M. A. — LÉSIONS PAR ÉCRASEMENT

plaie contuse souvent remplie d'esquilles se compliquant rapidement d'infection et parlant devenant mortelle. Cependant, au commencement de ce siècle, quelques chirurgiens, Dupuytren, Bérard, etc., se demandaient si la temporisation jointe à des pansements bien dirigés ne vaudrait pas mieux qu'une amputation immédiate.

Ici encore, c'est l'antisepsie qui a tranché la question. Sous le couvert « d'une désinfection et d'une antisepsie rigoureuses », l'on peut essayer de conserver un membre quand ses vaisseaux et ses nerfs principaux, ses articulations les plus importantes ne sont pas lésés au point de rendre le membre absolument impotent.

Il est évident que cette conservation peut parfois laisser des membres assez difîormes, et partant inutiles ou gênants. Au pied, il se crée souvent des pieds bots Iraumatiques. — Les cals sont difformes, douloureux, etc. Chose curieuse, on voit parfois des malades qui viennent demander une amputation qu'ils avaient refusée et même reprocher au chirurgien de leur avoir conservé leur membre ! Des opérations complémentaires encore conservatrices pourront remédier à quelques-unes de ces difformités consécutives, et une bonne prothèse finira peut-être par satisfaire le malade.

Au point de vue de l'intervention immédiate, le point délicat est le suivant : si ce malade est en état de choc, vaut-il mieux faire une amputation immédiate pour avoir une plaie simple, régulière, non infectée ou peu infectée, et qui sera suivie très probablement de guérison; ou bien vaut-il mieux, ayant en vue la conservation du membre, essayer avec le permanganate et l'eau oxygénée une désinfection qui sera difficilement complète, car celle-ci peut être néanmoins suivie de septicémie, de gangrène, tétanos, et dès lors la vie même du malade sera en danger?

Sans faire intervenir la question du tempérament chirurgical des chirurgiens consultés, les conditions matérielles de l'opération, la facilité avec laquelle le malade pourra être suivi, son âge, sa profession, ce sont là autant de considérations qui, quoique secondaires, ont en bloc une grande importance, si bien que dans certains cas deux chirurgiens consultés n'auraient peut-être pas le même avis, l'un conseillant la conservation et l'autre l'amputation.

Évidemment, si on trouvait le sérum préventif de toutes les infections probables des plaies, septicémie, gangrène, tétanos, etc., la conservation deviendrait très fréquente, dans les cas de grands écrasements des membres.

Quand il s'agit d'un écrasement non périphérique, c'est-à-dire quand l'extrémité terminale des membres est saine, les tentatives de conservation sont encore plus indiquées. C'est ainsi que dans un cas d'écrasement du fémur à sa partie moyenne avec esquilles multiples sortant par la plaie, j'ai pu enlever celles-ci, faire une suture métallique qui dut être enlevée plus tard, mais enfin le malade finit par

guérir ayant conservé son membre, alors qu'un autre chirurgien des hôpitaux avait conseillé Tamputation de la cuisse.

Dans ces écrasements non périphériques, il y a souvent des fragments osseux multiples, et la grande pierre d'achoppement c^esl le sphacèle étendu des tissus, assez fréquent, d'où des plaies larges irrégulières. C'est ultérieurement la pseudarlhrose, malgré la suture métallique. Il faut souvent faire des greffes cutanées ; des greffes osseuses ont aussi été conseillées ; il y a des déformations consécutives qui gênent le bon fonctionnement du membre (1):

Il est certain que la conservation poussée à outrance donne parfois des résultats inespérés (2) ; mais le plus souvent au prix non pas seulement de Tankylose, et cet essai de conservation aboutit parfois à des infections llnalement mortelles I

Quand il y a écrasement vasciilaire artériel et veineux, il faut attendre que la circulation collatérale rétablisse le cours du sang. Si cette circulation collatérale ne se produit pas, la gangrène avec tous ses signes apparaît et il faut alors amputer avant qu'elle évolue. 11 est à noter que la gangrène est précédée souvent d'une courte période pendant laquelle on note une simple infiltration séreuse de tous les tissus du membre. Nous venons d'en observer un cas. S'il se produit un anévrysme diffus, une ligature précoce des deux bputs avec évacuation du sang pourrait peut-être éviter la gangrène si la circulation se rétablit. L'expeclalion est indiquée dans le cas de simple contusion des tuniques internes des vaisseaux, car il existe des cas de guérison en dehors de toute intervention et Tanévrysme diffus consécutif n'est pas toujours fatal.

Dans les écrasements de Vavant^ras, quand la conservation a pu être faite, une ankylose radio-cubitale est assez fréquente; la pronation et la supination sont abolies et le coude reste souvent très raide.

Au coudcy les écrasements articulaires traités par la conservation aboutissent pour le mieux à une ankylose en bonne position; parfois le nerf cubital est enclavé dans le cal fibreux ou osseux.

Au braSy le nerf radial est souvent dilacéré par les esquilles ou enclavé dans le cal.

Dans les grands écrasements de Vépaute^ si l'omoplate est intéressée dans l'écrasement, on aura recours à Tamputationinterscapulo-thoracique suivant la méthode opératoire décrite par le professeur Berger (3).

(1) Voy. Reclus, Traitement des grands ëcrasemenls des membres (fîevoe cfe chirurgie^ janvier 1896). — Lbjahs, Des limites de la conservation dans l^s grands écrasements des membres {Bull, médic&ly 1897, n^ 97).

(2) Voy. cas curieux de Stahkb, Un écrasement complet du coude {Berlin, Aclùi* Wochenschr.^ 2i janvier 1881).

(3) Rappelons les trois temps du manuel opératoire préconisé par M. Ber^r; ligature des vaisseaux scapulaires supérieurs de Tarière et de la veine sous-clavière après section de la partie moyenne de la clavicule; constitution d'un lambeau pectoro-axillaire et d'un lambeau cervico-scapulairc. Les observations de cette désarticulation interscapulo-Lhoracique sont actuellement très nombreuses. Voy*