II. — Tumeurs de la couche sous-aponévrotique

Les tumeurs de la couche sous-aponévrotique du péricrâne sont toutes exceptionnelles; trois variétés se rencontrent encore de temps en temps : le kyste dermoïde, le lipome, le sarcome; trois autres, le

chondrome, l'ostéome el le kyste hydatique, comptent par une ou deux les observations qui les représentent.

1° Kystes dermoïdes. — Les kystes dermoïdes du péricrâne, dont le professeur Lannelongue a fait, dans son Traite des affections congénitales, une étude définitive, basée sur une cinquantaine d'observations, et dont nous avons observé quatre cas, offrent quelques particularités qui méritent de nous retenir un instant.

Anatomie pathologique. — Ils siègenl presque toujours sur la ligne glabello-iniaque, de préférenceà la glabelle et au bregma ;on en rencontre aussi sur la suture lambdoïde, et au niveau de l'apophyse mastoïde.

Leur structure est celle de tous les kystes dermoïdes. Recouverts par la peau et l'épicrâne, ils n'adhèrent pas à la peau : ils sont au contraire solidement fixés à l'os, soit par un pédicule, soit par une dépression osseuse adaptée à leur forme et à leur volume: dans un cas de kyste siégeant au niveau de l'inlon, Walther a vu la poche extracrânienne se continuer, par l'intermédiaire d'un diverlicule, avec une poche intracrânienne identique, kystes dermoïdes intracrâniens de Union, dont nous parlerons en faisant l'élude d'ensemble de- tumeurs intracrâniennes.

Pathogénie. — Comme tous les kystes dermoïdes. les kystes dermoïdes du péricrâne sont dus à une inclusion ectodermique, qui se t'ait, pour ceux qui sont médians, au niveau de la gouttière dorsale, et pour ceux qui sont latéraux, au niveau de la gouttière qui sépare chez l'embryon le cerveau moyen du cerveau postérieur.

Symptomatologie. — Ils ne sont découverts le plus souvent que quelques semaines ou quelques mois après la naissance, et . à partir de ce moment, ils progressent lentement sans dépasser jamais un volume minime. Ils sont de forme sphérique ou lenticulaire, ordinairement opaques, de consistance rarement molle, d'ordinaire rénitente; la peau glisse sur eux et ils sont peu mobiles sur le crâne où ils paraissent parfois comme enchâssés par suite de la dépression qu'ils se sont creusée dans l'os et dont le pourtour peut simuler un bourrelet saillant; leur irréductibilité est absolue: au niveau de la fontanelle antérieure, ils peuvent offrir <les battements, communiqués par la fontanelle H qui disparaissent lorsqu'elle se rétrécit. Leurs symptômes fonctionnels sont nuls.

Diagnostic. — Ils ont été souvent confondu- avec des méningocèles, qui s'en distingueront par leur siège habituellement différent, par leur marche moins régulière et moins inoffensive, parla minceur el l'adhérence de la peau qui les recouvre, par l'existence fréquente

de symptômes cérébraux. On pourrait aussi les conf In- avec les

lipomes <lu péricrâne, qui sont presque toujours situés sur les parties latérales du frontal et du temporal, siège où l'on ne voit jamais de kyste dermoïde; avec les exostoses de développement qui surviennent

pendant l'adolescence et non pendant l'enfance, et qui sont d'une consistance plus grande ; enfin avec les loupes, plus molles et plus superficielles, et qui tromperont surtout parce qu'elles sont extrêmement communes.

Traitement. — Le traitement, toutes les fois qu'on jugera utile d'intervenir, sera l'ablation avec résection du pédicule, voire même du périoste ou de la portion d'os à laquelle il adhère : seul moyen d'éviter les récidives.

2° Lipomes. — Les lipomes sous-épicràniens se présentent sous deux aspects bien différents.

a. Les lipomes multiples P . Broca, Cruveilhier, Perrotte, Renard), ordinairement petits, sessiles, coexistant avec des tumeurs multiples de structure identique, étendus sur une grande partie ou à la totalité de la surface du corps.

b. Le lipome simple, dont nous avons observé trois cas, et trouvé dans les auteurs cinquante-deux observations: soit en tout cinquantecinq faits.

Leur siège est très varié, avec une préférence marquée pour la région frontale (38 cas).

Leurs conditions étiologiques n'offrent rien de bien particulier . Six fois ils ont été congénitaux. Les autres cas s'échelonnent à tous les âges de la vie, avec une préférence marquée pour la période qui s'étend de quarante à soixante ans. Contrairement aux lipomes des autres régions, ils sont plus fréquents chez l'homme, et les traumatismes ne paraissent avoir que très rarement d'influence sur leur développement.

Ils sont composés de tissu graisseux pur ; la présence de tissu fibreux en quantité appréciable n'y a été notée que par Lannelongue, Vogt, Grueber, et dans une de nos observations personnelles. Audessous d'eux, le périoste et les couches superficielles de l'os sont assez souvent érodés, plus ou moins profondément.

Leur forme est régulière, sans lobulation, hémisphérique ou pédiculée, suivant le volume, qui de minime peut devenir colossal, comme chez une malade de Rotter, où la tumeur tombait jusqu'aux genoux. La peau qui les recouvre est saine, sauf dans ces cas exceptionnels où elle s'amincit nécessairement, et dans quelques autres où elle s'ulcère, par suite des frottements. Leur consistance est ferme, presque élastique, ce qui tient à leur siège sous-aponévrotiques ; ils sont mobiles sous les téguments, mais adhérents à l'os, dans lequel ils semblent parfois s'enfoncer, cernés qu'ils sont par un bourrelet d'infiltration périostique. Ils sont indolores.

Leur développement est généralement très lent ; dans deux cas seulement (Lannelongue, observation personnelle;, tous deux congénitaux, ils ont évolué avec une assez grande rapidité.

Leur diagnostic peut être délicat : avec les abcès tuberculeux, plus

fluctuants, moins indolores, associés à un mauvais état général; avec le sarcome, adhérente la peau et douloureuse; avec le kyste dermoïde, plus petit, plus régulièremenl circulaire, occupani des sièges particuliers; avec les encéphalocèles, surtout avec celles <pii sont recouvertes d'une couche plus ou moins épaisse de tissu néoplasique, mais qui, outreleur siège caractéristique, seront d'ordinaire pulsatiles et partiellement réductibles.

Les lipomes péricrâniens sont facilement extraits au bistouri : l'intervention doiï être complétée par la rugination de l'os sous-jacent.

.vj Sarcomes. — Les sarcomes péricrâniens peuvent se montrer à tout âge : quelques-uns sont sans doute congénitaux Lannelongue . d'autres précoces Mueller : la pluparl se développent chez les adultes, soii spontanément, soit à la suite d'un traumatisme.

Ce sont généralement des sarcomes à cellules fusiformes, quelquefois des sarcomes à cellules rondes ; il- peuvent être associés à du myxome, de l'angiome, du fibrome; on en a vu de mélaniques. En somme, toutes les variétés sont possibles.

Leur siège habitue] est la région temporale : ils sont douloureux. adhèrent d'emblée ou rapidement aux parties sous et sus-jacentes, à l'os qu'ils perforent, à la peau qu'ils ulcèrent ; ils s'étalent 1res vite, et peuvent se généraliser.

Leur diagnostic est généralement facile: on pourra toutefois les confondre avec les tumeurs de même nature, nées dans l'os et, d après Vidal et Bruns, avec les anévrysmes spontanés de l'artère temporale profonde, anévrysmes dont nous avons déjà contesté la réalité.

Leur traitement est univoque : c'est l'ablation large, si elle est localement possible et s'il n'y a pas de généralisation : il est inutile d'y insister.

4°, 5° et 6° Choiidromes, ostéomes, kystes hydatiques. — Plus rares encore que les variétés précédentes, les chondromes, les ostéomes, les kystes hydatiques n'ont été rencontrés dans le péricrâne qu'un nombre très restreint de fois, — les chondromes, par Weberet Israël, à la région frontale et à la région occipitale; — les ostéomes parVirchow à la région frontale et par Bruns à la région occipitale, ce dernier cas secondaire à l'ossification d'une loupe ; — le kyste hydatique par Guttmann, à la région temporale.

On conçoit que nous ne puissions insister davantage sur ces curiosités pathologiques.