M. A. — LÉSIONS PAR ÉCRASEMENT

iDférieurs qui sont souvent simultanémeut broyés par une voiture ou un wagon.

Lésions anatomiques, — Dans les grands écrasements des membres, tous les tissus sont pour ainsi dire laminés. Quels sont ceux qui résistent le moins ? Ce sont probablement les plus durs, c'est-à-dire les os; ils sont broyés facilement, tandis que les vaisseaux, les nerfs entourés plus facilement, fuient un peu le traumatisme. Mais il y aurait matière à des recherches cadavériques sur ce point, en injectant les vaisseaux des membres.

Dans les écrasements légers, on peut noter une obstruction artérielle; Chavanis (1) a colligé un grand nombre de ces cas. L'alhérome des artères joue le rôle de cause prédisposante. Cette oblitération partielle ou totale conduit souvent à la gangrène, parfois à l'anévrysme.

Pour Garnaud (*2), Tathérome a peu d'importance ; ce qui en a bien plus, c'est la puissance du choc et le sens de la pression; et les lésions observées sont, par ordre de fréquence: rupture totale de l'artère, rupture des tuniques moyenne et interne, rupture totale de l'artère et de la veine, rupture de la tunique interne seule, fissure de l'endothélium.

Une artère et sa veine satellite peuvent être soit simplement contusionnées, soit écrasées, broyées sans qu'il y ait une lésion apparente àes téguments, sans qu'il y ait écartement des extrémités des vaisseaux, sans qu'il y ait anévrysme diffus primitif. La gangrène consécutive du membre est fréquente, pour ne pas dire la règle (Decaye)(3). Tantôt l'écrasement broie les tuniques artérielles directement, les recroqueville dans l'intérieur de la celluleuse : il en résulte un bouchon qui interrompt totalement la circulation ; tantôt l'écrasement les allonge, comme dans les cas de plaie par arrachement. Le caillot •a une grande tendance à envahir les collatérales. Les hématomes parfois énormes compriment les veines et empêchent toute circulation. Quant aux veines, Técrasement tantôt les rompt complètement, tantôt il y a simple phlébite adhésive, tantôt la veine et l'artère s'accolent et ne forment plus qu'un cordon Gbreux.

Tan tôt les muscles sont aplatis ou broyés; tantôt ils sont sectionnés nettement et ils se recroquevillent vers leurs insertions. Tantôt une seule insertion est pour ainsi dire détachée et tout le muscle est recroquevillé en boule vers l'autre extrémité tendineuse.

Symptômes. — 11 faudra bien examiner l'état des grosses artères

(1) Chavanis, De TP bstruclion artérielle consécutive aux traumalismes, thèse de Lyon, 1878.

(3) Garxaud, Déchirures sous-cutanées directes et traumaliques des vaisseaux fémoraux et poplités sans autre lésion, thèse de Lyon, 1900.

(3) Dbcayb, Des plaies artérielles par écrasement sans lésions des téguments, thèse de Paris, 1879. — Le jars, Rupture sous-cutanée des artères (Revue de chirurgie, 1898).

en recherchant le pouls ; chez les aihéromateux, elles peuvent avoir été rompues par le traumatisme sans que la peau à la surface soit lésée apparemment.

Il y a souvent une sorte de stupeur des lissus; ce qui le prouve, c'est que Tanesthésie observée et qui fait craindre la gangrène ne persiste pas toujours et la peau à ce môme endroit redevient sensible.

Les écrasements articulaires nécessitent quelques considérations spéciales. En palpant la région, on croit remuer un sac plein de noix. Le malade est souvent en état de choc avec hypothermie et stupeur.

On note parfois soit de Tanurie, soit de la diminution dans la quantité des urines. Celles-ci seraient peut-être intéressantes à être examinées au point de vue de leur composition. Puis, les jours suivants, à cette oligurie succède de la polyurie. Nous avons observé ce fait dans plusieurs circonstances chez des grands écrasés.

En somme, le pronostic est aggravé par l'hémorragie, par le choc et aussi par la chloroformisalion que nécessite souvent la régularisation de la plaie. Lagrange et Arnozan (1) ont insisté sur les dangers possibles d'une chloroformisation prolongée chez ces malades en état de choc; chez eux, les limites de la toxicité du chloroforme dépassent celle qu'on leur attribue. Ce serait le cas d'employer la rachicocaïnisation de Bier, qui nous a donné de bons résultats.

Au genou, les vaisseaux poplilés sont souvent écrasés soit par les fragments osseux, soit sans lésions osseuses concomitantes. Il en résulte une oblitération artérielle et souvent la gangrène consécutive si la circulation collatérale ne se rétablit pas. L*artériosclérose favorise cet écrasement de Tartère et son oblitération. X. Delore (2) a coUigé quelques-uns de ces faits importants à connaître, car ils doivent rendre le pronostic très réservé après ce genre d'écrasement. Dans ces cas, il faut se rappeler que les grands hématomes compriment les veines et empêchent toute circulation. On ne sent plus le pouls de la tibiale et de la pédieuse ; le membre inférieur est refroidi, il est immobile et insensible en partie ou en totalité.

Le traitement des grands écrasements des membres a beaucoup Varié et il a subi les fluctuations de Tart chirurgical. Avant Ambroise Paré, c'est-à-dire avant Tapplicalion de la Ugature des artères au cours d'une opération (car cette ligature se pratiquait depuis longtemps dans les cas de simple plaie artérielle accidentelle), on n'amputait pas un membre écrasé. On l'enveloppait des mômes substances qui servaient à l'embaumement des corps et on laissait l'amputation spontanée se faire par les seules forces « de la nature ». Avec Ambroise Paré et ses successeurs, Tampulalion chirurgicale immédiate fut souvent appliquée, afin de transformer en une plaie simple et régulière une

(1) Laoranob et Ahnozatt, Soc. d'anat. et de phys. de Bordeaux^ 25 janvier 1897.

(2) X. Delors, Écrasement sous-cutané de Tartëre et de la veine poplitée sans lésions des os et des tissus voisins {Province médicale, 1896, p. 361j.