DE L'ORTHOPÉDIE
Avant d'éludier les difformités acquises qui relèvent de Torthop^^ die, il nous paraît intéressant de faire riiistorique de celle-ci, ca^^E c*est une branche de la chirurgie qui s'est beaucoup perfectionnée ^^ elle est môme très envahissante.
Le mol « orthopédie » a été créé par Andry (1741). Il vient deux mots grecs : 6p06ç, droit et icxîç, enfant. Pour Andry, « c'eî rarl de prévenir et de corriger les difformités du corps cliez It enfants ». Pour Kirmisson, « c'est l'étude des difformités de Pappi reil locomoteur et de leur traitement ». Pour Gibney, « c'est ceti branche de ta chirurgie générale qui s'occupe de ta prophylaxie, traitement mécanique ou opératoire des difformités chroniques progressives ». En fusionnant ces deux dernières déflnitions, je dii que « c'est cette branche de la chirurgie qui s'occupe de la prophglaxi et du traitement mécanique ou opératoire des difformités congénitalt ou acquises siégeant sur les organes qui fonctionnent dans la station^ locomotion ou la préhension ».
Le champ de Tortliopédie est donc très vaste et ses limites forcément un peu vagues. Toutefois elle n'étudie de ta tératologie que ce qui a trait aux organes de la station^ de la locomotion et de la préhension, surtout quand ces difformités peuvent être traitées ou améliorées par le chirurgien. Quant à vouloir limiter l'orthopédie à Tétude des appareils mécaniques (Schâffer), c'est ne pas en comprendre la synthèse. Le chirurgien orthopédiste doit savoir modifier opéraloirement une difformité et s'occuper « lui-même » de l'élude des appareils servant au traitement préventif ou curatif desdifformilés.
Historique. — Nous distinguerons les quatre périodes suivantes : 1» période mécanique empirique ; 2** période opératoire préanti^ septique ; 3** période opératoire moderne ; 4** période radiographique.
V Période mécanique empirique. — Hippocrate, Celse, Galien et leurs prédécesseurs décrivirent quelques appareils orthopédiques el préconisèrent beaucoup le massage.
Ambroise Paré(156J), Fabrice de Hilden (1614), Arétée, Fabricius d'Aquapendente étudièrent le traitement mécanique de la scoliose et du pied bot. Isaac Minnius (1641) pratique le premier la ténolomie du sterno- mastoïdien, déjà proposée par Antyllus, en l'an 300. Glisson (1660) reconnaît la nature rachitique d'un grand nombre de difformités.
Andry, en 1711, crée le mot orthopédie et publie le premier Traité d'orlhopédie, los nppavcWs mécaniques se perfectionnent grâce aux recherches de llcister, von Haller, Ludwig, Le Vacher, Heine,
Vend, etc. De nombreux travaux d'orthopédie sont publiés en France par Portai, David ; en Italie par Scarpa ; en Angleterre par Percival Polt. Avec le Suédois Ling (1813), les exercices gymnastiques sont préconisés à outrance.
Les recherches anatomo-pathologiques de Jalade Lafond, Pravaz, Scarpa, Percival Polt, Palasciano, Palletla,Dupuytren, Wenzel,etc., préparèrent la période suivante:
2» Période opératoire préantiseptique, — Elle commence surtout avec Delpech, qui précisa mieux les indications de la ténolomie, déjà très recommandée par Thilenius, Stromeyer, Lorenz, Sartorius. Cette opération fut dès lors appliquée un peu au hasard pour toutes les difformités, par Dieffenbach, Liltle,V. Duval, Baudens, Jules Guérin. Bouvier et Malgaigne calmèrent cet enthousiasme en montrant les indications et des exercices gymnastiques et des ténotomies.
Les recherches de physiologie normale ou pathologique faites par les frères Weber, von Meyer, Ludwig, A. Bonnet, et surtout celles de Duchenne (de Boulogne) préparèrent alors l'entrée timide dans l'orthopédie, de l'ostéotomie, de Tosléoclasie, de Tarthroclasie et de Tarthrotomie. Rhéa-Barton fait la première ostéotomie pour ankylose (1826). Louvrier (1837) pratique le «brisement forcé » ; Tostéoclasie est faite par un empirique. Bosch-Busch (1843), puis Langenbeck font des résections articulaires orthopédiques. Ollier crée les résections sous-périôstées^ orthopédiques ou autres.
3* Période moderne. — Avec l'antisepsie, les opérations orlhopé- <iiques anciennes et nouvelles se régularisent et se multiplient. La ténotomie à ciel ouvert permet de mieux redresser les difformités (Yolkmann, Lorenz). Puis apparaissent les résections osseuses pour pied bot (Weber, Colley, Gross, Bœckel, etc.), et les arthrotomies (Phelps).
L'arthrodèse est créée par Albert, Ogston ; les luxations congénitales de la hanche donnent lieu à des interventions sanglantes (HofTa, Lorenz).
Les autoplasties cutanées par la méthode italienne permettent de corriger bien des déformations, déviations du cou par cicatrices vicieuses, rétractions de l'aponévrose palmaire, etc. (P. Berger).
Citons et les capsulorraphies pour luxations congénitales ou récidivantes (Le Dentu), et les arthroplasties pour les difformités articulaires si nombreuses, congénitales ou acquises, les anastomoses tendineuses dans les paralysies infantiles (Nicoladoni, Vulpius, etc.). Les ostéotomies se perfectionnent, elles deviennent trochléiformes, obliques, curvilignes, etc. (Mac Ewen, Volkmann,.Esmarch, Rizzoli» Hennequin, Le Dentu, etc.).
Les méthodes mécaniques se perfectionnent. Aux remarquables tentatives de réduction des luxations congénitales de la hanche faites par Pravaz, s'ajoutent celles plus régulières de Paci, Lorenz, etc.
Nous aurons à décrire les appareils ostéoclastes (Colin, Robin) et les larsoclastes (Delore, etc.).
Les appareils de contention se perfectionnent également ; citons les appareils plâtrés qui, en moulant les organes, ont fait faire un progrès énorme au traitement des maladies ostéo-articulaires.
L^appareil de Sayre et ses modifîcations jouent un grand rôle dans le redressement des gibbosités pottiques ou autres. L*extension continue de Gordon Buck, très recommandée en France par Lannelongue, a souvent ses indications. Nous aurons également à parler des a ppareils orthopédiques ambulatoires pour le genu valgum (Bruns) pour les fractures (Hessing). Enfin, les appareils mensurateurs et redresseurs pour les déviations rachidiennes se multiplient (Schulthess),
4* Période radiographique. — Elle date d'hier. La découverte de Rôntgen (décembre 1895), en précisant mieux Tétat des lésions osseuses et articulaires avant l'intervention et en montrant les résultats de celle-ci, a créé une nouvelle période dans l'historique de Torthopédie.
Assurément les lésions anatomo-pathologiques étaient bien connues en général, mais pour chaque cas en particulier, il faut être très fixé sur les lésions qu'il faut traiter. C'est grâce à ce mode d'investigation que l'étude de l'inflexion du col fémoral commence à s'éclaircir, que les résultats de la réduction ou de la transposition de la tête fémorale est démontrée, dans les cas de luxation congénitale de la hanche, etc.
Enfin, grâce à elle, nous serons bientôt fixés sur ce qu'il faut penser des nouvelles tentatives faites pour redresser les gibbosités pottiques ou autres. En somme, on sait mieux ce que Ton a à faire, ce que Ton fait, ce que l'on a fait.
Principaux traités originaux d'orthopédie à consulter. — EN ALLEMAGNE : F.-W. Hbtdbnrbich, Orthopédie. Berlin, 1827-1831, 2 part, avec planche. — Baubr and Barthblmbss. OutHnes of the principles and practice adopted in the Orthopœdic Institution of Brooklyn. New- York, 1854. — Baubr, Handbuch der orthop&dischen Chirurgie, ubersetxt von B. L. Scharlau. — Hubtbr, Traité d'orthopédie, Leipzig, 1870. — Sghildbach, Orthopaedische Klinik. Leipzig, 1877 . — Bbblt, Démonstration orthopœdischer Apparate ( Verhandl. der deatscfi, Gesellsch, fur Chir., Berlin, 1881, 1883, 1887). — Bdsgh, in Zicmsscn*8, Handbuch der allgemeinen Path.^Bd II, 2t«r Theil, 1882. — Voot (P.), BeitrAge zur orthopoBdischen Technik(Arc/i. fur Kinderheilkundey Stuttgart, 1880). — Schrbibbr, Orthopedische Chirurgie. Leipzig, 18K8. — Hopfa, Traité de chirurgie orthopédique, 3« édition, 1898. — A. Luifmo et Sohdlthbss, Orthopedische Chirurgie. Munich, 1901, traduit en français et annoté par Paul Villemin. Paris 1902, avec planches.
EN ANGLETERRE: Littlb (W.-J.), On the Nature and Treatment of the dcformities of the human frame, lectures delivered at the royal Orthopaedic Hospitai. London, 1853. — Adams (W.)f A Sketch of the principles and practice of subcutaneous Surgery. London, 1857 ; on the reparative Process in human tendons èifter subcutaneous division for the cure of deformities, wilh an account of the appearances presented in fifteen post mortem examinations in the human subject. London, 1860. — Brodhurst (Bernard E.), Lectures on orthopœdic Sui^gery. London, 1871; 2« éd., 1876; The Curvature and Diseases of the Spine. London, 1888. — BiGo (H.-H.), Orthopraxy; the mechanical Treatment of deformities, debilities and deficiencies of the human frame. London, 1865; 3« éd., London, 1877, longue-
ment analysé dans Gaujot et Spillmamv, Arsenal de la Chirurgie contemporaine. Paris, 1880, 1. 1, p. 491 et s. — Haward (J.-W.), A Treatise on orthopaedic Surgery. Liondon, 1881. — Reeves (H.-A.), Bodily Deformitics and their treatment, a handbook of practicai Orthopaedics. London, 18S5. — Moorb (James-E.), Orthop. Surgery, London, 1898. — Ch. Bell, Kbetlby, Orthopaedic Surgery. London, 1900
EN AMÉRIQUE : Bioblow (H.-J.), Manual of Orthopaedic Surgery . Boston, 1845. — Satrb (L.-A.], Lectures on orthopaedic Surgery and Diseases of the Joints. Kei^-York, 1883; London, 1886; Leçons cliniques sur la Chirurgie orthopédique, trad. par H. Thorens. Paris, 1887. — Hutchinson (J.-C), Coniributions to orthopaedic Surgery. New- York, 1880. — BRAoronn (Edw.-H.j and Lowbtt (Rob.-W.), A Treatise on orthopaedic Surgery. New- York, 1890, 789 ligures. — Moorb (James-E.), Orthopaedic Surgery. London and Philadelphia, 1898, 177 illustrât.
EN FRANCE : Andry (N.), L'orthopédie ou Tart de prévenir et de corriger dans les enfants les difformités du corps. Paris, 1741, 2 vol. — Jaladb-Lafond (G.), Recherches pratiques sur les principales difTormitcs du corps humain et sur les moyens d'y remédier. Paris, 1827-1829. — Dblpech (J.-M.), De Torthomorpliie par rapport à l'espèce humaine, ou recherches sur les principales difformités. Paris, 1828. — HuMDBRT, père et fils. De l'emploi des moyens mécaniques et gymnastiques dans le traitement des difformités du système osseux. Bar-le-Duc, 1831- 1834, 3 vol. — Pravaz, Méthode nouvelle pour le traitement des déviations de la colonne vertébrale. Paris, 1827 ; Traité des luxations congénitales du fémur. Lyon, 1847. — Mbllbt(F.-L.-E.), Manuel pratique d'orthopédie. Paris, 1844. — Maloaiqxb, Leçons d'orthopédie, recueillies et publiées par Guyon et F. Panas. Paris, 1862. — DuciiBimB (de Boulogne), Physiologie des mouvements démontrée à l'aide de l'expérimenL et de l'observ. clin, et applic. à l'étude des déformat. Paris, 1867, et Mém. divers. — Bo5?fBT (A.) de Lyon, Tr. des mal. des artic, 1845 ; tr. de thér. des mal. artic. Paris, 1853 ; nouv. méth. de trait, des mal. art. Paris, 1860. — Bouvier (H.), Leçons cliniques sur les mal. de l'appareil locomot. Paris, 1858, avec atlas in-folio.
— DuBRBUiL (A.), Éléments d'orthopédie. Paris, 1882. — Panas, article Ortuopbdib du Dictionnaire de médecine el de chirurgie pratiques de Jaccoud, t. XXV; Encyclop. de chirurgie, t. VI. — Dk Saint-Gbrmain (L.-A.), Chirurgie orthopédique, thérapeutique des difformités congénitales ou acquises, 1883. — Ollibr (L.), Traité des résections et des opér. conserv. sur le syst. osseux. Paris, 1885-1895. — Rboard (P.) Traité prat. des déviations de la colonne vertébrale, Paris, 1900 ; Traité de chirurgie orthopédique. Paris, 1893. — KmMissoN, Leç. sur les mal. de l'app. locomoteur. Paris, 1890; Traité des mal. chir. d'orig. congén., 1898. — Phocas, Leçons cliniques de chirurgie orthopédique. Paris, 1895. — Picqué et Mauclairb, Thérap. chir. des mal. des artic. (muscles, tendons et synoviales tendineuses). Paris, 1895.
— Piechaud, Précis de chirurgie infantile. Paris, 1900. — Lumng et Sciiulthbss, Chirurgie orthopédique, traduit et annoté par Paul Villemin, 1902, avec planches.
Revaes' spéciales d'orthopédie. — En Allemagne : Deutsche Zeilschr. fur Orthopédie Chirurgie dirigées par Hoffa (Stuttgard). — En Itaub : Archinio di Orto^ pedia. dirigée par Panzieri (Milano). — En Amérique : Transactions ofthe American Orthopédie Association (Philadelphia). — En France : Revue d'orthopédie^ dirigée par M. KmMissoN (Paris, Masson).
Nous étudierons : 1** les déviations non cicatricielles des doigts ; 2® raïnhum\ 3° les doigts à ressort \ 4° la rétraction de V aponévrose palmaire; 5° les rétractions cicatricielles des doigts et de la paume delà main ; 6** les rétractions tendineuses des doigts ; 7° les ankyloses des doigts.
(1) Ce chapitre, comme les suivants (difformités du poignet, du coude, de l'épaule, etc.), n'est qu'un chapitre complémentaire ; les tumeurs, les fractures, les luxations, les infections, ayant déjà été étudiées par d'autres collaborateurs du Traité de chirurgie: les Tumeurs, par Delbet, t. l; les Fractures, par Rieffel, t. II, es Luxations, par Cahier, t. 111; les Infections, par J.-L. Faure. t. I.
I. Déviations non cicatricielles des doig^ts. — Ces déviations se font en tous les sens.
P Déviation dans le sens antérch-postérieur, — Si la déviation est à concavité dorsale, c'est le doigt recurvatum, A concavité palmaire, c'est le doigt antecurvatum si Tangle de courbure est très grand» sinon c'est le doigt en marteau. Enfin on peut noter le doigt en Z-
A. Doigt recurvatum. — Cette déviation est assez rare. Dans certaines races Thyperextension exagérée des articulations phalangiennes détermine le doigt recurvatum congénital.
Comme lésion acquise, on ne Tobserve guère qu'à la suite de fracture phalangiennc consolidée en mauvaise position. L'ostéotomie et le redressement consécutif seraient le seul traitement indiqué en cas de gêne fonctionnelle trop marquée.
Nous avons noté cette déviation à l'état temporaire chez un malade dont la gaine fibreuse de réflexion du pouce avait été sectionnée. Sous l'influence d'une légère contraction de l'extenseur le pouce se mettait en rétroversion.
B. Doigt antecurvatum. — La courbure se présente avec les degrés les plus variables. Cette déviation s observe à la suite de rétraction tendineuse, ou après une déformation articulaire ou osseuse.
Le doigt antecurvatum congénital ou gampsodactglie a, dans ces derniers temps, attiré quelque peu l'attention (1). On peut le définir : l'attitude du petit doigt en flexion avec impossibilité de l'extension complète des deux dernières phalanges sur la première. Rarement la flexion siège sur la deuxième articulation.
Cette flexion congénitale est assez commune. Elle semble surtout fréquente en Normandie et en Angleterre. Elle a été bien décrite par Chassaignac (1840), Tamplin (1846), Nicaise (1868), William Adams^ Coudray, Secheyron et Desforges (2). Cette déviation est plus fréquente chez les filles que chez les garçons. Bien que congénitale, elle ne devient évidente que vers un ou deux ans. L'hérédité est fréquente^ Dans un cas que nous avons observé, la lésion était héréditaire depuis trois générations. Elle coïncide souvent avec l'orteil en marteau.
Adams a décrit trois périodes dans la marche de celle afl^cction.
Dans la première période, la flexion, la déviation est telle que l'indique la définition; la peau de la face palmaire est saine. On peut facilement redresser les deuxième et troisième phalanges, mais aussitôt lâc h. 'ps, elles retombent de suite. La flexion peut se compléter. La palpalion permet de sentir sur la face dorsale du petit doigt 1» saillie formée par la phalange subluxée. La déviation n'est pas dou-^ loureuse, et le doigt est un peu fléchi vers l'axe de la main.
Dans la deuxième période, vers Tûge de sept à dix ans, en général^
(1) Voy. Coudray, BM, du Congrès de gynéc.y d'obst, et de pédiatrie, 1895^ p. 8i8.
(2; Sbciibyrou el Desforoes, Arch. méd, de Toulouse, l^^" juin 1897,
les deux phalanges restent fléchies sur la première, et Ton ne peut les redresser sans violence. La résistance semble due à la rétraction de la peau, mince, atrophiée, semblant plus courte, à la rétraction du fascia sous-cutané et aussi des ligaments articulaires. Les sujets ne peuvent saisir facilement un objet. Pour les pianistes, la diftbrmité devient très gênante. L'affection peut s'arrêter à ce deuxième stade.
A la troisième période, vers Tâge de seize ans, l'annulaire et souvent le médius se fléchissent; le doigt est réellement difforme. La première phalange est parfois un peu renversée en arrière, le doigt est un peu en Z«
Le diagnostic est facile; on reconnaîtra facilement la rétraction de l'aponévrose palmaire, les déformations osseuses, articulaires, tendineuses, rhumatismales.
La pathogénie a été très discutée. Pour Tamplin, cette flexion est consécutive à une brièveté „. ,, . ,11.
, j , j Fig. 262. — Flexion congénitale du
trop grande de la peau ; dans cinquième doigt héréditaire depuis quelques cas, il avait noté des trois générations. (Obs. pcrs.).
bandes cutanées devenant assez
saillantes dans l'extension du doigt. Mais ces bandes sont exceptionnelles au début. Pour Adams, il s'agit d'une parésie des interosseux et des lombricaux puisqu'il y a chute des deuxième et troisième phalanges ; mais cette parésie est consécutive. Dans un cas, Chassaignac avait trouvé que les deux tendons latéraux de l'extenseur étaient plus près de la face palmaire que de la face dorsale. Nicaise fit jouer un rôle à un prolongement fibreux partant des tendons de l'adducteur et du court fléchisseur du petit doigt pour aller s'insérer à l'extrémité supérieure de la deuxième phalange du petit doigt.
Suivant Coudray, il y a une malformation articulaire primitive, la flexion est due à une lésion primitivement articulaire, peut-être aune brièveté des ligaments dans le sens de la flexion, amenant consécutivement une légère déformation articulaire, un certain degré de subluxation.
Secheyron et Desforges invoquent l'existence d'une saillie trop exubérante de la tôte phalangienne de la première phalange et la trop grande brièveté des ligaments périarticulaires antérieurs et latéraux. Cette diminution raccourcit le champ d'incursion des surfaces articulaires et empêche l'extension complète de la deuxième phalange sur la première. Cette saillie osseuse serait en rapport avec le développement exagéré du point d'ossification complémentaire et épiphysaire de la deuxième phalange.
Traitement. — A la première période, on appliquera une attelle
portée pendant longtemps, maintenant le doigt en extension.
A la deuxième période, Adams dit avoir sectionné avec succès les bandelettes fibreuses sous-cutanées. La section des tendons fléchisseurs ne donne rien.
Dans un cas, Coudray fit la résection articulaire phalango-phalangienne, résection qui fut suivie d'ankylose phalango-phalangienne, mais le doigt resta mobile et un peu raccourci.
Secheyron et Desforges conseillent la résection de la partie osseuse de la deuxième phalange, qui déborde en avant de la tête de la première phalange, cette section débride largement Tarliculation en avant et sur les côtés, en sectionnant des tendons fléchisseurs si cela est nécessaire; leur suture est faite après la résection osseuse. Des massages précoces évitent Tanltylose (1).
C. Doigt en marteau. — Le sommet de Tangle droit est représenté, soit par Tarticulation métacarpo-plialangienne, soit par les articulations des phalanges entre elles. Le type du doigt en marteau s^observe dans Tankylose à angle droit de la première et de la deuxième phalange (fig. 263).
Chez les athlètes, Morris a signalé une rupture partielle des fibres de Textenseur ; il se produit une flexion permanente de la dernière phalange du doigt. Morris [Médical News, 1893), conseille de rechercher le tendon extenseur, et de le suturer à la peau près de Tongle (Voy. Arrachement des tendons, t. III, p. 837).
Chez les malades ayant des déformations rhumatismales des doigts, j'ai noté dans plusieurs cas le vrai doigt en marteau, c'est-àdire une flexion irréductible et à angle droit des première et deuxième phalanges sans rétraction tendineuse, car Tarticulation phalangino-phalangettienne était mobile.
D. Doigt en Z» — On note ici une flexion au niveau de l'articulation phalango-phalanginienne, et une hyperexlension au niveau de Tarticulation phalangino-phalangettienne. Le rhumatisme, et parfois le traumatisme, sont la cause de cette déviation bizarre que Ton pourrait encore appeler le doigt en baïonnette.
Certains sujets peuvent subluxer volontairement l'articulation métacarpo-phalan gienne du pouce, ce qui produit une déformation du doigt en Z*
2*» Déviations latérales des doigts, — Digitus valgus ou varus, — Doigts en Z- — Ces déviations sont consécutives soit au rhumatisme chronique (2), soit à des traumatismes, fracture ou luxation. Nous
(1) Sous le nom de c&mptodactylie^ le professeur Landouzy décrit une rétraction lente et progressive des tendons fléchisseurs du petit doigt et des lig^aments des articulations phalango-phalang^inicnnes. Elle survient chez les arthritiques (Voy. thèse IIbruert, Paris, 1897-98).
(2) Au cours de maladies générales, les déformations des doigts sont fréquentes. Mbrigot DR Theigny, Revue gén, de clin, et de thérapeutique^ 1890, n» 51, et Galainb, thèse de Paris, 1895.
dirons que le doigt est varus quand il se dirige vers le bord cubital de lamaiDelvalgusquandil se dirige versiebord radial, TantAl ud seul doigt est dévié, tantôt tous les doigts sont déviés « en coup de vent ■ vers la même direction de fait du rhumatisme ou de u l'insufOsance congénitale de l'aponévrose palmaire » (Boix) (1).
Fîf. 3S3. — Dëvialions diverses des doigts apris traumatismes au suppurationi, — A, doigt en marteau; B, index valgus; C, doigt recurvatuill ; D, doigt en Z; E, doigt en baTonnclle.
Au cinquième doigt, par le fait d'une mauvaise position prise pendant l'écriture, le doigt se dévie fortement vers l'axe de la main. Pour les mêmes raisons, la troisième phalange du médius se referme quelquefois fortement vers le bord cubital de la main.
Dans les cas de malformations congénitales des doigts, ces dévifttions latérales sont fréquentes, comme nous le verrons.
Changement de longueur des doigts. — A la auit« de cerlainM
(1) BoiX) JVoBD. Iconagr. dt U Stlpitriirt, mai IBtT.
lésions locales, ostéite, spina-ventosa, ostéomyélite, etc., le doigt peut être raccourci. Cette même malformation peut être observée à la suite de maladie générale infectieuse se répercutant à distance sur les cartilages épiphysaires des métacarpiens et des phalanges. Nous avons vu cette déformation chez un malade, elle était survenue après une variole, la lésion portait sur l'index et le quatrième doigt; elle était symétrique, ce qui pourrait faire penser encore à une lésion médullaire. — Après la tuberculose, l'ostéomyélite, le doigt peut être rentrant, en lorgnette (Lannelongue, Ménard), etc.
II. Aïnhnm des doigcts et dea orteils (selérodermie annulaire). — L'amputation spontanée des doigts et des orteils est souvent le fait de l'aïnhum. Les doigts et les orteils en sont souvent le siège. Un sillon annulaire se développe en un point quelconque du doigt; il devient de plus en plus profond au point que le doigt Gnit par tomber et il subsiste sur le moignon une cicatrice peu apparente. Le tout évolue sans trace d'inflanâmation locale.
Les tissus de rexlrémité qui va être coupée peuvent être sains, ou atrophiés, ou graisseux.
L'examen histologique a montré que dans ce sillon se trouve un faisceau fibreux remplaçant la peau ; à ce niveau, les glandes et les papilles sont absentes ; les vaisseaux et les nerfs sont sains (Suchard) (1). Pour Duhring (2), il y a de Tendartérite.
La marche de la lésion est, en général, très lente. Dans un cas de Evans (3), le doigt mit cinquante ans à se détacher ! En général, c'est au bout de six à huit ans que le doigt tombe spontanément.
Cette lésion est souvent héréditaire. Elle règne surtout chez les nègres (4), dans certains pays de l'Afrique et de l'Amérique. Mais on l'observe aussi chez les Arabes (Fontan), en Océanie (Guyol), etc. Elle survient à tout âge; on l'observe même à la naissance, ce qui est un point de contact entre l'aïnhum et les amputations spontanées.
Le diagnostic est facile. A la naissance on trouve parfois des dépressions circulaires de la peau, accompagnées de déformations des membres. Mais ce ne serait pas là le vrai aïuhum où il existe une bande de tissu fibreux au fond du sillon.
Quant au diagnostic entre l'aïnhum du nouveau-né déjà suivi d'amputation du segment du membre et l'amputation congénitale proprement dite, on peut dire que dans ce dernier cas il n'y a pas trace de cicatrice en général. Néanmoins la distinction ne sera pas toujours facile, car il y a des amputations congénitales avec cicatrice cutanée.
(1) SucHARDf Progrès médical, 1882, p. 10.
(2J DuHRiNo, The American Joarn. of ihe med. se. y janvier 1884.
(3) Evans, The Med, Record, 26 nov. 1887.
(4) Da SiLVA Lima, Archives de médecine navale, 1867, t. VIII, figure»
La pathogénie a été très discutée surtout pour rainhum qui s'obeerve à la naissance. Chaussier invoque une gangrène locale ; la consiriction par le cordon ombilical, par une bride amniotique. Mais pourquoi les lésions sonUelles souvent symétriques ? Reclus, ayant noté une bande fibreuse cutanée siégeant au tiers inférieur de la jambe chez un nouveau-né, compare les amputations acquises et spontanées par aïnhum aux amputations congénitales. Dans les deux cas il s'agirait, suivant Longuet, d'un trouble trophique dépendant d'une lésion du système nerveux central.
Le traitement est le plus souvent expectant. Cependant, Da Silva Lima aurait obtenu un bon résultat en sectionnant perpendiculairement la bride fibreuse.
m. Articulations à ressort. 'Doigt à ressort. — Dans les mouvements de flexion ou d'extention d'une articulation, il arrive parfois que le mouvement s'achève brusquement, agissant comme un u ressort » par déclanchement.
Ce phénomène anormal s'observe le plus souvent aux doigts, parfois aux orteils (1), rarement au genou (2), à la hanche (Folet), au poignet (Slcherbatchef).
Sous le nom de doigt à ressort, il faut désigner une affection caractérisée par un arrêt dans un mouvement de flexion ou d'extension du doigt, arrêt suivi d'un ressaut et de la brusque reprise du mouvement qui se termine avec la rapidité automatique d'un ressort. En somme, il y a : V une ébauche d'exécution du mouvement; 2* un temps d'arrêt; 3® un achèvement complet et brusque de la flexion ou de l'extension.
La première bonne description a été faite par Notta (de Lisieux) en 1850, puis A. Nélaton, Dumarest, Menzel, Blum, Marcano, Schmit, Poirier, Victor Carlier, etc., étudièrent surtout la pathogénie (3).
Étiologie. — La cause générale la plus fréquemment invoquée, c'est le rhumatisme. Souvent on a vu le phénomème survenir pendant ou immédiatement après une attaque de rhumatisme aigu localisée à la main. D'autres fois le sujet n'a jamais eu de rhumatismes, mais ses articulations « craquent » facilement. Il faut mentionner aussi le traumatisme, c'est-à-dire soit une plaie, soit une entorse. La fatigue fonctionnelle exagérée est encore une cause déterminante importante.
(1) Blum, Chirurgie du pied, p. 105, et Walthbr, Soc, an&t., 1886, p. 315. — ^iLi*AR, Soc. anat.^ 1889.
(2) Delormb, Soc. chir., 1894, p. 300.
(3) Consultez surtout Notta, i4rc/i. gén, de méd., 1850. — Marcamo, Progrès mé* ctical, 1884. — Rsuif, Ceniralbiatt fur Chirurgie^ avril 1884. — Poirier, Arch, gén, <le méd. 1889. — Stchbroatchbf, thèse de Paris, 1890. ~ V. Carlibr, thèse de Paris, ^889. — JBAMifiir, thèse de Paris, 1895. — Duplay, Arch. gén. de méd.y avril 1896. — CLlémbiit, thèse de Paris, 1898. — Bboounb, thèse Lausanne, 1898. — Fbrb, Revue <ie chirurgie^ 1899. — Judbgk, Beitrâge zûr Min, C/iir., 1900.
Féré en rapporte plusieurs cas chez des professeurs de piano.
Il est certain que Taffection n'est pas très fréquente et que les malades s'en plaignent rarement à leur médecin. Les hommes sont presque aussi souvent atteints que les femmes, dans la proportion de 3 sur 2. On observe cette affection parfois à la naissance (Konetschte), chez le nourrisson (1), le plus souvent c'est à Tâge adulte. Le côté le plus souvent lésé est la main droite sur le médius, l'annulaire et le pouce, ou sur plusieurs doigts à la fois. On peut l'observer sur les cinq doigts de la môme main. Ce qui est curieux, c'est que l'aflection est souvent bilatérale et symétrique. Carlicr et Marini (2) insistent surtout sur une sorte de nervosisme presque constante chez les malades et avec eux nous admettrons deux variétés : P le doigt à ressort idiopathique; 2° le doigt à ressort symptomalique.
Symptômes. — Le début est variable, le plus souvent il est insidieux. C'est tout d'abord un peu de gône dans les mouvements, puis le doigt devient douloureux et raidc, surtout le matin au réveil. Rarement le début est rapide et cela s'observe surtout après un trauma* tisme.
Les doigts sont très irrégulièrement atteints. D'après Blum, sur* 28 cas les rapports seraient les suivants : pouce 11 cas ; annulaire 10 v médius 4 ; auriculaire 2 ; index 1.
Le ressaut est plus ou moins marqué; à certaines périodes de la maladie, il est parfois assez peu accusé pour ne déterminer aucune gêne; on perçoit dans ce cas, au moment où le mouvement s'achève, une sorte de frôlement. Parfois, au contraire, le doigt se fléchit ou s'étend avec une violence extrême et le ressaut s'accompagne d'une sorte de claquement sourd, de craquement perceptible à distance. Le ressaut peut être double. Très fréquemment, le ressaut semble avoir pour origine l'articulation de la première et de la deuxième phalange, la phalangine et la phalangette se redressent en bloc sur la phalange.
L'extension est toujours plus difficile que la flexion. Parfois le doigt reste « en panne » et le malade redresse le doigt avec l'autre main ou avec le pouce du côté correspondant ou en appuyant le doigt sur un point d'appui quelconque.
Le mouvement de ressaut peut présenter une certaine intermittence; tantôt il est plus marqué le matin, tantôt il disparait après un exercice un peu prolongé.
Quanta la douleur^ c'est vers la base du doigt que le malade souffre et localise une assez vive douleur et le siège de la gêne fonctionnelle. Chez plusieurs malades, Victor Carlier a noté que les douleurs remontaient très haut le long des fléchisseurs.
(1) KoNETsciiTB, Doigt à ressort congénital {Wiener med. Presse^ 1888, p. 485). — • Gf.nser, Doigt à ressort chez un enfant de dix-sept mois {Archivio di Orlo^ pedisL, 1894, p. 44).
(2) MAni:«i, Doigt à ressort d'origine névropathique {Sperimenlaie^ fév. 1890).
Quand raffeclion siège au pouce, c'est la deuxième phalange qui présente le phénomène du ressort. Pour fléchir son pouce le malade Le porte dans Tadduction forcée, puis sous l'influence d*un effort la flexion se produit brusquement en môme temps que le ressort et le craquement. L'intensité de la douleur est des plus variables ; elle peut être nulle. En examinant la région, on n'observe aucun gonflement ; en palpant pendant les mouvements, on croit sentir une nodosité suivre les mouvements du tendon dans la région métacarpo-phalangienne à un centimètre au-dessus du pli digilo-palmaire; elle aurait le volume d'une lentille ; elle est peu douloureuse au palper et on ne la sent plus quand le doigt est étendu. La nodosité peut siéger sur la gaine; alors elle n'est plus mobile avec le tendon. En palpant attentivement la face palmaire de la première phalange du doigt malade mis préalablement en flexion, on sent une corde tendue formée par les tendons fléchisseurs.
La marche de la maladie est assez régulière. On voit parfois le doigt symétrique se prendre. Le ressort peut n'être qu'intermittent et survenir surtout le matin au réveil, aussi Carlier distingue-t-il les formes aiguë, subaiguc, chroniques, continues, intermittentes.
La durée est des plus variables ; sur 85 cas Carlier note 51 guérisons dont une subite ; 17 améliorations, 17 états stationnaires.
Diagnostic. — Il est facile : il suffit d'examiner le malade, les rétractions tendineuses, les contractures musi-ulaires se reconnaîtront aisément.
he pronostic est variable; la guérison est assez fréquente si le traitement est précoce. L'affection peut se compliquer de spasme, de contracture douloureuse, d où une gêne fonctionnelle assez grave.
Théories pathogéniques. — Elles sont très nombreuses et nous avons déjà vu que Carlier admet que tantôt il y a une lésion soit de la synoviale, soit du tendon, soit de l'articulation : c'est le doigt à ressort symptomatique\ tantôt il n'y a aucune lésion anatomique : c'est le doigt à ressort idiopathique ou spasmodique.
Théories pathogéniques du doigt a ressort symptomatique. — A. Théories synoviales. — 1° Théorie de V engorgement du cui-de- 9ac de la synoviale (Notta, A. Nélaton). Cet engorgement serait inflammatoire, rhumatismal ou traumatique. Il serait analogue à 'épaississoment synovial de la séreuse articulaire du genou dans "^hydarthrose chronicjue de cette jointure. Notta a fait remarquer que s synoviale se réfléchit sur le tendon au niveau de la bandelette for- >riée par les fibres transversales de l'aponévrose palmaire. Ce serait :^ontre le bord inférieur de cette bandelette fibreuse dans la flexion du :loigt, ou contre le bord supérieur, dans l'extension, que viendrait heur- -^er la nodosité constituée par Tengorgement du cul-de-sac synovial (1).
(1) Dans un cas où le ressaut élait double, Nolta admit que le deuxième ressaut ^ lait dû à un engorgement de ce repli synovial triangulaire qui existe dans Tangle
Traité de chiruroib. X. — 64
Mais il est douteux que le bord inférieur de Taponévrose palmaire normale joue le rôle d obstacle ; de plus Tinduration du cul-de-sac de la synoviale tendineuse est hypothétique. Des lésions tuberculeuses de la synoviale peuvent provoquer le ressaut (cas de Roux), mais ce n'est plus le vrai doigt à ressort.
2* Hypothèse des corps flottants intrasynoviaux (A. Nélaton, Piiha, Bilroth). Cette hypothèse attend encore sa confirmation anatomique.
B. Théories tendineuses. — Pour Notta, Busch, Dumarest (Hahn), Monzel, Blum, Marcano, etc., il s'agit d'une déformation ou nodosité du tendon venant buter contre la gaine fibreuse, elle-mêmfe rétrécie. Le phénomène du ressort est facile à produire ; il suffit de placer un fil en un point du tendon tel que, pendant les mouvements de flexion et d'extension, le fil puisse rencontrer un des rebords naturels ou artificiels de la gaine. Notla avait admis celte nodosité tendineuse pour le pouce à ressort. Ace doigt il n'y a pas au niveau de l'articulation mélacarpo-phalangienne de rul-de-sac synovial, car la synoviale <lu pouce fait partie de la grande synoviale du poignet. Dès lors, il fallait placer la nodosité sur le tendon, puisqu'elle paraissait se trouver au siège ordinaire.
Mais cette nodosité n'existait pas dans le cas opéré par Quénu ; elle manquait dans beaucoup de cas observés cliniquement; anatomiquement elle est exceptionnelle, et cette sensation de nodosité serait due au déplacement de l'angle de bifurcation du tendon fléchisseur superficiel (V. Carlier). Roser d'ailleurs invoqua une simple induration du tendon fléchisseur profond à son passage sur le fléchisseur superficiel. Cette induration existait dans un cas de Roux.
Théorie mixte. — Théorie vagino-tendineiise, — Ici le tendon et la gaine fibreuse jouent un rôle soit isolément (variété tendineuse et variété vaginale), soit collectivement. Nous avons déjà vu que Notta admettait, pour certains cas, pour le pouce surtout, l'existence d'une tumeur tendineuse. Menzel démontra schématiquement le rôle |)ossible de celle-ci et il admit une nodosité et un rétrécissement concomitants de la gaine. Falicki pense que le tendon peut être é]:)aissi te la gaine normale, ou le tendon normal et la gaine anormale. Blum admet que la nodosité tendineuse bute et à l'aller et au retour contre l'extrémité supérieure de la gaine fibreuse des quatre derniers doigts. Quant au pouce, la tumeur est très serrée dans le point très rétréci de la gaine au niveau des deux os sésamoïdes. Marcano montre <jue l'arrachement de la nodosité peut se faire « aux quatre rebords tranchants que présente la gaine fibreuse et surtout au rebord supérieur qui est le plus saillant. Leinst, dans un cas, excisa une nodosité
•de bifurcation du tendon fléchisseur superficiel et qui, dans Tex tension du doigt, vient se présenter à ToriGce supérieur de la gaine fibreuse et se heurte contre lui. Le siège de la nodosité est par suite variable, il pourrait donc parfois siéger àToritflce supérieur de la gaine du doigt.
<3u fléchisseur profond et guérit radicalement son malade (1).
Dans plusieurs observations il n'y avait qu'une simple lésion de la
^aine. Dans un cas (Lannelongue), c'est un fibrome de la gaine
fibreuse. Dans un autre, la gaine parait rétrécie et son incision fait
disparaître le ressort (Blum).
Dans un premier cas de Duplay on note un épaississement linéaire transversal au niveau du pli articulaire métacarpo-|)halangien. Chez une deuxième malade, Duplay constate <leux épaississements latéraux; dans les deux cas IVxcision des points rétrécis de la gaine pro- A'oquela guérison.
En somme, on note soit un rétrécissement simple de la gaine, soit un épaississement de la face interne de la gaine, soit une tumeur <léveloppée sur la face externe de la gaine. Dans tous les cas, il y a ^Iroitesse <le la gaine. Dans le cas de Schmitt (2) et de Rudinger (3), le doigt à ressort survient après une incision de la gaine fibreuse faite pour enlever une tumeur de la région métacarpo-phalangienne profonde. J'ai observé un cas semblable après une incision faite pour un panaris. Analysant dix-neuf opérations pratiquées jusqu'en 1898, Begoune pense que le vrai doigt à ressort est dû à une lésion soit de la gaine, soit du tendon, soit des deux organes à la fois.
C. Théories artk.ulahœs. — Kœnig, le premier, constata sur la tète de la première phalange une crête transversale qui la divisait en deux versants. Cette crête, en mettant en jeu l'élasticité des ligaments, produisait le ressort pendant les mouvements de flexion et d'extension. En France, OKttinger, Walther firent la même constatation. Bans d'autres cas, ce sont les ligaments articulaires qui sont rétractés -ou déformés (Steinthal, Blum).
Deux facteurs, dit M. Poirier, interviennent dans la pathogénie du ^oigt à ressort: 1° les déformations des extrémités osseuses; 2** lelasiicité des ligaments. Le doigt à ressort d'origine articulaire est très facile à reproduire; il suffit d'exagérer la flexion du doigt et l'on voit 4ilors la jugulaire glénoïdienne venir dépasser brusquement et accrocher le tubercule qui termine en avant la surface articulaire des métacarpiens. L'expérience réussit surtout sur le pouce. Dans certains cas, le doigt à ressort d'origine articulaire résulte de Taccrochement du ligament glénoïdien aux tubercules du métacarpien.
Mais il n'y a pas que la sangle glénoïdienne qui puisse donner lieu
(1) G. Jbanmn (thèse Paris, 1895) pense que le Icndon peut se tasser devant le rétrécissement vaginal comme le fait un fil trop gros devant le chas d'une aiguille, puis brusquement le tendon franchit le détroit sous Tinfluence de la contraction musculaire. Ainsi, sur neuf interventions : six lois il y avait une tumeur tendineuse ; tantôt elle est enlevée, tant<*)t on se contente d'inciser le rebord supérieur de la gaine fibreuse. Dans un cas il y avait pelotonnement du bout périphérique du chef cubital du fléchisseur superficiel sectionné. La suture des deux bouts du tendon amena une guérison.
(2) Schmitt, Centralblatt fur Chirurgie^ 1895, n" 32.
(3) RiTDiMOBH, Wien. klin. Wochenschr.^ 1896, n«> 21.
au phénomène du ressort ; les déformations articulaires peuvent aussi être invoquées. On sait que les tôles métacarpiennes peuvent être divisées en deux champs : le champ phalangien et le champ glénoïdien ; entre les deux se trouve une crête ou arête. Si cette crête s'exagère ou se déforme, pour la franchir, les ligaments latéraux se tendeni outre mesure et, aussitôt la crête franchie, le mouvement de flexion devient brusque; d'où le phénomène du doigt à ressort.
Enfin, la déformation osseuse peut siéger sur les faces latérales de** têtes métacarpiennes, et la rencontre des ligaments latéraux avec quelque saillie latérale de la lêl<» métacarpienne peut produire le phénomène du ressort. Celui-ci s'observe d'ailleurs dans ces dernières conditions chez l'autruche. En faisant macérer les ligaments dans de Teau alcoolisée, M. Poirier a reproduit le phénomène.
Cette origine articulaire est rare pour Carlier; il ne Ta observée qu'une seule fois chez un rhumatisanl. Il siège en efletplus souvent dans les articulations interphalangiennes que dans les phalango-métacarpiennes ; de plus, la guérison sj)ontanée assez fréquente ne* s'accorde pas facilement avec une déformation permanente.
Quant aux cas de doigts h lessorl rapportés par Slclu»rbatchef, sur* une main atteinte de rhumatisme déformant, puisque les doigt» étaient en varus, en adduction avec subluxations, ce n'est plus là. le vrai doigt à ressort comme le font remarquer Jeannin et Clément.^ « c'est alors un simple ressaut pouvant même faire défaut dane^ l'extension du <loigt, et non pas un vrai mouvement de ressort ». Ce ressort existe d'ailleurs assez souvent chez des sujets atteints de déformations articulaires d'origine goutteuse; nous en connaissons plusieurs cas. Feré appelle cette variété « le doigt à ressort à volonté ». On peut encore le produire en déviant légèrement l'axe du doigt (1).
Toutefois, ici encore il faut être éclectique et la théorie articulaire est applicable à toute une variété de doigts à ressort.
Théorie du spasme fonctionnel ou théorie nerveuse (Carlier), — Pour Carlier, bien rares sont les nodosités tendineuses, l'engorgement du cul-de-sac svnovial et les déformations articulaires; il faut dès lors considénT comme très fréquent un simple spasme fonctionnel.
Ce spasme s'observe chez des gens arthritiques pour la plupart ; le traumatisme s'observe dans un tiers des cas; enfin la profession, c'est-à-dire la fatigue fonctionnelle, a une grande importance. Enfin, fait important, le sexe féminin est atteint plus fréquemment que le sexe masculin dans la proportion d'un tiers, et la plupart des malades^ sont des nerveux (2).
(1) FinHAM rapporte un cas semblable chez un malade qui présentait une petite^ saillie de la tête métacarpienne; le tendon fléchisseur, en glissant sur le côté dtr Texostose, provoquait le ressiiut [Archivio di Orlopedia, 1890, p. 494).
(2) « Le mode de début du doijjt à ressort, les périodes de rémission ou d'exa-^
Les muscles atteints de spasme dans le doigt à ressort sont ceux qui commandent la flexion des dernières phalanges des doigts, c'est-à-dire le fléchisseur profond et surtout le fléchisseur sublime ; les malades éprouvent des douleurs spontanées dans la moitié supérieure de la face antérieure de l'avant-bras, vers la moitié interne du membre. On note de plus une difficulté toujours plus grande du mouvement d'extension comparativement à la flexion ; le phénomène se produit toujours pendant le mouvement d'extension, alors qu'il manque souvent dans la flexion ; quand Taff'ection ofi're le type grave de contracture, on constate la flexion permanente des deux dernières phalanges du doigt.
Voici comment Carlier explique le mécanisme intime du phénomène : comme c'est le fléchisseur sublime qui, à un moment donné, s'oppose à la continuation du mouvement d'extension du doigt, mis au préalable en flexion, la deuxième phalange éprouve un temps d'arrêt ; mais, grâce à un effort énergique des extenseurs, le spasme cède et la deuxième phalange achève brusquement le mouvement d'extension. Quant à la vitesse du mouvement final, il tient à l'excès de force déployée par les extenseurs, excès de force qui, la résistance une fois vaincue, se transforme en vitesse.
Quant au mécanisme pendant le mouvement de flexion, Carlier pense que l'arrêt est dû à l'impotence momentanée du muscle fléchisseur ou à la vigilance exagérée des antagonistes. Quant à la rapidité finale du mouvement de flexion, elle s'explique par la contraction brusque et spasmodique du fléchisseur.
Une plaie du doigt, une entorse métacarpo-phalangienne, sont la cause du spasme, par action réflexe dont le point de départ est dans la jointure lésée.
Quand aucune des causes précédentes n'est invocable, il faut penser au spasme d'origine centrale. v
Concluons en disant que, sans aucun doute, cette théorie du spasme fonctionnel est souvent admissible, quoique les alternatives de vigilance exagérée des muscles fléchisseurs pendant les mouvements d'extension du doigt malade et Timpotence momentanée des mêmes muscles i)endant la flexion ne soient pas complètement expliquées par le simple nervosisme.
Feré admet cette théorie nerveuse chez des névropathes, et il en a rapporté plusieurs observations.
Que le doigt à ressort soit symptomatique ou idiopathique, on voit
cerbation qu'il présente clans sa marche, sa tendance à envahir deux doigts homonymes, sa ténacité, la lenteur avec laquelle s*efTectuc la guérison quand elle a lieu, les cas de guérison subite et spontanée, Tinfluence heureuse exercée par le repos du doigt atteint et par les genres de traitement (électricité, massage, etc.) préconisés pour guérir ou améliorer les spasmes fonctionnels, tout cela constitue un faisceau de preuves bien suffisantes pour justifier ce que nous avançons, à savoir que le doigt à ressort est un spasme fonctionnel. » (Victor Carlier.)
que, en présence de théories palhogéniques aussi nombreuses et aussi diverses, il faut admettre plusieurs variétés éliolo^ques et palhogéniques.
Traitement. — Il varie* suivant l<»s cas. Dans la variété spasmodique, il faut employer le massiige, la gymnasli<|ue, rélectricité. Lesmouvements de flexion et d'extension seront actifs et passifs; il faut masser les fléchisseurs; maintenir le doigt en extension. Dans le doigt à ressort symptomalique, variélé tendineuse^ il faut énucléer ou gratter la tumeur tendineuse. Dans la variété vaginale^ il faut soit exciser la tumeur de la gaine fibreuse, soit inciser celle-ci au niveau des rebords pour les agrandir pardébridement ou par excision des épaississements (Rehn, Blum, Schmitt, Duplay, Rudinger).
Enfin, dans la variélé articulaire^ on pourrait peut-être, dans certains cas, régulariser la tête articulaire, la modeler pour éviter le frottement des ligaments, mais r est là un traitement encore théorique.
IV. Rétraction de l'aponévrose palmaire (1). — La rétraction de Taponévrose palmaire ou maladie de Dupuytren est caractérisée par la flexion permanente et généralement progressive de la première phalange sur Tos métacarpien et correspondante de la deuxièmephalange sur la première ; la dernièn* phalange restant dans l'extension contraste avec la flexion des autres et ne |)articipe presque jamais à la rétraction.
En 1831, Dupuytren présenta le premier une description méthodique de celte lésion, sans en préciser la nature ; la pathogénie resta obscure malgré de nombreuses dissections ; celles-ci cependant servirent à montrer que l'aponévrose seule n'est pas lésée, c'est ce qui explique les difficultés thérapeutiques du début, et peu à peu on fut amené à pratiquer un traitement radical.
Anatomie pathologique. — Pendant longtemps, on pensa qu'il n'y avait qu'une simple rétraction tendineuse, une « crispatura iendinum » (Boyer).
Astley Cooper avait bien émis en passant l'opinion que peut-être la rétraction de l'aponévrose palmaire était cause de la rétraction des doigts. Dupuytren, par ses dissections, confirme cette opinion admise aussi par Maslieurat-Lagemard, Cruveilhier, Maisonncuve.
(1) ConsuUer : Sevesthk, Journ. de Van^l. et de la phys.^ mai 1867. — Lb Dkictu, Art. Main, DicL deméd. et de chir. pratiques^ t. XXI, p. 360. — Madeluxo. Bertia. klin, Wochenschr., 19 avril 1875. — P. Riciibr, Soc. anat., 1877. — Bradn, CentralbUtt f. Chirurtf., 1878. — Chevrot, thèse Paris, 1882. — Grabow, Anatomie et physiologie de 1 aponévrose palmaire {Arch. f, Anat. und Phys,, 1887). — Costilhrs, thèse de Paris, 1885. — Lbgueu et Juvara, Anatomie des aponévroses palmaires (Soc, anat., 1891). — Fasqubllr, thèse de Lyon, 1892.— P.Bkrgbr, Acad.deméd,^ 26 avril 1892. — Bertrand, thèse Nancy, 1894. — Roques de Fursac, thèse de Paris, 1892. — Manqiavilla, Ri forma médica^ 18î»6, n» 247. — Guirbeault, thèse de Paris,. 1897. — Hboobs, s» Bartholomew*s Hosp, Reports, 1897. — Bbrobr, Revue interfutt, de méd, et de chir., 1900.
Cependant, J. Guérin, Goyrand, Velpeau, localisaient les lésions surtout dans la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.
Gerdy accuse les tractus fibreux superficiels qui s'étendent de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané à Taponévrose.
Une des meilleures descriptions des lésions anatomiques, c'est celle de Paul Richer (1).
On signale parfois l'existence d'un nodus fusiforme au-dessous de
(l) « La peau adhère très intimement à Taponévrosc palmaire au niveau de la corde de Tannulaire et des indurations qui correspondent aux autres doigts. En ces points, le tissu graisseux interposé entre le derme et les tissus fibreux de Taponôvrose n^existe plus ; il est comme refoulé sur les côtés, où il soulève la peau et contribue à former les saillies qui limitent les enfoncements. La peau ainsi séparée a conservé son extensibilité, elle garde l'empreinte des parties profondes, mais elle n'est pas épaissie et ne paraît pas altérée dans sa structure. » (Cependant Pilha, Braun, Variot, etc., ont observé fréquemment l'induration et la sclérose cutanée.)
« On retrouve facilement les divers faisceaux de fibres qui constituent à l'état normal V aponévrose palmaire ^ mais ils sont diversement modifiés.
<• Le petit palmaire fait défaut. Le faisceau longitudinal qui répond à Tannulairc» présente au-dessus du point qui correspondait au pli palmaire inférieur un renflement fusiforme, d'aspect dépoli, de consistance très dure. De la partie inférieure (le ce renflement part une corde ligamenteuse, qui va se rendre à la base du doigt rétracté et dont les fibres se comportent d'une façon difTércnte dans leur mode de terminaison. Celles du milieu se rendent â la face profonde de la peau de la première phalange. Elles répondent aux bandelettes cutanées qui ne descendent pas iiabituellement aussi bas et se terminent dans la peau de la paume de la main au niveau du pli palmaire inférieur et un peu au-dessous. Sur les côtés, les fibres 8*écartent un peu pour gagner les bords de la phalange, où elles semblent se confondre avec le tendon des interosseux et des extenseurs. Ces fibres latérales représentent les fibres digitales de l'aponévrose palmaire qui, le plus souvent, sont peu ciéveloppées. Ici, elles ont l'aspect d'un petit ligament falciforme, à bord antérieur libre, légèrement concave, et â bord postérieur adhérent à l'os et aux tendons extenseurs. L'angle inférieur est comme prolongé par un faisceau plus grêle, qui clescend jusqu'au niveau de la phalangine, où ses fibres se terminent en éventail, dans le Ussu fibro-graisseux de la région. Ce dernier faisceau se trouve situé plus 'f^réa de la face palmaire que de la face dorsale et sa tradition amène la flexion de 1« phalangine.
« Les trois autres faisceaux longitudinaux paraissent un peu épaissis à leur partie inférieure au niveau du pli palmaire inférieur et un peu au-dessous, où leurs adhé- X"*ences à la peau sont plus étendues qu'à Tétat normal. Ils sont tendus, formés de ss resplendissantes et qui ne présentent pas d'épaississement comparable à celui [ue nous avons décrit sur le faisceau de l'annulaire.
m La bandelette transversale inférieure qui limite par en haut les espaces destiné s lUX nerfs et aux vaisseaux est très apparente. Elle adhère étroitement à la corde l'annulaire à 5 ou 6 millimètres au-dessous du renflement décrit. « Quant aux fibres interdigitales de Gerdy ^ qui sous-tendent les commissures des ^i^oi^is, on les retrouve normales entre l'index et le médius, mais elles apparaissent !^3eaucoup plus nombreuses et tendues dans les deux autres commissures qui vont ^du doigt rétracté au médius et à l'auriculaire. Elles correspondent au pli digito- ;^3alniaire, que nous avons vu reporté sur l'annulaire plus haut que de coutume, de •Paçon qu'à ce niveau, elles ne sont pas éloignées de la bandelette transversale in- .^^•éricure. Elles adhèrent au cordon rétracté et y relient le médius, qu'elles attirent ^ ^èrement. Enfin, les adhérences qui existent entre l'aponévrose palmaire et la ^o^aine des tendons, au niveau des tètes métacarpiennes, sont ici très accusées.
« Au-dessous de l'aponévrose, tous les tissus sont sains. Les tendons^ celui de l'*annulaire comme les autres, jouent librement dans leurs gaines. Ils ne sont ni :^c— ^tractés, ni adhérents. Les articulations des doigts sont normales ; toutefois, les ^^ urfaces cartilagineuses sont un peu érodées. »
la parlie moyenne du quatrième métacarpien et dépendant de Taponévrose palmaire. Parfois, ces fibromes sont multiples (A. Richel). Fasquelle insiste avec raison sur le raccourcissement des artères collatérales des doigts.
Sur une coupe histologique, on voit que les faisceaux fibreux sont plus serrés. D'après Paul Richer, les fibres élastiques seraient plus nombreuses, ce qui paraît bizarre. Quanta la peau au niveau des points indurés, sa structure est normale ; les papilles et le derme ne sont pas sensiblement modifiés ; soûle, la couche profonde du derme est privée d*aréolcs graisseuses et se continue avec l'aponévrose par un tissu scléreux. Pour Langhans, qui a examiné les cordons rétractés enlevés par Koclier, l'alTection i)rocède par foyers isolés ; ce sont les gaines artérielles et les capillaires de l'aponévrose qui sont le point (le départ de la dégénérescence fibreuse qui gngne ensuite toute Taponévrose (41e-niéme. Il se fait ensuite une rétraction cicatricielle des néoformés.
Les lésions articulaires concomitantes ne sont pas constantes, mais elles sont fréquentes; ce sont des lésions d'arthrite sèche, dégoutte, des nodosités d'Héberden, etc. On note aussi des lésions d'artériosclérose et des fibromes à distance, fibrome de la verge (Costilhes).
Fasquelle distingue trois formes anatomiques : 1° une forme aponévrotique pure; 2* une forme aponévro-cutanée ; 3® une forme aponévro-cutanéo- articulaire. Mais ces formes représentent tout simplement les trois stades de l'affection.
Étiologie et pathogénie. — Les hommes sont quinze fois plus souvent atteints que les femmes ; l'hérédité joue un rôle, de même que la |)rofession, mais dans quelle proportion ?
La rétraction s'observe surtout à Tâge moyen de la vie, parfois chez des collatéraux (Tranquilli) (1).
Dupuytren, Goyrand, Sanson, firent jouer un rôle au traumatisme.
A. Théorie traumatique. — Pour A. Desprès, la rétraction de l'aponévrose palmaire est le résultat de cicatrices sous-cutanées ou d'inflammation traumatique de cette aponévrose. On la rencontrerait fréquemment (?) chez des menuisiers qui se traumatisent souvent la paume de la main.
Pour Madelung, rinfluence des pressions répétées enflamme de plus en plus le tissu cellulaire qui n'est plus suffisamment garanti par sa couche adipeuse, d'où hyperplasie, puis rétraction des cordons fibreux.
ITouel voudrait que l'on distinguât deux formes, l'une traumatique» l'autre spontanée.
B. Théorie DvsTROPHiQUE. — La rétrac lion spontanée serait provoquée par une maladie dystrophique, l'arthrilisme, la goutte, le diabète (2), l'intoxication saturnine (Costilhes), la syphiljs (Hicord, A. Richel).
(1) Tranquilli, Lo Sperimentale^ 1893, n© 3.
(2) VioER, thèse de Paris, 1884.
La sclérose dé l'aponévrose palmaire coïnciderait souvent avec «Tautres scléroses siégeant sur le foie, les artères, la moelle, la A-erge, etc., avec la sclérodermie. Mais, dans la sclérodermie, la sclérose passe de la peau à Taponévrose, tandis (jue dans la vraie maladie de Dupuytren, la sclérose procède en sens inverse. Entre ces deux lésions, il y a cependant bien des points communs, car quelques auteurs admettent que les lésions débulenl par la peau (Pitha, Alibert, Gerdy, Malgaigne, Baum, etc.).
C. Théorie nerveuse. — M. Lancereaux pense que la rétraction peut élre d'origine nerveuse, comme la sclérodermie, la Irophonévrose de la face ; parfois, en effet, on a vu coïncider un mal perforant plantaire, l'alaxie. Bieganski (1) voit coïncider une rétraction avec une poliomyélite antérieure. Eulenburg a rap[)orté un cas de névrite du cubital coïncidant avec la maladie de Dupuytren. Cardarelli (2) a observé celle-ci à la suite de traumatisme, soit du coude, soit de la moelle épinière, et Régis chez des paralytiques généraux.
Pour Abbe, la rétraction est d'origine réflexe ; elle a souvent comme point de départ un traumatisme des nerfs de la main, c'està-dire la compression et l'irritation des placiues nerveuses terminales par un trauma continu professionnel. Abbe admet que la rétraction peut, par voie réflexe, gagner l'aponévrose de l'autre main. La symétrie fréquente des lésions est donc en faveur de la théorie nerveuse (3) .
Guinebault admet aussi l'hypothèse d'une lésion du nerf cubital, à cause de l'atrophie musculaire portant sur les lombricaux et sur les interosseux, à cause des troubles sensilifs et des phénomènes trophiques caractérisés par l'atrophie du derme, des glandes sudoripares, et par la disparition progressive du tissu cellulo-adipeux qui, d'après Madelung, constituerait la lésion initiale de l'affection.
Berg (4) a rapporté des cas dans lesquels la rétraction était bilatérale. Or, après une hémorragie cérébrale dans la capsule interne, la rétraction du côté paralysé diminua très sensiblement. La névrite du nerf cubital pourrait produire une rétraction aponévrotique (Feindel) (5).
11 semble donc qu'il y aurait un centre trophique, soit médullaire, soit cérébral, agissant sur la nutrition de l'aponévrose palmaire.
Symptômes. — Le début est latent, insidieux. La rétraction est parfois annoncée par des sensations de tiraillement, de picotement,
(1) 6iEOA>'SKi, Deutsche med. Wochenschr.^ J895, no 31.
(2) Cardarelli, cite d'après la Sem. méd., 1896, p. 240.
(3) Abbe, New-York med. Journ.^ 1884. Au cours de la discussion Weir, Posl, HamUton, Sayre, Gibncy, etc., ont admis cette origine nerveuse, llécenimont Maréchal (Journ. de neurologie^ 1899} admet pour les cas symétriques une lésion des centres nerveux.
(4) Berg, Communication rapportée in Archivio di Orlopedin, 1896, p. 483.
(5) Feindel, Revue de neurologie^ 1896. Dans cette observation il y avait une déviation des doigts en coup de vent vers le bord interne de la main. D'après Luizzato (RiformsL medica, 1900), l'attitude des doigts et l'examen électrique ne sont pas en faveur de la théorie névritique cubitale.
(le chaleur, i\o doiili-urs. La inaÎD droite est le sièg(> de prMiloclion et le di'-hul coinmencG le plus souvent par riiiinulaire. Cela tient, dit Vidal (de Cassis!, à ce ijuo ce doigt est plus faible que les autres et résiste moins à la nîtraction. Celle-ci envahit ensuite le rinquième, puis le troisième et le deuxième doijft, et nirement le pouce. Celui-ci n'est atteint qui; lorsqu'il reçoit les traclus fibreux de l'apont^vrose palmaire. Le début par le pouce ou l'index esl (ri-s rare. Le début par le cinquième est fréqucnl.
Peu à peu, l'exlensioii devienl impossible, la paume s'excave et devient moins larfîc, l'abduetion des doigts est limitée. Quant an symptôme douleur, il esl des plus variables; rependant, dans un certain nombre d'observations, on signale des cram|ics, des fourmillements, des sensations de brûlure, des douleurs. Ole. (Aida-;.
Le creux de la main esl traversé obliquement par un relief .iiialngue à eehii que fait sous la pe;iu le leiidoii d'un muselé ronlraeturé et quî, parlant de la rurinc d'un doifft, l'annulaire le plus souvent, vient mourir vers le talon de la main. Le pli palmaire inférieur ou pli de flexion des <loigts est fortement aeeus£ de chaque cAté de la saillie loiigiludinale; il oix'upo sa place habituelle: vers son milieu il esl un peu attiré en haut. Le pli digilo-palinaireest remonlédans lii paume de la main. La peau soulevée par la eorde de l'annulaire est adhérente, calleuse el sillonnée de plusieurs plis transversaux peu Flg. Sfil. — .Ri'lraclion r i i i i- ■ • ■ . i .>
de raponôTTtrae nnl- profonds. La peau de 1 annulaire n est lo si^;e maire. d'à u< -une induration bien nette. La flexion forcée
de ce doigt porte uniquement sur l'arliculation métacarpo-phidangicnne: tanidl elle est légère, tantôt elle est maxima, la pulpe de la troisième phalange est en contact constaot avei- la paume et les ongles entrent parfois dans la peau. Quand on cherche a étendre la première phalange, on fait saillir davantage la eorde qui la rehe au creux de la main. La phalangine est également lléchie sur la phalange, la phalangette est dans une situation indifTérente intermédiaire entre la ilexion cl l'extension, mais ces deux derniers segments des doigtsse laissent facilement étendre et ont conservé toute la liberté el l'inlégiité des mouvement" communiqués (fig. i&i). L'auriculaire ne peut i^trc étendu complètement. A son niveau la saillie transversale inférieure de la paume est sillonnée de plis obliques et profonds. Elle est le siège d'une légère induration d'où part une corde sensible seulement au toucher dans l'extension forcée du doigt el qui va rejoindre obliquement la corde de l'annulaire. Le médius, comme l'auriculaire, ne peut être ramené & reztensioD
îomplèle, mais le mouveinenl, dans ce sens, paraît (Hre limité par la •sr^eule lésion de Tannulaire. Dans ce mouvement, en effet, la traction sâ'opère par l'intermédiaire de la commissure inlerdigitale, qui est très Rendue sur la corde de l'annulaire, un peu attiré alors vers le médius. ^Ilependantà son niveau on trouve, un peu au-dessous du pli palmaire inférieur, quelques dépressions linéaires, peu accusées, dessinant iplusieurs petits quadrilatères irré<iruliers, où la peau adhère aux parties profondes et paraît être le siège d'induration, le tout simulant un peu la « peau d'orange ».
L'extrémité externe du pli palmaire inférieur, qui répond à l'index, présente quelque chose d'analogue dans l'extension forcée de Tannulaire et du médius. Le pouce reste sain en général.
Le long palmaire est souvent rétracté (Noble Smith), aussi le palmaire grêle fait- il une forte saillie (Dupuytren. La lésion est souvent bilatérale ; dans ces cas la symétrie esl fréquente, mais non constante. Marche. — Elle est très variable. Mais, en général, la rétraction progresse régulièrement et Tétat stationnaire est rare ; l'amélioration spontanée a été observée, voire même la guérison (?). Peut-être s'agissait-il de fausses rétractions aponévrotiques. La rétraction est parfois telle que les doigts s'incrustent pour ainsi dire dans la paume de la main. Le diagnostic n'est pas difficile; on reconnaîtra facilement la rétraclion tendineuse^ la rétraction cicatricielle des doigts et de la paume de la main, etc. Dans la griffe, par lésion du cubital, l'éminence hypothénar est atrophiée. Les troubles sensitifs sont évidents. L'atrophie mus^ culaire progressive, à son début, se reconnaîtra aisément. Signalons encore le diagnostic avec la déviation des doigts en coup de vent, par iosufûsance congénitale de l'aponévrose palmaire (Bois) (1).
Le pronostic est assez sérieux, étant donnée la gêne fonctionnelle dans les cas de rétraction de tous les doigts.
Traitement. — Il passa par différentes phases. Dupuytren, Masiieural-Lagemard, Maisonneuve, etc., localisaient l'affection à l'aponévrose palmaire seule et proposèrent la ou les sections de Vaponévrose. Jules Guérin, 'Cruveilhier, G(»rdy, Malgaigne, Baum, Velpeau, A.. Nélaton, entrevirent les lésions de l'aponévrose, du tissu cellulaire Sous-cutané et de la peau ; on songe dès lors à Vaponévrectomie.
Le vrai traitement, traitement radical, c'est l'excision de tous les f£s8US rétractés et la réparation par une greffe, suivant la méthode i ialienne modifiée ; il fut préconisé par le professeur Berger, en 1892, ^t par Roques deFursac, dans sa thèse.
A. Section sous-cutanée des brides. — Elle fut conseillée par Astley CHooperet par Adams(2). La section pratiquée, on redressait le doigt
(t) Bois, Nouvelle Iconographie de la Salpétrière^ t. X.
(3) Adams introduit un bistouri à l'union de Taponévrosc palmaire et du ligament ^Lnnulaire et il sectionne celui-ci. H fait ensuite la section des brides au niveau de la ^^^gion métacarpo-phalangienne. Il conseille de ne pas faire la réduction complète.
que Ton immobilisait sur une attelle. Trélat recommandait d'assouplir la peau, puis de faire avec un ténotome la section des adhérences cutano-aponévrotiques combinée à des sections multiples et transversales des brides aponévrotiques elles-mêmes.
B. Sections à ciel ouvert, — Citons les procédés de Dupuylren, Goyrand, Richet, Busch (1).
Lannelongue a perreclionné ce procédé des sections à ciel ouvert. Le lambeau est taillé conmie dans le procédé de Busch, mais il comprend dans son épaisseur Ux peau, le tissu cellulaire sous-cutané et Taponévrose palmaire. Mais, de plus, on suture complètement en Y la plaie, ce qui évite la rétraction cicatricielle consécutive.
C4, Aponévrectomie. — Procédé de Kocher. — Incision longitudinale r^-.-^ i de la peau sur le cordon sclérosé. Excision des portions rétractées -«sr- ss de Taponévrose. Vautrin, au lieu d'une incision longitudinale, fîût ^dB i l'incision en [JJ ou en doubles volets.
Dans ce procédé on conserve les lambeaux cutanés malgré leur adhé •^-
rence aux nodosités et on s'en sert pour combler la perte de substance — — .
Dans Taponévrectomie on poursuit les digilation et expansio fibreuses jusque vers les phalanges aussi loin qu'il est nécessaire. L massage, fait consécutivement, rend la mobiHté aux doigts.
D. Aponévrectomie et autoplastie par la méthode italienne modifiée. — Paul Berger a proposé en 1S92 de sacrifier les téguments dans toute l'étendue de la région alTectéc de rétraction, de disséquer et d'exciser tous les faisceaux rétractés de l'aponévrose, et on répar immédiatement la p<Tle de substance par un lambeau pris sur 1 tronc et laissé adhérent par son pédicule à son point d'origine jusqu'à son entière adhésion à la surface (ju'il doit recouvrir. Or substitue ainsi une peau saine à une peau malade. Pour amortir le^ chocs, le sujet doit porter des gants pendant quelque temps.
Cette autoplastie avait déjà été appliquée au traitement des flexionspermanentes des doigts et de la main à la suite de cicatrices vicieuse^
avec des résultats satisfaisants (Ollier).
(1) Sections à ciel ouvert. — a. Procédé de Dupuylren, — Ce chirurgien, aprfc avoir fait une incision transversale uu-dessus de la racine des doigts, était oblige pour ramener le doigt dans l'extension, de faire plusieurs incisions au niveau d la phalange.
b. Procédé de Goyrand (d'Aix). — Pour 'chaque bandelette rétractée, incision loim gitudinale jusque vers la partie moyenne de la phalange, puis on sectionne tran^ versalement toutes les brides fibreuses.
c. Procédé de liichet, — Incision transversale aux deux extrémités de rincisio longitudinale, et on excise les brides.
d. Procédé de liusch. — On isole un lambeau de peau triangulaire dont le somm^ •■ supérieur commence au niveau de la partie la plus élevée de la paume de la mai x"* soulevée par l'extension forcée du doigt rétracté. J.a base du triangle corresponc-* au sillon <iui sépare du creux de la main le doigt lléchi. Tous les tractus fibreia qui empêchent l'extension des doigts sont sectionnés une fois la peau du triangle? disséquée. On réunit enfin les angles de la plaie et on laisse la plaie se fermer pa réunion secondaire.
Les indicationsde rintervention varient suivant le degré de la lésion. Si la rétraction est assez légère pour ne provoquer qu'une simple K^ne dans les mouvements d'extension et rester limitée à un seul doigt, on pratiquera des sections multiples sous-cutanées, ou une aponévrectomie partielle suivie de massage peut t>tre suffisante. 11 en est demômo f?i'il ne s'agit que d'une nodosité aponévrotique devenue douloureuse. Si la peau est considérablement sclérosée, si le derme s'est fusionné avec le tissu cellulaire sous-cutané également rétracté, si l'aponévrose présente des lésions anciennes et très étendues, si la peau des doigts est rétractée et les articulations plus ou moins ankylosées, s'il y a de véritables fibromes aponévrotiques, il faut employer l'aponévrectomie suivie d'autoplastie. Pour proléger le lambeau transplanté, le sujet portera un gant pendant quelque temps.
Quand le doigt est fortement fléchi dans la paume delà main depuis longtemps, je ne conseillerai pas volontiers le redressement complet des doigts. En eflei, les artères collatérales doivent ôlre très rétractées et ce redressement complet en détermine la rupture forcément. La gangrène du doigt est possible ; j'en ai observé un cas, chez un diabétique, il est vrai. 11 est préférable, dans ces conditions, de faire l'amputation, si la gène fonctionnelle est très marquée (1).
V. RétractioiiB « cicatricielles » des doigts et de la paame de la main. — Le plus souvent ces rétractions se font Tcrs la face palmaire, car la plaie est le plus souvent palmaire.
Ces rétractions cicatricielles sont assez fréquentes après des plaies contuses, après les brûlures, surtout. La force de rétraction est telle que les déformations articulaires consécutives sont fréquentes; on en trouve plusieurs exemples curieux, au musée Dupuylren. 11 en résulte des déformations en grilTe d'aspect le plus divers, des saillies des extrémités métacarpiennes, etc. Un massage précoce diminue un peu ces rétractions, comme je l'ai observé chez une brûlée, victime du nettoyage de ses cheveux au pétrole.
Dans les adhérences palmaires ou dorsales des doigts, il faut exciser le tissu cicatriciel et combler la [)laie par des lambeaux pris soit dans le voisinage, soit à distance. On peut aussi, après une excision en Vi suturer la plaie en Y» ^^ pointe du V remontant quand le doigt est
(1) Crampe des écrivains, des pinnisfes, des lèlèijraphistes, des téléphonistes, etc. — Cette atTcction se prescrite s<nïs dilTcrenles formes, ce sont des crampes, des {Spasmes, des tremblements et de la parésie motrice, ou encore des douleurs névralgiques. La névropalhie hcrcditaire ou acquise joue un rôle dans rétiologic. Le surmcnaj^e du muscle est évidemment la cause principale, ("est une afTection très tenace qui nécessite un traitement très patient, le massaj^e (J. WoKT, de Berlin). l'électrisalion, le port d'appareils orthopédiques (ceux de Velpeau, de Duchenne, etc.\ le repos de la main et surtout le chanj^ement de profession. La névrite complique parfois celle alTeclion.
Quant aux spasmes qui n'ont point pour cause une exagération de la contraction înusculaire et qui s'observent cliez les névropathes, le traitement est purement psychique combiné avec Téleclrisation.
remis en bonne position. Pour favoriser le redressement, on peu dans certains cas, sacrifier un fragment de phalange. Des massage fréquents, des att<»lles, maintiendront le résultat obtenu et surtout T mobilité des articulations des doigts : on sait avec quelle rapidi les doigts s'ankylosent facilement si on les maintient immobile-?- (Vest pourquoi C(»s dîictyloplasties seront très précoces, car faut lutter contre la rétraction cutanée et aussi contre la rétractii tendineuse.
Syndactijlie accidentelle par adhérence cicatricielle, — Elle s'obser^ v<? assez fréquemment à la suite de brûlures dans le jeune âge.
Il faut enlever le lissu cicatriciel et ensuite, par des dactyloplasti e*.<? combinées par glissement ou j>ar lambeaux à distance, combler Ja plaie et éviter toute cicatrice tant soit peu étendue (1).
(1) Gheiroplasties. — n.Cheirojflastif pnr incision siinjde. — D'nprcs Jtiberl (de Laniballc, 'J'rnilé de chirurgie plaslifjue, 1^10', c'est le procédé de traitement le plus ancien. Déjàdcise (:>) et Paul d'Kfrine font une incision sinii)lc. Dionis {\6'i\ Heistcr {lf>.S3^ recommandent des incisions multiples. Jobcrt (de Lamhallc; recommandait l'incision avec décollement du tissu cicatriciel. Amussat, Décès, Maisonneuve, J. Guérin, Giraldës, ont apporté quekpies i)ctit4:s modifications à cette méthode. Mais la récidive est i)res(iue certaine, même quand on redresse le doigt lentement, en plusieurs séances, conmiele recommandait Malgaigne.
b. Cheiroplastie par excision ou décollement cicatriciel et (ftijt sèment des tissas voisins Avec réunion pnr première intention. ^^ Gest la méthode ancienne de Celse, ou méthode de glissement, ou méthode française (I)elpcch, Scdillot, Denonvilliers). On décolle la cicatrice pour lui ï)ermettre de recouvrir une surface de la nouvelle plaie é^ale h su véritable dimension quand elle est bien étalée et non plus tiraillée. On réunit immédiatement autant que possible les bords de la nouvelle plaie pour faire disparaître en totalité ou en partie la nouvelle surface de bourpreonnement; on supprime ainsi toute cause de rétraction après cicatrisation.
Cette méthode est indiquée quand la cicatrice a produit son maximum de rétraction (I)upuytrcn) et quand elle est peu adhérente, peu large et entourée de téguments souples et facilement mobilisables.
c. Cheiroplastie par la méthode indienne ou à lambeau de voisinage, — Elle est employée par Zeller pour la syndactylie congénitale. Jobert (de Lamballe) remploya pour une cicatrice de la paume de la main très adhérente avec tissus voisins peu mobilisables. Elle est peu souvent applicable.
d. Cheiroplastie par la méthode italienne ou à lambeau k distance. — C'est la méthode de Branca, Hajano, Tagliacozzi. Ce procédé est appliqué pour la main par Harwell, Adams, etc. M. Derger Ta modiiié : au lieu d'attendre que le lambeau ait bourgeonné, il le réunit dV*mbIée par première intention, sur la plaie.
Cette méthode a encore été employée par Adams, Juengst, Berger, Jalaguier, Phocas, Reclus, etc. (\'oy. Discussion à la Société de chirurgie, juillet 1900, etvoy. Traité de rhirurgif; clinique^ tome 1, article de Lyot, les ligures 19 et 20).
e. Cheiroplastie par les greffes dermo-épidermiques ou cutanées, — Elles ne semblent pas devoir donner de bons résultats. En effet ce serait remplacer le tissu cicatriciel par un autre, sinon aussi rétractile, tout au moins très friable, pouvant s'ulcérer, ce qui, à la main, provoquerait un trouble fonctionnel continuel.
f. Cheiroplastie par désosscment. — On enlève le squelette d'un doigt, devenu nul comme valeur fonctionnelle, et avec les parties molles, on répare les tissus voisins <le la paume de la main ou du doigt voisin. Elle fut pratiquée par Dessaix, Courty, Eugène Bockel, Toussaint, Kœnig; Guermonprez (in thèse Trichet, Paris, 1893) a plusieurs fois restauré le pouce avec les débris de l'index ou du médius. Dans certains cas on fera la résection de la tète métacarpienne pour obtenir le redressement du doigt rétracté par le tissu cicatriciel. Parfois on a même pratiqué la résection carpiennc pour rendre un peu utilisable la main déformée par une cicatrice dorsale (Charles, thèse de Paris, lS9i;.
YI. Rétractions tendineuses des doigts. — Elles sonl assez fréquentes et sont justiciables soit de la ténotomie (1), soil de \ allongement tendineux (Anderson). Ce chirurgien fit une section en Z très allongé des tendons fléchisseurs, puis il fit glisser les deux extrémités Tune sur l'autre et prati(|ua une suture pour reconstituer le tendon ainsi allongé (La/ice/, juillet 1891).
YII. Ankylose des doigts. — On ne saurait trop insister sur le traitement préventif de cette ankylose par le massage et des mouvements forcés môme, le malade étant anesthésié avec le bromure déthyle.
Nous avons ainsi réduit bien des raideurs articulaires des doigts, consécutives à des phlegmons de la main. L(*s a nkyloses irréductibles, soit métacarpo-phalangiennes, soit phalango-phalangiennes, soit consécutives à des fractures, ou luxations, ou arthrites, seront Irailéos par des résections articulaires typiques ou par l'amputation pure et simple, pour peu que le doigt soit non seulement ankylose, mais très déformé et en position vicieuse. Pour la main, un doigt ankylose en flexion est ankylose en position vicieuse. Chez Tenfant, la résection métacarpo-phalangienne est suivie de raccourcissement, «•arce sont deux épiphyses fertiles qui sont en contact (Ollier). Si possible, on ne fera qu'une résection semi-arliculaire (2).
