II. 38. — Perforation double de la voûte [Delorme

simple et la seconde perforation y est également conique, mais à base externe fig. 38 . Les perforations sont compliquées de li-surcs

moins fréquentes et moins nombreuses avec les projectiles actuels qu'avec les anciens ; on ne les constate pas avec les tirs à grandes dislances, on les constate habituellement aux distances moyennes, toujours aux distances rapprochées. Elles sont circulaires, radiées ou linéaires, à trajet ordinairement très irrégulier. « Parfois, dit Delorme, une grande fissure à bords plus ou moins écartés réunit l'orifice d'entrée à l'orifice de sortie, suivant un plan vertical passant parle trajet parcouru parle projectile ; deux pièces de notre collection du Val-de-Grâce représentent cette disposition : la balle, dans les deux cas, avait traversé le crâne suivant son grand diamètre antéropostérieur. Quand la perforation double se produit en deux points opposés d'un arc de cercle plus restreint, on constate une série d'esquilles de 3 à 4 centimètres de côté, de forme trapézoïdale, rectangulaire ou en croissant de chaque côté de la fissure principale. Dans les perforations fronto-occipitales, fronto-temporales, pariéto-occipitales, Chavasse, dans ses démonstrations, puis Nimier, ont remarqué une direction fissurique déjà relevée par Limous, mais considérée à tort par cet auteur comme exceptionnelle : des orifices d'entrée et de sortie parlent des fissures plus ou moins horizontales qui tendent à décalotter le crâne. Dans les perforations bitemporales, bipariétales, bioccipitales, les fissures ont également tendance à conserver la forme circulaire. » (Delorme.)

Telles sont les lésions produites par les coups de feu pénétrant par la voûte : nous en aurions fait une étude incomplète si nous ne constations qu elles peuvent s'accompagner, rarement avec les projectiles de petite force vive, plus souvent avec les projectiles de grande force vive, de lésions de la base.

Ces lésions delà base sont produites les unes par continuation directe des traits de fracture siégeant à la voûte, les autres par action indirecte.

a. Les lésions par propagation, de beaucoup les plus communes, sont de deux sortes.

1° Les lésions qui transforment celle base, comme elles ont transformé la voûte, en un véritable damier de fragments qui ne sont pas susceptibles d'une description didactique et qui du reste, par leur léthalité immédiate, ne présentent aucun intérêt chirurgical.

2° Les lésions plus régulières consistant en un ou plusieurs traits de fractures et qui peuvent accompagner toutes les variétés de lésions de la voûte que nous avons décrites : fissures simples, fractures comminulives, disjonctions suturaires (fig. 39), perforations simples, ou doubles, surtout les fractures comminulives. Plus elles sonl régulières, plus elles ont tendance à ressembler aux fissures propagées des fractures par traumatismes ordinaires.

!>. Les lésions indirectes sont plus rares : il n'en existe dans la science qu'une vingtaine de cas bien démontrés (Macleod, Demme, Olis, Berg-

mann (fig. 40), Tilling, Riicker, Tuffier, Messerer, Moty, Dzievonski), sans compter les trois pièces expérimentales obtenues par Rûcker. Elles ont rit'- consécutives aux fractures de la voûte les plusdiverses : tantôl

la balle n'avait l'ail que raser le crâne, sur les parties latérales ou sur le vertex ; tantôt elle l'avail traversé de pari en part, dans toutes les directions possibles, soit en en sortant, soit en y demeurant : enfin, des

orifices d'entrée ou de sortie, tantôt s'étaienl irradiés, tantôl ne s'étaient pas irradiés des traits de fracture pins ou moins étendus. Quant au

Fijr. 3g. — Disjonction traumatique des Fig. 40. — Fractures indirectes accidensutures du temporal ^Musée du Val- telles de la hase par coup de l'eu (cas de-Grâce). d'Otis et de Bergmann).

siège même des lésions indirectes, j'ai noté, une lois une fracture de la fosse occipitale droite, une fois une fracture perpendiculaire du rocher, vingt-deux fois des fractures des voûtes orbitaires : de celles-ci, vingt se limitaient au centre dune des deux vont es ou au voisinage de la lame criblée ethmoïdienne, une se perdait au trou optique, une dernière se propageait à l'étage moyen à travers la fente sphénoïdale. Les fragments faisaient saillie, tantôl du côté de la cavité crânienne, tantôl du côté de la cavité orbitaire; il semblait même dans certains cas y avoir ou impulsion de ce- deux sens successivement : le fragment osseux ayant d'abord déprimé la graisse orbitaire, et celle-ci, glissant au-dessus de lui. ayant ensuite fait hernie dans la cavité crânienne. Quoi qu'il en soit, le- fractures indirectes de la base, dès «pie leur existence fut admise, furent rapportées par les chirurgiens à l'expansion excentrique de la boîte crânienne : expansion «pie Kocher et Kuster attribuèrent à l'éparpillemenl fragmentaire du projectile, Melsens à l'action du cône d'air chassé par lui. Bush à la pression hydrostatique : toutes théories qui, n'étant pas en accord avec les constatations anatomiques, avaient besoin d'être revisées. Dans le laboratoire de M. I. aborde, à l'aide des appareils graphiques imaginés par noire collègue et ami Braquehaye, nous avons procédé aux expériences de contrôle nécessaires : elles nous autorisent à admettre, pour les fracture- indirectes par coup de l'eu avec pénétration, la théorie de la pression hydro-

statique, qui explique parfaitement leur localisation au centre des voûtes orbitaires avec projection des fragments vers la cavité orbitaire, et pour les fractures indirectes par coup de feu sans pénétration, une théorie mixte, qui, tout en laissant à cette pression hydrostatique une réelle valeur, fait jouer un rôle concurrent au resserrement en éventail des segments basilaires du crâne : il est tout naturel que, dans ce dernier cas, les fragments osseux puissent être, en tout ou en partie, projetés vers la cavité crânienne.

II. Cas où le projectile frappe la base du crâne. — Après les cas, 1res fréquents, où le projectile frappe la voûte, il nous faut étudier ceux, moins fréquents, où il frappe la base du crâne en l'un quelconque de ses points : nous allons faire cette étude, comme la précédente, successivement pour les projectiles de force vive restreinte et pour les projectiles de force vive considérable.

A. La pénétration de la base parles projectiles de force vive restreinte produit des lésions relativement limitées et qui méritent toute l'attention des chirurgiens. Elles sont différentes suivant que le projectile pénètre par la bouche, par la région fronto-orbitaire ou par la région auriculo-mastoïdienne.

a. La pénétration par la bouche est à peu près toujours consécutive à une tentative de suicide. — Lorsque l'arme est tenue verticale, la tète renversée en arrière, le projectile, après avoir perforé la voûte palatine, puis le cornet ou la cloison, puis l'ethmoïde, pénètre dans la partie tout à fait antérieure de la cavité crânienne. — Lorsque l'arme est dirigée obliquement en arrière, avec la même position de la tète, la Italie brise le sinus sphénoïdal et pénètre dans la partie moyenne de la cavité crânienne. — Lorsque l'arme est dirigée horizontalement, avec la même position de la tèle, la balle brise l"occipital en avant ou au niveau du trou occipital, et lèse le bulbe ou le cervelet.

Ajoutons qu'avec une arme horizontale, et la tête tenue droite, la Italie ne blesse plus le crâne, mais l'une des premières vertèbres cervicales.

I>. La pénétration par la région fronto-orbitaire présente deux variétés bien distinctes : la pénétration par les sinus frontaux, dont les deux parois antérieure et postérieure sont lésées et mettent ainsi la cavité crânienne en communication avec les fosses nasales ; la pénétration par l'orbite, qui se fait soit par sa paroi interne, en brisant l'unguis et l'os planum, soit par sa paroi supérieure en la perforant près île son rebord ou de son sommet : il est bien exceptionnel alors, qu'à côté des lésions crâniennes ou intracrâniennes, le contenu de l'orbite ne soit pas plus ou moins gravement altéré.

c. La pénétration par la région auriculo-mastoïdienne provoque des lésions plus intéressantes encore : elles ont suscité d'intéressants

travaux de Boullet, Démons, Puig, plusieurs discussions à la Société de chirurgie, enfin une revue remarquable de Binaud, ayanl pour point de dépari un cas ei une leçon de Duplay 1 .

Quelquefois la lésion est superficielle, limitée aux parties molles avec contusion osseuse plus ou moins légère : d'ordinaire elle es! pénétrante et a gagné la profondeur, soit en Ira versant les parties voisines <lu conduit auditif, soil par le conduit auditif lui-même. Dans le premier cas, l'orifice de pénétration peu! être en avant ou au-dessus du méat ; d'ordinaire il esl en arrière, au niveau de l'apophyse mastoïde : la balle se loge dans celle-ci plus ou moins profondément, ou va, après l'avoir traversée, soit ressortir par le conduit, soil se loger dans l'oreille moyen ne ou interne. Dans le second cas. pénétration de la halle parle conduit, la longueur du trajet est très variable. Quelquefois, lorsque le coup est tiré à bout portant avec l'arme appliquée sur le méat, la balle s'arrête à l'orifice même du conduit (cas de Lamarque . Plus souvent. la balle arrive à l'oreille moyenne : elle peut y pénétrer sans léser les paroisdu conduit auditif externe (cas de Dudon , mais, en règle générale, elle suit une de ce- parois en la dilacérant ; presque toujours c'esl la paroi postérieure : elle se réfléchit sur elle, en l'enfonçant plus ou moins, puis pénètre dans la caisse, le long de la paroi interne de laquelle elle glisse plus ou moins Poirier et J.-B. Gharcol ; d'autres fois, le trajet se fait par la paroi antérieure, avec lésion fréquente de l'articulation temporo-maxillaire ; enfin, exceptionnellement, la balle suit les parois inférieure ou supérieure. Arrivée dans l'oreille moyenne. elle peut simplement s'y loger cas de Duplay ; en règle générale, elle pénètre l'une de ses parois en se terrant sous les fragments qu'elle a soulevés, et. à cause de la dureté de ces parois, en se divisant elle-même en plusieurs pièces : elle peut enfin, soil provoquer une fracture transversale du rocher, -oit le faire éclater : Thierry, dans son observation si soigneusement prise, a noté à l'autopsie un soulèvement du toit de cet <>s qui semblait avoir été labouré par le projectile passant au-dessous de lui et déterminant une fracture de -a lace antérieure, avec soulèvement de huit fragments. On conçoit que toutes les fois (pie la balle pénètre jusqu'à la caisse, elle détruise le tympan, la corde du tympan. les osselets, et que, lorsqu'elle va plus loin, elle provoque des dégâts variables de l'oreille interne, des nerffacial, trijumeau, moteur oculaire externe), des vaisseaux jugulaire. Poirier ; carotide interne. Variot, Démons, Terrier, Reverdin, Barrette, Le Clerc : la fréquence des lésions de la carotide interne s'expliquant par ce .pie le premier coude de son canal ..—eux dans le rocher est exactement dans l'axe du conduit auditif externe | Démons . dont la balle suit, nous venons de le voir, presque toujours la direction.

(l) BiNAun, Des blessures de l'oreille par armes à feu [Archives de médecine

B. Les PROJECTILES DE GRANDE FORCE VIVE PÉNÉTRANT PAR LA RASE produisent des lésions beaucoup plus complexes, plus graves, sans grand intérêt chirurgical. D'ordinaire, la pénétration est horizontale : par l'orbite dont le projectile détruit les parois interne ou supérieure, en déchirant le globe de l'œil, la carotide interne, le sinus demicirculaire ; par la région mastoïdo-pétreuse, que la balle laboure plus ou moins profondément, parfois en brisant l'autre rocher par propagation d'une fissure (Demme), parfois même en produisant une perforation transversale complète et en sortant à travers le temporal du côté opposé. Beaucoup plus exceptionnellement la pénétration est verticale, de bas en haut. Ouesnay a jadis, à l'Académie de chirurgie, raconté un cas où la balle avait perforé l'encéphale, de la nuque au bord supérieur du pariétal droit. Bagnes en rapporte un autre où le projectile passa à travers la lèvre supérieure, puisàtravers la narine droite, perfora ensuite la voûte de l'orbite, traversa le cerveau et ressortit à la partie supérieure du frontal, près de la suture coronale. On connaît même des exemples de combattants recevant une balle dans la bouche ouverte. « Quand, disent Chauvel et Nimier, l'extrémité du canon de l'arme est placée entre les lèvres, le coup de feu agit en même temps par le projectile et par l'explosion de la poudre. En pénétrant dans le crâne avec une vitesse suffisante, la balle le fait sauter et il n'est pas rare que la face ellemême éclate : on voit alors, outre la destruction du palais, les maxillaires supérieurs disjoints sur la lèvre médiane déjetés latéralement, ainsi que les malaires, grâce à la fracture du squelette de la face et des attaches zygomatiques. »

Symptomatologie. — L'étude anatomique que nous venons de faire des lésions crâniennes par armes à feu nous fait prévoir que leur sym ptomatologie doit être essentiellement variable avec l'intensité et le siège du traumatisme.

I. — Lésions observées en pratique civile. — La caractéristique presque constante, appréciable dès le traumatisme, des lésions crâniennes observées en pratique civile, c'est le peu d'intensité de la commotion cérébrale, corrélative du peu de force vive du projectile. 11 n'est pas rare que le malade qui s'est tiré ou qui a reçu un coup de revolver dans la tempe ou dans la région auriculaire vienne à l'hôpital, en marchant, seul, se taire soigner : il n'a perdu connaissance ou n'a été étourdi que quelques instants, et cela vient à l'appui «II- la remarque de Duret, que les traumalismes transversaux du crâne retentissent moins sur le bulbe que les traumatismes antéro-postérieurs.

Quoi qu'il en soit, après avoir constaté l'intensité de cette commotion, on procédera à une rapide enquête sur l'arme employée, le calibre et la nature du projectile, les conditions de l'accident : s'il s'agit d'un assassinat, on tentera de savoir à quelle distance et dans

quelle direction, relativement au blessé, se trouvait l'assassin; s'il s'agit d'un suicide, voyant d'emblée que le canon de l'arme a été placé dans la bouche ou vers la partie droite du crâne, on s'enquerra de la direction exacte qui lui était donnée; en tous les cas, on s'informera du nombre de balles reçues dans la tète, puis on en arrivera à l'examen des symptômes physiques et fonctionnels du blesse, symptômes qui sont tout à fait différents suivant le siège de la lésion et demandent à être étudiés successivement pour les lésions de la voûte, les lésions des sinus frontaux, les lésions de la zone orbitaire, les lésions de la zone auriculo-mastoïdienne.

1° Lésions de la voûte. — Après un rasage complet, on procédera à l'examen physique, puis fonctionnel, du blessé :

a. Examen physique. — Il portera tout d'abord sur le nombre des orifices que porte le cuir chevelu. Y en a-t-il un seul? On sait, par cela même, que la balle est restée dans la plaie. Y en a-t-il plusieurs? On peut encore, si l'on a des données précises sur le nombre de projectiles qui ont frappé le crâne, retirer, de ce dénombrement précis des orifices, des notions précises sur la présence dans les tissus d'une ou plusieurs balles. Par exemple, vous savez qu'il a été tiré In ùs balles, il y a six orifices : c'est qu'elles sont sorlies toutes les trois ; il y a quatre orifices : deux sont sûrement restées. Xous insistons sur ce point qui parait simple, parce que nous avons vu plus d'une fois n'y point songer dans la pratique et parce que les orifices d'entrée de plusieurs balles, ou même l'orifice d'entrée el de sortie d'une même balle peinent être très loin l'un de l'autre. Ajoutons que les orifices cutanés d'entrée et de sortie présentent soin cul des caractères différents : l'orifice d'entrée étant régulier, comme taillé à l'emporte-pièce, plus petit «pie le diamètre du projectile, à bords tachés de poudre, tandis que l'orifice de sortie, plus grand, présente des déchirures à direction excentrique délimitant des lambeaux é versés.

Après avoir porté sur le nombre des orifices, l'examen physique portera sur leur profondeur : le palper fera reconnaître une dépression ou des esquilles osseuses; l'exploration au stylel confirmera ces renseignements et parfois permettra de dire ou non s'il y a perforation crânienne; dans cette plaie plus ou moins profonde, l'explorateur électrique de Trouvé, dont les deux pointes mettent en mouvement une sonnerie dès qu'elles entrent en contact avec un corps métallique, indiquera parfois le siège de la balle.

b. Examen fonctionnel. — Il n'existe souvent aucun symptôme de lésion nerveuse localisée, soit cpie celle lésion n'existe pas, soil qu'elle porte sur une région indifférente de l'encéphale. D'autres fois, les a dents constatés révèlent soit une lésion encéphalique, soit une lésion des nerfs de la base.

a. La lésion encéphalique se manifeste par des symptômes

d'irritation ou de destruction des régions lésées : soit un centre cortical, soit le cervelet.

Deux points spéciaux seulement doivent être ici notés.

La lésion corticale due à la balle même ou à une esquille, est d'ordinaire bien plus limitée que la lésion corticale due à un épanchement sanguin par lésion d'un vaisseau méningé : dans le premier cas on note une monoplégie crurale, brachiale, faciale inférieure (Guinard), de l'aphonie; dans le second, des symptômes paralytiques beaucoup plus étendus.

La lésion corticale sous-jacente à l'orifice d'entrée de la balle doit provoquer des accidents fonctionnels localisés au côté opposé du corps; lorsque les accidents siègent du même côté que l'orifice d'entrée, il faut craindre soit une contusion corticale à l'opposite du coup, soit un trajet transencéphalique total de la balle ; avant de conclure à l'une ou l'autre de ces hypothèses, on devra du reste chercher à savoir si le blessé n'est pas tombé, après le coup de feu, sur le côté du crâne opposé à l'orifice de pénétration de la balle.

[i. La lésion intracrânienne, au lieu de porter sur le cerveau ou le cervelet, peut porter sur les nerfs de la base : cette occurrence, assez facile à diagnostiquer, est très rare, sauf pour les nerfs optiques. A la suite de coups de feu pariétaux antérieurs dans les tentatives de suicide, il n'est pas exceptionnel de constater, souvent en l'absence de tout autre accident encéphalique localisé, une cécité bilatérale par section du chiasma, ou une cécité unilatérale par section d'un nerf optique, d'ordinaire du nerf optique correspondant au côté de la pénétration, quelquefois du nerf optique opposé ; dans les deux premiers cas, le trajet de la balle est horizontal, parfois un peu oblique d'avant en arrière ; dans le troisième, il est oblique de haut en bas et la balle, avant d'arriver au nerf optique opposé, traverse la substance indifférente des lobes frontaux.

Avant d'abandonner l'étude symptomatique des lésions de la voûte par balle de petite force vive, rappelons, sans y insister, qu'elles peuvent se compliquer, par propagation ou par contre-coup, de fissures de la base.

•2° Lésions de la base. — Les symptômes des lésions directes de la base par balles de petite force vive sont très différents suivant le point frappé par la balle.

1. Coups de feu tirés pur la bouche. — Dans ce cas la lésion peut, avons-nous dit, suivant la direction du canon de l'arme, porter sur l'un ou l'autre des trois étages de la base. Lors de lésion de l'étage antérieur, il y a épistaxis, écoulement par le nez de liquide céphalorachidien, ecchymose, œdème et emphysème des paupières, peu ou pas d'accidents cérébraux primitifs. Lors de lésion de l'étage moyen, l'examen buccal et nasal fera constater le siège très postérieur de la perforation, l'examen nasal étant plus fructueux à cause des

dégâts causés dans la bouche par L'explosion de la poudre; du sang et du liquide céphalo-rachidien s'écoulent par la fracture sphénoïdale : les deuxième, troisième, quai rième, sixième paires nerveuses peuvent être lésées ainsi que la carotide interne el le sinus caverneux qui, si le malade survit, peuvent devenir le siège d'un anévrysme artério-veineux. Lors de lésion de l'étage postérieur les dégâts du bulbe accompagnent d'ordinaire, lorsque le coup de feu esl médian, les dégâtsdu cervelet et entraînent une mort immédiate ou très rapide.

2. Coups de feu lires dans larégion des sinus frontaux. — Le siège frontal de la plaie, l'épistaxis, un emphysème limitée la base du aez et aux paupières ou étendu à la l'ace, l'issue d'air par la plaie lorsque le blessé se mouche, l'enfoncement osseux, la crépitation sont les signés de la fracture de la paroi antérieure du sinus. L'issue concomitante de liquide céphalo-rachidien ou de matière cérébrale indique une lésion simultanée des deux parois: Lésion qui s'accompagne rarement de symptômes cérébraux, étant donnée l'indifférence fonctionnelle des lobes frontaux.

3. Coups de feu tirés dans les parois interne el supérieure de Vorbite. — Dan- ces cas l . L'épistaxis, l'emphysème indiquent la fracture de la paroi interne ; l'écoulement de liquide céphalo-rachidien, les symptômes encéphaliques, la fracturede la paroi supérieure. Le stylet, le doigï, l'explorateur électrique peuvent être d'une grande utilité.

i. Coups de feu de la région auriculo-mastoïdienne. — Les blessures de la région auriculo-mastoïdienne par halle de petite force vive ont des symptômes très particulier-, tenant à sa complexité anatomique el qui permettent, dans un certain nombre de cas, de préciser avec une netteté parfaite, quel trajet a suivi la balle et en quel point elle s'e-^t arrêtée.

a. L'examen direct de la région fournil d'abord d'importants renseignements. On précise le siège de la pénétration, les dégâts du côté de l'apophyse mastoïdeou du conduit auditif externe; on pratique l'introduction prudente par la plaie ou par Le conduit auditif. d'un stylet qui reconnaît les esquilles, ou des pointe- de l'appareil Trouvé qui peut-être trouveront la balle ou ses fragments.

//. L'issue de matières diverses par la plaie ou le conduit auditif e-i d'une importance considérable. — Tout à fait exceptionnellement c'est delà matière cérébrale, indiquant la pénétration de la balle jusque dan- l'encéphale. — Exceptionnellement aussi, c'est du liquide céphalo-rachidien, indiquant une rupture du toit de la caisse Poirier . et dont l'écoulement est immédiat, bien distinct en cela de l'écoulement séreux que peut provoquer, au bout de quelques jours, l'apparition d'une otite. — Beaucoup plus souvent que de la matière cérébrale ou du liquide céphalo-rachidien, c'est du sang qui s'écoule par

l Voy. lait. Lésions de l'orbitb, par Tbrson, Truite Je chirurgie clinique, t. Y. p. 297.

Traits m: cbirurgib. IV. — .'{7

la plaie ou le conduit auditif. « Outre les artérioles du tympan et de la caisse, qui ne sauraient fournir un écoulement sanguin important, la carotide interne, la veine jugulaire interne et le sinus latéral, les branches profondes et superficielles de la carotide interne rendent compte des dangers d'hémorragie dans les coups de feu de l'oreille. » (Chauvel et Nimier.) Les hémorragies d'origine tympanique sont immédiates et légères, les hémorragies par lésion d'un gros vaisseau sont soit immédiates et dues à la déchirure directe du vaisseau par le projectile ou les esquilles, soit secondaires et alors, ou bien dues à la chute d'une escarre (Barette, Le Clerc), ou bien consécutives à une intervention : nous reviendrons tout à l'heure sur ces dernières.

c. Les accidents fonctionnels présentés par le blessé, en laissant de côté la perte de connaissance consécutive au coup, qui peut manquer ou être très légère, sont encore plus importants peut-être pour permettre une localisation exacte des dégâts produits. — « L'abolition de l'ouïe se manifeste presque toujours immédiatement après le traumatisme ; sa durée et sa gravité offrent tous les degrés, depuis la surdité légère jusqu'à la surdité totale. Tout dépend de l'état des parties. Perdue à jamais lorsque l'appareil de transmission est détruit, l'ouïe peut n'être que partiellement atteinte lorsque l'appareil de transmission est momentanément arrêté dans son fonctionnement. » (Binaud.) — Quelquefois on note des vertiges, des troubles de l'équilibre, dus aux lésions des canaux semi-circulaires. — La paralysie faciale est fréquente, soit primitive et due à la section du nerf (Bérard, Thierry , à sa contusion (Démons, Reclus, Péan), soit secondaire et due à sa compression ou à son inflammation (Terrier, Gangolphe) : dans tous les cas, à la paralysie proprement dite des muscles de la face s'ajoutent des troubles du goût et de la sécrétion salivaire (Thierry, Guyonj lorsque le nerf est blessé au-dessus de l'origine de la corde du tympan, de la déviation du voile du palais, lorsque le traumatisme porte au niveau du ganglion géniculé. — Beaucoup plus exceptionnellement que la paralysie faciale on peut observer du strabisme interne par blessure du nerf moteur oculaire commun, du strabisme externe par blessure du moteur oculaire externe, de la névralgie faciale par lésion du trijumeau (Bérard, Gangolphe). — Ajoutons enfin qu'une gène parfois extrême des mouvements de la mâchoire inférieure peut résulter de la lésion de la paroi antérieure du conduit et de l'articulation temporo-maxillaire.

On le voit, dans les coups de feu de l'oreille, l'examen local, l'étude de l'hémorragie et des troubles fonctionnels permettront souvent de localiser avec une grande précision les dégâts traumatiques.

II. Lésions observées en chirurgie de guerre. — L'étude que nous venons de faire des coups de feu crâniens observés en pratique civile nous a laissé sur leur symptomatologie deux notions importantes : ils ne déterminent qu'une commotion légère ; les

symptômes fonctionnels qu'ils provoquent sont bien localisés. Tout au contraire, les coups de feu de guerre déterminent d'ordinaire une commotion énorme et des symptômes crânio-encéphaliques très étendus ou même complètement diffus.

Les plus graves d'entre eux n'ont pas de symptomatologie : la suppression des fonctions encéphaliques entraîne la mort, soit immédiate, soit après quelques heures de coma. C'est constant dans les éclatements ; c'est la règle dans les fractures comminutives avec grand enfoncement, dans les perforations doubles; ce n'est point rare, même dans les traumatismes qui paraissent plus légers : perforations simples ou enfoncements limités. Ces malades meurent sur le champ de bataille ou dan- les premiers postes sanitaires. Seuls donc, presque exclusivement, les traumatismes avec dégâts restreints arriveront jusqu'aux hôpitaux de campagne. Alors le chirurgien, à la moindre constatation de fissure- de la table externe admettra sans réserve de semblables lésions de la table interne; des fissures plus accentuées de la table externe, une dépression légère de cette table. seront considérées comme coïncidant sûrement avec une fracture déprimée de la table interne. 11 en sera de même des sillons ou gouttières. Enfin, lors de perforation, on recherchera si elle n'est point double et, dans ce dernier cas, l'on distinguera l'orifice d'entrée de l'orifice de sortie par sa petitesse et la régularité de ses boni-. Tout autour de ces lésions, on recherchera s'il n'existe point d'irradiations fissuraires qui, lorsqu'elles se dirigent vers la base, provoquent deecchymoses palpébrales, de l'écoulement de sang, de liquide céphalorachidien, de matière cérébrale par l'oreille, le nez ou la bouche. Souvent du reste on retrouvera dan- la plaie elle-même, mêlés aux esquilles et au sang du liquide céphalo-rachidien, des lambeaux de dure-mère ou de matière cérébrale.

Les contractures des muscle- de la face et des membres du côté correspondant à la lésion, contractures qu'on notera surtout dansles lésion- d'apparence légère, indiqueront l'irritation des méninges par des débris esquilleux. Les symptômes de déficit tenant aux lésions du cerveau, du cervelet et des nerfs de la base, renseigneront sur les lésions encéphaliques plus profonde-.

Tels sont, pour les plaies crânio-encéphaliques par armes à feu — armes à feu de pratique civile et armes à feu de guerre — les symptômes -impie-, observés en dehors de toute complication. Nous laisserions de l'aspect clinique de ces lésions une idée tout à fait fausse -i non- n'ajoutions, en renvoyant pour les détails aux chapitres spéciaux, que ces Lésions sont le plus souvent, à une époque ou l'autre de leur évolution, troublée- par des complications que nous devons au moins énumérer. Ce sont des complications primitives : hernie du cerveau, fréquente lorsque la perte de substance cranio-durale est étendue; hémorragie, parfois due à des lésions sinusales, d'ordi-

naire consécutive à une lésion de l'artère méningée moyenne et qui, étant donné l'écoulement facile du sang au dehors, ne provoque que rarement son accumulation sous l'os et les accidents de la commotion cérébrale. Ce sont des complications secondaires : l'inflammation avec toutes ses variétés : l'inflammation généralisée, l'inflammation localisée entraînant le sphacèle des lambeaux, la nécrose des esquilles, des suppurations méningées, du prolapsus et des abcès de l'encéphale. Ce sont enfin toutes les complications tertiaires : MOTRICES, SENSITIVES, SENSORIELLES ET INTELLECTUELLES, qui

résultent des lésions destructives de l'encéphale et de l'irritation sclérogène qu'elles déterminent autour d'elles.

Diagnostic. — Le diagnostic différentiel des lésions crânio-encéphaliques par coups de feu n'a généralement pas même besoin d'être soulevé, sauf dans quelques cas observés tardivement et sans commémoratifs précis; leur diagnostic intégral présente, au contraire, surtout lorsqu'il s'agit de plaies pénétrantes par balles de petite force vive, de nombreuses difficultés relativement au trajet qu'elle a suivi, et à sa permanence dans la cavité crânienne.

La méthode photographique Rôntgen peut, à l'aide de deux clichés, pris l'un dans le plan transversal, l'autre dans le plan antéropostéricur de la tète, fournir sur ce dernier point les renseignements les plus précis, utilisés déjà dans un certain nombre d'observations. Dans une des plus intéressantes, présentée par M. Brissaud à l'Académie des sciences, il s'agissait d'une balle de 7 millimètres, reçue dans la région frontale gauche et qui avait déterminé une hémiplégie gauche spasmodique : or le cliché obtenu par M. Albert Londe démontra que le projectile était allé se loger en arrière, à la hauteur de la deuxième circonvolution temporale droite, probablement au-dessus de la tente du cervelet : l'hémiplégie était donc due non à une lésion corticale, mais à la section par la balle des libres de la couronne rayonnante de Beil, si bien qu'une intervention chirurgicale devenait inutile. Deux autres observations de même ordre viennent d'être publiées par Eulenburg; l'une, où, plusieurs mois après un coup de feu de la tempe droite, suivi d'hémianopsie et d'hémiplégie gauches, la nouvelle méthode permit de reconnaître la balle dans la fosse moyenne, à droite de la ligne médiane, ne présente qu'une importance secondaire ; l'autre est beaucoup plus curieuse par les circonstances dans lesquelles fut faite la recherche skiagraphique : il s'agissait d'un individu qui, des accidents encéphaliques consécutifs à une tentative de suicide remontant à dix ans, n'avait gardé que des crises intenses de céphalée, qu'il attribuait à la permanence de la balle dans le crâne, avec une insistance qui parut suffisamment illogique aux médecins qui le traitaient pour qu'il fût enfermé dans un asile : il y était depuis cinq ans lorsque la méthode Rôntgen vint révéler qu'il avait bien réellement une balle dans l'encéphale : ce qui

ne prouve en rien, soi! dil en passant, qu'il n'était pas, en outre, un vésanique à forme manomaniaque.

Traitement. — La marche thérapeutique à suivre en présence d'une plaie crânio-encéphalique par arme à feu esl trop variable avec les conditions de ••elle plaie pour pouvoir être étudiée d'une manière générale : afin de mener ;'i bien celle étude, nous allons passer en revue successivemenl les espèces et variétés cliniques que nous avons distingué les unes des autres.

i° Lésions par projectiles de petite force vive. — Dans cette espèce importante, la seule ou à peu près, qu'on ail occasion de voir cl de traiter en pratique civile, nous distinguerons au poinl de vue thérapeutique, comme nous l'avons fait au point de vue anatomique et symptomatique, deux variétés : les lésions de la voùlc el les lésion^ de la base, celles-ci comprenant les lésions des sinus frontaux, <le l'orbite, et de la région auriculaire.

A. Lksions de la voûte. — Aux premiers temps des armes à feu, alors que les petits projectiles étaient à peine égaux comme force de pénétration aux balles de plomb de nos revolvers, la plupart des chirurgiens étaienl d'avis qu'il fallait, coûte que coule, extraire du crâne la halle el les esquilles ; pour y réussir on chargea l'arsenal chirurgical i\f- instruments les plus variés et les plus curieux. Malgré des désastres sans nombre, cette conduite active fut unanimement suivie jusqu'à la tin du \vuic siècle. Lombard, l'un des premiers, en 1804, condamna comme dangereuses les manœuvres exploratrices cl extractives que défendirent encore, après lui, Boyer, Gama (1835), Sédillot, à propos de la campagne de Constantine (1837), Dupuytren 1839), Chassaignac (1851). En 1818, à l'Académie de médecine. Baudens, Malgaigne et Roux, partisans de ces manœuvres, ne rencontrèrent qu'un adversaire convaincu : Johert (de Lamballe). Mais bientôt aux abstentionnistes se joignirent Bauchet (18G0) et II. Larrey 1859). En ls;C), à la Société de chirurgie, Verneuil se montra partisan résolu de L'abstention : « Il l'an l. dit-il. s'abstenir de toute recherche el tentative d'extraction et abandonnera la nature le soin de diriger la cure, ce dont elle s'acquitte du reste fort convenablement dans la plupart des cas. En 1881, devant la même Société, il soutint la même opinion, qu'admirent MM. Reclus, Kirmisson, Terrier, au moins pour la phase qui s'écoule axant l'éclosion des accidents secondaires, et qui rencontra un seul adversaire, M. Peyrot, défenseur de l'intervention primitive. En 1888, Alphonse Guérin, encore à la Société de chirurgie, se rallia à celle dernière opinion. « Les accidents tardifs ou précoces «les plaies d'armes à l'eu sont, dit-il, le plus souvent le résultat d'une infection de la plaie oiseuse, cl par suite il y a tout avantage el même nécessité à l'aire le plus tôt possible une bonne antisepsie du foyer traumatique. » Enfin, en is(.it, une dernière discussion a la Société de chirurgie classait les chirurgiens en abstentionnistes absolus

(Desprès), en interventionnistes secondaires et prudents (Verneuil), en interventionnistes primitifs, soit recherchant coûte que coûte le projectile et les esquilles (Terrier), soit bornant leurs tentatives aux parties superficielles du trajet (Gérard Marchant, Monod, etc.).

Disons tout d'abord que la statistique est tout à fait favorable à cette dernière opinion : nous avons réuni cinquante cas de lésions de voûte par balles de revolver, soignés antiseptiquement : l'abstention absolue a donné 5 morts sur 8 cas, l'intervention secondaire, 10 morts sur 1*2 cas, l'intervention primitive, 3 morts sur 4 cas, et l'intervention primitive discrète, 10 morts sur "26 cas.

Passons du reste rapidement en revue les arguments et les faits qui militent pour ou contre les trois opinions défendues.

L'abstention systématique se base sur la tolérance du cerveau pour les corps étrangers : tolérance qui n'est qu'exceptionnelle et qui se limite aux balles pénétrées profondément, débarrassées, par le frottement sur les parois de leur trajet cérébral, des agents infectieux qu'elles avaient pu recueillir à la surface de la peau, alors que ceux-ci, du reste, débris de vêtements, esquilles, cheveux, se logent dans les premiers centimètres du trajet et ne sont pas tolérés. Il en est presque toujours de même des balles restées superficielles. Les exemples en abondent. M. Peyrot, à la Société de chirurgie, en 18S7, en citait un d'autant plus probant que les dégâts étaient moindres. « J'ai connu, dit-il, un blessé qui avait reçu un petit fragment de balle dans le crâne; une méningite suppurée se montra peu après l'accident; or, à l'autopsie, je trouvai ce fragment de balle logé sous la voûte crânienne à la surface de la dure-mère. »

L'intervention secondaire nous paraît mauvaise pour les mêmes raisons, car si c'est une condition fâcheuse, en quelque région du corps que ce soit, d'attendre qu'une plaie d'arme à feu s'enflamme pour l'agrandir et la désinfecter, c'en est une plus fâcheuse encore au voisinage des méninges. M. Tuffier en citait, à la Société de chirurgie, le 14 mars 1894, un exemple probant. Un individu s'était tiré dans la région temporale droite un coup de revolver, et en l'absence de tout symptôme de lésion cérébrale localisée, ne fut opéré que le quatrième jour. « Sous le chloroforme, dit M. Tuffier, j'introduisis une sonde cannelée dans la plaie et je vis s'en écouler un liquide pyosanguin, horriblement fétide. Bien que n'ayant senti aucun corps étranger, je pratiquai une large trépanation que j'agrandis avec la pince gouge. J'incisai la dure-mère et je tombai sur une cavité du volume d'une très grosse noix occupant la circonvolution pariétale. Le doigt, prudemment introduit dans cette cavité, sentit, au milieu de détritus de matière cérébrale, la balle occupant le point déclive. En même tempsje donnaiévacuation àdescheveux, àquelques débris noirâtres. L'extraction du projectile fut particulièrement difficile : la balle fuyait sous le doigt, je craignais de l'enfoncer, de peur

de déchirer la substance cérébrale ambiante. Enfin, en plaçant la tête dans une position telle que l'orifice de la plaie fût dans une situation déclive, je pus saisir la balle dans le mors d'une pince et l'amener à l'extérieur. Malgré cette intervention, le malade resta dans un état semi-comateux, la température ne tomba qu'à 38°, et l'opéré succomba vingt-quatre heures après. •> Autre exemple, cité par M. Quénu : « Lu garçonnet avait reçu au niveau de la bosse frontale droite une balle de petit calibre. Il ne s'alita pas les premiers jours; personne autour de lui ne se doutait de la gravité de l'accident. Peu après il tomba dans une sorte de torpeur intellectuelle, ne parlant plus que pour demander à boire, reconnaissant très bien ses parents, comprenant toutes les questions, mais se refusant à manifester une activité quelconque. La petite plaie s'étant mise à suppurer on m'amena l'enfant avec le diagnostic d'ostéile du frontal. Trois semaines après l'accident, l'exploration avec le stylet me démontra tout de suite que le foyer s'étendait en plein cerveau. Je procédai à l'intervention : après la mise à nu du trajet osseux, je découvris, incrustés dans ce trajet, deux fragments de plomb ; la couronne de trépan fut agrandie avec la pince gouge et l'ouverture dure-mérienne fut débridée; immédiatement s'échappa un flot de pus; après avoir fait couler un peu de sublimé dans le foyer, qui occupait toute la partie antérieure du lobe frontal, j'explorai la cavité avec le doigt et rencontrai un débris osseux de près d'un centimètre carré, qui avait été enfoncé en pleine substance cérébrale; une deuxième couronne de trépan fut appliquée près du sourcil, de manière à drainer le foyer à son point déclive. Huit jours après l'opération, l'enfant se levait et allait passer ses journées au jardin. Mais au bout d'un mois et demi survinrent des accès épileptiformes; l'engourdissement intellectuel reparut, quelques phénomènes d'excitation générale furent observés. Lue semaine après, la prostration s'accentua, et, dix jours après le début des accidents, l'enfant succomba avec de la fièvre. » Il nous serait facile de multiplier ces exemples d'interventions secondaires infructueuses. De tels insuccès sont à peu près constants lorsque les accidents infectieux revêtent la forme généralisée; ils sont fréquents lorsque l'infection reste localisée au foyer traumatique : cependant, dans ce dernier cas au moins, il est du devoir du chirurgien, lorsqu'il voit à ce moment le blessé pour la première fois, d'intervenir à la hâte. Si la balle n'a pas perforé la dure-mère, ou si, l'ayant perforée, elle n'a pas dépassé les couches corticales, il sera parfois, surtout dans le premier cas, récompensé par le succès. En 1888, chez notre excellent maître M.Théophile Angcr, nous avonsainsi extrait, quatre jours après la tentative de suicide, une balle de revolver calibre 9, qui refoulait la dure-mère sans la perforer au niveau de la deuxième circonvolution frontale droite : le foyer était en pleine suppuration; cependant le blessé guérit d'une façon durable, car nous l'avons revu

en excellent état, quatre ans après notre intervention. Un cas analogue de M. Quénu est plus intéressant par la multiplicité des projectiles, et la perforation par l'un d'eux de l'enveloppe protectrice durale : « Le 15 ou 16 décembre 18U2, un Italien s'était tiré cinq coups de revolver dans la région temporale droite... Le 20, le malade avait de la céphalalgie et de la fièvre, un liquide louche s'écoulait de ses plaies temporales... Le 21, ajoute M. Quénu, je taillai un large lambeau temporal dans lequel étaient inscrits tous les orifices faits par les balles, je me servis d'un orifice comme d'une couronne de trépan, je l'agrandis avec la pince gouge, de manière à obtenir une perte de substance longue de 6 centimètres et haute de 3 centimètres et demi. Je découvris successivement chacun des cinq projectiles encastrés dans l'os, deux avaient pénétré jusqu'à la dure-mère sans l'entamer, un seul l'avait perforée sans que la substance cérébrale parut très atteinte... Le soir même de l'intervention, la température tomba, la céphalalgie disparut : la plaie suppura un peu jusqu'en février. »

L'opération primitive est, à notre avis, contrairement à ces dernières interventions qui sont des interventions de nécessité, l'intervention de choix, celle qu'on doit pratiquer dans le plus de cas possible. Une incision demi-circulaire, à convexité supérieure, mettra à nu le foyer osseux où Ton pourra trouver la balle quelquefois écrasée, quelquefois logée entre les fragments : on n'oubliera pas, s'il s'agit d'une balle de plomb, qu'elle a fort bien pu se fragmenter et que la pièce trouvée peut ne représenter qu'une partie du projectile. Si on le craint, parce que le fragment trouvé est petit, parce que la fracture pariétale est capillaire et irrégulière, ou parce qu'on avait constaté des accidents cérébraux localisés ; ou bien si on ne trouve sur l'os qu'une simple perforation à l'emporte-pièce, perforation qu'on se rappellera être souvent plus petite que la balle qui l'a créée, on fera une fenêtre osseuse large de 3 ou 4 centimètres de diamètre au moins. Une pince emporte-pièce agrandissant l'orifice créé par la balle, ou produit par le chirurgien en enlevant les esquilles, suffit d'ordinaire pour y réussir, d'autant plus que le traumatisme siège le plus souvent au niveau de la région temporale. Au cas où cet excellent instrument ne serait pas utilisable, on appliquerait une couronne de trépan ayant, dans le cas de perforation, la perforation pour centre, prenant, dans le cas de fracture esquilleuse avec fragments mobiles, un solide point d'appui sur les parties du crâne restées solides. La fenêtre osseuse ouverte, rien n'est plus facile que de faire une toilette complète de la plaie ; trop heureux si l'on trouve, en dehors de la dure-mère peu ou pas lésée, le projectile cherché; ne le trouve-t-on point, et constate-t-on une perforation de la duremère, après avoir désinfecté la plaie, peau, os, surface durale, avec de L'acide phériique fort, qu'on enlève ensuite soigneusement et minu-

tieusemenl avec de petits tampons stérilisés, on esl autorisée inciser la dure-mère en suivant, si l'on peut, à quelque distance el sur les trois quarts de leur longueur, les bords de l'orifice osseux. Le volel durai rabattu, on trouve parfois la balle à la surface du cerveau, <>u bien on tombe sur un foyer cortical rempli de pulpe cérébrale el de sang plus ou moins coagulé : ce foyer, sur nue profondeur «le un ou deux centimètres, on le détergera, on le débarrasse des esquilles, «les cheveux qu'il contient, el on le désinfecte avec une solution boriquée à ."> p. 100. Si on y rencontre la balle, on la relire. parfois non sans difficulté; oe l'y trouve-t-on point, ou savait-on à l'avance qu'elle n'y étail pas, comme lorsque, par exemple, l'accident a été suivi d'une cécité double par section du chiasma, doit-on la chercher plus loin? Nous ne le croyons pas. Nous avons admis l'intervention primitive dans tous les cas : ajoutons, à condition que cette intervention primitive soi! discrète, et n'aille pas plus loin que les premiers centimètres de l'épaisseur cérébrale. Nous voyons à cette discrétion deux raisons capitales. La seule ordinairement invoquée, c'est qu'une recherche plus profonde est singulièrement délicate et précaire. « Quand, dit M. Delorme, on recherche sur le cadavre des balles perdues dans le cerveau, en plaçant la tête dans une position qui facilite les recherches, et en s'aidant d'une sonde molle en gomme ou plulôl d'une sonde en étain rigide, instrument pesant bien fait pour suivre le trajet parcouru par le projectile, on constate que ce a'esl qu'exceptionnellement qu'on peut retrouver ce dernier s'il esl engagé à quelque profondeur. 11 nous esl arrivé même de chercher sur le cadavre à l'atteindre sans prendre le moindre souci des dégâts pro duits el de ne pouvoir, malgré les désordres les plus étendus et les plus considérables, arrivera découvrir la balle. A tout instant, le contact de l'instrument avec l'ouverture crânienne, avec les cloisons durc-mériennes, nous donnaient la fausse sensation du contact <\'u\\ 'Mips dur, mais le projectile même échappait à nos recherche-. En outre, alors même qu'on serait assez, heureux pour trouver le projectile, il resterait encore à rechercher les esquilles qu'il a détachéesel qui sont bien pins difficiles à reconnaître et à extraire que la balle. Les explorations profondes, même faites en ayant soin de placer la tête dans une position telle que la sonde s'enim^e d'elle-même, par son poids si elle est en métal, par le moindre effort si elle est en gomme, ces explorations sont donc difficiles el dangereuses. Raison qui serait insuffisante si tout malade abandonné par le chirurgien avec un projectile dans l'encéphale était un malade perdu : heureusement il n'en esl pas ainsi. Difficultés el dangers ne seraient pas du reste un motif suffisanl pour laisser de côté ces recherches. Tout d'abord, les projectiles restés introuvables à une première exploration discrète, peuvent devenir superficiels, susceptibles délie extraits, lorsque, pendant quelques jours, « on a soin de maintenir la tête

du blessé dans une position qui permet au projectile ou aux esquilles d'être portés vers la surface du cerveau par leur propre poids et par les battements de ce dernier » (Delorme). Ensuite et surtout la partie superficielle du trajet suivi par une balle qui s'enfonce profondément est seule infectée; sa partie profonde et la balle ellemême sont d'ordinaire stériles. En consultant les listes de projectiles tolérés plus ou moins longtemps dans l'encéphale, on est en effet frappé de ce fait que, lorsqu'il s'est agi d'un projectile superficiel, la tolérance n'a jamais été que relative : il s'est formé à peu près toujours autour de lui une collection séro-purulente ou purulente enkystée; tandis que, lorsqu'il s'est agi d'un projectile profond pénétré profondément, la tolérance a été le plus souvent parfaite : la balle s'est entourée d'un simple kyste cicatriciel à paroi fibreuse et ténue sans trace d'infection. C'est que la balle de revolver, après son trajet aérien et avant d'avoir touché le corps, est stérile ; nous nous en sommes assuré en tirant, dans des compresses stérilisées, des balles de calibre 9, en les recueillant avec les précautions nécessaires et les plaçant dans des tubes de gélatine ou d'agar-agar qui sont restés stériles dans dix expériences sur dix. Mais, après son trajet aérien, la balle entraîne, en réalité, des débris de vêtements, des cheveux, de la peau, chargés de matière septique. Ces débris, elle les dépose, elle les disperse autour d'elle dans son trajet cérébral : presque toujours en totalité dans ses quatre ou cinq premiers centimètres; au delà, débarrassée d'eux, elle est redevenue stérile. Nous avons fait à ce sujet quatre expériences tout à fait probantes. Elles ont été pratiquées sur deux chiens de forte taille, à l'aide d'un revolver de 9 millimètres dont les coups étaient tirés à une distance de un mètre. Aussitôt après, nous enlevions toute la calotte crânienne, et, en prenant toutes les précautions antiseptiques nécessaires, recueillions les balles qui s'étaient creusé dans la substance cérébrale un trajet de plus de 4 centimètres : quatre sur douze se sont trouvées clans ce cas ; sur ces quatre, trois ne nous ont donné aucune culture, sur gélatine, ou sur agar-agar. Cette stérilité presque constante des balles qui ont traversé plus de 4 centimètres de tissu cérébral est, au point de vue de la détermination thérapeutique à prendre dans les plaies de la voûte par armes à feu de petit calibre, d'une importance considérable; elle prouve, étant admise la nécessité d'une intervention immédiate constante, l'inutilité de poursuivre cette intervention trop profondément : en effet, si Ton souhaite et si l'on essaye d'enlever la balle, c'est qu'on la considère comme un agent septique, et non pas pour réparer des dégâts cérébraux que sa recherche ne peut qu'augmenter; or, puisque nous devons admettre qu'au delà d'une certaine profondeur celte balle est devenue très ordinairement stérile, il taut se contenter dès lors de la désinfection de la partie du foyer cérébral.

L'ayant prouvé, nous avons démontré par là même qu'en présence

d'une lésion osseuse située à l'opposite de l'orifice d'entrée de la balle, lésion osseuse au niveau de laquelle la halle se trouve peutêtre après avoir traversé toul L'encéphale, c'esl au niveau de l'orifice de pénétration, orifice infecté, qu'il faut l'aire la première intervention : une seconde pourra du reste suivre quelques jours après, el aura pour but d'enlever les esquilles el les projectiles qui peuvent, de ce côté, déchirer ou comprimer le cortex.

B. Lésions de la js.vsl:. — La conduite à suivre dans les lésionsde la voûte par halle de petite force vive nous semble, on vient de le voir, susceptible d'être formulée d'une manière assez précise : dans les lésions de la base elle est pins variable, et variai île surtout avec le siège de la lésion dans les divers points de cette base.

a. Au niveau des sinus frontaux, l'intervention nous semble devoir être constamment immédiate. Elle sera facile si la table externe du sinus est seule brisée, el si la halle est libre dans sa cavité: plus délicate si la paroi postérieure du sinus est elle-même fracturée: plus délicate encore si la halle, ayant traversé celte seconde paroi ellemême, a pénétré [dus ou moins profondément dans la substance des lobes frontaux, où l'on pourra faire, à cause de leur indifférence fonctionnelle, une exploration particulièrement consciencieuse du projectile et des esquilles. On n'oubliera pas, en terminant celles de ces interventions où les méninges auront été ouvertes, que le foyer fracturé est en relation, non seulement avec l'extérieur, mais avec la cavité nasale, soit par le canal frontal, soit par des fêlures elhmoïdales et sphénoïdales : un double drainage iodoformé, extra et inlraméningé s'imposera donc en même temps qu'une désinfection attentive et répétée des fosses nasales et de leur arrière-cavité.

h. Au niveau de l'orbite fracturée dans ses parois interne et supérieure, l'intervention immédiate nous semble devoir être aussi nécessaire. On détergera le trajet en enlevant les débris divers et les esquilles qu'il peut contenir: lorsqu'on arrivera dans la profondeur, si surtout, à ce moment, on trouve et on essaye d'enlever le projectile, on s'attendra à une hémorragie grave, par les vaisseaux ophtalmiques, la carotide interne, le sinus semi-circulaire : hémorragie qu'on arrêtera avec le doigt, puis avec un tamponnement iodoformé. Ajoutons qu'il est essentiel, lorsqu'on se trouve amené dans celle région dangereuse et profonde, d'avoir un très vaste champ opératoire : la trépanation de la partie correspondante du frontal permettra de décoller la dure-mère de la voûte orbitaire el de réséquer celle-ci à la pince emporte-pièce jusqu'au trou optique et jusqu'à la petite aile du sphénoïde : un écarteur réclinant alors les méninges el le lobe frontal en haut, un autre réclinant le globe oculaire en bas et en dehors, on aura toul le jour nécessaire pour faire ce qu'on voudra au fond de l'orbite : enlever la balle, placer une pince à demeure sur le vaisseau ou le lier, tenter au besoin la

suture du nerf optique sectionné, enfin faire une désinfection complète et un drainage satisfaisant de la plaie, en tentant la conservation du globe oculaire.

La résection de la voûte orbitaire, que nous préconisons dans le simple but de donner au champ opératoire une grandeur suffisante, s'impose, bien entendu, avec une urgence particulière, lorsque le projectile, non content de briser cette voûte au passage, a déchiré les méninges au-dessus d'elle, ou, traversant obliquement de bas en haut voûte et méninges, a pénétré par ce chemin indirect dansle lobe frontal.

c. Au niveau de la région mastoïdo-pétreuse, l'intervention présente des difficultés de technique opératoire particulières.

Avant tout, le chirurgien aura reconnu, ainsi que nous l'avons montré en faisant l'étude clinique de celte variété de lésions, le siège de la balle avec l'appareil électrique de Trouvé; il aura cet appareil sous la main, au cours de son intervention, et pourra s'en servir, à ce moment encore, pour contrôler de temps en temps s'il est dans la bonne voie, et même, dit M. Kirmisson, pour éviter de léser le nerf facial, dont le contact avec les pointes métalliques de l'appareil provoque des soubresauts de la face.

x. L'intervention est généralement très facile lorsque la balle siège dans le conduit auditif externe, ou dans les cellules mastoïdiennes. « En 1889. M. Lamarque a montré, à la Société anatomique de Bordeaux, deux balles extraites de l'oreille d'un homme qui s'étail tiré deux coups de revolver à bout portant. Leur pénétration était si minimequ'on put les retirer du conduit où on les voyait parfaitement. » Binaud.) En 1890, à l'hôpital des Enfants malades, nous avons extrait de la mastoïde d'un garçon de dix-sept ans, sans difficultés opératoires et avec guérison par première intention, une balle de sept millimètres qui avait pénétré dans les cellules à une profondeur de un centimètre et demi.

p. L'intervention devient déjà plus difficile lorsque, ce qui est la règle, le projectile ne se contentant pas de dégâts superficiels, a pénétré jusqu'à la caisse en effondrant les parois du conduit. La voie préauriculaire, décrite récemment par (langolphe, la mise à nu de la surfnce osseuse mastoïdo-pétreuse par décollement de pavillon et section du conduit auditif membraneux comme dans le premier temps de l'opération de Stacke, au besoin la résection à la gouge de la lame prémastoïdienne, donneront un large jour qui permettra d'enlever les esquilles, d'extraire la balle ou les fragments de la balle avec des pinces, ainsi que nous l'avons vu faire pour une balle de l'oreille moyenne par notre maître le professeur Duplay; ajoutons que si l'on ne peut extraire en masse le projectile, il reste toujours la ressource, lorsqu'il s'agil d'une balle de plomb, de la détruire sur place avec une curette tranchante, ou encore de l'évider de dedans en dehors, comme l'a fait dans un cas le professeur Berger.

LESIONS Dl' CRANE PAR ARMES A FEU. 589

•-. L'intervention qui peu! être, on vient de le voir, déjà bien délicate dans le cas précédent, peu! le devenir encore davantage lorsque la balle esl enfoncée très profondément dans le rocher, el surtout lorsqu'au cours de l'opération, par suite du déplacemenl du projectile <>u d'une fausse manœuvre, survienl une hémorragie sinusale ou artérielle. L'hémorragie sinusale est la moins grave des deux, el dans un cas du professeur Terrier le tamponnement permil d'arrêter l'écoulement sanguin. L'hémorragie par la- carotide interne esl singulière ment plus redoutable : Binaud en cite cinq cas, el en particulier celui de Reverdin : a Au moment où, avec un tire-fond, ou tenta l'extraction de la balle, une hémorragie terrible se déclara; la carotide interne était ouverte. Le doigt fut enfoncé dans le conduit auditif par lequel le sang s'échappail avec forcée! comprima vigoureusement; le sang ne pouvant s'échapper par la voie naturelle infiltra la joue qui gonflait à vue d'œil, la ligature delà carotide primitive, faite à l'instant même, put seule arrêter l'hémorragie. 11 est du reste nécessaire de dire que l'hémorragie provoquée par l'extraction opératoire des balles pétreUses tient presque toujours aux lésions des parois vasculaires provoquées par cette balle elle-même, don! l'ablation ne t'ait qu'avancer de quelques heures ou de quelques jours la rupture du vaisseau qu'eût provoquée la chute de l'escarre ou la mobilisation, par le pus, du projectile.

Il n'en est pas moins vrai que le chirurgien qui entreprend d'enlever une balle pénétrée par la région mastoïdo-pétreuse peut avoir à surmonter des difficultés opératoires considérai île-.

Aussi M. Chauvel pense-t-il qu'on ne doit, dan- les cas de ce genre, intervenir qu'à bon escient. « S'il y a. dit-il. des accidentimmédiats, si ees accidents sont susceptibles de céder à une intervention rationnelle, il serait criminel d'hésiter et d'attendre. Mais si la balle n'entraîne par sa présence aucune gène, aucune souffrance, aucun phénomène morbide, il me paraît prudent de se contenter d'une antisepsie sévère de la plaie, du conduit auditif de la trompe d'Eustache, et de rester sur la défensive; si plus tard, malgré les précautions les plus minutieuses, des complications apparaissent, sans les laisser grandir et s'aggraver, le chirurgien les combattra par une action énergique. « D'autre part. MM. Terrier. Lérier. Kirmisson, Berger, sont partisans de l'intervention immédiate, constante et radicale; M. Berger donne de son opinion les Faisons suivantes: Le projectile logé dans les cavités de l'oreille n'esl pas, comme le projectile perdu dans Ta profondeur des partie- molle- ou des organes, dans des conditions qui permettent d'espérer unenkystemenl. Enclavé au milieu des débris de rocher, il baigne dan- le sang qui, aussitôt la blessure, a rempli le- cavités de l'oreille et qui, au contact de l'air, doit inévitablement subir la décomposition putride. Il en résulte que la caisse du tympan et les espaces qui communi-

quent normalement ou accidentellement avec elle seront envahis par la suppuration, qu'on voit se développer les jours qui suivent l'accident avec son cortège ordinaire de phénomènes douloureux et fébriles. Cette suppuration est entretenue par la présence du projectile, et comme on ne peut compter sur l'élimination spontanée de celui-ci, ni même l'espérer, on doit craindre la persistance indéfinie des accidents inflammatoires. En effet, si l'on n'a pas à compter avec la conservation du sens de l'ouïe, qui est irrémédiablement perdu dès l'abord, on peut voir l'inflammation envahir les cellules mastoïdiennes, déterminer la nécrose des esquilles osseuses produites par l'action du projectile et même à la longue l'altération des parties avoisinantes du rocher: d'où la possibilité d'une paralysie faciale se développant plus ou moins longtemps après l'accident, d'hémorragies dues à l'ulcération de la carotide interne ou de la jugulaire et surtout le danger d'une méningite ou d'une encéphalo-méningite de voisinage. Même alors que le blessé ne succomberait pas à quelqu'une de ces complications, il resterait condamné à une interminable suppuration dont les inconvénients se passent de tout autre commentaire. » Nous devons donc conclure, pour les plaies par armes à feu de la région mastoïdo-pétreuse, en faveur d'une intervention primitive et complète, quelles que soient ses difficultés et ses dangers opératoires.

2° Lésions par projectiles de grande force vive. — Tandis que les lésions crâniennes par projectiles de petite force vive réclament à peu près toujours une intervention immédiate, il est loin d'en être de même des lésions crâniennes par projectiles de grande force vive, par projectiles modernes de guerre.

Les plus graves de ces blessures, éclatements, grands enfoncements comminutifs, perforations doubles, entraînent la mort immédiatement ou en quelques instants sur le champ de bataille ; les autres : perforations simples ou doubles éloignées de la base, enfoncements limités, brûlures, permettent d'amener le blessé dans les premiers postes sanitaires où Ton doit, parles moyens sommaires, lutter contre la commotion et antiseptiser la plaie. Dans le premier but, l'ablation des vêtements qui gênent la respiration, la position horizontale, des mouvements artificiels du thorax, des frictions thoraciques, quelques gouttes de cordial, parfois une injection d'éther seront tout ce qu'on pourra faire ; dans le second but on arrosera la plaie de quelques gouttes de solution phéniquée et on la recouvrira de gaze iodoformée. Puis ces blessés seront transportés dans les hôpitaux de campagne où on les gardera, sinon définitivement, du moins le plus longtemps possible : les derniers de tous les blessés L'influence des fatigants cahots des transports sanitaires (Forgue) est en effet déplorable dans les traumatismes crâniens. Les exemples en abondent: Beck, Lùcke, Fischer y ont insisté à propos de la guerre de 1870. Von Bergman n l'a constatée dans la guerre russo-turque. « Lorsque, nous dit-il, au mois de