eu une ulcération véritable.

Presque toujours la rupture ou plutôt l'ouverture se fait sur une veine inférieure de la jambe, le plus souvent au-dessus de la malléole interne.

L'hémorragie peut être légère si le malade s'en aperçoit immédiatement et peut l'arrêter par la compression: presque toujours elle est abondante et peut aller jusqu'à la syncope et la mort, surtout lors de compression au-dessus de la rupture jarretière;. Les cas de mort par ruptures de varices ne sont pas une rareté, et tout récemment encore Remy en rapportait un cas.

Ruptures interstitielles. — A côté des ruptures externes, nous devons signaler maintenant les ruptures interstitielles.

Ces ruptures interstitielles s'observent assez rarement aux membres inférieurs, plus souvent à la vulve, où elles constituent des tumeurs sanguines désignées sous le nom de thrombus.

Bryant et Cazin ont tous deux rapporté un fait où le sang provenant de la rupture sous-cutanée d'une varice du membre inférieur >'est épanché dans le tissu cellulaire.

Verneuil a décrit des accidents qu'il rapporte à la rupture de varices profondes delà jambe, et qu'on englobait, sous le nom de «coup de fouet ». avec les ruptures tendineuses aponévrotiques et musculaire-.

Pour lui certaines formes graves de coup de fouet, observées chez des variqueux avec gonflement considérable, développement possible de phlébite, et pouvant se terminer par la mort, sont dues à des ruptures interstitielles des varices profondes du mollet (1).

C'est généralement chez des sujets forts, vigoureux, d'une très bonne santé habituelle que, tout à coup, pendant un effort violent, se manifeste, avec un craquement perçu par le blessé, une douleur excessive dans le mollet empêchant tout mouvement. On constate ensuite tous les signes d'un épanchement plus ou moins étendu et profond. C'est par semaines et par mois que se chifire la durée de l'impotence ; souvent sous l'influence d'un traitement intempestif ou de la reprise des occupations, la phlébite vient compliquer la situation. Elle peut se terminer par suppuration, par embolie.

1 Vbrhboiï., Congrès de Clermont-Ferrand, IsTT.

TerrilloD a rapporté trois faits analogues i . La thèse de Clary •' aajouté deux uouvelles observations à cellesde Terrillon et Verneuil. Il manque la constatation anatomo-pathologique : mais, pour nous, il n"\ a pas de doute qu'il ne s'agisse là d'une rupture profonde pouvant amener la thrombose, la phlébite avec toutes leurs conséquei

Nous n'insisterons pas sur les thrombus de la vulve, qu'a surtout à étudier l'accoucheur.

De la phlébite variqueuse. — La phlébite des varices est une complication fréquente, sur laquelle un des premiers nous avons insisté 3 . A. Broca, dans un Mémoiretrès documenté \ , afail de cette complication l'objet d'une étude approfondie au point de vue patbogénique el clinique.Des travaux nombreux onl paru, parmi lesquels nous citerons surtout la thèse de Maydieu 5 . et plus récemment celle de Mérieux 6 . qui a surtout <-n vue la phlébite variqueuse suppurée; nous devons une mention à part au travail si important de Vaquez, sur la phlébite en général et sur la phlébite variqueuse en particulier ' .

Dan- notre article Varices, nous avions accordé une place à part à la thrombose des veines variqueuses, la séparant pour ainsi dire «le la phlébite: cette distinction nous paraît actuellement surannée. Si, au point de vue clinique, la phlébite variqueuse peut revêtir des formes variables, depuis les plus atténuées jusqu'aux plus graves, au point de vue de la pathologie générale elle est une. et la thrombose simple est bel et bien une phlébite très atténuée dans ses manifestation- : la coagulation du sang traduit l'altération veineuse.

Toutefois la phlébite peut avoir évolué avec une telle bénignité, avec si peu de phénomènes réactionnels, que véritablement, au point de vue clinique, la thrombose «pu- l'on constate en esl peur ainsi dire le seul symptôme appréciable; le cordon veineux a une consistance plus grande, mais il est indolent et roule sous le doigt sans avoir donné lieu à aucune inflammation périveineuse. Les caillots ainsi produits dans les veines variqueuses, quoique remplissant souvent incomplètement le calibre de la veine, se moulent néanmoins sur sa forme générale se renflant la où existent des dilatations variqueux s, se rétrécissant là où la veine diminue de calibre ; ils se prolongent quelquefois très loin et figurent comme un cordon replié suivant toutes les sinuosités de la veine malade. Ces - ùllots que les

ancien- axaient donné le nom de dragonneau. Il- se retrouvent dans

1 Tkiuui.i ">-. llull. gin. de thérap., t. II. 1882, ]>. ..

2 Clary, thèse de Paris, 1883.

E. Schwartz, Dict. de mid. etdechir. pi il . t. XXXVIII, 1885, art Va» , A. Bro< \. Revue de chir.. 19f i et 73

■ Matdibu, thèse de Paris, 1881.

16) Mérdsdx, thèse de Paris, 1896.

Vaqubz, Clin. méd. de La Charil - 751.

un assez grand nombre de veines variqueuses et on ne les voit qu'à l'autopsie.

Les causes de la phlébite variqueuse sont souvent complexes et on doit les diviser en prédisposantes et en efficientes.

Les causes prédisposantes sont anatomiques ou physiologiques. Les varices au premier degré s'enflamment bien moins souvent que les varices au deuxième degré et surtout que les varices au troisième degré. Ce sont surtout les varices serpentines et les paquets ou I uineurs dites variqueuses qui sont sujets à l'inflammation. L'altération veineuse est un point d'appel facile, d'autant plus qu'il existe, comme nous l'avons dit, une véritable phlébite chronique sur laquelle vient se greffer un état aigu ou subaigu.

La grossesse est une cause prédisposante à la phlébite variqueuse et nous avons eu l'occasion d'observer nombre de cas d'inflammation de varices chez des femmes enceintes. La phlébite variqueuse pendant la grossesse et la puerpéralité est connue depuis les travaux de Nivert (1), les observations d'Hervieux, la thèse de Marquet (2), celle de Budin (3) et plus récemment celle de Villon (4).

Les états constitutionnels, les maladies infectieuses peuvent être des causes prédisposantes de phlébites variqueuses, tout comme de la phlébite en général.

Les causes efficientes sont locales ou générales. Les causes locales jouent un rôle très important. La phlébite variqueuse a comme point de départ une infection locale par une porte d'entrée, si petite fùtelle; nous avons beaucoup insisté sur cette pathogénie delà phlébite variqueuse dans une leçon clinique (5). Beaucoup de malades, disions-nous, accuseront des fatigues, un choc sur la région enflammée. Si vous y regardez de plus près, vous constaterez presque toujours une porte d'entrée pour l'agent pathogène, pyogène ou non. Tantôt la peau sera eczémateuse, éraillée, éraflée en certains endroits voisins de la lésion ; tantôt même il y aura un ulcère en plus ou moins bon état ; quelquefois il y aura des solutions de continuité attribuables au prurigo, voire même une rupture de varices; enfin l'on pourra constater qu'il existe, en même temps qu'une phlébite variqueuse, une véritable lymphangite réliculaire des téguments. Pour nous, les fatigues, les privations, ne sont que des causes adjuvantes mettant l'économie en mauvaise posture pour résister el la phlébite variqueuse résulte d'une infection comme toute phlébite en général; l'agent infectieux qui va irriter la paroi veineuse et l'enflammer pénètre du dehors, ou est au contraire charrié

(1) Nivert, thèse de Paris, 1862.

2) Marquet, thèse de Paris, 1876.

3 Budin, thèse d'agrégation, Paris, 1880. (i) Villon, thèse de Paris, 1888.

(5) E. Schwartz, Presse mêd., 1" février 1896.

par le sang ; les coups, les chocs, les contusions ne sont encore que des causes adjuvantes localisant l'infection sur la ou les veines atteintes. Il est avéré que, dans an certain nombre de c;is, il est impossible de trouver la cause directe de l'inflammation des varices qui semble s'être produite sous l'influence de courses prolongées, d'un véritable surmenage.

Les varices profondes, comme nous l'avons déjà montré, peuvent se rompre sous l'influence d'une contraction brusque des muscles du mollet, d'un choc, d'un traumatisme encore plus violent amenant une fracture. La phlébite a été observée à la suite de ces accidents, dont quelques-uns se sont termines par des suppurations profondes et des embolies pulmonaires. Azam l'un des premiers, a attiré l'attention sur la mort subite par embolie dan- les contusions et les fractures 1 . Le professeur Le Dentu a repris la question à la Société de chirurgie en 1875, à propos d'un fait dont nous avons été témoin dans le service de notre maître le professeur Filiaux. Une jeune femme atteinte d'une fracture de jambe en bonne voie, succomba subitement avec tous les signes ■d'une embolie; cependant, dans ce cas, il n'y avait pas de varices et la thrombose avait atteint des veines saine- auparavant ; à plus forte raison peut-on admettre que la phlébectasie esl pour la phlébite un terrain beaucoup plus propice.

Au point de Mie clinique, on doit distinguer deux; forme- de phlébite variqueuse, la phlébite tronculaire el celle des paquets variqueux.

Lorsqu'il s'agit d'une phlébite tronculaire, le début est ordinairement insidieux: depuis quelque temps déjà, le membre inférieur se fatiguait facilement, devenait oedémateux le soir, après une station prolongée, ou encore après une course un peu longue; la douleur survient vive, lancinante sur le trajet du vaisseau enflammé, la jambe .gonfle, la marche devient impossible ou très difficile. On constate généralement un œdème plus ou moins marqué de tout le segment sous-jacent du membre atteint : on y trouve une région plus empalée, plus douloureuse sur le trajet d'un cordon dur, noueux, très douloureux à la moindre pression; la peau à son niveau esl violacée, rosée, adhérente. Lorsque la varice est serpentine, ou la poursuit dans tous ses détours et (die présente les mêmes caractères, si ce n'est qu'elle constitue alors comme une plaque au lieu du cordon que nous signalions tout à l'heure.

La phlébite peut rester localisée à un petit territoire veineux, se résoudre en laissant à sa suite une oblitération plus ou moins complète el une induration des veines plus forte que celle qui existait ayant : mais aussi elle peut s'étendre à tout le système veineux du

0) AlAM, Gaz. Iirlul. île //ici/, rt de chir.. 1864, p. 611.

membre inférieur, donnant lieu à une véritable phlébite lotale envahissant les gros troncs superficiels et profonds, quelquefois même ceux du membre opposé, primitivement indemne. Ce n'est plus alors par semaines que se chiffre la durée du mal, quand il aboutit à la résolution, mais par mois et même par années, sans compter que le patient est exposé à des embolies, tant que la thrombose n'a pas donné des caillots solides et adhérents.

A. Broca a décrit à part l'inflammation des varices ampullaires. Sans doute les ampoules existent très souvent en même temps que les flexuosités et surtout les pelotonnements variqueux; il n'est pas rare néanmoins de les trouver de distance en distance sur un troncveineux qui n'est pas encore trop altéré et l'inflammation peut les frapper isolément.

Lorsque plusieurs noyaux inflammatoires se trouvent sur le trajet de la saphène par exemple, et qu'on sentira la veine indurée et douloureuse entre eux, le diagnostic ne sera pas malaisé ; la besogne du clinicien sera plus délicate s'il est devant une seule masse phlegmoneuse, et l'on pourra pensera un érythème noueux, à une gomme syphilitique, si l'on ne recherche avec soin et ne trouve pas des varices soit superficielles, soit profondes.

La phlébite variqueuse des paquets veineux se présente sous forme d'une véritable tumeur inflammatoire, située soit sur la jambe,, soit à la face interne du genou, soit encore le long de la cuisse. En effet, les flexuosités multiples qui constituent la varice sont envahies et avec elles le tissu cellulaire intermédiaire, le tissu sous-cutané et même la peau sur une étendue plus ou moins considérable. La peau fait presque toujours alors corps avec la tumeur, il est impossible de la disséquer, de la détacher sans ouvrir quantité d'ampoules veineuses pleines de caillots. Nous avons observé plusieurs cas de phlébites variqueuses en paquet, où la longueur de la veine déroulée allait jusqu'à 50 et 80 centimètres. La tumeur ainsi constituée est. ordinairement très douloureuse à la moindre pression : elle est un peu mobile sur les tissus profonds, mais inséparable de la peau qui ne glisse plus sur elle et laisse voir quelquefois par transparence la teinte noirâtre des caillots veineux; au-dessus et au-dessous d'elle on sent la veine qui en a été le point de départ sous forme d'un cordon dur et douloureux qui se perd peu à peu. Les troubles fonctionnels et généraux sont ceux que nous avons indiqués plus haut, généralement plus accentués; il y a presque toujours de la fièvre pouvant aller jusqu'à 39°, et un état gastrique plus ou moins accusé. La phlébite peut se généraliser comme précédemment et devenir le point de départ des mêmes complications.

Quand elle est convenablement traitée, qu'il n'y a pas de suppuration, elle se résout, mais avec quelle lenteur ! Il nous est arrivé de garder dans nos salles des malades pendant deux et trois mois, jus-

VARICES. i07

qu'à <•<> que la tumeur se suit réduite, laissant une induration dans laquelle on devine des veines définitivement oblitérées.

La phlébite variqueuse profonde ne se traduit pas comme celle des veines superficielles, saphène externe et interne, [ci tout signe objectif manque, on n'a pour se guider que des signes subjectifs.

Le fait principal est la douleur dans le mollet, quand il s'agit de phlébite des veines de celle région, après un coup de fouet par exemple, douleuraccrue par le ballottement de la masse musculaire, et surtout par la marche qui est rapidement rendue impossible. Il y a de l'empâtement profond, du gonflement, de l'œdème, avec cela un étal généra] fébrile, surtoutsi l'inflammation gagne, comme cela est assez fréquent, la poplitée et la fémorale, que l'on sent alors, dans la cuisse, dure et douloureuse.

Quelquefois la phlébite, profonde d'abord, envahit secondairement par les anastomoses les varices superficielles, quand elles existent; la saphène externe se prit ainsi dans un des faits de coup de fouet rapportés par Terrillon. Quelquefois, comme nous l'avons déjà indiqué, le membre opposé se prend aussi, constituant ainsi une vraie phlébite en Ter à cheval dont le pronostic est très sérieux.

Que la phlébite variqueuse soit superficielle ou profonde, elle se termine sans suppuration ou avec suppuration ; «die est aseptique ou suppurée.

La terminaison sans suppuration est la plus fréquente; nous ne disons pas par résolution, car les veines ne reviennent pas en général à leur état primitif; l'inflammation cesse progressivement, mais un caillot oblitère presque constamment et pour toujours les varices qui forment alors des cordons pleins de plus en plus durs, pendant quelque temps encore sensibles à la pression et pouvant redevenir le point de départ de nouvelles poussées de phlébite. Assez souvent, cependant, la varice enflammée reste dorénavant silencieuse, tandis qu'une varice nouvelle se forme plus ou moins près de celle qui est définitivement oblitérée.

La terminaison par suppuration se rencontre dans la l'orme tronculaire, la forme ampullaire cl dans la forme en paquets; elle est peut être plus fréquente dans la troisième. La suppuration peut être circonscrite ou diffuse. Mérieux nous a tracé, dans sa thèse inaugurale (1), un bon tableau de ces deux formes de la suppuration des varices enflammées.

Dans la forme diffuse, la suppuration envahit la ou les veines dans une étendue plus ou moins considérable, ramollissant le- Lhrombus, et donnant lieu à tous les signes généraux d'une infection pyohé-* mique très grave. Dans un l'ait de Damalix, la saphène interne formail après l'incision une gouttière purulente jusqu'à la racine de la

i Mi un i \. thèse de Paris, L896.

cuisse où existait encore un gros abcès intraveineux au niveau du confluent de la saphène interne avec la fémorale ; le malade succomba avec tous les signes d'une infection purulente. Dans un autre fait, Campenon ouvrit vingt-trois abcès le long du réseau veineux de la jambe droite. La malade guérit avec un pied bol phlébitique.

Nivert a publié, dans son Mémoire, plusieurs observations de phlébites variqueuses suppurées diffuses, devenues mortelles.

May dieu (1) a montré le rôle protecteur des caillots qui isolent les foyers purulents; si ces caillots sont envahis, ils peuvent devenir le point de départ d'embolies septiques ; dans la forme diffuse ce rôle de la périphlébite est peu considérable, tandis que dans la forme circonscrite il en est tout autrement. Dans cette dernière, l'inflammation périveineuse est très importante et l'on a affaire à un véritable phlébo-phlegmon, il y a de la suppuration des ampoules veineuses, mais aussi du tissu cellulaire périphérique ; les abcès circonscrits contiennent du pus mélangé de caillots noirâtres, qu'on peut exprimer par la pression. Quelquefois il existe de vrais abcès en bouton de chemise par suite des communications veineuses entre la superficie et la profondeur.

La forme suppurée circonscrite ne s'annonce pas toujours par les symptômes locaux et généraux du phlegmon ; au contraire son début est souvent insidieux, et quelquefois la fièvre seule est l'indice de la suppuration qui se diffuse, dans le tissu cellulaire, avant d'apparaître à la surface ; il faut examiner par la vue et la palpation et l'on trouvera alors des foyers fluctuants qui, par l'incision, donneront issue à du pus jaune ou à du pus mélangé de sang noir liquide ou coagulé. Lorsque sur une grande étendue la peau est très adhérente aux varices, elle peut être détruite par la suppuration et nous avons pu observer récemment un fait de phlébite variqueuse suppurée, déterminant un véritable sphacèle d'une partie de la peau de la jambe. La plaie qui en est résultée a été heureusement traitée par des greffes de Thiersch.

A. Broca a bien décrit les ulcérations multiples et arrondies des jambes, dues à des phlébites ampullaires multiples elles-mêmes, suppurées et ulcérées, et Lailler aurait vu un ulcère allongé en forme de gouttière qui aurait été consécutif à la suppuration d'une saphène interne variqueuse. Très rarement les abcès phlébitiques restent fisluleux, ils se comblent une fois vidés et la veine s'oblitère ; Broca a rapporté deux faits où une fistule conduisait dans la cavité du vaisseau et déjà Vidal de Cassis a mentionné le fait. • Les embolies septiques, parties de foyers phlébitiques suppures, donnent lieu à tous les signes de la septico-pyohémie et tuent généralement les malades, comme le prouvent nombre d'observations.

(1) Maydieu, loc. cit.

VARICES. i09

Lorsque la phlébite n'a pas suppuré, l'embolie n'esl pas moins à craindre, et Chabenal l)a rapporté un certain nombre de faits qui De laissent aucun doute ; beaucoup d'autres onl été recueillis depuis. L'embolie oe donne pas nécessairement lieu è ta morl rapide ; ce n'es! que lorsque le caillot est très volumineux, s'arrête dans le cœur ou va

oblitérer i des grosses branchesde l'artère pulmonaire, que la morl

survient soit brusquement par syncope, soit très rapidemenl par asphyxie. 11 est des cas où les embolies détachées sonl petites; elles se manifestent alors par un point de côté, par un peu de dyspnée el l'on constate tous les signes d*un peu de congestion pulmonaire ou de l'apoplexie pulmonaire proprement dite. Quelquefois elles se l'ont successivement à intervalles plus ou moins éloignés, el elles constituent une menace constante, aussi bien dans les cas de phlébite variqueuse que dans ceux de phlébite simple. L'observation de Rigaud, cité par Broca (2), est on ne peut plus concluante à cel égard.

Le traitement de la phlébite variqueuse sera exposé plus loin.

Éruptions chez les variqueux. — Les membres inférieurs atteints de varices sont très souvent le siège d'éruptions qui précèdent ou accompagnent les ulcères variqueux proprement dits.

L'eczéma variqueux est une de celles que nous observons pour ainsi dire journellement. Il survient quelquefois sans cause matérielle connue, mais toujours alors sur un membre dont la peau est le siège de troubles trophiques. D'autres fois il succède à un traumatisme, surtout lorsqu'à la plaie a succédé un ulcère variqueux. A. Broca a montré que quelle que soit d'ailleurs sa cause, souvent il s'entoure d'une zone d'eczéma et inversement l'eczéma existe presque toujours avant l'ulcère el est une cause fréquente de sa production. Il en décrit trois formes : l'eczéma sec; l'eczéma à larges squame-. l'eczéma aigu suintant, souvent exaspéré par des poussées aiguës.

L'eczéma variqueux guérit très difficilement; mais lorsque les symptômes pénibles qu'il provoque, démangeaisons, douleurs ont disparu, la peau garde une teinte rosée cuivrée tirant sur le brun, el c'esl sur cette peau sèche, atrophiée, que vont se greffer avec une grande facilité les ulcères variqueux : on les voit débuter par plusieurs érosions spontanées se produisant au niveau des taches pigmentées; tantôt ils vont succéder à une écorchure, à un traumatisme.

L'eczéma variqueux est, à n'en pas douter, la manifestation d'une dystrophie de la peau ; il peut aussi trahir un état constitutionnel ce que démontre la dissémination des éruptions en d'autres points que les membres variqueux eux-mêmes.

I >es éruptions syphilitiques peuvent aussi se produire el compliquer

1) Chabekat, De la mort subite par embolie pulmonaire dans les varices inllammées, thèse de Paris, 181 i.

(2; A. Broca, Revue de chir., 1889, |>. T3«>.

les varices : ce sont surtout l'ecthyma secondaire et plus souvent tertiaire, et les gommes qui gardent des allures suffisantes pour que le diagnostic soit possible dans un grand nombre de cas. Verneuil a beaucoup insisté sur l'hybridité syphilitico-variqueuse des ulcères et sur le rôle du traitement antisyphilitique qui permet de déceler la nature du mal.

Ulcères variqueux. — Les auteurs ont beaucoup discuté sur les relations qui existent entre les varices d'un côté et la production des ulcères variqueux de l'autre.

Ce qui montre bien qu'il n'y a aucune relation absolue entre l'ulcère et les varices, c'est que des individus très peu variqueux sont atteints d'ulcères étendus, tandis que d'autres, qui portent des varices très volumineuses, ne présentent aucune tendance à l'ulcération des téguments ; bien plus, un ulcère peut se développer sur un membre dont les veines profondes sont seules variqueuses ; c'est ce que démontre l'observation XIII delà thèse de Séjournet.

Avec Gilson, qui s'est inspiré des idées et des travaux du professeur Verneuil, de Terrier et Séjournet, de Ouénu, de Schreider, nous pensons que l'ulcère dit variqueux est la résultante de plusieurs causes: troubles circulatoires, troubles nerreu.r, état constitutionnel : pour lui comme pour nous les ulcères dits variqueux sont des troubles trophiques sous la dépendance de la circulation et de l' innervation et en rapport avec un vice général de l'économie farthritisme, herpétisme, intoxication par l'alcool, etc.) qui lui-môme est peut-être la cause initiale de la production des lésions nerveuses et vasculaires.

Le Fort a montré que les ulcères variqueux se développent de préférence chez des sujets porteurs de varices multiples superficielles, de veinosités, tandis que les grosses varices ampullaires qui recouvrent parfois les jambes de leurs énormes cordons s'accompagnent bien plus rarement d'ulcère de jambe.

Les recherches de Schreider, Rienzi, Ouénu, Gilson prouvent que les artères ont aussi une grande part dans la pathogénie de ces altérations ; les nerfs eux-mêmes sont atteints, ainsi que nous l'avons déjà indiqué, et c'est à Ouénu que revient incontestablement le mérite d'avoir démontré l'existence de la névrite chez les variqueux.

D'après (iilson et A. Broca, l'enchaînement des causes qui, en dernière analyse, amèneront l'apparition de l'ulcère serait le suivant : un même état constitutionnel, l'arthritisme, préside à la fois aux lésions artérielles et aux lésions veineuses, voire même aux lésions nerveuses qui pourraient être primitives et ne seraient pas toujours déterminées par des varices. D'artère à veine, de veine à nerf, dit

l Gilson, Dict. de méd. et de chir. prat., Paris, 1 sSj, t. XXXVII, art. Ulcère.

Broca, et nous ajouterons de nerf à peau il y ;i échange réciproque de mauvais procédés et le tout concourt à Caire des jambes ainsi atteintes des lieux de moindre résistance et à y rendre les tissus infirmes, comme dit Beurnier (1). Les tissus étant ainsi prépart'-, il suffit qu'un traumatisme insignifiant, une inflammation légère, qu'une dermatose éclate pour créer une première perle de substance qui, vu la nutrition insuffisante du membre, \;\ dégénérer en ulcère : cet ulcère sera entretenu par la congestion passive que détermine la station debout prolongée, 1res souvent par l'absence de soins, etc.

Nous n'avons pas à décrire ici les signes, la marche «les ulcères variqueux : tout cela a été parfaitement exposé par Lyot 2 .

Disons toutefois qu'il semble démontré que l'ulcère variqueux se trouve souvent heureusement modifié dans sa marche par la diminution ou la suppression des varices qui l'accompagnent : c'est là un fait incontestable et qui ne pèse pas pour peu dans la balance, lorsqu'il s'agit d'entreprendre la cure des varicesdes membres.

Pied bot variqueux. — Les ulcères variqueux peuvent produire quelquefois un véritable pied bot comparable au pied bot phlébitique décrit par Verneuil. C'est à la sclérose des tissus profonds, à l'atrophie et à la dégénérescence des muscles qu'il faut attribuer, beaucoup plus qu'aux processus cicatriciels, la pathogénie de certains pieds bols équins qui s'accompagnent, par le fait des adhérences des tendons aux gaines tendineuses et de leur soudure plus ou moins intime, d'une rétraction avec flexion des orteils ; ceux-ci sont alors immobilisés en position vicieuse, recourbés en grillés vers la plante du pied, le gros orteil porté en dehors. Alors la marche est devenue presque impossible, ou le pied ainsi déformé ne peut toucher le sol que par l'extrémité des orteils. Peut-être faut-il attribuer aussi une grande pari dans la genèse du pied bot variqueux à la dégénérescence des troncs nerveux, à la névrite interstitielle 3 . Les redressements combinés avec la lénotomie pourront amener la réduction de ces déformations qui se reproduiront d'ailleurs presque certainement, une fois que les malades seront hors de la portée <lu chirurgien et négligeront le port de pansements et d'appareils.

Diagnostic. — Le diagnostic des varices est généralement simple quand les veines superficielles sont atteintes : il suffit d'y regarder. Chez les sujets gras, toutefois, il est quelquefois difficile de diagnostiquer des Varices peu développées et il faut les faire marcher. OU

pester debout quelque temps pour voir apparaître les dilatations variqueuses. Quelquefois, comme nous l'avons montré, une varice de l'embouchure de la saphène interne en a imposé pour une hernie

(1) Bburnibr, Les varices, 1894 [Bibliothèque médicale Charcot-Debove).

(2) Lyot, Traité de chir. clin, et opératoire, t. I. L896, p. 291. (3] Renaudin, thèse de Paris. L895.

crurale. L'erreur est presque fatale dans certains cas de varices plus ou moins oblitérées par des coagulations. Lorsqu'il s'agit de varices profondes, ce sont surtout les troubles fonctionnels qui mettent sur la voie et il est important de constater qu'ils cèdent au repos, ou au moins s'atténuent considérablement.

Le diagnostic des causes des varices sera souvent difficile, cellesci pouvant se combiner en plus ou moins grand nombre ; l'essentiel est de reconnaître les varices symptomatiques de tumeurs comprimant les gros troncs, et de ne pas les prendre pour des varices essentielles développées sous l'influence d'un état général, du surmenage veineux. Le diagnostic des complications ne nous arrêtera pas; il est facile presque toujours.

Pronostic. — Ce que nous avons dit de la marche, de l'évolution, des complications des varices, nous dispensera d'insister longtemps sur leur pronostic dans ces conditions.

Ce qui est surtout important, à notre avis, au point de vue pronostic, c'est l'état social de l'individu atteint : celui qui pourra se soigner, se reposer, faire changer ses appareils quand il le faudra, échappera le plus souvent aux accidents graves provoqués par l'ectasie veineuse; tout autre est la situation, quand il s'agira de sujets qui ne rempliront pas ces conditions. C'est alors que surviendront les altérations du membre, les troubles trophiques qui font de ces malheureux la vermine des hôpitaux, comme disait Boyer. Notons le pronostic -généralement bénin des varices chez les femmes enceintes et en particulier chez les primipares.

Traitement. — Il y a des varices auxquelles on ne peut toucher sans amener des accidents sérieux, tels les cas rapportés par Chaussier, P. Dubois, Girod et cités par nous (1), leur compression méthodique amenant ici des accès de suffocation, là des phénomènes congestifs, voire des hémorragies du côté des organes génitaux et urinaires, etc.

Ce sont là des raretés, si l'on considère le nombre énorme de variqueux : on peut leur opposer ces cas bien plus nombreux où les individus atteints d'énormes varices ne souffrent nullement de leur mal et viennent vous consulter pour une tout autre affection.

Quoi qu'il en soit, au point de vue des indications thérapeutiques, les varices peuvent se diviser en varices simples, non compliquées et en varices compliquées. Dans une première catégorie nous rangerons les phlébeclasies qui se traduisent, outre les varices, par des signes assez peu accentués, pour gêner peu ou pas, le malade qui les porte. 11 faut, par un traitement approprié, les empêcher de progresser et de se compliquer. C'est à elles qu'il faut appliquer le traitement par les bandages et l'hygiène que nous exposerons plus loin.

(1) E. Schwartz, Dict. de méd. et de chir. prat., 1885, t. XXXYIII, art. Veines, p. 763.

Dans une deuxième catégorie se rangeai les faits de varices donnant lieu à dos œdèmes persistants, à de la douleur plus ou moins vive, à des crampes, se traduisant, en somme, par une gêne plus ou moins grande. Ici encore le traitement orthopédique el hygiénique entrera en ligne el sera efficace dans les cas où le malade pourra se soigner, se ménager, le suivre rigoureusement.

11 n'en est malheureusement pas ainsi pour un grand nombre de sujets; et alors les varices augmentent, se compliquent de ruptures, d'inflammations, d'ulcérations, constituant une troisième catégorie pour laquelle le traitement non opératoire par l'hygiène et l'orthopédie ne donne absolument aucun résultai. (Test alors que, dans des conditions déterminées el que nous indiquerons plus loin, le chirurgien, a le droit de proposer une intervention sanglante, qui, si elle ne guérit pas toujours définitivement les varices, et n'amène pas en un mot une cure radicale, atténue et fait disparaître dans des limites très acceptables les accidents et les complications que nous connaissons. C'est assez, dire que si nous nous associons à ceux qui considèrent la cure radicale dans le sens strict comme impossible chez un variqueux dont le système veineux entier du membre inférieur est al teint, nous pensons néanmoins que dans des conditions moins défavorables, dans les cas où les varices sont localisées et prédominent dans un segment plutôt que dans tel autre, il nous sera possible d'obtenir de bons résultats d'une intervention qui, de toutes façons, si elle ne guérit pas radicalement, amènera soit temporairement, soit même définitivement, la disparition de certaines complications sérieuses de l'état variqueux.

On a, dans ces derniers temps, beaucoup vanté un médicament qui, agissant sur la nutrition même du système veineux, amènerait la rétrocession des varices et leur guérison ; nous voulons parler des préparations d'Hamamelis virginica. Si des résultats quelque peu favorables ont été obtenus, c'est surtout contre les hémorroïdes ; nous attendrons encore pour affirmer son action favorable et surtout curatrice pour les varices des membres, dont nous étudierons successivement le traitement orthopédique et le traitement opératoire.

Hygiène m:s variqueux. — Ceux-ci doivent éviter toute l'aligne exagérée; redouter surtout la position debout prolongée, les marches longues; ils doivent se garder des vêlements pouvant exercer une compression soit sur les membres inférieurs, soit sur le tronc. < >n devra leur déconseiller les professions que nous avons vu le plus souvent s'accompagner de varices, leur recoin ma m 1er de grands soins de propreté et en particulier des lavages froids avec «les liquides astringents tels que l'eau blanche, oh. encore des lavages à la température d'au moins 10° et au-dessus.

Orthopédie. — La base du traitement non opératoire des varices est le port d'un appareil qui, comprimant les veines, empêche leur

il'» ED. SCHWARTZ. — MALADIES CHIRURGICALES DES VEINES.

dilatation par le sang, et supplée à la tonicité insuffisante des tissus et en particulier de la paroi veineuse. On prescrit aux variqueux le port d'un bas à varices qui, suivant les conditions où ils se trouvent, va du pied jusqu'à la racine de la cuisse. Lorsque les varices n'existent qu'aux jambes, on prescrit des jambières qu'il vaut mieux munir en général d'une chaussette laissant libre le talon; lorsque le genou est pris, la jambière se continue par une genouillère; quand la cuisse est envahie, on y ajoute un cuissard L'appareil peut, dans ces derniers cas, être d'une seule pièce ou, au contraire, consister en deux, trois pièces surajoutées. Les bas à varices sont faits de différents tissus; ceux que l'on emploie le plus fréquemment sont les bas élastiques en tissu souple et fin se modelant parfaitement : il faut que le bas, tout en comprimant uniformément partout, n'exerce en aucun point une pression plus énergique. Les bas lacés sont des bas en tissus non élastiques, ouverts latéralement comme des guêtres, munis d'œillères ou de crochets et qu'on peut serrer de bas en haut à sa volonté ; on les a faits en tissus ou en peau ; la peau de chien souple est employée avec avantage : on peut combiner le bas élastique et le bas lacé.

Il est bon de donner au patient quelques conseils sur la façon de L'appliquer. Le bas doit être mis avant le lever et enlevé après le coucher ; la peau sera toujours tenue en bon état à l'aide des lavages astringents froids ou tièdes. S'il existait un eczéma, à plus forte raison, une ulcération, on les protégerait à l'aide d'un taffetas imperméable par-dessus un pansement approprié, de façon à ne pas salir et détériorer l'appareil. Le bas est absolument contre-indiqué quand les lésions cutanées sont notables et surtout lorsqu'il existe des ulcères étendus. 11 serait d'ailleurs intolérable dans la plupart de ces cas. En dehors des bas faits sur mesure, la compression peut être exercée à l'aide d'une simple bande en toile ou plutôt en flanelle légère, ou encore avec une mince bande élastique. Pour peu que le malade circule, la bande se dérange avec grande facilité et ce sont les bas qu'il faut avant tout recommander. Lorsque le variqueux sera dans une situation lui permettant de bien surveiller l'application de son appareil, de le remplacer dès qu'il ne remplira plus le but, quand il pourra suivre les règles d'une saine hygiène, il se trouvera fortement soulagé par le port d'un bon bas élastique ; il est loin d'en être de même pour les malheureux livrés à des travaux de force, obligés de faire de longues marches, des stations prolongées; le bas à varices devient alors plutôt nuisible qu'utile. La compression sera encore laissée de côté chez les individus quels qu'il soient, à varices tendues, menaçant de se rompre, de s'ulcérer ; chez les ulcéreux en particulier, chez les phlébiliques ou bien encore lorsqu'elle donnera lieu à des douleurs. Par contre, elle est le traitement absolument indiqué chez les femmes enceintes variqueuses.

VARIC1 -

Traitement opératoire. — Depuis que l'antisepsie dous ;i permis de pratiquer, sans danger, les opérations les plus lm;i\''-. les chirurgiens ont peu à peu repris les interventions autrefois préconisées contre les varices, interventions qui étaient tombées dans l'oubli complet, à cause de la mortalité par infection. Actuellement les conditions sonl tout autres; l«>ut péril opératoire est écarté; celui même de l'anesthésiepeut être mis de côté par suite de la possibilité d'insensibiliser localement par les injections de chlorhydrate de cocaïne; le point -- atiel esl de savoir si véritablement l'intervention es! efficace et donne des résultats non seulenn-ni immédiats, mais encore définitifs au point de \ ue de la cure des varices «'t de leurs accidents.

A ici égard nous les diviserons en deux variétés el qous étudierons successivement les indications qu'elles peuvent présenter.

Dans une première variété nous rangerons les varices simplement gênantes, douloureuses, mais sans névralgies proprement dites, amenant de l'œdème, de la fatigue par la station prolongée et la marche. Elles rentreraient dans la catégorie des varices que l'on peut traiter par la compression, le port des bas élastiques bien faits el bien entretenus, renouvelés quand il le faudra: tout cela ajouté à une bonne hygiène, ;'i une situation qui permette le repos quand il le faudra, nous éloignerait de l'idée d'une intervention sanglante. Mais il s'agil d'un ouvrier qui a besoin de travailler, auquel ses moyens ne permettent pas le repos. l'hygiène prescrite, le renouvellement des bas élastiques dont il est porteur. Chez lui les complications- vont survenir; la phlébite variqueuse, l'eczéma, l'ulcère le guettent. C'est dancirconstances que l'intervention peut être acceptée si elle a des chances d'amener de bons résultats. S'il <'a-it d<> varices de la jambe seulement, de ces varices qui intéressent les origines veineuses, avec des signes certains de varices musculaires <-t profondes, il n'y a rien à faire, à notre avis, qu'à se contenter du traitement orthopédique et hygiénique aussi bien suivi que possible, en rendant le malade attentif à ce qui peut lui arriver, s'il ne suit pas les règles que nous lui avons tracées.

S'il s'agit de varices de la jambe avec varices du genou et de la cuisse, dilatation, en un mot, de tout le réseau de la saphène interne, si nous constatons, par les diverses expériences que nous avons eu l'occasion de décrire, que l'insuffisance valvulaire est notoire, que la colonne sanguine pèse de tout son poids sur les parois veineuseset produit cet état 'de stase chronique qui amène lui-même les troubles lr< phiques dont nous avons parlé, alors à notre avis l'intervention est justifiée, s'il ne se présente aucune contre-indication tirée de l'état généra] du patient. C'est en se basant sur ces données que Trendelenburg l conseilla et exécuta la ligature de la saphène

(1) Tri M>1 ubkburg, loc. cit.

interne à l'union du tiers moyen avec les deux tiers supérieurs de la cuisse, immédiatement au-dessus d'une dilatation veineuse qui existe presque toujours à ce niveau. La section entre deux ligatures vaut mieux que la ligature simple, parce qu'elle met mieux à l'abri du rétablissement de la circulation entre les deux bouts. Trendelenburg a repris, en la basant sur des considérations de physiologie et d'anatomie pathologique, une opération qui, dès 1874, avait été exécutée avec succès par Annandale en 1876 par Lucas-Championnière '1), que nous avons nous-mème faite en 1885 (2). Nous reviendrons plus loin sur les méthodes opératoires.

Grâce à cette interruption du courant veineux, grâce à la constitution de colonnes sanguines dont la pression est diminuée considérablement, la stase du territoire de la saphène interne est atténuée et par cela même l'on observe l'aflâissement des varices situées au-dessous, accompagnée de la diminution des œdèmes, des douleurs, voire même de leur disparition et d'une amélioration telle qu'elle eonfine de près à la guérison, surtout si le malade obéit aux prescriptions qui lui sont faites.

Mais les varices profondes, et celles de la saphène externe? Il est remarquable de voir combien moins elles interviennent dans le tableau pathologique après l'intervention pratiquée sur la grande saphène.

La deuxième variété de varices comprend toutes celles qui sont compliquées ou vont le devenir. Telles les varices avec un amincissement tel des tissus, que la rupture est imminente; telles les varices douloureuses enflammées, les varices compliquées d'ulcères de jambe plus ou moins étendus.

L'indication peut découler de l'existence môme de la complication ; nousl 'étudierons au chapitre du traitement des complications.

Elle peut se présenter en tant qu'elle peut influer sur la marche, l'évolution de complications existantes. Est-il indiqué d'intervenir quand, sur les varices, se sont greffés des ulcères variqueux qui résistent à tout traitement ou reparaissent dès que le repos a cessé et que le malheureux patient a repris forcément ses occupations?

Pour notre compte nous n'hésitons pas à attribuer une influence favorable très marquée à la cure sanglante des varices, sur la marche des ulcères qui les compliquent. Nous avons pu plusieurs fois constater la guérison rapide d'ulcères jusque-là restés torpides et leur non-reproduction, alors que du côté opposé, qui n'avait pasélé opéré, l'ulcération avait gagné du terrain ou s'était reproduite dès la reprise du travail. Le cas le plus démonstratif à cet égard et celui d'une jeune femme que nous avons opérée autrefois, il y a sept ans, à l'hôpital Beaujon, de varices d'un membre. Depuis elle n'en a plus

i Lucas-Champioknièhe, Chirurgie antiseptique, isso, p. 223. Iv2 Schwartz, Revue yen. de clin, et de thérxp., 1S88, p. 63.

soulVcrl el l'ulcère est restéguéri. Elle revinl nous voir au boul de ce temps pour se faire opérer aussi du côté opposé, tellement elle avail été satisfaite du résultat obtenu parla première opération. Ce n'esl pas que les varices eussent totalement disparu; mais elles étaienl affaissées, indolentes et ne provoquaient plus la moindre fatigue. Nous pensons donc que l'ulcère, lorsqu'il ne constitue pas la lésion prédominante, esl une indication d'opérer les varices, quand elles se présentenl d'ailleurs dans les conditions énoncées plus haut : dilatation de la saphène interne depuis la jambe jusque dans la cuisse, et constatation nette «lu reflux veineux sous l'influence de la pesanteur el de la pression abdominale.

Des méthodes opératoires pour lu cure des varices. — Actuellement elles peuvenl se réduire à deux.

Par l'une, on cherche, sans amener autan) que possible de coagulation et d'inflammation, de phlébite en un mot, à fractionner la colonne sanguine veineuse ; les uns se bornent à lier la grande veine saphène interne, d'autres, pour plus de sécurité, coupent en réséquant la veine entre deux ligatures, soit en un seul point, soit eu plusieurs points de la jambe et de la cuisse. S'il existe des tumeurs variqueuses douloureuses, des varices prêtes à se rompre, on n'hésitera pas à les exciser en faisant de préférence porter là les résections el les ligal ares.

Par l'autre, on cherche à agir sur le système veineux superficiel et même profond, en y provoquant une véritable phlébite qui ne dépasse pas les limites de la phlébite adhésive, et cela par des injections soit périveineuses, soit intraveineuses. C'est la méthode des injections, préconisée surtout par l'école lyonnaise el opposée par elle à la méthode sanglante : c'est Delore de Lyon qui a surtout cherché à la relever du discrédit dans lequel elle est tombée, par une récente communication au Congrès de Lyon l .

Nous laisserons de côté les injections périveineuses qui cherchent a agir sur la veine indirectement par l'intermédiaire de- tissus périphériques et provoquent dans ceux-ci une inflammation subaiguë suivie de rétraction quise propage jusqu'à la varice. Nous rappellerons seulement que déjà Broca avait conseillé et pratiqué les injections périveineuses d'alcool dilué à 50 p. 100; malgré les tentatives de Marc Sée, d'English, avec les solutions alcooliques, celles de Luge. Martin. Vogt, avec l'ergotine ou l'extrait dissous d'ergot de seigle, le procédé n'a pas vécu à cause de son inconstance et de son inefficacité.

Le procédé des injections intraveineuses a pris naissance à Lyon à la suite des recherches de Pravaz. 11 l'ut inauguré à peu près simultanément par Barrier, Pétrequin, Valette el Desgranges qui employaient le perchlorure de 1er. Ce dernier a clé laissé de

(1) Delore, Congrès de chip, de Lion, 1894, p. HT

Traité de chirurgie, IV. — 27

côté, malgré les résultats qu'a semblé eu retirer Weinlechner (1).

Le perchlorure de fer a de graves inconvénients : dix-huit fois, sur trente-deux malades, il donna lieu à des gangrènes limitées de la peau ; de plus le caillot produit est diffluent et tout disposé pour les embolies. Aussi chercha-t-on un autre liquide coagulant et moins offensif. La liqueur iodotannique, prônée par Delore, fut imaginée en 1854 par Socquet et Guillermond. Desgranges l'injecta pour la première fois en 1854, et publia ensuite les premières recherches sur ce nouvel agent, qui fut adopté par tous les chirurgiens lyonnais.

Tout récemment Delore a exposé la méthode dans une très intéressante communication au Congrès de chirurgie et à laquelle nous renvoyons le lecteur (2 .

L'injection iodotannique produirait la rétraction des varices, la disparition des nodosités saillantes, et Delore se demande même, dans son enthousiasme pour la méthode, s'il n'est pas permis d'espérer voir les valvules recouvrer leurs fonctions. Pour lui, la phlébite n'est pas oblitérante, c'est une phlébite aboutissant à la résolution avec apport de nouveaux éléments renforçant les tissus affaiblis et suscitant une involution réparatrice du tissu veineux.

N'ayant aucune expérience de cette manière de faire, il nous est impossible d'en entreprendre la critique; nous avons même pu voir, à Lyon, une jeune femme variqueuse opérée par Delore et chez laquelle le résultat était relativement satisfaisant (nous ne l'avions pas vue avant l'opération). Toutefois, il nous parait que cette méthode, malgré tous les arguments misen avant par ses défenseurs, présente des points noirs que nous devons signaler:

1° Il est difficile d'obtenir et de conserver le liquide, très instable, destiné aux injections; 2° la technique opératoire, tout en n'étant pas difficile pour des mains exercées, est néanmoins minutieuse et délicate ; 3° le chirurgien n'est pas maître de l'action de la liqueur injectée, puisqu'il l'ait l'injection à l'aveuglette, sans savoir s'il y a dans la région des communications plus ou moins larges avec la profondeur; i° nous pensons qu'une méthode qui amène forcément la coagulation du sang sur un territoire veineux plus ou moins étendu n'est pas sans exposer à l'embolie.

Pour toutes ces raisons, nous préférons de beaucoup la méthode sanglante, qui consiste à fractionner la colonne sanguine des veines superficielles insuffisantes, les seules que l'on puisse atteindre, par la ligature simple ou multiple, avec ou sans extirpation de segments veineux intermédiaires. Les opérations sanglantes sur les membres variqueux ont pris dans ces dernières années une grande extension (3).

H Weiîjlechner, Allgemeine Wiener med. Zeitung, L884, n°s 15 et l(>.

(2) Delore, Congrès franc- de chir. de Lyon, 1894.

(3) Aii.iiami.mi>, Hase de Paris, 1891. — Charrade, thèse de Paris, 1802. — Cor-

VARICES. iig

Comme nous l'avons fait prévoir, il y a deux ordres d'opérations pratiquées sur les varices ; par les unes on se propose d<- faire disparaître des paquets variqueux gênants, douloureux, prêtsà la rupture ; parles autres on se propose de modifier la circulation «lu membre inférieur, de diminuer les pressions sur l'arbre veineux superficiel H d'agir ainsi sur les troubles dénutrition qui constitueraient l'essence même «le la maladie variqueuse.

L'extirpation des varices remonte à la plus hante antiquité, comme le démontre la relation de l'opération «pie l'on pratiqua à Marius, d'après Plutarque, el rapportée partout.

Conseillée par Celse, pratiquée par J.-L. Petit, puis par Bover, Richerand, elle avait été tout à l'ait délaissée à cause des accidents presque toujours mortels qui survenaient phlébite, infection purulente, etc.).

Grâce à l'anesthésie générale ou locale, grâce surtout à l'antisepsie, elle a été reprise par Schede, Riedel, Annandale, Davies Colley, Marshall, Madelung, Starke, etc., etc., en France par Lucas Championnière, Régnier, Ricard, Ouénu et bien d'autres. Nous-même la pratiquons couramment depuis une douzaine d'années.

La ou les ligaturesavec résection de lasaphène interne onl surtout été préconisées par Trendelenburg; mais dès 1886, comme le montrent les observations II et III de la thèse de notre élève Charrade, nous avions tenté pour des varices douloureuses et gênantes avec ulcère-, la ligature étagée de la grande veine saphène. Trendelenburg a publié ses premiers résultats en 1890, rééditant l'ancienne opération d'Everard Home 1799 . qui pratiqua douze fois la ligature de la saphène interne pour guérir des varices ou des ulcères variqueux de la jambe. Malheureusement plusieurs des opérés succombèrent à l'infection purulente et l'opération rentra dans le néant. Trendelenburg ne pratique la ligature que dans les cas où le troue de la saphène est envahi lui-même parla dilatation variqueuse, et lorsque l'examen révèle une insuffisance valvulaire complète.

Primitivement il liait la saphène interne à l'union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs de la cuisse, sectionnant la veine entre deux ligature-.

D'après son mémoire. Trendelenburg a opéré onze fois; il n'a eu aucune complication : la thrombose n'esta craindre que lorsqu'on lie

debart, thèse de Paris, 1893. — Robin, thèse de Paris, 1896 — Estienny, thèse ile Toulouse, 1893. — Ecoxomos, thèse de Lyon, 1891. — Communication de Wmiwarter, Ann.de (a Soc. mêdico-chir. de Liège, t. XXXIII, 1894, p. [13-416. — Cm. lii my. Congrès de chir. de Pari», L892. — Cerné de Rouen . />'«//. de I de chir., là octobre 1890. — Schwartz, Société de chirurgie et Revue gèn. </e clin, el de Ihérap., 1888 e< 1893, |>. 337. — Quénu, Bull, de la Soc. </e chir.. t. XXI, 1895, p. 132 Observations concluantes démontrant les l><m< résultats de la cure sanglante). — Tout récemment Faisst, in Beitrâge zur klin. Chir., Band, t. XIV,Heft l, et Perthes Deutsche med. Wochenschrift, 1895, n° 16 ont rapporté un grand nombre de cas qui viennent corroborer les nôtres.

des veines calcifiées; il a observé une guérison plus rapide et plus complète des ulcères, leur récidive moins fréquente. Chez une malade suivie depuis cinq ans, les varices sont affaissées, l'ulcère est resté cicatrisé ; chez un homme de quarante-six ans le résultat fut encore très satisfaisant.

Le mémoire de Faisst rapporte onze cas avec quinze ligatures, avec de bons résultats disparition des douleurs et des ulcérations) constatés de un à deux ans après l'opération. Celui de Perthes montre que Trendelenburg a modifié sa faconde faire; il pose trois ligatures : 1° Tune au-dessus du condyle interne; '2° l'autre au milieu de la cuisse ; 3° la dernière au-dessous du condyle interne. Sur soixantetrois opérés tous ont guéri de leur intervention par première intention ; quarante et un ont été revus de cinq mois à neuf ans après ; on a pu constater trente-deux guérisons définitives; neuf fois les varices avaient reparu.

Pour notre part, voici comment nous opérons :

Après les précautions antiseptiques d'usage, un drain est appliqué circulairement à la racine de la cuisse. Si nous devons enlever de gros paquets variqueux nécessitant une dissection longue et douloureuse, nous chloroformons le malade; si l'opération ne doit consister que dans la ligature étagée, nous anesthésions localement à la solution de chlorhydrate de cocaïne à 1 p. loi».

S'il s'agit de paquets variqueux simples de la jambe ou de la face interne du genou sans dilatation de la veine saphène de la cuisse, nous procédons à l'extirpation des varices, enlevant largement les tumeurs veineuses, liant au catgut au-dessus et au-dessous, et de plus toutes les veines collatérales.

S'il s'agit de paquets variqueux avec dilatation de la saphène interne dans la cuisse, les paquets douloureux sont encore enlevés, mais nous y ajoutons la ligature étagée que nous faisons exclusivement, dans les cas de varices, sans tumeurs variqueuses gênantes ou douloureuses.

Nous plaçons généralement quatre ligatures, quelquefois cinq, dont trois à la cuisse, une ou deux à la jambe; la veine est découverte sur uni' étendue de 4 à 5 centimètres ; elle est soigneusement isolée; les collalérah's qui lui arrivent sont liées ou pincées, un til de catgut n» 2 étreint le vaisseau en haut et en bas et l'on résèque, entre les deux ligatures, de 3 à 5 centimètres du tronc de la saphène. En tirant les fils avant de les serrer en haut et en bas, on fait pour ainsi dire des ligatures sous-cutanées qui remontent au delà de l'incision, une fois que l'excision de la veine est pratiquée et que les fils sont coupés. Aucun drainage ; sutures au crin de Florence. Compression ouatée par-dessus un pansement aseptique ou antiseptique sec. L'opéré devra rester couché au moins une quinzaine de jours, mieux encore, trois semaines.

La résection du tronc veineux entre deux ligatures oous paraîl de beaucoup préférable ;ï la simple Ligature ou même à la ligature double avec section, sans résection. Nous rejetons l<>ul à l'ail le procédé de Moula/, delà ligature percutanée, très simple, très rapide, mais qui ne met pas à l'abri du rétablissemenl de la perméabilité du vaisseau l .

Nous avons opéré actuellemenl une soixantaine de sujets en suivant les indications que nous avons établies, toujours pour des cas de varices douloureuses, avec œdèmes, troubles trophiques, 1res souvent ulcères à répétition.

Le résultat opératoire a été excellent ; la guérison îles plaies par première intention est la règle, même quand il va des ulcères; il suffi! de s'en tenir à dislance et de constituer un champ opératoire dont les pansements soient indépendants. Une «le mes opérées île soixante et onze ans, artério-scléreuse, souffrant énormément d'énormes varices doubles, et qui nous força pour ainsi dire la main, a succombé trois semaines après l'intervention, sans avoir présenté de phlébite, sans (pie nous ayons pu trouver d'embolie à mettre sur le compte d'une thrombose post-opératoire. In de nos opérés plus récents, a eu le dixième jour, à la suite d'un accès de grippe, une phlébite simple qui est en voie de guérison : quant aux résultats éloignés, nous n'avons malheureusement, presque tous nos cas étant pris dans la clientèle hospitalière, que des données bien incomplètes. Nous avons pu revoir un certain nombre de nos opérés depuis deux. trois, quatre et même dix ans. Une femme que nous avions opérée il y a sept ans est revenue nous trouver pour que nous pratiquions la même opération sur le côté encore malade. N'est-ce pas là le plus bel éloge de l'intervention antérieure?

Chez ceux que nous avons revus, l'opération avait produit un résultat très appréciable: diminution des varices des jambes, allant jusqu'à la disparition, absence de phénomènes fonctionnels douloureux, cicatrisation persistante d'ulcères qui, jusque-là, avaient été rebelles.

Est-ce à dire que nous pouvons prononcer le mot de cure radicale et affirmer la guérison des varices? Nous ne le pensons pas dans la très grande généralité des cas. Qu'il y ail des laits où, sous l'influence des opérations pratiquées, il se soit produit une véritable rétrocession delà phlébo-sclérose et de tous les accidents qu'elle avait déterminés, il n'y a à cela rien d'impossible; certains opérés, comme celui que nous a montré Quénu à la Société de chirurgie "J ,sont des types qui se rapprochent bien près de la perfection comme résultat thérapeutique, Remya pu revoir dix-neuf malades sur quarante-deux opérés, et il a pu constater comme nous et beaucoup d'autres de bons effets tardifs. Ce que nous pouvons en effet affirmer, c'est que la cure

(1 Monta/, Dauphiné méd., août 1890.

(2) Quénu, /*(;//. de l:i Soc. du chir., 20 février l^j:>.

sanglante pratiquée comme nous l'avons indiqué, largement, par l'extirpation et la résection entre ligatures de tumeurs ou de veines variqueuses, auneaction vraiment efficace sur tous les troubles fonctionnels et trophiques, et en particulier sur l'ulcère. Nous avons pu, chez des variqueux atteints de varices des deux membres inférieurs avec ulcères symétriques, nous convaincre de la rapidité de la guérison de l'ulcère du membre opéré, alors que celui du membre non opéré, soumis au repos et pansé convenablement, ne progressait que lentement vers la cicatrisation.

C'est pourquoi nous sommes de plus en plus partisan de la cure sanglante, non seulement dans les cas de tumeurs variqueuses, mais aussi lorsqu'il s'agit de troubles trophiques avec dilatation du territoire veineux de la saphène interne ; et cela surtout chez les individus pour qui les soins hygiéniques et orthopédiques sont difficiles, sinon impossibles à réaliser. Nous ne ferons que citer, au point de vue historique, d'autres interventions dirigées contre les varices qui avaient leur raison d'être avant l'ère antiseptique; nous rappellerons les cautérisations pratiquées surtout par Bonnet, Laugier, Valette (de Lyon). Nous citerons encore le procédé de la dénudation, imaginé par Rigaud (de Strasbourg,, et qui consistait à pratiquer une incision le long de la veine qu'on isole des parties environnantes dans une certaine étendue, puis à interposer entre elle et les tissus sousjacents un corps étranger ; le vaisseau ainsi dénudé et exposé ne tarde pas à se sphacéler.

Traitement des complications. — Nous n'aurons pas à nous en occuper longuement.

Les ruptures variqueuses externes seront prévenues la plupart du temps par l'ablation de la varice menaçant de se rompre ; tout récemment encore, nous avons eu l'occasion de pratiquer pareille extirpation sur une varice de la face interne du genou. Lorsque la rupture s'est effectuée, qu'il y a hémorragie, il faudra arrêter le sang par le tamponnement, ou bien, séance tenante, lier la veine au-dessus et au-dessous.

Les ruptures variqueuses interstitielles donnent lieu à des épanche ments sanguins plus ou moinsélendus, etse compliquent elles-mêmes fréquemment de phlébite. La compression combinée au repos, puis les massages faits avec prudence, serviront à la résorption des exfravasats sanguins, en même temps qu'ils s'opposeront à l'inflammation •des veines. Quand celle-ci sera survenue, elle sera traitée d'après les indications que nous donnerons [dus lard.

Nous n'insisterons pas sur le traitement des ulcères variqueux, une des complications les plus fréquentes. La cure sanglante est, comme nous l'avons répété, un des meilleurs traitements soit pour empêcher la genèse de l'ulcère, soif pour amener sa cicatrisation et sa guérison définitive, et cela dans les conditions déterminées plus haut.

Il esl certain que si L'ulcère esl greffé sur un état éléphantiasique de la peau, ou si encore il esl annulaire avec atrophie de tous les éléments de la jambe, la cure «les varices n'interviendra en rien d'une façon favorable et L'amputation esl quelquefois la seule ressource <|ui nous reste dans quelques cas exceptionnels, rebelles aux pansements ou aux opérations greffes, circonscription de Dolbeau instituées pour les guérir I .

La sciatique variqueuse, bien décrite par Quénu, peul être assez intense chez certains malades pour réclamer un traitement. La compression méthodique amène quelquefois un soulagement très notable, comme Quénu l'a observé (2 .

Quand cela n'est pas, il conseille l'excision des veines variqueuses <pii sortent du tronc du sciatique au niveau de L'espace ischio-trochantérien. Voici le manuel opératoire qu'il a suhi dans trois cas, dont le dernier a été revu guéri treize mois après l'intervention :

<• Le chirurgien doit découvrir le nerf sciatique au niveau «11- la grande échancrure et en se rapprochant de son hile, c'est-à-dire de son bord interne; pour cela l'incision cutanée doit être tracée un peu en dedans de l'espace ischio-trochantérien et partir d'une Ligne horizontale passant par l'ischion; le grand fessier étant incisé, >>\\ tombe sur le nerf sciatique entouré du tissu cellulo-graisseux ; on suit le bord interne du nerf et on résèque successivement entre deux ligatures toutes les veines variqueuses qui se présentent. En arrivant à la partie supérieure, on jette une ligature sur le troue de l'ischiatique el on s'assure qu'il n'existe plus de veine variqueuse à la face antérieure du gros nerf sciatique. On suture ensuite le muscle, puis !■•- téguments -H . ■• Quénu).

La phlébite variqueuse se manifeste tantôt sous l'orme de tumeurs inflammatoires, dures, adhérentes à la peau, douloureuses, tantôl -on- l'orme de véritables phlegmons se terminant par abcès, ou encore par des abcès multiples le long du trajet «le- veines enflammées.

Dans le premier cas, si La tumeur est petite, et s'il n'y a pas d'autre indication pour pratiquer la cure sanglante des varices, à plus forte raison, s'il y a des contre-indications comme une grossesse, par exemple. le repos, la compression ouatée, ou l'application décompresses trempées dans une solution saturée de chlorhydrate d'ammoniaque, ou dan- del'eau blanche, amèneront la résolution en l'espace de deux ou trois semaines. Si la tumeur esl volumineuse, c'est par semaines el par moi- que se chiffre l'évolution : e'e-l alors que. -'il n'existe aucune contre-indication, nous sommes d'avis d'enlever largement toute la tumeur avec ou sans la peau qui la recouvre,

i \ oy. Traité de chirurgie clinique cl opératoire, t. I. p. - Qi ' m . Congrès de chir., lsi'2. p. 158. (3) Quénu, ïbid., p. 164.

cela suivant les besoins de la réunion, en faisant précéder l'extirpation de la ligature élagée de la saphène à la cuisse (1).

Nous commençons toujours par lier et sectionner la saphène à la partie supérieure delà cuisse, afin d'empêcher toute embolie pendant les manœuvres de l'extirpation. Nous avons pratiqué cinq fois cette opération qui nécessite l'anesthésie générale, et toujours avec d'excellents résultats, non seulement au point de vue de la guérison rapide de l'accident, mais encore de la cure même de l'état variqueux

Notre dernier opéré portait une tumeur de 15 centimètres de longsur 7 à 8 de large, la saphène déroulée présentait, après l'excision, une longueur de près de 70 centimètres.

Lorsque la phlébite variqueuse se termine par abcès localisé ou eu chapelet, l'indication est d'ouvrir la ouïes collections purulentes dès quelles sont formées, d'évacuer le pus sanguinolent, le mélange du sang et du pus qu'elles renferment et de panser antiseptiquement.

Un traitement général approprié sera institué, si des symptômes de septicémie se manifestaient.

On désigne sous ce nom l'inflammation des veines.

11 va quelques années encore, il eût fallu de toute nécessité écrire un chapitre « thrombose » distinct de celui delà « phlébite » ; actuellement cela n'est plus de mise, la thrombose n'étant que la manifestation d'une altération, si minime soit-elle, de la tunique interne des veines.

Cruveilhier, dès 1834, accentua ce rapprochement et fit l'assimilation complète et sans aucune restriction. Il admit que la coagulation du sang dans les veines thrombosées est le résultat d'une altération inflammatoire de la tunique interne ; pour lui le sang- chargé de principes phlogogènes irrite les parois veineuses, etle premier phénomène de cette irritation, c'est la coagulation du sang; la phlébite es! primitive, la thrombose, comme l'on dira plus tard, est secondaire.

Les idées de Cruveilhier furent adoptées par tous ses contemporains. Cependant, dèsl845, Bouchul apportait. le premier, une restriction aux idées de Cruveilhier et pensait que la composition même du sang pouvait, chez les cachectiques et les individus atteints de maladies chroniques, jouer un rôle prépondérant pour la coagulation..

fl) E. Schwartz, Presse mérf., Ier février 1896.

(2) Nous avons profité largement pour la rédaction de ce chapitre du consciencieux el savant mémoire de Vaquez sur la phlébite des membres. Vaquez, Clin.. méd. de la Charité, 1894, p. 751.

C'est Virchow qui, dans ses différents Mémoires de ls;>{ à 1873, combattil le plus vigoureusement la phlébite primitive de Cruveilhier; la phlébite devenait pour lui secondaire à la coagulation, à la thrombose qui était primitive; la phlegmatia alba dolens étail une thrombose marastique et non plus une phlébite oblitérante par coagulation secondaire du sang dans les vaisseaux; la coagulation spontanée pouvant être due soi) à des altérations spéciales du sang, soil à des modifications dans les conditions mecaniquesdesacirculation.il établissait, au point de vue pathogénique, cinq catégories de thromboses : 1° par compression; -2° par dilatation; 3° par traumatisme; 4° la marastique; 5° par altération vasculaire. Pour Virchow, la phlébite suppurée est un phénomène pathologique commençant par une thrombose et finissant par le ramollissement du thrombus ; s'il existe des altérations de la paroi des veines, elles sont secondaires. Cornil cl Ranvier montraient bientôt l'absolu de l'opinion de l'anatomo-pathologiste allemand, en décrivant l'endophlébite qui succède à une plaie d'amputation et atteint un vaisseau vide de sang.

Dés 187'». dans son cours, Vulpian s'élevait contre la doctrine de Virchow et se demandait si vraiment les thromboses marastiques étaient spontanées et non précédées du développement d'un état morbide des parois veineuses. Il réclame des examens répétés et consciencieux pour éclairer ce point de pathogénie.

Dans ces dernières années, la question a changé complètement de face; il parait démontré que, conformément aux idées de Cruveilhier, la thrombose n'est que la suite d'une phlébite, d'une altération endothéliale qui reconnaît elle-même pour origine, dans un grand nombre de cas, la présence de microorganismes pathogènes dénature variable. Les thèses de Widal(l), de Vaquez (2), ont montré que dans l'œdème blanc douloureux des nouvelles accouchées, aussi bien que dans les coagulations veineuses des phtisiques, chlorotiques, etc., l'altération de l'endoveine était primitive, la thrombose secondaire. En résumé, l'on revient de plus en [tins à la manière de voir de Cruveilhier et l'on abandonne la conception de Virchow, qui avait régné en maîtresse jusqu'à ces dernières années.

Étiologie et pathogénie. — Au point de vue étiologique, toute atteinte portée à une veine peut y déterminer «le la phlébite. Celle-ci est transitoire et légère lorsque la lésion est aseptique; quand la lésion est septique, il en résulte des accidents plus sérieux allant de la phlébite oblitérante à la phlébite suppurée et constituant les types de la phlébite infectieuse. Les plaies et contusions des veines peuvent amener la phlébite lorsque la contusion est exposée ; elle peut, comme toute plaie aseptique, évoluer aseptiquement, tout comme

1) Widal, btudesur l'infection puerpérale, la phlegmatia ;ill>n dolens et l'érysipèle. Paris. ISS'.».

2) Vaquez, De la thrombose cachectique. Paris, 1890.

un loyer de contusion fermé, et si la phlébite éclate, c'est une phlébite aseptique dont nous tracerons plus loin révolution; la dénudation rentrant dans le cadre des contusions, les choses se passeront comme pour ces dernières, avec cette différence que la dénudation prive la veine d'un gand nombre de ses moyens de nutrition et la met en infériorité au point de vue de l'envahissement des agents pathogènes et surtout de la réparation des lésions.

Dans certains cas, alors que les veines sont altérées, variqueuses par exemple, il suffit quelquefois d'un traumatisme presque insignifiant, d'un effort, d'une fatigue pour amener, par rupture et éraillure des tuniques veineuses, une phlébite aseptique qu'on aura grande tendance à dénommer spontanée, mais qui ne l'est pas en réalité ; telle est la phlébite aseptique des variqueux, surtout chez les femmes enceintes.

Lorsque la plaie est septique, la phlébite qui lui succède est septique ou infectieuse à des degrés variables, suivant l'intensité de la virulence des microbes pathogènes, suivant sa nature, etc. La saignée était jadis une des causes fréquentes de la phlébite septique; toutes les plaies, accidentelles ou opératoires sur les régions riches en veines, étaient le point de départ de phlébites infectieuses plus ou moins graves aboutissant souvent à la septicémie et à la pyohémie. Actuellement les phlébites infectieuses opératoires sont devenues très rares, grâce à l'antisepsie ; ce n'est que dans les cas d'infections accidentelles auxquelles le chirurgien n'a pu remédier à temps, que l'on voit encore ces phlébites septiques redoutables par les accidents locaux et généraux qu'elles provoquent. Ce sont surtout les plaies conluses, les plaies par armes à feu qui donnent naissance à ces complications. A coté de ces phlébites, que nous pourrions appeler directes, se range une catégorie d'inflammations veineuses à distance et non en relation directe avec un traumatisme opératoire ou accidentel. C'est ainsi que Troisier, dans sa thèse (1), rapporte une observation de Périer dans laquelle on voit une phlegmatia débuter dix-huit jours après une ovariotomie compliquée avec fixation du pédicule à la paroi abdominale. Assez fréquents sont les cas où une hystérectomie abdominale partielle ou totale se complique, au bout de quinze jours à trois semaines, de phlébite des membres inférieurs, soit d'un seul côté, soit des deux cotés. L'apparition d'une phlébite analogue à la phlegmatia des cachectiques, sous l'influence d'un traumatisme septique à distance, nous est prouvée par un fait de Charcol. Ce dernier fut atteint dune phlébite de la fémorale à la suite d'une piqûre anatomique de l'index 2 .

C'est surtout après les accouchements que se développe la phlébite -dite puerpérale : après Ilcrvieux, Siredey, Widal, en 1889, montra la

(1) Troisier, thèse d'agrégation. Paris, 1S80.

(2) Charcot, Union méd., 1876, p. 62.

hiérarchie des accidents puerpéraux en même l <miij>-- que leur origine infectieuse.

Il établit d'une façon certaine tous les degrés de l'infection puerpérale, depuis l'infection purulente septique jusqu'à la phlegmatia alba doiens. La pénétration des germes pathogènes parla plaie utérine, de quelque source qu'ils viennent, es! la condition étiologique nécessaire des accidents qui se manifesteront d'autant plus facilement que l'accouchement aura été plus laborieux et fait dans des conditions moins bonnes au point de vue de l'antisepsie. La phlébite peut, dansées diverses circonstances, atteindre soil les grosses, soit les petites veines, être purement oblitérante, adhésive, ou au contraire purulente, septique, avec tous les signes de la septicémie el de la pyohémie. C'est, comme le montre Widal, pour n'avoir pas assez étudié la période qui s'écoule depuis le moment de l'accouchement jusqu'au début de la phlébite que les auteurs n'ont pas su dépister la nature infectieuse de la phlegmatia et l'aire sauter aux yeux les relations qu'il y a entre elle el l'infection puerpérale plus grave.

Les phlébites que nous venons de passer en revue, qu'elles soient chirurgicales ou puerpérales, sont de cause externe : elles peuvent être opposées à toute une série d'inflammations veineuses de cause interne, spontanées ou encore médicales, que nous ne ferons qu'énumérer au point de vue étiologique. Sans aucune intervention extérieure, comme dit Vaquez, sous l'influence seule d'un état morbide infectieux primitif ou secondaire, les veines de l'économie peuvent être atteintes de phlébite, telles les phlébites de Férysipèle, du rhumatisme blennorragique, de la tuberculose et «les (Hais cachectiques, celles des maladies dites infectieuses, comme la lièvre typhoïde, la grippe, la pneumonie, la syphilis, le paludisme, des maladies constitutionnelles comme la chlorose, la goutte et le rhumatisme.

lui somme les phlébites médicales ou spontanées sont souvent infectieuses et produites comme celles dont nous avons parlé précédemment par l'action sur les tuniques veineuses de microbes pathogènes, pyogènes ou non.

Au point de vue pathogénique, la bactériologie des phlébites a fait, dans ces dernières années, de grands progrès. Sou- l'impulsion des travaux de Pasteur. Doléris, Weigert, Ilutinel. des recherches ont été faites et ont amené un certain nombre de résultats. 11 faut arriver à la thèse de Widal pour trouver des constatations précises el multipliées montrant les mêmes microorganismes infectant à la fois les parois veineuses et l'utérus «les femmes atteintes d'infection puerpérale : Vaquez a montré que l'on peut facilement produire des phlébites infectieuses en créant sur le système veineux un point d'appel à une infection provoquée. L'altération de la veine appelle l'agent infectieux el son dépôt in sila, alors que cet agent a élé introduit dans le torrent circulatoire parinjection intraveineuse; jamais, par contre,

on n'a pu constater l'apport des microorganismes parles vasa vasorum, ni les troubles qui peuvent en résulter pour la nutrition du vaisseau, points très importants étant donné que si la dissémination, comme nous le verrons dans I'anatomie pathologique, se fait indistinctement dans toutes les parties de la veine et dans le caillot qui s'y forme, il n'est pas moins vrai qu'assez habituellement les microbes pourront l'envahir surtout par sa tunique externe et les vaisseaux nourriciers de celle-ci. On a trouvé dans les parois veineuses et le caillot qui remplit le calibre du vaisseau des microbes divers, parmi lesquels nous citerons surtout le streptocoque, le staphylocoque, le pneumocoque, le bacille d'Eberth, le Bacterium coll.

Il y a pour Vaquez deux conditions essentielles nécessaires dans l'examen des veines atteintes de phlébite, pour obtenir des résultats positifs : 1° il faut que la phlébite soit de date suffisamment récente; 2° il faut faire porter les recherches sur des points multiples et là surtout où la phlébite semble avoir débuté. 11 est en effet démontré que les agents infectieux disparaissent assez rapidement des caillots des veines, plus lentement des parois; dans certains cas l'examen des parois est positif, alors que celui du caillot ne donne rien ; d'autre part l'on peut, par les méthodes connues, arriver à déceler, dans un caillot, des microorganismes qu'on ne retrouvera pas dans les parois. C'est dans les parties périphériques du caillot et au niveau de la paroi interne de la veine qu'on rencontre le plus fréquemment les microbes pathogènes. Il faut bien savoir que les agents infectieux ainsi trouvés peuvent être identiques à ceux qui ont occasionné la maladie première, mais que souvent ils sont dus à des infections secondaires d'ordre banal, et ce n'est pas là une des moindres difficultés dans l'étude bactériologique et palhogénique des phlébites dites infectieuses.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Les phlébites chirurgicales peuvent s'observer dans toutes les régions munies de veines ; mais ce sont de préférence les veines des membres et surtout celles du membre inférieur qui sont atteintes d'inflammations ; les phlébites des veines prostatiques, de la veine dorsale de la verge, des veines utérines et utéro-ovariennes, succèdent chez l'homme et chez la femme aux lésions inflammatoires et infectieuses de ces régions et organes; les phlébites de la jugulaire interne, des sinus du crâne en particulier, du sinus latéral, sont le plus souvent consécutives à des lésions suppurées de l'oreille moyenne, à des mastoïdite*, tandis que celle du sinus caverneux a été observée à la suite d'une phlébite de la veine faciale propagée à la veine angulaire, puis à la veine ophtalmique à la suite d'anthrax et de furoncles de la face, et en particulier des lèvres.

Presque toutes les phlébites chirurgicales sont infectieuses, septiques, l'infection pouvant amener, suivant son atténuation, soit la

phlébite dite adhésive «le Hunter, soit la j>li !*'-] >Il «^ suppurée circonscrite ou diffuse, lorsque La virulence «-si plus intense. Vaquez a décril -<>us le nom de phlébite aseptique les lésions que l'on observe à la suite d'un traumatisme aseptique, tel qu'une ligature, une plaie. Les h'^i « m - consistenl dans une vascularisation considérable «le la tunique externe donl les vasa vasorum sont dilatés, les éléments cellulaires de la tunique interne sont gonflés, en même temps qu'apparaissent de petite- cellule- arrondies aux confins des pertes «le substance: on peut à peine relever au niveau « l<- ces altérations quelques stries fibrineuses ne méritant pas le nom «le caillot: d'autant «pie ce dépôt fibrineux disparaît rapidement et que le vaisseau reprend sa perméabilité complète. Sont-ce bien là «les lésions inflammatoires proprement «liles, et ne s'auil-il pas plutôt <l«> troubles de nul ri lion aboutissant à la resta u rai i«»n «lu vaisseau traumatisé? Lorsque la lésion traumatique a été plus intense, surtout lorsque la veine a été dénudée et privée de ses moyens de nutrition et par conséquent de résistance, il se l'ait sous le vaisseau «le véritables coagulations pariétales qui peuvent persister, oblitérant ainsi 1«> calibre vasculaire. Lorsque le trauma atteint une veine altérée, variqueuse, les coagulations sont encore plus considérables et plus persistantes et peuvent aboutir à une oblitération tout comme dans la phlébite infectieuse.

En résumé, les phlébites dites aseptiques par Vaquez se terminent par guérison complète ou restitution ad integrum du calibre vasculaire, ou par oblitération adhésive. Les phlébites septiques se terminent presque toujours par oblitération, quelquefois par suppuration localisée ou diffuse.

Quand l'inflammation est hypersep tique, il no se produit habituellement aucune coagulation dans l'intérieur «le la veine et l'on constate les Lésions d'une phlébite suraiguë avec ou sans infiltration purulente <!«'- parois. C'est surtout dans les anciens travaux sur la phlébite «lie/, le- septicémiques et pyohémiques qu'on trouve des descriptions se rapportant à cette for anatomo-pathologique.

Les veines -ont épaissies, infiltrées, dépolies à leur intérieur et remplies d'un pus quelquefois louable, d'autrefois ichoreux, avec des débris de «aillots noirs ou grisâtres formant comme une bouillie puriforme, sans adhérence ; en «le certains points, une coagulation plus terme existera et bouchera la veine, comme pour empêcher le travail «le la suppuration de s'étendre plus loin. Dans certains cas, les parois de la veine sont comme ulcérées, détruites, sa cavité communique avec les espaces celluleux périphériques constituant un abcès en boulon «le chemise inlra et extra veineux ; dans quelques cas, enfin, la veine «-si enflammée et présente les Lésions «!<' suppuration «pie non- a\ons indiquées, ou simplement épaissie et remplie d'une bouillie noirâtre, nous montrant de distance en distance des abcès périphériques sans communication avec l'intérieur «lu vaisseau. La

phlébite suppurée se manifeste tanlùl en foyers circonscrits : tantôt la veine entière, sur une grande longueur, constitue un canal rempli de pus : autour existent soit de la périphlébite simple, soit de la périphlébite circonscr'le ou diffuse suppurée au-^i.

Lorsque l'inflammation ou plutôt la septicémie est moins virulente, k-s lésions ne sont plus celles que nous venons de signaler, c'est la thrombose que l'on observe, c'est-à-dire la coagulation du sang dans un segment plus ou moins important du tronc veineux atteint. Cette coagulation débute en général en plusieurs points à la l'ois et ce début multiple nous explique et la rapidité apparente du processus et son étendue. Sous quelle influence se coagule le sang?

C'est ici qu'intervenait, il y a quelques années, la doctrine de Yirchow qui attribuait cette coagulation à des altérations du liquide nourricier, à des changements dans les conditions mécaniques de la circulation; le caillot formé donnait lieu à des modifications de la paroi veineuse, la thrombose était primitive, l'altération veineuse secondaire. Il n'en est rien. On constate, toutes les fois qu'on veut bien les chercher, des altérations de l'endothélium veineux, consistant dans une desquamation comme Renaut de Lyon l'a prouvé, et surtout la présence, aux points où la coagulation a débuté, de bourgeons endophlébitiques à sièges multiples, comme cela avait déjà été vu par Cruveilhier. Généralement la tunique moyenne est respectée et e'esrt la tunique interne, l'endoveine, qui montre du gonflement, de la prolifération, de la desquamation de ses cellules endolhéliales, provoquant une réaction du côté de la tunique externe. Qu'il s'agisse de petites veines, de veines de moyen calibre, ou de grosses veines, le processus est le même ; seulement le caillot qui se forme oblitérera bien plus facilement et d'emblée les petits vaisseaux, plus difficilement et progressivement en général ceux d'un moyen ou d'un gros calibre. Ces oblitérations ou plutôt les caillots sont de deux ordres. Sur une même veine thrombosée sur une grande étendue, comme dans lajjhleymalia <ill><i dolens par exemple, l'on rencontre, à des hauteurs variables, des caillots 1res adhérents à la paroi veineuse, d'autres qui le sont moins, d'autres encore qui peinent ne pas adhérer du tout. Les coagulations adhérentes sont les plus anciennes, celles qui se sont faites primitivement au niveau des bourgeons endophlébitiques; celles qui sont peu ou pas adhérentes représentent 'If- coagulations secondaires surajoutées aux caillots primitifs. Le siège de l'oblitération primitive a donné lieu à de grandes divergences ; tandis que Cruveilhier admettait qu'il était variable, Lancereaux affirmait qu'il correspondait toujours à la racine des membres et à la base du crâne ; c'est Cruveilhier qui a raison contre Lanccreauw el. comme le premier l'avait déjà montré, la phlébite procédant par poussées successives et non pas d'une façon continue et uniforme,

DE LA PHLEBITE. ',:;l

on rencontre fréquemment des coagulations veineuses d'âge différenl . plus on moins adhérentes, plus ou moins organisées. Pour Lancereaux la coagulation commence toujours au niveau «l'un éperon ou d'un nid valvulaire ; c'esl là encore, d'après Vaquez une opinion trop absolue quand il s'agit des valvules, mais très exacte pour les confluents veineux.

La disposition du caillot phlébitique thrombus de Virchovt esl facile;! constater quand on a soin d'ouvrir les veines enlevées en bloc sur le cadavre, puis durcies dans l'alcool. « On retrouvera alors la coagulation principale primitive, oblitérant complètement la lumière du vaisseau caillot autotochne de Virchow . se poursuivanl dans les vaisseaux collatéraux, sous forme de coagulations plus récentes caillots prolongés . On verra que le caillot s'effile à sa partie terminale en une pointe souvent ténue, dont l'extrémité se dirige vers le cœur (caillot en cône de Virchow, en tête de serpent de Lancereaux . Tout d'abord la concrétion paraît assez homogène, Lien que sa coloration soit rougeâtre à la périphérie, el plus décolorée au centre. Souvent même, sur une section transversale. la couleur paraît uniformément rouge sale et rouillée : il n'est pas possible alors 'l'y voir trace de stratification. Celle-ci se manifestera ultérieurement lorsque le caillot sera adhérent à la veine sur tout son pourtour et que la décoloration s'effectuera progressivement. Souvent aussi, à ce moment, le caillot perdra de son homogénéité et alors une section de la veine montrera une union intime entre les parois du vaisseau et le caillot qui présentera lui-même un aspect feuilleté; la consistance est ferme à la périphérie, moins résistante au centre où il commence à se résoudre en une masse finement granuleuse. La masse peut devenir à la suite moins homogène encore et présenter la transformation dite purif orme si discutée depuis Oruveilhier, et qui paraît, dans le plus grand nombre descas, tenir à une transformation gra ni do-graisse u se.

Le caillot, très adhérent à la veine et solide dès le début, peut rester tel sans changer grandement de coloration, sans présenter la structure en feuillets; par contre, on y trouve alors quelquefois des parties plus dures qui deviendront des phlébolithes.

Quant au mécanisme de la formation des caillots dans les phlébites oblitérantes, il a été étudié par Zahn, Hayem, etc. Il résulte des recherches de ces anatomo-pathologistes, qu'il y a deux variétés de coagulations ; les coagulations par battage, et les coagulations par stase. Lorsque le caillot se produit par stase, il résulte de la précipitation en masse des éléments figurés du sang dan- les maille- de la fibrine, c'esl le thrombus rouge de Zahn. Lorsque le caillot se produit par battage, il appartient, d'après Zahn. au type des thrombus blancs formés localement par dépôt delà fibrine enserrant dans ses mailles des globules blancs et très peu de globules rouges. Le vrai thrombus

phlébiiique c'est ce dernier; c'est lui qu'on trouve au niveau des altérations initiales de l'endoveine, tandis que les coagulations secondaires apparaissent sous forme de thrombus rouge, sur la formation duquel le ralentissement de la circulation a certes une action puissante. Tandis que la coagulation en thrombus blanc peut être suffisante pour oblitérer complètement les veines de petit et de moyen calibre, il faut qu'il s'y ajoute la coagulation par stase pour l'oblitération des grosses veines comme la fémorale, l'axillaire, la jugulaire.

Que devient le caillot intraveineux, que devient la veine elle-même : c'est ce que nous allons maintenant examiner.

Le caillot d'une phlébite oblitérante peut-il être résorbé, et le calibre vasculaire peut-il être restitué ad integruml II a été répondu différemment à cette question. Tandis que Trousseau, Bail, Troisier admettent la disparition possible, Lancereaux est déjà moins affirmatif et pense que seules de petites coagulations peuvent se résorber ; Vulpian et avec lui Vaquez n'ont jamais pu trouver un fait probant de rétablissement delà circulation dans un vaisseau oblitéré. Vaquez admet les trois évolutions suivantes de la coagulation veineuse: 1° ou bien le caillot est emporté par le courant sanguin et alors la veine peut redevenir libre ; cela n'est possible, ajouterons-nous, que lorsque les lésions sont tout à fait au début et que le bourgeonnement endophlébitique n'a pas encore pénétré la concrétion sanguine ; 2° le caillot subsiste, mais ses éléments se nécrobiosent, il reste à l'état de corps étranger aseptique, on observe alors assez souvent la transformation puriforme de sa portion centrale ; 3° dans le plus grand nombre de cas, le caillot est pénétré par les bourgeons endophlébitiques ; il est pour ainsi dire mangé par les néoformations vasculaires et cellulaires, il disparaît et est remplacé par une cicatrice fibreuse, transformation elle-même des éléments de l'endophlébite. Si le travail est moins actif , le caillot persistera, creusé d'espaces vasculaires, de vaisseaux, quelquefois incrusté de sels calcaires et toujours alors adhérent à la paroi veineuse. Les adhérences sont surtout remarquables el solides là où la phlébite a débuté, là où le caillot est en relation intime avec l'inflammation veineuse, tandis que les caillots formés secondairement, par-dessus le caillot primitif, ne sont presque jamais aussi intimement unis à la paroi du vaisseau et se laissent plus longtemps et plus facilement détacher. On observe généralement sur une veine enflammée et thrombosée, comme dans la phlegmatia, les divers asprets que nous venons de passer en revue : ici une véritable transformation cicalricielle, là une oblitération par des caillots adhérents, là encore des coagulations qui se laissent facilement détacher de la paroi vasculaire. L'étude microscopique des lésions veineuses dans la phlébite, a été admirablement faite par Bauingarten et surtout par Cornil et Ranvier : Damaschino, tout enser-

tant partisan des doctrines de Virchow, avail très bien étudié, dès 1880, les transformations successives de la paroi veineuseet du caillot.

Il résulte des recherches des auteurs, que c'est la tunique interne et la tunique externe des veines qui sont sur tout altérées dans les cas de phlébite oblitérante, tandis que la tunique moyenne reste pendant fort longtemps assez peu touchée ; cependant lorsque l'inflammation a débuté, on observe assez, fréquemment une hypertrophie de la tunique moyenne ; puis celle hypertrophie fait place à une atrophie, même à une disparition complète, tandis que les éléments conjonctifs des deux tuniques externe et interne persistent seuls; c'est alors que la \ eine peut paraître sons la forme d'un cordon fibreux plein, connue cicatriciel; c'est là le stade ultime des phlébites oblitérantes. 11 esl fréquent alors de voir se dessiner dans le voisinage des veines nouvelles qui devront suppléer autant que possible la fonction abolie.

Il peutarriver que le caillot subisse, là où la veine est oblitérée, la transforma lion caverneuse ; alors, commel'a montré Pitres (1 ,1e tissu conjonctif qui remplit la veine esl parcouru par des lacunes pleines de sang, rappelant la disposition de certains angiomes caverneux. D'après Vaquez, il y a loin de là au retour de la circulation normale et ri ne se fait jamais qu'une circulation lente, imparfaite, dans ces portions de vaisseaux plus ou moins bien perméables.

Quoi qu'il en soit, c'est au niveau de la tunique interne, comme l'ont si bien décrit Cornil et Ranvier, que débutent les altération-: elle devient plus épaisse et se vascularise ; les capillaires semblent se développer sur place aux dépens de cellules vaso-formatrices et se mettent ultérieurement en communication directe avec ceux de la tunique moyenne. Les cellules endothéliales prolifèrent, forment des bourgeons qui empiètent sur la lumière du vaisseau ; un caillot simplement pariétal d'abord, c'est-à-dire accolé sur la partie en relief, se dépose, puis peu à peu le sang se coagule de pins en plus et linil par oblitérer le vaisseau en même temps que pousse toujours le bourgeon endophlébitique qui va pénétrer le caillot et lui faire subir les transformations déjà connues. Nous avons déjà montré, lors de l'exposé de la pathogénie, le rôle des microorganismes dans la production de la phlébite. 11 faut savoir que c'est dans les caillots et dans la paroi qu'on les trouve, et cela surtout à la période de début de l'inflammation veineuse. La structure anatomique du caillot n'est nullement en rapporl avec leur présence OU leur absence et l'on peut voir de ces caillots ramollis, dits piiriformes, on ils manquent totalement. Dans d'autres cas, le caillot dit puriforine peul en contenir, et, s'il esl le point de départ d'embolies, donner lieu à des

foyersà distance. Dansla paroi, c'est surtout au niveau des bourg» s

endophlébitiques qu'on les rencontre et dans la partie profonde de

(1) Pitres, Bull, de l;i Soc ;m;il.. isTi.

Traité i>e chirurgie. IV. — 28

la tunique interne, là on elle confine à la tunique moyenne. Widal, Sabrazés, Kiener ont aussi nolé la présence des microbes infectieux dans la tunique externe et particulièrement dans les vasa vasorum encore intacts ou eux-mêmes oblitérés. Tout récemment Claude (1) a ajouté, aux cas déjà connus, un cas de phlébite à pneumocoques des veines encéphaliques et des sinus de la dure-mère. Il nous reste à parler d'une dernière évolution de la phlébite que nous n'avons fait qu'effleurer. Le caillot veineux quand il n'est pas adhérent, surtout le caillot dit par stase, peut, lorsqu'il est battu par le courant de grosses collatérales débouchant dans un tronc principal, s'émietter en fragments plus ou moins volumineux qui sont lancés dans le torrent circulatoire, dans le cœur, les poumons, sous le nom d'embolies. Ces embolies cardiaques, pulmonaires, emportent avec elles les propriétés du thrombusd'oùelles proviennent 2 . Aseptiques, elles ne produisent que des phénomènes d'obstruction mécanique pouvant amener des accidents plus ou moins graves et subits; septiques, elles produiront, outre cela, si le malade résiste au choc initial, des foyers de suppuration ou de gangrène, ou encore inoculeront la masse du sang et donneront lieu à la septicémie. Les embolies constituent quelquefois le premier signe appréciable d'une phlébite jusque-là méconnue.

Symptomatologie. — Comme Oettinger (3), comme Vaquez, l'on doit réunir dans une même étude d'ensemble les phlébites dites chirurgicales, puerpérales, médicales ou spontanées; il n'y a que des étiquettes étiologiques et pathogéniques qui les séparent ; cliniquement elles se rapprochent aussi bien qu'au point de vue analomopathologique. Qu'elles soient d'origine clururgicale, puerpérale ou médicale, le point important pour leur évolution c'est l'infection : c'est elle qui domine toute la scène et donne à la maladie son cachet. Tantôt la phlébite débutera brusquement sous l'influence d'un traumatisme accidentel ou chirurgical, ou encore dans le cours d'une maladie infectieuse générale : ses signes seront nettement accentués ; il n'en sera pas de même dans certains états généraux, où le tableau est déjà si chargé que les signes de l'inflammation veineuse passeront pour ainsi dire au second plan et pourront être masqués; par contre, dans sa forme la plus grave, elle se manifestera avec tous les symptômes de la septicémie et de la pyohémie et présentera le début à grand fracas d'une infection générale très sérieuse.

Dans un grand nombre de cas la phlébite a un début insidieux; c'esl surtout au cours des septicémies subaiguës des cachectiques, dans la convalescence des fièvres infectieuses, qu'elle se manifeste sourdement . ne se révélant que par quelques symptômes qu'il i'anl rechercher. On a parlé à cette occasion de phlébites latentes,

(1) Claude, Revue mensuelle (les maladies de l'enfance, juillet 1895. 2 Queni . in Dri'i.Av cl Reclus, Traité (/<• chirurgie, I. II, p. 203. (3) Oettinger, Traité de médecine de Bouchard et Charcot, I. A', p. 121.

c'est-à-dire d'inflammations veineuses ne se traduisant pas cliniquement par des signes francs : si on vent bien chercher, si on esl prévenu de la possibilité de ces formes larvées, on trouvera presque toujours quelques indices de l'inflammation veineuse superficielle ou profonde. C'est dansées phlébites latentes, au point de vue du début et de l'évolution, que se range une variété particulièrement intéressante à laquelle Vaquez a attribué le nom de « phlébite latente à début embolique ». Chez certains sujets, qu'une affection quelconque prédispose à la phlébite, survient un beau jour un point décote avec un peu de dyspnée, avec ou sans crachats sanguinolents. Les mêmes phénomènes peuvent se répéter deux ou trois fois et même plu<. ou rester isolés et le malade reste souffrant, quand huit, dix jours après, apparaissent tous les signes d'une phlébite envahissant l'un des membres. Quénu, Vaquez, le professeur Pinard ont observé des faits de cette nature. Nous en avons vu nous-même un 1res intéressant. Il s'agit d'un variqueux auquel nous pratiquâmes des résections veineuses multiples pour des varices très gênantes et très douloureuses, qui l'ut pris, au bout du dixième jour, d'un point de côté, d'un peu de dyspnée avec une faible élévation de la température, et quelques signes de congestion pulmonaire. Nous pensâmes à de la grippe et ce n'est que quatre à cinq jours après qu'il nous montra une phlébite du membre inférieur, qui nous lit rattacher à des accidents emboliques ceux que nous venions d'observer.

Duguet, De Brun ont, par contre, rapporté des observations où l'accident initial a été une embolie volumineuse déterminant la mort immédiate ; la phlébite avait passé inaperçue.

ha. phlébite suppurée est diffuse ou circonscrite. C'est, sou- ces deux variétés, une inflammation septique amenée par des microorganismes pyogènes à virulence plus ou moins forte.

Le premier groupe des phlébites septiques se manifeste surtout par des symptômes généraux qui sont ceux d'une septicémie grave, de la pyohémie. Généralement le blessé ou l'opéré est pris d'un frisson intense, avec une température très élevée, prenant comme courbe les allures de la température des septicémies aiguës; il y a des frissons qui se répètent, des sueurs profuses; le faciès esl tiré et pâle, la langue plus ou moins sèche. Localement il \ a souvent diminution de la suppuration, sécheresse de la plaie septique, à peine un peu de gonflement et de douleur: l'évolution du mal est si rapide que c'esl à peine si l'infection aie temps de se localiser: c'est à une véritable intoxication générale que l'on a affaire; le plus souvent elle se termine parla mort au boni de quelques jours. Tel est le tableau clinique de la phlébite à forme septicémique. A côté d'elle doit prendre place la phlébite suppurée à l'orme pyohémîque, qui se traduit par tous le- symptômes de l'infection purulente ; des embolies Septiques parties du foyer de suppuration vont produire, dans les

différents viscères, les séreuses, le tissu cellulaire, des infections métastatiques, suppurées ou non, suivant la rapidité de révolution. Celte forme était souvent observée autrefois clans les cas nefs de fièvre puerpérale à forme pyohémique ; la suite en était la terminaison fatale la plupart du temps.

Le second groupe des phlébites sepliques, tout en se traduisant encore par des phénomènes généraux sérieux, présente néanmoins des symptômes locaux propres à l'inflammation veineuse proprement dite. Ceux-ci se manifesteront surtout sur les veines infectées par un traumatisme ou une opération. La fièvre éclate plus ou moins intense ; il y a du malaise général, un état saburral du tube digestif : le membre devient rapidement douloureux et la douleur est tantôt diffusé, tantôt, au contraire, se localise suivant le trajet d'un tronc veineux déterminé. Il s'œdématie, prenant soit une teinte gris blanehàtre, soit une teinte rosée qui fait penser à une vraie poussée de lymphangite réticulairè. Lorsque la ou les veines enflammées sont superficielles, on les voit ou plutôt on les sent, sous forme de cordons indurés, douloureux, dessinés quelquefois par une véritable traînée rougeàtre qui ressemble à une traînée de lymphangite tronculaire. Il peut arriver que les accidents généraux prennent le dessus et qu'alors on observe l'évolution signalée plus haut ; plus souvent ce sont les phénomènes locaux qui dominent la scène, tandis que les symptômes généraux s'atténuent. On observe quelquefois la formation d'abcès circonscrits, soit uniques, soit multiples succédant à un vrai phlébo-phlegmon, c'est-à-dire une inflammation du tissu cellulaire périveineux. Ces abcès sont ouverts ou s'ouvrent spontanément. On constate alors que tantôt ils contiennent un pus épais, bien lié, de couleur ordinaire, tantôt un pus sanguinolent ou même un mélange de pus et de sang, et l'on trouve alors qu'ils se sont développés dans le canal veineux lui-même: d'où la possibilité d'hémorragies secondaires lorsque les caillots qui les limitent sont peu solidement fixés. Les abcès peuvent, dans certains faits, s'échelonner le long du trajet de la veine enflammée, comme ceux d'une lymphangite, se succédant de bas en haut à intervalles variables : on a pu compter ainsi jusqu'à quinze et vingt collections purulentes. Là où la veine ne suppure pas, elle est oblitérée par des caillots plus ou moins adhérents, avec tous les caractères de l'inflammation oblitérante. Peu à peu les phénomènes inflammatoires s'apaisent; les abcès se détergent, se cicatrisent, le plus souvent la veine reste imperméable dans une étendue plus ou moins considérable, donnant lieu, lorsqu'il s'agit d'un tronc veineux important, à des troubles circulatoires prolongés ou définitifs.

Les phlébites non suppurées, tout en relevant de l'infection très atténuée, n'aboutissent pas à la production du pus, se manifestent en général sous la forme d'une phlébite oblitérante qui, lorsqu'elle

DE LA PHLEBITE. '*37

atteinl les gros troncs veineux des membres, a été désignée sous le nom de phlegmaiia alba dolens. Particulièrement chez les nouvelles accouchées, chez les cachectiques, principalement les cancéreux el les tuberculeux, les individus atteints de suppurations chroniques, elle ne diffère en rien, suivant son origine, des phlébites oblitérantes qu'on observe à la suite d'interventions, <lc traumatismes sur le système veineux. C'est elle qu'on décrivait autrefois comme thrombose primitive, survenant aussi bien dans le cours des affections que nous venons de signaler qu'après les maladies infectieuses, comme la diphtérie, la dysenterie, l'érysipèle, la pneumonie, les maladies de nature encore indéterminée comme la chlorose, le rhumatisme, la goutte.

La plupart des veines peuvent être le siège de celte phlébite, mais les plus fréquemment atteintes sont celles du membre inférieure! plutôt à gauche. Lorsque les membres supérieurs sont pris, cela indique toujours un degré de virulence plus accentué de l'infection qui en est le point de départ. Widal, puis Vaquez ont bien montré son mécanisme habituel par des plaies, des ulcérations chez les tuberculeux et les cancéreux par exemple, en même temps qu'ils ont mis en lumière les microorganismes nocifs. Il y a presque toujours à la phlegmaiia des signes précurseurs: lorsqu'on interroge de près le malade, on apprend (pie plusieurs jours avant l'apparition des signes précis de la phlébite, le membre était le siège de fourmillements, de crampes qui annonçaient déjà son évolution lente et progressive. De plus l'on pourra constater souvent, huit, dix jours avant l'explosion des accidents, une élévation de température de quelques dixièmes à un degré qui persistera ou s'atténuera et marque le moment de l'infection. Quelquefois, comme cela est prouvé par le travail de Mlle Rosenthal (1), la température chez des femmes en couches s'est élevée le huitième, le dixième jour, puis est retombée à la normale lorsque vers le vingt-sixième ou le vingt-huitième jour éclatent tous les symptômes d'une phlegmaiia. Lorsque la virulence est très atténuée, il peut n'y avoir aucun mouvement fébrile.

La douleur est presque toujours le premier symptôme accusé par le malade. Klle peut varier d'intensité, et être assez forte pour arracher des cris au patient. Elle occupe la face interne de la cuisse, le pli de l'aine, le mollet et surtout la ligne médiane postérieure; si elle n'est pas spontanée, la pression la réveille et quelquefois le simple effleurement. Elle peu! être quelquefois assez modérée pour que le malade se plaigne à peine spontanément. D'autres fois elle se présente sous forme de crises névralgiques, irradiées le long des branches du sciatique ou du crural, dans les rameaux du plexus lombaire et accompagnées rarement de ténesme rectal OU vésical.

(1) MU« Rosenthal, thèse de Paris, 1890.

Lorsque la douleur spontanée existe peu ou pas, on la fera toujours naître par des pressions modérées dans l'aine, la face interne de la cuisse, la face postérieure de la jambe, parle ballottement de la masse musculaire du mollet (Vulpian). L'exploration devra être faite très doucement avec l'idée de la possibilité du détachement d'une embolie.

La douleur est ordinairement le premier signe ; plus ou moins rapidement après elle survient de l'œdème qui n'est pas en rapport toujours avec l'importance du tronc veineux enflammé. L'œdème débute généralement par l'extrémité du membre atteint pour remonter ensuite vers la racine ; c'est au pied qu'il paraît d'abord pour gagner ensuite la jambe et la cuisse. Lorsque la phlegmatia est très atténuée, subaiguë, c'est un œdème mou et blanc dans lequel le doigt qui presse ne laisse pour ainsi dire aucune empreinte; la peau est luisante et se sème, au niveau de certaines régions, le creux poplité par exemple, d'arborisations veineuses, indices d'une circulation complémentaire qui s'établit. Lorsque la phlegmatia est un peu plus aiguë, très souvent, surtout chez les femmes en couches, le gonflement œdémateux commence à la cuisse par sa racine, pour de là gagner le pied, puis la jambe. L'œdème n'est pas blanc, mais plutôt un peu rosé, et c'est surtout le cas quand il s'agit de phlébites d'origine chirurgicale avec envahissement du territoire de la saphène interne. Lorsque la phlegmatia est très accentuée, il n'est pas rare de voir se former un épanchement plus ou moins considérable dans le genou (1 ; assez souvent aussi, quand il s'agit de phlébite du membre inférieur, le paquet ganglionnaire de l'aine est tuméfié et douloureux. A travers les parties œdématiées, l'on peut sentir les grosses veines du membre thrombosées et douloureuses; c'est surtout au niveau de la cuisse que cela est possible, entre le canal de Hunter et le pli de l'aine; il serait dangereux d'insister pour le trouver et de faire des palpations prolongées et intempestives. Les oblitérations des saphènes se sentent plus facilement que celles des veines profondes et sont ordinairement assez bien perceptibles.

Tous ces signes sont accompagnés d'une élévation de température plus ou moins notable. Souvent, comme nous l'avons déjà dit. elle ouvre la scène ; on observe des poussées successives qui correspondent à des envahissements progressifs de la phlébite. L'impotence du membre phlébitique est plus ou moins complète; elle lient au gonflement, à la douleur et à des troubles nerveux paréliques. La plupart des auteurs ont remarqué une impotence fonctionnelle vraiment excessive; nous en trouvons une excellente description dans un .Mémoire de Klippel (2) : « Alors même que les malades ne craignent pas la douleur et veulent mouvoir leurs membres phlegmasiés, il arrive souvent qu'ils sont dans l'impossibilité de le faire, les

1 Letullb, Bull, de la Soc. clin., 1878, p. 33. et Coun.viu>. thèse de Paris, 1878. (2) Klippel, Arch. yen. de méd., 1889, p. 5 et 180.

jambes pestent inertesel les moindres mouvements, comme ceux des orteils, ne peuvent plus être exécutés.

A côté de ces troubles moteurs existent aussi des troubles manifestes de la sensibilité, consistant soit dans une anesthésie limitée ou étendue, superficielle ou profonde, soit dans une hyperesthésie de même distribution, qui peuvent d'ailleurs coexister chez le même malade : chez certains, Ton est en présence de véritables aéy ralgies se dessinant sur le trajet de troncs nerveux déterminés, comme le crural, le sciatique, le saphène interne. Quénu a rattaché ces névralgies à des phlébites «les veines qui vascularisent les nerfs atteints. Outre les symptômes que nous venons de décrire, ou observe quelquefois de véritables troubles trophiques du membre atteint. Outre l'œdème qui, dans certains faits, doit être considéré comme un œdème trophique, on a pu voir des ecchymoses, des taches de purpura, des phlyctènes et des ulcérations. Mais il nous faut surtout signaler, comme accident assez précoce, le pied bot dit phlébitique, décrit par Verneuil l . Celte difformité peut être rapportée à deux formes, à l'équin et au varus équin, avec cette particularité que les orteil- sont ici rigides, fléchis plus ou moin- et en forme de griffe, indiquant que ce sont surtout les muscles profonds de la région postérieure de la jambe qui sont atteints. Ces pied- bots phlébitiques résultent de contractures et de rétractions des muselés postérieurs, en rapport probablement avec des phlébites profondes. Verneuil rapporte une observation où la déviation commença à se produire trois semaine- âpre- le début d'une phlébite puerpérale.

Cependant, après un état stationnaire ou une série de pouss s successives, toutes annoncées en général par une élévation de la température, par une recrudescence des douleurs et de l'œdème, le gonflement disparaît peu à peu en l'espace de quelques semaines, le plus souvent de quelques mois ; quelquefois, au bout de une à deux années, tout rentre dans l'ordre. Il ne reste plus, lors de fatigues, de marches prolongées, qu'un peu d'œdème malléolaire, un peu de pesanteur du membre : quelquefois se développent «les varices superficielles. En somme, la terminaison habituelle de la maladie e<t la résolution avec persistance d'oblitérations plu- ou moins •'■tendues; malheureusement, pendant le cours de la maladie, avant même qu'elle se soit manifestée par des signes bien nets, peul survenir une complication grave, l'embolie. Celle-ci se traduit soit par une syncope embolie cardiaque . soit par des phénomènes pulmonaires apoplexie plus ou moins sérieux, qui souvent se terminent par la mort immédiate ou du moins lié- rapide. Il peut se faire que «le petite- embolies successives, accompagnées d'accès dyspnéiques, traversent la

l Vernbuil, Comptes rendus de l'Ac&d. des se., 31 mars L890.

guérison qui a lieu malgré tout. L'embolie est redoutable pendant les cinq à six premières semaines qui suivent le début d'une phlébite, d'où certaines règles de traitement que nous envisagerons plus loin. Il n*esl pas rare de voir, une fois les malades debout et paraissant guéris, des accidents véritables tels que des douleurs plus ou moinsvives, de l'œdème, une gêne persistante dans le membre affecté, qui peuvent durer des années après l'attaque de phlegmatia. Vaquez a bien montré que tous ces accidents pouvaient se ranger dans trois catégories; ils sont sensitifs, moteurs et trophiques et ils ne sont nullement en rapport avec l'étendue et l'intensité de l'inflammation veineuse.

Les phénomènes douloureux consistent en crampes plus ou moins vives survenant après une fatigue, une marche prolongée, dans le mollet ou la cuisse, qui oblige le malade de s'arrêter ; après quelques instants de repos il peut recommencera marcher; d'autres foisce sont de véritables névralgies le long du sciatique, du crural ou de leurs branches principales ; c'est quelquefois, comme dans un cas de Vaquez, à l'occasion d'une maladie infectieuse que les douleurs prennent une recrudescence toute spéciale.

Les troubles moteurs consistent en difficultés de mouvements, en parésies plus ou moins complètes, qui peuvent durer des mois. Nous avons soigné un malade brightiqne atteint d'une phlébite en fer à cheval, à la suite d'une violente entorse; il ne put remarcher assez convenablement qu'au bout de deux ans.

Les troubles trophiques sont tantôt un véritable éléphantiasisr un état variqueux plus ou moins accentué sur lequel se greffé facilement un ulcère.

Klippel attribue les troubles que nous venons de passer en revue à des lésions nerveuses manifestes dues à l'action dénutritive et irritative de la sérosité de l'œdème; il se produit une véritable névrite qui aboutit à la destruction partielle d'un certain nombre de tubes nerveux qui ne sont plus représentés que par leurs gaines de Schwann vides, alors que d'autres, moins altérés, présentent une fragmentation de la myéline avec persistance du cylindre-axe. Il se passerait là une action analogue à celle signalée par Pitreset Vaillant dans leurs études surles altérations nerveuses au contact de liquides irritants. Quénu, comme nous l'avons déjà indiqué, rapporte tous ces» phénomènes à des névrites par propagation de l'inflammation veineuse. La phlébite peul récidiver, c'est-à-dire qu'après unepremière attaque bien et dûment terminée, peut s'en montrer une seconde el même davantage à des intervalles variés. Ce sont surtout les phlébites variqueuses el les phlébites goutteuses qui sont sujettes à la récidive.

Diagnostic. — Le diagnostic de la phlébite es! ordinairement facile lorsque le- veines sont superficielles et que les signes de la maladie

sont accusés. Il n'en est pas «le même lorsque la veine enflammée esl profonde, que la phlébite soit suppurée ou non. Il n'existe alors que des signes généraux qui peuvenl absolument faire défaut, quand il -'■•i^il de phlébites adhésives.

C'est dans ces cas de phlébites dites latentes, à cause de l'absence presque totale de signes, que Ton est surpris parla production d'embolies successives ou d'une grosse embolie mortelle d'emblée.

La phlébite, de profonde qu'elle était, peut devenir superficielle par suite delà propagation par les anastomoses, et il est alors facile de la diagnostiquer.

En général, la phlébite des membres, qui est de beaucoup la plus fréquente, est d'un diagnostic beaucoup plus aisé que celui de l'inflammation des veines intrathoraciques et intrabdominales.

Les phlébites consécutives aux inflammations de l'oreille moyenne et de l'apophyse mastoïde sont une des complications les plus graves de ces affections et que nous arrivons généralement à dépister.

Pronostic. — La phlébite est grave : adhésive, elle expose à la migration des caillots, à l'embolie; suppurative, elle peut donner lieu aux diverses formes de la septicémie et à la pyohémie; elle amène presque toujours l'oblitération du territoire veineux, qui est affecté de lésions longtemps après sa guérison, de troubles circulatoires et trophiques sur lesquels nous avons suffisamment insisté.

Traitement. — Actuellement, l'asepsie et l'antisepsie nous permettent de prévenir les phlébites en tant que complications des plaies accidentelles ou chirurgicales ; dans la plupart des cas. néanmoins, chez les tarés, chez les cachectiques, chez les suppurants chroniques, la phlébite se présente encore assez souvent à notre observation et c'est surtout la forme adhésive. la phlegmatia, que nous observons I»' plus fréquemment ; les phlébites suppurées se voienl plus rarement .

Lorsqu'il s'agira de phlébites oblitérantes, de phlegmatia du membre inférieur, par exemple, il faudra mettre le malade au repos absolu, le membre légèrement soulevé, place'- dans une gouttière, enveloppé d'ouate et modérément comprimé par une bande; <»n pourra calmer les douleurs par des applications de liniments Nain'--, chloroformés, laudanisés, etc.; le repos devra être maintenu très sévèrement au moins pendant deux mois; ce n'est qu'au boni d temps qu'il esl prudent de permettre des mouvements progressivement accentués. On aura à redouter l'embolie, si l'on n'observait pas le< règles que nous venons de signaler, et encore est-elle possible malgré tout, puisqu'on l'a vue se produire même après le troisième moi> du début d'une phlébite. Lorsque la phlébite est en fer à cheval, l'on mettra le malade dans une gouttière de Bonnet; elle seule permettra de donner les soins d'hygiène nécessaires sans provoquer de trop grands déplacements. Le professeur Pinard a conseillé, contre la phlegmatia des accouchées, les applications de compresses trem-

pées dans une solution saturée de chlorhydrate d'ammoniaque et cela jusqu'à production d'un érythème vésiculeux (1).

Lorsque le malade commencera à se lever, on lui fera porter un bandage fait avec une bande de flanelle coupée obliquement dans la pièce, ou bien encore un bas à varices modérément serré.

L'œdème, les douleurs, les atrophies, les contractures et rétractions musculaires s'observent fréquemment ; il sera Bon d'aider au rétablissement de la circulation et des fonctions par des massages faits avec beaucoup de douceur, par l'administration de douches tièdes, chaudes ensuite, suivies de courtes séances de massage.

Progressivement, sous l'influence de ces manœuvres et de ces soins, les troubles dus à l'oblitération disparaissent et le malade récupère ses fonctions : c'est quelquefois après des mois et même des années.

Certaines eaux ont été conseillées dans le but d'amener la résolution de l'inflammation, ce sont surtout les eaux chaudes de Plombières et les eaux tièdes de Bagnoles-de-1'Orne. Ces dernières nous ont paru réellement efficaces, et nous connaissons plusieurs faits où le traitement semble avoir eu une action particulièrement favorable.

Pouvons-nous quelque chose contre l'embolie"? On a fait des tentatives dans ce sens et l'on a conseillé la ligature préventive du gros tronc veineux de la racine du membre, à condition que l'oblitération ne remonte pas jusque-là. Isch-Wall a fait la résection veineuse entre deux ligatures, dans un cas de thrombose de la fémorale (2). Nous avons nous-mème lié plusieurs fois la saphène interne avant d'extirper un paquet de varices enflammées.

Lorsque la phlébite est suppurée, le chirurgien interviendra comme pour toute suppuration ; il ouvrira largement le foyer. Démons, dans un cas de phlébite suppurée des veines du bras avec septicémie, incisa les veines et cautérisa la surface interne avec une solution de chlorure de zinc au douzième 3 . Nombreux sont aujourd'hui les faits d'ouverture du sinus latéral, d'incision et de ligature delà jugulaire interne, pour des phlébites suppurées, infec- Lieuses, consécutives à l'otite moyenne et à la mastoïdite.

Chez tout individu susceptible d'être atteint de phlébite, le médecin devra surveiller avec grande attention les moindres troubles qui pourraient lui indiquer le début de la maladie douleurs, œdèmes fugaces, légère élévation de température et immédiatement recommander le repos absolu. l'enveloppement du membre, pourarrêter, si possible, la phlébite à sa période préoblitérante.

1 Rosenthal, thèse de Paris, L892.

2 I- h-Wall, Bull, de lu Soc de chir., t. XIX. 1893, p. 553. Déjà Michel, cité par Broca Renie de chir., issu, p. "36), avait obturé par son procédé la saphène interne au-dessus d'un phlegmon variqueux d'où s'étaient détachées des embolies.

3) Démons, Bail. île lu Soc. de chir., 14 décembre 1881.

H. BRODIER Chef de clinique chirurgicale à la Faculté de médecine de Paris.