IX. — TUBERCULOSE UTÉRO-ANNEXIELLE

La tuberculose de l'utérus et des annexes présente, relativement ^ux autres processus inflammatoires dont ces organes sont le siège, des caractères assez spéciaux pour mériter une description particulière. Pendant longtemps, elle a été méconnue ou signalée seulement <ionime détail d'autopsie [Morgagni, 1744; Louis, 1825; Senn (de Cjenève), 1831]. Reynaud en 1831, et Kiwi se h en 1847, décrivirent cjuelques cas de tuberculose utérine et Cruveilhier figure, dans son ^natomie pathologique, des lésions tubaires de cette nature. Mais c'est la thèse de P. Brouardel(1865) qui attire réellement l'attention sur la tuberculose génitale féminine. Depuis lors se sont multipliées les obser- ^vations, les expériences et les travaux pathogéniques, les recherches ^natomo-pathologiques et les travaux d'ensemble. Parmi ces derniers, Kious citerons seulement ceux de Spaeth (1), de Cornil (2), Terrillon(3), <ie Massia (4), Guillemain (5), Kelly (6), Williams (7), Senn (de Chi- '€2ago)(8), Jolly (9), Le Dentu (10), Popofî (11), etc., et surtout une ^hèse récente de Mlle Gorovilz (12) qui a fait une très belle étude de

(1) Spaeth, thèse de Strasbourg:, 1885.

(3) CoBKiL, Leçons sur l'anat. des métrites, 1889.

(3) Terrillon, Congrès franc, de chirnrgie, 1889.

(4) De Massia, thèse de Paris, 1891.

(5) GuiLLEMAiK, Revue de chirurgie, dëc. 1894. ^6) Kelly, John Hopkins IIosp. Reports, 1890. (7) WivLiAUs, John Hopkins Hosp, Reports, 1892.

(s) Sbwt», Tuberculosis of the gcn.-urin. org. Chicago, 1897.

(9) JoLLY, thèse de Paris, 1898.

(10) Le Dentu, Sem. gynéc, 1899.

^^1) PopOFF, Diss. inau^. Saint-Pétersbourg, 1898. <a2) Mlle GoROviTz, thèse de Paris, julHet 1900.

la tuberculose génitale chez la femme, et en donne une bibliographie très étendue.

Étiologie et pathogénie. — La fréquence absolue de Tinfection tuberculeuse est difficile à établir. Winckel et Schramm Tauraient relevée dans? p. 100 de leurs autopsies; Martin, dans 3 p. 100 de ses opérations gynécologiques; Edebohl, dans4p. 100; Kelly, 1,5 p. 100; Senn, 1 p. 100.

Comme localisation secondaire, dans la tuberculose générale, Turner (1) Ta notée dans 18,5 p. 100, et Stolper (2) dans 20,5 p. 10(Vdes cas.

Comme manifestation primitive, sa fréquence est plus difficile ^ établir. Schramm Tcstime à 19,5 p. 100 des cas; Spaeth, sur 119 obser — valions de tuberculose génitale, l'a crue primitive 28 fois, Mosler,. 8 fois sur 46, et Frerichs, 15 fois sur 96. Par ordre de fréquence^ elle atteint d abord les trompes, puis le corps de Tutérus, lestovaires, le vagin, le col et la vulve. On Tobserve à tout âge, mai& particulièrement au voisinage de la puberté et jusqu'à quarante ansv plus rarement à vingt-deux mois (Schmitz), deux ans (Constansoux)^ cinq ans (Mosler) ou dans un âge avancé. Les lésions génitales, le*érosions vulvo-vaginales consécutives à la leucorrhée, la grossesse et^ l'accouchement facilitent la pénétration du bacille (Kelly). Il en est dç^ même des inflammations des annexes (Pozzi) ; mais il n'a pas besoii de ces appels et, préexistant ou introduit dans l'organisme, il peut fixer d'emblée sur l'appareil génital, sur la trompe en particulier, comme sur le poumon (Le Dentu).

Voies suivies par rinfection secondaire, — L'infection bacillaire gagne l'appareil génital par la voie sanguine. Elle peut également suivre les lymphatiques des adhérences lorsqu'elle émane de l'intestiim ou de l'appareil urinaire.

Primitive, elle peut atteindre l'appareil utéro-annexiel par voic^ descendante ou par voie ascendante.

La voie descendante est tracée par les vaisseaux sanguins, le long" desquels on retrouve, comme ailleurs, les premières lésions, et elle aboutit d'abord à la trompe dans l'immense majorité des cas.

Dans l'infection par voie ascendante, le bacille peut être porté directement dans l'utérus par un instrument ou par la main de Taccoucheur. Le plus souvent il est déposé dans le vagin d'une façotE quelconque et se propage comme tout autre organisme, mais plus^ spécialement en surface, à la manière du gonocoque.

Le coït est un mode de contagion bien éUibli. Lorsqu'il existe deslésions tuberculeuses du côté des organes mâles : testicules, prostate.^ vésicules séminales, il n'y a pas de doute ; lorsqu'ils sont sains, I^ (juestion est plus discutable. Cependant, il semble résulter d'obser- —

(1) Tui\Si:k, Lancei. 1809, p. 1809.

(2) Stoli'er, Monatschr. fur Geb. und Gi/nœ^ , janvier 1900.

TUBERCULOSE UTÉRO-ANNEXIELLE. 951

valions certaines et d'expériences confîrmatives que le sperme peut coDlenir des bacilles en dehors de toute lésion apparente de Tappareil mâle. En 1882, Cohnheim posait déjà la question; Verneuil, Tannée suivante, y répondait par l'affirmative, et Verchère, en 1883, appuyait cette opinion de deux observations. Fernet et Derville (1), Foa (2), ont observé la tuberculose génitale primitive chez des femmes de maris tuberculeux sans lésions génitales et trouvé des bacilles dans le sperme de ceux-ci. Curt Jani (3), après examen négatif du sperme de certains tuberculeux, a décelé des bacilles dans leurs testicules (six fois sur huit) ou leur prostate (quatre fois sur six). Des expériences de Landouzy et Martin, Sirena et Pernice, Solles, MafTucci, Jœckh, etc., ont prouvé que le sperme ou le tissu d'organes génitaux apparemment sains, mais provenant de tuberculeux, injectés dans différentes conditions, provoquaient la tuberculose chez les animaux. En somme, la réalité de Tinfection ascendante par le conjoint tuberculeux, môme en dehors de lésions locales, semble bien démontrée. D'autres expériences, tendant à éclairer la marche du bacille et les conditions relatives à sa pénétration, ont été instituées par Cornil et Dobroklonsky, Péraire, Guzonni, Acconci, Schottlaender, Williams, Popoff, Mlle Gorovitz, etc. Malgré leurs résultats quelquefois contradictoires, elles démontrent généralement que le traumatisme ou la desquamation épithéliale sont, sinon rigoureusement nécessaires, au moins favorables à la nidation et la propagation du bacille.

Anatomie pathologique. — a. Utérus. — La tuberculose utérine est le plus souvent secondaire à celle des trompes ou du péritoine. Rokitansky, SchrOder, Pozzi, la considèrent comme rare. Primitive elle est en effet peu fréquente, bien que des observations assez nombreuses en aient été publiées. Mais, ici, il y a une distinction à faire entre le col et le corps. Le premier, par son épithélium stratifié et l'enduit de ses sécrétions épaisses, est mieux protégé que le corps. Cependant, le début primitif de la tuberculose par le col n'est plus une « exception rarissime » comme on l'a dit; Spaelhl'a relevé six fois, Mosler deux fois, Williams deux fois; Emmanuel, Cornil, Meyer, Heidenthaler, Kaufmann, Frankel, Malthcws, Driessen, Walther, etc., en ont relaté des observations.

Quant au corps, il peut être aussi primitivement cnviihi, ainsi qu'en lémoignentlescasde Ilaufbaucr, Miller, Wassener, etc. « En somme, les faits cHniques établissent la fréquence de la tuberculose du corps de l'utérus. Parti du péritoine et des trompes si souvent atteints, le tubercule peut se greffer au niveau de la muqueuse du corps, s'il y trouve des conditions favorables, et la fréquence de ces greffes

]) Dfrvillb, thèse de Paris, iss-).

2 Foa, Acad. de méd. de Turin, 1892. ;3; Curt JA:cif Virchoivs Archiv fur pathologische AnAtomie, 1886.

952 LEDENTDETS. BOMNET.-OlUiANES GÉNITAUX DE LA FEMME. .

tuberculeuses n'csl pas pour élonner si Tou sonf^e aux nombreuses ^ lùaions inflammaloires, blennorragiques ou puerpi?rales, qui peuvent J frapper l'organe. D'oulanl plus que la cavilé du corps couslilue uit m carrefour où se rencouLrent Jes deux voies d'iul'eclion, ascendante et -J descendante. » (Mlle (lorovitz.) nelnlivement aux rapporls île la -m

Fig. m. -~ Tuberculusu înti-acervicule l^roaiisscmenl de ^b •Haratlica) (Comll). — p, papilles et végétations supcrndelles; I, tUsu conjonclir contcnont beaucoup de cellulea rondes; e, llssure dans un tissu tuberculeux où l'on voit les cellulea épithAlioTdes sppnrtenBnt A un follicuic tuberculeux; e. irellule géante ; n, revêtement épllhélial d'une glande, au niveau d'un follicule tuberculeux et piiSsentanl des cellules l'pithéliales (grosses et rainassiicB ; o, revêtement épitbélial formé de longues eulluies; m, mucus contenu dans la glanili; ; b, cellules épilhfliales tri* ■llongëes d'une glande \ v

grossesse avec la tuberculose génitale, des faits prouvent, d'une part, que l'utérus tuberculeux peut concevoir (Cooper) et m&me aller à terme (Thorn, Schraorl, Kockel, Scûll, Hunermann), et, d'autre part, que l"avorlement et l'accouchempnl favorisent l'invasion du bacille (HoETinann, Breus, Heidentbaler, Thiercelin).

La forme mîliaire aiguë, liée à rinfection générale à marche rapide, ne présente pas d'intérêt particulier dans sa localisation génitale.

TUBERCULOSE UTÉnO-A,NXEXIELLE. 953

La forme chronique doit Cire i^tudiée dans le col et dans le corps.

Dans le col fip, 25-1), elle alTectc, par ordre de fréqiierce, la forme bourgeonnante simulacl le sarcome ou le can<:er; celle forme serait •m^me caractéristique de la tuberculose primitive du col (Emmanuel) ftig. 253); la îortae de luliercules miliaii'es, à tendance envahissante profonde; la forme ulcéreuse, plus rare; enfin, la forme calarrhale I Schiitl) dans laquelle la lésion est localisée à l'épilliélium supediciel et aux glandes qui sout remplies de masses castVusea et de bacilles.

I r^ liS — Tub u ose e\pé me ta e du col )troas SBemenl de "> d amètres) Coni — > al de abc de end press on on ji «tf entre deux «il M t^s II y, anu a on uhe u eu c

fiant le corps, la localisation se fait sur Is muqueuse, soit sous fnrme de tubercules mUiaires disséminés el sans grande tendance & pnvaliir la profondeur, soit sous formo d'emloinêtrile tuberculeuse aboutissant à la dégénérescence caséeuse et à la pyométrie; plus rarement sous forme scléreuse (Uhiand) et exccplionnclicment bourgeona<tnle, à moins qu'elle ne se greffe sur des polypes préexistants (Madlener; Zabn).

• Les ulcérations primitives de la muqueuse utérine se présentent mas forme arrondie, ovalaire, è bords indurés, blanc jaunâtre, Jt fond irrégulicr, couvert d'un enduit casécux. La coupe bistologiquc

révèle la structure typique du tubercule. A la surface, des produits de nécrose, débris cellulaires, leucocytes polynucléaires; dans la couche sous-jacente, on observe des cellules géantes et épithélioïdes, de petites cellules rondes. Lorsque les lésions progressent dans la profondeur, elles envahissent la couche musculaire et peuvent, dans certains cas rares, en amener une destruction complète avec rupture utérine. » (Mlle Gorovitz.) Les lésions se localisent d'abord au voisinage des vaisseaux et dans les espaces interglandulaires. Le tissu conjonctif s'infiltre de cellules embryonnaires, puis les cellules glandulaires prennent une part active au processus, jusqu'à la destruction complète des glandes (Cornil, 1889; Franqué, 1894).

b. Ovaire. — La tuberculose de l'ovaire, considérée comme très rare par Klob, Rokitansky, Virchow, n'a guère été étudiée que depuis dix ou quinze ans, notamment par Williams (1), Acconci (2), Guillemain(3),WolfT(4).

Ce dernier en a réuni 145 cas; mais il n'y en a guère que 32, dans la science, qui aient subi le contrôle du microscope. Elle est ordinairement secondaire à la tuberculose des trompes ou du péritoine; il existe cependant 5 ou 6 cas de localisation primitive, dus à Jacobs (5), Edmunds (6) et Otto Franqué (7).

La lésion, qu'il ne faut pas confondre avec la péri-ovarite tuberculeuse (Guillemain), est unilatérale ou bilatérale. Tantôt l'ovaire conserve son apparence normale (Wolfl*), tantôt, et plus souvent, il prend une physionomie propre, caractérisée par l'irrégularité de sa surface parsemée de saillies et de dépressions, et son volume, augmenté, peut atteindre, à la phase caséeuse, celui d'une orange. A la coupe, on trouve de petits foyers hémorragiques et des nodules spécifiques. Le processus commence ordinairement par la couche ovigène et aussi bien dans le stroma que dans les follicules et les corps jaunes. Il revêt le plus souvent la forme miliairCy et, d'après Schottlaender, l'étendue des lésions est relative de l'apport bacillaire dans l'organe. Les foyers initiaux évoluent, comme dans tout parenchyme glandulaire, soit vers la transformation fibreuse^ soit, plus volontiers, vers la transformation caséeuse et la fusion en une véritable poche purulente unique (Bouilly, Dalché, Walther).

Certaines tumeurs ovariques ont pu être secondairement envahies par la tuberculose, et Mlle Gorowitz en a compté 19 exemples authentiques.

c. Trompe. — L'horizontalité de la trompe et la complication de

(1) Williams, loc. cit.

(2: Acconci, iJentralbl. fur allg. Palh. uml palh. Anat., 1S94.

(3) (îi'illi;mai>, lievue dechir.^ lS9i.

(4) WoLFF, Arch. fur Gjjnœk., Hand XXXII.

(5) Jacods, Centralhl. fur Gynxk., 1893.

(6) Kdmum>s. Trnnsact. of Ihe palh. Soc. of London, 1889.

(7) O. Fra.nqi'é, Zeitschr. fur Geb. und Gynxk.y Uand XXXVII.

TUBERCULOSE UTÉRO-ANNEXIELLB. 955

S replis explii|iieraienl, pour Hcgar, Sippel, la frcqueiicc; relative Je la tuberculose lubaire. En effet, Spaelb, sur IIW ces de tuberculose génitale, note la tuberculose tubaire 103 fois, el 20 fois elle existait seule. Elle était primitive dans M p. 100 des cas de Ojemaun et jdans II sur U de Krzwicki. De nombreuses observations, par ailleurs, iufirmeut l'opinion de Scanzoni et de Klebs qui la croyaient loujours secondaire, et Williams, qui en a faîL une étude parliculiÈre, ■ considère comme beaucoup plus fréquenle qn'on ne le pense. La ttétration du bacille est sûrement favorisée par l'infection gonotccique ou puerpérale : Williams, Saulmanu et d'autres ont cité des Bemples typiques de ces infections mixtes. Mais la localisation lubaîre lêatse faire d'emblée, par voie descendante, sanguine ou lymphatique ihérences) ou par voie ascendante. Dans ce dernier cas, le bacille léposé dans le vagin pénètre par la voit- lymphaliiiue à la faveur d'une Mon des tissus ou se propage par continuité des muqueuses.

rrompi; lubcrcul

■JpLpIuon id'aprt» Ilowai'il A. Kelly).

I.a salpingite tuberculeuse ne dilTére guère, à prcmiërc vue, de Haie autre salpingite que par son aspect souvent moniliforme. Son volume varie de celui d'un crayon à celui d'une této do lœtus : certaines poches caséeuses remontent jusqu'à l'ombilic. L'orifice tubaire, quoique rétréci, reste souvent perméable, alors que l'orifice abdominal est oblitéré soiL par ragglutlncmcnt des franges, soit par des adhérences.

La dilatation porte surtout sur le pavillon, quelquefois sur la

parlîe moyenne et la tumeur, par rapport à l'utérus, est tantôt latérale,

tanlût antérieure, mais bien plus souvent fixée au fond du cul-de-sac

de Douglas. Des adhérences résistantes, complexes, la fixent à l'in-

plOeUn, à rs iliaque, h l'épiploon i.fig. 250), qui lui-même adhère à la

paroi abilominalp, à la vessie, aux parois du bassin; ces adhérences sont très vasculaires, alors que les vaisseaux des pédicules ulérins et tubaires semblent au contraire atrophiés.

C'est dans des cas de celle catégorie qu'on peul trouver tout le bassin transforniti comme une vaste éponge purulente.

Au point de rue /(w/o/oi^fi^i/e, Williams décrit trois formes de liibcrculose des Irompt's :

1° La forme millaire, rare, caractérisée par l'infiltration de petits tubercules localisés nu niveau de la couche vasculaîre et donnant à la lésion la physionomie de la salpingite cntarrhale ;

2" La forme chronique fibreuse dans laquelle le processus dominant est* un développement excessif du tissu fibreux à l'intérieur et autour du tubercule, avec absenic relative de caséificalion. Ce qui caractérise principalement ciMIe l\->rin{' A-j IiiIhtcuIosc rV-sl la chronicité n

Fig. aùT. — Tuberculoiie lul)Q-ova, A. Ktlly), - FU. rond de lutÉru mile et franges de la Iroiiipc dpi lubcrculeui ; tT, Irampc galiclu

ii:nne ; Torme chronique dilTuse (d'après Howard -, : MM, Mbi'omes sous-piiritonéaux ; r¥E, cilnSite lubcrciileusp seclionniie ; rOV. ovaire droit ; il-'K, pavillrjii de la ti-onipc gnuebe tubcrcu-

3° ha forme chronique di/fuse. iJans celle-ci, la plus ordinaire, les tubercules qui envahissent la muqueuse subissent rapidement la dégénérescence caséeuse, détruisent la couche épilhélialo et envahissent la couche musculaire. Les parois présenlonl d'ailleurs les lésions de la salpingllc inlerslilielle à tous les degrés (fig. 2.')7).

Lorsque l'affection est peu avancée, la cavité lubaire reste perméable h l'ovule et la fécondation normale peut se fiiire. Mais il peut arriver que l'ovule fécondé se greffe sur la trompe : Worthin eLStûber

TUBERCULOSE LTERO-ANNEXIELLE.

bot rapporté deux exemples de grossesse estra-u Uînne de celte origine.

La tuberculose tubaîre évolue donc soit vers la iranaformation

Jibreiise, soit vers la caséiflcalion avec formation de vaste pjosalpinx

^leadanl è s'ouvrir soil dans le vagin, soit dans le rectum, soiL dans la

^■bBSaie. Enfin on a observé assez souvent la caséificalion des produits

Hkberculeux.

^ d. Péritoine. — La relation de la tuberculose périlonéatc avec les lésions gt^nitales de raflrae nature a éti' signalée par P. Brouardel en 18()ii, puis par Péter en 1871. Parmi les travaux d'ensemble qui onl plus récemment envisagé la question, nous signalerons un mémoire de Chéron (lj,les thèses de Pic flS'.tO),deMasson ( 1801), Aldibert (1892). Rosal (1894), Dactin (1897), un article de Bouilly [Ij qui a rattacbé à «lie cause et bien décrit lascile idiopathique des Jeunes filles, de uveilhler, un autre de Le DenLu (3j.

Qu'elle soit secondaire à la salpingite tuberculeuse ou à la tuber- I générale, la péritonite tuberculeuse se montre soil sous me sèche, soit sous forme asciliijue.

La forme sèche est caractérisée par la présence de lubercules et il'exsudats disséminés sur l'épiploon, le péritoine pariétal et viscéral, ^■in anses intestinales, h surrace de l'utérus, etc. (iig.358). L'épiploon ^^btiD&ltré et Forme, à lui seul ou fusionné avec l'intestin, un gâteau ^^Hhérent aux annexes et fi la paroi abdominale. Les cloisons néo- ^Tnembraneuses forment des loges multiples à contenu variable, ordinairement purulent. On peut y trouver des grains jaunâtres, caséeux, !*emblablcs aux grains riiiformcs des articulations et des gaines ^^^dineuses et qui, inoculés sur des cobayes, ont provoqué la luber- Hjtolose (Le Dentu).

^^k Les ganglions liypogaslriques subissent la dégénérescence caséeuse

(I)Cbèiioii, Itei'ue m^d.-eliir. dei tu Bocnu-T, Sent, gi/nè!.. IS96.

{i) Lb Dwtu. Sem. gyaéc., isbb.

lal. ae.ifrm<t

(Hegar), el la tuberculose peut s'étendre à tout le péritoine et se généraliser.

Dans la forme ascitique, Tépanchement n'est pas toujours proportionnel à rétendue des lésions. Ce serait même, d'après Bouilly, dans les cas de tuberculose limitée aux annexes et au petit bassin que i*on rencontre les gros épanchements de 10, 12 litres et plus et qui correspondent à ce qu'on a appelé Vasciie des jeunes filles.

Signes et diagnostic. — a. Métrite tuberculeuse. — Les signes cliniques de Tendométrite tuberculeuse sont vagues et n'ont rien de pathognomonique : ils se confondent à peu près avec ceux de la métrite catarrhale et ce n'est que dans des cas rares et très avancés que l'écoulement peut contenir des débris caséeux. L'aménorrhée, signalée par Schroder, ne dure pas longtemps, les métrorragies, l'écoulement muco-sanguinolent n'ont rien de spécial, non plus que les douleurs pelviennes vagues et le syndrome utérin. Ces symptômes ne prennent de la valeur que par leur association avec une annexite et des signes de tuberculose générale. La nature réelle de la lésion ne peut être, en somme, affirmée qu'après examen des fongosités obtenues par un curettage explorateur (Keogh, Wassmcr, Walther, Pettit, etc.).

Sur le col, une ulcération bourgeonnante, saignant facilement, peut être prise aisément pour un début de sarcome ou de cancer. C'est encore la recherche du bacille, soit dans l'écoulement, soit dans un fragment excisé, qui permet de faire le diagnostic (Derville, Janin). Si cette recherche est négative, il est bon de recourir, comme Cornil l'a fait, à la méthode des inoculations.

b. SalpingO'Ovarite tuberculeuse. — Les signes de cette localisation diffèrent suivant la mesure dans laquelle le péritoine participe au processus tuberculeux. Au début et dans la forme primitive, il n'est guère possible de reconnaître une salpingite tuberculeuse d'une salpingite banale. A l'examen, on trouve dans les deux cas latéralement, pu plus souvent en arrière, une tuméfaction salpingienne sensible à la pression el s'accompagnant de troubles fonctionnels divers. On pourra soupçonner sa nature tuberculeuse si l'on a affaire à un sujet jeune, sans passé génital, si la corne utérine correspondante est sensiblement épaissie, si la trompe, outre une dureté un peu spéciale, présente une série moniliforme de rétrécissements et de dilatations, si dans l'ascendance ou les antécédents de la malade, dans l'examen du conjoint, on trouve des stigmates de tuberculose. Senn attache une certaine importance à l'élévation vespérale de la température associée à une chute matinale au-dessous de la normale. Le curettage explorateur peutdonnerdesrésultatsconfirmatifs; mais le résultat négatif n'infirme pas le diagnostic de tuberculose tubaire. Enfin, Ëdebohl a conseillé un moyen qu'on ne saurait recommander : c'est la ponction exploratrice de la poche lorsqu'elle est suffisamment accessible par le vagin.

Plus tard et lorsque, comme il arrive dans la plupart des cas, la

TUBERCULOSE UTÉRO-ANNEXIELLE. 959

'tuberculose périlonéale complique la salpingite, la tumeur salpin- ^enne est plus adhérente, plus immobilisée et Tutérus est comme noyé 2iu milieu des adhérences qui emplissent le bassin. On sent parfois, par le toucher profond du cul-de-sac postérieur, un ou plusieurs nodules fibreux du volume d'un pois ou d'une noisette auxquels Hegar et Weiland attachent une importance presque pathognomonique.

La localisation péritonéale se traduit par des signes propres. La forme aiguë ou subaiguë de la péritonite tuberculeuse est rare et ne diffère des autres variétés que par Tintensité moindre et la plus brève durée de ses symptômes. Bien plus souvent, elle est chronique d'emblée et se traduit par une vague et légère sensation de gêne, de plénitude, de pesanteur, généralement en disproportion avec l'étendue des lésions, et par des troubles menstruels. Si le début est antérieur à la puberté, la menstruation ne s'établit pas ou se montre très irrégulière. Chez les adultes, elle est douloureuse, ordinairement peu abondante et souvent supprimée.

Dans la forme ascilique^ ce qui frappe le plus, c'est le développement exagéré du ventre dû en partie à la parésie intestinale, et l'étal d'anémie et d'amaigrissement des malades. « Le ventre volumineux, contenant du liquide d'une façon manifeste, est loin de présenter le plus souvent les caractères ordinaires de l'ascite ; il n'est pas, en général, aplati vers le milieu et élargi au niveau des flancs ; plus souvent, il est saillant en avant, déprimé sur les parties latérales comme dans un kyste de l'ovaire. La quantité du liquide n'est pas toujours la même suivant les périodes où l'examen est pratiqué. La malade elle-même a conscience des variations de volume de son abdomen... » (Bouilly.)

La tuberculose de l'ovaire n'a pas de symptomatologie propre et son histoire clinique se confond avec celle de la salpingite tuberculeuse. Marche. — Après un début insidieux, la salpingo-ovarite tuberculeuse évolue lentement.

De temps en temps surviennent des poussées aiguës ou subaiguës ^vec réaction péritonéale plus ou moins vive, fièvre légère, nausées. Vomissements, douleurs plus intenses et plus étendues, se manifestant parfois sous forme de coliques salpingiennes. Consécutivement 4 ces poussées, on peut assister à la formation d'abcès pelviens plus Ou moins étendus qui tendront à s'ouvrir à l'extérieur.

Le pronostic est grave, comme dans toute lésion tuberculeuse Susceptible de généralisation. Cependant on a signalé des cas de g^uérison spontanée, non seulement du péritoine, mais des trompes. Mais c'est surtout le traitement chirurgical précoce qui allège le pronostic. On ne compte plus les guérisons prolongées et même iléfinitives après l'extirpation des lésions. Bouilly (1) en a observé

(1) Bouilly, in thèse de Mlle Gorovitz, loc. cit. •

après sept ans, quatre ans et demi, quatre ans, trois ans, deux ans. Une malade de Doyen restait guérie, en 1898, cinq ans après une hystérectomie abdominale pour tuberculose génitale. Enfin, on sait quelle influence palliative, sinon curative, exerce ordinairement la simple laparotomie exploratrice sur les cas inopérables. Cest ainsi que Bouilly a observé une malade survivant encore neuf ans et Schramm, huit ans, après la laparotomie.

L'observation classique de Terrillon et Ch. Nélaton (1) est démonstrative à cet égard et d'autres, nombreuses, attestent la longue survie de malades opérées de la sorte. Par des hypothèses et des expériences multiples, on a tenté de donner l'explication de ce phénomène. Pour ne ciler que les plus récentes, Gatti (2) Tattribue à la propriété bactéricide de l'épanchement séreux post-opératoire ; Nannoti et Bacciochi (3), Bumm (4), Stchegeleff (5), à une réaction inflammatoire particulière qui augmente le pouvoir résorptif du péritoine et active la transformation fibreuse des tubercules. Chez une malade de d'Urso (6), quatre fois laparotomisée, on a pu constater, à des degrés chaque fois plus marqués, l'apport des cellules migratrices avec destruction des cellules épithélioïdes et des cellules géantes, pénétration des vaisseaux jusque dans le centre du nodule et substitution d'un tissu conjonclif nouveau au tissu tuberculeux.

Malgré tout, la laparotomie doit viser Texérèse aussi large et complète que possible, môme au prix de grandes difficultés et en sacrifiant, au besoin, l'utérus.

Traitement. — Le simple curellage n'aurait son indication que dans le cas improbable d'endométrite tuberculeuse miliaire primitive, récente et diagnostiquée. Dans tous les autres cas de tuberculose utérine, cervicale ou corporéale, secondaire ou ancienne, Thystérectomie s'impose, par la voie vaginale ou par la voie abdominale : par la première, si les lésions sont surtout utéro-annexielles ; par l'abdomen, si elles sont prédominantes ou très étendues du côté du péritoine.

Le traitement de la salpingo-ovarile tuberculeuse se confond, dans une certaine mesure, avec celui des salpingites purulentes; toutefois, les indications de la voie vaginale, malgré les heureuses modifications qu'elle peut aussi amener du côté du péritoine (Daclin), et bien que Condamin la préconise dans certains cas, n'est pas recommandable en général. U hystérectomie vaginale ne trouve guère son application que dans les suppurations pelviennes complexes d'origine tuberculeuse, avec adhérences, loges et cloisons multiples.

(1) Charles Nklatox, Ann. de gynéc. et d'obsl., 1896, t. II.

(2) Gatti, Arch. fur klin. C/iir., 1896.

(3) Nannoti et Bacciochi, IL Policlinico, 1894.

(4) Bumm, Verhandlungen d. deulsch. Gesellsch. fur Gynœk.j 1893,

(5) Stchegeleff, Arch. de méd. expér., 1894. (6} D'Urso, il PoUclinico, 1894.

NÉVRALGIES PELVIENNES. 96t

C'est de la laparotomie que rcièveiil la majeure partie des taberculoses pelviennes primilives ou secondaires, quelle que soiL d'ailleurs la part que prend au tableau clinique la localisation du mal sur la séreuse. Suivant les cas, elle sera simplement exploratrice ou conduira à Vextirpalion des lésions.

La simple ouverture de la séreuse est un pis-aller dont les heureux résultats thérapeutiques dans la tuberculose péritonéale sont bien connus.