G. — PHLEGMONS ET ABCÈS PROFONDS DES DOIGTS
{Panaris profond.)
Ils siègent : 1° dans la gaine synoviale; 2° dans Torgane central du doigt ou de Torteil, c'est-îVdire dans la phalange, ostéomyélite de la phalange ou panaris osseux; 3* dans les articulations. P Abcès des graines. — Cette infection de la gaine stjnouiaie peut iHre primitive ou secondaire. Elle est primitive quand elle est le résultat d'une infection générale, septicémie, infection purulente ; celle étiologie est assez rare aujourd'hui. Elle est secondaire le plus souvent, soit à une infection superficielle, c'est-à-dire une piqilre ou un panaris des parties molles. Elle peut ôtre encore consécutive à une ostéomyélite d'emblée de la phalange, l'infection suppurative marchant ici du centre du doigt vers sa périphérie (1).
Le panaris des gaines de l'index, du médius et de Tannulaire se traduit par une tuméfaction limitée à la face antérieure des deux premières phalanges seulement, puisque la troisième phalange n'est pas recouverte par cette séreuse. L'infection de la gaine du pouce et du petit doigt détermine un gonflement qui s'étend à l'éminence Ihénar et hypothénar et remonte jusqu'au poignet. Enfin, (|uand la gaine du pouce communique avec celle du petit doigt, Tinfection pa'ise facilement de Tune à l'autre et rériproquement. Les panaris superficiels, du pouce et du petit doigt sont donc particulièrement îJTaves, quand l'infection gagne la synoviale sous-jacenle.
Quand la gaine synoviale est prise, la flexion du doigt est très douloureuse. // se fléchit spontanément en crochet, pour augmenter Ja cavité de la synoviale qui se remplit de liquide, successivement louche puis purulent. Le pus se dirige vers la peau ou vers les articulations voisines. L'infection gagne les articulations, le tendon
(i; Synoviales digitales. — Rappelons que la synoviale de l'index, du médius et de l'annulaire s'élend depuis rexlrcmilé supérieure de la troisième phalanj^e jusqu'au niveau de Tarticulation métacarpo-phalan^ienne, tandis que celle du pouce et celle de rauriculairc accompagnent les tendons fléchisseurs jusqu'au poignet et se terminent  deux travers de doif^t environ au-dcs«us du ligament annulaire ant4*rieur du carpe. De plus, la synoviale du pouce et celle du petit doigt sont contiguifs A leur partie supérieure et elles communiquent quelquefois Tune avec l'autre.
et Tos. Le tendon fléchisseur se sphacèle et s'élimine au bout de plusieurs semaines, Textension permanente du doigt ankylosé en ligne droite est la règle, la guérison avec cette infirmité ne s'observe qu'après des mois le plus souvent. Les parties molles restent longtemps comme infiltrées et, à la coupe, elles offrent un aspect lardacé (l).
La synovite suppurée des gaine» se reconnaît surtout à la rétraclion des doigts, mais il faut que cette rétraction soit très marquée, car le panaris superficiel donne aussi lieu à une très légère flexion du doigt au début.
Le pronostic dépend du traitement ou, si on n'intervient pas, Tinl'ection gagne rapidement des organes voisins, superficiels et profonds, et conduit à une «^ panclactylite ».
Le seul iraitemeni, c'est l'incision aussi précoce que possible; elle calme la douleur, elle prévient le sphacèle du tendon, etc., c'est le traitement préventif de l'ostéomyélite de la phalange.
2° Ostéomyélites des phalangfes {Panaris osseux). — L'infection des phalanges est, soit consécutive à une infection des parties molles du doigt, soit primitive.
a. L'osTKOMVKLiTE sEcoNDAmE s'cxpliquc aisément ; les séquestres qui se forment mettent parfois des mois pour s'éliminer.
6. Ostéomyélite primitive des phalanges. — Chassaignac, dans son Traité de la suppuration, décrit le panaris périostique primitif. Boyer, Roux, Velpeau, Gerdy, Dupleix et son élève Cotlin, admettent l'existence de l'origine osseuse et primitive du panaris profond, tandis que la plupart des autres auteurs de la même époque le considèrent comme une ostéopériostite consécutive à l'inflammation de la gaine synoviale (Dolbeau).Lannelongue, le premier, soutient catégoriquement que certains panaris profonds ne sont autre chose que des ostéomyélites des phal.inges. En 1897, à la Société de chirurgie, M. Kirmisson a également insisté sur le diagnostic diiîérentiel entre le panaris profond ostéomyélitique et le panaris superficiel.
Ce panaris osseux, ostéomyélitique d'emblée, s'observe parfois sans porte d'entrée visible pour l'infection, parfois après une fièvre typhoïde (Chantemesse et Widal), ou encore après un traumatisme qui localise une infection sanguine déjà existante. Ce traumatisme existait 14 fois dans les trente observations colligées par Auguc (2).
Le microbe causal est variable : staphylocoque, streptocoque, bacille d'Eberth. Les lésions seront celles de l'ostéomyéhte, décollement périostique, décollement épiphysaire, formation de séquestres, arthrites suppurées, dislocation articulaire, fistules multiples, infection des gaines synoviales digitales et de toutes les parties molles du doigt.
(1) Les autres os de la mnin peuvent ôlre atteints d'ostcoporosc (Bougie, Soc, ana(., 1901).
(2) AuouB, thèse de Lyon, 1897.
Le siège de préférence, (^'est le pouce; la phalange le plus souvent l^sée, c'est la première et la troisième. Quelquefois l'infection est bilatérale et symétrique. Ce sont les deux pouces, dans le cas do Poncet.
Lsi symptomatologie esl facile à concevoir : brusque douleur, gonfle- Kxient initial à Tos, voilà le signe primordial qui attire Tattention, <l'autant plus qu'il n'y a pas de lésions cutanées au voisinage. Les phénomènes généraux sont parfois très graves et le malade peut être comporté par la pyohémie ou une autre complication (abcès du cerceau, phlegmon périnéphrétique, septicémie (cas de Mignon).
D'autres manifestations ostéomyéli tiques peuvent être observées (^ fémur, tibia, etc.). Rapidement l'abcès sous-périosté perfore les parties molles et vient faire issue au dehors.
L'évolution de la maladie est parfois subaiguë, ce sont des ostéomyélites phalangiennes larvées. La fistule qui s'établit dure souvent \xn temps infini. Enfin un séquestre, en s'éliminant spontanément, termine la maladie.
Le diagnostic avec le spina-ventosa est facile ; celui-ci est une alTection tuberculeuse lente et diaphysaire. La syphilis osseuse a une évolution chronique. Le diagnostic avec une arthrite suppurée est parfois difficile, car celle-ci peut être symplomatique du panaris osseux.
Le pronostic est en général bénin, mais des complications mortelles s^ont possibles.
Traitement de V ostéomyélite primitive ou secondaire des phalanges. — C'est rincision précoce pour calmer la douleur, mais elle n'empêche pas la nécrose.
Les séquestres qui se forment sont ou parcellaires, et ils peuvent sortir spontanément par une fistule, mais au bout d'un temps très long. Souvent ils sont « panphalangiens ». Des incisions seront souvent nécessaires pour las enlever (1).
S'' Arthrites suppurées des phalang^es. — Comme pour les synoviales et les os, ces suppurations sont primitives ou secondaires, ^uand le pus a perforé la synoviale, une fistule persiste longtemps ; «n remuant les doigts on constate des mouvements anormaux de l'articulation et on entend des craquements.
Quand le doigt est augmenté de volume dans sa totalité, imbibé
(1) Si toute la -troisième phalange esl nécrosée, on peut par une incision en T (A. Guérin), en fer à cheval (Maisonneuve), ou verticale et transversale, diviser la phalangette en deux valves, une palmaire et une dorsale qui contient l'os nécrosé. Celui-ci est énucléc, on rapproche les valves après nettoyage, et le résultat de ce procédé opératoire, c'est que Textrémilé digitale est aussi peu déformée que possible (Quénu). Un doigt » désossé » de sa troisième et de sa deuxième phalange peut en* core être utile (Ollier). Enfin, Kronaker, par des greffes d*os de veau, a essayé de remédier à la nécrose de Tindex (Berlin, klin. Wochenschr., 25 janvier 1897).
lie pus, les os nécrosés, les tendons exfoliés, les articulations ballantes et flstulcuses, Tamputation ou la désarticulation sont indiquées. Parfois le doigt guérit (Cependant, mais il est soit ankylosé, soit très difforme, et les ouvriers viennent spontanément demander l'amputation qu'ils avaient refusée tout d'abord.
D. - PHLEGMONS ET ABG£S DE LA MAIN.
Les phlegmons et abcès de la face dorsale de la main ne présentent rien de bien particulier, mais ceux de la face palmaire ont souvent préoccupé les chirurgiens. Us sont fréquents, aussi ils ont été souvent étudiés. En F'rance, Velpeau en faisait souvent le sujet de ses leçons cliniques et il insistait sur l'abcès en bouton de chemise. Michon, dans sa thèse, et Bauchet, dans une longue monographie, complètent Tétude de ces phlegmons. Chassaignac en parle souvent dans son Traité « sur la suppuration et le drainage chirurgical » (1859); Gosselin, Dolbcau (1), Le Dentu (2) en ont donné une excellente <lescriplion et en ont discuté la pathogénie.
Toutes les différentes variétés de plaies peuvent servir de porte d'entrée à l'infection des tissus constitutifs de la main; ce sont : les piqûres, les excoriations, les morsures, les plaies contuses, les plaies compliquées de corps étrangers. Les panaris de tous les doigts peuvent donner lieu aux phlegmons et abcès de la main.
Quant au phlegmon dit spontané, il s'agit, à notre avis, de lymphangites profondes ou superficielles tardives, consécutives à une plaie déjà cicatrisée depuis quelque temps. Ces lymphangites tardives existent tout comme les adénites tardives (Gérard-Marchant) (3). Ou bien, il s'agit de synovites suppurées dans lesquelles l'infection est d'origine interne.
Les 'abcès de la face dorsale, à part leur forme assez souvent anthracoïde, ne possèdent rien de particulier. Nous passerons donc immédiatement à l'étude des phlegmons et abcès de la face palmaire.
Étant donné le siège variable du foyer de suppuration, plusieurs variétés anatomiques et cliniques sont à distinguer. Ce sont : !<> le phlegmon el abcès siis-aponévrolique comprenant : a. le phlegmon culanéei b. le phlegmon sous-cutané \ 2® le phlegmon et abcès sousaponévrotique^ encore appelé phlegmon profond. Dans toutes les divisions indiquées jusque maintenant, le rôle de l'aponévrose palmaire ne nous parait pas avoir assez été mis en relief.
(l)DoLDEAU, Levons sur les inflammations du membre supérieur (/ourn. Vicole de médecine, 1876).
(2) Le Dentu, article Main, Nouveau Dict. de méd. et de chir, pratiques^ 1875, t. XXI, et Études de clin, cliirurgicale, 1892.
(3) Géraau-Mabchant, Observations in thèse de Jouet, Paris, 18S6.
!• Phlegmon et abcèa sus-sponévrotique. — a. Phlegmon et abcès cutané. — Les auteurs classiques distinguent encore ici plusieurs variétés, le phlegmon érgthémateux^ le phlegmon phlycténoïde ou ampullaire. Quant au phlegmon anlhracoïde rare à la paume, fréquent à la face dorsale, c'est Tanthrax pur et simple qui n'a rien de spécial à la main.
Le phlegmon ér g thémateux n'est en somme qu*une plaie limitée à la peau et qui se complique de lymphangite réticulaire. On note une rougeur vive, diffuse, lymphangitique, douloureuse. La main paraît lourde; le malade ressent soit des battements isochrones à ceux du pouls, soit des picotements ou des démangeaisons. L'infection peut gagner soit les troncs lymphatiques de Tavant-bras, ce qui donne lieu à des traînées rougeâlres, soit les ganglions épitrochléens et axillaires à distance sans traînées lymphangitiques intermédiaires. Les mouvements des doigts sont conservés. Comme dans toute lymphangite réticulaire ou tronculaire, il y a de la fièvre.
Au bout de trois à quatre jours, on voit le gonflement diminuer • la peau se ride, Tépiderme se flétrit et s'exfolie.
Dans \e phlegmon ampullaire^ Tépiderme est soulevé par un amas de sérosité ou de pus. C'est le vulgaire durillon forcé des manouvriers. Cq durillon est représenté par des amas de couches épidcrmiqucs, et une petite bourse séreuse sépare cette production épidermique de la face supérieure de derme (Verneuil). Comment s'infecte cette séreuse ou pseudo-séreuse sous-épidermique ? Ayant à ce point de vue examiné un assez grand nombre de malades, j'ai souvent trouvé chez eux comme porte d'entrée, soit des plaies à distance sur les doigts soit au niveau de la pulpe, soit au niveau des interlignes et des plis palmaires articulaires. Quand ce n'étaient pas des plaies, c'étaient des engelures, des crevasses. Celles-ci existaient aussi dans le voisinage du durillon, à la surface de la peau. C'était là une porte d'entrée évidente, à notre avis, chez certains malades ; chez d'autres, nous pensons que les pressions ou glissements fréquemment répétés doivent provoquer des décollements vasculaires, des déchirures dans cette bourse séreuse, et cet épanchement de lymphe ou de sang s'infecte secondairement par le fait d'une écorchure de voisinage. A moins de supposer encore ici, pour quelques cas, une infection d'origine interne.
On voit chez ces malades l'épiderme se soulever sur une étendue des plus variables ; l'ampoule contient un liquide séreux, sérosanguinolent, qui devient rapidement purulent. Celui-ci perfore soit Tépiderme et s'écoule au dehors, soit le derme, et il envahit la région sous-cutanée : c'est l'abcès en bouton de chemise.
b. Phlegmon et abcès sous-cutané. — Us compliquent souvent une des formes précédentes, ou le panaris d'un doigt. Dans ce dernier cas, c'est le plus souvent un abcès lymphangitique.
TRAiTé DB CHinvnoiB. Z. <— 03
Il débute par une douleur lancinante, puisa tile ; cette douleur s'exaspère par la pression, en un point bien limité au début. Bientôt Tinfeclion se propage latéralement, mais les adhérences fibreuses de la peau à Taponévrose, au niveau de la face antérieure du poignet, rempôchent de se propager à Tavant-bras. De môme les tractus fibreux qui abondent au niveau des grands sillons de TM palmaire Tempôchent de passer de Téminence thénar dans le creux de la main et réciproquement. L'œdème se dirige donc en bas, et une fois qu'il a gagné les espaces interdigitaux, il envahit rapidement toute la face dorsale. A cette région, le godet de Tœdème se produit à la moindre pression. Les mouvements des doigts sont conservés. Ce signe est important, comme nous le verrons, car les mouvements des doigts ' sont limités dans les phlegmons se us-aponévro tiques.
Les symptômes généraux sont ceux de toutes les infections phlegmoneuses, c'est le syndrome phlegmoneux quel que soit son siège : fièvre, inappétence, etc.
A la période de phlegmon, succède plus ou moins rapidement la période de l'abcès ; le pus s'accumule d'abord entre le derme et l'aponévrose. Quand il perfore le derme, il décolle ensuite l'épiderme avant de le perforer. C'est l'abcès en bouton de chemise déjà décrit. La poche inférieure peut être très étendue, ce qui ferait croire à l'infection de la gaine synoviale. Le pus peut encore descendre, et l'abcès s'ouvre dans les espaces interdigitaux en traversant la peau mince des commissures. Arrivée en ce point, Tinfection suppurative peut gagner le dos de la main œdématiéc, et un abcès dorsal complique l'abcès palmaire.
Ce phlegmon sous-cutané se distingue du phlegmon superficiel parce que les douleurs sont lancinantes pulsatiles, le gonflement est plus circonscrit, la douleur est plus localisée. Dans le phlegmon sousaponévrotique, les mouvements des doigts ne sont pas conservés, les doigts sont franchement fléchis et non infléchis comme dans les phlegmons sus-aponévrotiques.
2"" Phlegmons ou abcès sous-aponévrotiques, — Les abcès sous-aponévrotiques siègent-ils dans les gaines synoviales quand ils se développent dans les régions thénar ou hypothénar? ou siègentils dans les troncs lymphatiques ? 11 est évident que la question ne peut être posée pour les régions de la paume où les susdites séreuses n'existent pas. On avait cru pendant longtemps que ces abcès siégeaient simplement dans le tissu cellulaire.
Pour Dolbeau et son élève Chevalet (thèse de Paris, 1 875), ces abcèsprofonds sont des lymphangites profondes siégeant sur le trajet destroncs lymphatiques de la main et de l'avant-bras.
Pour Gosselin et son élève Edouard Schwartz (1) (Paris, 1878) et
(1) Ed. Schwartz, Recherches sur les gaines synoviales de la face palmaire dm la main. Paris, 1878, J.-B. Baillière.
avec la plupart des auteurs actuels, ce sont des synovites et les abcès de Tavant-bras résultent de la rupture du cul-de-sac supérieur de la synoviale. Pour Duplay (1 ), il peut y avoir primitivement lymphangite du doigt et consécutivement propagation à la synoviale.
La question n est pas encore absolument tranchée ; comme pour bien des questions de pathogénie, la vérité est à égale distance des opinions extrêmes ; il y a et des lymphangites profondes et des synovites (Le Dentu), celles-là pouvant précéder celles-ci puisqu'il est démontré que les lymphatiques et les séreuses dépendent d'un môme système anatomique et communiquent ensemble. Dans les lymphangites des membres, on trouve de la sérosité dans les synovites tendineuses et articulaires adjacentes (Verneuil), et au cours des synovites, les ganglions régionaux sont souvent engorgés.
a. l^iis lymphangites profondes succèdent à un panaris, à un phlegmon sous-cutané, à une plaie profonde ou à une synovite.
La région de la main est tuméfiée, très douloureuse à la pression, et cela sur une grande étendue : cette inflammation gagne rapidement lavant-bras. La tuméfaction profonde est assez diffuse et ne répondrait pas exactement au trajet des gaines synoviales (Dolbeau). Les doigts sont légèrement fléchis et leurs mouvements très douloureux. Le maladeéprouveuncdouleursourde, profonde, résultant de Tétranglement des tissus dans Tintérieur de la loge ostéo-fibreuse de la paume.
A cette période de phlegmon, succède la période de Tabcès; le pus fuse vers Tavant-bras ou vers la commissure ; des décollements multiples avec fistules se produisent, la main peut se transformer en ne •véritable « éponge purulente ». Le pus peut fuser le' long des vais- -seaux de Tavant-bras et le long du bras, c'est le phlegmon par diffu- ^ion le long des gaines vasculaires du membre supérieur. Le pus se forme dans les vaisseaux lymphatiques. Ce phlegmon de la gaine vas- -culaire s'observe assez fréquemment chez des malades mal soignés. <}ependant la suppuration peut se limiter, se tarir, et les doigts sont pendantassez longtemps limités dans leurs mouvements.
6. Les synovites suppurées palmaires sont consécutives soit à un panaris du pouce ou du petit doigt, soit à un phlegmon sous-cutané ou encore à une plaie profonde.
Le début est toujours plus ou moins insidieux et les doigts se fléchissent au niveau de la deuxième et de la troisième phalange, la première reste en extension. La douleur devient de plus en plus vive. S'il n'y a pas infection initiale des parties molles sus-aponévrotiques, la main est peu tuméfiée et presque sans rougeur. La tuméfaction commence toujours par la partie inférieure de Tavant-bras et gagne «nsuite les éminences thénar et hypothénar en laissant intact le milieu de la paume. Cette marche de la tuméfaction s'explique par
(1] Duplay, Phlegmons de la main (Progrès méd,^ août 1877).
ce fail que la distension des gaines s*efTectue difflcilementà la paume à cause desparoisdelalogeostéo-fîbreuse.Maisau dessus dû ligament annulaire et surtout près du bord cubital de Tavanl-bras, elles n'ont qu'à sculeverraponévrose de celte région. C'est seulement lorsque le cul-de-sac supérieur ne peut plus ôlre distendu, que le gonflement arrive ùla région palmaire. Il se présente alors sous la forme de deux renfloments, l'un antibrachial, l'autre palmaire, la partie intermédiaire est déprimée par le ligament annulaire. La fluctuation est presque la règle; on la perçoit facilement avec lesdoigts placés les uns au-dessus de^ autres, au-dessous du ligament annulaire du corps. Le pus perfore facilement la synoviale et se glisse en bas vers les espaces interdigitaux. En haut, il perfore le cul-dc-sac supérieur et envahit la région du poignet après avoir souvent infecté l'autre synoviale, avec laquelle «Tailleurs il peut exister une communication anormale. Les articulations du poignet peuvent aussi être infectées, d'où une arthrite suppurée avec ses complications osseuses. Les tendons s'exfolient, lesartérioles peuvent être également infectées, d'où des hémorragies parfois mortelles. La main est déformée, étalée en « battoir ».
Les phénomènes généraux sont parfois très graves : ce sont des signes bien connus de la septicémie qui, autrefois, emportait souvent le malade.
Le diagnostic est facile à cause de la rétraction des doigts. Cette déviation n'existe pas au même degré dans les lymphangites profondes, ou superficielles, ni dans l'arthrite du poignet; celle-ci est caractérisée par une douleur bien localisée à l'articulation.
Le pronostic est très grave au point de vue fonctionnel, car c'est souvent la perte des mouvements de la main et des doigts si l'on n'intervient pas par un traitement précoce et énergique (1).
Traitement des différentes variétés des plilegmons et abcès de la paume de ta main, — D'une manière générale, quelle que soit la variété, il faut faire une incision précoce du foyer d'infection, qu'il soit superficiel ou profond. On n'attendra pas trop longtemps la fluctuation, d'autant plus que les masses musculaires des éminences thénar et hypothénar sont fluctuantes à l'état normal. On incisera donc de bonne heure le phlegmon superficiel érythémateuxou ampullaire. Dans ce dernier cas, au niveau des durillons : là est la douleur maxima, là est le pus. On ne croira pas que le pus est à la face dorsale parce que celle-ci est très œdémaliée, comme cela arrive à quelques débutants qui incisent d'abord à ce niveau. On examinera bien le fond
(1) Les ostéomyélites des os du métacarpe et du carpe. — Elles forment une ▼«riélé d*abcès profonds de la paume de la main. Il est vrai que labcès ostôomyéiîtique est plus souvent dorsal que palmaire (Lannelonçue). Quoi qu'il en soit, chei Tenfunt, on songera toujours à celte cause de suppuration sous-aponévrotique delà main. La douleur est très vive à la face dorsale en un point précis du squelette. A la radiographie, on verrait Tos augmenté de volume. Le pronostic et le traitement sont ceux de toutes les ostéomyélites.
-de Tabcès incisé en songeant à Tabcès en bouton de chemise; si celui-ci existe, par une nouvelle incision, on mettra bien à nu la loge profonde. L'abcès sous-cutané sera traité de môme ; les incisions seront faites dans Taxe des doigts pour éviter les artères collatérales.
Quant à Tabcès sous-aponévrotique, qu'il s'agisse de lymphangites profondes ou de synovites suppurées, on incisera là où il y a de la fluctuation et Ton drainera, le même drain pouvant aller de la région palmaire à la région antibrachiale. Dans cette incision on songera aux troncs et arcades artériels, aux nerfs et aux tendons ; ces différents organes doivent être évités autant que possible. On trouve souvent un foyer de suppuration à Tavant-bras, sur la ligne médiane en avant du carré pronateur, ou quelquefois entre ce muscle et le ligament interosseux (1).
Enfin, quand une arthrite suppurée du carpe complique la synovite, il faut inciser la synoviale au plus tôt et drainer Tarticulation. Nous ne voyons plus souvent maintenant ces mains complètement imbibées de pus pour lesquelles il n'y a plus que l'amputation à faire, si Ton veut voir disparaître des symptômes généraux graves de septicémie qui autrefois emportaient souvent les malades (2).
fl) Pour ouvrir ce foyer, on incisera soit sur le milieu de la face antérieure du l^oignet le long du bord interne du grand palmaire (Nélaton), soit longitudinalemcnt lô long du bord interne du poignet; en suivant presque la face antérieure du cubitus, on se fraie un chemin entre le fléchisseur profond et le carré pronateur (Parona).
D*une manière générale, au cours des phlegmons de la main, on mobilisera tous les jours les doigts et le poignet dans la mesure du possible pour éviter rankylose. Cette noobilisation est plus facile dans des bains antiseptiques pris deux fois par jour pendant une heure. Quand le foyer de suppuration est bien désinfecté, on fera un pansement sec pour ne pas trop faire macérer l'épidcrme.
(3) Les phlegmons et abcèis des orteils et du pied présentent peu de particularités à signaler, après Tétude que nous venons de faire sur les phlegmons et abcès des doigts et de la main. Ils sont moins fréquents parce que le pied ne sert qu'à la marche et non à la préhension et au toucher. De plus il est, en général, protégé par des chaussures. Cependant, après les grandes marches, le pied est le siège d'ampoules qui se compliquent souvent de lymphangites et d'érysipèles. Ici, comme à la main, nous observons des abcès sous-épidermiques, des abcès anthracoïdes à la face dorsale surtout ou au talon (Ghabert), des abcès sous-cutanés simples ou en bouton de chemine, des abcès sous-aponévrotiques engendrés encore parfois par la prélence de corps étrangers.
Quant aux synovites suppurées, elles sont moins fréquentes qu'à la main ; les gaines lynoviales sont en effet peu développées. Les orteils sont pourvus à leur face plantaire, chacun d'une petite synoviale. Les gaines synoviales plantaires sont au nombre le deux. Celle du fléchisseur propre du gros orteil commence au niveau de la répon postérieure du cou de-pied et s'arrête en avant, à Tarticulation scaphoïdoîunéenne. La gaine du fléchisseur des orteils s'arrête un peu plus en avant (Voy. tIartmakk, Beilràget sur klin. Chirurgie Bd. XVI).
Ici encore le traitement, c'est-à-dire l'incision, sera précoce ; car, étant donnée 'épaisseur de la peau, il ne faut pas attendre que la fluctuation soit évidente. Une louleur précise et bien limitée permettra d'affirmer l'existence d'une collection purulente ou d'un corps étranger, comme cela nous est arrivé dans plusieurs cas.
Comme à la main, en cas d'abcès profond observé chez un enfant, on songera À L*ostéomyélite d'un des os du squelette du pied.
Pour compléter cette courte étude sur les suppurations des membres, nous devrions décrire les bursitcs olécr&niennes, sous -delloTdien nés, rotuliennes, etc. Mais cette étude a déjà été faite, tome lll, p. 886.
