II. — Malformations acquises du col fémoral (l

Au point de vue historique, les déviations du col fémoral ont été décrites depuis longtemps par Gulliver (183G), Roser, Zeis, Richardson, Rodet, A. Nélaton, Albert, Lannelongue, Humphry (1889^, Charpy, à propos de Tanatomie pathologique de la tuberculose osseuse du rachitisme, de Tostéomyéhte, de la luxation congénitale, de l'arthrite sèche, des fractures, de la lordose, du pied bot, du genu valgum (Jaboulay), etc. En 1892, Charpy a publié une élude intéressante sur le col du fémur. Après avoir rappelé les recherches de Chassaignac, Rodet, Kuhfî, Humphry, Mickulicz, il donne une des-

f^roduit. Le membre est raccourci, mais la rotation interne n'est pas fréquente et le svjet peut marcher tant bien que mal.

La réduction spontcmée par contracture musculaire ou par de léj^ères tractions <2st possible.

Le diagnostic est facile, cependant dans le cas de simple subluxation on sera «embarrassé, car la fracture du sourcil cotyloïdicn avec déplacement donnerait lieu £3^ux mômes symptômes. J'ai eu l'occasion d'observer un malade qui présentait une c3e ces deux lésions, mais très probablement la subluxation spontanée, survenant •^près un trauma. Alors la radiof^raphie n'existait ])as et le diag^nostic resta en s^uspcns. Signalons enfin quelques cas de hanche dite « à ressort " ; ici la tôte fémo- ■K*ale reste en place.

Le trailement varie suivant les cas. Les bandages ont été préconisés. Dans cer- %.ains cas Giordano conseille, soit la myotomie des adducteurs, soit le déplacement ^n bas des insertions trochantériennes du moyen et du petit fessier, soit la capsu- ^orraphie, soit le creusement du cotyle quand le bord est trop bas, et enfin une sorte d'arthrodêse (Archivio di Ortopedia^ 1893, p. 110).

b. L'arthrite déformante de la hanche donne lieu à des déviations en flexion «vec rotation interne le plus souvent. Zezas n'hésita pas à corriger l'attitude par "Une résection {Deutsche Zeitschr. fur Chir.^ 1888).

(1) A Tétat normal chez le nouveau-né, il n'y a presque pas de col fémoral, et l'extrémité supérieure du fémur ressemble à celle de l'humérus. Pendant les quatre à cinq premières années, cette brièveté est encore remarquable. Non seulement le col est très court, mais encore il est très gros et il présente un diamètre vertical très peu inférieur à celui de la tête. Vers Tâge de cinq ans, le col s'accroît très sensiblement, probablement du fait de la marche qui devient plus active ; c'est le cartilage diaépiphysaire qui le forme en grande partie. L'angle d* inclinaison du col fémoraly c'est-à-dire l'angle que forme son axe avec celui de la diaphyse, est de 1280 en moyenne chez l'enfant. Dans un cas exceptionnel de Lauenstein, cet angle était de 155° ; il est vrai que l'enfant ne s'était jamais servi du membre inférieur correspondant. L'a n</ te de déclinaison (fig. 271) est de 20° en moyenne chez l'enfant; on sait que celui-ci a été décrit par Girin dans sa thèse (Paris. 1877), puis par Jaboulay et par nous. 11 est représenté par deux plans verticaux : l'un transversal, mené par Taxe de la diaphyse, l'autre transvci^sal également et passant par le grand axe du col fémoral. Ces deux axes forment entre eux un angle dièdre ouvert en dedans et en avant. Au fur et à mesure de la croissance, les deux angles se modifient un peu. L'angle d'inclinaison descend à V2ô° et l'angle de déclinaison diminue jusqu'à 12o. Avec la croissance, le col et la tête tournent donc un peu en arrière, et ils s'abaissent un peu (Humphry-Lane) . Cruveilhier pensait que chez le vieillard le col s'infléchit en bas, il se raccourcit et il s'atrophie de telle manière que la tête dépasse à peine en haut le niveau du grand trochanter contre lequel elle est presque immédiatement appliquée. Ce n'est pas l'avis de Charpy. Quoi qu'il en soit, on peut dire que les différentes variations de marche, avec inversion ou éversion du membre inférieur, celle-ci si fréquente chez les femmes, tiennent pour beaucoup peut-être à l'orientation du cotyle et de la tête fémorale. Chez la femme l'angle de déclinaison nous a paru un peu plus grand que chez l'homme.

cription du col fémoral chez les rachiliques; le col est très excavé en avant, le grand trochanter est effacé, Tangle d'inclinaison est parfois de 114» (1).

C*est surtout dans ces dernières années que Tattention a été attirée sur ces malformations au cours du traitement opératoire de la luxation congénitale et aussi à propos de la déviation rachitique tardive du col, véritable déformation par surcharge osseuse, comme nous allons le voir dans un instant.

Les mal for malions congénilales du col seront étudiées plus loin.

Fig. 271. — Directions anormales et direction normale du col fémoral. — Angles de déclinaison. — A, angle de déclinaison normal de 20o ouvert en avant et en dedans pour le fémur droit; B, angle de déclinaison ouvert en arrière et de 60<* dans la coxa vara pour le fémur gauche; C, angle de déclinaison ouvert en arrière et de 80o dans la coxa valga du fémur gauche (obs. pers.). Dans les trois schémas, TT' représente l'axe transversal passant par le grand trochanter et le col fémoral.

Les causes de dévialions acquises sont nombreuses, ce sont Fachondroplasie, Tostéomalacic (2), la syphilis héréditaire précoce, la coxo-tubcrculose, Tosléomyélite, les décollements épiphysaires, le gcnu valgum, Tostéite déformante de Paget, Tarthrite sèche, Tostéoporosc sénile, les arthropalhies nerveuses. Dans les fractures du col fémoral, Tengrènement se fait dans une direction telle que Tangle de déclinaison est de 1 iO^ à 150^. Dès lors la rotation externe

(1) Voy. WiGHT, Archives of .Wcc/ici ne, 1881.— IIumphuy, Journ. of Analomy and Physiology, 1S89. — Jaiioulay, Lyon médical, 1891 et 1892, et Province méd., 1892.— ,Iou, Torsion normale et pathologie du fémur, thèse Lyon, 1891. — Chajipy, Études d'anatomic appliquée, Paris, 1S92. — PI. MAUCLAme, Bull, mécf., 1895.

(2) IIoFMEisTEH, Coxa vara bilatérale au cours d'une ostéomalacie puerpérale (Beitràgezur klin, C/itr., 1894).

cJ VI membre est fatale et il est dangereux de vouloir la corriger. Dans lordose Tangle de déclinaison est diminué ; il est augmenté dans cyphose rachitique ou pot tique ; il est modifié [)ar les lésions du loassio, du genou^ du j)ied, etc. L'altitude anormale des membres inférieurs peut donc souvent être imposée par la déviation du col et de la tête fémorale; la contracture ou la rétraction musculaire ne sont donc pas toujours la cause initiale soit de la mauvaise attitude du membre, soit de la déformation osseuse. Celle-ci est souvent une déformation de compensation (Jaboulay).

A. — Goxa vara acquise.

Sifnonymie, — Scoliose du col du fémur (Zehnder). — Hanche bote (Jaboulay).

On donne ce nom à une incurvation en bas et en arrière du col fémoral, survenant pendant la croissance. Cette incurvation est de nature probablement rachitique et elle donne lieu à une déviation du membre inférieur en adduction et rotation externe. Pour Alsberg (1), Tadduction seule suffit à caractériser la difformité.

Historique. — Cette inflexion du col fémoral fut observée dans des cas isolés par Rendu (184-2) (2), Knox (1843) (3), Rœser (1847), Zeis ';i851),A. Nélaton(4),Ricliardson(18r)7),Fiorani(1881),Monks(18H6), Pîtts, Clutton(1886)(5), Keetly (1888). Mais ce fut E. Muller qui le premier en rapporta plusieurs observations, créant une entité morbide; pour lui, cette lésion survenait pondant Tadolescence et devait èlre attribuée à un rachitisme tardif. Puis viennent les observations isolées et complexes deLauenstein, Rotter, Schultz, Jaboulay, Hoffa, Slrubel. En 1892 Charpy décrit le col fémoral des rachitiques. En 1893, Bruns et Kocher publient leurs observations. En mars 1894, nous présentions à la Société anatomique une déviation du col que nous préférions appeler coxa valga, elle avait été observée chez un scojialique. Puis Hofmeistor (avril 1894) rapporte un ensemble de (/uarante observations permettant d'établir des degrés divers à la *^^Walion, mais plus tard, grùce à la radiographie, il reconnut que Plusieurs de ces cas étaient des coxalgies. Kocher (juin 1894) rapporte *'*o/s observations, dont deux avec intervention. Motta, Schnitzler, ^c/ïu2i2,Whitman,Reussen,décriventensuilequelques faits nouveaux. *^*x avril 1895, après avoir étudié les pièces du musée Dupuytren '^5s observations rapportées, nous avons décrit la coxa vara, carac-

. ^ j -^V^LSOBRO, Zeitschr. fûrorlop. Chir., Sluttgard, Band VI, 1809. C'est le mémoire û '^^-•- s complet paru sur la question. II a été lonj^ucnient analysé \n\v Gourdon, y'*' ^ mensuelle de gynècoloffie, d'obsl. et de iiédiairie^ Bordeaux, Inîm». J^i Ï^Hb?idu, Société anat.. 1842.

w^ î<xox, London Med. Gaz., 1H\:\.

y*^ -A. NÉLATOX, Patlîol. chirurgicale, \^^ édition, t. II, p. 52 i. V^' ^LITTON, St'Thoinas liospHnl Uep., vol. XIV, p. 10.'). — Voy. l)i; Quehvain, oeni^ wnéd., 1898, p. il. — Whitman, Transact.of the American orthop. Association.

Traite djs cuiRUROifi. X. — 67

lérisée par Tadduction et la coxa valga caractérisée par rabduclio» du membre inférieur. Celles-ci s'observent chez les scoliotiques obligés, de par leur bosse énorme, de porter leur membre inférieur en abduction pour maintenir leur équilibre.

Dès lors, les observations se multiplient : Leusser, Bauer, G. Millier, BruhK Rutgers, Ogston, de Bovis (1), Brun (2), Zehnder, Alsberg, etc. Kredel, en 18%, décrit la coxa vara congénitale. Kirmisson (3), dans plusieurs articles, discute la valeur des observations rapportées, el dans beaucoup de cas, suivant lui, il s'agissait soit de tuberculose, soit de luxation congénitale. Enfin, la question thérapeutique se pose rapidement; Hofîa, Kôcher, Kraske, Rûdinger, Starke, Borchard, Nasse, Cheyne, firent des interventions que nous aurons à discuter. Anatomie pathologique. — La coxa vara des enfants s'observe chez des rachiliques. A. Nélaton avait attiré l'attention sur ce fait que chez des rachitiques le grand trochanter était remonté au-dessus de la ligne allant de Tischion à l'épine iliaque antérieure et supérieure, et cela par le fait de l'abduction, dans laquelle les malades placent leur membre inférieur pour élargir leur base de sustentation* Lauenstein, en 1890, a précisé les déviations du col fémoral chez des enfants atteints de rachitisme. En 1895, au Congrès de pédiatrie de Bordeaux, nous avons décrit ces déviations du col fémoral rachitique d'après les pièces du musée Dupuylren et celles du musée du professeur Lannelongue, à l'hôpital Trousseau. L'inflexion est la règle et l'on note assez souvent la rétroversion, parfois l'antéversion du col. M. Kirmisson a repris plus amplement cette description chez des squelettes de rachitiques. Dans l'incurvation du col fémoral de l'enfance, de Quervain admet deux types : 1** l'incurvation du col en bas (c'est la coxa adducta de Kôcher ou la coxa vara proprement dite de Hofmeister ; 2° l'incurvation du col en bas et en arrière (cas de Hotîa). Ajoutons que dans un cas exceptionnel de Zeis le col était incurvé avec convexité postérieure et en inflexion.

Dans la coxa vara des adolescents que Kraske préfère appeler M alTaissement d'origine statique », les lésions sont assez complexes. On doit surtout lui distinguer les trois types de déviation suivants : 1" un abaissement du col et de la tête tellement prononcé que la partie la plus élevée de cette dernière se trouve située à 1 centimètre au-dessous du niveau du sommet du grand trochanter ; 2® une déviation de la tête en arrière, en vertu de laquelle la surface cartilagineuse tout entière regarde en arrière; 3° une torsion du coi du fémur autour de son axe longitudinal, laquelle imprime aux fibres du périoste une direction hélicoïdale allant de bas en haut, de dehors

1, l)i; Uovis, Gaz, des hôp.^ oct. 1S9S. — Fahhikante, Revue de chir., 1898. — FiiAziKii, Annuls of Surgery, 189S.

(2) lîiiL'N, Revue d'orthopédie, 18î>î», p. 2 il. •,3) Kirmisson, Revue d'orthopédie, mai 1S97 et 1898, et thèse Carpsittibii, 1897.

en dedans et d'avant en arrière. La déviation en bas et en arrière est principalement accentuée dans le segment du col le plus rapproché de la léte.

De Quervain admet les variétés suivantes : A. Incurvation du col fémoral de V adolescence. Premier type: incurvation du col en bas, c'est la coxa adducta de Kôcher ou la coxa vara proprement dite de Hofmeister. Deuxième type: incurvation du col en bas et en arrière; rotation de la tête dans le sens delà flexion. Troisième type : élévation du trochanteret la rotation en dedans. B. \J incurvation du col fémo' rai des adultes (cas ostéomalacique puerpéral de Hofmeister). Pour de Quervain, les lésions seraient donc plus variées que chez Tenfant.

Bruns et Howell (1) ont noté tantôt une rotation en dedans du col avec flexion de Textrémilé supérieure du fémur, y compris la région trochaniérienne. Tantôt il y a flexion du col au milieu de sa base ; tantôt enfin il existe une déviation de la tête fémorale et d'une partie du col vers le petit trochanter ['!). En somme, les déviations du col et de la tête fémorale peuvent être très variées.

(1^ Bruecs et IIowBLL, Beitriige znr kUn. C/itr., Band XXIV.

C^) En synthétisant toutes les descriptions anatomiques publiées, on voit que !>- lésion principale consiste dans l'amoindrissement de Vangle d*inclinaison dn col. Le bord supérieur du col est allongé, il mesure 7 centimètres et le bord ûtCérieur 1 centimètre et demi. La tête fémorale est en rétropulsion. Le cartilag;c A'^t.îculaire est sain, le cartilage diaépiphysaire était très convexe en haut dans le ^'^s de Millier. L'épaissi ssement de la substance compacte à la partie interne au- ^ssous du col, au niveau de ce que Ton appelle maintenant Tare d'Adams,est très ■^iç-mcnté ; l'architecture de l'éperon de Merkel est également modifiée, les travées <)8Seuse8 se dirigeant non plus vers la région supéro-interne de la tète fémorale, ^^«fcisver» le bord supérieur du col. Dans une pièce de IIolTa, le col est infléchi à ^^ et en rétroversion. L'inflexion du col est parfois en S italique. Dans le cas de ^Ocher « le tissu spongieux était très ramolli et présentait des lésions mixtes d'os- *^omalacie et de rachitisme, la cavité médullaire était agrandie {comme dans une de "^Os observations). La partie la plus convexe se trouve dirigée en bas et en arrière. ^"^9 parties molles et les autres parties osseuses de l'articulation sont absolument '^înes. Le cartilage diarthrodial est très aminci, froncé, comme si sa surface était <teveDue trop grande par rapport à celle de l'os sous-jacent, atrophié, ramolli, mais ^^tte altération est secondaire et se produit aux points où le cartilage de la tète '«énnorale n*est plus comprimé par le cotylc. » Les lésions architecturales des trabé- ^^les osseuses ont été reprises par Judeck, qui a montré que les modifications qu Surviennent chez l'adolescent résultent de l'excès de pression; c'est toujours le pi^incipe de la modification et de l'adaptation des organes à leurs nouvelles fonctions. SuDBCK {Arch. fur klin. Chir., 1899) a noté une saillie anormale du bord &\Apërieur du col fémoral. Cette crête osseuse se formerait en même temps que les 1>K*emiers elTorts de la marche sans que pour cela l'enfant soit rachitique. Mais pour Behr cette saillie est le résultat de l'insertion de la capsule {Congrès de cHir. allemande, 1900).

CTest tout le col qui est infléchi dans son ensemble et non seulement au niveau du cartilage diaépiphysaire, comme on pourrait le croire, si on voulait assimiler la lésion à ces inflexions signalées depuis longtemps ])ar Sonnenburg et OUier au niveau du cartilage diaépiphysaire supérieur du tibia et diaépiphysaire inférieur du fémur. Kraske a montré que, en avant, l'insertion capsulaire est un peu remontée, ce qui pejTïiet de faire l'ostéotomie extra-articulaire du col en avant.

En outre, le bassin est souvent asymétrique dans la coxa vara unilatérale.

'^ i^École pratique j'ai disséqué plusieurs sujets, des femmes surtout, chez les- ^^^'^es il existait des déviations antéro-postéricures du fémur avec légère inflexion

Ëtiologie et pathogénie. — Avec Rotter et Hofmeister il faut, à ce point de vue, bien distinguer la variété qui apparaît chez l'enfant sous rinfluence d*un rachitisme généralisé à tous les os : c'est la coxa vara infantile.

Ainsi Max Schede aurait observé Taffection chez des enfants rachitiques, dont quelques-uns même n'avaient pas encore marché. Il serait possible que la déformation se fût produite alors par la traction des muscles à insertion trochantérienne.

Dans le deuxième cas, raffection survient vers Tâge de quinze ans : c'est la coxa vara des adolescents. Un traumatisme est souvent signalé dans les antécédents, mais on sait combien il faut se méfier de cette explication simpliste.

Il semble qu en Allemagne la lésion soit fréquente, mais bien des cas rapportés étaient probablement des coxalgies. De Quervain admet une proportion de 61 cas de coxa vara des adolescents contre 29 cas où la maladie s'est développée en dehors de cet âge. Sur ces 90 cas, il yen avait 68 chez des garçons. La bilatéralité ne s'observe que dans le tiers des cas.

En irritant le cartilage épiphysaire supérieur du fémur, Ghillini (1) a reproduit un type de coxa vara expérimental.

E. Mûller, après avoir éliminé la coxalgie, le rhumatisme, l'ostéomalacie, l'ostéite déformante, l'ostéomyélite, avait fini par songer à la possibilité d'un rachitisme local.

La nature rachitique de la lésion a été admise également par Lauenstein, Schede, etc., en ce qui concerne la coxa vara de la première enfance.

Pour Kocher, l'allongement du bord supérieur du col indiquerait peut-être un accroissement exagéré au niveau du cartilage épiphysaire supérieur. Cet allongement est analogue à celui du condyle interne dans le genu valgum. Chez les adolescents, l'affection survient surtout chez des sujets soumis à des travaux pénibles nécessitant un fonctionnement exagéré de la hanche. Ce serait une déviation professionnelle, observée chez des sujets obligés de marcher la pointe du pied en dehors pour porter de grands pots de lait. La station hanchée, en distendant la capsule, jouerait un rôle.

Pour les cas dans lesquels le rachitisme ne peut être invoqué, Kocher admet une sorte d'ostéomalacie juvénile.

et rëtro-dc via lion du col, et rotation externe du membre, mais sans adduction. L'inflexion du col coexistait avec un genu valgum chez un sujet et avec un pied creux chez un autre, avec une scoliose chez un troisième sujet. Dans ces difTérenls cas la lésion fémorale était-elle primitive ou consécutive?

Beaucoup de ces pièces ont été observées chez de vieux sujets et je pense que des lors il s'agissait de coxa vara des adultes ou de coxa vara des vieillards^ provoquée le plus souvent par de l'arthrite sèche. Celle-ci s'accompagne d'ailleurs souvent d'ostéoporose sénile. Maydl, en 1897, a décrit également la coxa «ara par arthrite déformante, mais^alors'chcz de jeunes sujets {Wien. klin. ifu nef *c/iau, 1897, n» 10).

(1) GuiLLiKi, Archivio di Ortopedia, 1896, p. 241.

Pour Whitman ce serait simplement Texagéralion du processus physiologique normal, puisque, au moment de la puberté, il se produit toujours une diminution de Tangle d'inclinaison du col.

Pour M. Kirmisson, bien des cas rapportés comme coxa vara sont des coxo-tuberculoses frustes ; l'inflexion du col fémoral dans cette maladie a été signalée par le professeur Lannelongue. Il est certain que la confusion a été faite quelquefois avec Tarthrite sèche, avec la luxation congénitale, avec des fractures du col chez lenfant, avec certaines paralysies infantiles à type crural. La nature rachi tique n'est pas douteuse pour les cas dans lesquels on note en même temps une scoliose, un genu valgum, etc.

En somme, la coxa vara des adolescents est le plus souvent une véritable déformation par surcharge osseuse favorisée par un ramollissement anormal du col fémoral, ramollissement probablement de nature rachîtique dans le sens très large de ce mol.

Mais à côté de celte variété rachitiijue il en est d'autres dues à rostéomalacie, à l'ostéomyélite, à la tuberculose (Lannelongue, Hofmeister, Kirmisson, Nové-Josserand), à l'arlhrite déformante (Kirmisson, Maydl (obs. pers.), au décollement épiphysaire (Sprengel), aux fractures complètes ou incomplètes, aux écraserhents du col fémoral. C'est ce que les auteurs les plus récents admettent maintenant (Herhol(l) (1). Jaboulay (2) pense que la coxa vara est un processus de compensation, dû souvent à une inégalité et une dissymétrie de longueur des membres inférieurs ; celles-ci déterminent des changements dans Torientation et l'inflexion du col; les troubles dus à la compression des surfaces articulaires produisent des arthrites chroniques (Voy. Picqué, thèse Lyon, nov. 1899).

EnGn, pour certains cas, ne pourrait-on pas admettre une légère malformation congénitale ne se prononçant qu'ultérieurement, à propos de la marche ou de la fatigue? Cette malformation serait une mauvaise orientation soit de la tête et du col fémoral, soit de la cavité cotyloïde.

Symptômes. — Au début c'est une sensation de fatigue et de raideur de la hanche, surtout lorsque le sujet est resté trop longtemps sur ses jambes. Ce sont des douleurs assez vives qui peuvent disparaître complètement quand la déformation est définitive et achevée. La raideur articulaire survient progressivement, c'est la flexion qui se limite d'abord ; puis apparaît l'adduction et enfin la rotation le plus souvent externe, parfois interne, et plus tard l'ascension du grand trochan ter. Pour Kraske, il y a d'abord raideur musculaire qui disparaît sous le chloroforme. 11 y a une légère atrophie musculaire de la cuisse, d'où

(1) Hbrbold, Deutsche Milit. Zeitschr.y 1900, cIMang, Beitrâgez. klin. Chir., 1900.

(2) Jaboulay, Hanche bote et son ostéo-arthrite, Lyon médical^ décembre 1898. — KiMURA {Beilrage zur path. Anat. und zur allgemein. Path., 1900) a observé et étudié histologiquement un cas de coxa vara compliqué d'arthrite déformante du genou. Dans le col du fémur, l'atrophie osseuse était évidente.

une dépression rétrotrochantérienne. Mais la hanche devient saillante et la jambe parait raccourcie.

Dans le cas type, coxa vara des adolescents, c'est Tattitude du membre inférieur qui attire surtout l'attention.

L'inflexion du col détermine l'ascension du grand trochanter et la limitation de Tadduction ; la convexité antérieure du col détermine l'attitude de rotation externe et limite la rotation en dedans. La mobilité articulaire est compromise ; le raccourcissement est souvent prononcé, car il s'agit d'un afl*aissement notable, quelquefois même d'un véritable efl'ondrement du col fémoral (Alsberg) (fig. 272). L'adduction peut être telle que les jambes se mettent en ciseaux comme dans la paralysie spinale spasmodique, avec cette différence, toutefois, que dans cette dernière affection il y a flexion du genou et de la hanche. A la palpalion on constate seulement l'élévation du grand trochanter dont la face externe tend à se diriger en arrière. Quand le sujet fléchit les genoux, ce n'est plus sur le môme plan horizontal.

Fig. 272. — Angle d'inflexion et angle de déviation dans la coxa vara. — a, angle d'inclinaison normal, ABC (128o); angle de déviation DEC(47o); — b, affaissement du col, angle d'inclinaison (108o) . angle de déviation (25«); — c, coxa vara plus marquée : angle d'inclinaison (67©) ; angle de déviation (23o) (Alsberg), Zeitschrift fur orthopaedische Chirurgie.

Quand la lésion est unilatérale, ce qui est le cas le plus fréquent, la démarche du malade est assez caractéristique; le sujet élève le bassin du côté du pas à faire, puis il porte en avant la jambe correspondante en décrivant un arc de cercle de façon à lamener en face de l'autre. Ce serait une combinaison du « mouvement de faux » des amputés avec pilon et du plongeon de la luxation congénitale, mais un plongeon limité. Lorsque le sujet veut se mettre à genoux, il est obligé de croiser les jambes.

Quand la lésion est bilatérale, les genoux s'entre-croisent, le fronc -est incliné en avant.

Variétés. — Pour préciser l'intcnaitc de la déviation, on pourrait mesurer le degré d'adduction du fémur par un angle dont un des cùlés serait représenté par une perpendiculaire passanf par le grand Irochanter et le deuxième côte par une ligne suivant le grand axe du Témur m adduction (Alabei^).

La dislance trochantéro-malléolairc est diminuée du câté malade, mais cette dilTérence ne peut servir à la mensuration. Hofmcisler conseille (le mesurer l'angle limite de la rotation interne par rapport .tu plan sagittal, l'angle limite de la rotation externe par rapport au plan frontal du corps, et enfm les angles de flexion et d'extension.

Dès 189f,Hormeîster(l) distingua plusieurs variétés cliniques; ce sont les trois suivantes. Dans la première, on note surtout l'ascension du grand Irochanter. La diminution du mouvement d'ab- «luction par suite de l'affaissement du col du fémur en bas et la rotation en dedans ou en dehors sont plus ou moins marquées.

Dans la deuxième variété, on note surtout l'ascensîoD du grand Irochanter et la rotation externe avec limitation de la rotation interne ; le col est incurvé en bas et en arrière et le sommet de l'angle est dirigé en avant. Dans la troisième forme, très rare, il y a surtout ascension du Irochanter avec rotation de la jambe en dedans. (I y aurait dans ce cas une forte déviation de la tète fémorale en bas et en avant.

Ces différentes formes peuvent cocvisler ; ainsi, chez un malade, il peut y avoir à droite une rotation en dedans et à gauche une rotation en dehors. D'autres fois, l'adduction est le signe prédominant et la rotation eslaussi bien limitée en dedans qu'en dehors.

On note souvent un léger degré de genu valgum compensateur.

K'tcher voudrait que l'on donnât le nom de coxa adducta aux formes décrites par E. Millier dans lesquelles l'adduction prédomine 'fig. 273), Motla a insisté sur les formes légères s'obscrvant chez l'enfant atteint de rachitisme généralisé; la ditTormité est légère, bilatérale.

Fig. 27S.

■ Atlilude

droit, dnns la coxa varo des ndolescenln

(Kochcr).

Il) KoFHBiSTin, BeilTSge far hlin. Chir., 1894.

Parfois il y a en mOme temps une courbure rachitique de la diaphyse=^ fémorale, ou un genu valgum, un pied plat, une scoliose (obs^ de Whitman, obs. pers.). Molta (1) pense que beaucoup de^ scolioses sont dues à des lésions du col fémoral, entraînant une^ déviation du bassin et par suite une déviation latérale du rachis. Cette théorie est très intéressante et nous nous proposons de la con — trôler. La question est de savoir si toutes ces lésions concomitantes=sont primitives ou consécutives. Dans un cas de Guermonprez {SociélG=r

anaiomique de Lille, 1900), quand le malade s'asseyait le rachis était

incurvé, en cyphose très marquée.

Évolution. — L'affection marche assez rapidement et progressi — vement. On note parfois des alternatives de rémission et d'exacer— bation. La durée de révolution de la lésion est de un an, parfois plus.

Les formes légères peuvent disparaître. Comme pour les déviations rachitiques du tibia et la larsalgie, àla longue les déviationss'atténuent.

Diagnostic. — Dans les liixalions pubiennes, le membre inférieur est en abduction, la région trochantérienne est aplatie, tandis que dans la coxa vara il y a adduction légère et saillie de la région trochantérienne. Dans la liixalion iliaque, il y a rotation interne et on sent la tôle déplacée. La radiographie permettra de reconnaître la subluxalion de la UHe fémorale par fracture du sourcil colyloïdien et l'agrandissement du cotyle.

Dans les fractures anciennes du col fémoral, et dans le décollement épiphysaire, il y a ascension du trochanter, diminution de l'abduction et de la rotation interne, mais la radiographie montrera que la tête est en place (Sayrc). Au Congrès de chirurgie allemande do 1899, Sprengel a insisté sur la difficulté de ce diagnostic dans certains cas.

Rammstedt (*2), qui a étudié également le décollement épiphysaire fémoral supérieur, nous a montré que c'est surtout sur la radiographie qu'il faut compter pour faire ce diagnostic. Kredel (3) et Whitman (4) sont également de cet avis.

Dans la luxation congénitale de la hanche, les mouvements sont plus étendus qu'à l'état normal, tandis qu'ils sont Umités dans la coxa vara ; il y a un glissement vertical du fémur quand on le repousse en haut ; on sent la tête quand on met le fémur en forte adduction avec flexion et rotation interne.

h' incurvation rachitique sous-trochantérienne se reconnaîtra à la palpation.

Dans la coxalgie, il y a bien parfois au début une rotation externe, mais il y a abduction et demi-flexion ; la tête fémorale n'est pas mobile ; il y a <les douleurs, de la fièvre, du gonflement, de l'atrophie mus-

(1) MoTTA, Archivio di Orlopediay 1S98. p. 263.

(2) Rammstkdt, Arch. f. klin. Chir., 1900.

(3) KiiEDEL, Deutsche Zeilschr. fur Chir., Band LIX.

(4) Whitman, Transact. of the American orthop. Association, 1897, et Annals of Surgery^ 1900.

culaire et de Tadénopalhie. Ogston(l) donne le nom d'épreuve de Thomas au signe suivant : si, sur un malade couché sur le dos, on fléchit fortement la cuisse saine sur le bassin, le creux poplité du côté malade ne peut pas toucher le plan du lit s'il s'agit de coxalgie, Ogston signale en outre des modifications dans les rapports de Tépine iliaque antérieure et supérieure et le sommet du grand trôchanter formant le triangle de Bryant. Enfin la coxalgie peut se compliquer de coxa vara. Dans Vosiéiie du grand troclianler^ le col peut s'affaisser; la radiographie permettra de préciser le siège de la lésion.

L'évolution aiguë permettra de reconnaître les ostéomyélites du col fémoral. La radiographie et l'évolution chronique feront diagnostiquer les déformations de l'arlhrile déformante coxo-fémorale.

En somme, c'est la radiographie qui permettra de faire le diagnostic exact, puisque la mauvaise attitude peut se rencontrer dans la coxo-tuberculose, dans l'arthrite sèche, la luxation congénitale, les luxations antérieures et acquises, les fractures du col fémoral, la paralysie infantile.

Pronostic. — La guérison spontanée est assez fréquente du fait du simple repos (Ilofmeister) (:2). Dans quelques cas, il est assez grave au point de vue fonctionnel. En somme, il faut artuollement subdiviser les cas en cas légers ne donnant lieu qu'à une très légère déformation, et en cas graves nécessitant une intervention.

Comme complication, signalons la tuberculose coxo-fémorale, car nous crovons en avoir observé un cas.

Traitement. — Chez Venfant, le diagnostic une fois porté, il faut prescrire le traitement interne du rachitisme et de plus le repos. On fera de l'extension continue (mi abduction et en rotation interne (Rotter). Les muscles soront massés et avec le temps on reprendra progressivement la marche. Cette simple méthode donna de bons résultats dans un grand nombre de cas [Borchard (3), Ilofmeister].

Quand l'afTection est constituée, on a conseillé de corriger le raccourcissement avec un soulier surélevé; celui-ci n'est suffisant que pour les cas légers. Le plus souvent, il faudra n^ourir aux interventions sanglantes. Cependant Vulpius a proposé le redressem(»nt forcé sous chloroforme après ténotomie sous-cutanée des adducteurs.

La résection de la hanche a été faite par Mïiller, Hofîa. Kocher fit ensuite l'implantation du petit trôchanter dans le colyle et obtint Une guérison avec mobilité et raccourcissement de 4 à 7 centimètres.

Kraske a fait l'excision cunéiforme du col ; il enleva un coin d'os dont la base supéro-antérieure siégeait au niveau même du sommet de la courbure, puis il corrigea l'attitude vicieuse par l'extension continue. Pour faire celte excision, il pratiijua une incision anté-

(1) OosTON, Coxa vara {Practitioner, avril 1896).

(2) HoFMEisTBH, Beiiriige zur kUn. C/iir., Hand XXI.

(3) Borchard, Centralhl. fur C/iir., 25 mai 1897.

rieure longitudinale passant le long du bord externe du fascia lala. Petersen Rydygier et Watson Cheyne firent la môme opération.

Cette opération de Kraske a été exécutée aussi par Hofmeister et Nasse (1 ), mais avec des résultats divers. Whitman (2) dit s'en être bien trouvé.

Riidinger, Hofmeister, Bardenheuer préfèrent Tostéotomie linéaire du col, parce que le col est .souvent trop court pour faire l'opération proposée par Kraske.

L'ostéotomie sous-trochantérienne, préconisée par Keelley, Schultz (3), R. Whitman et Tubby (4), Cheyne, est un palliatif; elle corrige la difformité, c'est-à-dire l'adduction, mais les mouvements articulaires restent limités. — Hoffa, dans un cas, fit avec succès l'ostéotomie sous-trochantérienne oblique, et il sectionna les adducteurs à leur tiers supérieur. — L'ostéotomie fut faite de dehors en dedans et de bas en haut. 11 mil le membre à l'extension continue avec abduction. Le raccourcissement fut très diminué. Weiss et Frœhlich(5), ayant constaté que l'abduction était empêchée par le contact entre le sommet du grand trochanter et Tos iliaque, ont proposé de réséquer le sommet du grand trochanter.

En somme, le traitement variera suivant la nature et les variétés de coxa vara, c'est-à-dire l'intensité des lésions et leur siège.

B. — Coxa valga des adolescents.

En 1894, nous avons donné le nom de coxa valga des scoUoliques à une déviation du col fémoral caractérisée par l'inflexion, la rotation en avant, d'où résulte une rotation externe avec abduction du membre; les mouvements articulaires sont conservés. — Nous avons observé cette lésion deux fois (6) (fig. 274). Les sujets étaient porteurs d'une bosse dorsale droite très volumineuse. Pour marcher droit, ces bossus, qui paraissent toujours marcher contre le vent, sont obligés de porter le membre inférieur droit en abduction et en rotation externe exagérée.

(t) Nasse, Sem. méd.y 1897, p. 145.

(2) Whitman, Acad. de méd. de A'eio- Vor/c, 21 oct. 1898.

(3) In BAYBn, Deutsche Zeitschr. fur C/iir., Band XLV.

(4) Tubby, Brilish med, Journ., 23 juillet 1898; Cheyxe, Lancei, 15 fév. 1899.

(5) Frcemch, Soc» de méd. de Nancy, 12 déc. 1901.

(6) L'articulation était saine sans traces de tuberculose. Au niveau de la face postérieure du col, il existait une légère hyperostose et un petit trajet conduisant dans une cavité du col ayant le volume d'une ^ossc noisette. Le contenu de cette cavité renfermait quelques débris caséiformes, mais nous pcns&mes être en présence d'une cavité consécutive A de Tostéoporose et non à de la tuberculose. A la coupe, il n*y avait aucune trace de fracture du col. Le membre inférieur était en rotation externe exagérée, les mouvements de rotation interne et d*adduction étaient très limités. La face antérieure du fémur était tout à fait externe; le grand axe du col était presque antéro-postérieur, au point que si on avait voulu mettre la face antérieure en avant, Tangle de déclinaison était de lioo ; le col était donc en rétro-déviation. Il était très abaissé : Tangle d'inclinaison était de 15o.

Ce qui caracléiise la coxa valga, c'est l'abduction du membre, ■ qu'il y ail rotation inlerae ou externe, et la conservation plus ou Imoios complète des mouvements articulaires, mais il n'y a pas d'an- ' fcjlose.

j valga Iraumalique au cours ivecallon^ment du col provoquant

En 1897, Thiena(t)a

d'une fracture du col du fi^mur, t>

un allongement du membre

Ri uue abduction; le col se

place plus ou moins flans

l'axe du fémur. Le bassin ^LAlDcliue du côté correspon- BdanL L'articulation coxo- ^■ffmorale conserve sa mo-

^B Nous rapportons plus loin Mi?- '"8^. noie I) "D cas de cosa valga compliquant un ^DU valgum racbitique que nous avons trouviS décrit dans la thèse de Grisel.

Au point de vue du diagnostic, on se rappellera que Tabduction du membre avec relation externe et conservation de la mobilité articu- I Isire s'observe parfois dans l-rerlaiocs formes de coxalgie ■fériés avec quelques mou* nemenls. dans certaines néalgies sciai iques avec scodans certains cas de jamlies en ciseaux et de coxa vara du côté opposé.

L'ankylose de la hanche en abduction et rotation externe se reconnaîtra aisé-

mrnl et se distinguera de la coxa valga des rachitiqui Irs mouvements sont conservés.

Le Iraîlemenl de la coxa valga des scoliotiqucs n'existe pas, puisqu'il ^'agil d'une déviation de compensation utile et nécessaire. Dans la coxa valga après fracture, une ostéotomie du col ou sous-cerviralo corrigerait la dilTormité.

Fis- !■

, puisque ICI

(1) THnm, CoticrÈs des chirurgiens alleman

■il l»BT(Sent. mèd., IUBI. p. IIU).