I. — Haini bot«i

C'esl une malformalioit congénitale ou acquise def< arliculationa du poignet carncl^risée par une il«''vialion de la main, soil vers la Thcc dorsale, soil vers la face palmaire de l'avanl-hras, soil vers l'un des bords de la main.

Ëlanl donnée l'analogie avec ie pied bol, nous adopterons les varii^Ws suivantes: -V. B. èguine on palmaire; M. B. tala oa dorsale: M. B. valga ou radiale; M. B. vara on cubitale. Il peul y avoir des

sous-variélés intermi'^draii'es, M. B.

rqiiine vara, etc.

Mains botes Requises. — Êliû- Icgie et pathogé-

- EMet

ni

bien plus rares que les pieds bols, Elles surviennenl le plus souvent soil après des lissions lausculairr's. soit apr^s des lisions osseuses.

Les paralysies musculaires bien décrites par Duchenne (de Boulogne) surviennent dans le jeune âge; elles déterminent des rétractions musculaires de la part dos muscles saÎDs, )ii la déviation a;.265). Duchenne

a montré que la di^vislion sera palmaire s'il y a paralysie des deux radiaux et du cubital postérieur; elle sera dorsale, s'il y a paralysie des deux palmaires et du cubilnl anl<5rieur. La paralysie du premier radial externe détermine une déviation en varus, celle du cubital postérieur détermine une déviation en valgus; si la lésion ne porte que -■ sur le deuxième radial, l'exLenseur direct, et sur le cubital postérieur, ^ la déviation sera radio-palmaire par prépondérance des fléchisseurs el— ^ du premier radial. La lésion simultanée des deux radiaux délermioe^=3 la déviation cubito-palraaire. Si le cubital postérieur est paraiyi

FJR. ïCa.— Muin bote paralytique rDt]io-|ialinaJre (ve ^qiiinel du c6lJ droit «l vue par la /ace dorsale. A n également Jeu déviations muItipIcB et vurit^eH des doigta (Oba. pcra.) (1|.

(1) Dessin di'l A l'uliligeancc de M. Di?gorce, i

I? des hâpilaii£i

M. A. — DIFFORMITÉS \CijU[SES DU POIGNET.

même temps que les Ht^cliisscurs, il y a dévi.ilion dor^^o-radiaie. Si le premier radiai esl paralysé en raf-mp lomps qiie les llécbisseurs, il y a lii'-vialîon iJorso-cubitaie. Les contraclurcs Hmilées peuvent aussi donoer lieu à des mains boles acquises. Nous avons noté une main bole radiale chez une hystérique qui avail fait une chute sur le coude.

Des cals difTormes de lavant-bras, les décollements traumaliques desépiphysesradialeselcubitalesinférieuresiCurlillet, th. Lyon, 1891} peuvent déterminer des déviations musculaires, d'oCi une main bolc.

Les lésions articulaires, rhumatismales ou tuberculeuses, peuvent produire des int1e?iious dans l'articulation radio-carpienne. Des lésions osseuses par destruction du cubitus ou du radius it leur

partie inférieure agissent de m(?rae. C'est ce que l'on voit souvent sprèe rostéomyélite-

Citons encore lea rétractions cicatricielles par brûlures de la ntain, ■ïu poignet ou de lavant-bras, et les lestons des gaines tendineuses 8Vec destruclion des tendons.

L'atrophie de l'extri'mité inférieure du cubitus donne lieu à la 'ïïain bote vara-équine ou cubito-palmaire, celle de l'extrémité infù- •"leure du radius détermine la déviation en valga-équine. IVous en ^vons observé un cas après une atrophie des cartilages de conjugaison survenue à l'âge de Iroisans, à la suite d'une variole (fig. 26fi). La main bote valga après fracture de l'exlrémtté intérieure du radius par enfoncement est bien connue et décrite depuis Velpean, qui l'appelait déviation en Z- Parfois le déplacement est purement latéral en ■dehors avec saillie de la télé cubitale et coup de hache sur le radius (tJupuylren, Matgaigne et G.-Marchanl (Ilev. tforlhop,, 1894, p. 247). Tbaité d

Anatomie pathologique. — Si la déformation est d'origine mus laire, le squelette est intact ; sinon, les lésions osseuses sont sou^ multiples.

A. Main bote équine pure ou palmaire, — Nous n'avons jn

trouvé de description anatomo-pathologique concernant cette var^ELél de déformation ; en effet, presque toujours la déviation palmaire es combinée à une déviation interne ou externe.

B. Main bote tala pure ou dorsale. — Elle est très rare; Bou'^^ier en rapporte un cas.

C. Main bote valga-^quine ou radio-palmaire. — Citons les cas de Cruveilhier (1).

Dans le cas que nous représentons ici, c'est à la suite d'une variole que l'on nota progressivement Talrophie du radius et la déviation de la main. L'arrêt d'accroissement de l'os résulta de troubles survenus dans les cartilages de conjugaison.

D. Main bote vara-équine ou cubito-palmaire. — Le cas le mieux décrit est celui de FoUin.

Symptômes. — L'aspect de la main déformée varie suivant le sens de la déviation ; en général la main est petite, atrophiée, elle est ballante, ou fixe, suivant les cas. Dans la main bote équine (palmaire), vara ou valga (radiale ou cubitale), les os du carpe font saillie à la face dorsale ; les plis cutanés du poignet sont très profonds, les doigts à demi fléchis présentent encore parfois quelques mouvements dans le sen^ antéro-postérieur, mais les mouvements de latéralité sont vite abolis^

L'aspect de la difformité dans les autres variétés se conçoit aisément et ne nécessite pas une description spéciale.

Diagnostic. — Par les renseignements et la localisation de l'atrophii musculaire, on pourra différencier la main bote congénitale de h main bote acquise. Par la palpation et par la radiographie, on rendra compte des déformations osseuses.

Pronostic. — Au point de vue fonctionnel, il est très grave, mais-^ il varie évidemment avec le genre et le degré de la déviation.

(1) Dans un cas de Cruveilhier, u les extrémités inférieures du cubitus et du racfioss^ font sous la peau du dos du poignet une saillie considérable. Le carpe s^articultr^ avec le bord antérieur de l'extrémité inférieure du radius : le scaphoide, le semi — lunaire, le pyramidal sont â Tétat de vestige. L'extrémité supérieure du carpe se^^ trouve sur un plan supérieur et antérieur à celui de l'extrémité inférieure des os^ de Tavant-bras. Le radius était raccourci, déformé à son extrémité inférieure, Its^ corps de Tos était plus volumineux qu'à l'état normal.

a Les muscles raJtâux, cubitaux, les pronateurs, les supinateurs étaient atrophiés. ^ Ceux du bras également.

« Les surfaces articulaires n'étaient pus déformées; les os sont simplement atro^ — phiés. Les muscles biceps et brachial antérieur sont très raccourcis; ils main — tiennent l'avanl-bras dans la flexion forcée. Le cubital antérieur, les fléchisseur^!^ superficiels et profonds sont rétractés, et de 3 centimètres plus courts que di:^ côté sain. La section des fléchisseurs de la main et des doigts n'a produit qu'un^^ extension incomplète parce que le cubital, Textenscur propre du petit doigt, l^^ court extenseur et le long abducteur du pouce déplacés parla position du membre^ étaient reportés en avant de Taxe de la main et agissaient comme fléchisseurs. «

Traitement. — Quand la main bote acquise*, est due à la paralysie nusculaire, il faut immédiatement électriser les muscles.

Varihrodèse^ si la main bote était trop ballante, pourrait rendre des services : si elle est due à des malformations osseuses, on peut ^voir recours, soit à des osiéolomieSy soit à des résections partielles^ linéaires ou cunéiformes^ à des transplantations tendineuses.

Dans un cas d'incurvation du segment antibrachial due à un excès <le développement du radius, qui dans sa moitié inférieure proéminait sous la forme d'un arc à convexité externe, de sorte que la main paraissait luxée vers le cubitus, Guterbock fit une ostéotomie cunéiforme du radius. Dans une observa tioa d'OlIier, le radius était atrophié dans sa moitié inférieure, du fait d'une ostéite. Le cubitus en se développant détermina une main bote valga. Ollier fit la destruction partielle du cartilage conjugal inférieur du cubitus. La main se redressa progressivement.

M. Gérard-Marchant (1) eut à traiter un cas de main bote radiale apré^ fracture du radius. Celle-ci avait déterminé un arrêt d'accroissement du radius, et l'allongement normal du cubitus avait déjeté la main en dehors. La résection de 2 centimètres du cubitus guérit complètement le malade. Postempski {Archivio di Ortopedia, 1886, p. 342 et 437) etCipriani {La Clinica chiruryica, 1897, n** 1) ont fait l'ostéo- ^mie du linéaire du radius et du cubitus pour redresser le poignet. Dans un cas de paralysie totale des muscles de l'avant-bras et de la oiain, sauf des deux radiaux externes, Drobnik (1890) transplanta le premier radial externe sur l'extense u r commun des doigts et le deuxième '"adial sur le long extenseur du pouce ; les mouvements d'extension <les doigts reparurent. Codivilla fit une intervention semblable.

Main bote spontanée des adolescents. — Synonymie : Luxation pathologique du poignet (Malgaigne). — Subluxalion spontanée du poignet, manus valga (Madelung). — Névralgie articulaire. — Ra- ^^hitisme tardif du poignet. — Manus valga spontanée des adolescents. - — Carpus curvus (Pierre Delbet). — Radius curvus (Destot de Lyon). Signalée par Dupuytren, Begin, Busch, etc., Madelung le premier ®^ donna une bonne description ; Félix, élève de Tripier (de Lyon), *t>orde une pathogénie nouvelle. Le professeur Duplay, chez deux ma- '^cies, invoque aussi le rachitisme; Pierre Delbet, Gangolphe (2), ^^^tot, par de nouvelles rech(»rches, complètent l'étude de celte ^ ^formation.

JËtiologie. — Le surmenage a une certaine importance, puisqu'on ^ ^^Lscrve chez les jeunes escrimeurs, les jeunes pianistes, les blan- ^^^isseuses novices, les imprimeurs, etc. Mais le surmenage n'est pas ^Onstant. L'hérédité est à signaler pour cette lésion, qui est plus

C 1) GBRABi>-MARCHA:>(Tf Rcvuc d*orthopédie^ 1899, p. 262. ^^,1.^) Garqolphb, Soc, de chir, de Lyon^ févr. 1899, et thèse Hogpet, Lyon, 1899. — *^*'^arre Dbldbt, Leçons de clinique chirurgicale, 1899.

fréquenlo chez la femme (9 fois) qu<' rhoz Thomme (3 fois), d'après Rogct. Chez une malade de Duplay, raffeclion évolua en même temps qu'une scoHose. Un traumatisme initial est souvent invoqué, mais l'on sait combien les malades aiment cette explication simpliste. Ce qui est à mettre en relief, c'est que cette lésion survient ù partir de dix à douze ans, c'est-à-dire chez les adolescents, pendant la seconde moitié de la croissance, tout comme le genu valgum.

Symptômes. — La lésion est le plus souvent unilatérale, sans prédilection bien marquée pour le côté droit.

Le poignet est arrondi, globuleux; le diamètre transversal est normal; l'antéro-postérieur est augmenté. Les doigts sont demifléchis; la main est infléchie. Elle est fortement inclinée en dedans, de telle sorte que son axe forme, avec celui de l'avant-bras, un angle fortement obtus ouvert en de<lans. L'épiphyse inférieure du cubitus et son apophyse styloïde forment sous la peau une forte saillie. Le radius et le carpe sont transportés sur un plan sous-jacent à celpi du cubitus, quand la main est en pronation totale. Ce déplacement est masqué par les tendons extenseurs.

Par la palpation, on reconnaît l'intégrité parfaite du cubitus; le radius, au contraire, s'incline progressivement en avani, en débordant le cubitus en bas. Par la pression, on abaisse la tète cubitale au niveau du radius. Les fléchisseurs, et surtout le cubital antérieur, sont le plus souvent contractures. Chez un malade de Gangolphe, une dépression de près de 2 centimètres séparait le cubital de la face antérieure du cubitus. L'extension forcée et les tractions corrigent peu la déformation. Dans un cas de Gangolphe observé chez une malade Agée, le membre supérieur présentait une diminution de longueur appréciable. Chez la malade de Guery, l'adduction et l'extension étaient légèrement diminuées; l'abduction et la flexion étaient augmentées.

Au début, la douleur est très vive, diffuse ; la fatigue articulaire est très rapi<le; le repos la fait disparaître. La gène fonctionnelle est assez manjuée. L'extension est incomplète, la supination pénible, la flexion même est rendue imparfaite par la contracture permanente des lléchisseurs.

L'affection est souvent bilatérale. Dans deux observations rapportées par Rogel, le poignet varus était compliqué de cubitus valgus.

L'évolution de la lésion est progressive; la période initiale ou période de déformation a une durée variable, mais en général assez courte ; la période suivante, période douloureuse, est caractérisée par une impotence fonctionnelle qui est variable suivant les sujets et qui dure jusqu'à la fin de la période de croissance. A ce moment l'accommodation fonctionnelle est possible et la douleur disparaît.

Anatomie pathologique. — Il n'existe aucun signe d'inflammation osseuse chronique soit sur la main, soit sur les os de Pavant-bras*

e cubitus esl normal ri rectiligne. L'extrémité inférieure du radius esl déplacée en dedans; elle est déplacée aussi très en avant, beaucoup plus qu'à l'élat normal. Il n'y a aucune trace de liixalion des os du carpe sur le radius. Celui-ci, en s'inriéchissanl en avant, entraîne le si-aphorde et le semi-lunaire et sçcondairemenL le pyramidal ; celuici nlnndonne le cubitus, dont l'épiphyse inférieure devient saillante

Gg. 2(>7). Le semi-lunaire entre comme un coin entre les deux 03 •le lavant-bras. La luxation culjito-pyramidale esl bien secondaire

Voy. les dissections de Pierre Delbel).

La deuxième rangée du carpe est fortement étendue sur la première et constitue avec elle une courbure à concavité dorsale rédui- «nl "'n partie l'inflexion de la première rangée.

Le ligamenl triangulaire présente son grand axe antéro-postéricur. On note eo outre quelques lésions d'arthrite.

A l'élat normal, le cartilage de conjugaison du radius se montre *«*us la forme d'un trapèze translucide à base externe sur toute la largeur du radius. Dans le radius curvus, au contraire, le cartilage manque sur le bord interne du radius. Il affecte la forme d'un coin à Use externe ne s'enfonçanl que dans les deux tiers externes de l'os. U lésion n'existe pas à la partie postérieure, si bien que, la lèvre ■nléricurc ayanl subi ce défaut d'accroissement et la partie dorsale <lu radius un hypcraccroissoment, l'obliquité de la face articulaire radiale se trouve augmentée et projetée en avant. C'est pourlUoi le boni postérieur de l'épiphyse radiale prédomine sur le bord

ilérieur et la surface articulaire du radius regarde en avant. Lu

lif carpien et le cululus se trouvent rejetés en avant et en dedans.

Cal une timple exagéralion îles courbures normales ilu radius. La

première rangée du carpe suit le radius, la deuxième reste attachée

au métacarpe, d*où résulte une dépression concave dorsale unisss]i.£v^ les deux rangées du carpe.

Le maximum de la courbure du radius est au niveau du milieu cf ^ la diapliyse. Dans un cas de Redard, l'exagération de courbure porta/ ^ et sur le radius et sur le cubitus. Enfin, finalement, les lésions d'ar-^ thrite chronique peuvent être très marquées, comme dans le caî^ anatomique de Bérard.

Pathogénie. — Théorie musculaire, — Dupuytren, Weber, Busch,ne voyant que la contracture musculaire, en firent la cause principale.

Théorie nerveuse, — Tripier et Félix invoquent une hyperexcitabililé médullaire, d'où une contracture et par suite une lésion du cartilage de conjugaison, par le fait de compression exagérée. Mais les troubles nerveux n'ont pas été sif^nalés cliniquemont.

Théorie du reiâchemeni ligamentaire, — Malgaigne propose cette explication qu'il invoquait aussi pour le genu valgum et pour la scoliose. Mais ce relâchement n'existe pas au début; plus tard il n'est que secondaire. Guéry admet concurremment la faiblesse constitutionnelle des ligaments, la fatigue, la croissance.

Théories osseuses, — Madelung invoquait un arrêt de développement du cartilage de conjugaison par compression exagérée. Nous avons décrit les lésions du cartilage de conjugaison radial inférieur. Quelle est la cause de cette dystrophie? Duplay et Pierre Delbet invoquent le rachitisme tardif,

Oangolphe n'admet pas ce rachitisme tardif, car, dit-il, les lésions ne sont pas les mômes que dans les cas de rachitisme infantile. 11 admettrait un arrêt de développement du cartilage de conjugaison du radius sous l'influence de causes encore inconnues et survenant vers Tâge de douze à quinze ans.

On peut invoquer ici Yexagération de la courbure normale de V extrémité inférieure des deux os de lavant-bras (1).

(1) Pour comprendre cette théorie, il nous faut étudier les angles d'ineliiuison et de déclinaison des deux os de V avant-bras. A Tétat normal, la main forme, avec Tavant-bras, un angle obtus ouvert en dedans, si bien que Taxe de ravant-bras prolongé aboutit non au médius, mais à Tindex. Quant au radius, il ofTre dans son axe vertical une dou})le courbure : une supérieure à convexité dirigée en avant et en dedans, une inférieure à convexité externe et postérieure. Suivant son axe transversal, il ofTre une courbure à concavité antérieure à partir de la tubérositc bicipitale. Y a-t-il un angle de déclinaison pour le radius comme pour Thumérus? Nous avons examiné à ce point de vue plusieurs radius, et, si nous en croyons nos mensurations, cet angle existe, il serait de 5 à lO'^ approximativement, c'està-dire qu'un plan vertical et transversai passant par la tête radiale en haut, passerait en bas un peu en arriére de la slyloïde radiale. D'ailleurs, si Ton regarde un radius couché sur sa face postérieure et place sur un plan horizontal, on voit nettement l'épiphyse inférieure se porter en avant. Kn ce qui concerne le cubitus, on voit qu'un plan transversal passant par l'extrémité supérieure de Tos et prolongeant la paroi verticale de la grande cavité sigmoïde passe en avant de Tapophyse styioVde ; il rase le bord antérieur de cette extrémité inférieure quoique le cinquième inférieur de l'os présente une surface antérieure légèrement concave.

La cavité articulaire radio-carpienne regarde en bas et légèrement en avant.

M. A. — DIFFORMITÉS ACQUISES DU POIGNET. 103t

Diagnostic. — Au début on pourrait croire à une arthrite rhumaiismale subaiguë] mais ici il n'y a pas de déformation osseuse «simulant la subluxation. Dans Yostéo-arthrite tuberculeuse du poignet, les douleurs sont plus vives et l'articulation empâtée. Un poignet i^arus consécutif à une fracture de Vextrémité inférieure du radius ^'accompagne d'une saillie dorsale en dos de fourchette, la déformation n'est donc pas la même. Celle-ci n'est pas la môme non plus dans le cas de luxation radio-carpienne ou médio-carpienne (Labady, thèse de Paris, 1897). La main bote acquise consécutive à une paralysie infantile ou à une lésion osseuse, se reconnaîtra facilement à un examen attentif.

Pronostic. — Au point de vue fonctionnel, le pronostic varie suivant les cas, mais il est assez sérieux en général. La déformation s'arrête quand la croissance est achevée, mais le malade, dès le début, ferait bien de changer de profession.

Traitement. — Malgaigno tenta en vain la réduction manuelle; Weber fit des tractions élastiques; Busch prati^jua la section sous-

Suftr une coupe frontale, la courbe transversale de Tinterli^ne articulaire regarde eii bas et un peu en dedans. Les mouvements de flexion et d'extension se font ai^t.our d'un axe transversal dont rcxtrémité radiale s'incline en bas et en dehors. A.ijissif dans le mouvement de flexion, la main s'inclinc-t-elle vers le bord radial de l'^cft xrant'bras. Dans Tarticulation mcdio-carpienne, la flexion s'accompagne d'une Ic^^ére inclinaison compensatrice vers le bord cubital de l'avant-bras. Nous voyons donc que la tête humérale regarde en dedans; l'épiphysc humorale inférieure par s«i. face antérieure regarde en avant et en dedans; Tépiphyse radiale inférieure par sc^ face antérieure regarde aussi en dedans et en avant.

iHemarquons en outre que l'axe articulaire de l'épiphysc inférieure de l'humérus ^^^^ oblique en bas et en dedans; celui du radius est oblique en bas et en dehors; ^^lui de l'articulation médio-carpienne est oblique en bas et en dedans. Cette alté- '■^ tion des axes a sans doute sa raison d'être. L'extrémité inférieure de l'humérus ^^t tordue et attirée en avant comme celle du radius. Quand on met tout le ™*<5mbre supérieur reposant à plat sur la face postérieure de l'humérus, le radius ne ''^^^jche le plan horizontal que sur la partie interne de son épiphyse inférieure ; la r*«^rtie externe est un peu relevée en avant et en dedans. Quant au cubitus, il ne **^1)08C que sur l'apophyse styloïde; la tête cubitale est reportée un peu en avant. X'ificaroa^ion antéro-postérieure de Vépiphyse inférieure du radius a été mise en ^ "v idence par MM. Destot (de Lyon} et Gallois. De plus la face supérieure de la pre- *^^ière rangée du carpe regarde en haut et en avant, la deuxième rangée s'incline *^^ sens inverse, d'où une courbure de compensation. Le déplacement en avant ^^ radius détermine une saillie de la tête cubitale puisque le carpe, indépendant ^M cubitus, suit le radius. La saillie anormale de la tète du cubitus à la face dorsale ^u carpe est une déformation fréquente, héréditaire, et ne s'accompagnant d'aucun trt)uble. Peut-être y a-t-il également une prédisposition congénitale à la déformation spontanée en dehors de la main. C'est ce qui expliquerait pourquoi la difTor» Hïité pourrait être héréditaire pour Feré {Revue de chirurgie^ 1896).

En résumé, comme le fait remarquer Hogcl, les difTérents segments du membre

supérieur sont, à Tétat normal, le siège d'inclinaisons et de torsions multiples et

compensatrices les unes des autres. Ces inflexions et déclinaisons varient suivant

l'âge ; plus marquées chez l'enfant, elles s'atténuent chez le vieillard. Elles varient

aussi suivant le sexe, toujours plus accentuées chez la femme que chez l'homme.

Elles sont héréditaires et se présentent a des degrés variables, suivant les sujets.

Ce que nous avons voulu mettre en relief par ces données anatomiques, c'est que

ceUes-ci doivent jouer un plus grand riMe qu'on ne le pense dans le mécanisme de

certaines fractures et dans la pathogénie de certaines déformations, dans la main

bote spontanée des adolescents, par exemple.

cutanée du cubital antérieur et du long palmaire, déjà préconisée et pratiquée par Dupuytren et A. Nélaton. La récidive fut rapide. Madelung fit l'extension forcée du poignet et Timmobilisation dans un appareil plâtré ; les douleurs disparurent, mais la déformation persista. Tripier et Gangolphe conseillent de faire porter des appareils orthopédiques exerçant à la fois la traction de la main et son extension sur lavant-bras, après ténotomie du cubital antérieur.

Le professeur Duplay fît Tostéotomie cunéiforme à base postérieure et interne au niveau de 1 epiphyse inférieure, à 3 centimètres audessus de l'interligne articulaire.

Pierre Delbet dut faire deux ostéotomies successives. Redard conseille l'ablation du bord supérieur <le la surface articulaire du radius, car c'est lui qui gône la réduction.

Ga ngolphe rejette rhémirésoction radio-carpienne qui provoquerait de sérieux délabrements; et cependant, si la déviation était très marquée et la gène intense, elle nous paraîtrait indiquée quand la croissance est achevée 1}.