C-S) Bouilly, La gynécologie

^ 4; KiKAUBR, Ann, de gynéc. et d'obsl., 1897.

la possibilité d'une fécondation anormale par la cicatrice mal soudée d'une incision césarienne (Lechryse) ou par une fistule consécutive à rhystérectomie vaginale (Kœberlé, Windeler).

Quoi qu'il en soit, le mécanisme initial de la fixation ectopique de l'ovule est encore obscur. Ktistner attribue un certain rôle à Tovarite : les ovaires malades donnent naissance à des ovules imparfaits qui ont de la tendance à se fixer dans la trompe. Pour Selenka (1), Tœuf se greffe dans Tutérus, grâce à une certaine viscosité dont il est doué au moment où il y arrive ; mais, lors de la ponte, il est entouré d'un manteau de cellules qui fondent graduellement pendant la migration intratubaire. Que ce revêtement cellulaire vienne à manquer dès le début, la viscosité se manifeste et il se fixera prématurément dans la trompe. Webster, Tainturicr (2) admettent la nécessité d'un état congestif, d'une hypervascularisation de la muqueuse qui serait réalisée par l'état inflammatoire.

Anatomie pathologique. — Le ^iège primitif de la grosselsse ectopique est lubaire dans l'immense majorité des cas, si bien que pour un certain nombre d'auteurs, grossesse extra-utérine signifie grossesse tubaire. Il y a cependant des cas indiscutables de grossesse ovarique primitive et on doit admettre, théoriquement au moins, la grossesse abdominale. Quant au développement de l'œuf dans une corne utérine rudimen taire, il se rattache naturellement à l'étude de la grossesse ectopique.

Secondairement, le kyste fœtal peut devenir tubo^ovarique, tubaabdominal, abdominal, intraligamentaire et même intra-utérin, Parry, en dehors de 230 cas de siège incertain, a noté, sur 500 cas, que la grossesse était tubaire 214 fois, ovarique 27, et abdominale 29. Schrenck établit, pour 100, la proportion suivante : tubaire 83,5, abdominale 8,2, ovarique 4,6, dans une corne utérine 3,6.

1. Grossesse tubaire. — Martin la localise plus souvent à droite et Munde à gauche; en réalité, elle ne semble pas avoir plus de prédilection pour un côté que pour l'autre. Elle est parfois bilatérale [Cestan (3), 6 cas; Blanc, etc.] ou coexiste avec un hydrosalpinx. Ajoutons qu'elle peut récidiver dans la môme trompe (Taylor) ou dans la trompe opposée (Olshauscn, Hermann, Schauta, etc.); qu'elle peut compliquer une grossesse utérine et que, dans ce cas, le diagnostic a pu en être fait plusieurs fois (Spencer Wells, Pinard). Enfin, on a trouvé parfois deux œufs dans la môme trompe (Haydon, Fcnger, Strickcr, Coe, Brodier), et Sânger trois, dont un gémellaire.

L'ovule fécondé peut se grefler en un point quelconque de la trompe; dans sa partie moyenne : grossesse tubaire proprement

(1) Sei.e>k\, cité par Kii^îTNKn.

(2) Taintuiukr. 'thèse tle Paris. l^<Oô.

(3) Cestan. thèse de Paris. ls04.

GROSSESSE ECTOPIQUE. 919

d£ic\ dans sa partie interne : tubo-uiérine, iniersiitieile ou isihmique; dans sa partie externe : tubo-abdominale ou ampullaire. Martin, dans 67 cas personnels, classifie ainsi le siège de Tœuf : ampullaire 4S fois, isthmique 8, interstitiel 1, intraligamen taire 7, tubo-ovarique 6, tubo-abdominal 3; des 4 autres cas, Tun était ovarique, les 5 autres indéterminés.

a. Grossesse tubaire proprement dite. — La tumeur, dont le

rolume varie avec TAge de la grossesse, occupe le siège de la

trompe normale ou déviée. Reliée à l'utérus par un pédicule formé

par la portion interne de Toviducte et une partie du mésosalpinx, elle

aCTecte les mêmes rapports que Thydrosalpinx. L'utérus en est séparé

par un sillon net, Tovaire est intact, le ligament large n'est pas

dédoublé et le ligament rond s'étend sur sa partie médiane. Le pédi-

ctxle peut se tordre comme dans toute tumeur pelvienne (Martin).

11 n'est pas rare de la voir se développer dans le cul-de-sac de Dou-

g'Ias, où la trompe est si souvent déviée ou fixée. Ses parois

s'hypertrophient pendant les deux premiers mois, puis s'amincissent.

L. 'évolution intraligamentaire, dont Schaula a cité un bel exemple,

est beaucoup plus rare. Kelly ne Ta observée que 2 fois sur 33 cas

opérés par lui et Kustner ne l'a jamais rencontrée. Il croit, comme

KLcslly, que les adhérences intimes de la trompe gravide avec le

fexiillet postérieur du mésométrium ont pu faire prendre, dans bien

^^scas, même à la dissection et au microscope, une grossesse pseudo-

ïï^t^raligamen taire pour un développement réel entre les feuillets du

'iSament large. Quoi qu'il en soit, le kyste fœtal comporte les mêmes

^Conséquences que toute autre tumeur de môme siège. Le ligament

^^t dissocié, le péritoine pariétal plus ou moins soulevé, l'ovaire

^t.^lé, mais non dissocié comme dans la grossesse ovarique, l'utérus

^ *^ï^mobilisé et refoulé dans une certaine mesure. Le ligament rond

^^^tend de la corne utérine sur la l'ace antérieure de la tumeur et

^^lle-ci fait saillie dans le cul-de-sac vaginal correspondant. On

*-**ouve au microscope une assez large proportion de fibres lisses

^^ns les parois du sac.

b. Grossesse interstitielle ou tubo-utérine . — Ici le kvste fait ^^::*rps avec Tutérus : l'œuf empiète même plus ou moins dans la ^^vité utérine. A la partie externe de la tumeur qui est sessile, se

<::»ient le ligament rond et la partie libre de la trompe. L'utérus est

us volumineux que dans les autres variétés. L'orifice tubo-utérin

^^^t oblitéré ou plus ou moins large. Parfois Tœuf s'échappe dans la

'^'^vité utérine et on peut observer soit une grossesse utérine secon-

'^l^ire évoluant normalement, soit un avortementavec tous les carac-

^^res de l'avortement utérin; enfin le fœtus seul peut s'échapper,

^lorsque le placenta reste dans la corne (Martin, Léopold).

c. Grossesse tubo-abdominale. — Dans cette forme, l'œuf se greffe dans la partie externe de la trompe, soit dans le pavillon,

soit sur la frange ovarique, el se développe en parlie dans la trompe, en partie dans la cavité abdominale. Il s'enveloppe d'une épaisse capsule secondaire de fausses membranes, doublée par les organes voisins ; ligament large, épiploon, intestin, vessie.

La sous-variété lubo-ofarique succède à celle-ci lors de participation de l'ovaire à la constitution de ce sac ou résulte de la greffe d'un ovuledans un kyste lubo-ovarique préexistant (Vuilliet, Schaeffer, Roslliorn, Litsolzky, l^ozzi).

II. Grossesse ovariqae. — Bien que contestée par quelques auteurs, tels que L. Tait, Webster, l'existence de la grossesse ovarique primitive est bien prouvée, non seulement par les recherches de Puecb et de Consthcim, mais par des observations multiples et suivies d examens dont la précision ne laisse place à aucun doute. A ce point de vue, on peut citer celle de Calharinc van Tussenbroek (1), qui est aussi satisfaisante que possible, celles de Patcnko, MouratoiT(2], Sfinger, Mackenrodt, Larsen, Chrobak, etc.

Grossesseovartque signifie grossesse dans un follicule de de Graaf. On en distingue deux sous-variétés : a) ovarique externe ou ovaroabdominale, dans laquelle, le follicule restant ouvert, l'œuf se développe dans la cavité péritonéale ; b) ovarique interne ou ovarique proprement dite (fig. 2(01, lorsque la déchirure du follicule, se refermant, emprisonne l'œuf qui, dès lors, se développe comme un kyste.

En réatilé, il est difficile de les différencier l'une de l'autre, les adhérences voisines leur donnant une physionomie commune. Les caractères anatomiques dislinrtifs de la grossesse ovarique sont les

GROSSESSE ECTOPIQUE. 921

suivants : La tumeur est pédiculée et rattachée à Tutérus par le ligament uléro-ovarien ; la trompe est intacte et sans connexion organique avec le sac (Werth, Spiegelborg). L'ovaire n'existe plus à Tétat d'or{îane reconnaissable ; il est étalé, dissocié, et on retrouve des follicules disséminés dans les parois du sac ; le placenta s'insère sur lelissu ovarien (Huneken, Zmigrodsky) ; l'albuginéo est en continuité avec la paroi kystique (Mouratoff).

m. Grossesse abdominale. — Elle résulte de la greffe, primitive ou secondaire, de l'ovule fécondé sur un point de la séreuse abdominale.

La forme primitive est niée par Werth et d'autres qui pensent que la grossesse abdominale est toujours secondaire à la rupture d'une f?rossesse tubaire ou ovarique ou à l'avortement tubaire, avec survie de l'œuf. Zweifel admet que l'ovule peut se greffer d'abord sur une frange du pavillon et se développer dans la cavité abdominale sans intéresser la trompe. Zmigrodsky indique comme caractéristiques delà forme primitive, qu'il admet fort bien, l'intégrité de la trompe et l'absence de toute connexion du placenta avec elle. Quoi qu'il en soit, la forme primitive nous semble contestable ; la forme secondaire est certainement la plus fréquente et résulte souvent d'un avorlement tubaire précoce. Dans tous les cas, la caduque fait défaut; les tissus en contact avec l'œuf s'hypervascularisent et les villosités choriales s'abouchent avec les vaisseaux viscéraux. Exceptionnellement, le développement de l'œuf se fait sans déterminer de phénoraènos inflammatoires ; mais, le plus souvent, la réaction péritonéale est au contraire intense. Elle se traduit par la formation d'une épaisse co<|uo de fausses membranes à laquelle adhèrent les organes voisins et qui forment à l'œuf une enveloppe résistante; aussi la rupture du sac est-elle moins fré(juente dans cette forme que dans les autres et la grossesse peut arriver h terme. Quant au placenta, étalé en surface, il acquiert parfois des dimensions considérables.

IV. Grossesse dans une corne rudimentaire. — L'anomalie cararlérisée [)ar l'existence d'une corne rudimentaire de l'utérus est due à un défaut de soudure des conduits de Muller. Le diverlicule qui en résulte est généralement relié au col par nn pédicule de 3 à " centimètres de longueur et peut loger l'ovule fécondé. Cette variété de p[ross<»sse ectopique s'observe surtout entre vingt et trente ans et souvent après une ou plusieurs grossesses ayant évolué normalement dans la partie plus développée de l'utérus. Kleinwachler {\) en avait réuni quarante-deux cas en 1891 ; depuis cette épcxpie, un certain nomlire d'observations nouvelles en ont été publiées et M. Beckinann '2) en a fait une étude très documentée. On la reconnaît aux

I) Ki.Ei^\vACHTEH, Encijcl. Jtihrbûchcr ron Kulenhurg, 1H95. .2; Heoeman:*, Zeitschr.'fûr Geh, und Gymek., Uand XXXV.

922 LE DENTO ET S. BONHET. — ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. caractères siiivnnls: Le coriis ulùrin forme avec la tum^wr un angle (le 40 h 60 degrés; il osl élargi et contient une caduque bien développt''C(|ui eat expulsée Lfll.ou tard. Le kyste fœtal lui est relié par un pédicule constant, dont le volume est proportionnel au développement de la corne utérine (Beckmann) et c|tii s'insère, plus bas que la trompe, piès du col. La trompe elle-même est intacte et dp longueur n(irm;ile; enfin le ligament rond passe en dedans du k^t^^ fietal l'I iiin Ithor^;, comme dans la variété lubiiire (fig.

Les mndiflcalions de l'organisme maternel intéressent surtout l'utérus; elles portent sur son volume et sa structure et sont d'autant plus accentuées que le kyste fœtal se développe plus pn^s do lui. Il s 'hypertrophie en tous] sens, en longueur surtout; le roi lui-même devient plus gros, mais ne subit pas le ramollissement raraetérislique (le la grossesse normale. La muqueuse se tuméfie, se plisse et se Iransformo en caduque (Kôlliker) qui, plus tard, s'élimine en bloc ou en parcelles désagrégées ou s'atrophie graduellement (Dmitri de Ott). Léopold.Ercolani, Piliirt (11 surtout, ont bien étudié ces Iransformalions. Quant au relenlissement général sur l'org.Tnisme, augonllemenl des seins, au ramollissement et à la coloration spéciale du vagin, ils sont ordinairement moins accentués que dans la grossesse utérine.

Évolution anatomique. — Dans les variétés tuLaires de la grossesse eclopique, la muqueuse de la trompe subit, au niveau dii point d'implantation de l'ovule, des modifîralions profondes ipii I» transforment en caduque. Abcl, Orthmann, Wyder, Zedel, Frommel,

(1) PlLI

GROSSESSE ECTOPIQUE. 933

. Winckel adineltcnl les trois parties de la catiuqiH' : vraie, K'fléchie et I térolîne, et Couvelaîre (l) a Tait récemmenl une éliiiii* très ccunplëte I ie la réfléchie. Cependant Pilliel Va vaiiionicnt cherchée et, d'accord

ivec Virchow, LatiRhans, Li''o|)oi(l, Ki^Iler. WrerLh. en nie rcsislcncp. EKOslner, d'après ses -liTnii'.Ti'^^ iTi-IiTchr-^. v,i iinMni' ,iii«(|u':i ivji-lrr In

Fis 3*8 -

la muqueufie est remplaciie par une r celluleii déciduales interrompue de plac lart-GS i?aillo[s. On voiL une villi.tiiliï ph. juBC|u'au contact de la paroi coilTêc d'ur

(Pri^paralion de ï de fsrnndc^

natnp. en un

loinl qui sera le

§ilaccnta, formé

^insi en partie parles villositiis choriales, en partie par la muqueuse

K.tubaire. A ce niveau (séroline), le ihorion de celle-ci. plus richement

pnlîUré de cellules emhryonnairea, présente de larges lacs sanguins

•en communiralion avec les vaisseaux très dévelojipés de la trompe.

■Quant aux villosilés, révolues d'un épilhélium doripine ectodcr-

■ inique, elles se multiplient, se ramifient, pénètrent, comme autanl

de vrilles, la muqueuse tubaire, et arrivent aussi au contact des lacs

sanguins. Plus tard, par suite de rinsuffisance vaaculairo de la

muqueuse tubaire, ces villosilés s'atrophienl, leurs bourgeons laté-

[TBux disparaissent et leur stroma central devient inysonmteux, puis

ibreux (Pillict) (fig. iU et -240).

{V, Coi'ïl

B. Soi:, il'ohsl,. de gfinée. et ile pé'l., mars timo.

921 LE DENTD ET S. BOHNET. — ORGAWES GÊMTAUX DE LA FEMll

Dans les aulrcsvarK-lés, ovarique q\j abdominale, l'évolution hîsl logique est semblable du rûLé fœtal. <■ Quant à l'enveloppe d'origine raaiernelle qui remplace la caduque, ou plut6t I'uIltus, et prend ici le Dom de paroi du kj^te fœlal, elle n'est pas la même dans lous les cas cl varie avec le lieu où se développe l'œuf. TnnlOl la paroi de la trompe, dans les variétés tubaires, tantôt les éléments du ligament large, tant6l une par- ■ "" lie de l'ovaire, eonali-

iiienl,avec le péritoine tl des néomembranes, l'enveloppe qui fournil à l'œuf l'organisme maternel. L'épaisseur des parois du kyste est plus ou moins considérable et sa structure n'est pas toujours la même, car l'œuf se coifTe, pour ainsi dire, des éléments qui lavoîsinenl. » (Pinard.) Le placenta présente les plus grandes variétés de forme, d'épaisseur et de siège d'insertion par rapport au bassin el aux organes voisins. Le liquide amniotique, plus ou moins abondant, peut se résorber après la queusc el parfois

if i

— A illo« te placentaire n Lrompc Lu couih plasn o

myKomalfiux. A c'^tc se I boui'geon latéral. Le tout i librineui (IJ.

? Préparation de Pill el) centre d un ca Uni di: la aie externe de la t lloo té lire commence A devenir ùuvc la coupe d'un petit >t noy£ dans un caillot non

istance

mort du fœtus, ou présenter u une odeur félidc.

Quelle r]ue soit la variété de grossesse ectopique, rien de plus incertain que son avenir. Ou bien elle évoluera jusqu'au voisinage du terme, eu deçà ou un peu au delà, ce qui e^^t exceptionnel pour la grossesse Lubairo; Maygrier n'a pu en recueillir que trois cas authentiques. Ce qui est infiniment plus fréquent, c'est qu'elle est inlci^ rompue, à une époque variable, généralement piocbaine, par la mort du fœtus, conséquence de l'un ou l'autre des accidents que nous allons passer en revue. Parmi ces accidents, les uns aboutissenl, mais rarement, à U guérison spontanée, complète ou relative; les

GROSSESSE ECTOPIQUE. 925

autres, dont Vhémorragie interne est le plus redoutable, tuent souvent la malade, soit immédiatement, soit par leurs suites éloignées.

a. Hématosalpinx, — Nous avons vu, en indiquant la formalion du placenta tubairc, que les villosités choriales s'atrophient à un certain moment. Cette atrophie ouvre les lacs sanguins et il se produit de petites hémorragies inter-tubo-fœtales. Tel est le mécanisme pathogénique, généralement admis aujourd'hui, du plus grand nombre des hématosalpinx (Veit, Wyder, Werth, Zedel, Pilliet). La trompe est alors dilatée en un point, et remplie par un caillot adhérent, stratiGé, et au centre duquel on retrouve parfois les vestiges d'une cavité amniotique. Au microscope, la muqueuse est dépouillée de son épithélium,aréolée de grands lacs sanguins et traversée par des villosités scléreuses. Entre elle et les villosités se voit un caillot stratifié dont les couches, voisines de la muqueuse, sont plus récentes; il est infiltré de cellules chargées de pigment sanguin et peut se résorber presque totalement. Mais la réparation intégrale de la muqueuse est lente. On peut reconnaître les villosités jusqu'à huit ans après l'accident (Launay), et leur constatation, jointe à l'adhérence du caillot et à la dénudation de la muqueuse, permet de reconnaître l'origine gravidique de l'hématosalpinx. Le plus souvent, l'hémorragie inter-lubo-kystique se reproduit et aboutit à l'avortement ou à la rupture. L'hématosalpinx, en somme, ne serait la plupart du temps qu'un avortemeni tubaire avec rétention et Doléris (1) a bien mis en relief les divers phénomènes susceptibles d'accompagner cet accident.

b. Avortement tubaire {"2). — L'œuf en eclopie dans la trompe peut faire route vers la cavité utérine ou vers la cavité abdominale. L'avortement tubaire en général est fréquent et la proportion, relativement à la rupture, égale pour Orthmann (61 ruptures et 61 avortements sur 122 cas), est bien plus considérable dans la plupart des autres statistiques. Fehling : 71 avortemenls contre 9 ruptures; Mandl et Schmidt : 56 contre 11 ; Kûstner : 59 contre 10.

L'avortement tubo-iitérin, signalé par Werth, Zedel, Bland Sutton, etc., se produit dans les cas d'ectopie voisine de l'utérus. Grâce à la similitude de ses signes avec ceux de l'avortement utérin, il est difQcile d'en établir le diagnostic et la fréquence ; il a pu se terminer exceptionnellement par une grossesse utérine vraie [Elliot (3), 3 cas].

L'avortement tubo-abdoniinal suppose les conditions suivantes : siège ampullaire de l'œuf, perméabilité du pavillon (son occlusion ne serait jamais complète avant la cinquième semaine, Bland Sutton) ;

(1) Doléris, Soc. (Tohst.y de (j y née, etdepèd.^ avril et mai 1900.

(2) Voy. Cestax, Sem. (jynéc, 1896, p. 113 et 121.

(3) Elliot, Boston med, Journ.^ 1893.

intégrité des parois de la trompe ou plutôt hypertrophie de ses l'-léments musculaires (Hennlg). Slrauch, Vcil, TliorE, admcILcal mCme la réaliU^ <lcs conlraclions titbaircs et elles sont notées dans ({uclqueâ observations de f;rosscsse avancée ((ig 250). ^^h

Fip. 2&Û.

(d'api'èa lluwurtl A, Helly

Ttarenaenl l'œuf est expulsé en totalité de manière h pouvoir se grefYersur la séreuse et évoluer en grossesse abdominale secondaire (L, Tait). Plus souvent, l'ombryon tombe au milieu des caillots ; le pliicenta reste dans la trompe en totalité ou à cheval sur l'orificc tubaire et peut encore contracter des adhérences secondaires assuranlla survie de l'œuf. Les observations de Walther, de ISandl, etc., ne laissent pas de doute sur la réalité des grossesses secondaires dont la possibilité est très généralement admise. Mais la mort du fœtus est la conséquence bien plus ordinaire de l'avorlement comme de la rupture (Gauthier) (1). L'hémorrayie qui accompagne cet accident est d'abondance très variable : insigniGante parfois, elle peut, dans d'autres cas, soit d'emblée, soit par sa répétition, atteindre do grandes proportions. Deux fois, Doléris a trouvé plus d'un litre de sang.

D'une manière générale, elle est moins redoutable que celle qui accompagne la rupture et produit plutôt Vhénialocéle que la véritable inondation péritonêale. Comme dans l'hêmatosalpinx, la réparation de la muqueuse, après l'avorlement tubaire, est très lente h se faire, si bien que, longtemps après la disparition des villosités, on trouve encore des cellules dfciduales dans la paroi.

c. Rupture. — Cet accident est fréquent et précoce dans la grosscs.se tubaire. Puech l'a observé 63 fois sur90 cas. 11 survient delà quatrième semaine au quatrième ou au cinquième mois, exceptiooi-

(1) Gautuiej

c de Paris. 1SB3,

GROSSESSE ECTOPIQUE. 927

nellemenl plus lard. Sur SO cas, Frtîmont (1) la note 4t» Tois dans les deux premiers mois, 2U dans le troisième et le quatriëme, 6 au nouvièriie. Dans les -16 observations de Boiiilly, l'interruption de la grossesse paravorteinenl ou rupture s'est faite 4tifois de la troisième à la sixième semaine et plu^î souvent ver$ cette derniftre tl'poqiie. L'influence de la surdis tension, pour expliquer la rupture, n'esl }ïuère plus acceptée aujourd'hui : on admet pins volontiers que la paroi, aUi''rée, pénétrée par les viilosilés, an niveau du phicenLa, ou naturellement amincie dans un diverticule (Landau), cède en ce point qui ei^t le siège liabiluel des ruptures cl de rencontre plus souvent sur la paroi supérieure ( Martin ) (fig- 251)-

Les elTorts, te coït, -une chute, un voyage fatigant, la congestion menstruelle, telles sont j les causes ordinairement considérées

■comme provocatrices de l'avortemcnt ou de la ruplui jiourtant de les rattacher, dans bien des cas, à aucune t I -éUologique.

La déchirure est unique, quelquefois double ou triple, et mesure de I à 3 ou 4 centimètres. Rarement, elle se produit entre les feuillets du ligament large; elle donne lieu alors à une grossesse uu à une hématocèle extrapérilonéale. Elle est suivie, comme l'avortemcnt, soit d'une grossesse abdominale secondaire, soit plutôt de la mort du foetus, et s'accompagne constamment d'Aerno/raj/e, toujours plus ou moins grave, souvent morielle.

d. Hémorragie. — Lors d'avortement lubaire, l'hémorragie provient de l'ouverture des sinus ; en cas de rupture, elle est, en outre, fournie par les lèvres de la déchirure. C'est h h. Tait que revient le mérite d'avoir rattaché il la grossesse ectopique la grande majorité des épancliements sanguins difTus.

Dans VavorUmenl, le sang épanché est veîneu.x, coule sous une faiblo pression et se coagule vite. Il est rare que l'hémorragie soit foudroyante ou même immédiatement grave (Zedel, Gauthier) ; elle ne le devient que par sa répétition. Telle est l'origine de la plupart des hématocèles.

.. Kdlj'l.

lubairs (d'après

jsl difficile ::irconstance

', thi:sc do Paris, 1900.

Dans la rupture, à récoulement veineux des sinus s'ajoute souvent, comme on a pu le voir dans mainte opération, le jet d'une artère dilatée et rompue. C'est alors que peut se produire rZ/îo/icfa/io/i péritonéale grave. L'abondance de l'hémorragie varie d'ailleurs sous des conditions multiples dont les principales sont l'âge de la grossesse et l'état du péritoine. En général, elle est d'autant moindre que la grossesse est plus jeune ; cependant, il y a de nombreuses exceptions à cette règle et, sur 54 cas de mort relevant de cette cause, Cestan (1) en a noté 21 survenus entre trois semaines et deux mois et demi. Quant à l'état du péritoine, P. Segond a bien exprimé son influence dans cet aphorisme : « Petit épanchement dans un péritoine malade, grande hémorragie dans une séreuse saine. »

e. Mort du fœtus. — Dans les premières semaines, le liquide amniotique et môme l'œuf tout entier, projetés par avortement ou rupture dans la cavité abdominale, peuvent s'y résorber, et c'est là un mode de guérison. Plus âgé, l'œuf a moins de chances de résorption et expose dès lors la malade à diverses éventualités plus ou moins graves. 11 peut suppurer, que l'infection provienne de l'intestin ou l'atteigne par la voie intratubairc ou vasculaire. Il en résultera soit une péritonite généralisée, soit une péritonite partielle, cause possible de septicémie. 11 s'accumule parfois, dans la poche, du liquide dont la tension augmente à chaque époque menstruelle (Pinard).

Le kyste peut môme suppurer sans être ouvert : il contracte alors des adhérences multiples et complexes, et tend à s'ouvrir ultérieurement, soit à la paroi abdominale, généralement au voisinage de l'ombilic, ce qui est une issue relativement favorable ; soit dans une cavité voisine, dans le rectum surtout (un quart des cas), dans la vessie (un vingtième), dans l'intestin, le vagin et l'utérus, assez souvent dans— plusieurs cavités à la fois. Parry, sur 248 cas, a relevé Touverturesa rectale 65 fois; pariétale, 40; vaginale, 12; vésicale, 9; elle était multiple dans les autres cas. Ces ouvertures restent fistuleuses tant —

que l'élimination n'est pas complète, et la malade reste sous la

menace de la septicémie.

S'il demeure stérile, le kyste peut ôtreindéfiniment toléré; les partiesliquides se résorbent et les membranes deviennent fibreuses {momi — ftcalion). Dans les cas très anciens, les parties molles du fœtus, elles-mêmes, se résorbent après avoir subi la dégénérescence grais — seuse, en même temps que se font des dépôts calcaires sur les— parois. La masse osseuse, enveloppée ainsi d'une paroi calcaire, constitue ce qu'on a appelé un iit/iopœdion, qui reste enkysté eL silencieux pendant des années entières ou finit par s'éliminer en provoquant des accidents plus ou moins sérieux.

Dans le placenta, la circulation persiste un certain temps, un mois

(1) Cestan, Sem. g y née, 1896, et thèse de Paris, 1894.

GROSSESSE ECTOPIQUE. 929

et demi environ : cependant son décollement, au delà de ce terme, peut encore provoquer des hémorragies. Sa disparition est caractérisée histologiquement par Tatrophie progressive des villosités qui perdent peu à peu leurs prolongements, leurs canaux vasculaires, leur revêtement de cellules multinucléées et, finalement, se transforment en tractus fibreux (Pilliet). Quant à Tulérus, il reste quelque temps en état de subinvolution, puis la caduque s'atrophie et s'élimine.

Dans les variétés ovarique, lubo-abdominale, abdominale et surtout intraligamentaire, la rupture est plus tardive ; la grossesse peut même arriver à terme; les observations sont loin d'en être exceptionnelles. J. Ohver (1) en a opéré, à lui seul, 4 cas. Au moment où devrait se produire l'accouchement normal, on observe, du côté de l'utérus, l'expulsion d'une caduque, puis les phénomènes du faux travail qui durent de quehjues heures à deux ou trois jours. On peut constater alors que le fœtus a cessé de vivre.

Symptômes. — 1* Avant le cinquième mois. — Dans beaucoup de cas, les symptômes de début sont si vagues (ju'il est impossible de soupçonner une grossesse ectopique ou do la distinguer d'une grossesse utérine. Elle peut môme évoluer juscpi'à terme sous les apparences d'une gestation normale et ne se révéler alors que par le faux travail ou par un prolongement inusité, coïncidant avec la disparition des mouvements du fœtus. Les signes rationnels de la gravidité sont cependant moins évidents en général; ou l)ien, une multipare remarque elle-même que sa grossesse diffère des précédentes. Souvent il n'y a pas d'autre signe qu'une perturbation menstruelle. Les règles sont modifiées dans la plupart des cas, 30 fois sur 50(Bouilly), supprimées chez un tiers des malades (Pinard, Bouilly).

Le plus ordinairement, il y a un retard suivi d'une perte plus ou moins douloureuse et abondante, intermittente et traînante. Le sang, d'abord fluide et rose, devient ensuite plus épais, noirâtre, ou, au contraire, rouillé, séreux. D'autres fois, surviennent, dès la fin du premier mois, des phénomènes péritonéaux pénibles, des troubles fonctionnels du côté de l'intestin et de la vessie, puis des douleurs pelviennes à paroxysmes menstruels (Pinard).

Mais rien n'est caractéristique jusqu'au moment où apparaît une crise aiguë révélatrice, en même temps que de la grossesse ectopique elle-même, de son interruption par l'une des complications suivantes : formation d'un hématosalpinx, avortement ou rupture.

a. Dans sa forme la plus légère, cette crise se réduit à des phénomènes péritonéaux atténués, à une métrorragie douloureuse, succédant à un retard, différente d'une menstruation normale et accompagnée de l'expulsion d'une caduque, qui peut faire croire à une

(1) James OuvER, Sem. gijnéc.^ 1898, p. 321.

Traité de ciiihuhgib. X. — 59

manifcslation de dysménorrhée membraneuse. Ces signes sont généralement en rapport avec la formation d'un hématosalpinx qu'on recherchera par l'examen bimanuel, ou d'une hémaiocèle de petit volume.

6. La forme qui correspond à Vavorlement iubaire est caractérisée d'abord par des douleurs et des métrorragies. Les douleurs, progressives ou, plus souvent, à début brusque, sont hypogastriques avec irradiations sacro-lombaires, affectent ordinairement la forme de crises aiguës et s'accompagnent d'une réaction péritonéale plus ou moins intense : nausées, ballonnement du ventre, dysurie, etc. Les métrorragies sont généralement peu abondantes, mais itératives, constituées par un sang rouge d'abord, puis foncé, quelquefois fétide ou à odeur lochialc (Meck). Ces douleurs et ces perles sont l'indice du décollement de l'œuf qui se complète bientôt, puis survient l'irruption sanguine dans le péritoine, dont le tableau symptomatique rappelle exactement, ou plutôt avec des teintes atténuées, celui de la rupture.

c. Bouilly (1) a bien tracé le tableau de la rupture d'une grossesse tubaire : « Le début est, en général, à grand fracas ; je l'ai caractérisé d'un mot en disant qu'il y a ictus péritonéal. Douleur abdominale dilTuse extrêmement violente, quelquefois avec sensation de corps étranger dans le ventre, syncope ou tendance à la syncope, refroidissement, pAleur de la face, anxiété des traits, rapidité ou petitesse du pouls, vomissements ou état comateux : tels sont les phénomènes ordinaires de la crise. Au bout de quelques heures, d'un jour, sous l'influence du traitement, ces premiers accidents s'amendent... Deux éléments, le péritonisme et Y hémorragie interne, peuvent fournir les éléments de ce tableau clinique effrayant. » Mais cette symptomatologie brutale, affolante, de la crise n'est pas toujours en rapport avec l'abondance de l'hémorragie. Dès 1892, nous avons insisté sur la discordance fréquente de l'intensité de la crise avec la gravité du pronostic et Bouilly n'a vu mourir dans ces conditions qu'une seule de ses cinquante malades. Une sensibilité spéciale de la séreuse et l'âge peu avancé de la grossesse expliquent, dans ces cas relativement favorables, la prédominance du péritonisme sur l'hémorragie. Quoi qu'il en soit, si la crise n'est pas immédiatement ou rapidement mortelle, elle se termine par l'évolution ordinaire de l'hématocèle.

^'^ Aphès le cin(^uième mois. — Les symptômes deviennent tout à fait caractéristiques : les troubles sympathiques de la grossesse s'accusent en môme temps que le volume de l'abdomen augmente et que se montrent divers phénomènes de compression. En outre, la superficialité du fœlus permet d'en reconnaître les diverses parties et les

(1) HouiLLY, La gynécologie, 1898, n^ 1.

GROSSESSE ECTOPIQUE. 931

lallements cardiaques. La rupture du kysle, plus rare dès lors» <loDDe lieu aux mômes accidents qu'à la période antérieure et nous ^vons vu quelles peuvent être les conséquences de la mort du fœtus. Harche. — En résumé, la marche de la grossesse ectopique est variable suivant que survient ou non la rupture du kyste et que le fœtus meurt ou survit. En fait, son interruption est fréquente et précoce et la crise qui raccompagne peut se terminer par la guéridon; mais, plus souvent, elle se répète ou entraîne des accidents sérieux et môme mortels. Dans les cas exceptionnels où la grossesse arrive à terme, si Ton n'intervient pas, le fœtus meurt. Sa mort aociène Tapparilion des phénomènes qui ont été décrits sous le nom -de faux travail. Des contractions accompagnées de douleurs vives, •comparables à ce qui se passe au moment de Taccouchement, apparaissent subitement. Puis les souffrances s'arrêtent et les seins s'affaissent. Le fœtus, dès lors, macère, subit la transformation grais- -seuse ou calcaire, et sa rétention peut donner lieu aux accidents <i'inflammation ou de compression que nous avons signalés.

Pronostic. — Le pronostic est donc grave : la statistique de Schauta, portant sur 241 cas, et celle de Parry, sur 500, donnent une mortalité, la première de 68,8 p. 100 ; la seconde, de 07,2. Sur -38 cas, plus récents, observés par Pinard et dont 14 ont été opérés, 24 se sont terminés par la mort. L'hémorragie en est la cause habituelle aux premières périodes; la septicémie, dans les cas anciens. Quant à l'enfant, c'est bien exceptionnellement qu'on peut l'obtenir vivant par la laparotomie.

Diagnostic. — a. Avant le cinouikmk mois. — Il est bien difficile, avant l'explosion d'un accident, de faire le diagnostic ferme d'une grossesse ectopique. Il est permis cependant de la soupçonner en accumulant les signes de probabilité suivants : retard et irrégularités menstruelles coïncidant avec des phénomènes sympathiques plus ou moins vagues de grossesse, avec des douleurs pelviennes, avec l'augmentation de volume de l'utérus qui ne dépasse pas deux mois de gravidité et l'apparition d'une tumeur ovoïde juxta-utérine à développement progressif et rapide, sensible au toucher, peu mobile, déviant parfois l'utérus dans un sens ou dans l'autre. Mais les lignes de certitude manquent et le curettage explorateur, conseillé par Wyder, Routh, Kelly, A. Pettil, outre qu'il peut provoquer la rupture du kyste (Luhlein), ne permettrait pas toujours, d'après Pilliet, de distinguer une muqueuse enflammée d'une caduque utérine de grossesse ectopique. L'erreur est donc possible et la confu- "sion peut être faite avec une salpingite, un fil>rome, un petit ki/ste ovarique ou parovarique, un utérus rétro fléctii, gravide ou non. Dans tous les cas, il importe de faire un interrogatoire très complet, <i'*interpréter judicieusement les anamnestiques et de répéter son '^x.amen, au besoin sous le chloroforme.

Il import<?ra de ne pas perdre de vue qu'une femme chez laquelle aucun lroul)le de la menstruation ne se sera produit, ne pourra pas. être considérée comme présentant une grossesse ectopique. Un retard d'au moins quinze jours, vers le début de la gestation anormale, doit toujours être constaté dans les antécédents de la malade (Pinard).

L'apparition brusque d'un accident, avortement ou rupture, vient souvent fixer le diagnostic alors qu'il hésitait encore devant l'obscurité des symptômes. Mais cet accident peut, dans d'autres circonstances» redoubler l'incertitude. Si on assiste à une crise aiguë à' avortement ou de rupture tubaires, il est généralement possible d'en reconnaître la vraie nature aux caractères que nous en avons donnés, c'est-à-dire, soudaineté de l'accident, douleur pelvi-abdominale excessive, etc., suivie des signes d'une hémorragie interne, de mélrorragie franche d'abord et d'origine utérine, puis d'un écoulement brunâtre, rouillé, se prolongeant longtemps, et de source tubaire, de l'expulsion d'une caduque, de la formation d'une hématocèle, etc.

Cependant, si tout signe de grossesse fait défaut, si, dans l'esprit,, ne s'était pas antérieurement éveillée Tidée de grossesse ectopique, on peut alors songer à la rupture d'un kyste, à la torsion du pédicule y d'une tumeur ou d'une salpingite, à une crise d'appendicite, de coliquenéphrétique, etc., et l'erreur est d'autant plus facile que diverseslésions peuvent s'associer à la grossesse tubaire, témoin le cas de Baudron (1) dans leciuel une salpingite tordue coïncidait avec une grossesse tubaire rompue de l'autre côté.

On pourra soupçonner un avortement tubaire avec rétention» c'est-à-dire la formation d'un hématosalpinx, lorsque se sont succédé des crises douloureuses, mais non syncopales, suivies de l'expulsion d'une caduque et de l'augmentation du volume de la tumeur latéro-utérine. Quant au diagnostic de V avortement et de la rupture tubaires, il est souvent impossible ; cependant, dans l'avortement, la réaction péritonéale est généralement moins intense et de moindre durée et les symptômes d'hémorragie interne moins prononcés ; l'hypothermie et la décoloration des muqueuses sont plutôt en faveur de la rupture.

6. Aprks lk cinquième mois. — Les signes de certitude de la grossesse se précisent et se présentent à l'auscultation et au palper. Il suffira généralement de songer à la grossesse ectopique, de rechercher l'utérus à côté de la tumeur pour éliminer la //rossesse utérine,

« A ce moment, en elTet, se manifestent des symptômes nouveaux qui dépendent, les uns, du placenta, les autres, du fœtus, les derniers, enfin, du kyste fœtal. Inutile d'ajouter, d'ailleurs, que plus la gestation est ancienne, mieux il est facile de constater l'indépendance

(1) Baudhon, Soc. d'ohst., de g y née. et de péd., C avril 1900.

GROSSESSE ECTOPIQUE. 933

de Tutérus, l'irrégularité et la situation latérale de la tumeur, l'indifférence du col devant les progrès de la grossesse. Le placenta donne le frémissement et le souffle, le fœtus laisse percevoir les bruits de son cœur et donne la sensation du ballottement qu'on reconnaît d'ailleurs d'autant plus tôt que le kyste sera plus profondément logé dans le cul-de-sac utéro-rectal. Tous ces signes permettent de diagnostiquer unegrossesse, mais ne suffisent point à entraîner vers l'hypothèse de son siègç extra-utérin; il n'en est pas de même des renseignements que fournit l'examen de la poche fœtale elle-même. Lorsqu'on exerce le palper sur un utérus gravide ordinaire, on a la sensation qu'entre le fœtus et la paroi abdominale est interposée une couche qui gêne l'exploration et rend les sensations moins nettes. La palpation est, en quelque sorte, médiate, éloignée. Il n'en est pas de môme pour le kyste fœtal. Les parois sont très minces, aussi les parties fœtales se présentent-elles facilement à l'exploration : on les -sent de près sous la doublure musculaire de l'abdomen et on les délimite facilement; la palpation est, pour ainsi dire, immédiate et rapprochée.

Quand le fœtus meurt après le cinquième mois, il se produit très rapidement une augmentation de volume et un ramollissement notable du kyste. La première est due à la stase sanguine qui se manifeste dans le placenta dès que la circulation fœtale est supprimée et à l'exhalation de sérum sanguin qui en est la conséquence ; le second, aux modifications que subit le fœtus dans sa consistance, dès qu'il a cessé de vivre, mais surtout à la plus grande quantité de liquide qui le sépare de la main exploratrice. Du même coup, on observe chez la mère l'hypertrophie des seins avec écoulement de colostrum et, chez le fcctus, la cessation des bruits du cœur. » (Le Dentu)(l).

Mais ici encore la grossesse anormale, gémellaire, avec hydramnios ou coexistant avec un kysle pelvien, la coïncidence d'une grossesse utérine avec une grossesse ectopique, dont plusieurs observations ont été publiées (Moseley, Walther, etc.), toutes ces conditions sont bien de nature à égarer l'investigation et à rendre pardonnable une erreur d'interprétation.

Enfin, la rétention du kyste fœtal après la mort du fœtus, avec ses transformations fibreuse ou calcaire, peut aisément donner l'idée d'un fibrome, d'un kyste dermoïde ou de toute autre tumeur pelviabdominale.

Quant au diagnostic de la variété, on conçoit qu'il exige une certaine virtuosité. 11 est heureusement moins important que le diagnostic absolu de ji^rossesse ectopique. Cependant, l'absence de pédiculisation est en faveur d'une grossesse inlerslilieile ; un large

(1) Le Dentu, Ktudes de clin. chir. Masson, 1S92.

pédicule inséré très bas, sur le col, en faveur de la grossesse dansune corne rudimenlaire. On sait que la grossesse lubaire dépasse bien rarement le quatrième mois ; une grossesse plus âgée est plutôt tubo-abdominale ou abdominale. Les grandes hémorragies sont dues surtout à la rupture de sacs siégeant sur la partie moyenne ou la partie interne de la trompe. Les variétés tubo-ampullaires et tubofimbriaires occupent de bonne heure le cul-de-sac de Douglas, et rhémorragie qui résulte de leur rupture est limitée par des adhérences précoces; les autres, au contraire, occupent un siège plus élevé dans le bassin, sont plus aisément perçues dans la dépression préutérine et donnent lieu, en cas de rupture, aux hémorragies profuses.

Traitement. — « La grossesse exlra-utérine en évolution, ou arrêtée dans son évolution, exige impérieusement une action chirurgicale. » Cette formule de Bouilly exprime, en d'autres termes,, le principe émis déjà par Pinard : « Toute grossesse extra-utérinediagnostiquée commande l'intervention chirurgicale. »

« La grossesse octopique doit être considérée comme une tumeur dangereuse. » (Le Dentu.) L'accord sur ce point est unanime, aujourd'hui, entre chirurgiens et accoucheurs.

Il ne faut pas compter, bien qu'elle soit exceptionnellement possible, sur la guérison spontanée, et la ponction simple, les injections toxiques^ Véleclriciié^ aussi bien que les cures « archaïques » (Pozzi) par la faim ou les saignées répétées sont également rejetées. Mais, leprincipe du traitement chirurgical étant admis, il reste à établir ses modes d'application et ses indications particulières en relation avec les manifestations cliniques qu'on est exposé à rencontrer. Les discussions récentes de la Société de chirurgie et de divers congrès^ de nombreuses publications et surtout le rapport de Segond (1) au Congrès de Marseille, semblent avoir définitivement établi les indications opératoires de la grossesse extra-utérine. Les conclusions de Segond sont généralement admises, sauf la part plus ou moins large que, suivant ses aptitudes personnelles, chaque chirurgien réserve à la voie vaginale ou à la voie abdominale, et sont d'ailleurs conformes à ce que l'un de nous enseignait en 1891 (2).

I. Avant le cinqiikme mois. — P Grossesse ectopique évoluant sstns accident. — Dans les premières semaines, certains opérateurs conseillent de recourir à la cce//o/om/et'a^z/ia/e postérieure (Condamin) ou antérieure (Martin, Douglas, Boldt, Donald, Taylor, etc.), suivie de l'extirpation du kyste ou de son incision et de la remise en place de la trompe. Mais la tumeur na pas suppuré et la laparotomie est préférable, car elle permet de mieux traiter le placenta, de faire l'exploration des annexes des deux côtés et de choisir entre l'extirpation totale et une opération conservatrice.

(1) Paul Segom», ilonijrùs de Marseille et Ann. de yynéc. el d'obst., 1898.

(2) Le Db.ntu, Ktude de clin, cliir., isy2, p. 213.

GROSSESSE ECTOPIQUE. 935

a. Kyste inlraligameniaire ou soiis-périlonéaL — La laparotomie est encore ici Topération de choix et prête aux mêmes considéralions que toute autre tumeur de même siège.

b. Grossesse dans une corne utérine rudimentaire , — Laparotomie et résection après ligature, comme pour toute tumeur pcdiculée.

Si la pédiculisalionest impossible, on peut être amené à pratiquer rhystérectomie abdominale.

c. Grossesse tubo'interstitielle, — Il faut faire d'abord une laparotomie exploratrice, puis on décidera de la conduite à tenir, car il faut compter beaucoup avec Thémorragie. Ici Vhy stéréotomie abdominate s*impose généralement. Cependant, Kelly a traité ces cas par Touverture intra-utérine du sac, au moven d'une sonde introduite dans Tulérus dilaté en même temps que la main, dans Tabdomen, soutient directement le kysle.

d. Coexistence de lésions utérines ou annexielles. — Dans les premières semaines, on peut recourir à Vhystérectomie vaginale (Segond); mais plus lard celle-ci, en raison du volume du placenta et de la friabilité de l'utérus, devient dangereuse et doit céder le pas à la laparotomie suivie de l'extirpation des lésions cl, au besoin, de l'utérus.

^''Grossesse ectopique compliquée. — a. Vliématosalpinxeslc\uiû' quefois un mode de guérison relative et, dans un cas donné, l'opportunité de son traitement peut être disculée. Dans la grande majorité des cas, il requiert cependant, comme la grossesse tubaire normale, soit Yextirpation^ soit Vincision par laparotomie. — Si la lésion est bilatérale^ la question de l'hystérectomie vaginale peut se poser.

b. Hémorragies enkystées ou à poussées successives (V'oy. IJématocèle, p. 938).

c. Inondation péritonéale. — U ictus péritonéal, symploma tique d'un avortement ou d'une rupture tubaire, n'est pas toujours l'indice (l'une hémorragie grave. Barnes, Coe, Goyder, Byford, Neumann, Fehling, Condamin, Le Denlu, («estan, Bouilly, etc., ont bien montré que les malades s'en relèvent dans beaucoup de cas, sinon dans le plus grand nombre. Bouilly (1) formule ainsi la conduile à tenir en pareille circonstance : « En présence d'une hémorragie péritonéah* Consécutive à la rupture de la grossesse ectopique, d'abondance assez Considérable pour donner lieu d'emblée à des phénomènes graves et inquiétants, pour se caractériser par une décoloration accentuée des tliuqueuses et de la peau, après l'emploi des moyens immédiats : injections d'éther, de caféine, de sérum; si la situation s'aggrave, c'est- ^-dire si la tendance syncopale s'accentue, si le pouls faiblit de plus Cin plus, si la pâleur et l'hypothermie augmentent, coûte que coûte il

lUt intervenir... Faute de décision et de savoir faire, la partie est

(1) Bouilly, loc cil.

perdue. Ce cas est Texeeplion. En général, la première hémostase s'est faite spontanément : la situation s'améliore plutôt qu'elle ne s aggrave dans les moments qui suivent et Ton peut gagner les quelques heures nécessaires à la bonne préparation de l'opération. Le but à viser n'est plus l'hémorragie qui se fait, mais celle qui ne manquera guère de se reproduire, si les choses sont abandonnées à elles-mômes, et cette deuxième ou troisième hémorragie peut être mortelle. »

La laparotomie, aussi précoce que possible, est ici la seule opération qui permette de faire l'hémostase et la salpingectomie dans les meilleures conditions de sécurité et de rapidité. Cependant, si Toxpectation donne 80 p. 100 de mortalité, l'intervention a fourni des résultats sensiblement égaux (85 p. 100) dans les cas d'inondation péritonéale réelle.

En résumé, c est par rincision abdominale, très exceptionnellement par le vagin, qu'on doit aborder la tumeur gravidique.

IL Après lk cinquième mois. — 1" Grossesse ectopique avec fœtus vivant. — Quand et comment faut-il opérer? Telle est la réponse que comporte celle double question : Quand faut-il opérer? A terme évidemment, si la grossesse est allée jusque-là. Lorsque le fœtus est vivant, mais loin encore de la date minima de sa viabilité, l'expeclation présente trop de dangers; il faut penser plus à la mère qu'à l'enfant et Y intervention immédiate s'impose. Près de Vépoque de viabilité, on peut essayer de sauver la mère et l'enfant. « Tout fœtus ectopique n'est pas voué à la mort; nous avons aujourd'hui entre les mains de bons moyens pour conserver les enfants faibles, chétifs, et nous n'avons pas le droit de ne pas tenir compte de la vie de ces petits êtres, puisque, d'autre part, la laparotomie bien faite ne nous paraît pas entraîner, pour celle de la mère, un danger sensiblement plus grand qu'une opération pratiquée à un moment où, après la mort du fœtus, des accidents septicémiques ont déjà pu se produire. C'est donc l'intervention hûlive, vers le septième mois, que je préconise dans les cas de gestation extra-utérine ayant dépassé le cinquième mois. » (Le Dentu.) Pour Pinard, il faut attendre jusqu'à huit mois, huit mois etdemi. On doit, pensons-nous, dans la détermination du moment opératoire, s'attacher surtout aux conditions de viabiHlé du fœtus. En opérant à sept mois, on supprime les chances de rupture et d'infection du kyste. Mais si l'on constate qu'à sept mois le fœtus est chétif, il est bon de palienter un peu en surveillant la mère et en se tenant prêta opérer à la moindre alerte. Mais il est bien entendu qu'on doit s'inspirer des circonstances relatives à chaque cas et ne compromettre en rien, par l'expeclation, la vie de la mère.

Comment opérer? L'opération de choix est la laparotomie et, suivant les cas, V extériorisation du sac avec abandon ou ablation du placenta ou ablation totale du sac fœtal.

GROSSESSE ECTOPIQUE. 937

Dans la plupart des cas, l'intervention doit se borner à Yexlraction du fœlus avec simple exiériorisation du kysle et abandon du placenta qu^on traitera par des applications de tannin et de benzoate de soude; mais il faut compter sur un mois au moins pour l'élimination du placenta. « A cette règle il y a trois exceptions : la première concerne les quelques grossesses tubaires dont la facile énucléabilité peut autoriser l'ablation. La deuxième se rencontre quand on se trouve en présence d'une hémorragie par décollement partiel d'un placenta qu'il est indispensable d'enlever complètement pour l'hémostase. La /roi- «lé/ne enfin répond aux cas dans lesquels il n'y a pas de sac, ainsi qu'il arrive quand il y a rupture secondaire du sac avec fœlus libre dans la cavité abdominale. Dans ces conditions, il ne saurait pas plus être question de marsupialiser une poche qui n'existe pas que d'abandonner MU placenta dont l'ablation, coiHe que coûte, s'impose aussi nelteinent. » (Segond.) Si la grossesse est franchement pelvienne, si le kyste fait saillie du côté du vagin, on peut exceptionnellement préconiser la voie vaginale (Le Dentu).

. 2* Grossesse ectopique avec fœtus mort. — a. Mort récente du fœlus, — Les conditions et les dangers opératoires sont ici à peu près les mômes que lors de fœtus vivant. Il faut donc, à moins d'urgence, attendre que la circulation inter-kysto-placentaire soit, non supprimée, mais ralentie, carelle peut persister jusqu'à cinq mois (Litzmann); mais on ne dépassera pas six semaines, parce que le retour des règles peut déterminer la rupture du kyste. Même alors, l'intervention se bornera ordinairement à l'extraction du fœtus avec marsupialisation de la poche, sans extraction du placenta.

b. Mort ancienne du fœlus. — Si le kyste fœtal est enclavé ou est facilement abordable par le vagin, on peut recourir à la cœliotomie vaginale. Pinard l'a fait avec succès. Dans le cas contraire, la laparotomie s'impose. On enlèvera fœtus et placenta si la décortication totale est facile et, si la poche ne peut être extirpée en totalité, on la réduira au minimum (Martin) avant de l'extérioriser. Si le fœtus est libre dans la cavité abdominale, il faut enlever le placenta et tout ce qui l'enveloppe, puis drainer, à moins qu'on n'ait pu réaliser une toilette complète du péritoine. La castration utéro-annexielle totale^ en pareil cas, « doit être réservée aux cas dans lesquels, une ablation du kyste fœtal ayant été commencée, on juge qu'il serait impossible de la faire isolément, sans manœuvres longues et laborieuses qui dépasseraient la force de résistance des malades. Pour des raisons d'un autre ordre, le siège tubo-interstitiel de la grossesse, ou la présence d'un néoplasme utérin concomitant, sont, à leur tour, des indications non douteuses de l'hystérectomie abdominale » (Segond).

c. Vieux kyste fœtal. — Il sera traité, suivant les variétés cliniques sous lesquelles il se présente, soit par laparotomie, comme une tumeur annexielle ou pelvienne relativement mobile, soit par incision abdo-

minale ou vaginale, s'il fait saillie d'un côté ou de Tautre, soit pa diialation ou agrandissement au bistouri d'une ouverture ancienn devenue fisluleuse. Toutefois, en cas de fistule rectale, il est préfé — rable de faire la /a/)aro/o/n/e (Millier). L'ouverture dans la vessie com — porte la cystotomie vaginale, la taille urétrale (Henry Thompson)^ ou simplement la dilatation (Winckel).

La péritonite suppurée, complication de Tinfection du kyste, n fait que précipiter l'urgence de la laparotomie.

Labadie-Lagrave et LnouEUi Traité méd.-chir. de gynéc, 1898. — Pozzi, Trai

de gynéc. — Second, Traité de chirurgie de Duplay et Reclus, et Rapport au Con

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VIIL — IIÉMATOCÈLK PELVIENNE.

Le terme dliémaiocèle sert à désigner tout épanchement sanguia enkysté du bassin. L'enkystemcnt, qui peut être primitif, mais qui, dans la grande majorité des cas, se produit secondairement, donne à Tépanchement une physionomie propre et le distingue des hémorragies diffuses. L'hématocèle ne représente d'ailleurs, bien souvent , qu'une phase évolutive secondaire de celles-ci. L'épanchement sanguin peut se faire en dedans ou en dehors de la séreuse, d'où la division consacrée de Thématocèle, par rapport à son siège, en intra^ péritonéale et extrapéritonéale. Le nom (ïhémalome conviendrait mieux à cette dernière variété (Martin, Pozzi).

Ruysch, Récamier, Velpeau, Bernutz avaient esquissé déjà Thistoire clinique de Thématocèle; mais Nélaton (1) a eu le mérite de la fixer dans une description magistrale que n'ont pu surpasser le» nombreux auteurs qui en ont traité après lui. De même, pour la palhogénie, si L. Tait ('2) a eu (juelques précurseurs en Fernerly, élève de Nélaton, Denucé, Schrôder, Duguet, Aran, Gallard,Poncel, il n'a pas moins et irrévocablement établi querhématocèle est presque toujours liée à Tinterruplion de la grossesse ectopique. Les travaux ultérieurs de Bland Sulton, Alban Doran, Veit, Zedel, Pilliet, etc., n'ont fait qu'en préciser le mécanisme et en analyser les lésions.

Étiologie et pathogénie. — I. Hématocèle intrapéritonéale, — On a encore appelé cette variété rélro-ulérine (Nélaton), utérine (Bernutz), péri-utérine (Gallanl), péri-hystérique (Trousseau), pelvienne (Mac Clintock).

(1) NÉLATON, (iaz. des hôpitaux, 1851, 1852, J853. — Aujj. Voisin, De rhématocèle rétro-utérine. Paris, 1^58.

(2) Lawson Tait, Brit. med. Journ., 1885, 1887, 1888, 1889, 1890. — Lectures on Ectop. Pretçnancy and pclvic Hœmatocelc, 1888.

HEMATOCELE PELVIENNE. 939

Avant que n'ait été acquise la notion actuelle de Tétiologie de l'hématocèle, de nombreuses théories, hypothétiques ou basées sur quelques faits isolés, avaient essayé d'expliquer la pathogénie de la pluralité des cas. La plupart n'ont qu'un intérêt historique; quelques-unes donnent cependant l'explication satisfaisante de certains cas particuliers. Les unes font venir le sang du péritoine, les autres des plexus veineux, de l'ovaire, de la trompe ou de l'utérus.

a. Périloine. — Virchow (1863) et, avant lui, Dolbeau (1860) ont démontré que le péritoine, comme toute autre séreuse, l'arachnoïde ou la vaginale en particulier, peut être le siège d'un processus inflammatoire chronique à tendance hémorragique, /)ac/îy-/)^/r/-p^r/lonile hémorragique. Ici Tépanchement serait secondaire et l'enkystement primitif. Bernutzet Besnier, un peu plus tard, ont décrit des cas relevant plutôt d'une véritable pelvi-péritonite aiguë aboutissant, par son intensité même, à une transsudalion sanguine. Ce processus pourrait être rapproché de l'ancienne théorie de Vexhalaison périionéalCy soutenue encore dans la thèse de Jousset (1883). Mais la plupart de ces observations peuvent aussi bien s'interpréter dans le sens d'une rupture précoce de trompe gravide, et si, dans le cours d'une pelvi-péritonite chronique, survient une hémorragie, celle-ci est toujours limitée et ne constitue qu'un incident incapable de changer la physionomie de la maladie primitive.

b. Plexus pelvien, — Signalée par Ollivicr (d'Angers), la rupture du plexus utéro-ovarien variqueux a été invoquée, théoriquement, par Richet et Devalz comme cause d'hématocèle. Mais il n'en existe aucun exemple indiscutable et le cas de Reynier (1), qui semblait, de prime abord, se rattacher à cette cause, relevait, après examen microscopique, d'une grossesse tubaire.

c. Ovaire. — D'après Gallard, la rupture delà vésicule de de Graat détermine une hémorragie qui, à l'état normal, minime et recueillie par la trompe, passe inaperçue. Mais qu'une congestion intervienne, que l'ovule soit fécondé dans le foHicule et que, d'autre part, la trompe déviée ne puisse le recueillir, il se fera une ponle extra-ulérine accompagnée d'une hémorragie plus ou moins considérable. Abandonnée plus tard par son auteur, cette théorie hypothétique pressent néanmoins la pathogénie de certaines hématocèles liées à la rupture précoce d'une grossesse ovarique.

L'ovaire malade est parfois le siège d'apoplexies et d'hématomes et, par suite, la source d'hémorragies pelviennes. Rollina bien montré le double mécanisme par lequel elles peuvent se produire dans le péritoine, soit primitivement, hémorragies exlravésiculaires, soit secondairement par rupture d'un kyste sanguin (Bœckel),/ié/72orra<//es

(1) Paul Reymer. Bull, de la Soc. de chirurgie^ 1891.

^40 LE DENTU Eï S. BONNET. — ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

intravésiculaires. Mais ces hématomes peuvent n'être que des kystes embryonnaires.

d. Trompe. — L'exagération de l'hémorragie physiologique mensuelle dans les trompes saines (Trousseau, Puech), ou malades (Stevenson), entraînerait un reflux dans le péritoine par insuffisance de perméabilité de l'ostium utérin ; mais ce n'est encore là qu'une hypothèse.

e. Utérus. — Le sang menstruel reflue par les trompes lorsqu'un obstacle s'oppose à son écoulement normal : atrésie ou spasme du col (Ruysch,Haller, Bernutz), dysménorrhée membraneuse (A. Guérin).

Les hémorragies de cause générale qui se produisent au cours de certaines intoxications ou infections, fièvres éruptives, ictère grave, hémophilie, scorbut, afl'eclent plutôt les caractères de l'épanchement diffus que ceux de rhématocèîe.

f. Théorie actuelle. — Nous avons suffisamment développé, dans le chapitre consacré à la grossesse eclopique, le mécanisme et les modifications histologiquos qui président, soil aux hémorragies qui se produisent entre le placenta maternel et le placenta fœtal et aboutissent à Tavorlement tubaire, soit à la rupture du sac.

Avorlement ou rupture, tels sont les deux accidents, si fréquents, de la grossesse ectopique qui produisent Thémorragie interne, diffuse et rapidement mortelle ou suivie bientôt d'un processus d'enkystementqui caractérise l'hématocèle. L'examen macroscopique, le seul qui ait été pratiqué dans les anciennes observations, est impuissant à faire reconnaître, dans les cas de rupture précoce et à défaut d'un fœtus bien formé, la véritable origine de Tépanchement. Mais celle-ci ne peut rester douteuse après un examen microscopique qui aura révélé l'existence de villosités choriales ou, au moins, dans les cas anciens, ladénudation de la muqueuse tubaire, et la présence de cellules migratrices pigmentées à son niveau (Pilliet).

La grossesse eclopique, personne ne le conteste aujourd'hui, explique donc, sinon la totalité, au moins Timmense majorité des cas, et les théories anciennes ne peuvent s'appliquer qu'à un nombre de faits, réels sans doute, mais extrêmement rares. Faire l'étiologie de l'hématocèle équivaudrait à reproduire celle de l'avortement et de la rupture tubaires.

11. Hématocèle extrapéritonéale. — Désignée encore sous les noms d'hématome extrapéritonéal, Ihrombus des ligaments larges^ pseudo-hématocèle^ hématocèle pelvienne sous-périlonéale, cette variété est admise sans conteste, môme en dehors de l'état puerpéral. Elle résulte de la rupture d'une ueine du ligament large, ou d'une grossesse tubaire. La première éventualité peut s'observer soit en cas de varicocèle pelvien, soit à la suite dune opération qui, en nécessitant la ligature des ligaments larges sur une certaine étendue (Vcit, L. Tait), produit rengorgement des plexus voisins. Elle se réalise de

HÉMATOCÈLE PELVIENNE. 941

préférence à l'époque des règles, à Toccasion du coït, d'une injection froide, d'un effort quelconque, etc., mais répanchement succède le plus souvent à la rupture d'une grossesse tubaire, vers la douzième semaine de son évolution, que son développement soit extra ou inlraligamentaire.

Anatomie pathologique. — I. Hématocèle intrapéritonéale. — L'épanchement siège ordinairement dans le cul-de-sac de Douglas, entre le rectum et la vessie (hématocèle rétro-utérine), quelquefois entre la vessie et l'utérus (hématocèle anté-utérine) (Braun, Schrôder) ; il s'étend souvent sur les côtés et peut remonter au-dessus des limites du bassin. Le siège anté-utérin suppose une pelvi-péritonite préalable ayant comblé le cul-de-sac postérieur. Dans la forme la plus ordinaire, la tuméfaction refoule l'utérus en avant et en haut, aplatit le rectum contre le sacrum, repose sur le plancher pelvien et s'étend, latéralement, plus ou moins loin en dehors de la ligne médiane. En haut, elle est séparée de la grande cavité péritonéale par une cloison, véritable diaphragme pathologique (Bernutz) moulé sur Tépanchement, agglutinant l'intestin, l'épiploon, les franges épiploïques, etc., et d'autant plus épais que la lésion est plus ancienne. Il ne s'agit pas d'un enkystement véritable, mais d'adhérences plus ou moins lâches entre les anses intestinales, l'épiploon souvent infiltré de sang et la paroi abdominale. Ces adhérences, rapprochant entre elles ces diverses parties, suffisent à former un plan résistant et une cloison tutélaire limitant et permettant d apprécier à l'examen la tuméfaction (fig. 252).

Le volume de celle-ci est extrêmement variable, l'abondance du sang épanché étant subordonnée à plusieurs conditions dont les principales sont la nature même de l'accident qui lui a donné naissance et l'état du péritoine.

Dans Vavorlement tubaire, le sang provient de l'ouverture des sinus par suite de l'atrophie progressive des villosilés choriales : il est veineux, coule sous une faible pression ; il tend à se coaguler rapidement. Il en est de même en cas de rupture d'une veine variqueuse. Dans la ruplured'un kyste fœtal, outre l'hémorragie veineuse des sinus, il y a souvent hémorragie artérielle, en jet, sur la tranche de section de la déchirure; on conçoit qu'elle soit, en pareil cas, plus abondante et plus grave. En outre, l'intégrité de l'endothélium empêche la coagulation du sang et l'absence d'adhérences favorise la dilYusion de l'épanchement (Veil). Par contre, celui-ci n'est jamais bien abondant dans la pachypéritonite cloisonnée et la coagulation est rapide dans toute séreuse malade. En résumé : a Les chances l'hémorragie maxima seront réalisées dans les cas de rupture se aisant dans un péritoine sain ; celles d'hémorragie minima dans les as d'à vertement avec séreuse cloisonnée » (Labadie-Lagrave et egueu). Quoiqu'il en soit, l'invasion du sang provoque dans le péri-

9iî LEDENTO ET S. BOHMET. — ORGANES GENITAUX DE LA FEMME.

toiae une réaction qui aboulil rapidemeul, dès le troisième jour (Jousset), à un enkyslement relatir. Ea elîel, les fausses membranes qui le consLituenl, sLralifîées, rcnrorcéea par d'épais dépôts Obrineux, résistantes, ligneuses en certains points, sont, en d'autres, minces el fragiles et ne forment jamais une membrane d'enveloppe isolable et bien distincte.

1 R Ij" — Ikmatorèle intrapiïrilonùalc, r^lro-uti^mic.

L aspect du sang diffère avec 1 ^gc de ta lésion, 11 ne conserve pas longtemps si fluidilc il se coagule bientiM, prend une consistance sirupeuse et une couleur noirllre qui l'a fait comparer à de la mélasse (Bernut? ou 'i du raisiné Dans des cas anciens, il peut être remplacé par un liquide séreux, libre dans une coque de stratifications fibrincuscs. Au milieu des caillots on rencontre assez souvent l'embryon el le placenta plus ou.moins modifiés [3M fois sur 59 observalions (Binaud), 11 fois sur 40 (L. Tuit)j. Abandonné à lui-même, l'épancliemenl se résorbe s'il e.^t peu abondant ou peut suppurer et, dans cette dernière éventualité, il prèle aux ratVnics considérations que toute autre suppuration pelvienne.

Outre les lésions causales ou préexistantes des annexes et du

BÉMATOCÈLE PELVIENNE. 913

péritoine, on peut observer les lâches el les bourgeons pigmenlaires sig^nalés par Ferber sur la séreuse, des rétrécissements de l'intestin par brides cicatricielles (Mangin, Prengrueber'i. une cclasie des uretères et une néphrite consécutive (Dunionlpallicr, etc.).

Ildmatocile citrapi^i-itoni'alc.

Il, Hématocèle extrapéritonéale. — Ici, la résistance des ■euillels du ligament large tend à restreindre l'hémorragie, (]ui est *'arement très considérable, L'épanchemenl n'occupe qu'un point ïimilé, vers le bord supérieur ou la base du bgamcnl, ou bien, plus Considérable, il le dédouble complêlcmenl, peut Tuser. en suivant le lissii cellulaire, vers la fosse iliaque (Charpy, P. Uelbet), en avant ou en arrière de l'utérus et jusque dans le Ii<;amenl opposé, parfois le long du rachis et jusque dans la fosse isctiioreclale (Lejarsj. Plus rarement, la séreuse cède el il se fait une liémalocèle inlrapérilonéale secondaire (Beigel). La poche est anfractueuse, hérissée de cloisonnements et de traclus cellulaires (Martin) el, plus tard, doublée de couches fibrineuses. Le sang subil, mais avec plus de tenleur, les mêmes transformations régressives que dans la variété intrapéritonéale. L'utérus est refoulé du côté opposé el la collection fait saillie dans le cul-de-sac correspondant du vagin (fig. '253).

Symptômes. — I. Hématocèle intrapéritonéale^ — Les modes du début sont subordonnés aux circonslanres élioIof2^iques de rhémorragie. Insidieux et progressif si ceiie-ci provient de la trompe, de la formation d'un hématosalpinx ou de la rupture de vaisseaux néoformés dans des adhérences inflammatoires, etc., il est plus souvent brusque, dramatique (Bernutz), cataclysmique ; Barnes). Il correspond alors à Tiin des accidents habituels de la grossesse ectopique et nous n'avons pas à en refaire le tableau. Si la malade ne succombe pas à Tanémie aiguë, à l'abondance de Tépanchement, celui-ci s'enkyste et riiémalocèle évolue avec ses symptômes fonctionnels et ses signes physiques propres.

S3rmptômes fonctionnels. — (Juel([ues heures ou deux ou trois jours après la crise initiale, les troubles digestifs s'amendent, le météorisme lombc, les douleurs abdominales s'alténuenl, deviennent plus sourdes, disj)araissenl même parfois au point de permettre la marche et la reprise des occupations. Ordinairement elles immobilisent la malade, ressemblent à des coliques intestinales (Courty), reviennent souvent par cris(»s cl sonl provoquées ou exagérées par les mouvements et la défécation.

Uéléuation de la température centrale, môme en dehors de toute infection locale ou intestinale, n'est pas rare pendant les premiers jours: elle ne dépasse généralement pas 38° ou 38**,5 le soir, et contraste avec le refroidissement des extrémités. Chez quelques malades^ Vétat général se relève vite; chez d'autres, la fièvre se prolonge. II y a de l'inappétence, de l'insomnie, de l'altération des traits, et l'anémie persiste longtemps.

Les phénomènes de compression se manifestent surtout du côté du rectum, par de la dyschézie, de la constipation, de la rectite glaireuse; du côté de la ressie, par du ténesme, de la dysurie, assez souvent de la rétention; du côté des nerfs et des vaisseaux, par des névralgies et de l'œdème ; plus rarement, du côté de l'uretère. L'utérus est ordinairement le siège d'un écoulement de pathogénie variable (congestion, endométrite, expulsion de caduque, salpingorragie).

Suivant la [)rédominance de tel ou tel ordre de phénomènes, on a décrit diverses formes d'hématocèle : pseudo-péritonitique, pseudoabortire, récidivante, chronique d^embtée.

Signes physiques. — Lors(jue l'épanchement s'est fait dans une séreuse libre d'adhérences, on pt^njoit, par l'examen bimanuel, une tumeur arrondie qui, en haul, ne i)résente pas toujours des limites bien précises; mais, dans le vagin, elle dédouble la cloison recto-vaginale et fait saillie sur la paroi postérieure jusqu'à 4 ou 5 centimètres de la vulve. Au début, on peut, soit par le toucher vaginal, soit mieux par le toucher reclal combiné k de*< pressions hypogastriques rapides et légères, percevoir nettement la fluctuation ; mais celle-ci fait bientôt place à une résistance élasti(|ue, laissant parfois percevoir la

HÉMATOCÈLE PELVIENNE. 945

sensation de neige froissée (Pozzi) que donne le conflit des caillots. Plus tard enGn, la consistance devient inégale, avec des alternatives de dureté cartilagineuse et de mollesse qui pourraient faire croire c|u'on a traversé la poche avec le doigt explorateur.

lu utérus est refoulé en haut et en avant, derrière le pubis, au point <l*étre quelquefois inaccessible au doigt vaginal, plus rarement abaissé. Il est comme encastré dans la tuméfaction qui, lorsqu'elle empiète sur l'autre côté, représente la figure d'un cœur de carte à jouer. Le vagin présente parfois une teinte ecchymotique.

Quand le cul-de-sac de Douglas est oblitéré par des adhérences, Tépanchement se fait au-dessus et assez haut pour échapper à Texamen vaginal, ou en avant, dans le cul-de-sac vésico-utérin qui bombe alors dans le vagin. En pareil cas, la main hypogastrique ne peut rencontrer Tutérus qui est en rétroposition.

II. Dans Ybématocèle extrapéritonéale, les phénomènes de compression sont semblables, mais la réaction péritonéale est moindre. L'utét*us est immobilisé, souvent ramolli, dévié latéralement en même temps que porté en avant ou en arrière par une tumeur latérale, plus rarement bilatérale, qui lui est entièrement accolée. Peu volumineuse, cette tumeur peut n'être accessible que par le vagin; dans le cas contraire, on peut se rendre compte qu'elle est limitée supérieurement par le ligament large distendu (L. Tait). Sa consistance est plutôt molle et pâteuse qu'élastique et fluctuante : on peut aussi y percevoir la crépitation sanguine.

Parle toucher rectal, on peut s'assurer que le cul-de-sac de Douglas est libre.

Marche et terminaisons. — La marche de l'hématocèle est lente et sa durée de plusieurs mois. Elle peut aboutir à la résorption ou à la suppuration et, dans ce dernier cas, se terminer par la guérison ou la mort par septicémie .

La résorption est fréquente pour les épanchements modérés, mais exige de un à huit ou dix mois : elle se ferait, d'après Auguste Voisin ( 1 ), non par une régression progressive, mais par retraits successifs coïncidant avec les périodes menstruelles.

La résorption peut être complète et ne laisser qu'une petite induration du cul-de-sac fixant plus ou moins l'utérus. Souvent aussi la guérison est retardée par des poussées récidivantes d'hémorragies. L'infection, qui survient souvent à une période tardive, procède des voies génitales ou de l'intestin. Elle s'annonce par des frissons, de la fièvre, une réaction péritonéale plus où moins vive, de la diarrhée fétide et un ramollissement de la tumeur en certains points. Le pus alors, mélangé de matières brunâtres, de caillots dégénérés et visqueux, se fait jour le plus souvent par le rectum, et son issue est

(1) Auguste Voism, De riièmatocèlc rélro utérine. Paris, 1858.

Traité du chirurgie. X. — 60

précédée de coliques et de rectile. Si Tévacuation est assurée par une ouverture assez large, la guérison peut être définitive; sinon, elle reste fistuleuse et la malade peut succomber à la septicémie chronique. L'ouverture dans le vagin est plus rare et plus favorable ; plus rares encore sont les cas d'ouverture dans la vessie, à la paroi abdominale et dans le péritoine. Inutile d'insister sur les conséquences de cette dernière complication.

Pronostic. — La gravité de Thématocèle est appréciée de façons très contradictoires, ce qui tient sans doute à la période de son évolution à laquelle on Ten visage. Tant que Thémorragie est diffuse et peut récidiver, le pronostic se confond avec celui des accidents qui la causent, et il est sérieux, puisque la mort peut en résulter à brève échéance. Lorsque Tenkystcment est réalisé, il faut compter encore avec la suppuration possible et ses conséquences; mais c'est une éventualité qui ne se rencontre pas dans la majorité des cas et le danger n'est pas immédiat. Cependant, la durée de la maladie, la persistance, dans les cas de guérison spontanée les plus heureux, de lésions pelviennes, déviations, brides péritonéales, fistules, stérilité, etc., les récidives possibles, imposent l'obligation d'une intervention précoce.

Diagnostic. — Au début, le diagnostic de l'hématocèle se confond avec celui de Tavortement et de la rupture tubaires.

Constituée, elle peut êlre confondue avec une déviation ou avec toute autre tumeur utérine ou juxta-utérine.

Une déviation de l'utérus à l'état de vacuité se reconnaît par l'hyslérométrie, par la recherche du fond de l'utérus, au besoin avecTaide du chloroforme, et par la constatation de la crête verticale postérieure du corps de l'utérus (Le Dentu). C'est encore la recherche de l'utérus « enchâssé au centre de la tuméfaction » (Pozzi) qui permettra d'éviter la confusion, très facile d'ailleurs,avec une rélroflexion de F utérus gravide.

Quelquefois, une salpingite kystique^ une salpingo-ovarite entourée d'adhérences, ou venant à se tordre^ des tumeurs ovariques ou ligamentaires avec torsion du pédicule, peuvent donner lieu à des douleurs soudaines et violentes et à des signes d'hémorragie interne en imposant pour un début d'hématocèle. Dans ces cas, comme dans celui de kyste dermoïde, il faut se guider surtout sur les. antécédents, sur le siège plus franchement latéral de la tumeur, sur sa mobilité relative, sur l'intégrité de la cloison recto-vaginale.

Les fibromes ont une consistance plus égale, une évolution différente et s'accompagnent généralement de métrorragies et d'une augmentation de la cavité utérine. Cependant un fibrome kystique ou dont le pédicule se tord peut prêter à confusion.

La pelvi'périlonile a un début moins soudain, s'accompagne de frissons et d'une élévation plus considérable de la température : la douleur est moins lipothymique. Dans l'hématocèle, la tumeur est

HEMATOCELE PEI^VIENNE. 947

plus rapidement formée, plus franchement postérieure, moins douloureuse et de consistance différente. Cependant certains cas depelvij)éritoniie séreuse ne peuvent guère se reconnaître qu*à leur évolution ultérieure.

Vhémaiocèle exirapérîlonéale ne peut guère être confondue qu'avec le phlegmon pelvien, qui est lié à Tétat puerpéral, ou aVec une tumeur inlraligameniaire. Ici, c'est plutôt sur les anamnestiques et le mode de début que sur les signes fournis par l'exploration, que devra s'établir le diagnostic. Enfin, il est des cas imprévus de grossesse interslitielle ou dans une corne utérine, de rupture d'utérus gravide, d'hématométrie, etc., qui ne peuvent guère être reconnus qu'après une laparotomie exploratrice.

Traitement. — On ne peut formuler de loi générale du traitement de l'hématocèle, Uindicalion opératoire, de même que la méthode à suivre, est subordonnée à différentes conditions, parmi lesquelles l'ftge de la lésion, son siège et son volume, sont les plus im.portantes.

Et d'abord, certaines hématocèles de petit volume, en voie de résorption, n'entraînent aucun trouble fonctionnel sérieux, ne requièrent pas le traitement chirurgical. Le repos et les injections chaudes, vaginales et rectales, suffisent à hâter leur guérison.

Les hématocèles supputées anciennes relèvent de Vincision vaginale largement pratiquée et suivie d'un drainage efficace. Vincision rectale, peu recommandable en général, a néanmoins son indication exceptionnelle dans quelques cas de collection enclavée et peu accessible par le vagin.

Les hématocèles relevant d'une autre cause que la grossesse extrautérine sont également justiciables de l'incision vaginale.

En dehors de ces cas, les autres, les plus nombreux, doivent se répartir entre la colpotomie et la laparotomie.

Lors de la discussion qui eut lieu à la Société de chirurgie en 1896, Bouiliy, Segond, Schwartz,Tuffier, Routier, Picqué, Ricard défendirent la première, alors que Terrier, Chaput, Reynier restaient partisans de la laparotomie. A l'étranger, les deux méthodes se partagent aussi les faveurs des chirurgiens. Thevenard (1), dans sa thèse, et surtout Segond, dans son rapport au Congrès de Marseille, ont trop bien présenté et discuté les arguments des uns et des autres, pour qu'il Soit opportun de le faire ici. Nous pensons avec ce dernier, avec fiouilly et tant d'autres, que les avantages, les inconvénients et les Succès de chacune peuvent se comparer, mais qu'elles sont loin d'être exclusives l'une de l'autre.

Les hématocèles récentes, à hémorragies récidivantes ou suscept-ibles de récidiver, celles dans lesquelles l'hémostase est certaine, Ociais qui relèvent de la rupture d'une grossesse ectopique de trois

(1) Thbvbnard, thèse de Paris, 1896.

948 LE DENTU ET S. BONNET.— ORGANES GÉiNITAUX DE LA FEMME.

mois et au delà et dont le début ne remonte pas à plus de six à huit semaines, c'est-à-dire dans lesquelles, en un mot, il y a risque sérieux d'une hémorragie placentaire, doivent être traitées par laparotomie. Si on les aborde par colpotomie postérieure, il faudra se borner à la large incision, sans essayer de réaliser Tévacuation complète de la poche et envisager Turgence possible de la laparotomie comme complément de l'opération imposé par une hémorragie.

En dehors de cette condition d'âge de la lésion, Yincision vaginale convient aux collections bien enkystées et de petit volume siégeant dans le cul-de-sac postéreiur ou dans un des culs-de-sac latéraux. « Si l'incision s'adresse de préférence aux collections qui distendent et font saillir le Douglas et remplissent toute l'étendue transversale du cul-de-sac postérieur, elle ne convient pas moins aux collections latérales (Bouilly). La plupart des bématocèles extrapéritonéales rentrent dans celle catégorie.

« La laparotomie s'adresse aux tuméfactions haut situées, sur le fond ou sur les parties latérales de l'utérus, peu accessibles ou non accessibles par le toucher vaginal, bien enkystées, de volume en général assez peu considérable. Ces tuméfactions représentent un hématosalpinx avec quelques caillots répandus dans le voisinage, au niveau de la trompe. Elle revendique également les grosses collections sanguines, remontant jusqu'à Tombilic et au delà, dans lesquelles on peut supposer la présence d'un fœtus déjà volumineux, les grossesses extra-utérines anciennes dans lesquelles le produit de la conception est mort depuis longtemps et plus ou moins transformé ; les cas encore assez fréquents dans lesquels le cul-de-sac vaginal postérieur est comblé par des adhérences anciennes qui empêchent en ce point l'accumulation et la perception de la collection sanguine. Enfin, on devra traiter par la laparotomie tous les cas où il y a incertitude sur la nature exacte de la lésion. » (Bouilly.)

Ajoutons que quelques cas très exceptionnels réclament une autre voie d'évacuation : incision ischio-rectale (Lejars), laparotomie sous-péritonéate (Pozzi).

Technique. — Laparotomie. — Une fois le ventre ouvert, on effondre le foyer hématique, on le vide de ses caillots, on recherche la trompe rompue, assez facilement reconnaissable en général, et, suivant les cas, on pratique la salpingectomie ou la salpingorraphie. La plupart du temps, il n'existe pas de poche assez distincte pour être isolée et réséquée ou marsupialisée. On se contente alors de faire une toilette péritonéale aussi complète que possible, à sec ou, au besoin, à l'aide d'un lavage, puis de suturer la paroi. Cependant, en raison de la facilité avec laquelle s'infectent de pareils foyers, il est sans doute plus prudent de les drainer pendant quarante-huit heures. Si la position déclive est utile pour la recherche et l'examen de la trompe, il est préférable de n'y recourir qu'après l'évacuation des

TUBERCULOSE UTÉRO-ANNEXIELLE. 949

caillots, afin de ne pas favoriser leur difTusion dans les parties supérieures de la séreuse.

La colpotomie se fait au ras du col, et aussi large que possible, sans intéresser les artères vaginales* Après avoir incisé la muqueuse, on effondre le cul-de-sac péritonéal et on évacue les caillots au moyen des doigts ou d'un instrument mousse, mais avec une extrême douceur, surtout si rhématocèle n est pas très ancienne. On peut faciliter l'évacuation de la poche au moyen d'une injection donnée avec une sonde à double courant et dilatatrice, comme celle de Doléris. Mais il vaut mieux, même au prix d'une convalescence un peu plus longue, se résigner à une évacuation incomplète que de s'exposer à une hémorragie qui peut être rapidement grave. Les lavages ne seraient indiqués, plus tard, qu'en cas d'infection secondaire du foyer.

Le drainage, pour être efficace, doit être fait non à la gaze, mais au moyen d'un gros tube en T à nombreuses ouvertures latérales. On peut généralement le retirer au bout de douze à quinze jours, et ia giiérison s'obtient en trois ou quatre semaines.