II. — LYMPHANGITE AIGUË

Le mot lymphangite a été créé par Bouillaud, celui d'angioleucite par Velpeau qui publia en 1835 un mémoire remarquable sur les maladies du système lymphatique, travail qui eut alors un retentissement considérable et dans lequel se trouve contenue la théorie moderne de l'infection. < )n trouve dans les auteur- anciens des termes un peu différents des précédents, tels que lymphite et de lymvhatile.

Étiologie et pathogénie. — La lymphangite étant le type des maladie- infectieuses, l'étiologie se résume dans le problème suivant :

1 Gussenbauer, Deutsche Chirurgie, Bd. XV, p. ili.

2 I-v « > i ni i i -, . Deutsche Zeitschrifl fur Chir., IU1. XIX, p. ,,.

3 Heussner, Deutsche med. iVochenschr, ls mai 1889.

Jalaguier, De la lymphangite gangreneuse, thèse de Paris, 1880. — Giroxdb, thèse de Lyon, 1881. — Jbansblmb, thèse de Paris, lsx.. —A. Broi \. th - Paris, ivs'>. — Widal, thèse de Paris, 1889. — Gars, thèse de Paris, I8î m i ii. el Clado, Comptes rendus de VAcad. 'les sciences, avril 1889. — Mobbl- Lavalléb, Variétés cliniques et étiologiques des lymphangites / nion méd., 1891 — Roger, lier, de méd., 1892. — Achaxmb, thèse <le Paris, 1893.

Traité i>d cbirurgib. IV. — 2'J

Chercher dans quelles conditions un élément infectieux quelconque déterminera dans l'organisme la production d'une lymphangite.

I. Agent infectieux. — L'angioleucite est monomicrohienne ou polymicrobienne. Monomicrohienne, elle est causée le plus souvent par le Streptococcus pyogenes; polymicrobienne, elle est due à ce dernier associé au Staphylococcus aureus et à diverses espèces de microorganismes du pus (Corail et Babès. Widal . L'élément infectieux ne cause aucun dommage dans l'organisme s'il ne rencontre des conditions nécessaires à son développement. Combien de piqûres septiques ne causent point do lymphangite, et l'on voit dans les pavillons de dissection des élèves qui à la moindre piqûre sont atteints d'adéno-phlegmon alors que d'autres n'ont même pas d'adénite. 11 faut donc que la phagocytose cellulaire soit diminuée. Mais avant d'étudier le rôle de l'organisme, il est logique de voir comment pénètre l'élément infectieux.

II. Mode d'absorption. — D'une façon générale on peut dire que l'élément infectieux pénètre dans l'organisme par une solution de continuité.

La solution de continuité est apparente. — Le plus souvent il s'agit d'une piqûre faite soit avec une lancette ou un trocart malpropres, soit avec un scalpel ou une érigne; les plaies dues aux sangsues et qui sont mal pansées, les piqûres de vaccin, produisent également la lymphangite. Non seulement les piqûres, mais encore les écorchures, les envies en sont fréquemment l'origine (forme spéciale d'angioleucite réticulaire de Chassaignac). Il est un fait avéré aujourd'hui, c'est que les piqûres d'amphithéâtre sont le plus souvent sans danger sauf au point de vue de l'inoculation du bacille tuberculeux . tandis que les piqûres d'autopsie de sujets morts de maladies infectieuses peuvent créer des lymphangites graves, lymphangites d'autant moins à redouter que l'époque de la mort est plus éloignée, le pouvoir toxique semblant diminuer au fur et à mesure que la putréfaction augmente. Le tatouage a pu causer des lymphangites gangreneuses et des phlegmons diffus Berchov.. Les mouchetures septiques faites sur les membres œdématiés réalisent les meilleures conditions pour l'absorption et la culture de l'agent microbien ; le membre se trouve en effet dans des conditions de moindre résistance ci le microbe trouve dans le sérum un bouillon de culture propice à son développement; les voies lymphatiques sont béantes el prêtes à charrier les éléments infectieux.

Toute solution de continuité «le la peau, quelle qu'elle soif, traumatismes, accidentels ou chirurgicaux, eczéma, gale, ecthyma, ulcère variqueux surtout fréquence des poussées de lymphangite bien étudiées par Broca etjeanselme , dermatoses vésiculeuses et pustuleuses, par opposition aux dermites sèches cl squameuses, ulcération néoplasique, peut s'accompagner de lymphangite.

LYMPHANGITE A.IGUE. 151

La solution de continuité n'est fis apparente. — On a vu des lymphangites se produire à la suite de contusions sans plaie, après une arthrite purulente Le Dentu . Est-ce à dire qu'il n'y a pas alors de solution de continuité? La moindre érosion momentanée suffit à faire pénétrer le microorganisme; l'érosion disparue, l'ennemi est dans la place Viennent confirmer ce t'ait les lymphangites tardives de Jouet dans lesquelles la lymphangite se développe on renaît quelques semaines après la cicatrisation d'une plaie; le microbe es! i indifférent jusqu'au j«"ir où, dans sa lutteâvec les cellules, il devient victorieux.

Renaut pense < p i<* l'œdème seul peut créer des condition- de développement au Staphylococus pyogenes, soit au moment où cel œdème apparaît brusquement, soit à l'instant où il se résorbe rapidement. C'est dans la phlegmatia alba dolens iju'on a surtout étudié ces faits, mais rien ne prouve qu'il n'y a pas eu de légère érosion épidermique.

III. Organisme. — L'état général de l'organisme entre pour beaucoup dans la lutte qu'engage le microbe, mais il joue surtout un grand rôle au point de vue des formes île la lymphangite. Les formes graves s'observent chez les alcooliques, les diabétiques, les surmenés, les débilités de toutes sortes.

IV. Agents telluriques et atmosphériques. — Ils semblent jouer un rôle dans l'étiologie des lymphangites. D'après Jalaguier, les formes graves et gangreneuses s'observeraient surtout dans les temps froids et rigoureux. L'encombrement, le défaut d'aération, la mauvaise hygiène sont autant de causes d'infection.

La lymphangite s'observe plus souvent dans les pays chauds, lymphangite lilarienne. lymphangite commune revêtant une gravité spéciale due au climat, enfin lymphangite palustre.

Roux, Bellamy, Magnus Huss, Dubrandy, ont signalé des lymphangites spontanées et des lymphangites épidémiques à bord des vaisseaux : dans ces faits en réalité il faut voir, non une contagion, mais des influences communes de milieu <-\ des causes telles que la mauvaise alimentation, le surmenage, l'humidité, la malpropreté, agissant sur des organismes sujets à des excoriation- multiples de la peau. La lymphangite produite par l'élément infectieux joue à -on tour un grand rôle dans la production des phlegmons circonscrit- ou diffus (Chevalet a même affirmé que le phlegmon des membres '-lait toujours consécutif à une lymphangite), des abcès, soil proches soit à distance; enfin l'embolie lymphatique joue encore un certain rôle dan- la pathogénie de l'infection purulente.

Anatomie pathologique. — L'anatomie pathologique de la lymphangite a été peu étudiée sur les lymphatiques de- membres; elle a été l'aile surtout sur les lymphatiques desséreuses <-\ sur les lymphatiques utérins.

L'inflammation peut atteindre les différentes parties des vaisseaux lymphatiques; leurs racines, lymphangite radiculaire de Le Dentu, le réseau qui leur fait suite, lymphangite réticulaire, ou les troncs eux-mêmes, lymphangite troncnlaire ou trajective.

I. Lymphangite troncilaire. — Monneret avait vu des lymphatiques des memhres dilatés et remplis de pus, Cornil a pu disséquer des lymphatiques profonds, ils formaient des cordons distendus par du pus.

L'inflammation débute par la paroi interne, l'endolhélium se gonfle, se desquame, et s'infiltre de cellules rondes; la tunique externe du vaisseau est injectée; la paroi interne est rougeàtre, parfois lisse et brillante. Bouisson a trouvé la lymphe rougeàtre et fibrineuse, mais en général on la trouve coagulée ; la thrombose enserre quelques hématies et de nombreux globules blancs : on dirait que le cordon lymphatique est injecté à la craie. Nous sommes loin de la thrombose primitive de Yirchow.

La péri lymphangite est contemporaine de l'endolymphite, on voit se former, surtout dans le tissu cellulaire sous-cutané, une couronne de cellules embryonnaires autour du vaisseau enflammé; les vésicules adipeuses reviennent à l'état embryonnaire et l'induration des cordons lymphatiques est constituée par cette virole périlymphatique, ce qui explique la largeur de la traînée rouge, toujours supérieure à celle du lymphatique atteint.

La suppuration, quand elle survient, est le plus souvent à la fois endo et péritubulaire ; le pus s'accumule*, dans les espaces intervalvulaires, c'est un pus épais, crémeux, blanchâtre ; le pus phlébitique est au contraire rougeàtre et rempli de caillots (L. Championnière . Le pus des abcès angioleucitiques proprement dits contient des globules de pus, des cellules épithéliales et des bacilles parmi lesquels le plus fréquent est le Streptococcus pyogenes. Des embolies microbiennes peuvent se produire et créer des foyers éloignés.

II. Lymphangite réticulaire. — Les lésions anatomo-palhologiques de la lymphangite réticulaire ont été bien étudiées par Renaut dans les plaques lympho-érysipélateuses et par Jalaguier dans les plaques de lymphangite gangreneuse : les lymphatiques du derme se dilatent, les cellules endothéliales sont détruites par l'intensité de l'endolymphangïle ; sur les coupes les canaux ressemblent à des fentes étoilées gorgées de leucocytes et entourées de cellules embryonnaires.

Les abcès dermiques, les phlyctènes, les escarres, sont assez fréquents dans la lymphangite réticulaire. Les plaques sphacélées sont ordinairement bien circonscritesetplusétenduessuperficiellementque profondément, elles sont sèches et grisâtres ; le pus n'apparaît qu'avec le travail éliminatoire, cesplaquesde sphacèle débutent par la couche papillaire, il s'agit en réalité d'une dermite papillaire sphacélique.

LYMPHANGITE AIGUË. 153

Dans les lymphangites tronculaire et réticulaire on observe ordinairement des lésions adénitiques de voisinage.

Nous ne reviendrons pas ici sur la bactériologie dont nous avons parlé au début. C'esl surtout le Streptococcus pyogenes qui est le facteur de celle affection si fréquente

Symptomatologie. — Le début de la lymphangite peut se faire de trois manières différentes :

1° Le début le plus fréquent est celui d'une infection aiguë ; lièvre 38° à h>° avec frisson, céphalée, courbature, inappétence et ordinairement engorgement ganglionnaire concomitant.

■2° Plus rare est la forme où l'incubation semble se prolonger, l'orme bien décrite par Verneuil, dans laquelle l'ascension thermique esl précédée par un état spécial de la plaie qui devient sèche, rougeet d'une sensibilité spéciale, sensibilité qui est l'indice de l'inflammation.

3D La dernière forme, plus grave, est heureusement exceptionnelle. Ici le début se confond avec l'évolution de la lymphangite : c'est la forme signalée par Hunter d'après Cruikshauk , Broca, Weber, où l'on peut suivre la marche galopante de l'élément infectieux, marche tellement rapide qu'à la suite d'une piqûre ces observateurs ont pu voir se produire en quelques minutes les traînées lymphangi tiques et L'adénite, au milieu de phénomènes fébriles graves.

L'angioleucite revêt un tableau clinique différent, suivant qu'elle atteint le système lymphatique superficiel ou le système lymphatique profond.

A. Lymphangite superficielle. — Au point de vue symptomatique nous ne décrirons pas la lymphangite radiculaire proprement dite, car elle se confond avec l'inflammation des tissus en général ; nous distinguerons avec tous les auteurs la lymphangite réticulaire et la lymphangite tronculaire.

I. Lymphangite réticulaire. — La lymphangite réticulaire esl caractérisée par une rougeur diffuse autour des lèvres de la plaie; en examinant de près cette rougeur, on peut voir parfois que son aspect de plaque uniforme n'est qu'apparent et qu'en réalité elle est formée par un réseau excessivement ténu, composé de Qlaments rosés ou rouge-. Ce réseau peut ne prendre naissance qu'à une certaine distance des bords de la plaie.

Le plus souvent cependant, on constate une ou plusieurs plaques d'un rouge uniforme, séparées par des dots de peau saine. En passant la main sur ces plaques on détermine de la douleur, on l'ail cesser momentanément la rougeur, on perçoit une sensation de chaleur, cl on se rend compte que la plaque esl un peu exhaussée. Parfois elle est gaufrée, et «'est alors que le diagnostic différentiel de la lymphangite et de l'érysipèle esl délicat à faire: ce qui permet en général de ae pas hésiter, c'est que du pourtour déchiqueté des plaques rouges érythémaleuses parlent ordinairement de petites traînées rouges duc- a

un peu de lymphangite tronculaire. La teinte des plaques varie du rose pâle au rouge vineux.

La lymphangite réticulaire s'accompagne toujours d'un léger œdème de la peau ; l'œdème est localisé aux plaques dans les lymphangites des membres, il est beaucoup plus étendu dans les régions où la peau est doublée d'un tissu cellulaire lâche, comme les paupières, le dos de la main, la verge chez l'homme, les grandes lèvres chez la femme.

Quelquefois les plaques rouges se couvrent de petites phlyctènes comme dans l'érysipèle, nous savons d'ailleurs que c'est le même élément microbien qui entre en jeu. Nous insisterons, au point de vue clinique, sur la précocité de l'adénite douloureuse; la douleur esl surtout constituée par une cuisson qui est plus vive au début de la lymphangite.

On peut observer d'autres plaques rouges analogues à celles qui avoisinent la plaie, soit sur le trajet de légères traînées rougeâtrcs, soit absolument isolées. Savart et Fauvel ont signalé chacun un cas de lymphangite simulant l'éry thème scarlatineux puisqu'elle ne s'accompagnait ni de traînées, ni d'arborisations, et qu'elle finit par une large desquamation. Chassaignac rapporte un cas de lymphangite réticulaire généralisée.

Mais telle n'est pas la marche ordinaire de la lymphangite réticulaire ; elle s'accompagne le plus souvent de lymphangite tronculaire. Rappelons ici que le panaris n'est qu'une lymphangite réticulaire ditï'use.

II. Lymphangite tronculaire. — La lymphangite tronculaire est caractérisée cliniquement par des traînées rouges dessinant le trajet des lymphatiques et aboutissant aux ganglions enflammés.

Période d'état. — Trois grands symptômes la dénotent, rougeur en traînées, engorgement ganglionnaire, fièvre.

1" Rougeur en traînées. — Parfois c'est une simple bande rouge qui s'étend depuis la plaie jusqu'au groupe ganglionnaire voisin ; le plus souvent ce sont plusieurs bandes onduleuses, plus ou moins espacées ou entrecroisées selon les lymphatiques atteints. Ces bandes rouges, toujours plus larges que le lymphatique enflammé qu'elles représentent, peuvent se réunir par places pour ne former qu'une large plaque érythémateuse, elles peuvent s'accompagner de lymphangite réticulaire de voisinage.

Ces traînées peuvent ne former qu'un léger relief à la surface de la peau, commeon peut s'en rendre compte en regardant obliquement le membre atteint de lymphangite, ou au contraire constituer de véritables cordons dus surtout à l'empâtement périlymphangitique. La lymphangite en cordons, fréquente dans les affections de la peau (Renaut), plus fréquente encore dans la lymphangite palustre, a été bien étudiée par Chassaignac et Lailler. En pinçant un pli de

LYMPHANGITE AIGUË.

la peau on sont enl re 1»' poiice et l'index un cordon dur. mon ilif orme, mobile, trop fin pourêtre une veine: parfois on peu! en sentir plusieurs juxtaposés. Il s'en faul de beaucoup que les doigts aient toujours la sensation d*un cordon s'échappanl facilement. Quand l'inflammation périlymphangitique esl intense.il semble que le vaisseau soit plongédans une gouttière adhérente à la peau. L'empâtemenl périlymphangitique peut s'étendre à deux, trois centimètres el plus du vaisseau enflammé. Lailler a comparé alors la sensation obtenue en palpant ces indurations à celle que produirait un corps solide recouvert d'une étoile un peu épaisse. L'exploration des traînées lymphatiques est douloureuse.

•' Adénite. — L'adénite atteint presque toujours la première chaîne ganglionnaire, plus tard le second groupe ganglionnaire peut être affecté, c'est ainsi que nous voyons souvent pris dans les lymphangites du membre supérieur, d'abord les ganglions sus-épitrochléens, puis les ganglions axillaires, et dans les lymphangites du membre inférieur, d'abord les ganglions poplités, puis les ganglions inguinaux. Mais les ganglions axillaires peuvent être pris sans qu'il existe d'adénite sus-épitrochléenne, les ganglions sus-claviculaires et les ganglions sus-épitrochléens peuvent l'être aussi, sans qu'il y ait adénite axillaire.

.3° Fièvre. — La fièvre, très intense dès le début i<» ail. persiste, avec des rémissions matinales el des exacerbations vespérales; la peau esl chaude, le pouls plein, dur, fréquent, la soif vive, le sommeil presque nul. Ces symptômes peuvent être atténués ou exagérés; dans ce dernier eas, le délire et les phénomènes ad\ mimiques prédominent (Velpeau).

Marche. — On peut distinguer la lymphangite ascendante, qui esl le type ordinaire de la lymphangite, el la lymphangite rétrograde.

Les vaisseaux lymphatiques s'enflamment de leur racine vers les ganglions. Mais il existe des cas où l'élément infectieux trouve un obstacle qui le force à rebrousser chemin el à se déverser dans les voies lymphatiques sous-jacentes à la plaie. Roux a signalé des cas de lymphangite rétrograde débutant au niveau de la malléole interne, remontant à la racine de la cuisse pour redescendre vers la malléole externe el les orteils. Terrillon a rapporté Progrès médical. 187-4 une autre observation très probante de lymphangite rétrograde, que nous résumerons en quelques mots : fistules lymphatiques de la partie moyenne du bras, section accidentelle des vaisseaux lymphatiques efférents, production d'autres fistules lymphatiques, guérison de ces fistules, poussées de lymphangite à marche descendante vers la main, œdème persistant du bras et de l'avant-bras.

Terminaison. — Les lymphangites peuvent se terminer de différentes façons.

a. Résolution complète. — La résolution est la règle. Après quelques jours, une semaine ou plus, la fièvre diminue, la teinté rouge des plaques ou des cordons pâlit, le membre n'est plus semé que de quelques taches espacées qui s'effacent bientôt à leur tour ; la douleur a complètement disparu. Parfois, au lieu de pâlir, les plaques lymphangitiques prennent une teinte ecchymotique quelques jours avant leur disparition. Ce phénomène se produit principalement sur les membres inférieurs des variqueux, cette teinte est due chez eux à une extravasation des globules sanguins qui seront ensuite repris par les voies lymphatiques.

Plus souvent la lymphangite se termine par une desquamation, formée de squames beaucoup plus fines que dans la scarlatine et dans l'érysipèle, et surtout appréciables au doigt ; d'après Favrel dans la lymphangite réticulaire, la desquamation débute parle centre des plaques, les squames se détachent difficilement, la peau rugueuse donne la sensation d'une peau de chagrin; dans la lymphangite tronculaire, la desquamation paraît après la disparition de la rougeur, il se forme des bandes desquamatives.

b. Résolution incomplète. — Parfois la résolution est incomplète; 1 adénite ne cède que tardivement ou devient chronique. Certaines lymphangites réticulaires sont sujettes à des poussées successives et répétées qui, à peine éteintes, se rallument; telle est Yangioleucite réticulaire oscillante de Chassaignac.

Dans d'autres cas, c'est l'œdème périlymphangitique qui persiste, sous forme soit d'oedème dur, en plaques, soit d'œdème mou de l'extrémité du membre; cet œdème persiste surtout dans les lymphangiles à répétition.

c. Transformation erysipélateuse. — Les plaques lymphangitiques deviennent plus foncées, de teinte jaunâtre, quelques phlyctènes apparaissent, la plaque s'exhausse vers ses bords et le bourrelet caractéristique de l'érysipèle et parfois cuivré s'étend aux parties saines (Le Dentu). Cette transformation s'explique très naturellement aujourd'hui, puisque le microbe de ces deux affections est le même et qu'Achalrae a expérimentalement produit des lésions lymphangitiques et des lésions érysipélateuses en changeant les conditions de culture du microbe.

d. Suppuration. — La suppuration dans les lymphangites varie depuis la phlyctène purulente jusqu'aux vastes abcès consécutifs aux phlegmons diffus, en passant par différents intermédiaires.

1° Phlyctène purulente. — La phlyctène purulente s'observe sur les plaques de lymphangite réticulaire; l'épidermese soulève légèrement et la lamelle épidermique, transparente, laisse voir au-dessous d'elle des goullelel les de pus. Ces phlyctènes purulentes sont à rapprocher du panaris sous-épidermique ou tourniole qui n'est, comme nous l'avons dit, qu'une angioleucite réticulaire.

LYMPHANGITE AIGUË. 157

2° Abcès intradermiques. — Au lieu d'être sous-épidermiques, les pelils abcès [ymphangitiques peuvent être situés dans l'épaisseur même du derme el constituer des collections intradermiques de peu

de gravité; ce sont là des formes légères de lymphangite suppurée, auxquelles cliniquement on accorde peu d'attention. 11 n'en est pas de même des abcès en série que nous allons décrire, et qui font partie du grand tableau clinique de la lymphangite aiguë ; aussi leur a-l-on donné le nom d'abcès angioleucitiques proprement dits.

3° Abcès angioleucitiques proprement dits. — On donne le nom d'abcès angioleucitiques proprement dits aux abcès sous-culanés échelonnés le long des troncs lymphatiques. Quand ces abcès sont sur le point de se former on voit les plaques devenir plus foncées, des bosselures indurt-esse forment qui sont très douloureuses au toucher, le palper révèle la présence d'un noyau dur, arrondi, faisant corps avec la peau; plusieurs bosselures se produisent, soit simultanément, soil successivement. Dans certaines lymphangiteces abcès repullulenl continuellement et on peut en compter jusqu'à vingt (Chassaignac), trente et plus Roux), sur un seul membre.

La suppuration s'établit très rapidement; l'ouverture de la peau se fait en cratère, il s'échappe quelques grammes de pus tantôt crémeux et bien lié, tantôt fluide et lactescent ; parfois s'y trouvent mêlés quelques caillots de fibrine el quelques débris de lissu cellulaire sphacélé; la cavité de l'abcès se cicatrise en général rapidement.

Parfois les abcès sont peu nombreux (quelquefois un seul pour une lymphangite étendue), ils se produisent alors au niveau de la confluence des troncs lymphatiques. Ces abcès ne s'ouvrent pas fatalement, quelques-uns se terminent par une induration qui disparaît longtemps après (Favrel).

On a signalé la production de fistules lymphatiques consécutives aux ouvertures des abcès angioleucitiques. Lorsqu'il y a plusieurs abcès en série, c'est le plus inférieur qui est listuleux; ces fistules, ordinairement peu sérieuses, se ferment en général après huit à dix jours.

-4° Phlegmon circonscrit périlymphangitique. — C'est un des modes de suppuration assez fréquent dans les cas de lymphangite étendue du membre avec œdème. Après avoir fait baigner le membre du malade, on voit au bout de quelques jours ^inflammation se limiter et le membre diminuer de volume en même temps que se circonscrivent une ou deux collections fluctuantes-; on les incise, et la lymphangite est guérie.

5° Phlegmon diffus. — La suppuration, au lieu de se collecter, peut s'étendre en nappe le long des gaines périlymphatiques, décoller les tissus qui se sphacèlenl et prendre alors véritablement l'aspect des suppurations du phlegmon diffus panniculaire de Chassaignac. C'est ce «pie Le Fort appelait Vangioleueiie phlégmoneuse diffuse.

B. Lymphangite profonde. — La lymphangite profonde, étudiée par Roux (1842, 1849), Favrel (1844), Dolbeau, Chevalet, succède assez souvent à la lymphangite superficielle ; mais elle peut se produire d'emblée et c'est cette lymphangite profonde d'emblée qui cliniquement diffère de la précédente.

Début. — Le début de la lymphangite profonde est assez vague, une douleur plus ou moins vive existe sur le trajet des lymphatiques profonds, la pression à ce niveau est très douloureuse, l'exploration permet parfois de sentir un empalement profond et un engorgement ganglionnaire, engorgement très important à constater au point de vue du diagnostic, quelquefois il existe de l'œdème du membre, la peau a sa coloration ordinaire, la fièvre est vive (40°).

Période d'état. — Après un ou deux jours apparaissent sur la peau quelques plaques d'un rose paie uniforme et d'aspect érysipélateux ; assez souvent quelques traînées de lymphangite superficielle se dessinent, c'est alors la lymphangite double de Follin. Quand la lymphangite profonde suppure, elle donne lieu à des abcès profonds circonscrits ou au phlegmon diffus profond (typhus des membres de Chassaignac). Dans un cas analogue Roux fit la désarticulation coxo-fémorale. Les abcès sous et intramusculaires des membres qui succèdent à des écorchures des extrémités reconnaîtraient comme cause, d'après Dolbeau, une angioleucite profonde.

Formes. — A côté des lymphangites simples, suppurées, profondes, nous décrirons deux formes spéciales : les lymphangites malignes et les lymphangites gangreneuses.

I. Lymphangites malignes. — Elles sont dues soit à une virulence plus marquée ou au nombre plus considérable des bacilles, soit au mauvais état général de l'organisme. Mais elles acquièrent une malignité spéciale surtout par l'association d'autres bacilles. On en décrit cliniquement plusieurs types.

1° Lymphangite septicémique foudroyante. — Elle est caractérisée par l'intensité des phénomènes généraux, hors de proportion avec l'état de la plaie : la fièvre est intense, le délire et l'agitation font bientôt place au coma ; la mort survient tantôt en quelques heures, tantôt en quelques jours. Le professeur Le Dentu a rapporté l'observation d'un individu à qui on avait enlevé un séquestre du premier métatarsien, et qui mourut dans le coma au bout de quelques jours avec une lymphangite de la jambe. Bellamy et Blachez en ont cité des exemples.

'2° Lymphangite septicémique rapide. — Elle est caractérisée par la rapidité de la suppuration et par les allures du phlegmon diffus. Bellamy en a rapporté une observation dans laquelle un abcès souspectoral apparut dès le lendemain du premier malaise.

3° Lymphangite septicémique lente. — Dans cette variété de lymphangite d'autres bacilles viennent s'associer au streptocoque : alors

LYMPHANGITE AICI '!■:. 159

B'établit une septicémie lente, révélée par les oscillations thermiques, par l'adynamie el par la production d'abcès à distance. Truc a rapporté l'observation d'un malade qui, à la suite de simples ampoules, eut une lymphangite septicémique dont il mourut.

II. Lymphangites gangreneuses. — L'étude «les lymphangites gangreneuses a été bien faite par Jalaguierei Quénu.

La lymphangite gangreneuse se rencontre surtoui sur le membre inférieur 9 fois sur 12 .puis sur le membre supérieur, et sur la verge. On peut distinguer deux stades dans son évolution.

Le premier stade est inflammatoire; c'est la lymphangite simple ordinaire, cependant les symptômes généraux sont plus graves et précèdent quelquefois les symptômes locaux; le délire est toujours préeoee, les ascensions thermiques sont liés élevées, la prostration est profonde, (le premier stade dure deux ou trois jours.

Le second stade est le stade gangreneux. Il est révélé par la présence soit de petites phlyetènes roussâtres, soit d'une ampoule avec couronne phlyelénulaire. Sous la phlyetène existe l'escarre, celle-ci est blanche en général (gangrène blanche de Quesnay . L'escarre blanche el sèche est la forme habituelle de cette gangrène: elle peut cependant èlre foncée, couleur feuille morte ou même noire. Elle a ordinairement l'aspect d'une plaque circulaire, reposant sur un derme rouge et piqueté. Elle est presque toujours superficielle, comme le prouve l'exploration; si on enfonce en effet une épingle dans l'escarre, la douleur apparaît à quelques millimètres de profondeur; la sensibilité existe à un demi-millimètre du contour périphérique de la plaque sphacélée. Exceptionnellement la plaque gangreneuse s'étend sur de larges surfaces.

La partie mortifiée se détache peu à peu, soit qu'elle n'ait abrasé que la couche superficielle du derme, soit qu'elle ail détruit toute l'épaisseur de celui-ci. Après la chute de l'escarre, on constate un ulcère creusé parfois en forme de puits. Des abcès peinent aussi se formel- sous les escarres. La guérison survient ordinairement dans ces cas après un temps plus ou moins long; la terminaison est au contraire presque toujours fatale quand la lymphangite donne lieu à un phlegmon diffus.

Jalaguier avait distingué trois variétés de lymphangite gangreneuse:

l°Une variété très grave, due à la marche extensive de la gangrène et à l'intensité des phénomènes généraux;

2° Une variété grave où l'état général est profondément al teint, mais où la gangrène est localisée ;

3° Une variété bénigne, où le sphacèleesi circonscrit et l'étal général moins profondément atteint. C'est à celle forme que se rattache la variété de lymphangite réticulaire et funiculaire que Quinquaud a décrite sous le nom û'œdème.angioleucitique aigu. Avec Achalmenous distinguerons deux^variétés de lymphangite gangreneuse, déjà décrites

par Gosselin au point de vue clinique et qui doivent être maintenues au point de vue analomo-pathologïque : une forme primitive et une forme secondaire. A cette dernière se rattache la lymphangite gangreneuse de Jalaguier et de Ouénu.

1° Forme primitive. — Cette forme dépend delà structure delà partie lésée: elle tient à une prédisposition locale de certains territoires cutanés. Aussi se produit-elle surtout dansles parties où le tissu cellulaire est très lâche, paupières, scrotum, grandes lèvres, fourreau de la verge. Elle est surtout de cause mécanique et rappelle la gangrène par pression. Elle commence par la partie la plus tendue delà région enflammée et n'a pas grande tendance à s'étendre. Cette forme peut quelquefois apparaître d'emblée et simuler une gangrène spontanée ou même un œdème charbonneux. Ce qui la caractérise, c'est l'extrême distension des tissus et la localisation spéciale de l'infection.

2° ? orme secondaire. — Cette forme n'a pas de localisation spéciale; elle peut atteindre un point quelconque du territoire cutané. Elle est surtout sous la dépendance de l'état général du malade, brightisme, diabète, alcoolisme, état infectieux. Parfois rien, dans l'état du blessé, ne peut être incriminé comme cause de la complication gangreneuse: on invoque alors une plus grande virulence du streptocoque. Cette forme n'est pas un phénomène du début de la lymphangite comme la précédente (1).

D'autres processus gangreneux peuvent se rencontrer au cours d'une lymphangite, mais ils ne doivent pas porter l'étiquette de lymphangite gangreneuse : ce sont les processus phlegmoneux du phlegmon diffus, les nécroses à distance dues à des embolies cardiaques i Jaccoud et Sevestrc .

Complications. — La lymphangite peut, dans son évolution, présenter des complications soit vasculaires, soit séreuses, soit viscérales.

I. Les complications vasculaires se résument dans la phlébite,

1) Les uns ont voulu voir dans celte forme un trouble d'origine vasculaire anémie par tension des tissus distendus par œdème ; d'autres, Denucé en particulier, se rattachent à la théorie microbienne, symbiose du streptocoque et d'un microorganisme produisant plus spécialement la gangrène. Tillmanns et Weigert admettent une nécrose de coagulation causée par un ferment. Achalme attribue aussi cette gangrène à l'action d'une substance toxique et plus spécialement à un ferment. La démonstration histologique est faite d'une substance offrant des réactions microchimkpies spéciales et contenue dans l'intérieur des lymphatiques. C'est une substance particulière, iixant le violet de méthyle à la manière de certains microbes. Les lymphatiques de la couche superficielle du derme gardent la coloration violette, comme s ils étaient remplis de microorganismes : cette couleur violette est fixée sur une substance amorphe, granuleuse, remplissant la cavité des lymphatiques et imbibant la paroi du vaisseau. Dans certains vaisseaux sanguins on peut colorer aussi un réseau fibrineux délicat; cependant on peut affirmer que la lésion des vaisseaux lymphatiques est primordiale et prédominante. Au niveau de l'escarre, les lésions des tissus sont en raison directe de la lésion des lymphatiques. Cette substance spéciale semble jouer le rôle prédominant clans le processus gangreneux.

LYMPHANGITE AIGUË. 161

celle-ci est fréquente dans les lymphangites viscérales el particulièrement dans la lymphangite utérine.

[I. Les complications séreuses, signalées par < lhassaignac, Verneuil, Nic.iisc. Serres, Lacoste, sont aujourd'hui bien connues et s'expliquent facilement par l'extension inflammatoire des lymphatiques périarticulaires aux lymphatiques synoviaux, puis à la synoviale elle-même. C'est une véritable lymphangite delà séreuse.

Les bourses séreuses le plus souvent atteintes sont la bourse rétroolécrânienne, la bourse prérotulienne et la synoviale du genou.

L'hydarthrose et l'hygroma séreux peuvenl se rencontrer dans les formes légères; l'arthrite purulente et l'hygroma suppuré -observent surtout dans les formes graves. Les suppurations articulaireconsécutives à la lymphangite sont redoutables si l'on n'intervient pas d'une façon précoce. La complication séreuse peut apparaître dès le deuxième ou troisième jour, ou plus tard au moment de la disparition de la lymphangite.

III. Les complications viscérales s'observent dans la lymphangite comme dans l'érysipèle. La plus fréquente de ces complications est la néphrite bien étudiée par Barrette; c'est une néphrite congestive d'après Renaut de Lyon : elle est due à l'élimination microbienne par le rein. Puis vient l'endocardite secondaire, avec ses symptômes cardiaques.

L'hématurie a été constatée dès le début. L'albuminurie lymphangitique apparaît au deuxième ou au troisième jour: elle acquiert son maximum d'intensité en même temps que la lymphangite, elle peut persister après la guérison.

Pronostic. — Ordinairement la lymphangite est bénigne, mais elle peut revêtir, en raison de son origine infectieuse, des allures excessivement malignes lymphangite gangreneuse et lymphangite septicémique . La forme de la lymphangite, l'état de l'organisme, les complication- qui peuvent naître, sont autant d'éléments dont il faut tenir compte dans le pronostic.

Diagnostic. — Le diagnostic de la lymphangite aiguë est ordinairement facile à poser. Gliniquement, elle se sépare des lymphangites chroniques; celle— ci sont, la plupart, des lymphangites noueuses à nodosités indolentes, le plus souvent sans réaction inflammatoire locale quand elles sont lia ne lie-, tandis que dans la lymphangite aiguë on observe habituellement les signes cardinaux de l'inflammation. Nous ne nous occuperons ici que de la lymphangite aiguë.

1° Lorsque cette lymphangite se manifeste sou- forme de plaques

lymphangite réticulaire), il faut la différencier de Yérysipèle et des

diverses espèces d'éry thème, simple, noueux, paratrimme , pernio,

médicamenteux copahivique, antipyrique, thapsique, phéniqué, etc. .

Uérythème simple est toujours dû à une irritation extérieure; la plaque est lisse el d'un rouge uniforme s'éteignant peu à peu vers la

périphérie. On n'observe pas, sur les bords, la disposition réticulaire fine qu'un examen attentif révèle au niveau des contours de la plaque de lymphangite réticulaire.

Uéry thème noueux forme une plaque saillante siégeant dans des régions déterminées; il se rencontre surtout chez les rhumatisants; les nodosités sont d'un rouge sombre et sont bien limitées.

Les éruthèmes médicamenteux se trouvent encore confirmés par les commémoratifs; outre leurs caractères spéciaux, les érythèmes dus aux pansements faits avec des agents trop irritants (acide phénique, essence de verveine, sublimé, etc.) s'accompagnent ordinairement de petites vésicules excessivement fines et serrées, qui ne laissent aucun doute sur la cause de leur production.

La plaque érysipélateuse franche se distingue nettement de la plaque lymphangitique; la première présente un bord saillant festonné, se dessinant en forme de bourrelet, la rougeur est uniforme, l'empreinte par pression digitale est jaunâtre ; la seconde offre un bord irrégulier et de niveau avec le plan cutané voisin, la rougeur est finement marbrée, l'empreinte digitale est blanchâtre; mais les plaques érysipélateuses peuvent devenir lymphangiliques et réciproquement, l'érysipèleet la lymphangite étant étroitement liés l'un à l'autre.

2° Quand la lymphangite se révèle sous forme de traînées rougeâtres, la confusion ne peut guère être faite qu'avec la phlébite superficielle; mais dans la phlébiteles traînées rouges sont plus régulières, plus rectilignes, correspondent au trajet des veines superficielles et n'aboutissent pas aux groupes ganglionnaires de la région; la phlébite se sent plutôt qu'elle ne se voit (Velpeau), à l'inverse de ce qu'on observe dans la lymphangite.

3° Si la lymphangite se complique de plaque gangreneuse, cette plaque circonscrite sera facile à différencier de l'escarre charbonneuse qu'on observe dans la pustule maligne. Cette escarre est entourée d'une première zone vésiculaire caractéristique et d'une seconde zone inflammatoire ; d'ailleurs, la marche des deux affections fsl bien distincte. Les escarres du phlegmon diffus sont beaucoup plus étendues que celles de la lymphangite gangreneuse; la rougeur est plus diffuse H l'évolution autre. La gangrène foudroyante gazeuse a un tableau clinique qui ne ressemble guère à celui de la forme gangreneuse de la lymphangite.

4° Si la lymphangite aiguë superficielle est facile à diagnostiquer, il n'en est pas de même de la lymphangite profonde. Cette dernière sera souvent difficile à différencier de la phlébite profonde ou du phlegmon profond; elle esi le plus souvent reconnue à la présence des l rainées lymphangiliques superficielles el à l'existence de l'engorgement ganglionnaire. Du reste la plupart des phlegmons profonds sont d'origine lyinpho-ganglionnaire.

L'apparition précoce de phlyetènes fera craindre la gangrène chez

LYMPHANGITE A.IGUE.

un sujet débilité. Il faut, après avoir posé le diagnostic, surveiller attentivemenl le blessé pour dépister les complications séreuses, suppuratives, viscérales, qui peuvent survenir, el pour les arrêter dans leur marche.

Traitement. — Traitemi \ r prophylactique. — 11 se résume en un seul nu»! : l'antisepsie de la plaie, «pie celle-ci soit accidentelle ou chirurgicale.

Traitement curatif. — Il consiste à traiter d'abord la plaie, puis la lymphangite.

1° La plaie doit être désinfectée avec le plus grand soin. Il faut commencer par savonner vigoureusement la région, après l'avoir rasée s'il y a lieu, puis la laver avec du sublimé à 1 1000. Il ne faut pas craindre de débrider la plaie el de l'agrandir pour déterger minutieusement toutes les anfractuosités. Le lavage se fait à l'eau phéniquée forte ou au sublimé à 1/1000. S'il y a déjà des abcès, il faut les inciser largement.

2° La lymphangite doit être traitée par la balnéation antiseptique pour les membres, par la pulvérisation antiseptique pour le tronc et la face.

Au membre supérieur il est facile d'employer la balnéation. On se sert. pour cet usage, d'un bassin étroit etlong rappelant les poissonnières par sa forme; on y plonge le membre dans une solution antiseptique chaude: la solution qui semble donner les meilleurs résultats est la solution phéniquée l p. 300). Le bras y est maintenu pendant une demi-heure environ ; on l'entoure au sortir du bain de larges compresses humides trempées dans une solution de sublimé à 1/1000. Une balnéation en quelque sorte continue peut être faite en recouvrant les compresses d'un grand imperméable. Ces bains doivent être répétés au. moins deux fois par jour; on a vu des lymphangites au début céder à une balnéation de plusieurs heures. Si la peau supporte mal le sublimé, on peut le remplacer par l'acide borique.

Dans le service de Lucas Championnière, uous avons vu appliquer avec succès l'onguent napolitain sur des lymphangites légères. C'est là un moyen que l'on pourra toujours employer quand il ne sera pas possible de l'aire de balnéation ou de pansements humides.

Hofmokl île Vienne 1886 emploie, dans la lymphangite comme dan- l'érysipèle, le traitement suivant, qui lui a donne d'excellents résultats: Il savonne la région malade, la passe à l'alcool, puis applique sur la plaie une compresse de tarlatane imprégnée d'une solution phéniquée à 3 ou 5 p. 100 ; cette compresse, bien exprimée, recouvre tfès largement la plaie: d'autres compresses analogues lui sont juxtaposées ; puis on recouvre le tout d'un pansement imperméable re<-..ii\,Tl d'ouate; quelques tours de bande font une légère compression. Le pansement est renouvelé toutes les vingt-quatre ou quarante-huit heures. Il existe ainsi une sorte de macération phéni-

quée de la peau. Hofmokl a vu parfois les urines devenir noires au deuxième ou au troisième jour, ce qui est l'indice d'une intoxication légère, mais il n'a jamais eu d'accidents graves. Quoi qu'il en soit, c'est un traitement qu'il ne faut appliquer qu'avec réserve, surtout chez l'enfant dont la peau est très fine, sous peine de voir se produire des plaques de sphacèle, surtout sur un membre d'une vitalité déjà moindre au point de vue de la résistance cellulaire.

Quanta la méthode de Marloy (I887y et à celle de Hueter (1887), elles ont été trop peu employées pour qu'on puisse les préconiser. La première consiste à imprégner la zone malade d'une solution de perchlorure de fer à 30 p. 100 et à appliquer ensuite des compresses humides de sublimé. Le pansement humide suffisant souvent seul à traiter la lymphangite, on comprend que cette méthode ait été peu usitée. La deuxième- consiste à faire le long des vaisseaux enflammés une seule injection sous-cutanée d'une solution phéniquée à 2,5 p. 100.

Traitement des formes et des complic.\tk>ns. — 1° Quand on se trouve en présence d'une lymphangite d'un membre avec gonflement énorme de celui-ci, gonflement dû soit à l'œdème périlymphangitique concomitant, soit à une angioleucite profonde, et lorsque l'état général du malade est grave, il ne faut pas hésiter à faire des incisions profondes alors même qu'on ne constate pas de suppuration. Une femme est entrée dans le service du professeur Le Dentu avec une lymphangite profonde de l'avant-bras, lymphangite post-puerpérale, elle avait en même temps un état syncopal grave ; nous fîmes immédiatement trois incisions profondes et étendues qui ne laissèrent échapper que du sang; on lui donna un bain de bras antiseptique et prolongé : dès le lendemain presque tous les accidents avaient cessé et le troisième jour cette femme quittait l'hôpital n'ayant plus que des plaies simples de l'avant-bras.

2° Les lymphangites suppurées doivent être ouvertes, qu'il s'agisse de petits abcès angioleucitiques ou de phlegmons circonscrits.

3° La lymphangite phlegmoneuse diffuse et la lymphangite gangreneuse réclament une intervention beaucoup plus énergique. Souvent les grandes incisions précoces ne suffisent pas à arrêter le processus sphacélique. 11 faut endormir le malade s'il n'est pas dans un état comateux trop profond, puis, à l'aide du thermocautère, on fend les escarres et on plonge ce dernier dans toutes les anfractuosités ainsi que le long des traînées lymphangitiques. Il faut même dépasser les zones enflammées pour entrer dans les régions saines, de façon à laisser le moins de germes infectieux possible. Des bains ou des pulvérisations sont ensuite employés. Et si le sphacèle s'étend encore, il faut, dès le lendemain, agir de même sur la nouvelle escarre.

i" Dans toutes les lymphangites graves, suppurées, compliquées de phlegmons dilfus, gangreneux ou scepticémiques, le traitement

LYMPHANGITES VENERIENNES.

général tient une place aussi importante que le traitement local. Il faut avoir recours aux; toniques, alcool, quinquina, Champagne; on pourra même employer les antithermiques, en particulier le sulfate de quinine. Ce traitement doil être mené «le frontavec le traitement local.

Dans les lymphangites septicémiques les injections de sérum antistreptococcique donneraient peut-être de bons résultais.