RAPPORTS DE LA LYMPHANGITE AVEC L'ÉRYSIPÈLE ET LE PHLEGMON

Si l'on considère d'une pari l'extrême richesse de l'économie en vaisseaux lymphatiques, si on tient compte d'autre part des théories modernes de l'infection dans la genèse des inflammations, on comprendra que les affections du système lymphatique doivent être excessivement fréquentes. L'étude des connexions dos lymphatiques avec les tissus de l'organisme, des rapports de la circulation de la Lymphe avec la circulation générale, de la nature des agents infectieux et de la symbiose de ces agents est venue modifier la manière ancienne «l'envisager l'angioleucite. La lymphangite telle qu'on la concevait jadis n'existe plus; il n'y a que des lymphangites, e\ les étudier c'est étudier le mode de réaction de la paroi du vaisseauà l'égard d'un ou de plusieurs agents infectieux qui viennent le provoquer en envahissant un point quelconque du territoire lymphatique.

Étudiant lestravaux sur l'origine des lymphatiques, rien ue permet d'affirmer une communication directe entre ceux-ci et le tissu conjonctif; cependant il faut reconnaître que le péritoine offre des orifices permanents qui s'ouvrent dans de petits espaces <>u puits lymphatiques remplis de leucocytes : la paroi des capillaires lymphatiques ue s'ouvre qu'au moment du passage des leucocytes el se referme sur eux, les communications directes ue -«>nt pas permanentes. Malgré les dénégations de Hermann et Tourneux, un fait demeure certain : la lymphe passe avec la plus grande facilité des interstices du tissu conjonctif et des cavités séreuses dans les capillaires lymphatiques, aussi n 'est-il peut-être pas téméraire d'admettre

que les lymphatiques naissent par des capillaires clos terminés en cul-de-sac et parcourant les tissus comme un système de canaux fermés. Mais les parois de ces canaux sont perméables et laissent passer dans leur intérieur les éléments figurés sortis des vaisseaux sanguins.

Des diverses théories (l)émises sur la naissance des lymphatiques, un fait reste acquis, ce sont les connexions intimes du système lymphatique avec le système conjonctif connexions intimes non seulement à l'origine, mais encore durant le trajet où les troncs adhèrent au tissu ambiant à un point tel que parfois la paroi du vaisseau fait pour ainsi dire corps avec ce tissu. Il s'ensuit que tout traumatisme ouvrant les mailles du tissu conjonctif, par conséquent le trauma le plus minime, constitue une porte d'entrée possible pour un agent infectieux dans le système lymphatique, agent qui, charrié par la lymphe, peut rester dans le vaisseau pour y coloniser ou pour être transporté jusqu'au ganglion prochain ; réciproquement toute inflammation du tissu lymphatique est prête à entraîner celle du tissu conjonctif qui fait corps avec lui. Lymphangite et phlegmon sont unis très étroitement et cette parenté est encore accrue par l'identité fréquente de l'agent infectieux qui les produit ordinairement : la question des lymphangites phlegmoneûses et érysipélateuses se trouve éclaircie.

Les vaisseaux lymphatiques sont extrêmement répandus dans l'organisme. Nés par des réseaux très fins, ils se continuent par des troncs sur le trajet desquels se trouvent des ganglions groupés dans certaines régions, puis après un trajet plus ou moins long, ils vont aboutir à un tronc plus volumineux canal thoracique, grande veine lymphatique qui déverse la lymphe dans la circulation veineuse. Aucun vaisseau lymphatique n'arrive au canal thoracique sans avoir abouti à un ganglion. L'inflammation peut atteindre les réseaux d'origine du système lymphatique (capillicules de Sappey). Cette lymphangite dite radiculaire ou réticulaive est franche quand les réseaux sont apparents, diffuse quand l'inflammation porte sur des réseaux tellement lins qu'elle forme des plaques rouges où les ramifications ne sont plus visibles. Lorsque les réseaux du derme (réseau lymphatique superficiel ou sous-papillaire, réseau profond ou sous-dermique) sont atteints, l'étude delà lymphangite se confond avec celle des dermites superficielles ou profondes. MM. Jalaguier et Quénu ont

(1) Ces théories sont les suivantes : Magendie, Les capillaires lymphatiques sont la continuation des capillaires sanguins. — Arnold et Virchow, Les capillaires lymphatiques communiquent avec les capillaires sanguins par des cellules conjonctives creuses anastomosées (théorie détruite par Tarchanof). — Virchow et Kôlliker, Théorie îles cellules plasmatiques du lissu conjonctif. — Sappey, Théorie des capillicules et des lacunes. — Recklinghausen, Théorie des « Salflkanadehen », canaux spéciaux dans les interstices dujtissu conjonctif. — Hetvle et Renalt, Les capillaires lymphatiques naissent dans les mailles du tissu conjonctif.

RAPPORTS DE LA LYMPHANGITE AVEC L'ERYSIPELE. iï5

montré qu'au poinl de vue pathologique la lymphangite n'esl qu'une dermite. Que la face profonde du derme s'altère, les lésions anatomo-pathologiques de l'érysipèle s'ajoutent aux altérations de la lymphangite; que le tissu cellulaire sous-cutané soil lésé, le phlegmon circonscrit ou diffus prend naissance. Lymphangite, érysipèle, phlegmon peuvent donc être les étapes d'un même processus anatomo-clinique, el d'après Polaillon le panaris ne sérail qu'une lymphangite réticulaire diffuse. Si l'inflammation porte sur les troncs, la lymphangite est appelée trajective ou Ironculaire ou tu.bula.ire l . L'adénite esl l'inflammation des ganglions lymphatiques. L'inflammation peu! être aiguë ou chronique, d'où la distinction des lymphangites cl des adénites aiguës ou chroniques.

L'agent infectieux le pins fréquent dans la lymphangite aiguë esl le Streptococcus erysipelatus '2 ou Streptococcus pyogenes, « ce microbe à tout faire », comme l'appelait Peler. L'étude du streptocoque a été faite d'abord par Achalme (3), ensuite par Roger i . Widal et Besançon 5 ont montré l'identité du Streptococcus erysipelatus <'l du Streptococcus pyogenes considérés autrefois comme distincts. Tons ces travaux ont montré les variations de virulence <ln streptocoque; ils oui donné la démonstration expérimentale d'une échelle de virulence. C'est ainsi (pie l'érysipèle, la lymphangite suppurée, le phlegmon circonscrit et diffus, la septicémie générale oui pu être produits par inoculation d'un microbe dont la virulence élail exaltée on diminuée. Le streptocoque introduit dans les espaces lymphatiques détermine l'issue du sérum sanguin el des leucocytes hors des vaisseaux dilatés. Si le sérum esl déversé abondamment, le streptocoque est charrié par le courant lymphatique, il traverse très rapidement les vaisseaux et les ganglions pour coloniser dans la circulation sanguine sans laisser d'autres indices de -on passage qu'un peu d'œdème contenant quelques leucocvlc-. Si les leucocytes sortent en grand nombre des vaisseaux, ils englobent

(1) A côté «les types de lymphangite tronculaire cl réticulaire, nous signalerons l,i lymphangite ampullaire dé Morel-Lavallée : c'esl une lymphangite segmentaire formée par une série de dilatations étagées sur le trajet des cordons lymphatiques, sans interposition nécessaire entre elles d'un cordon dur appréciable. Les voies lymphatiques peuvenl être le siège d'altérations ou d'inflammations de diverses natures et conserver tout ou partie de leur perméabilité. Le fait a été en effet signalé par Ricord pour le chancre simple, par Fournier pour le chancre induré, par Félizel pour les adénopathies tuberculeuses, par Verneuil et Clado pour la lymphangite streptococcique. Celte perméabilité possible explique que l'infection de l'économie puisse continuer par le transport de germes infectieux par d<-s lymphatiques enflammés et non fatalement oblitérés. Cette perméabilité a été du reste utilisée pour la thérapeutique des adénopathies tuberculeuses parFéLuet.

j Verneuil el Clado, Comm. à l'Acad. des sciences, 1SS9. — Gars, thèse de Paris, 1889.

(3 Achalme, Considérations pathogéniques sur l'érysipèle, ses formes et ses complications, 1893.

f i) Roger, Revue de im'-il.. 1892.

(5) Widal et Besançon, Arch. de mèd. expérim., L896.

les microorganismes et achèvent la destruction de ces derniers dans les ganglions lymphatiques qu'ils viennent encombrer. Dans l'érysipèle, les voies lymphatiques restent relativement libres; dans le phlegmon au contraire, la coagulation de la fibrine du sérum empêche la lymphe d'entraîner les leucocytes et les microorganismes. Par suite de cette coagulation, la lutte leucocyto-microbienne s'opère dans les espaces conjonctifs pour engendrer le processus phlegmoneux. La même coagulation fibrineuse peut exister dans l'intérieur des ganglions et des vaisseaux lymphatiques et déterminer de la lymphangite ou de l'adénite suppurée.

Le Staphylococcus aurais et le Staphylococcus albus ont été trouvés dans des abcès lymphangi tiques. Ce sont donc encore des agents de la lymphangite et ce sont aussi les agents du phlegmon et de l'abcès chaud. La virulence du staphylocoque peut être égale à celle du streptocoque.

Ce Traité étant surtout clinique et opératoire, nous ne nous étendrons pas sur les conditions de formation du pus. Nous rappellerons seulement que depuis les travaux de Cohnheim on admet que les cellules lymphatiques sortent du sang pour constituer les cellules du pus. Mais Ranvier a montré que les cellules du pus ont une autre origine, elles trouvent leur source dans les clasmatocysles, cellules migratrices qui, sous l'influence de l'irritation, reviennent à l'état embryonnaire et prolifèrent ; c'est peut-être même l'origine la plus fréquente des cellules du pus 1 .

Le bacille de Koch a été trouvé dans la lymphangite tuberculeuse. Nous ne parlerons ni des lymphangites séreuses 2) ni des lymphangites viscérales où ont été trouvés d'autres microbes tels que le pneumocoque, le bacille d'Eberlh. etc. : elles sont plutôt médicales que chirurgicales 3 .

Le bacille de Ducrey semble être aujourd'hui l'agent de la lymphangite chancrelleuse, la Maire détermine Vélépharitiasis ou lymphangite fdarienne ; le paludisme lui-même s'accompagne parfois de lymphangite, c'est la lymphangite palustre.

La symbiose des microorganismes contribue à établir cliniquement des formes spéciales graves ou formes septicémiques, dans lesquelles la virulence du streptocoque se trouve exaltée. Cette asso-

(1) A propos de la suppuration, nous rappellerons ces conclusions de Stein-

hauss (basées sur 215 expériences sur le rôle qu'il convient d'attribuer aux microorganismes dans les suppurations : « La suppuration peut se produire sans l'intervention de microbes par l'action de certaines substances chimiques, organiques ou inorganiques, à condition qu'on opère sur certaines espèces animales et avec des doses appropriées. » Dans 15 cas de suppuration aiguë, Steinhauss a trouvé le plus souvent le Staphylococcus pyogenes et plus rarement le streptocoque.

(2) <• Les cavités séreuses sont de véritables cavités lymphatiques » Klein). Pourles unes, voy. Brodarobl et Gilbert, Traité de médecine. Pour les autres.

voy. Le Denti et Dblbet, Truite de Chirurgie clinique, t. VII,

LYMPHORRAGIE ET KYSTES LYMPHATIQU1 S. '.'.:

dation microbienne s'observe surtout quand l'organis -I délabré el par suite j > i i \ < ■ en partie de ses moyens de défense. <)n a observé en l « • n 1 1 »~ de guerre en 1870-1871 des lymphangites dites spontanées. Ces lymphangites, comme l'a montré le professeur Le Dentu, s'observent quand l'individu est dans «le mauvaj — conditions d'hygiène ou quand il se trouve au milieu d'un foyer d'infection septicémique. 11 faul rattacher à cet ordre de faits les cas de lymphangite épidémique de Roux. Le diabète prépare aussi <■! pour la même raison l'organisme à l'éclosion «le la lymphangite, comme l'a signalé Le Dentu. Gironde avait d'ailleurs déjà éveillé l'attention sur les faits de lymphangite diabétique.

Des parcelles «le tumeurs peuvent se greffer sur le vaisseau lymphatique qui les transporte ; d'autre part les tumeurs peuvent naître primitivement dans les ganglions, comme nous le verrons au chapitre de la lymphangite cancéreuse et des adénites néoplasiques. Nous dirons, en terminant ces quelques notions générales sur les lymphangites, que ce ne sont pas les plaies larges et béantes qui se compliquent ordinairement de lymphangite, car ce- plaie- peuvent être rapidement désinfectées; mais les plaie- étroites et profonde-, siégeant sur les extrémités des membres ou dan- le- régions riches en réseaux lymphatiques, telles que les partie- latérales de la pulpe des doigts, la paume de la main, la plante de- pieds plaies par instruments piquants), le mamelon crevasses et la glande mammaire réseau lymphatique périlobulaire, mammite d'origine lymphatique chez la femme, le scrotum ulcérations chez l'homme.

Nous ne décrivons pas iei le lymphadénome étudié par Pierre Delbet dans le premier volume de ce Traité.