C. (>VAII10-S.\L

DOMixALE. — Hegar semble avoir praliqué le premier la salpingeclomie abdominale; mais L. 'l'ail a niéritr

de lui donner son l'-i|;. ÎI3, — Position 'io TruiKloii^nl.ui'K- sur la lalilc tic ... „

Mai-iaiul (dapiis S. llonnold 1'. l'ctili. nom pari mtluencu

qu'il a eue sur sa vulgarisation. Nous n'en donnerons ni riiislori<iui! ni la tt'clniique détaillée, qui sont suffisamment connus de tous; nous nous l)orn<Tons à souligner quelques détails opératoires plus spécialement appropriés au but à poursuivre.

L'ini'ision médiane doit être assez longue pour nu pas gêner les manœuvres el pour permet Ire de voir ce qu'on Tait. La position déclive lêle en bas, conseillée en 1877 par Trondelmburg ((ig. 213), adoptée, dès 1890, par Terrier, puis par Delagénièrc el par tous les chirurgiens, facilite singulièremrnt l'opération en entraînant vers le diaphragme, toute la masse intestinale et en supprimant l'éviscé ration ; mais, pour cola, la déclivité doit être très acirenluée, jusqu'au voisinage de 45". La valve de Doyen ou de Monproiit (fig. :2Uàil(ï) écarte les lèvres de l'incision el éclaîro le champ o|iératoire; des compre.sscs, méthodiquement disposées, protègent l'intestin et la grande séreuse contn> l'effusion possible de liquides soptiqucs. L'aire opératoiro ainsi disposée, on |irocëde à l'exploration, à la reconnaissance méthodique des organes et de leurs rapports et à leur liliôralion. Les adhérences de lépiploon, ordinairement lâches, son! simplement détachées avec les doigts ou réséquées entre deux ligatures. Celles de l'intestin doivent toujours être traitt^cs sous le conlrtllo de la vue; on laissera au besoin un fragment do la poche adhérente après l'avoir stérilisé

SALPINUO-OVAKITES. 831

u IherniocuulÈre. Le suiiilemeiii sang^uîn qui résullc du délaclie-

menldunc bride intosUiialu s'arrête sjionlanémcnl ou api-èi

pression de quelques inslanis. Ce

«m ordinairement

Ifs adhérences pa-

riétaics du cul-de-

sac (le Douglas qui

»ii[ les plus ri-sis-

lintesel qui exigent

If plus de soin et de

p»licnre. On parvient parfois plus

ficilemenl sur un plan de clivage en ■^mmenijant l'éniict-alion par en bas 'Icn arrière. Il est Inn. pendant ces niaoœuvres, d'embrasser dans une c'im presse asepti- ■jiie toute la masse i' /■nucléer afin pftt^rver, en cas de niplupe, la séreuse ft ses mains. Si Irnudéation ne doit ])as cnlratner di

r>K. ^ir.-

Ld \eIvi: ulidoniinnli- ilc Mon|>ri)lll i-ii pldC ipacc opi-raloiri; que crée l'emploi de ci-l in apn'H Monprofil^

Irop grands délubremenls. Il

doil ia poursuivre avec patience et douceur rt la réaliser aussi complèle que possible.

Dans le cas contraire, après avoir libéré partiellement la poche, on la fixera avant de l'ouvi-ir, au pourtour de l'incision abilominale (marsupialisalion) afin de la drainer, au moyen de simples lanières de gaze ou d'un sac de Mickulicz. Ultérieurement on remplacera la gaze par dos tubes de caoutchouc. Celle conduite est beaucoup plus srtre et donnera des résultats délinitifs au moins aussi satisfaisants <|u'une ablation plus complète, mais réalisée au prix de délabrements laborieux et étendus.

Fi|^.31(i,— Coupe verticale schématique d une upplicalion d<. lu valve du Munprotit.

La ponction préalable facilite parfois beaucoup l'énucléation ou l'adduction de la poche à la paroi.

Si l'ovaire est sain, surlout en cas de lésions bilatérales des trompes, il vaut mieux le laisser afin d'éluder les conséquences futures de la cachexie ophoriprive. On est également revenu de l'opinion trop radicale de L. Tait, qui conseillait, dans tous les cas, l'excision bilatérale des organes. On ne doit enlever que les organes malades sans préjuger du sort de ceux (|ue. après vérification, on a reconnus sains, et ce n'est pas le moindre avantage de la laparotomie que de permettre la limitation des sacrifices ainsi que l'emploi plus étendu des méthodes conservatrices.

Pour pratiquer l'excision, on tend aujourd'hui, à l'exemple des chirurgiens américains, à substituer la bgature isolée des vaisseaux

SALPINGO-OVARITES. 833

et la suture delà séreuse par-dessus les ligatures, à Tancienne ligature on masse ou en chaîne du ligament large. On sectionne d'abord celui-ci on dehors des annexes et on lie Tutéro-ovarienncqui saigne peu ordinairement, puis la section se prolonge au-dessous de lovaire el remonte vers la corne utérine. Chaciue vaisseau est saisi par un aid<» et lié à part, puis on suture au catgut, au-dessus des ligatures, les deux feuillets de la séreuse, en les affrontant. On doit dans tous les cas. môme les plus complicfués, s'efforcer de fermer exactement le [HTiloine.

Avant de clore l'incision abdominale, on fera l'inspection de la cavilé |»elvienne afin de parfaire l'hémostase, de vérifier l'intégrité du rectum el de la vessie, d'étanchcr les liijuides et d'enlever tous les caillots. On a généralement renoncé aux lavages : on se sert, pour la ioilelte du péritoine^ de compresses-éponges el, s'il reste quelques doutes sur la perfection de Thémostase ou l'immunité de la séreuse, on pratique le drainage. Celui-ci se fait, soit par le vagin (Sims, etc.), soit, mieux, par l'angle inférieur de l'incision abdominale, au moyen de deux gros lubes en caoutchouc portés jusqu'au fond du Douglas et entourés de firaze. In fil d'attente, laissé libre à leur niveau, au moment de la suture, permettra d'occlure la plaie, au bout de quarante-huit heures, lorsqu'on les aura retirés.

Les résullals immédials de la salpingectomie abdominale sont actuellement comparables à ceux de l'hystérectomie. Les statistiques [►ersonnelles de Pozzi, Terrier, Hartmann, P. Delbet donnent une mortalité de 2,66 à 3 p. 100. Les résultais éloignés^ très diversement interprétés, dépendent de la malade, de l'opération, de l'étendue •le la lésion, souvent de l'étal de l'utérus qui participe plus ou moins au proc<»ssus inflammatoire. Richelot a été obligé de faire 56 fois l'hystérectomie secondaire, après 300 laparotomies. L'utérus, en fflet, e*it souvent responsable des insuccès définitifs, et cette considération n'a pas peu coutribué à l'avènement de l'hystérectomie abdominale totale.

biine manière générale, nous estimons que la laparotomie est mdiquée toutes les fois qu'il y a doute sur la gravité ou la bilatéralité des lésions el, par suite, espoir de conservation des organes, lors(jue »-»*s lésions sont haut placées et surtout qu'il s'agit d'une femme jeune. C'est encore la laparotomie à laquelle on doil recourir il'urïence en cas de péritonite consécutive à la rupture (run(» collection |mrulent<*.

ligsléreclomie abdominale totale il). — D'origine américaine, i byslércclomie abdominale pour lésions des annexes a été praticjuée •1 abord par Polk, en janvier 189*2, puis par Baldy, Krugg, Hrown,

' Vov. pour riiislorique et la description dos procédés de riiyslérectoinie abdominale totale, enfçénéral : Pichkvin et S. Bom.mît, Nem. r///«ec., 189H, etMouLOL<iUKT, y*'ih. prov. de chirurgie^ IS98.

Taaitb de ghirvroir. X. — 53

834 LE DEMTD Kl S. BONNET. - ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMMK .

Pryor, Kelly, eLc. En France, DelagéDiëre (du Mans) faisait sa première opération te 20 janvier 1894 et en communiquait au Congrès de Lyon quatre cas avec quatre succès. Terrier ef Hartmann, puis Richelot, Reclus, Cliapul, Segond, Routier, etc., adoptaient la méthode qui, au Congrès de Genève, trouvait sa consécration et, aux Congrès suivants, s'affirmait par un nombre sans cesse croissant d"adeptesetpardesstali»tiqucs déjà imposantes.

Les proc^d(';s opératoires sont nombreux; les uns enlèvent tout l'utérus (Polk, Delagénièro, Segond, Jacobs, Bardenbauer, etc.) ; les autres se contentent de .

l'hyslérectomie sus-vaginale , sab-lalale et laissent le col {Raldy, Kelly, Penrose, .Noble, Bouilly, etc.). Terrier, après expérimentation des deux manière^:, s'est franchemenlralliéti cette dernière.

Nous décrirons seulement le manuel opéra- Loire de Di'lagénière et le procédédiLaméricain, Procéda fie Delagéniére (IJ (Gg. ^17 à 219).

Les premiers temps sont ceux de toute salpingeclomie. Après libération des annexes, le ligament large est saisi en dehors et en dedans par deux pinces, dont l'externe, coudée, est placée à 2 centimètres environ au-dessus du Iraeé qu'on va faire de l'incision périlonéale (fig.'2l7). Les annexes sont nlors réséquées entre les deux pinces, et des deux côtés (fig. 218). On trace ensuite, autour de l'itlérus, une ligne d'inrision qui passe à .

Fig. 317. — Procédé de Dclagùnièrc. Les annexe sont isoléei; une pince coudée csl placée A clic vat sur le ligament Eari^e ; le bec amve su ran di l'utérus sous le bec d'une pince hëmoalaliqui placée de champ sur la cume utcnne et lonf^cnn le bord utérin.

Jg. 11». - Mime %ur

s; les uiinex

excisées en Ire les pinc

es. - Ligne

collerellc po

les becs des deux pince

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isiuii ijui passe a ■

SALPINGO-OVARITES. 835

Hlre et demi au-dessus de la vessie et plus ou moins bas «arrière, La collerette péritODéale est lentement p1 soigneusement ilissi^qDée, en empiétant au besoin sur le tissu utérin, de manière à iiii'D )'■ carier la vessie elles uretères. Lorsqu'on arrive surlesuli^rines, (in les pince el on les lie isolément ; les utéro-ovariennes sont litres plus Urdde la mt*me manière, au moyen d'un nœud à boucle passée :fig. 219j. Le cul-de-sac vaginal postérieur esl ouvert le premier en se guidant sur la saillie d'une pince vaginale, puis le col est désinséré aux ciseaux sur loul son pourtour. On termine, après loilelle du bassin, parla suture en "iirjd de la eol- Iprrtie périlo néale. Si l'opéralioD a été trop laborieuse , on laisse béante lu collerette périto- Déaleeton draine parle vagin.

ProcMé amêric<iin{\). — Il coraporle les ^\'^l^ leinps suivants, 'Inprès Kelly,, ■ipri^s incision

abdominale et libération des annexes, en commençant par le cflté le plus accessible, le gauche ordinairement.

l' Ligalure.de.s vaisseaux ovariens au ras du bassin, puis pincement tl^ccs mêmes vaisseaux près de l'utérus: section au ras do la ligaluri' *t au ras do la pince ; 2° ligature et section du ligament rond près de fiiLrnts et incision de la voilte du ligament large de la première ligalare à la pinre ; 3° incision du cul-de-sac vésico-utérin d'un ligament rond k l'aulre et libération de la vessie jusqu'aux artères utérines; 4' oD incline l'utérus h droite afin de voir ou de reconnaître au doigt l'ulérine gauche : on la pince contre l'utérus, on la lie *■■ dehors ri on la sectionne entre les deux. La ligature des •*ini-s est superflue; 5" section du col transversalement au-dessus Ju vagin ; fl" pincement el section de l'utérine droite assez loin en 'Irhors afin d'éviter l'urelère ; 1' en déroulant toujours l'utérus en dehors el en haut, on pince el on sectionne successivement le ilraxièmc ligament rond près de l'utérus el les vaisseaux ovariens prè» 4a bassin. La masse utéro-anuexielle esl uinsi hbérée et enlevée en I bloc II ne reste plus qu'à remplacer les pinces par des ligatures, ik

s A. KoLt-v, Opci'Blive Gj'necolo^y, t. Il, ut Paul ÂKitunn, (lei'iie du h, l»T, n> 4.

jlleretle psi disséqiiïC, l'uU'-rus enlc 1 boucle passée est placé souk la pince pour pc'dicule ie ligament large ampiili^. De l'autre câLt', le e^l tet-inïni: cl ta pince enlevée.

83fi LE DENTO ET S. BONNET. — ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. Riilurcr le. moignon cervical cl le péritoine par-dessus (fig- i20).

Segond n;

In caviti'- ud'-nne. Il fniil

i-iXi di.: Ilownrd A. Kclly).

ililic ainsi ce procédé : aprtïs ligature do l'ulérine gauche, au lieu de scclionner le col, il effondre latéralement le vagin et libèi-e le col, qux ciseaux, sur tout son pourtour, puis, le saisissant avec des pinces, il ie récline en haut et à droite, lie et sectionne l'ulérine droite et termine comme ci-dessus. 11 fait un surjet sur le péritoine et laisse ordinairement le vagin ouvert (lig. 2'Jlj.

De nombreuses variantes de ces procédés ont été appliqué)^»

par divers opérateurs : c'est ainsi (lue Faure a préconisé, en 1897.

la section médiane complète de l'ul<!rus suivie de l'extirpation des deux moitiés avec leurs annexes adhérentes. Cette technique facilite l'opération dan»

certains cas comphqués, mai»

a l'inconvénionl d'ouvrir toute mettre en giirde contre celle

cause d'infoclion. fioijcn, sans l'aire dliémostase préalable, clfondre

SALPINGO-OVARITES. 837

directement le cul-de-sac postérieur, saisit le col, le libère de son insertion vaginale et, basculant l'utérus en haut et en arrière, il sectionne les ligaments de bas en haut. Bichelot commence par libérer la face antérieure de Tutérus, etc. Jaboulai/ a proposé une hyslérertomie totale sus-pubienne et sous-péritonéale. Les uns basculent lulérusen arrière, d'autres latéralement ou en avant. Mais ce sont là détails opératoires d'importance secondaire et moindre que la loialilé on la sub-iotalilé de Textirpation. La valeur relative des deux manières a été brillamment discutée au Congrès de chirurgie de 1899 à propos du traitement des fibromes. La plupart des considérations qu'on a fait valoir relativement à l'une et à l'autre sont applicables au traitement des annexiles, et la sub-lolale semble rallier le plus de suffrages. Ricard, dans son rapport à ce Congrès, indique, en bloc, une mortalité de 9,65 p. 100 pour la totale et de 4,50 seulement pour la sub-lotale. Terrier, au dernier Congrès de 1900, donne une statistique personnelle intéressante à cet égard : sur '200 hystérectomies, 155 sus-vaginales lui ont donné une mortalité de 7,09 p. 100 et i5 totales, de '20 p. 100. Dansses OG dernières opérations, la mortalité s'est nnluite à 10 p. 100 pour cette dernière et à 5,35 pour la sus- vaginale. Hartmann, par contre, n'a eu qu'une mort pourr)0 totales.

La gravité de l'opération n'est donc pas plus considérable que '•elle de l'hystéreclomie vaginale et de la simple salpingectomie, et si cette dernière, pratiquée sur les deux côtés, ne doit pas toujours comporter, à notre avis, l'extirpation de l'utérus comme temps complémentaire, on devra supprimer l'utérus chaque fois qu'il peut compromettre, par son état d'inflammation parenchymateuse, le succès définitif de l'opération (1).

G. Résumé du traitement — Le choix paraissait difficile, il y a quelques années, entre les méthodes et les procédés opératoires qui tiennent d'être exposés; aujourd'hui, il l'est beaucoup moins. Des opérations sous-péritonéales, une seule mérite d'être conservée : «*>st rinlervention par le vagin. Tout au plus peut-on admettre que, •lans quelques circonstances tout exceptionnelles, il soit permis 'J'aborder une collection purulente par les voies rectale, périnéale, sacrée et parapéritonéale. L'incision méthodique par le vagin, plulôl sans ponction préalable, que certains chirurgiens ont eu tort de condamner sans appel, doit être considérée, dans des cas encore A«ez nombreux, comme opportune et suffisante. En tant (ju'opération d'attente, elle a aussi ses avantages.

La question est plus complexe, en ce qui concerne les opérations sous-péritonéales. Nous avons eu recours assez fréquemment à la colpocoeliotomie antérieure et surtout postérieure, lorscju'il s'agis-

I) Voy. pour rbistoriquc et les indicalions bibliographiques : thèse de Hlau.nv, Péris 1*W; thèse de Do^îiet, Paris, 1X95.

sail d'enlever des annexes peu ou non adhérentes, telles qu on les trouve souvent en cas d'ovariie kystique, ou atteintes de lésions inflammatoires un peu anciennes, sans retentissement très marqué sur le péritoine ; mais ce mode d'intervention devient insuffisant ou dangereux quand les lésions sont très prononcées et les adhérences très fermes. Il faut alors se décider pour Thystérectomie vaginale, Tovario-salpingectomie abdominale seule ou complétée par Thystérectomie totale ou sub-totale.

Le grand mouvement qui s'était dessiné il y a quelques années en faveur de Thystérectomie vaginale, sous Timpulsion de Péan et de Segond, s'est singulièrement ralenti. Nous nous flattons d'avoir été de ceux qui sont restés lidèlos en principe à la laparotomie, tout en pratiquant Thystérectomie vaginale assez souvent pour nous faire une opinion précise sur ses av«intages (»l sur ses inconvénients. Notre opinion primitive s'est affermie. Nous reprochons encore à l'hystérectomie vaginale d'être souvent une opération aveugle, fréquemment incomplète, qui laisse après elle, quoi qu'on en ait pu dire, des causes de récidive de certains symptômes, des souCfrances persistantes et des lésions dont le temps n'amène pas toujours la guérison graduelle. Sa supériorité véritable a consisté, à une époque, dans sa bénignité, certainement plus grande que celle de la laparotomie, lorsqu'il fallait s'attaquer à des lésions suppuratives.

Les laparotomistes se sont piqués d'honneur et ont perfectionné à tel point la technique de l'ovario-salpingectomie, que les avantages de ï'hystérectomie se sont effacés peu à peu, et actuellement ces deux opérations ont une léthalité ù peu près égale. Il n'y a donc pas ù hésiter : d'une façon générale, la laparotomie doit être préférée; mais de cette affirmation il ne faudrait pas déduire l'exclusion absolue de Ï'hystérectomie vaginale. Celle-ci reste l'opération de choix pour un certain nombre de cas, qui sont : d'une façon générale, ceux où l'on peut supposer à l'avance que la laparotomie ne serait exécutable qu'incomplètement ; ceux aussi où un très mauvais état général rendrait trop périlleuse uneopération prolongée, à condition toutefois que les rapports des annexes et des collections purulentes avec le vagin rendent l'intervention assez simple de ce côté.

Les circonstances locales qui indiquent Ï'hystérectomie vaginale de préférence sont : des rapports très intimes des annexes et des collections purulentes avec le vagin, la situation très basse des unes et des autres, la fixité très grande de l'utérus au milieu des tissus indurés offrant la consistance du carton ; enfin l'existence de fistules ouvertes dans le vagin, le rectum ou la vessie.

Depuis que Polk a introduit Ï'hystérectomie abdominale dans la technique de la laparotomie, la question s'est élargie et doit se poser ainsi : Ï'hystérectomie doit-elle toujours accompagner ou suivre l'ablation des annexes? Nous ne le pensons pas. Nous adoptons

SALPINGO-OVARITES. 839

cependant ce complément d'opération pour les cas où l'utérus est malade, hypertrophié, atteint de lésions qu'on peut présumer inguérissables par les petits moyens. Pour les autres, nous pensons qu'on peut le laisser en place sans inconvénient et nous comptons ?ur rinfluence éloignée de l'ablation des annexes pour en déterminer l'atrophie ou, du moins, pour le ramener à un état absolument normal.

Opérations conservatrices. — D'une pari, les troubles variés qu'il a été donné de constater à la suite de la castration totale (1), d'autre part, lespoir de conserver à des femmes jeunes leur faculté génératrice, ont inspiré une salutaire réaction contre les opérations radicales. Déjà Spencer Wells, en 1882, comptait 230 accouchements à la suite de 1000 ovariotomies unilatérales. Polk, en 1887, se faisait le champion des opérations conservatrices et en posait le principe. Depuis, Jayle, Etienne et Démange, Jacobs, Chrobak, etc., ont étudié les effets de la cachexie oophoriprive et les bienfaits do l'opothérapie ovarienne. Knauer (1898) a signalé des accouchements après transplantation de greffes ovariennes. On ne compte plus les grossesscîs consécutives à des ponctions ou résections partielles de l'ovaire, ou ù des opérations plastiques, faites sur la trompe (Dudley, Me Monagle, Baer, Sipple, Gersuny, Mackenrodt, Martin, Richelot, Pozzi, Clado, Legueu, Tuffier, Pierre Delbet, Goullioud, Condamin, etc., etc.).

Ces opérations portent sur l'ovaire et sur la trompe isolément ou sur les deux en même temps.

a. Sur r ovaire^ Kelly pense que, dans certains cas de microkystes et d adhérences superficielles, on peut rompre les uns et les autres par le palper abdominal et le toucher rectal. La ponction, l'ignipuDcture, la résection d'un fragment de l'ovaire suivie de la suture, ont été maintes fois pratiquées par la voie abdominale ou la voie vaginale (Pozzi, Scutsch, Martin, Zweifel, Gusserow, Wiedow, Jacobs). Kelly a même réséqué ou désinfecté des abcès ovariens, et trois fois ro[)ération a été suivie de grossesse. Martin, 5 fois sur 20 cas, et Pozzi, i fois sur 23, ont constaté la grossesse après des opérations (lartielles sur l'ovaire.

b. Sur les trompes. — La rupture des adhérences se» fait, après rœliotomie, avec les doigts ou des ciseaux et peut suffire à assurer la jL'uérison (Terrillon, Lucas-Championnière, lladra, Polk), L'exprèssion. le calhéiérisme suivi ou non de lavag(»s, Vévacuation par incision, suivie du nelloijage et de Xbl stérilisai ion du conduit, ont réalisé la eruérison entre les mains de Munde, Polk, Kelly. Ce dernier, dans un •as, a amené la trompe dans le vagin pour la drainer jusqu'à guéri- ^»n. Hobert Morris a traité, par lavages à l'eau oxygénée, une trompe

1 1 Boulfées de chaleur, perte de la mémoire, modificalions et troubles psychiques, ftat» ficurasthénifornies. polysarcie, troubles dans la phonation et l'êlat vénérien Jaile, a. Martin, etc.).

«'>0 L£ DENTO I

rs.BOMBET — ORGANESGÉNITAUXUKLA FEHHE.

alleinlc (rinllniuinalion i^oiiococcioiine aiguf- el abaisst'c vagin par ctcliotomic.

Sciiisch a donni^ le nom de salplngoslomie à la réfcclîon du pavillon. L'opt'iralion consiste h inciser ou à K-st^'qiier le pavîUoD obliléi-é el h suturer, miiqueuBoci séreuse, le nouvel orifice. La sitipinyorraphie Ml salpingo-ovaro-tnjndène (Clado), c'esUà-dire la fixation, par siilure, du n^'Opavillon i\ l'ovoirc, compU'le lopt-ralion el vise à son rè^ullal foncLionnel. I)i^ iioinli ri.'iix ^-llc<;l>s la iiisHIiciil pli'iin'iiieul '1).

A. Kcllj).

Dans lous les cas, il est conforme à l'cspril iliirurgical de sauvef,'ai'der loul organe sain et d'en pré?;erver, autant que possible, la fonction. Ces opérations conservatrices sonl bénignes, peuvent être abordées, pour la plupart, pnr la cirliotumie va^nale si on les entreprend de propos déliltéré, et peuvent toujours être lentôes lorsque, nu cours d'une laparotomie, on les reconnaît possibles. Laconserration, ne fill-fe que d'un fragment dovairc, a toujours sou utililé au point de vue de la nutrition générait' ullériciire. et Kelly a même observé le casoxtraordinaire d'une grossesse survenue avec un seul ovaire duii ci\lé ei une seule trompe ilc l'autre,

m. - PELVI-PI^MUTnNITK.

La prédominance île la salpingo-ovarilc dans les proces-sus inilammatoires jielvicnB a été reconnue telle, en ces dernières années, que, par un phénomène réactionnel fréquent, la pelvi-pêrilonile, qui occupait le premier plan li une certaine époque, a été reléguée au dernier et même rejetée du cadre nosologique par quelques auteurs. C'est ainsi que Po/kI ne la considère que comme un épi phénomène habituel des annexites et la décrit sous le nom de périmé Iro-snlpingile et d'o/iciîspe/f'ie'w, suivant son degré. P. Delbel [■!) etltecluslSjonllenté de réhabiliter la petvi-péritonite essentielte de Bernutz. Elle est ^aé-

1 1) Jarsaili^^r, Salpingosliin (3) Pierre Dkluet, loc. cit.

(3) R11CI.VS, Conjré.i franc. •

, IfiM: PoBTiÉ, IhÈK de Lyon, ISBfl.

on, ISB«. u

PELVI-PERITONITE. 8^il

ral^f «menl admise en France sous ce nom plu loi que sous la dénoluirm Million trop peu compréhensive de périméirile, d'usage en iVllenia^^iie- Elle existe, en effet, bien que rarement si on en compare la frécj^ "«jence à celle de la forme secondaire; mais, dans ce dernier cas mônrae, elle peut dominer la scène. « Dans Timmense majorité des cas, dit IBouilly, la pelvi-périlonite n'est qu'un épisode des affections de la l/iTompe et de l'ovaire et son histoire ne peut être cliniquement distraî t«. Très rarement elle existe isolément et ne se produit guère alors qu& <jans Tétat puerpéral. » C'est sous ce double aspect qu'il convient de 1 "* étudier.

Ë^sologie et pathogénie . — Les modalités anatomiques et cliniques de \^M, pelvi-péritonite sonl commandées surtout par la nature de l'agent infe<:îtieux en cause. Nous avons vu que le gonocoque et le slreptococ| vme sont les agents ordinaires de rinfcction pelvienne, seuls ou assdXîiés, et qu'ils se comportent différemment. Le premier, se propage" ^^ant en surface en suivant l'épithélium et le réseau lymphatique sousa^épithélial, aborde plus volontiers la séreuse par la voie du canal tub^xire. Le second, plus pénétrant et plus ditïusible, suit les troncs vas<:^ xdaires intramusculaires, peut dépasser les limites du tissu cellula. i re et aborder le péritoine par sa face profonde. Enfin, le gonoco(i ^j.e prépare les voies aux autres organismes pyogènes et l'infection P<î^t:. évoluer suivant un processus mixte. Ces notions donnent, conr^xne nous l'avons déjà dit, la clef des diverses manifestations de ^ iï^^T-^mmation pelvienne, et nous retrouverons encore leur applicatiorx à propos de la cellulite.

3- Pelvi-péritonite primitive. — Elle apparaît après un accouche m:fc^ient ou un avortement septique, avec ou sans rétention de débi^is placentaires, à la suite d'un traumatisme accidentel, criminel ou opératoire sur l'utérus ou les voies génitales inférieures, dilatation, curc^ftage^ cathétérisme, cautérisations ou excisions du col, etc. Elle conr^ plique parfois des suppurations vulvaires ou vaginales. Dans ces cas^ ]c streptocoque en est l'agent ordinaire et il pénètre par la voie b'"^ t^hatique intramusculaire et sous-séreusc. Bumm a pu suivre son infiltration depuis la muqueuse utérine juscjuc sous la séreuse et les ï*^>cherches de Poirier et de Wallich sont bien en rapport avec cette intôï-prétation. Les observations de Reclus en donnent d'ailleurs la cou Cî rnia lion clinique et elle a été admise par Siredey, Spillmann, Wicl^l^ Paul Segond et la plupart des auteurs.

^ • Pelvi-péritonite secondaire. — C'est la forme que Bernutz appolait pelvi-péritonile blennorragique, la plus commune. Son eliologie première se confond avec celle de la salpiiigo-ovariteet nous avoiis indiqué déjà les modes de propagation de» l'agent infectieux. Le j>lus ordinaire est celui de la continuité <le muqueuse à séreuse ou de l'épanchement dans le cul-de-sac de quelques gouttes du coatenu de la trompe enflammée. Suivant l'abondance et le degré de

virulence des germes infectieux, suivant leur nature aussi, le processus se borne à un exsudât plastique sec, pour ainsi dire, sous forme de périmétrite, de péri-ovarite, ou de péri-salpingite, ou bien, sous forme de collection séreuse ou purulente formant de la pelvi-péritonite proprement dilç. Quelquefois aussi, le même processus qui a envahi Tovaire et la trompe par leur hile, intéresse, du môme coup et secondairement, la séreuse qui les recouvre. Enfin, \a périméiriie pure peut succéder à la métrite parenchymateuse par pénétration directe des organismes à travers la paroi utérine et sans intervention de la salpingite.

Les causes de la propagation péri-anncxielle sont obscures : froid, fatigue, coït, excès, refroidissement au moment des règles: la moins problématique est la menstruation. C'est en effet au moment des règles, quelquefois à l'occasion de la congestion intermenstruelle, que se produisent les poussées aiguës ou subaiguës de la péritonite pelvienne, et ces poussées apparaissent sous deux formes principales : Tune suraiguë, Huxionnaire, étendue, à début et à terminaison brusques ; l'autre, moins bruyante, plus localisée, mais plus volontiers récidivante.

Anatomie pathologique. — Les lésions de la phase préexsudative, très courte, n'ont guère pu être observées qu*expérimentalement. C'est ainsi que les ont produites Wertheim, Bumm, P. Delbet, Charrier, etc. : elles consistent essentiellement dans Thypervascularisation par dilatation des vaisseaux, dans la chute de Tendothélium et le dépoli de la séreuse. Au bout de douze à quarante-huit heures, apparaît Texsudat dont l'aspect et l'évolution future dépendent de la nature de l'infection.

a. Forme primitive. — Ici l'exsudat est généralement assez abondant : d'abord séreux, jaunâtre, transparent, il peut rester en cet état, atteindre 2 et 3 litres et refouler l'intestin jusqu'à l'ombilic; c'est la pelvi-périlonile séreuse (Vautrin). La plupart du temps, il ne tarde pas à devenir louche, puis franchement purulent, par diapédèse périlonéale (Reclus). S'il n'y a pas de cloisonnements préalables du bassin, il se collecte dans le cul-de-sac de Douglas, s'élève jusqu'à ses limites supérieures et parfois plus haut, pelvi-péritoniie postérieure {Delhei), douglassile (Condamin), ou s'étend sur les côtés et môme en avant, jusque vers l'ombilic, pelvi-périlonile lalérale et anlérieure. Ces diverses localisations, de combinaisons et d'étendue variables, se montrent surtout lorsque des cloisonnements ou des adhérences préalables dévient et dirigent l'exsudat. En môme temps, // s'enkyste sous les adhérences limitantes et protectrices qui relient les uns aux autres l'épiploon, les anses intestinales, le fond de l'utérus, les ligaments larges et les parois du cul-de-sac de Douglas. Celui-ci, dans les cas ordinaires, se trouve transformé en une poche close de toutes parts, de forme ovoïde, comprimant le rectum, repoussant l'utérus en avant

PELVI-PÉRITONITE.

8'ia

et Taisant, dans le cul-de-sac posU-rieur du vagin, une saillie plus ou moÎDs prononcée. Dans les cas les plus complexes cL les plus graves, r^panchement envaliit toute la cavitL^ pelvienne, du pubis au proinoDloire et d'une fosse iliaque à l'autre, séparé du reste de la cavité ttniominale par un dôme épais d'adhérences reliées à l'épiploon, et les organes baignent dans une nappe de pus. Maïs ces abcès pelviens rasies et compliqués sont ordinairement associés, secondairement ou piiiiiitivement. à des lésions suppurées des annexes. Le pus contracte wuveni une odeur fétide au voisinage de l'intestin et cette fétidité est tain d'être toujours en rapport avec le degré de la virulence. Les nicrobes qu'on y rencontre sont ceux de la salpingite avec prédominaDcedu streptocoque.

b. Forme secondaire. — Elle se présente sous trois formes principales : purulente, séreuse et plastique.

\' Forme purulente. — La pclvi-périlonile détermine les lésions que BOUS venons de décrire avec une prédilection toute particulière pour le cuMe-sac postérieur, ce qui s'explique par les rapports qu'alTecle le pavillon de ta trompe endammée avec cette cavité et par sa posilioii déclive. C'est dans ces pelvi-péritonites secondaires, qui ont procédé par poussées successives, qu'on rencontre des cloison Doments îpeilricables. des collections multiples, en un mol les modalités les l^us complexes de la suppuration pelvienne.

Que la collection purulente soit primitive ou secondaire, lo pus 'tend à faire issue au dehors en ulcérant les parois qui l'enkystcnt et ipeul se faire jour à l'exlérieur par diverses voies. Celles-ci sont, Wr ordre de fréquence : le rectum, plus exposa- en raison de la bien plus ^ande fréquence de la douijlnssile (19 fois, contre 6 fois ptr le vagin et ti fois par la paroi abdomina1e(P. Delbet) ; le vagin, qui lésste plus longtemps au travail ulcératif; quelquefois le catcum, TS iliaque ou Vintestin grêle adhérents, si la collection est très élevée : hparoi abdominale, qui est le siège plus ordinaire de l'ouverture de» collections cellulaires; la vessie, exceptionnellement l'u/ertis. 1! peut arriver aussi que l'ouverture se fasse, simultanément ou successivemtal, en plusieurs points et produise des fistules diverses ; recto-vésiftle, vésico-ulérine, entéro-ulérine, etc.

La collection peut s'ouvrir égalemeni dans le péritoine ; cependant Mtsccidenl. à peu près toujours mortel, esl rare, surtout dans les cas Uci«ns, la cavité abdominale étant isoléo par une épaisse cloison de 'tiOMcs membranes.

SoDvent aussi le pus reste emprisonné ol ne tarde pas à se stériliser; ipeat se résorber en totalité (lleitzmann) ou en majeure partie: il <Me alors de petits abe^s chroniques, profondément enkystés dans Me coque de plus en plus épaisse, ou simplement de la pachy-pelvifirilùnile (Vircliow), et ces lésions sont pnrfoi!> étonnamment bien tolérées.

•2" Forme séreuse: exsudation juxla-utérine (Bouilly). — Celte forme est ordinairement secondaire à une lésion suppurée des annexes, mais elle peut se rencontrer aussi comme complication d'une atteinte légère de ces organes et môme de la métrite seule. Différente de la phase séreuse de i'exsudat purulent, elle a été signalée par Laroyenne, Condamin, Bonnet; elle a fait Tobjel d'une importante communication de Vautrin au Congrès de Genève, de la thèse très étudiée de Jocel (1897), d'un mémoire de Bouilly en 1898 (1), etc.

L'anatomie pathologique de ces collections séreuses a été bien décrite par Vautrin et par Bouilly. En voici les principaux caractères d'après ce dernier auteur : <« Le siège le plus fréquent, ou au moins le plus souvent reconnu, de Tcxsudat séreux pelvien est le culde-sac postérieur; on l'observe ensuite, par ordre de fréquence, sur les parties latérales de l'utérus, dans les fosses iliaques et enOn à la région hypogastrique. Assez souvent, il siège dans le cul-de-sac postérieur et s'élève en môme temps sur les côtés de l'utérus; dans la fosse iliaque, il p(»ut être assez abondant pour soulever la paroi abdo minale et faire une saillie facilement appréciable. La quantité de liquide varie entre (pielques grammes, une cuillerée à bouche ou deux et un demi-litre environ. Ce liquide n'est pas libre dans l'abdomen ; examiné au moment d'une laparotomie, cet exsudât apparaît sous forme de bosselures jaunâtres, plus ou moins grosses, enkystées dans une enveloppe d'ime minceur extrême et contenues par l'agglutinement des anses intestinales, du péritoine pariétal ou de l'épiploon. Il semble circonscrit parla continuité de fines adhérences et par une mince pellicule que la moindre violence suffit à rompre en provoquant l'effusion d'un liquide jaune citrin, très fluide. Cet enkyslement traduit une virulence relativement faible des lésions qui ont provoqué la péritonite, à l'inverse de la sécrétion diffuse et des lésions généralisées de La septicémie péritonéale d'origine puerpérale. Dans un cas aigu, d'origine gonorrhéiquc, avec phénomènes généraux assez graves et retentissement péritonéal intense, l'examen du liquide évacué par incision vaginale a démontré la présence simultanée du streptocoque et du staphylocoque ; le liquide était clair, séreux, sans aucune apparence de pus. Du reste, en dehors de la puerpéralité, cette suppuration de l'exsudat séreux pelvien, au cours d'une pelvi- péritonite d'origine annexielle, est exceptionnelle. »

3** Forme plastique, — C'est la forme ordinaire de la pelvi-péritonite secondaire à la salpingite à gonocoques, ou môme à la cervicite et à la vulvo-vaginite de môme origine. Étudiée expérimentalement par \Vertheim,dont les recherches ontété contrôlées par Bumm, par Charrier et d'autres, elle affecte une forme adhésive, sèche, cxtensive, aboutissant à la formation d'adhérences résistantes et

(I) Bouilly, Sem. gynéc.^ isos, p. 05.

PELVI-PERITONITE. 845

minces, et non à la formation d^exsudats liquides, à moins d'associations microbiennes. Plus fréquemment localisée aussi dans le cul-desac de Douglas, elle est la cause habituelle des adhérences annexielles, des rétrodéviations adhérentes : elle constitue la péri-ovarite et la métro-périsalpingite proprement dites. Les tendances extensives do la lésion ne vont que très exceptionnellement jusqu'il la péritonite généralisée. Cependant Menge a rapporté, en 1893, un cas de laparotomie imposé par une péritonite généralisée consécutive à un redressement do l'utérus et dans Texsudat de laquelle il trouva le gonocoque. Ferrier, Brœse, Harvey, Cushing, Lebovici, ont observé des cas analogues. Méjéa, Rousseau, etc. , ont observé également des cas de généralisation consécutive à la vulvo-vaginile des petites filles. Cette généralisation suppose une virulence des germes ou une réceptivité de la séreuse exceptionnelles. La pelvi-péritonite n'est pas toujours isolée et, indépendamment des lésions annexielles qu'elle complique ou auxquelles elle peut donner naissance secondairement, elle peut s'associer, dans les cas extrêmes, à la suppuration du tissu cellulaire pelvien.

Là pelvi'périionite tuberculeuse se confond, suivant les cas, avec la péritonite générale bacillaire ou aveclatuberculoscdes annexes qu'elle accompagne et que nous étudions plus loin. Elle peut donner lieu à l'occlusion intestinale, ainsi que Van Flassel, Lauwers, en ont cité des exemples (1).

Symptômes. — Pelvi-péritonite primitive. — Celte forme est grave; le début, brusque, s'annonce, du deuxième au cincjuième jour après l'accident obstétrical ou opératoire, par une douleur hypogas- Irique vive, un frisson et une élévation de la température. La douleur est exagérée par le moindre mouvement et le plus léger contact. La température atteint et dépasse 39**, mais elle est souvent en discordance avec le pouls qui, faible et rapide, atteint 120 à 140 pulsations. Les Tomis.sements, fréquents, deviennent vite porracés. C'est, en un mol, le tableau plus ou moins parfait de Ir péritonite. L'examen physique, à peu près impossible au début, ne donne d'ailleurs guère de renseignements avant que le pus ne soit collecté. Aloi*s, c'est-à-dire au bout de trois ou quatre jours, on peut constater par le vagin, qui est toujours chaud et douloureux, l'existence d'une tumeur rétro-utérine ou rétro-latérale, ovoïde, séparée de l'utérus par un sillon très net et repoussant l'organe contre le pubis.

L'enkystement du pus n'amène pas, dans ce cas, la détente ordinaire; la température augmente, au contraire, et le pouls s'accélère, la peau devient terreuse, sèche, le faciès hippocraticpie ; la diarrhée ^'Jr^ienl, fétide, et l'amaigrissement est rapide. Ces cas se terminent >»uvenl par la mort si on n'intervient pas à temps : la résolution est ♦'Vvpliorin<»IIo; quelquefois le pus se fait jour an dehors et rot le

I, Va.'v IJAti.'*Ki.i. c*t LAifNVHiis, Sfm. gynéc, 1900.

solution procure un moment d'amélioration qui permet d'intervenir efficacement à une date ultérieure.

La pelvi-périioniie secondaire, à forme aiguë ou subaiguë, survient chez les femmes qui ont un passé génital et se montre à titre d'épiphénomène d'un état pathologique antérieur. Bouilly reconnaît, à ces poussées qui surviennent à intervalles irréguliers, trois formes cliniques : légère, moyenne et grave,

« La forme légère 'peut n'être que l'aggravation momentanée d'un état douloureux antérieur ou l'explosion d'une crise aiguë douloureuse, péritonéale, que rien ne faisait prévoir. De la sensibilité spontanée et provoquée des régions iliaque et hypogastrique, un très léger tympanisme, de la douleur par le toucher des culs-de-sac vaginaux, un état syncopal passager, quelquefois une tendance à la nausée et au vomissement, une légère dysurie, pas ou peu d'élévation de la température et du pouls, trois ou quatre jours de durée de ce petit ensemble symptomatique, et c'est tout. » C'est du périionisme plutôt que de la péritonite.

La forme moyenne est la plus commune. Il s'agit d'une véritable péritonite au petit pied dont chaque symptôme est atténué et comme estompé. « Le ventre est douloureux dans ses parties latérale et médiane inférieures; la sensibilité à la pression est très exaltée et la palpation est à peine possible ; mais la sensibilité n'est pas exquise ni superficielle comme dans la péritonite généralisée. Le ventre est ballonné, surtout dans sa portion sous-ombilicale, mais sans que le tympanisme atteigne les proportions excessives des formes suraiguës.

La partie inférieure de l'abdomen est ferme, tendue, comme renfermant une collection sous-jacente ou une vessie trop pleine, et la malade y accuse une sensation de plénitude et de tension. Souvent le début a été marqué par un vomissement alimentaire, puis bilieux; ce vomissement est en général unique. » A ces symptômes, il faut ajouter la constipation, la dysurie, parfois la rétention d'urine et une métrorragie plus prolongée qu'abondante. La température ne dépasse pas 38*, 5 et le pouls, fréquent et petit, varie de 100 à 120.

A Yexamen vaginal, l'utérus est fixe, difficile à limiter par en haut; les culs-de-sac sont douloureux, effacés et comme distendus. L'exploration bi-manuelle fait reconnaître, en arrière et sur les côtés de l'utérus, des masses volumineuses, diffuses, mal localisées, au milieu desquelles l'utérus est comme englobé, et simulant une collection mal limitée.

Dans d'autres cas, les culs-de-sac sont libres et il faut pousser très haut le doigt vaginal pour percevoir, de l'un ou l'autre côté, une grosse bosselure fluctuante et douloureuse. Après une période aigufde huit à vingt jours, l'état général et l'état local s'amendent et tout semble rentrer dans l'ordre. Le toucher peut alors atteindre une trompe ou un ovaire augmentés de volume, mais ne donnant en

PELVI-PÉRITONITE. 847

rien ridée ni la sensation des masses primitivement constatées.

La forme grave est exceptionnelle. Bouilly ne Ta observée qu'une fois. Nous en avons observé plusieurs cas. C'est la péritonite aiguë généralisée extensive d'un pyosalpinx très virulent ou succédant à la rupture intrapéritonéale d'une poche purulente.

Terminaisons. — La pelvi-péritonite se termine par résolution, suppuration ou passage à l'étal chronique.

Malgré l'apaisement clinique inespéré qu'on observe dans la plupart des cas, au bout de quelques jours, môme après des symptômes tumultueux, la résolution anatomique complète est rare et chaque nouvelle poussée laisse à sa suite des fausses membranes, compromettant plus ou moins la statique ou le fonctionnement des organes pelviens.

La suppuration^ assez peu fréquente <lans ces formes secondaires, coïncide, au bout de quelques jours, avec un amendement des symptômes; néanmoins, letat général ne se relève pas; la fièvre reparait chaque soir, précédée de frissonnements; les douleurs ne disparaissent pas; il survient des sueurs et de l'amaigrissement. Le pus peut alors se faire jour au dehors, nous avons vu par quelles voies. L'issue par le rectum et la vessie est précédée de phénomènes (le rectite glaireuse et de cystite. Il peut en résulter d'intarissables fistules.

Dans d'autres cas, le pus se stériHse et s'enkyste définitivement <lans une gangue de fausses membranes dont l'épaisseur et la consistance ont pu faire croire à des tumeurs fibreuses, et môme à une <*xostose. C'est là une des formes de la chronicité des lésions.

Pronostic. — La peivi péritonite primitive est toujours grave et peut tuer rapidement, avant môme que le pus ne soit collecté.

Les formes secondaires ne sont qu'exceptionnellement mortelles, malgré l'intensité très alarmante de leurs symptômes initiaux. Les «^panchements séreux, en particulier, quelles que soient leur étendue ella rapidité de leur apparition, ne suppurent que bien rarement et disparaissent comme ils sont venus. Bouilly explique cette bénignité relative par l'état antérieur du péritoine pelvien chroniquement enflammé dans les afTections anciennes des aimexes, fermé ou cloi- ^mné par des adhérences solides et dont la réceptivité pathologique parait singulièrement diminuée si on la compare à celle du péritoine >us-ombilical. Aussi ne doit-on pas trop se hâter de songer à une intervention et vaut-il infiniment mieux la pratiquer à froid ou, du moins, à la période de déclin des poussées aiguës. Il faut tenir compte, '•♦•pendant, dans la formule du pronostic, de la suppuration possible H de ses conséquences, de la répétition menaçante des crises aiguës •}ni aggravent les douleurs et l'invalidité des malades, des accidents ♦éventuels d'étranglement intestinal et, dans les cas les plus légers, <ies déviations d'organes, conséquence des adhérences.

Diagnostic. — Au début de la pelvi-périlonile primitive, le diagnostic ne se pose guère qu'avec la péritonite généralisée, ou plutôt, il } a lieu de se demander si Tinilammation pelvienne ne dépassera paî les limites du bassin. Bientôt la collection qui se fait dans le cul-de-sa( postérieur et (|u'on peut constater à lexamen témoigne de la linii tation des lésions.

C'est surtout avec la forme séreuse que la péritonite généralisée septique peut être confondue; de là des erreurs de pronostic faciles Dans la forme séreuse, le siège de la douleur a son maximum sousombilical ; la fièvre est moins vive, ne dépasse pas 38*^,5 ou 39° ; les vomissements sont très fréquents, rarement porracés : au toucher, le vagin est chaud, douloureux et l'on y perçoit les battements de Tartère utérine ; le toucher vaginal et rectal, la percussion, au besoin une ponction exploratrice, confirmeraient le diagnostic. Que la péritonite pelvienne soit primitive ou secondaire, une fois la collection constituée, on ne peut guère la confondre qu'avec le phlegmon du ligament large et Vliémalocêle. Le premier s'accompagne de phénomènes périlonéaux moins accentués et d'un retentissement plus marqué sur Tétat général; de plus, la tuméfaction est franchement latérale. Lliémaloecle est apyrétique, mais plus syncopale au début, et la collection plus nettement liquide; mais, plus tard, la confusion est possible.

Dans les cas chroniques, la dureté des résidus peut faire songer à un fibrome enclavé, à une rétroversion, à un kyste dermoïde ; mais il suffit de reconstituer l'histoire de la maladie.

C'est par l'exploration bimanuelle, faite au besoin sous le chloroforme, qu'on peut reconnaître la salpingo-ovarite pure et la place respective qu'occupent dans les lésions la séreuse et les annexes enflammées.

Enfin, chez les femmes .sans passé obstétrical ou vénérien, cachectiques, jeunes, chez lesquelles on constate des lésions étendues de consistance dure et inégale avec ou sans fistules, on devra songer h la pelri-périlonilc tuberculeuse.

Traitement. — A la période du début de la pelvi-péritonite/>>/7//H7/r<', si les accidents sont très menaçants, comme il arrive dans la puerpéralité, il n'y a guère que la laparotomie ou l'hystérectomie qui puissent, en permettant le lavage ou le drainage du péritoine, donner quelques minimes chances de survie à la malade; de même, dans les cas de péritonite généralisée consécutive à la rupture d'une collection suppurée. IVous préférons, dans Tune et l'autre hypothèse, la laparotomie qui donne une notion plus complète de la nalure et de l'étendue des lésions et du traitement à leur opposer.

Dans les formes secondaires, à la période aigui', il faut se borner au traitement médical : opium, glace, eau chaude par le rectum et le vagin, laxatifs, etc. C'esl <•<» (jue nous avions enseigné dès 18^2 et

I>ELYI-CELLULITE. — PHLEGMON DU LIGAMENT LARGE. 849

Bouilly dit fort bien : « Qu'on ne se laisse pas entraîner par la gra- 'viié apparente des lésions et des symptômes à décider et à exécuter une intervention en pleine crise pelvi-péritonéale. A ce moment, tout est exagéré;... quelques jours plus tard, toutes ces lésions seront sing^ulièrement diminuées, la virulence se sera spontanément atténuée, l'appréciation exacte des lésions et des indications sera plus nette, et les chances d'intervention seront plus grandes », si toutefois la question se pose encore.

Lorsqu'une collection est nettement constatée, certains opérateurs, Duplay et Clado entre autres, ont préconisé l'hystérectomie vaginale à la période aigué. Henrotin voudrait qu'on incisât le cul-de-sac postérieur dès qu'une lésion est reconnue. Nous savons combien on peut espérer de la temporisation, surtout dans les formes fLuxionnaires, séreuses; aussi croyons-nous qu'il faut a//e/î</re et n'intervenir <iue si la collection fait saillie quelque part, à la paroi ou, surtout, dans Je vagin, et alors une ponction décidera de la nature du liquide, suffira «ouvent comme traitement et pourra, dans tous les cas, être suivie d'une incision plus large. C'est la colpoiomie qui est l'opération de <î1m>îx pour toutes ces collections enkystées du cul-de-sac postérieur et même pour les collections latérales : c'est à elle que, à l'exemple <le Martin, Sânger, Henrotin et de tant d'autres, nous avons cons- ^ni nient recours en pareil cas.

f^our les suppurations diffuses ou cloisonn(!^es, à poches multiples, 1 hjrs lérectomie vaginale doit être préférée à la laparotomie, souvent '^possible en pareil cas. L'hystérectomie permet, avec un minimum de i:*isques, d'évacuer et de drainer toutes les poches, et elle est d'au- ^^t^ plus justifiée que l'utérus et les annexes sont anatomiquement 'ïï^^^^des et fonctionnellement perdus.

C^^ns les formes sèches ou chroniques, caractérisées surtout par la pre^^nce d'adhérences^ sans collections, on doit recourir, suivant lél^^duedes lésions et d'après la position sociale de la malade, soit au t. K*aitement médical révulsif, résolutif, au massage, au traitement ^y^ï*o-minéral, soit à la libération des adhérences par laparotomie ^^ ci<3eliotomie vaginale antérieure ou postérieure.

L«a laparotomie convient aux formes tuberculeuses qui peuvent bénéficier de la simple ouverture du péritoine, si l'on se trouve dans l'iiTài^ossibilité d'extirper toutes les lésions.

ÏV.- — PELVI-CELLULITE.— PHLEGMON DU LIGAMENT LARGE.

^** Pelvi'Cellulite. — Par pelvi-cellulite , ou cellulite pelvienne^ il faut entendre, d'une manière générale, l'intlammation du tissu cellulaire occupant la loge sous-péritonéale de Luschka, limitée en haut par la séreuse et ses divers replis ou ligaments, en bas, par ^aponévrose pelvienne supérieure doublée du muscle releveur et se

TBAITé DB CHIRURQIB. X. 54

•continuant avec le tissu cellulaire pariétal. L'expression de paraméiriie, créée par Virchow et familière aux Allemands, est trop limitative et ne peut s'appliquer qu'à Tinllammation cellulaire juxlautérine. Il est vrai que telle est la localisation la plu& fréquente du phlegmon pelvien, le phlegmon isolé de la partie supérieure du ligament large étant beaucoup plus rare, ainsi que la cellulite diffuse.

Pierre Delbet donne au parametrium le nom de gaine paramétrique^ parce qu'elle contient les vaisseaux de ce nom, et lui assigne les limites suivantes : en arrière, l'aponévrose sacro-recto-génitale ; en avant, la partie inférieure et postérieure de l'aponévrose ombilicovésicale; en haut, la convergence des deux feuillets ; en bas, Taponévrosc pelvienne supérieure. Ces diverses aponévroses ne sont que des émanations des feuillets de dédoublement de la grande aponévrose ombilico-pelvienne ou cache-vaisseaux de P. Petit (1). Cette couche cellulaire, en rapport, en dedans, avec la voûte du vagin, la vessie et le col utérin, se confond, en haut, avec la base du ligament large, communique, en bas, avec la région crurale interne, par la gaine des vaisseaux obturateurs ; en arrière, avec la fesse, par réchancrureischiatique et les branches externes de Thypogastrique ; en avant, avec le tissu cellulaire prévésical ; en dehors, avec la fosse iliaque et le triangle de Scarpa. Ces rapports expli(fuent la topographie des divers prolongements qu'on peut observer au cours du phlegmon pelvien. Cette région est traversée en outre par des nerfs, par l'uretère et par des troncs lymphatiques aboutissant des vaisseaux du col et de la partie supérieure du vagin, et formant, autour de Tisthme cervical, un lacis dense. Elle contient des ganglions décrits par Lucas-Championnière, constatés par la plupart des anatomistes et qui, d'après Reynier (2), rudimentaires à l'état normal, peuvent atteindre, dans l'état pathologique, le volume d'une noisette. De microscopiques qu'ils sont, ils deviendraient apparents sous l'influence de l'infection. C'est pourquoi Lucas-Championnière lésa trouvés chez des femmes mortes de fièvre puerpérale et Poirier ne les a jamais constatés sur les cadavres de l'École pratique.

Le tissu cellulaire de la partie supérieure du ligament large est réduit à un mince feutrage interposé aux deux feuillets séreux qui constituent ce ligament: il est seulement un peu plus lâche à la partie supérieure qui sert de gaine aux vaisseaux utéro-ovariens. 11 est en rapport, en haut, avec les vaisseaux et avec les lymphatiques émanés du corps de l'utérus, avec les ailerons de la trompe et de l'ovaire qu'il dédouble plus ou moins; en bas, avec les vaisseaux utérins, l'uretère et les lymphatiques du col et du vagin; en dedans, avec le bord de l'utérus et les troncs vasculaircs anaslomoliques;en dehors, avec les vaisseaux liypogastriques et la courbe de l'uretère. Il se continue avec

(1) P. Pktit, Revue de (fynéc. et de chir. ahd., 1900, no i.

(2) Heymer, Sem. gynéc., UOO, n" 2s.

PELVI-CELLULITE. — PHLEGMON DU LIGAMENT LARGE. «51

le tissu cellulaire de la fosse iliaque et, par là, jusque sous le diaphragme et derrière le rein. Une lame aponévrotique décrite par Lebec, émanation de l'aponévrose ombilico-pel vienne (P. Delbet), sépare cette loge du parametrium proprement dit et établit la limite entre les deux localisations du phlegmon. Grâce aux connexions du tissu cellulaire de cette région, on peut s'expliquer les fusées possibles du pus en haut et en bas, vers le diaphragme et vers la région inguinale.

Étiologie. Pathogénie. — De même que la salpingo-ovarite et la pelvi-péritonite, la cellulite pelvienne reconnaît pour cause essentielle une infection à porte d'entrée utérine ou vulvo-vaginale. Ces trois modalités de l'inflammation pelvienne sont en effet tellement solidaires et si souvent associées que beaucoup d'auteurs en fusionnent la description dans un seul chapitre. Ici, cependant, l'origine puerpérale, avec le streptocoque comme agent pathogène, est si prépondérante qu'on a été jusqu'à contester Texislence du phlegmon pelvien en dehors de la puerpéralité (Frarier), et si le gonocoque intervient, c'est plutôt pour faire fonction de fourrier vis-à-vis du streptocoque, du staphylocoque et des autres organismes pyogènes. Primipares et multipares, malgré des évaluations diverses, y sont également exposées : les traumatismes obstétricaux, déchirure du col, rupture du périnée, etc., y prédisposent plus particulièrement. Exceptionnellement, on l'a observé au cours de la grossesse (Konig, Mathews Duncan).

Il est bien démontré qu on peut observer aussi la cellulite en dehors de l'état puerpéral, notamment à l'occasion de traumatismes opératoires ou accidentels^ même légers, dans la proportion de 27 cas sur 61 (Beigel), de 30 p. 100 si on réunit les statistiques de West, de Beigel, de Schrôder et de Martin. Elle peut se développer à la suite d'une amputation du col, d'un curettage, de toute intervention sur r utérus^ le vagin ou le périnée; et, aussi bien, après la simple incision d'un abcès superficiel, d'une barlholinite, à l'occasion d'un calhétérisme utérin, de la dilatation, d'injections ou de cautérisations intra-utérines, et même du simple toucher. Dans ces cas, la lésion reconnaît*elle pour cause le réveil d'un état inflammatoire latent ou une contamination directe due à l'insuffisance des précautions ? Cette dernière hypothèse est plus plausible.

Les lésions ulcéreuses du col, les suppurations de la trompe et de lovaire peuvent intéresser secondairement le tissu cellulaire et P. Delbet admet, avec Byford et Fenger, les abcès pelviens tuberculeux, qui, sans doute, peuvent se développer secondairement à la tuberculose génitale. Enfin, on peut admettre la localisation tardive, dans le bassin, d'une infection générale grave, comme la fièvre typhoïde, la variole, etc.

Quoi qu'il en soit, la fréquence du phlegmon pelvien, d'origine quelconque, a considérablement diminué et diminuera encore

parallèlement aux progrès de Tasepsie obstétricale et chirurgicale.

Nous retrouvons ici, sauf la prédominance de l'infection purpérale aiguë, à peu près la même étiologie que pour la pelvi-péritonite. Pourquoi, dans tel cas, Tinfection se porte-t-elle sur la séreuse et, dans tel autre, sur le tissu cellulaire? Le problème n'est pas toujours de solution facile. Il semble cependant que les /rai/ma//sme«, FeiTraction des tissus, ouvrant largement les troncs lymphatiques, comme le font les déchirures du col ou du périnée, les incisions diverses, etc., produisent plus volontiers le phlegmon, tandis que les germes, simplement déposés à la surface de la muqueuse, auront plus de tendance à créer la salpingite et la péritonite en suivant les réseaux lymphatiques sous-épilhélial et sous-enciothélial.

Dans toute hypothèse, et qu'on admette, ou non, Texistence de ganglions péri-cervicaux el, comme temps initial, la lymphangite ou Tadéno-lymphangile, c'est la théorie lymphatique de Lucas- Championnière qui a prévalu. La propagation par voie veineuse, soutenue jadis par Dance, Bernutz, Frarier, Hervieux, Courty, plus récemment par Charpy, n'est admissible que pour les cas de virulence extrême dans lesquels tout est simultanément envahi.

Anatomie pathologique. — L'intlammation ou bien se diffuse à tout le tissu cellulaire pelvien ou bien se circonscrit au parametrium ou entre les feuillets du ligament large.

a. Cellulite pelvienne diffuse, — Dans cette forme, de plus en plus rare, l'infection se propage, à la façon de l'érysipèle grave, avec une rapidité foudroyante, sans avoir le temps de se localiser et sans respecter nulle barrière. Virchow lui a donné le nom A'érysipèle malin puerpéral interne. Les tissus sont œdématiés, livides; les veines, aussi bien que les lymphatiques, sont enflammées ; des streptocoques pullulent non seulement dans l'exsudat, mais dans les lymphatiques et dans les thrombus des veines.

b. Cellulite circonscrite. — Phlegmons circonscrits. — Les lésions sont celles du phlegmon évoluant dans toute autre région. Au début, c'est une injection vasculairo intense suivie de l'infiltration des mailles du tissu cellulaire par un liquide transparent, jaune brun, quelquefois gélatineux.

Il n'est pas rare d'observer, en même temps, des poussées correspondantes de pelvi-péritonite séreuse. A cette période, le processus peut s'arrêter et rétrocéder. Plus souvent, il aboutit à la suppuration. L'œdème se condense en certains points sous forme de petits noyaux indurés qui deviennent blanchâtres, opaques, subissent la fonte purulente et fusionnent pour former un abcès unique plus ou moinsétendu.

Le pus, dont la quantité varie de 100 à 500 grammes et plus, est tantôt franchement phlegmoneux, blanc jaunâtre, inodore et strié de sang, tantôt grumeleux et fétide ; on peut y trouver des micro-

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coques variés et parfois des gaz qui ont pénétré dans la cavité par osmose et indépendamment de toute ouverture intestinale.

La poche est généralement d'autant plus épaisse que la marche de l^inflammation a été plus lente. Doublée de fausses membranes de péritonite, elle peut acquérir une consistance dure, fibreuse, qui en impose parfois pour une tumeur maligne ou un fibrome. Lorsque le pus est évacué, lesdébris du tissu cellulaire forment dans la cavité comme des brides flottantes et le processus ulcératif peut aller jusqu'à rompre les parois des vaisseaux. P. Delbet a réuni 7 observations de cet accident.

Caractères propres à chaque variété, — 1° Pfilegmon de la gaine hypogastrique (P. Delbet), juxta-utérin (Bouilly), de la base du ligament large, péri-utérin, paramétrite proprement dite. Dans cette variété, de beaucoup la plus fréquente, Tinflammation intéresse la totalité du tissu para-utérin ou se localise plus précisément en un point. C'est ainsi qu'à l'état aigu ou à l'état de résidus chroniques, on a décrit la paramétrite latéro-utérine, ordinairement en rapport avec une déchirure du col Juxta-pelvienne, développée autour des ganglions hypogastriques, rétro-utérine ou péri-rectale, phlegmon rétro-utérin de Gallard, qui parfois embrasse le col comme un croissant, etc.

Lorsque l'inflammation aboutit à la suppuration, celle-ci, en raison des rapports que nous avons indiqués, peut se faire jour dans le vagin, le rectum, la vessie, l'utérus ou, en suivant les gaines des vaisseaux, donner lieu aux prolongements suivants : fessier, par l'échancrure sciatique ; iliaque et crural antérieur, par continuité du tissu cellulaire ; crural interne, par le trou obturateur ; abdominal antérieur, parla loge prévésicale ; enfin, le pus peut traverser l'aponévrose pelvienne supérieure et le releveur, et se faire jour au voisinage del'anus. 2« Phlegmon du ligament large proprement dit. — Ici l'inflammation est limitée au tissu cellulaire qui sépare les deux feuillets du ligament large. Elle débute autour des lymphatiques qui accompagnent les vaisseaux utcro-ovariens et peut s'étendre aussi suivant diverses directions ; en dehors, vers la fosse iliaque, et de là, par en haut, jusqu'aux reins et au diaphragme; en bas, jusqu'à l'arcade de Fallope, ou en avant, en suivant l'aileron antérieur du ligament et le ligament rond, jusqu'à l'orifice externe du conduit inguinal.

Le péritoine, au voisinage du phlegmon, participe souvent au processus inflammatoire, mais non d'une façon conslajite et P. Delbet a recueilli 17 observations consacrant cette immunité de la séreuse.

Pozzi signale dans son Traité, comme conséquence éventuelle de ces phlegmons, le développement tardif de foyers à dislance dans la fosse iliaque, dans la gaine du psoas et dans le tissu péri-néphrique. Freund a décrit sous le nom de paramétrite atrophiante une inflammation diffuse du tissu cellulaire pelvien déterminant l'atrophie des organes. 11 s'agit sans doute d'un processus de sclérose,

aboutissant ordinaire des inflammations du tissu conjonctif cl on l'observe assez souvent comme expression ultime de la paramétrite localisée.

Symptômes. — La forme diffuse aiguë est une des modalités de la septicémie puerpérale grave ; elle ne nous arrêtera pas.

Symptômes subjectifs.. — Dans ses formes circonscrites, la pelvicellulite apparaît dans les vingt jours qui suivent l'intervention de sa cause, du cinquième au dixième dans les 3/5 des cas (Delbet), et ses symptômes premiers et dominants sont la fièvre et la douleur, La fièvre débute brusquement, souvent par un frisson, unique ou répété, et s'élève à 39° et au delà, jusqu'à 40° et mOme 41°. Le pouls est fréquent comme dans lapelvi-péritonite; cependant, il ne dépasse guère 130 et, ce qui est caractéristique, il reste ample, net et bien frappé. Les oscillations de la fièvre varient plus lard avec la marche de» la maladie.

La douleur^ moins intense et moins superficielle que dans la péritonite, est plutôt profonde, pongilive, exaspérée par le palper profond et le loucher vaginal et non par le contact superficiel des parois. Elle est hypogastrique, mais plus latérale, et s'irradie de bonne heure à la cuisse qui se fléchit ; les manœuvres d'extension sont très douloureuses : celle irradiation suit assez bien le trajet du nerf cutané externe (Kônig).

Le ballonnement abdominal est modéré, les vomissements et les nausées sont rares, sinon au début; des frissons irréguliers accompagnent parfois la formation du pus et Ton peut observer une rémission éphémère du deuxième au troisième jour.

Dans certains cas, l'évolution du phlegmon est plus insidieuse : la douleur affecte un caractère névralgique, paroxystique, et la fièvre est moins vive. Ce sont les phénomènes généraux qui dominent : anorexie, amaigrissement, pâleur, et la collection purulente n'apparaît que tardivement, au bout de plusieurs semaines ou môme de plusieurs mois.

Signes physiques. — L'examen local, à la période de début, est sinon dangereux, du moins très douloureux : il permet de constater l'élévation de température du vagin, les battements exagérés de l'utérine et, renseignement précieux déjà, l'empâtement d'un cul-desac. Plus tard, les signes constatés diffèrent avec la localisation de l'inflammation.

a. Phlegmon de la gaine hypogastrique. — Dès le quatrième jour, le cul-de-sac latéral correspondant est déprimé par une tuméfaction immobile, de plus en plus saillante, pâteuse d'abord et, plus tard, fluctuante, empiétant plus ou moins autour du col, quelquefois en forme de croissant, et se confondant avec l'utérus, sans laisser place à un sillon démarcateur. En dehors, elle peut s'étendre jusqu'à la paroi pelvienne à laquelle elle adhère, mais elle reste sur le môme plan que l'utérus. Celui-ci est ordinairement dévié en totalité du

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côté sain, rarement attiré du côté malade, si ce n'est à la phase tardive de sclérose. Le palper, à moins d'être très profond et pratiqué sous le chloroforme, ne permet guère de limiter supérieurement le foyer.

b. Phlegmon du ligament large. — Contrairement à la variété précédente, le phlegmon du ligament large proprement dit échappe à l'exploration vaginale, ou du moins il faut porter le doigt très haut et s'aider du palper pour en atteindre la limite inférieure. Le vagin est aussi moins chaud, moins œdématié, moins douloureux et n'adhère pas à la tumeur.

En revanche, le palper, pratiqué au-dessus de l'arcade crurale, fait percevoir de bonne heure une tuméfaction ovoïde étendue transversalement de l'utérus à la paroi iliaque, proéminant de plus en plus sous la paroi abdominale sous forme d'un plastron. Nous avons vu que ce plastron abdominal (Chomel) a moins de valeur diagnostique depuis qu'on sait qu'une suppuration tubaire évoluant vers la paroi peut aussi le produire. L'association des deux phlegmons, assez fréquente, réunit les signes physiques de l'un et de l'autre.

Marche et terminaisons. — La résolution est possible, mais la

suppuration est la règle. La suppuration se produit au bout d'un laps

de temps qui varie avec la virulence de l'infection et la puissance pha-

g-ocylique de chaque malade. Lorsque la fièvre persiste au delà de trois

oo quatre semaines, il est à peu près certain que la cellulite aboutit à

la suppuration. La formation du pus entraîne une recrudescence des

s^rmptômes généraux; la température subit de grandes oscillations

avec élévation vespérale ; la face pâlit, la langue est sèche, des sueurs

^t des frissons surviennent et la douleur devient plus lancinante.

En même temps, on peut percevoir la fluctuation qui devient de

pl tis en plus apparente et étendue. Si on n'intervient pas alors, iabcès

* ^nA à s'évacuer au dehors par l'une ou l'autre des voies que nous

^^'Vonsindiquées. Le vagin (3 fois) et le rectum (28 fois sur 95) (P. Delbet)

'*^onlles lieux d'élection, et, dans ce dernier cas, l'issue au dehors est

Pi^écédée ordinairement de phénomènes derectiteetde ténesme. Vient

^ïisuite la /)aroi abdominale sur la ligne médiane, près du pubis ou,

plus souvent, au-dessus du ligament deFallope. Dans ces cas, le pus

P^uls'insinuer derrière la paroi et donner lieu à un phlegmon en bissac.

ï^lus rarement, il s'évacue par la vessie, l'utérus, l'urètre ou par l'un

^^s points cruraux, fessiers, lombaires, etc., où peuvent exister des

prolongements, quelquefois en deux points à la fois.

La rupture intrapéritonéale, heureusement peu fréquente, est ^î^pidement mortelle. Une détente générale suit l'évacuation du pus S^i peut aboutir à la guérison si l'ouverture est assez large et bien prientée pour que le drainage puisse se faire. Dans le cas contraire, "Se produit des fistules qui ne permettent qu'un écoulement partiel ^^intermittent, et qui aboutissent àlhecticité.

Pronostic. — Le phlegmon pelvien est, d'une façon absolue, moins grave qu'autrefois, parce qu on intervient asepli(|uemeni et en temps opportun. Abandonné à lui-môme, il peut guérir, soit par résolution, soit après évacuation spontanée complète du pus, et, à ce point de vue, l'ouverture par le vagin, puis par l'abdomen et le rectum, sont les plus favorables. L'ouverture dans la vessie est grave en raison de l'infection possible des voies urinaires. Mais ces cas favorables sont rares et on ne doit pas escompter une issue aussi heureuse; mèm^ alors, il survit au phlegmon des rétractions cicatricielles, des brides» des zones de sclérose qui peuvent dévier I'uUtus, étrangler Turetèrc*les vaisseaux, les nerfs, le rectum. Il est aisé de prévoir les consè — quencesdecescomplications tardives : hydronéphrose, stérilité, œdèm^ des membres inférieurs, névrites pelviennes, rétrécissement rectal, etc -

Diagnostic. — A la période d'invasion, on ne peut guère confonde le phlegmon (ju'avec la péritonite pelvienne. Indépendamment di l'intensité moindre dos symplùnuyi^ péritoniques propres au phlegmon -»• celui-ci se reconnaît surtout par ses signes physiques : unilatéralité -^ immobilité, confusion de la tumeur avec l'utérus, consistance plu! dure et évolution vers un cul-dc-sac latéral ou vers la paroi, etc Dans les formes insidieuses et à la période lointaine des résiduî inflammatoires, on j)Ourrait songer à la salpingo-ovarite j à ui fibrome^ à un kyste dermoùle, suppuré ou non, du ligament large^..

à une hématocèle extrapéritonéale, etc. Les commémoratifs fournis

sent ici les meilleurs éléments du diagnostic.

Quant {\ la distinction du siège du phlegmon, elle repose sur lesrésultats respectifs que fournit l'exploration bimanuelle dans Tune et l'autre variété.

Traitement. — Au début, et <lans l'espoir légitime d'obtenir la résolution, on réalisera, aulant que possible, l'asepsie du vagin ou du foyer initial d'infection, puis on conseillera un traitement antiphlogistique : repos absolu, diète, émissions sanguines locales, révulsifs, opium, etc. Mais dès (|ue la suppuration est reconnue, on ne doit pas s'attarder davantage dans l'emploi de ces moyens : il faut intervenir de bonne heure. L incision large, par le vagin ou parla paroi abdominale, est l'opération de choix ; le drainage sera souvent nécessaire. Quant au curettage de la poche, praticjué par quelques opérateurs, on peut le considérer comme inutile et dangereux.