B. - SUPPURATIONS DE LA MAIN

Nous étudierons successivement celles des doigts et celles de la main.

Phleg'iiions et abcès des doig^ts. — Ils sont superficiels ou profonds.

A. Phlegmons et Ancès superficiels (1). (Panaris superficiel). — Le mot panaris est un terme très vague. Il désigne surtout les inflammations superficielles du doigt. Il est consécutif à une infection des parties molles superficielles par une piqûre, une coupure ou une petite écorchure, crevasse, envie, etc.; plus fréquent chez Thomme que chez la femme, plus fréquent î\ droite qu'à gauche, plus fréquent chez IVnfant apprenti maladroit, que chez ladulte ouvrier plus prudent et plus expérimenté. Sur 268 cas de panaris, celui-ci siégeait 85 fois au pouce, 81 fois à l'index, 58 fois au médius, 36 fois à l'annulaire, 8 fois à l'auriculaire (Velpeau). Les professionnels du panaris, ce sont les cuisinières, les cordonniers, les pécheurs de morue qui plongent continuellement leurs mains dans le gosier des poissons pour décrocher l'hameçon chargé d'une amorce putréfiée. Ce dernier détail montre ce qu'il faut penser des épidémies de panaris dans les pêcheries de Terre-Neuve.

Parfois, on ne voit pas la porte d'entrée, d'où le nom de « mal d'aventure » donné par Garengeot. Mais parmi ces panaris spontanés, il faut classer les ostéomyéhtes phalangiennes évoluant du centre vers la périphérie de la phalange.

1** Le panaris superficiel (panaris sous-épidermique, panaris érysipélateux, tourniole, mal blanc, mal d'aventure, etc.) est une angioleucite réticulaire, diiîuse, sous-épidermique. C'est le plus fréquent, et il présente plusieurs variétés.

a. Le panaris érylhémaleux est caractérisé par une démangeaison qui se transforme rapidement en une véritable douleur pulsatile. Le doigt est rouge, la peau est tuméfiée, les mouvements sont douloureux. La résolution spontanée en deux ou trois jours est fréquente.

6. Le panaris phlycténoUle est caractérisé par la formation d'une phlyctène épidermique qui contient de la sérosité louche ; elle entoure souvent tout le pourtour du doigt, d'où le nom de tourniole. Ou cette phlyctène se résorbe et disparaît facilement, ou elle altère la nutrition de l'ongle.

Cette tourniole est parfois multiple (2); elle est fréquente à

(1) Les dactylites tuberculeuses, syphilitiques, nerveuses (panaris de Morvan), ont* été décrites lome H.

(•j) Brindeau, La tourniole des nouveau-nés {L'Obslélrique^ 1900, n* 1181).

rindex. Elle est le plus souvent due au staphylocoque; le sujet s'infecte lui-même en se touchant une plaie à distance ; j'ai observé un cas où Tenfant, atteint d*otite suppurée, s'est contagionné en se mettant le doigt dans son oreille.

c. Le panaris péri-unguéal ou sous-unguéal^ ou réiro-unguéalj commence en un point du pourtour de Tongle; il embrasse Tongle, il le décolle parfois ; la suppuration est parfois longue, mais Tongle se reforme le plus souvent, soit normalement, soit avec une déformation plus ou moins grande.

2® Panaris sous-cutané. — a. Le panaris sous-culané proprement dit succède souvent au panaris superficiel. Le gonflement de la phalange est très marqué; la douleur est lérébrante, chaque battement artériel l'augmente. La moindre pression l'exagère, de môme que la position déclive de la main. Le gonllement du doigt est plus marqué à la face dorsale, car le tissu cellulaire y est plus lûche, se laisse facilement envahir par l'œdème. Si l'épiderme palmaire est épaissi, on peut méconnaître le siège initial de la suppuration et croire à une suppuration de la face dorsale du doigt. On note souvent de l'adénite épitrochléenne ou axillaire.

L'impotence fonctionnelle est complète et les troubles généraux sont représentés par de l'insomnie, de la fièvre, des frissons, de l'inappétence, etc.

Le panaris sous-cuLané se termine le plus souvent par la suppuration ; le pus soulève parfois l'épiderme sous forme d'ampoule ; il y a alors un foyer sous-épidermique qui communique par une étroite ouverture avec le foyer sous-cutané. C'est l'abcès en boulon de chemise bien décrit par Velpeau et qu'il faudra toujours avoir présent à l'esprit au moment de l'incision.

Le pus, au lieu de se diriger vers la surface, peut évoluer vers la profondeur et infecter la gaine synoviale du tendon sous-jacenl.

Quand le panaris sous-cutané se développe au niveau d'un durillon situé à la face palmaire dune phalange, le doigt est peu gonflé au début, la douleur est très circonscrite en un point, l'œdème dorsal est très marqué, le pus gagne difficilement la surface de la peau.

h. Le panaris anthrarohle. — C'est l'anthrax du doigt caractérisé par l'inflammation, soit d'une glande sébacée, soit d'une glande sudoripare, soit d'un vaisseau lymphatique du tissu cellulaire souscutané. Il sièg(^ de préférence à la face dorsale du doigt, au niveau de la première phalange toujours plus poilue que la deuxième. La peau est rouge au niveau <Ie la base d'un poil ;il se forme une phlyclène épidermiqne qui se perfore en plusi(»urs places; par ces ouvertures, sort du pus abondant, des fragments de tissu cellulaire sphacélés, sorte de bourbillon rarement multiple. Les auteurs s'accordent ^ dire que ce panaris ne s'accompagne pas de troubles généraux comme les précédents. C'(*st, en efTet, une inflammation toute locale,

988 PL. MAUCLAIRE. — CHIRURGIE D£S iMEMBRES.

une pyodormile, cl non uno sorte de* lymphangite comme le précédent.

Les complications sont soit locales, soit générales. Les complications locales les plus fréquentes sont la suppuration des synoviales digitales et Tosléomyélite secondaire avec nécrose de la phalange sous-jacenle, et enfin rarlhrile suppurée des articulations phalangiennes.

Localement, on peut encore observer des complications gangreneuses (panaris gangreneux). Cette gangrène s'observe surtout chez des diabétiques. L'érysipèle, les angioleucites, le phlegmon par diffusion des adénites suppurées, s'observent ici comme pour toutes les plaies. La diphtérie peut se greffer sur la plaie : c'est le panaris diphtérique primitif ou secondaire de liau (1), Seitz (2).

Les complications générales observées sont des ostéomyélites à distance, des abcès du cerveau, etc., et enfin la septicémie et l'infection purulente.

Diagnostic. — Il est facile; on élimine facilement certaines lésions cutanées, Vérijihème^ les engelures, Vén/sipèle,

Dans la sijnoviie digitale primitive, le doigt se met en crochet, la flexion est très <louloureuse, beaucoup plus douloureuse que dans le simple panaris sous-cutané.

hosléomgélite de la phalange se caractérise par ce fait que des douleurs existent <lans l'os quelque temps avant lapparition de la rougeur du doigt. La marche de l'infection <*st inverse, elle va du centre vers la périphérie».

L'évolution chronique, les troubles trophiques et sensitifs concomitants, feront reconnaître \c panaris de la sgringomgélie.

Pronostic. — Il est assez grave à cause des troubles fonctionnels possibles quand le panaris superficiel se complique d'infections synoviales ou osseuses. Les <loigts sont déformés, Tongle difforme, la dernière phalange reste souvent raide, quand ce n'est pas tout le doigt; lesphlegmonsà distance peuvent produire de graves désordres, aboutissant à une amputai tion ou à une désarticulation.

Traitement. — Le panaris superficiel doitêtre traité de bonne heure par une incision franche.

Quand celle-ci est refusée dans l'espoir de Tavortement possible, on autorisera des compresses antiseptiques chaudes appliquées sur le doigt. Mais plus de ces cataplasmes qui ont déterminé Tankylose, la nécrose ou la perte de tant de doigts! Ces compresses chaudes diminuent la douleur; la main sera maintenue élevée.

L'incision franche après anesthésie locale permet l'élimination des produits septiques. Elle doit être longitudinale et on aura soin d'éviter de sectionner le tendon. Elle empêche surtout la propagation aux tissus profonds. Des bains de doigts dans une solution de sublimé

(1) Hau, Lyon médical, 8 fév. 1900.

(2) Sbitz, CorrespondenzbL f. Schweiz. Aerlze, 1899.

faible activent la désinfection et partant la gucrison. Mais ces bains ne seront pas trop prolongés, car ils ont Tinconvénienl de gonfler et dinfiltrer l'épiderme.

En incisant le foyer superficiel, on vérifiera le fond de la poche pourvoir s'il n'y a pas un autre abcès sous-jacent; on pensera donc toujours à l'abcès en bouton de chemise.

On fera mouvoir de bonne heure et souvent toutes les articulations de la phalange, pour éviter leur ankylose, et aussi pour éviter les adhérences des tendons à leur gaine.