LÉSIONS DU CRANE PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS

et déterminer des pertes de substance, (huit les unes sont bornées à la table externe età une partie de l'épaisseur de l'os, et don! Les autres

intéressent les deux tables «'I ouvrent plus ou moins largement la

lu. 33. — Fracture du frontal par coup de sabre (Musée du Yal-de-Gràce .

cavité crânienne •>. Ces variétés peuvent s'accompagner, bien entendu. de lésions sous-jacentes des méninges et du cerveau, lésions qui vont parfois, comme sur vingt-deux blessés de la bataille de Landrecies, jusqu'à l'ablation complète d'un segment de la convexité corticale.

Perpendiculaires ou obliques, « les plaies du crâne par armes tranchantes ne sont pas aussi nettes qu'on pourrait le penser à l'inspection de ces blessures : les coupures perpendiculaires totales présentent fréquemment des fractures peu ('•loin lues de leurs bords, soit de la talilo externe, soit plutôt delà table interne ou dos deux à la t'ois; les fragments de la table interne son!

généralement déprimés vers la cavité crânienne fig. 33 et 31 ; alors même que les entailles n'intéressent que la table externe, elles peuvent s'accompagner d'une fracture étendue de la table interne dont les fragments sont plus ou moins défoncés vers l'intérieur du crâne. 11 en est parfois de même dans les

abrasions d'un lambeau de table, déterminées par les coups de sabre obliques... L'arme ne borne pas toujours son action à la portion crânienne touchée, et des fêlures, des tissures peuvent se prolonger plus ou moins loin de celle dernière » | Delorme).

Fig. 34. — Face interne de la pièce précédente. L'enfoncement de la

table interne est plus étendu que celui de la table externe. Deux fractures parallèles, réunies par une fracture qui leur est perpendiculaire, délimitent cet enfoncement (Musée du Val-de-Grâce .

Symptomatologie. — Comme pour les lésions par armes piquantes, la symptomatologie des lésions crâniennes par armes tranchantes est variable suivant les cas, et trop facile à concevoir d'après les notions connues de physiologie cérébrale pour que nous y insistions.

Ici aussi, le point difficile est, surtout au niveau des régions corticales indifférentes, de préciser s'il y a ou s'il n'y a point pénétration.

Pronostic. — Cette notion est capitale au point de vue du pronostic dont la gravité est presque tout entière subordonnée à l'infection possible des méninges.

Traitement. — C'est donc contre l'infection que devront porter tous les efforts du chirurgien. Que la plaie ne soit pas pénétrante, ou qu'elle le soit, il devra la désinfecter, la débarrasser des corps étrangers et des esquilles qu'elle contient. Ceci bien fait, il pourra chercher et obtiendra, dans la plupart des cas, la réunion par première intention. Il devra même, à condition d'avoir bien pu les antiseptiser, rabattre les pièces osseuses détachées, si peu adhérentes qu'elles soient au périoste. Paré savait déjà, et les résections crâniennes faites par la méthode de Wagner démontrent amplement, qu'elles ont toutes chances de se réunir et d'obturer d'une manière définitive la perforation crânienne.

Étiologie. — Un fait domine l'élude des plaies du crâne par armes à feu, c'est la notion de la force vive du projectile lorsqu'il arrive au contact : force vive qui dépend de sa consistance, de son volume, de la trajectoire déjà parcourue, de la nature de l'arme (1).

En tenant compte de ces différents facteurs, on peut distinguer, dans les plaies du crâne par armes à feu, deux catégories bien tranchées.

1° Dans la première, la force vive est minime : tel était le cas avec les anciennes armes de guerre, à projectiles mous; tel il est encore avec les armes dont on a à constater les dégâts en pratiques civiles : revolvers, carabines dont le projectile, souvent mou, quelquefois dur (cuivre, acier;, ne possède au sortir du canon qu'une vitesse très limitée; tel il est aussi en temps de guerre avec les balles mortes ou à peu près et dans les tirs à grandes dislances.

2° Dans la seconde catégorie la force vive est considérable; tel est le cas avec les armes de guerre actuelles, à moyenne ou à petite dislance, lançant soit des projectiles cylindro-coniques durs, soit de gros projectiles dont les éclats, plus ou moins volumineux, sont également durs.

Anatomie pathologique. — Au point de vue anatomo-palholo-

(1) Voy. l'article de Nimier, Traité de chirurgie clini([iie, t. I, p. 25.

gique, nous étudierons successivement les cas où le projectile frappe la voûte et ceux où il frappe la base.

1. Cas où le projectile frappe la voûte du crâne. — Les lésions constatées dans ces cas sont très différentes, suivant qu'il s'a ^ il <lc fractures observées dans la pratique civile ou dans la pratique de guerre.

1° Fractures observées dans la pratique civile. — Projectile mou, doué d'une force de pénétration très limitée, telles sont, rappelons-le en deux mois, les conditions étiologiques de ces fractures qui présentent les variétés suivantes.

a. Fractures non pénétrantes. — Le projectile, s'il a frappé obliquement le crâne, creuse à sa surface une gouttière pins ou moins longue dont le fond ne dépasse pas le niveau du diploé; s'il a frappé perpendiculairement, s'aplatit à la surfacede la tableexterne qui peul se déprimer el se fêler, ou enfonce plus ou moins profondément cette table externe.

b. Fractures perforantes simples. — La balle, tout en s'arrètant dans la paroi qu'elle a frappé: — a) peut s'enfoncer dans la table interne dont elle refoule les ('-(dais du côté de la dure-mère sans léser celle-ci : tel le cas cité par M. Peyrot à la Société de chirurgie le 'l'I juin 1889; — fi) peut perforer la dure-mère sans pénétrer la substance cérébrale. Le '21 février 1894, M. Ouénu en citait un exemple à la Société de chirurgie: « Le 15 décembre 1892, dit-il, on amena dans mon service, à l'hôpital Cochin, un Italien qui venait de se tirer cinq coups de revolver dans la région temporale droite... Je découvris successivement chacun des cinq projectiles; deux étaient encastrés dans l'os, deux avaient pénétré jusqu'à la dure-mère sans l'entamer, un seul l'avait perforée sans que la substance cérébrale parùl liés atteinte. » En 1888, nous avons observé celte même variété exceptionnelle, dans une circonstance identique, chez un malade amené dans le service de notre maître, M. Théophile Anger, après une tentative de suicide. — y) La balle, d'ordinaire, lorsqu'elle a perforé la dure-mère, pénètre pins ou moins loin dans la substance cérébrale. Le Ira jet cérébral n'a le plus souvent que quelques centimètres : il peut se prolonger jusqu'à l'autre extrémité du diamètre crânien, où la balle s'arrête en fracturant la table interne de la paroi opposée à la paroi de pénétration; il peul présenter un trajel récurrent d'une longueur variable, bien démontré par P. Delbel et Dagron dans une étude récente. « Nos expériences, disent-ils, ont été faites avec des revolvers de calibre 5, 7,9. Nous nous sommes placés dans des conditions se rapprochant autant que possible de celles des tentatives de suicide. Nous avons visé dans la région de la tempe droite, de telle façon que la balle pénètre dans la cavité crânienne à peu près transversalement ou obliquement d'avant en arrière.

1 );ms deux cas seulement nous avons tiré en sens inverse de façon que la balle pénètre dans la région postérieure et traverse le cer-

veau obliquement d'arrière en avant. Lorsque la balle, après avoir traversé les deux hémisphères, arrive contre la paroi crânienne du côté opposé en n'ayant plus assez de force pour la perforer, mais en ayant trop pour s'arrêter, elle ricoche et, après un trajet récurrent d'une longueur variable, s'arrête dans la substance cérébrale. Nous avons observé vingt-six fois ce trajet récurrent dont la longueur a varié de 1 à 8 centimètres. Dans tous les cas où la balle avait été tirée dans la région de la tempe, le trajet récurrent s'est fait d'avant en arrière, mais plus ou moins obliquement. Il a été une fois presque vertical ; une fois très oblique en haut et en arrière ; dans tous les autres cas presque exactement horizontal. Dans un cas où la balle tirée d'avant en arrière avait pénétré dans la région occipitale droite et était venue aboutir dans la région frontale droite, le trajet récurrent s'est fait en sens inverse, obliquement en avant et en bas. Lne fois, le trajet récurrent est resté superficiel et la balle, après avoir éraillé la convexité et les circonvolutions sur une largeur de 6 centimètres, s'est arrêtée dans la substance grise; dans tous les autres cas, le trajet récurrent a été plus ou moins oblique en arrière et en dedans, et la balle s'est arrêtée dans la profondeur de l'hémisphère, à une distance plus ou moins considérable de la surface... II est peu probable que la dure-mère joue un grand rôle dans la réflexion des balles, car elle n'est pas élastique et est déchirée dans le plus grand nombre des cas où la balle ricoche. Même dans un cas où la balle avait ricoché, nous avons trouvé une fracture incomplète de la paroi crânienne, et les fragments osseux à demi soulevés formaient une saillie externe perceptible à la palpation (1). »

c. Fractures perforantes doubles. - — Les fractures perforantes doubles, c'est-à-dire où le projectile, après avoir traversé l'encéphale, perfore la paroi crânienne du côté opposé et sort du crâne, sont exceptionnelles en pratique civile : nous les retrouverons à propos des plaies par armes à feu de guerre.

Dans tous les cas où la balle pénètre l'encéphale, elle entraîne dans la cavité crânienne des débris de vêtements, des cheveux, des esquilles qui ne suivent point le trajet même du projectile, mais se répandent en éventail tout autour de lui dans la substance cérébrale.

Telles sont les lésions de la voûte produites par les armes à feu de petite force pénétrante : on conçoit que, dans les tentatives d'assassinat, la balle puisse pénétrer par n'importe quel point de la surface crânienne; dans les suicides, elle pénètre d'ordinaire par la tempe droite, en se dirigeant un peu d'avant en arrière: il n'est point rare alors (pie, sans produire de lésions cérébrales proprement dites, elle aille, après avoir glissé sur la face supérieure des petites ailes du sphénoïde, couper un nerf optique ou le chiasma, en fracturant plus

II) Pierre Delhi-.t el Dagron, Plaies pénétrantes du crâne par halles de revolver; trajet récurrent des balles (Société anatomique, 1891).

ou moins les apophyses clinoïdes antérieures et la paroi supérieure du sinus sphénoïdal.

•2° Fractures par armes a feu de guerre. — Les lésions provoquées par les projectiles «le guerre frappant la voûte du crâne ont été, ces années dernières, étudiées avec soin par les chirurgiens 'militaires. En France, Delorme, Chauvel et Nimieront fait des expériences cadavériques avec le fusil Lebel ; en Allemagne, Bruns avec le fusil Mannlicher. On peut, en se basant sur leurs recherches et sur les observations consignées dans les Comptes rendus de la guerre de Sécession (Otis), de la guerre de Crimée (Chenu), de la guerre de 1*70, de la guerre russo-turque, et «les guerres coloniales récentes, distinguer les variétés suivantes: a. Contusions; — b. Eraillures et gouttières : — c. Fêlures et tissures; — d. Fractures comminutives avec enfoncement ; — e. Perforations simples et doubles.

a. Contusions. — « Déterminées d'ordinaire par les balles ou éclats d'obus qui frappent le crâne tangentiellement, produites moins souvent par les mêmes projectiles animés «l'une faible vitesse et frappant directement le crâne, les contusions du crâne avec plaie constituent une lésion assez fréquente. > (Delorme. ) Elles consistent en une attrilion plus ou moins considérable de la table externe et du diploé, et peuvent s'accompagner d'esquilles de latable interne fig. 35 .

h. Eraillures et gouttières. — Ces lésions s'observaient autrefois â la suite du choc tangentiel des petits éclats d'obus. « Avec les balles actuelles, ces sillons, ces gouttières sont non seulement possibles, mais fréquemment observées. Elles représentent une perle de substance canaliculaire à bonis tranchants à pic, si réguliers qu'ils semblent déterminés par un instrument coupant, perte de substance dont le fond est constitué par le diploé ou la table interne. Mais, même dans les cas les plus simples où celte dernière ne semble pas avoir subi les ell'els dn traumatisme, on constate, à l'autopsie, «les fractures «le la table interne plus étendues que ne l'es! 1«' sillon «le l'externe ; parfois, des fissures plus ou moins uombreuses sillonnent la table interne ;'« quelque distance du trajet, délimitant des esquilles d'adhérence variable. Sur les portions orbes «lu crâne, les gouttières sont peu étendues; il n'en est plus de même sur le- surfaces relativement planes. Delorme.) D'ordinaire, lorsque la gouttière est profonde, la dure-mère est abrasée sur une longueur plus ou moins considérable, cl 1«' cerveau lui-même peut présenter une véritable échancrure.

Fi

35. — Fracture de la laine vitrée consécutive à une contusion par coup de feu de la table externe du frontal. [Army médical Muséum. n° 2313.

Fig-. 36. — Gouttière de la voûte par balle enclavée dans l'orifice d'entrée (Delorme) .

c. Fêlures et fissures. — Dans les contusions ou gouttières, il est exceptionnel, nous l'avons vu, que la table interne ne soit pas ellemême fracturée (fig. 3C);. Il en est de même lorsqu'à la surface du crâne on constate, au lieu de ces lésions un peu particulières, une fêlure ou fissure. Les fêlures et fissures isolées de la table externe sont même si rares qu'on a pu les mettre en doute, et l'on peut établir comme règle qu'une fissure de la table externe s'accompagne toujours de fissures de la table interne, ordinairement plus étendues et plus nombreuses que celles de la table externe.

La fissure de la table externe figure en général un simple sillon, un croissant, une circonférence ou un ovale (Félizet), alors que la lame vitrée présente des éclats déprimés en cône vers la cavité crânienne.

d. Fractures comminulives avec grand enfoncement. — Cette variété, voisine de la précédente, mais beaucoup plus grave, est ordinairement produite par de volumineux éclats d'obus. Frappent-ils perpendiculairement, les parties enfoncées représentent des esquilles séparées les unes des autres par des fissures radiées et du reste du crâne par un tracé circulaire ou ovalaire ; la partie la plus profonde de la dépression est à son centre si le choc a été absolument direct, un peu latéral s'il a été oblique. Lorsqu'au lieu de frapper perpendiculairement, l'éclat frappe tangentiellement, après avoir produit un défoncement plus ou moins considérable, il emporte avec lui des lambeaux de cuir chevelu, une partie des fragments osseux, la crête d*une ou de plusieurs circonvolutions, et la blessure peut, par conséquent, être véritablement énorme.

e. Perforations simples et doubles. — Causées ordinairement par des balles frappant plus ou moins normalement la surface du crâne, les perforations sont simples lorsque le projectile est animé d'une vitesse relativement faible, doubles lorsqu'il est animé d'une vitesse plus grande; ces variétés sont de beaucoup les plus fréquentes des lésions crâniennes produites par les projectiles actuels.

La perforation unique est nettement circulaire quand le projectile a frappé normalement, ovalaire quand il a pénétré obliquement. « Dans ce dernier cas, il n'est pas rare de rencontrer, à l'extrémité inférieure de l'ovale, un fragment de la table externe déprimé et, à l'autre extrémité, un fragment soulevé. Tous deux ont la forme d'un croissant. » (Delorme.) L'orifice externe de la perforation est net et régulier, l'orifice interne plus grand et esquilleux. Le trajet osseux est donc conique, à base large regardant la cavité crânienne. L'orifice de la table externe peut avoir des dimensions plus petites que celles de

la balle, par suite de l'élasticité osseuse: les lèvres de la solution de continuité osseuse, un moment écartées pour laisser passage au projectile, se rapprochent, et l'on a parfois peine à concevoir qu'une ligure si étroite ait pu livrer passage au projectile contenu dans le cerveau Gérard Marchant). Souvent on trouve des cheveux emprisonnés dans la fente.

« Dans quelques cas, dit Dclorme, comme on peut le constater sur plusieurs belles pièces que nous avons déposées au musée duVal-de- Grâce, la balle, après avoir perforé une paroi du crâne, traverse la totalité du cerveau, et, n'ayant pas assez, de force pour percer la deuxième paroi en un point symétrique, s'arrête contre cette der-

Fig. 37. — Perforation simple de la voûte, avec irradiation (Bergmann).

nière, contusionne sa table interne et fissure l'externe, fissure les deux tables, fissure l'interne et fracture l'externe, dont les fragments limités par des fissures rayonnantes et circulaires sont plus ou moins soulevés. Parfois on observe sur la deuxième" paroi un cône de soulèvement d'esquilles. Le projectile eût-il possédé encore quelque force vive, il eût traversé cette deuxième paroi » (flg. 37 .

La perforation double se produit alors : la perforation osseuse d'entrée y présente le même trajet conique que dans la perforation