IV. — Ankylosds acquises de la hanehe

Les causes en sont nombreuses. Par ordre de fréquence ce sont : l^lacoxo-tuberculose; 2** les arthrites infectieuses (à streptocoques,

cie bonne heure trépaner le trochanter, évider cette tubérosité, enlever le foyer de fongosités ou le séquestre. Dans quelques-unes de nos observations, plusieurs grattages ont été nécessaires (Voy. Duplay, Progrès méd,^ 22 août 1874, et Sem, méd., 1896; Le Fort, Sem. méd.^ 1890, et Ollier, Traité des résectio;i8, 1891).

Quant à la trochantérite du petit trochanter (parvi-trochantérite d'OUicr), les observations en sont peu nombreuses. Le foyer d'ostéite sera abordé par une incision faite le long du bord postérieur du fémur.

c. Bursitas. — 1° ^ur«i7e*cfu grrand /roc"/ian<er(périarthri te coxo-fémorale).—J2ntre la peau et le grand trochanter existent plusieurs bourses séreuses, les unes sousouianées, les autres sous-aponévrotiques. D'autres bourses séreuses existent au niveau des insertions trochantéricnnes des tendons des muscles pelvi-trochantéiT'icns. Les plus souvent lésées sont la bourse du grand fessier située entre le tendon «iu grand fessier et le grand trochanter, et la bourse trochant^rienne du fascia lata située entre la face externe du grand trochanter et le fascia lata.

Ces difTérentes bourses séreuses peuvent s'infecter sous l'influence du traumatisme, des rhumatismes et de la plupart des autres maladies infectieuses (tuberculose, syphilis, infection puerpérale, etc.).

Tantôt il n^existe qu'un simple épanchemcnt séreux ; parfois il est hémorragique, enfin il peut être purulent ou caséeux.

Les lésions de la bourse sous-cutanée ne présentent rien de particulier; ce sont celles de toutes les bursites.

Celle de la bourse profonde sous-aponévrotique donne lieu à quelques symptômes assez spéciaux pouvant simuler l'arthrite coxo-féniorale, d'où le nom très heureux de périarthrite coxo-fémorale (Duplay).

La bursite profonde infectieuse aiguë se caractérise par de la douleur, de la tuméfaction; du fait de l'infection de la bourse séreuse, les mouvements de la hanche sont un peu gênés, mais ils ne sont nullement moçlifiés comme dans l'arthrite coxofémorale. Il n'y a pas d'attitude anormale et la douleur est bien trochantérienne et non articulaire.

Si la suppuration n'est pas ouverte de bonne heure» elle peut se propager à rai*ticulation. Le diagnostic de la lésion est facile. On songera parfois à la possibilité d*une bursite compliquant l'ostéomyélite du grand trochanter. La désinfection de la bourse séreuse par l'incision sera précoce.

ha. bursite profonde chronique peut être séreuse, hémorragique (Robert, Berger, Morestin), séro-caséeuse, purulente, à grains riziformes.

Le gonflement de la région survient lentement, la fluctuation est profonde, et pour bien la reconnaître il faut fléchir la cuisse sur le bassin; la collection est alors plus saillante. Le plus souvent, la collection finit par s'ouvrir au dehors. Parfois l'épanchement descend très bas dans un diverticule de la bourse séreuse (P. Berger^, d'où une longue période defistulisation compli(iuée de claudication; quelques muscles se contractent par action réflexe, ils s'atrophient; il peut en résulter un peu de rotation externe ou d'abduction. Malgré tout, Timmobilité de la jointure n'est jamais absolue comme dans la coxo-tuberculose.

La complication la plus grave, c'est l'infection de l'articulation de la hanche.

Hn décomposant bien les symptômes, on fera le diagnostic avec les trochantérites et les arthrites, avec les abcès froids ostéopathiques migrateurs venant du bassin, du trochanter, du rachis, de l'articulation sacro-iliaque, etc.

Le seul traitement, et il sera précoce, c'est l'incision suivie de grattage, ou d'extirpation de la poche si cela est possible (Voy. Petit, thèse de Paris, 1S91 ; P. Berger, Soc. dechir.^ 1895 ; Calron, thèse de Paris, 1898 ; Morestin, Soc. anat.^ 1897 ; Zulzkr, Deutsche Zeitschr, fur C/itr., Band L1.

2° Bursite du pftoas-iliaque. —Au-dessous du muscle psoas-iliâque se tixjuventdeux bourses séreuses, l'une petite et placée tout contre le petit trochanter; elle est inconstante. Sa pathologie est encore inconnue. L'autre bourse séreuse est placée entre le muscle et le ligament antérieur de la capsule. Elle a une forme ovoïde,

à staphylocoques, etc.) observées au cours des fièvres éruptives ; les infections articulaires de la puerpéralité ou génitales ; 3° les arthrites traumatiques et les décollements épiphysaires (OUier) ; 4** Tosléomyélite; 5° les cals vicieux consécutifs à des fractures du col fémoral; 6* les luxations non réduites (voy. tome III); 7* les rétractions musculaires consécutives à des atrophies; 8* Tarthrite sèche et le rhumatisme ankylosant; 9** les rétractions cicatricielles cutanées. Enfin, Tankylose osseuse des deux hanches et du rachis s'observe au cours de la spondylose rhizomélique (1).

dans le sens vertical ; elle s'élend depuis le bord antérieur de Tos innominé jusqu*au voisinage du petit trochantcr; dans le sens transversal, elle occupe toute la partie du bord antérieur de l'os coxal intermédiaire à l'éminence ilio-pectinée et âTépine iliaque antéro-inférieure. Sa communication avec la synoviale articulaire de la hanche est assez fréquente chez Tadulte.

Dans cette bourse séreuse peuvent se produire des épanchements séreux, purulents, caséeux, à grains riziformes ou des corps étrangers osseux (Dupraz, 5em. méd., 10 mai lOOOj.

Ces épanchements donnent Heu à une tumeur oblongue, déterminent une légère contracture du muscle psoas, d'où une flexion avec rotation externe. Parfois Tëpanchement est réductible; sans bruit ou avec crépitation, la communication avec Tarticulalion est dès lors évidente.

En général, c'est une tumeur ovoïde à grand axe parallèle au tendon du psoas, située à son début dans la partie supérieure de la région ilio-inguinale en arrière de Tarcade de Fallope, d'où elle s'étend vers deux directions : tantôt en haut vers la fosse iliaque, tant(H en bas vers la partie supérieure et interne de la cuisse. Cette tumeur, si elle est petite, est contre la paroi externe de Tartère fémorale. Elle soulève le psoas. Dans l'extension de la cuisse, elle est rénitente, dure; dans la flexion, elle est molle et fluctuante.

L'évolution est celle de tous les hygromas ; la communication avec rarticulation peut donner lieu à de graves complications.

Le diagnostic est parfois difflcile avec un psoïtis ; celui-ci est plus superficiel; il ne change pas de volume ni de consistance pendant la flexion ou Textension de la cuisse. L'abcès par congestion est réductible dans la fosse iliaque. Un abcès ossifluentdu pubis, de l'ilion, vient rarement se placer à ce niveau.

La coxo-tuberculose, les kystes sacculaires herniaires, etc., seront facilement éliminés.

Le pronostic est sérieux parce que la communication avec l'articulation de la hanche est fréquente, soit primitivement, soit secondairement. Le seul traitement^ c'est l'incision et l'extirpation de la poche si elle est nécessaire ^Voy. Duplay, De» tumeurs kystiques de l'aine, thèse d'agrégation, J866 ; Douzans, thèse Lyon, 1894; DunviLLE, thèse de Paris, 1895; Zulzeh, Deutsche Zeitschr. fur C/iir., Band L).

(1) Anatomie et physiologie pathologiques des ankyloses. — Les lésions anatomiques sont des plus variables.

a. Dans Vankylose fibreuse^ périphérique ou centrale^on trouvedes travées fibreuses allant d'un os à l'autre; elles sont plus ou moins serrées. Les travées centrales sont moins importantes que les travées périphériques. Celles-ci sont très épaisses; elles peuvent atteindre 2 centimètres d'épaisseur et englober toute la capsule. Ce manchon flbreux se forme aussi aux dépens de tout le tissu cellulaire péri articulaire. Dans la coxo-tuberculose, ce manchon flbreux empiète largement sur l'os iliaque. Dans certaines formes d'arthrite rhumatismale chronique, on peut trouver à la face interne de ce manchon des plaques de cartilage, d'os ou de sels calcaires.

La tête fémorale dans cette forme anatomique d'ankylosc est peu défigurée. Cependant les cartilages articulaires de la tète et du cotyle perdent leur poli et se ramollissent; par places, l'os sous-jacent peut être à nu et passe à l'état fibreux.

La synoviale est dépolie, et au niveau dos culs-de-sac les deux feuillets se soudent^

Cette ankylose fibreuse est fréquente après la tuberculose articulaire. On sait, en effet, que l'ostéo- tuberculose détruit le tissu osseux, mais ne produit

Symptômes. — Les alliludos dankylose sont des plus variables. Tantôt Tattitudeest normale, le fémur est en bonne place, sa direction est normale; tantôt l'attitude est vicieuse, et depuis une légère tlexion jusqu^aux différentes variétés d'attitude en ciseaux, toutes les ditïormités intermédiaires ont pu être observées.

A la suite de tuberculose prolongée, Tattitude vicieuse est la suivante, en général : le fémur est fléchi sur le bassin dans une étendue variable pouvant dépasser Tangle droit, c'est-à-dire que, le tronc étant maintenu vertical, Taxe du fémur ferait avec lui un angle aigu.

guère d'ostéophytes réparateurs ; rostéogenèse réparatrice est presque nulle.

b. Uankylose osseuse est, contrairement à rankylose fîbreuse, plus souvent centrale que périphérique. La tête fémorale est complètement dépourvue de cartilagre d'encroûtement ; elle a perdu sa forme sphérique. Elle est épaissie, élargie, irrégulière, boursouflée d'ostéophytes et de travées osseuses unissant la tête fémorale et Tos iliaque.

Le col fémoral est souvent déformé du fait de la lésion initiale ; le grand trochanter également. L'extrémité supérieure du fémur se trouve parfois ainsi complètement méconnaissable, surtout dans les ankyloses post- tuberculeuses. Le tissu osseux est évidemment très altéré comme structure; tantôt il est dur, compact, êburné; le tissu spongieux de la tête et du col a disparu; c'est de Tosléite condensante, envahissante.

Parfois, au contraire, il y a de Tostéite raréfiante, une sorte d'ostéoporose, sans que nous puissions expliquer cette anomalie qui s'observe plutôt dans les ankyloses de Tarthrite sèche.

Du côté de Tos iliaque, on trouve les mêmes lésions : ostéite condensante du siturcil cotyloïdien, ostéophytes, jetées osseuses.

Signalons enfin rankylose cerclée, caractérisée par une ceinture d'ostéophytes périarticulaires naissant soit de Tos, soit de la capsule ; elle est fréquente chez les animaux, d'où le nom d'ankylose cerclée des vétérinaires ; mais elle n'est pas rare chez l'homme (P. Mauclaire, Ankylose cerclée de la hanche, Soc. anat.^ 8 avril 1S98).

Un point très important, ce sont les rapports anatomiques entre les anciennes surfaces articulaires. Tantôt la tête reste bien en contact avec le centre de la cotyloïde. Tantôt, au contraire, dans les ankyloses post- tuberculeuses, la tête, par ulcération progressive, a érodé le sourcil cotyloïdien et empiète un peu en haut et en arrière sur la fosse iliaque. La cavité cotyloïde, en grande partie abandonnée, rst tantôt comblée par du tissu ostéo-fibreux ; elle est déformée, irrégulière ; elle contient souvent un reliquat d'infection tuberculeuse.

Non seulement les os sont déformés et parfois subluxés, non seulement un manchon fibreux, épais, entoure la région articulaire, mais tous les muscles périarticulaires contribuent eux-mêmes à Timmobilisation articulaire par leur raccourcissement et leur dégénérescence fibreuse. Ce sont d'abord les muscles courts, tels que le psoas, le pectine, le petit et le moyen adducteurs, puis tous les muscles longs, pelvi-trochantériens et pelvi-fémoraux, ne fonctionnent plus régulièrement, ils dégénèrent, les tendons se rétractent, ils peuvent même adhérer à la gaine Ixbreufe périarticulaire. Ils forment alors un obstacle au redressement, au moins aussi important que les adhérences osseuses.

Enfin, dans les ankyloses très anciennes, tous les autres tissus et organes périarticulaires se rétractent; ce sont le tissu cellulaire, les vaisseaux, les nerfs, etc.

L'attitude >icieuse de la hanche entraîne des courbures de compensation du côté du rachis; c'est une scoliose lombaire plus ou moins accusée avec ou sans cyphose. Dans les jambes en ciseaux, cette scoliose est très marquée.

Le thorax et l'abdomen se déforment, comme dans toutes les scolioses. Au pt>int de vue obstétrical, les déformations du bassin ont une grande importance.

Comme le membre est raccourci, le pied se met en équinisme, malgré rabaissement du bassin pour corriger le raccourcissement. D'ailleurs, la longueur du fémur, de la jambe et du pied est diminuée du fait même du trouble apporté dans la croissance du membre.

L'adduction est plus ou moins accusée et compliquée de rotation en dedans ; la rotule du côté malade regarde plus ou moins en dedans. La longueur du fémur et par suite celle de la cuisse sont diminuées, puisque la tête empiète un peu sous la fosse ilia([ue externe ; aussi le sommet du grand trochanter est-il au-dessus de la ligne de Roser- Nélaton.

L ankylose en abduction et en rotation externe est rare après la coxo-tuberculose. Cependant Goldie et Schwartz (1) en ont publié ■des observations. Signalons encore comme attitude anormale Tadduction des deux membres après la coxo-tuberculose double (Ollier- Page).

Dans le cas d'ankylose vicieuse, les attitudes de correction modiflent un peu la déviation. La rotation interne et Tadduction ne sont guère modifiables. Mais la flexion est corrigée par l'abaissement et la projection en avant du bassin; le mouvement compensateur se passe au niveau de Tarticulation lombo-sacrée. Il en résulte une ensellure plus ou moins marquée, quand le sujet est couché. Celte ensellure augmente au fur et à mesure que l'on corrige la flexion, et elle est plus intense du côté malade que du côté sain. ,

Signalons encore le genu valgum qui compense Tadduction et l'atrophie plus ou moins marquée de tout le membre.

Pour mesurer le degré de raccourcissement du membre, il faut mettre le malade debout, placer un support sous le pied tenu à plat classez haut pour que les deux épines iliaques antérieures et supérieures soient sur le même niveau horizontal. La hauteur de ce support représente le raccourcissement à corriger. Celui-ci est dû à la flexion du fémur sur le bassin, à la subluxation en arrière et en haut de la tête fémorale, au défaut d'accroissement en hauteur et du fémur, et des os de la jambe et du pied.

Dans la station verticale, le malade se présente avec le tronc légèrement rejeté en arrière, la tête un peu portée en avant pour corriger l'équilibre; les fesses font une très forte saillie ; Tensellure e.st très marquée <lu côté malade; celui-ci, plus grêle, repose le plus souvent surTavanl-pied, le genou est tléchi et en légère rotation interne avec un léger degré de genu valgum. L'abdomen est un peu saillant en avant.

Vu de dos, le sujet présente une incurvation rachidienne le plus souvent double, à concavité dorso-lombaire dirigée du côté malade; le pli fessier est un peu effacé et abaissé. Le diamètre antéro-postérieur de la fesse paraît un peu augmenté.

La marche est pénible, disgracieuse. Dans les déviations assez marquées, le sujet est obligé de marcher avec une canne ou des béquilles. Le tronc s'incline du ciMé malade et le temps d'arrêt dans la

(l l'M. SciiwAHTz. Revue d'orlhopédie^ 1S02.

marche est moins long pour le membre malade que pour le membre -sain. Dans la course il y a des oscillations latérales exagérées. Quand les jambes sont croisées en X, en ciseaux, la marche et la station debout sont impossibles, la station assise est môme très gênée, surtout dans les cas d'ankylose double.

D'autres fonctions sont très entravées. Ce sont les fonctions génitouriuaires ; les troubles urinaires, les irritations vulvaires sont la règle et Tinfection des voies génito-urinaires est facile. Quant au coït et à Taccouchement, ils sont évidemment très gênés, et pourraient même être impossibles dans les ankyloses doubles.

Diagnostic. — Il est facile. On reconnaîtra très aisément les contractures, hystériques ou autres. La rotation du membre, si légère qu'elle soit, est toujours possible dans le cas d'hysiérie.

La radiographie ne pourra pas toujours dire si lankylose est fibreuse ou osseuse. Par Texamen sous chloroforme, on pourra savoir si quelque mobilité persiste.

On cherchera à faire le diagnostic de la cause de Tankylose, car dans le cas de tuberculose l'intervention en plein foyer de tuberculose fermée non éteinte peut être dangereuse, car si la désinfection complète est impossible, la suppuration sera longue.

Le pronostic varie suivant les cas. L'ankylose unilatérale en bonne position est une infirmité, gênante il est vrai, mais relative. L'ankylose double et rectiligne est une infirmité très grande. Le pronostic de Tankylose unilatérale et en attitude vicieuse varie suivant le degré d'adduction, de flexion et de rotation. Au point de vue fonctionnel, une ankylose complète en bonne position vaut mieux qu'une ankylose incomplète en position vicieuse (Ollier).

Traitement. — Traitement préventif. — C'est celui de toutes les ankyloses. 11 faut surtout éviter l'ankylose en attitude vicieuse. A la suite d'arthrite, l'ankylose est parfois difficile à éviter malgré toutes les précautions. Dans un cas, nous avons récemment extrait une balle logée dans la tête fémorale; des fragments de vêtement entraînés jusque dans l'articulation avaient provoqué une arthrite suppurée. Malgré des essais de mobilisation articulaire précoce, qui étaient, il est vrai, très douloureux, et partant très limités, l'ankylose survint.

Dans les cas de fracture du col fémoral, le massage précoce, la mobilisation permettent de limiter le degré de l'ankylose.

Traitement curatif. — L'ankylose unilatérale solide et rectiligne ne nécessite pas de traitement. Au membre inférieur, l'immobilisation en bonne position est une infirmité relative (Ollier). Cependant, avec les progrès de la chirurgie moderne, il se pourrait que plus tard on cherchât à rendre la mobilité même dans ces cas.

Les ankyloses qui nécessitent une intervention sont les ankyloses bilatérales et symétriques, et les ankyloses unilatérales avec déviation

TRArré db chiruroib. X. — 68

du membre et raccourcissement tels, que la station debout et la marche sont très gênées. Mais actuellement encore, pour intervenir dans les cas d'ankyloses consécutives à une infection articulaire, il faut attendre en général que Tinfection articulaire ait cessé. Cependant, Ollier et Bœckel pensent que si les fistules sont anciennes,une résection orthopédique peut ôtre tentée. En effet elle désinfecte Tarticulation.

Méthodes thérapeutiques. — 1° Extension continue. — Tout le monde est d'accord pour reconnaître que l'extension continue à grande traction peut rendre des services au cours de la formation d'une ankylose, en atténuant la tendance à l'attitude vicieuse, en évitant la compression ulcérative qui favorise le contact osseux, d'où. l 'ankylose; en allongeant les muscles, ce qui lutte contre la tendance à la rétraction de ceux-ci.

Mais quand l'ankylose est faite, qu'elle soit fibreuse ou osseuse, l'extension continue est impuissante comme méthode curatrice.

2® Sections tendineuses et musculaires, — Préconisées par DieflTenbach, elles furent tout d'abord sous-cutanées (A. Bonnet, de Lyonj.

Elles ont été employées comme une manœuvre précédant le redressement forcé. Faites à ciel ouvert, elles évitent parfois l'ostéotomie (Lorenz)(l).

Elles devraient être très étendues pour pouvoir être utiles. Od sectionnera le couturier, le droit antérieur, les adducteurs; puis, si on sent d'autres résistances musculaires profondes, ce sont le psoas, le pectine, les pelvi-trochantériens contractures, rétractés ; leur section est assez délicate et diminue beaucoup pour la suite la fonction de ces muscles.

3° Redressement lent et redressement forcé [méthode d'A. Bonnet), — Le redressement lent était très employé avant lanesthésie par Fabrice de Hilden. Bonnet redressait le membre dans la mesure du possible et il faisait marcher les malades. Ollier, en 1801, montra qu'il fallait surtout, après le redressement, chercher l'immobilisation en bonne position dans les appareils plâtrés.

Le redressement brusque ou redressement forcé, pratiqué en une séance par Louvrier, en plusieurs séances par Verduc, fut employé surtout depuis l'anesthésie par Bonnet (1850) qui y adjoignit l'assouplissement préalable de la jointure, les ténotomies sous-cutanées préconisées par DiefTenbach et Palasciano. En lisant son livre, si remarquable pour l'époque (2), on voit que Bonnet ne s'attaquait qu'aux ankyloses incomplètes, aux raideurs articulaires déterminées par la coxo-tuberculose. Il ne louchait ni aux ankyloses osseuses, ni aux ankyloses fibreuses excessivement serrées.

Quand l'ankylose est fibreuse et récente, le redressement forcé sous chloroforme et pratiqué en plusieurs séances successives peut corriger

(1) LoRETTz, Soc. méd. de Vienne^ 18 janvier 1889.

(2) A. BoRTiBT, Traité des ttiaI, des articulations, 1850, 2 vol. et atlas.

^ne altilude légèrement vicieuse. S'il ne s'agit pas d'une ankylose |>osl-tuberculeuse, il peut môme rendre quelques mouvements articulaires. Depuis Bonnet, cette méthode synthétique est souvent employée et a donné de bons résultats à tous les chirurgiens. Cette méthode des séances successives a l'avantage de diminuer les chances •de fracture du col du fémur, fracture que l'on produit assez souvent, chez les enfants tout au moins, malgré toutes les précautions prises, •quand on veut redresser le membre en une seule séance. Quelques chirurgiens, cependant, n'ont pas hésité à recommander ce redressement en une seule séance, suivie de tractions vigoureuses pour ramenerdans la cotyloïde la tête fémorale subluxée. Des radiographies sérieuses, faites avant et après le redressement, seraient nécessaires pour pouvoir juger exactement des résultats, et depuis longtemps il est prouvé que la mobilisation violente d'un foyer de tuberculose est toujours dangereuse, car on ne sait pas facilement si Tinfection tuberculeuse est éteinte (Verneuil, Lannelongue, Kirmisson). Enfin, Duplay a signalé la rupture de la veine fémorale et Mac Ewen des cas de fracture du bassin.

Si l'ankylose est osseuse, le redressement forcé ne peut provoquer la disparition de l'ankylose, caria soudure osseuse est très résistante; le plus souvent, pour ne pas dire toujours, c'est une fracture du col fémoral que Ton a obtenue, ou bien une fracture sous-trochantérienne. On a fait une ostéoclasie involontaire.

4** Ostéoclasie {manuelle ou inslrumenlale), — L'ostéoclasie manuelle a été employée surtout chez l'enfant. Elle est parfois involontaire. On produit tantôt la fracture du col, tantôt la disjonction épiphysaire. A. Nélaton paraît être le premier qui ait pratiqué délibérément la fracture du col. Il fut imité, avecdesrésultatsdivers, par Maisonneuve, Desprès, Nussbaum, etc.

L'ostéoclasie instrumentale est faite surtout avec les appareils de