V. Robin et de Collin

L"'ostéoclasie corrige l'attitude vicieuse; la fracture est faite rare-

n[ient au niveau du col ; le plus souvent, elle est au-dessous du

fâ^and trochanter.

On lui reproche de déterminer une fracture irrégulière, esquilleuse;

-^Uc peut être suivie de pseudarthrosc (Bœckel), de phlegmon si

l'infection n'est pas éteinte (Ollier), d'hémorragie interne (Mac Ewen).

Elle peut réveiller le foyer de tuberculose s'il n'est pas éteint ; de

f)lus, comme la puissance doit être parfois très grande, on produit

racilement des escarres. En somme, elle doit céder le pas à Tostéo-

t.omie qui est plus précise et moins dangereuse.

Pousson(l),en 1886, a réuni dans sa thèse 18 observations d'ostéo-

<^lasie méthodique du col fémoral. Les résultats ont été bons 14 fois,

(1) PoussoN, Ostéoclasie, thèse d'agrégation, 1886, p. 22-4. — Voy. aussi le travail critique de Blenke in Archiv fur Orthopœdiç de HofTa, 1899.

sutisfaisanls 2 lois et mauvais dans 2 cas. Clicz les jeunes enfants, les résultats sont évidemment meilleurs que chez l'adolescent. Mais, comme le fait remarquer Ollier, il est impossible de casser Tos au point voulu et sans dangers (J).

5*" Ostéotomies (2;. — a. Ostéotomies linéaires. — Elles donnent d'excellents résultats au point de vue du redressement de la déviation. Campenon, en 1883, a réuni vingt-trois ostéotomies sous-trochantériennes suivies d'une consolidation en bonne position. Dans quelques cas, on aurait pu obtenir une légère néarthrose.

L'ostéotomie linéaire sous-trochantérienne est le plus souvent pratiquée, car elle est plus facile* que les variétés linéaires cervicales,

(l) Oi.uHR donne le nom d'ostéotomoclasie à l'osU'olomic partielle complctce par une ostéoclasie. 11 conseille rostéotomoclasie du col fémoral quand il s'agit d'aiikylose simple après arthrites non suivies de destruction ni de déformation du fémur ni de la cotyloïde {Soc. chir. de Lyon, mars 189X).

(2i Inierventions sanglantes sur Vextrémité supérieure du fémur {historique et variétés). — La première ostéotomie de rextrémilé sujiérieure du fémur fut faite à ciel ouvert. En 1826, Rhea Barton (de Philadelphie), ayant à soi(^ner une ankylose avec flexion à an^^le droit et adduction très marquée de la cuisse qui crc»isait le membre sain, fit en sept minutes et avec succès une ostéotomie linéaire intratroc hanter ienne aboutissant en dedans au-dessus du petit trochanter. Son malade conserva une certaine mobilité de la hanche pendant quelque temps.

En 1X30, Uodj^ers Kcarney (de New- York), ayant à soi^^ner une ankylosc en flexion avec abduction et rotation externe, fit une ostéotomie cunéiforme ou trapézoïdale intratrochuntérienne, plus haute en dedans qu'en dehors. (^Ilemol, en 183i, fait une ostéotomie cunéiforme (Voy. Gaz. m^V/ir/i /e, 1S3«), p. 347). Le malade, trois ans plus tai*d, avait encore de la mobilité de sa hanche. Maisonneuvc, en 1817, fait une ostéotomie linéaire pour redresser un membre dont le genou touchait Tépaule, mais il n'obtint pas de néarthrose.

Marjolin, en 1851, fait la résection de la télé fémorale pour une ankylose com* plète. Lan^^enbeck (1852) fait une ostéotomie sous-cutanée partielle et complétée par une ostéoçlasie. En 1857, Uoss fait la première ostéotomie cunéiforme postérieure sous-trochantérienne pour une ankylose en flexion extrême. Dans un cas d'ankylose à angle droit avec abduction, Behrend (1862) fait une ostéotomie cunéiforme h base supéro-externe à Tunion du col fémoral et du grand trochanter. A. Sayre (1862) fait Y ostéotomie énarthrodiale inter trochanter ienne. Brodhurst (1865) pratique Vostéotomie trapézoïdale du col fémoral.

Avec l'antisepsie, les interventions se multiplient. Adams (1869) crée Vostéotomie linéaire du col et sous- cutanée. Gant (1872) préconise Vostéotomie linéaire soustrochantérienne \ il est imité par Barkcr et Barwell'qui substituent le ciseau à la scie. Volkmann (1874) reprend Vostéotomie cunéiforme sous-trochantérienne ; plus tard, en 1880, il reprend l'ostéotomie énarthrodiale de Sayre qu'il pratique non plus avec la scie, mais avec le ciseau. Avec la gouge, il creuse le fragment supérieur en forme de cotyle, et il arrondit le fragment inférieur. Plus tard, il remonte le siège de la néarthrose : il la place à l'union du col el de la tête fémorale, ou au niveau même de l'ankylose. Kn 1879, Mac Kwen fit l'ostéotomie linéaii*e du col fémoral pour une luxation non réduite.

Ilennequin (1891; conçoit un procédé nouveau, Vostéotomie oblique sous-trochantérienne, qui vise à corriger non seulement la flexion et la déviation latérale, mais encore le raccourcissement, tout en assurant le mieux possible la consolidation. M. Le Dentu, pour assurer la coai)tation parfaite des surfaces de section, préconise (189'i' Vostéotomie cunéiforme oblique postérieure dans les cas d*ankylose en flexion avec adduction et rotation interne. M. CJi. Nélaton. plus récemment, a fait la {i7)ération delà tête fémorale combinée avec iextension continue et Vostéotomie oblique^ pour obtenir, par la première opération, une* néarthrose au niveau de rankylose, et, par la seconde, un allongement du membre. Nous avons présenté dans le schéma ci-joint les «lilTérentcs ostéotomies de l'extrémité supérieure du fémur (fig. 275).

inlra ou inierirochantériennes. Celles-ci, d'ailleurs, risquent d'être faites en plein foyer de tuberculose ancien ou récent. Enfin, et surtout, elle est faite au-dessous du petit trochanter, de sorte que le muscle psoas-iliaque n'a aucune action sur le fragment inférieur, ce qui est important pour éviter la récidive ( Lannelongue) (1). Dans un cas, Ollierfît l'ostéotomie diaphysaire pour éviter une fistule persistante : le résultat fut bon.

Le seul reproche fait aux ostéotomies linéaires, c'est qu'elles ne corrigent pas le raccourcissement ; elles l'augmentent nn}me, sans aucun doute, pour peu que Tadduction soit assez marquée, et de plus, en redressant le membre complètement, le fragment inférieur chevauche en dedans sur le supérieur, du fait de Taction prédominante des muscles adducteurs et du fascia lata. 11 vaudrait mieux, si on se rendait compte de ce fait, pratiquer l'ostéotomie cunéiforme sous-trochanlérienne de M. Le Dentu.

Quand il y a adduction très marquée, le redressement produit en avant et en dedans un angle d'autant plus ouvert que la déviation était plus prononcée. Les fragments ne se correspondent plus <jue par leur bord postérieur; le fragment inférieur doit avoir de la tendance à remonter au-d(»vant du fragment supérieur et se met en contact avec lui par sa face postérieure lisse, et cela du fait de la contracture des adducteurs et du p«oasiliaque; relui-ci lire sur le fragment inférieur si la section linéaire est sus-trochilérienne. Pour éviter cette action de rétraction du psoas-iliaque, il faut donc que la section soit sous-trochan — et trochitérienne.

b. Ostéotomies énarthrodiales. — On cherche ici une néarthrose mobile. Rhee Barton avait fait l'ostéotomie énarthrodiale sous-lrochantérienne.

Sayre, après avoir dénudé rexlréniité supérieure du fémur, tit la î»ection du col avec la scie à chaîne, puis il excava le fragment supé-

Fig. 275. — Schéma des ostéotomies divci*ses de rexlrémité supérieure du fémur. — AB, ostéotomie simple du col du fémur ( Adams) ; CD, ostéotomie énarthrodiale de Sayre et de Volkmann; EF, ostéotomie cunéiforme du col (Behrend) ; GH, ostéotomie in trntrochantéricnne horizontale (Rhea Barton) ; IJ. ostéotomie intertrochantérienne horizontide (Gant) ; KL,osléotomie énarthrodiale et soustrochantérienne de Volkmann) ; K' L', excision cunéiforme oblique postérieure et sous-trochanlérienne de Le Dentu (et non simplement oblique externe comme le montre par nécessite notre schéma); MN,ostéoclasie soustrochan téri en ne fréquente dans les redressements brusques ; OP, ostéotomie oblique (TeiTier et Hennequin).

I) LA>NELO\«irE, in thèse AfiiT, Paris, I8K9

rieur, il arrondit Tinférieur et emboîta ainsi les deux extrémités. Il obtint une néarthrose parfaite avec surface cartilagineuse, « synoviale et capsule ».

Volkmann fait Tostéotomie au niveau du grand trochanter, presque sur le col ; il fait aussi une excavation du fragment supérieur dans lequel il emboîte le fragment inférieur. Margary, Gritti, Kôcher, auraient employé avec succès ce procédé énarthrodial de Volkmann. La néarthrose sous-cervicale est faite en réséquant un centimètre d'os et en excisant le périoste à ce niveau afin de permettre aux tissus mous non ossifiables de se rapprocher et de s'interposer entre les fragments. On pratiquera de plus l'extension continue et une mobilisation méthodique et précoco sera faite tous les jours.

Vincent {Lyon méd,^ 18W}, après une ostéotomie sous-trochantérienne pour une ankylose à angle droit, fît l'emboîtement et la suturcv du fémur dans une mortaise creusée sur la face postérieure du grand trochanter ; quelques mouvements furent conservés.

Il faut reconnaître que ces ostéotomies énarthrodiales sont d'une exécution difficile. De plus, après redressement, les extrémités osseuses restent-elles emboîtées ? Il se peut que le fragment inférieur chevauche sur le supérieur. D'autre part, si les muscles fléchisseurs de la cuisse sur le bassin sont atrophiés, ils ne pourront soulever le membre inférieur en haut et en avant pendant le premier temps de la marche ; dès lors, à quoi bon la néarthrose ? Dans ce cas, la soliditéest bien préférable à une mobilité inutile et même gênante.

c. Ostéotomie oblique. — Ollier, en 1885, proposa l'ostéotomie oblique pour allonger les os. Hennequin(l)la pratiqua d'abord pour des cals vicieux du fémur; puis, pour des ankyloses coxales, il proposa de sectionner le fémur obliquement, la section portant en dehors juste audessous du grand trochanter, pour aller aboutir en dedans à 10 centimètres plus bas environ et en donnant au ciseau une inclinaison telle que le fragment externe et inférieur soit taillé en biseau aux dépens de sa face antéro-externe. Kn dedans, l'incision aboutit audessous du |>etit trochanter, de sorte que le psoas n'agit plus sur le fragment inférieur. Pour éviter les fêlures diaphysaires, on se sert de plusieurs ostéolomes de plus en plus minces.

On cnn^ ainsi une st^ction dont les deux surfaces en biseau sont susceptibles, sous relTorl de l'extension continue, de glisser l'une sur l'autre dans une étendue variable de plusieurs centimètres. Mais, pour corriger la déviation, on met le membre en rotation externe et en rétrt>pulsion, et l'extri^mité supérieure du fragment inférieur vient se placer en arrièn* et on deilans de l'extrémité inférieure du fragment s\qWTie\ir; les fragments ne se touchent plus que par le sommet pointu du fragment inférieur; le fragment su|H^rieur, si la flexion

r Tkahifh et Hfn>fvHi>, Rfvuf iVorthoj^èdif, janvier In9Î.

était assez marquée, reste porté en avant, il reste donc en mauvaise position et il faut tenir compte de celle-ci pour bien juger des contacts osseux après le redreascmenl. D'ailleurs des radiographies nous fixeront ÎDcessammenl sur ce point.

Cette ostéotomie oblique fut pratiquée par P. Broca, Ed. Schwartz, Bedard, Jonnesco, Berger, HofTa, Tobin (de Dublin) qui l'appelle ostéotomie inlertrochantérienne. M. Berger(I) recommande de commencer la section osseuse au sommet mémedu grand trocbanter, et pour éviter tes f&lures diaphysairesil se sert simultanément de trois ostéotomes placés sur la ligne de section k pratiquer et enfoncés en même temps. Chez son malade, M. Berger allongea le fémur de i cenlimëlres. Dans une de nos observations, l'allongement fut de un centimètre et demi seulement; l'amélioration de la marche résulta surtout de ce fait que la flexion et la rotation externe furent corrigées.

d. Osléotomies cunéiformes. — En 1840, Kearny Rodgers £t cette ostéotomie cunéiforme ou mieux trapézoïde, plus haute en dedans qu'en dehors, et au niveau du grand trochanter. L'ostéotomie cunéiforme porta sur le col avec Behrend (1862) et Brudhurst (1865) ; elle fut sous-trochantérienne avec Volkmann (1874).

e. Excision cunéiforme oblique postérieure et soiis-lrochantérienne (Le Dentu). — Ross, en ] n

1857, et une ostéotomie cunéiforme sous - trochanlérienne cl à base postérieure pour ankylose avec flexion extrême.

M. Le Dentu (2) a perfectionné ce procédé de la façon suivante : le coin Uilléà la face postérieure doit être complémentaire de l'angle de flexion antérieure. Si cet angle de Dexion antérieure est de 90", le coin postérieur doit être de 90*. S'il est Pig. 37e.

de 75», c'est-à-dire à angle aigu, le coin postérieur doit ëlre obtus et complémentaire, c'est-à-dire de 105*. Il faut même exagérer un peu l'angle do correction,

Pourcorriger l'adduction, il faut donner au plan de la section supérieure une légère obliquité en entaillant un peu plus haut la partie externe de l'os. S'il y a flexion simple, le coin doit être à base posté-

- Bi^aection cuDëifornie oblique de Le Dentu. — 1, Iracé des sectionii; II, mode d'adaptation réciproque des surfaces.

rieiire ; s'il y a adduction simple, il doit être à base exlerne. Enfin. s'il y a flexion et adduction combinées, il doit être évidemment à base postéro-externe. Le grand axe de ce coin est donc oblique d'arrière en avant et de dehors en dedans. Pour les soins consécutifs, le membre sera placé en abduction assez prononcée, on pratiquera l'extension continue, le pied en légère rotation externe et on mobilisera le genou 'de ^emps en temps. Le tronc sera maintenu dans la position horizontale.

Cette méthode a pour avantage la parfaite adaptation réciproque des plans de |ection sur une grande partie de leur étendue. Si elle offre l'inconvénient de ne pas remédier au raccourcissement, on peut douter que l'ostéotomie oblique assure toujours l'égalité de longueur des deux membres ; et s'il persiste quelquefois un peu densellure lombaire, ce reproche est aussi bien applicable aux autres procédés d'ostéotomie. Les résultats excellents que M. Le Dentu a obtenus viennent à l'appui de ces affirmations. La marche se fait dans des conditions très satisfaisantes et la radiographie a démontré les bons résultats de cette méthode.

f. Excisions énarthrodiales. — Sayre (1862) chercha à pratiquei une excision osseuse convexe, à concavité supérieure, au niveau de la région sous-trochantérienne. V'olkmann fît la môme excision au niveau du èï'and trochanter. Hahn (1880) proposa de la faire au niveau du col.

6"* Résection simple. — Comme nous l'avons rappelé plus haut, eu 1851^, Marjolin réséqua la tête fémorale pour une ankylose complète de la hanche.

Langenbeck obtint, par la résection, un excellent résultat. Volkmann pratiqua aussi assez souvent cette résection dans le but d'obtenir une articulation mobile. Les opérateurs ont constaté que si la tête est fusionnée avec le bassin la résection est assez pénible. Elle est plus facile s'il s'agit d'une luxation non réduite.

Cette résection est même recommandée par Ollier, quand il y a des fistules anciennes intarissables; on peut alors, par la résection, redresser le membre et supprimer les tissus infectés.

Après la résection, l'extrémité supérieure du fémur s'épaissit, il se forme une néocapsule fibreuse; les muscles périarticulaires restent atrophiés ; le psoas devient rotateur externe (voy. Ollier, Traité des résections, et Esçher, Centralbl.fùr Chir., 1895). Ollier a insisté sui l'hyperplasie compensatrice du cartilage de conjugaison inférieur à la suite de la résection de la hanche, ce qui diminue le raccourcissement.

7° Libération de la tête et réfection de Vancienne articulation^ ostéotomie oblique et extension continue combinées (Ch. Nélaton). — Xorenz (1), sous le nom d'arthrolomie pelvi-trochantérienne, aurail

(1) LoRKNz, Berlin, klin. Wochenschr. ^ li<96»

proposé de séparer la tête fémorale ankylosée et de rechercher une néarthrose. Ch. Nélaton a repris cette idée (1).

Il est évident que ces différentes interventions ne doivent ôlre faites pour les ankyloses post-tuberculeuses que lorsque le foyer tuberculeux est romplètement éteint.

Enfin, parfois, outre la déviation de la hanche, il faudra traiter celle du genou, c'est-à-dire un genu valgum ou varuni, par une ostéotomie sus-condylienne, comme le fit Mencière {Gazelle hebd.^ '22 mars 1900).

Traitement de l'ankylose double. — Quand Tankylose est double et en mauvaise position, Ollier conseille de rechercher d'un côté une ankylose rectiligne aussi solide que possible et de Tautre côté une néarthrose mobile. Une néarthrose des deux côtés rendrait la marche incertaine. Cependant Phocas (*i) fit des deux côtés une ostéotomie linéaire sous-trochantérienne, et le sujet marchait et pouvait s'asseoir, grâce à une laxité toute particulière du rachis lombaire qui se mettait en cyphose très prononcée quand le malade était assis^

Dans un casd'ankylose double coxo-fémorale et compliquée d'ankylose vertébrale, M. Routier (3) fit des deux côtés la résection. Nous avons observé chez un enfant de six ans une ankylose bilatérale symétrique en flexion directe sans adduction ni rotation : le sujet paraissait marcher comme s'il était assis et très difficilement avec <les liéquilles. Ces cas sont assez rares et justiciables des diverses ostéotomies sus-indiquées.

Jambes en ciseaux (4) f Jambes croisées, jambes en X, etc.). — On donne ce nom à une déformation telle que l'une des jambes est en adduction exagérée. Tantôt il y a adduction avec ascension et^ rotation interne, l'axe de la cuisse et celui du bassin forment un

(l)Ch. Nklaton, 171 Ihèse Covillb, Contiûbulion à rêtude du traitement des ankyloses vicieuses de la hanche (thèse de Paris, 1899), et thèse Raoult (Paris, 1900). Cest avec le ciseau que Ton libère la tète fémorale ; on régularise celle-ci, puis OD agrandit et on régularise également la cotyloïde ; on fait ensuite Tostéolomie oblique, puis on pratique Textension continue avec l'appareil de Henncquin. La mobilisation commencera dès le quinzième jour; on débute par les mouvements de rotation ; puis les jours suivants on provoquera un peu de flexion ; vers le vingt-cinquième jour, le malade doit s'asseoir un peu dans son lit; il y a une gymnastique postpopératoire qui est capitale. Cette méthode est une synthèse : on corrige le raccourcissement, Tadduction, la rotation, et on rend une certaine mobilité à Tarticulation. La totalité du fémur est en bonne direction.

Pour obtenir la légère mobilité, il vaut mieux faire d'abord, dans une première séance opératoire, la libération de la tête, et mobiliser de bonne heure, et après deux mois d'extension continue et de mobilisation, on fera l'ostéotomie oblique. M. Ch. Nélaton, pour obtenir la néarthrose, a interposé un fragment de muscle du droit antérieur.

1 Phocas, Revue d'orthopédie^ 1898, p. 359.

'3) RouTiBR, Soc. de cAiir., t. XVI, p. 784.

i) Voy. L.-H. Petit, Congrès de c/iir., 1892, et Gaz. des /iôp.,1895. — Db Bovis, Tnion méd, da Xord-Est, 1898. Tantôt il y a ankylose, Umlôt il ne s'agit que de contractures, ou de coxa vara (cas de Sayre in Transactions of the American orthoptd. Association ^ IK97).

angle de 45<* à 90**. Tantôt il y a adduction avec ascension et rotation en dehors (Goldie). Parfois il y a adduction des deux membres inférieurs (cas de Ollier). Cet entre-croisement peut se faire soit au niveau des genoux, soit au niveau de la partie moyenne de la cuisse. L'entrecroisement peut se faire au niveau des genoux avec rotation externe, etc. 11 y a du côté du genou des déviations compensatrices : genu valgum, genu varum, des scolioses. Des différentes déviations en ciseaux au nombre de 29 rapportées par L.-H. Petit, 19 fois il s'agissait de coxalgies, 1 fois d'ostéomyélite, 1 fois d'arthrite puerpérale, 5 fois de luxation congénitale ou acquise, 3 fois de rétraction musculaire ou d'atrophie paralytique. L'ankylose était unilatérale 17 fois, et bilatérale 8 fois.

La contracture et la rétraction des adducteurs joue donc un grand rôle dans cette déformation.

L'attitude, la station, la marche sont évidemment très pénibles à cause du raccourcissement et de l'entre-croisement ; le malade marche par une série de mouvements de rotation et de sauts. Les fonctions génito-urinaires sont difficiles, impossibles môme parfois. Quant aux complications obstétricales, elles peuvent être très graves, les déformations du bassin étai\t la règle.

Le pronostic est très grave, étant donnés tous ces troubles fonctionnels.

Le traitement varie suivant la cause. L'extension en abduction peut suffire en cas de simple contracture. Pour les ankyloses, il vaut mieux tenter le redressement forcé sous chloroforme, et, s'il est insuffisant, l'ostéotomie cunéiforme externe, sous-trochantérienne. La résection orthopédique rendra une des hanches mobile, ce qui est important dans les cas d'ankylose bilatérale (1).

y. — Courbatures anormales de la diaphyse fémorale.

Les modifications de direction de la diaphyse fémorale sont assez fréquentes. On les observe au cours de fracture (fig. 277), ou d'infections osseuses, ostéomyélite (voy. tome III, p. 551), au cours des lésions du genou, ankylose, genu valgum, etc. Kœnig a noté l'incurvation du fémur chez les enfants ayant subi Tarthrectomie du genou.

(1) A. Certaines difformités ankylotantes de la hanche par arthrite difformanie ont été traitées par les résections ^Kuster, Ricdel, Zesas).

b. Symphyse fessière et fémoro-fessière des deux membres. — A la suite de brûlure étendue de la région fessière, brûlure fréquente chez les enfants, on voit se produire des cicatrices qui font adhérer entre elles les deux fesses [Mau- CLAIRB, Rétrécissement cicatriciel préanal par symphyse fessière. Autoplastie. Guérison (Soc. anat., tK97)]. Parfois ce sont les deux cuisses qui sont réunies par une palmature cicatricielle (Piéchaud). Enfin, la symphyse fémoro-abdominale A la suile de cicatnce a été également signalée. Dans un cas de Parona une cicatrice fessière provoqua par sa rétraction une luxation pubienne. La résection de la hanche fut nécessaire [Archivio di Ortopedia, t. VI).

Braun (1) Ta observée chez deux enfants présentant une ankylose du genou, d'origine tuberculeuse. Cette déformation lient aux nouvelles conditions statiques, à Tostéoporose qui accompagne les arthrites ou les infections osseuses du fémur, etc. Cette déviation diaphysaire existe aussi dans le genu recurvatum.

Courbures rachiliques. — Le plus souvent ces courbures de toute la diaphyse fémorale sont de nature rachitique. Nous avons déjà étudié les courbures rachitiques de Tépiphyse supérieure du fémur sous le nom de coxa vara et de coxa valga. Dans un instant nous allons décrire celles de Tépiphyse inférieure. Quant à celles de la diaphyse, elles sont fréquentes. Elles se présentent sous les aspects les plus divers, comme on pourra en juger d'après les nombreuses pièces du musée Dupuytren. Le plus souvent la courbure décrit dans son ensemble une convexité antéro-exlerne. C'est la courbure normale exagérée. Tantôt la courbure est latérale à convexité franchement extertie, le poids du corps peut être cause de cette déviation. Tantôt la courbure est à convexité interne, soit dans sa totalité, soit dans ses deux tiers inférieurs. Celle-ci s'explique par ce fait qu'à l'état normal, la face externe du fémur décrit une légère courbe à concavité externe. Nous aurons à rappeler cette légère concavité normale externe pour discuter la pathogénie du genu valgum.

Suivant les lois de la mécanique, applicables ici comme pour le rachis, toutes les déviations du fémur retentissent sur le tibia et sur le pied; c'est ainsi que tout le squelette du membre inférieur présente dans son ensemble une courbure en S, soit suivant le plan sagittal, soit suivant le plan frontal (2).

La portion sous-irochantérienne présente parfois une courbure à convexité antéro-externe (Vallas) (3) ; la racine de la cuisse fait une saillie très nette dans le même sens. Le condyle externe est abaissé, le condyle interne est élevé, l'interligne fémoro-tibial est oblique en haut et en dedans. On trouve souvent des déviations compensatrices au niveau de l'extrémité inférieure du fémur et au niveau du tibia. La déviation du liera moyen est celle que l'on observe le plus sou-

(1) Brauic, XIII^ Congrès des chirurgiens allemands, mai 1896 (Centralbl. fur Chirurgie).

(3) Chez un enfant ayant un double genu valgum, Grisel a trouvé les lésions suivantes : les condylcs internes du fémur et du tibia sont très saillants; le tibia offrait une convexité antéro-externe du tiers moyen. L'interligne articulaire fémorotibiale est horizontal si on ne rapproche pas la malléole interne de Taxe médian du corps; sinon, dans cette tentative, cet interligne devient oblique en haut et en dedans. La cuisse est en rotation externe, la rotule regarde en dehors. La tète fémorale est volumineuse ; le bord supérieur du col est court, la tôte est dirigée très en haut ; la face postérieure du col est courte, concave ; les noyaux osseux font petits, le cartilafce de conjugaison est élargi, de même que le canal médullaire. Le sommet du grand trochanter est au niveau de celui de la tète, celle-ci est déviée en haut et en arrière ; la cuisse est en abduction et en rotation externe (Grisbl, thèse de Paris, 1899). C*est une lésion que nous aurions décrite sous le nom de coxa valga.

|3) Vallas, Soc. de chir. de Lyon, l'"" février 1900.

vi-nl. G'esL une încurvalioii auléro-externe; c'est l'exagération de 1«^ courbure naturelle. Elle élève le condjle interne et l'interligne ilevienl J « oblique en haut et en dedans.

Ji. Kiand IroL-liuril,!- i-t uu-dci-s..- .k- U li^'iu-Jc Vl»lon-Roseriln.i* In <■(

Les déviations rachitiques du liera inférieur sont assez Fréqoei cbi'z reiifanl. L'os est aminci, aplati d'avant en arrière; il v sorte dV'lranglement h l'union du lirra moyen avec le tiers ï rieur. Comme le tiers moyen, il est souvent oblique à convei antéro-externe, d'où une attitude en léger varns; en elTct. l'axe d membre inrérieur, joignant le centre de la tête Témorale au milieti^ la mortaise libio-péronière, passe vers la partie interne du genoQ^ non plus an milieu de l'espace intercondylien. Le cartilage de e JugalsoD inférieur du fémur est oblique en haut et en dedans,! même que le plan de l'interligne articulaire du genou. La déviatii fémorale peut être compensée par une déviation tibiale.

Les courbures à concavité interne rejellenl en dedans le condj interne du fémur qui parait très bypertropliié.

.a courbure à concavité externe caractérise le gonu valgum. Le crsirtilagede conjugaison est oblique en bas et en dedans; cette courbure est due à Taction des muscles, à la pesanteur et à une proliférsàlion osseuse véritable du bord interne de l'os. Tantôt le tiers inféi-îeur du fémur n'est pas incurvé; il est seulement élargi ; son bord iirmtorne s'est allongé. Tantôt il est élargi et il présente une incurvalion à concavité externe ou interne. Tantôt il y a une déviation du col, o*esl-à-dire une coxa vara, les deux tiers supérieurs du fémur présent! tent une courbe à concavité postéro-interne ; quant au tiers inférieur, ou son bord interne s'est allongé, ou il décrit une courbe à concavité externe ou interne. Le genou est alors en varus ou en valg^us.

La courbure à concavité postérieure du tiers inférieur du fémur continue souvent celle des deux tiers supérieurs. Le tibia présente parfois aussi cette même courbure.

Quant à Tépiphyse elle-même, elle est peu modifiée ; elle est un peu boursouflée.

La rotation externe que présente le membre inférieur est due à la dé\iation de la tête fémorale en dedans et en arrière, à l'incurvation à concavité interne de la diaphyse, la face antérieure du fémur devenant de plus en plus externe ; les condyles sont déviés dans le même sens. Quant au pilastre du fémur (1), il est également dévié; la structure architecturale se trouve très modifiée, comme le montrent les coupes transversales et verticales de l'os.

Des ostéotomies diverses corrigeront ces déviations si elles n^istent au redressement non sanglant. Ainsi Meyer (2 ) eut à traiter un malade âgé de vingt ans dont les deux fémurs étaient ineurvés^ en demi-cercle et tordus autour de leur axe, de telle sorte que le condyle interne regardait en avant et la rotule directement en dehors. Les jambes étaient incurvées en dehors et en arrière et les crêtes libiales très hypertrophiées. Les deux membres se croisaient en forme d'X et le malade pouvait à peine marcher. Meyer fit une excision cunéiforme du tiers inférieur du fémur et une ostéotomie du tibia. .Le redressement fut parfait.

Nous aurons à étudier ici successivement : l"le genu valgum \ 2° le genu varum\ 3° le genu valgum et le genu varum combinés ; -1° le genu rtcurvatum ; ;V \^9> déviations paralgtiques ; 0" les affections des méniaqaes articulaires; 7° les kgstes poplités ; 8" les ankgloses du genou ; ^ les courbures tibiales diaphgsaires.

.1 Voy. EvANGBLi, Notes anatomiques sur le fémur, llicse de Paris» 1893. 2. CiU par Jules BiKCkEi., Ostéotomie pour incurvations rachitiques des membres. Piri«. IftSO.

I. Genu valgfam. — A Télat normal, le fémur oblique et le tibia vertical se réunissent en formant un angle à sinus externe, angle qui varie entre 170° et 177<*. Quand cet angle est diminué, on dit qu'il y a genu valgum. Cette déviation du genou en dedans et de la jambe en dehors est ou congénitale (1) ou infantile ou tardive.

I. Genu valgum infantile. — L'angle fémoro-tibial varie de quelques degrés chez les enfants, comme Ta montré Saurel. De fait, en général, il n'y a genu valgum que si, le corps étant droit, le genou dévié touche le genou sain; la gène fonctionnelle est dès lors évidente.

La déviation est souvent bilatérale et apparaît de préférence dans les deuxième et troisième années de la vie. Les premiers efiforw de la marche prédisposent à la déviation chez les rachitiques. On a fait joué un rôle aux jarretelles élastiques qui rattachent le bas au corset en passant en dehors du genou et de la cuisse (Lucke). L'habitude de certaines nourrices qui portent toujours l'enfant sur le même côté explique la plus grande fréquence à gauche. L'habitude de certains enfants qui portent la jambe en dehors pour saisir leur pied quand ils sont couchés est évidente comme cause étiologique. Le rachitisme est la cause initiale.

Le genu valgum infantile s'observe dans le cas de pied bot. Celui-ci rend la marche difficile; il en résulte une laxité des ligaments du genou, ce qui permet des mouvements de latéralité et de rotation, même dans l'extension du membre ; ce qui est particulier, c'est que le genu valgum persiste même après l'opération du pied bot.

Au point de vue de Fanatomie pathologique^ les lésions du fémur sont représentées par une courbure du tiers inférieur du fémur; elle est antéro-postérieure en général. Le condyle interne est plus abaissé que le condyle externe. La lésion siège souvent sur le tibia (Grîsel) (fig. 278).

Le cartilage de conjugaison a sa direction normale.

La hauteur relative des deux condyles n'est pas signalée comme étant modifiée, ce qui serait à confirmer.

Au point de vue histologique, on décèle les lésions du rachitisme dans les épiphyses.

Dans un cas de Phocas, les deux tiers antérieurs du condyle interne étaient ramollis, aréolaires, etc.; le tiers postérieur et le condyle externe étaient sains (2).

(1) Pour le genu valgum congénital, voy. page 275.

(2) Ajoutons que les déformations sont fréquentes aussi sur le tibia. La cavité glénoïdc externe est parfois inclinée en bas et en dehors, ainsi que le cartilage diaépiphysaire supérieur du tibia. Dans un cas de Peyre, la diaphyse tibiale était tordue au point que la tubérositc antérieure était tournée en dedans.

On note parfois une déviation concomitante du tibia, à Tunion de Tépiphyse

p. A.— DIFFORMITÉS ACQUISES DU GENOU (GENU VALGUM). 1087

Au point de vue aymploma/ique, VallUutle de l' enfant pst typique :

I genou fait en dedans une saillie plu^ ou moins marquée. C'est

repLionnellemcnl que les mouvcinenls arliciilaires du genou sont

oitt'sdans le srns de la flexion. Le bassin s'incline, le rachis s'in-

^^FvalFuni Knionil ; la lésion giipE au tiers infcrieur du fëmur; élArgî^aonient de la ^^M base de la diaphyse et allongement du bord interne du triangle sus-condylicn ; Ib ^^Lcearbure ou concavilii externe du tiers inréricur n'c»t pas eonsUnte; B. genu ^^1 Ttiifiim tibial ; gonacinpnt épiphysaire tibîal; obliqiiît*! en bas et en dehai-« d« ^P h dîopbyK »ur l'i'piphyse; C, genu valgum libîal : hypertrophie des ^piphyies 1^^ fémorale et tibiale ; obliquité en bas et en dehors de la diaphyse Ubiale au-dessous d'ane i!pine saillunte; D, genu volgiim fémoral i;t tibîal : déviolioa connexe du tcniur, du tibia cl du piîronc; ce» Iniîs oa prt'sentenl une courbure à concovile

carre. Les mouvements de flexion de l'articulation peuvent être limités par (les hypcrosloses para-iirticulaircs. La marche est très gênée.

«upéricurc avec la diapliyse. Celle-eJ même peu! subir une sorte de torsion, ti bien qur tout )e membre prend la forme d'un S italique. Parfois, il y a genu valgum H genu recurvatum combinés (Mac Ewcn, Whitman).

Sur la face interne du eondyle interne du Ulûa. on voit des hyperoslases ou rpine^ osseuses. Ce sont îles fnrmnlions secondaires provoquées par la marche; l'jpiphyM tibiale paraît aplatie cl prolongée en dedans. La présence de ces épines ■'eipliqne diflicileinenl, car elles n'onl aucun rapport avec les Insertions li(f;amen-

Enfio. le tibia peut présenter une courbure compen sa Iricc en avant et en dehors, tmibure qui ramène les pieds en dedans, ce qui eorrigc jusqu'à un certain point U d^riation du genou. On en verra de Lrès nombreux exemples au musfc Dnpuytrcn. Parfois, au contraire, la courbure tibiale exagère la déviation interne ■lu ftenou.

ii»c Kwen signale A la face interne une hyperoslose comoiencanl A l'citrémilé

de la diapbyae témorole, i la face interne du eondyle interne Cémoral et du eondyle

c'est parfois une sorte de crête aiguë formant un arc-boutanl. Ces

en uiéme temps que la déviation du genou

On note souvent d'autres difformités rachitiques sur le squelette. La réductibilité de la déviation est tantôt réelle, tantôt illusoire par le fait d'une rotation de la hanche.

La durée de la lésion est variable; ou elle est passagère soit spontanément, soit par le fait du traitement, ou elle devient définitive.

Le traitement est général : c'est le traitement du rachitisme; il est local : c'est la réduction par le redressement orthopédique avec les appareils redresseurs qui n'immobilisent pas complètement l'articulation du genou.

II. Genu valgum des adolescents. — Cette déviation a de tous temps exercé la sagacité des chirurgiens qui voulaient en élucider la pathogénie et le traitement. Pendant longtemps on n'emploie que les appareils orthopédiques. La première ostéotomie fut faite en 1852 par Meyer (de Vurzbourg), puis Mac Ewen surtout étudia ces deux points. Delore, Mickulicz, Ollier, etc., précisèrent également quelques données pathogéniques et thérapeutiques. Pour plus de détails historiques, nous renvoyons à l'exposé de la pathogénie et du traitement.

Le genu valgum spontané des adolescents doit être distingué du genu valgum sgmptomatique des subluxations du genou consécutives : à l'arthrite sèche, à des fractures condyliennes, à des paralysies, à la luxation congénitale ou habituelle de la rotule, etc.

Symptômes. — Assez souvent l'affection est unilatérale ; quand elle est bilatérale, elle est symétrique ou asymétrique.

Le début par des douleurs soit articulaires, soit juxta-épiphysaires, a été signalé quelquefois.

L'attitude du malade est caractéristique surtout quand il est examiné debout (fig. 279). Le genou est plus ou moins dévié en dedans d'une ligne verticale abaissée de la tête fémorale. La région de la cheville forme une courbe à convexité externe. Souvent la rotule recouvre le condvle externe, laissant très visible l'échancrure intercondylienne; parfois elle est luxée franchement en dehors. La jambe a souvent subi un léger degré de rotation de dedans en dehors. La saillie anormale est formée soit par le condyle interne du fémur, soit par celui du tibia, soit par les deux.

Les mouvements de latéralité sont rares : ils s'expliqueraient par la laxité des ligaments latéraux et croisés. Avant d'admettre leur existence, il faudra se rappeler que ces mouvements latéraux existent normalement dans la demi-flexion.

Quand le genu valgum est très marqué, le sujet prend une attitude un peu accroupie ; les tibias sont placés très en arrière des condyles fémoraux et les cuisses sont un peu fléchies sur l'abdomen. Dans cette attitude debout un des genoux se place devant l'autre.

Dans un cas que nous venons d'observer, le grand trochanter t tait très saillant, ce qui avait fait présumer Tcxistence d'une inflexion du col fémoral. Mais la radiographie n'a pas confirmé celle-ci. . ^

I Le bassin esl abaissé du côlé malade, d'où une scoliose lombaire à iDUvexité du c&té sain.

C'est dans l'extension r.omplèie que la déviation esl maxima. s la flexion, la jambe se met parallèlement à la cuisse ci la diflilé disparaît, si la lésion initiale siège sur le fémur ; elle n'est pas , si elle dépend d'une lésion tibiale; elle l'est peu, si elle tdépend et du fémur et du tibia.

Lannelongue avait pensé que dans certains cas l'absence des ligaments croisés permettait la rotation de la jambo sur la cuisse el l'application exade pendant la flexion de ces deux segments du membre l'un sur l'autre, (jueniot croit que Télongalion du condyle ioteroe ne pork' que sur la bauleur, et ce condyle n'a nullement augmenté de volume dans le sens Utéro-postéricur. Or, dans la

ixion forcée, les cavit<^s gléiioïdes

a tibia se mettent en rapport avec I partie postérieure dos condyles

i fémur, el A re niveau la surhce articulaire du condyle interne est restée uormale. Il est en etTel facile de constater que la parlie fig. !■;«.— Genu valgum biiatéml. antérieure des condyles est une

portion d'ellipse el la partie postérieure une portion de spbëre. Dans la flexion, le tibia tourne donc d'abord autour d'un axe oblique en bas el en dedans, puis, arrivé au niveau de la face postérieure des condyles, il tourne autour d'un axe presque transversal, il est un peu oblique de dedans en dehors et d'arrière en avant.

Pour Mickuliez, la disparition de la difformité s'expliquerait par un mouvement do compensation, f'est-à-dire de rolation en dehors au niveau dcrarliculation de la hanche el d'abduction légère delà cuisse. 4iérard (1) s'est montré partisan de cette opinion.

Celle disparition dépend peut-être loul simplement de la direction très oblique en bas el en dedans de Tînterligne (Albert, Ûuplay, Phocas) (2).

Pour mesurer la déviation, on peut noter la distance qui sépare la malléole interne de la ligne médiane du corps. On mesure l'angle que fait, avel^ la maUéole interne, une verticale a baissée du condyle interne;

(1) GAitAnD, Revat d'orUiopidie

(1] Kolosson a monli'é qu e ccllx

iatétifivi: de l'humOnis à lilal i

nain en deitana >Il- J'ùpaulc. Si I

flexion ao porte m dcliurs de l'i

TllAlTi l

1891, p. lia.

inclinaison anormale rappelle celle del'exlrdmit^ iirniul. Or ici le flexion de l'ovinl-brus dirige la inliTli^-ne est re*U horicontol, lu Ulon danit Iti chioa {Lyon mM., 18114).

OU bien on mesure la dislance qui sépare le «rondyle externe d'une verticale abaissée du grand Irochanler (Bouvier el V. Duval). A l'étal normal, la flèche de déviation physiologique csl de 1 cenlimèlre à 1 cenlimèlre et demi chez l'homme et 2 centimètres à 2 centimètres el demi chez la femme. Marchand el Terrillon ont proposé de mesurer l'angle formé, d'un c6té par la continuation de l'axe fémoral, el de l'autre par l'axe tibial ; cet angle est complémentaire de l'angle externe fémoro-libial : i) est donc ouvert en dedans el en bas (fig. 280, 1). On peut encore calculer la déviation en mesurant l'angle que font les dia-

fig. 380. — Genu valgum. — I. e, angle complënien taire de l'aDgle ezleme (a) formé par les diaphyses du fémur et du tibia. — I[. AB, ligne de base du g«DOu; a, angle de base (rëmoral) de 76 A H*; b, angle tibial de 90 A M'; e, angle eitemc total de 170 i 17»<> (Duret).

physes fémorale el Ubtales avec la ligne de base ou ligne articulaire du fémur el celle du tibia. Pour Mickulicz, l'angle total externe a ainsi 170 k 175°, l'angle tibial a de 90 à 98° et l'angle fémoral de 76 i Kt*(Gg. 2âO, II). Ce procédé de mensuration permettrait de démontrer que la lésion porte à la fois surle fémur et sur le tibia simultanément ou séparément. La radiographie permet bien mieux mainleDant de mesurer ces dilTérenls angles. Elle permet aussi de vérifier l'inlerligne articulaire qui est très oblique de haut en bas el de dehors en dedans. Ce fait est dû à l'abaissement du condyle interne du fémur. Celui-ci o si également plus proéminent.

Le genu valgum est parfois en même temps antecaroatum ; c'esl

4]ue chez les cagneux Texiension de la jambe est souvent exagérée. Suivant Hûter, cela tient à ce que des deux facettes d'arrêt des con- <lyles fémoraux décrites par Henle, la facette externe serait plus profonde qu*à Tétai normal, ce qui permet une extension plus grande <iue la normale. L'abduction de la jambe et la rotation externe sont également exagérées.

L'attitude debout prolongée est évidemment fatigante et s'accompagne de douleurs articulaires. Si la déviation est bilatérale, le malade ne peut chercher à rapprocher les deux pieds sans perdre l'équilibre.

Le sujet étant examiné pendant la marche, la claudication est peu marquée si la lésion est unilatérale ; le malade en efTet incline le bassin du côté malade. — De plus, en fléchissant un peu le genou sain, le sujet atténue encore l'inégalité de longueur du membre inférieur. Lorsque le genu valgum est double, le malade marche les jambes légèrement fléchies : il marche « en fauteuil », aussi est-il très vite fatigué. La douleur parait alors siéger surtout au niveau des insertions du ligament latéral interne. La pression à ce niveau l'exagère.

Pour marcher, le malade contracte fortement ses muscles extenseurs et fléchisseurs; cela se comprend, étant donné que leur axe utile de contraction se trouve très déplacé. Nous avons souvent noté la contracture du fascia lata, d'où une saillie de la bandelette à la partie inférieure de la cuisse.

La pointe du pied est dirigée en dehors; le pied est en valgus, rarement en varus. Cette dernière déviation résulte des etTorts que fait le malade pour appuyer sur toute la plante du pied. Le malade marche sur le côté externe du pied ( 1 ). Les orteils sont en flexion forcée, un peu en adduction. Au début de rafi*ection,ilya un pied plat ; puis, par contracture des muscles jambiers, le pied se met en léger varus (Marchand et Terrillon) ; la face externe du talon de la chaussure est toujours plus usée que la face interne. Quand le genu valgum est léger, le pied varus de compensation est dû à des modifications dans le métatarse et non dans le tarse (Luksch). Les déviations du pied sont donc assez variables ; parfois même elles peuvent être combinées, l'arrière-pied étant en adduction et l'avant-pied en abduction. Les empreintes plantaires démontrent ces déviations (Zenker).

La marche un peu prolongée donne lieu à des douleurs que calme souvent le repos.

Si la lésion est bilatérale, le malade marche avec les genoux fléchis en rotation externe. Si la déviation est très accentuée, les jambes s'entre-croisent, le malade bat le briquet avec ses genoux.

Comme troubles généraux, Mickulicz, dans son mémoire si remarquable, signale la cyanose et l'hypothermie des extrémité^.

(1) Gomme le fait remarquer Durât, le siget marche en fauchant, mais en sens inverse des coxal^ques, car son membre décrit une courbe A convexité interne.

Les complications se conçoivent aisément : ce sont Teniorse, Thydarthrose à répétition, et parfois Tarthrite sèche. En général, la lésion s*aggrave de plus en plus jusqu'à la fin de la croissance.

Anatomie pathologique. — A Tétat normal, la tête du fémur, le centre de Tarliculation du genou, le milieu de Tarticulation tibiotarsienne sont situés sur la même ligne verticale. La déviation du genou en dedans de cette ligne verticale se fait à des degrés divers.

— La jambe peut être déviée au point de faire presque un angle droit avec la cuisse.

L'interligne articulaire n'est plus transversal, il est oblique en bas et en dedans, en général,

La diaphyse fémorale n'a pas son volume normal : elle est un peu grêle. On trouve très fréquemment des courbures du fémur; les unes sont antéro postérieures, les autres sont latérales à convexité interne. Dans son remarquable livre sur Tostéotomie, Mac Ewen rapporte que, sur 166 cas, il trouva 120 fois des courbures internes anormales dans le tiers inférieur des fémurs. Dans 12 cas il y avait combinaison de la courbure interne avec la courbure antérieure dans le tiers moyen et en partie dans le tiers inférieur ; 48 fois ces courbures étaient légères ; 72 fois elles étaient assez accentuées. Elles occupent le tiers, le quart ou le cinquième inférieur de l'os.

— A partir de la quatrième année, les courbures diaphysaires se compliquent de déviation épiphysaire. Parfois, dit Mac Ewen, cette incurvation n'existe pas, mais le côté interne du fémur est plus long et plus épais que le côté externe ; le condyle interne est dès lors abaissé. Il se peut, ajoute Mac Ewen, que l'incurvation ait existé ; mais par le fait du développement, elle est disparue. Cette courbure abaisse le niveau du condyle interne et celui du condyle externe. Volkmann avait signalé une sorte de torsion en avant ou en dehors de l'épiphyse inférieure du fémur. Par la radiographie, Morton (1) a constaté dans un cas que l'incurvation de l'extrémité inférieure du fémur manquait. Le condyle interne n'était pas augmenté de hauteur . Mais on notait une incurvation de l'extrémité supérieure du tibia juste au-dessous de la tête et une courbure correspondante du corps du péroné vers la partie moyenne de cet os.

Le cartilage diaépiphgsaire fémoral est plus épais en dedans et il est incliné en bas et en dedans d'après les nombreuses observations anatomiques de Mickulicz, en bas et en dehors dans un cas de Bouygues (2). Il était double de hauteur dans un cas de Saurel (3).

// importe de préciser la part prise par le tibia dans V apparition du genu valgum. Dans le tiers des cas, il n'est pas déformé (Mac Ewen). Dans les autres cas, on voit parfois l'épiphyse tibiale supérieure et la

(1) MoHTON, British med. Journ.j 16 avril 1898.

(2) BouYouEs, Soc. anat., 1884, p. 5i2.

(3) Saurel thèse de Paris, 1872.

M.k.^ DIFFORMITÉS ACQUISES DU GENOU (GENU VALGUM). 1093

diaphyse tibiale former un angle à concavité externe. Parfois Tangle éette déviation est plusbas, à Tunion du tiers supérieur avec le tiers oyen. La partie interne de Textrémité supérieure de la diaphyse Liale est allongée (Thorens). Dans cette variété, l'interligne articulaire reste horizontal (Polosson). La cavité glénoïde externe est parfois vicieusement inclinée en bas et en dehors (Lannelongue, Phocas) ; i^fait était très net chez un de nos malades. La cavité glénoïde inme est très déprimée.

Bien plus rarement que dans le genu valgum infantile, on voit des Eiillies osseuses à la face interne du condyle interne du tibia, avoisiant Tinsertion inférieure du ligament latéral interne ou à la partie ostérieure du tibia. Il existe des épines ou stalactites osseuses vers a face interne, vers la tubérosité antérieure du tibia (Mac Ewen), ers la face postérieure (Duret) (1). L'épiphyse tibiale paraît déborder m dedans fortement la diaphyse. — Le cartilage diaépiphysaire est ncliné. La totalité de la diaphyse tibiale peut cHre tordue en dedans. L'épiphyse fémorale dans son ensemble est inclinée surla diaphyse; Ile est augmentée de volume, épaissie.

Y a-t-il un allongement vertical du condyle interne? Oui, il est dans Ses trois quarts des cas de 6 à 7 millimètres au maximum (Mac Ewen). Xe fait n'est pas constant ; ce condyle serait abaissé et non allongé. Le condyle interne est saillant en avant et le condyle externe est repoussé en arrière. — L'épiphyse fémorale est unie à la diaphyse suivant un plan oblique de haut en bas et de dehors en dedans.

En outre, il y a dans beaucoup de cas un élargissement transversal du condyle interne, et parfois une diminution de diamètre antéro-postérieur ; il est donc aplati d'avant en arrière et abaissé de haut en bas. Mais ces lésions seraient secondaires à l'incurvation de la diaphyse fémorale dont Textrémité inférieure décrit une courbe à concavité externe (Delore, Mac Ewen, Mickulicz, Schreiber, etc.). En somme il n'y aurait pas allongement du condyle interne, mais un simple changement de direction des épiphyses fémorales et tibiales qui conservent leur forme normale.

Parfois la rotule reste sur le condyle externe, môme dans lextension; il se forme une véritable pseudarthrose. La moitié antérieure du condyle externe est aplatie, parfois atrophiée. Le cartilage diarthrodial est un peu hypertrophié sur le condyle externe, là où la pression est la plus forte; il est un peu atrophié sur le condyle interne.

Nous avons examiné plusieurs de nos radiographies et nous avons constaté une ou plusieurs des lésions sus-indiquées. Les lésions osseuses sont donc multiples et variables.

Quant aux lésions intra-articulaires, dites d'arthrite sèche, que l'on rencontre quelquefois, elles sont le plus souvent consécutives.

(1) DuRBT, Journ. des se» méd. de Lille, 3 février 1893, et Haquin, Soc. anaL de M^ilU, 1887.

Juliiis Wolff a étudié les modifications architecturales de Tes: les trabécules s'accommodent à leur nouvelle fonction : elles sont épaissies en dehors et amincies en dedans; le canal médullaire tibîal est déplacé en dehors, etc. (1).

Les ligaments sont parfois un peu relâchés, car, dans l'extension, on note des mouvements anormaux de latéralité.

On constate que le ligament latéral interne est allongé ; le ligament externe n'est pas rétracté. Les ligaments croisés sont le plus souvent normaux. Lannclongue a trouvé le ligament croisé postérieur rudimentaire et Tantérieur absent. Ombredanne (2) signale dans un cas rinsertion anormalement postérieure du ligament latéral externe.

On a observé dans quelques cas un raccourcissement du muscle poplité, du biceps et du tenseur du fascia lata. En général^ les muscles sont sains. Duchenne disait avoir trouvé le biceps, qui est rotateur externe, très développé relativement aux muscles rotateurs internes, le grand adducteur. Dans un casde Dubin, Tartère poplitée était déviée vers le condyle externe. Le bassin était asymétrique par diminution du diamètre transverse. Padula a aussi insisté sur les modifications compensatrices du bassin et du rachis (3).

(1) Julius Wolff, Forme et fonction, leurs rapports réciproques dans Torganisme; trad. Tnvel, Paris 1901, J.-B. Baillière.

(2) Ombhbdannb, Soc, an&t., 1900, p. 152.

(3)PAi)UhA, Attitudes compensatrices dans le genu val^^um (Archiviodi OrtopedU^ 1889, p. 136).

Huçgi, en 1872, insista sur les lésions à distance du fémur et du bassin. Dans le cas de Bouygues, Tanglc d'inflexion du c6té malade est de 94*, du côté sain il est de 102<*. L'angle que forme le tibia avec Taxe prolongé du fémur était de 4» au lieu de 8» (angle normal d'après Bouvier). Neuim)rfer (Deutsche ZeiUchr. fur Chir., 1886) a insisté aussi sur les déviations du col fémoral. Les lésions du col fémoral ont encore été précisées par Jaboulay qui a montré, d'après une pièce, que si le genu valgum tient à un défaut d'abaissement du condyle externe, la restitution de la hauteur fémorale se fera par le redressement du col, qui devient plus vertical, d'où augmentation de son angle d'inflexion. Quand le genu valgum résultera d'un excès d'abaissement du condyle interne, l'angle du col ne sera guère influencé, parce que l'excès de hauteur sera corrigé par l'excès d'obliquité. Quanta l'angle de déclinaison, il était réduit à 0» dans un genu valgum compliquant un pied bot varus paralytique ; il était de 170o dans un pied bot consécutif â une ostéomyélite du tiers inférieur du fémur. Cet angle était plus grand qu'à l'état normal, dans un cas de genu valgum rachitique; le corps du fémur était dans ce dernier cas en rotation interne et dirigé en avant et en dedans. Dans les deux autres cas indiqués dans lesquels la tête fémorale était en rétroversion, le corps du fémur était en rotation externe, comme dans les fractures extra-capsulaires avec engrènement des fragments. Il est à remarquer que si le fémur est en rotation interne, la jambe, en se fléchissant, se portera soit vers la fesse, soit en dehors de celle-ci. Si le fémur est en rotation externe, la jambe se portera vers la fesse du côté opposé, toutes choses étant égales d'ailleurs du côté de l'obliquité des condyles et de l'incurvation diaphysaire [Jaboulay, L'orientation du fémur dans le genu valgum d'origine fémorale (Lyon médic&i^ 14 sept. 1890)].

Ilochenegg, à la Société de médecine de Vienne en novembre 1894, a noté que le col fémoral était dévié dans les pièces de genu valgum du musée de Vienne. Au musée Dupuytren^ nous avons constaté le même fait qui nécessiterait quelque précision. Il était infléchi et en rétroversion (coxa-vara) dans le cas de Keetley. Dans une radiographie que nous avons sous les yeux, Tangle d'inflexion est augmenté.

£tiologie et pathogénie. — La déviation est plus fréquente chez le» garçons que chez les filles. Elle survient entre treize et dix-sept ans. La fatigue et la station debout prolongée, voilà les deux grands faoteurs étiologiques. Ainsi certaines professions prédisposent au genu valgum (boulangers, meuniers, danseuses, écuyers, etc.).

La lésion est parfois héréditaire (Laborde) ; parfois on note des

traces de rachitisme chez les parents, ce qui explique cette hérédité.

La distribution géographique est la même que celle du rachitisme.

Mac Ewen fait remarquer que ce sont surtout les derniers enfants

^ui font du rachitisme et par suite du genu valgum.

Lje pied bot valgus donne lieu parfois à un léger degré de genu val^m. Celui-ci est une attitude de compensation dans certaines iié^viations des jambes en X, dans certaines coxalgies et ankylosesde 'a ïianche et dans les scolioses graves. Mais dans ces conditions le lu valgum est purement symptomatique et compensateur. . Théorie fibreuse ei ligamenteuse. — Malgaigne ( 1 862) et Stromeyer or^^ admis un relâchement particulier du ligament latéral interne ^t <les ligaments croisés, suivi plus tard d'une rétraction du liga- "^^nt latéral externe, d'où une inclinaison de la jambe en dehors et ^*^« hypertrophie du condyle interne. Dubrueil(l) ne rejette pas complètement cette théorie. La rétraction primitive du ligament latéral ^^c^erne a été admise î\ tort par Letiévant, Reeves, Jules Guérin, etc. \). Théorie musculaire. — Duchenne (de Boulogne) pensait que le S^nou cagneux était produit par l'action prépondérante du biceps fémoral sur les muscles de la patte d'oie. Mais c'est le même nerf ^ui innerve ces différents muscles. La contracture du fascia lata, le ^ccourcissement du muscle poplité (Mac Ewen) ont aussi été invoqués. On a voulu aussi faire jouer un rôle à la paralysie des rotateurs «n dedans (J. Guérin, Verneuil, Desprès), mais alors il s'agit du genu valgum paralytique et ici pendant la station les talons peuvent être rapprochés l'un sur l'autre.

Dubrueil admet une sorte d'affaiblissement général de tout le système musculaire de la jambe, de telle sorte que, par le poids du corps, l'angle fémoro-tibial tend à diminuer. Le poids du corps porte surtout sur le condyle externe ; le condyle interne reste non soumis à cette pression, d'où un hyperarcroissement de l'épiphyse et de la diaphyse à leur partie interne.

c. Théories osseuses. — Elles sont nées de ce fait que le condyle interne est abaissé d'un centimètre au-dessous de la normale. Dès lors, le condyle interne, le condyle externe y le cartilage de conjugaison^ la diaphyse fémorale, le col fémoral, les condyles tibiaux et ieur cartilage épiphysaire ont été considérés comme le siège de la iésion osseuse primitive.

(1) DoBRUBiL, Leçon» de clin, chirurgicale orthopédique, 1881, p. 34.

Delore(i861), et plus lard Mac Ewen, ont les premiers tenté de rattacher le genu valgum des adolescents à un trouble de nutrition et Me vitalité des cartilages de conjugaison dépendant du rachitisme.

Pour de Santi, il y a parfois arrêt de développement du condyle externe du fémur, mais le plus souvent il y aurait surcroît de Taclivité fonctionnelle de la partie interne du cartilage de conjugaison et, comme conséquence, hypertrophie véritable du condyle interne. Marchand et Terrillon admettent le ramollissement du cartilage de conjugaison et la déviation consécutive du genou par le poids du corps.

Tripier pense qu'il y a un arrêt de développement du condyle externe de cause mécanique ou par le fait d'un rachitisme tardif [in thèse Deydicr, Lyon, 1895),

Little admet un développement incomplet du condyle externe et de la surface correspondante du tibia, résultant de ce que le poids du corps repose anormalement sur ces parties. L'hypertrophie du condyle interne n'est que consécutive.

Ollier et Gosselin admettaient une soudure prématurée de la moitié externe de Tépiphyse, par suite d'un arrêt dans l'évolution de la moitié externe du cartilage de conjugaison.

Du côté du tibia, on a invoqué l'atrophie de la cavité glénoïde externe (Iluter) ou de la moitié externe du cartilage de conjugaison, et aussi l'hypertrophie de la glénoïde interne et de la moitié interne du cartilage de conjugaison.

Pour Mickulicz, dont les recherches ont été confirmées par Mac Ewen, Kronlein (1), Geissler(2), Dubin (3), etc., les épiphyses sont déviées, mais non déformées, aussi bien dans le genu valgum des adolescents que dans celui des enfants. Du côté du fémur, on trouve un allongement de l'extrémité inférieure de la diaphyse à son côté interne, d'où courbure à convexité interne du tiers inférieur de Tos. Le condyle interne est ainsi abaissé, mais il n'est pas allongé. Le condyle externe serait élargi, de plus il est aplati et élargi dans sa moitié antérieure et son cartilage articulaire de revêtement, étant très comprimé, est un peu hypertrophié. Du côté du tibia, les lésions de l'épiphyseet de la diaphyse sont les mêmes. Les lésions du cartilage de conjugaison à la limite avec la diaphyse sont de nature rachitique. La zone chondroïde est élargie et épaissie ; on y trouve une prolifération notable, mais irrégulière, des cellules cartilagineuses. Il s'agirait en somme de rachitisme tardif.

Le rôle des cartilages de conjugaison n'est pas douteux, puisque=s Ohillini (4) a provoqué le genu valgum chez des lapins en introdui—

(1) KrOnlkiw, CorrespondenzbUtt fur schweiz. Aerzte, 1888.

(2) Gbissler, Berlin, klin. Wochenschr.^ 2 déc. 1895.

(3) Dt7Bi?f, British med. Journ., 20 juin 1896.

(4) Ghillxki, Archivio di Ortopedia^ 1896, p. 241.

sanl des liges d'ivoire dans la partie externe des cartilages conjugaux fémoral inférieur et tibial supérieur.

Comme Ta fait remarquer Campenon (1), ily a, en somme,deux grandes théories; pour Tune, il y a déformation des surfaces articulaires» d'où les interventions thérapeutiques articulaires; pour l'autre, il y a une simple déviation osseuse, d'où les interventions

extra-articulaires.

d. Théorie statique et mécanique, — Cette théorie complète la précédente pour beaucoup d'auteurs. J. WollT pense que ce sont le s seuls troubles de la statique du membre inférieur qui entraînent consécutivement les modiGcalions purement architecturales de la forme des os. D'après Duret, les lésions condyliennes ne sont pas toujours consécutives au rachitisme, elles peuvent être dues à un trouble de statique, d'où un défaut dans l'accommodation des forces musculaires et ligamenteuses du genou ; les cartilages de conjugaison sont irrités, d'où atrophie du condyle externe à sa partie antérieure et hypertrophie réelle ou apparente du condyle interne.

L'inflexion du col fémoral, suivant Neudôrfer (2), pourrait Olre cause du genu valgum.

Pour quelques auteurs, le rachitisme tardif, admis par Tripier, n'existe pas : il s'agirait simplement d'ostéomalacie. Le fait est î\ noter, étant donné un cas de M. P. Berger (3), dans lequel Tostéomalacie générale débuta par un genu valgum (4).

(1) CAMPENoif, De l'ostcotomic, thèse d'aprc^gation, p. 172. Paris, 1883.

(2) Nbudoufer, Deutsche Zeitschr. fur Chir.^ XXIV. Dans une série de schëmaâ très intéressants, Neudôrfer a montré le rôle du poids du corps passant par la tète fémorale, le condyle externe et le massif astragalo-calcanéen. Il est certain que le poids du corps doit jouer un grand rôle comme cause prédisposante et aggravante, ici comme pour la scoliose ou la tarsalgie. C'est lui qui est cause de la courbure diaphysaire inférieure à convexité externe*

(3) Paul Berger, Presse médicale, 1809.

(4) Le genu valgum peut-il être le résultat d'une simple exagération dune courbure osseuse normale de l'extrémité inférieure du fémur, comme certaines déviations du coude en valgus? Le fait est possible. En elTet, si on regarde de face l'extrëmité inférieure de la diaphyse fémorale, on voit que la face externe décrit une légère concavité externe; cette concavité normale, en «'exagérant, reproduit la concavité diaphysaire très fréquente dans le genu valgum des enfants, et assez fréquente cians celui des adolescents. Le poids du corps agissant sur cet os ramolli serait le facteur principal à invoquer ici : il exagère le valgus normal du genou, valgus physiologique.

Peut-il être le résultat de l'exagération d'une orientation normale de Tépiphyse inférieure du fémur, changement d'orientation qui se produirait peu à peu pendant les premières années de la vie, à mesure que l'enfant se tient debout et marche, et pour cela dirige peu à peu en dehors sa pointe du pied primitivement dirigée plutôt en dedans ?

Pour discuter cette hypothèse, rappelons que chez Tenfant très jeune le fémur est droit, le col est très relevé, presque vertical, c'est-â-dire que l'angle d'inflexion est très élevé; de même l'angle de déclinaison est très grand, la tète étant en antéversion très grande; les deux condyles sont sur le même niveau (Jaboulay). Que se passe-t-il avec l'âge? Du fait de la marche et de la station debout, le col fémoral s*inlléchit ; il se tourne en rétroversion. Si cette inflexion et cette rétroversion s'exagèrent, c'est la coxa vara que l'on observe. D'autre part, le corps du

e. Théorie ostéO'infectieuse. — Dans quelques observations, on voit le genu valgum survenir après une fièvre infectieuse, la scarlatine. Mac Ewen fait remarquer que le rachitisme est fréquent dans les quartiers

fémur 8C met en direction oblique en bas et en dedans ; le condyle interne descend un peu plus bas que Texterne et un peu en rëtropulsion. Il subit donc la même modification que la tête fémorale qui, elle aussi, s^abaisse et se porte en arrière. Or, quel est Tétat du col fémoral et du condyle interne dans le penu valgum des rachi tiques ?

On peut supposer que rabaissement exagéré du condyle interne résulte d'un ■abaissement exagéré du col fémoral, ou bien est simplement compensateur d'une rétroversion exagérée du col fémoral ; il y aurait là des conditions de mécanique statique qui ne peuvent être élucidées que par quelques médecins un peu versés en mécanique, et qui seraient guidés par Une description exacte des déformations à distance du squelette fémoral.

De même, du côté de la portion du squelette sous-jacente au genou, on peut trouver dans les modifications de direction et de forme des os une cause de déviation de Tarliculation fémoro-tibiale. Ce peut être une déviation de Tastragale provoquant tout d'abord un pied plat, puis un genu valgum. Quant au tibia, nous savons que chez l'enfant il est courbe à concavité interne, et le plateau tibial regarde d'aboixl en haut, en arrière et en dedans, tandis que l'extrémité inférieure regarde en avant et en dehors (Jaboitlay, l'rov. médicale^ 1891) ; enfin, l'extrémité inférieure du tibia subit une rotation en arrière et en dedans. Ces différentes surfaces articulaires deviennent horizontales chez l'adulte, et le tibia devient rectiligne. Si, pour une raison quelconque, ces surfaces articulaires ne deviennent pas horizontales, un genu valgum peut en résulter.

D'une manière générale, on voit que pendant les premières années les extrémités supérieure du fémur et inférieure du tibia se portent en arrière et en dedans dans révolution de cette rotation, il peut se produire un arrêt ou une modification légère ; celle-ci peut ne donner lieu à aucune déformation apparente pendant les premières années. Plus tard, avec la croissance, elle peut produire une déviation complexe, genu valgum ou coxa vara, liée à une lésion congénitale ou presque congénitale.

Le genu valgum des adolescents, dans lequel aucune lésion rachitiquc n'existe, et l'on sait que pour quelques auteurs le rachitisme n'est pas cause du genu valgum. •dans ces cas, disons-nous, on peut invoquer une pathogénie de nature congénitale, pathogénie dont le sens est le même que celui des hernies congénitales à apparition tardive.

La lésion causale peut siéger à distance. Ainsi, Broohurst {Congrès int, de Londres, 1882) admet comme lésion initiale un aplatissement de la voûte plantaire ; dès lors, le pied se renverse, la malléole interne se dévie en dedans et s'abaisse vers le sol, le tibia s'incline et le poids du fémur rùpose sur le condyle externe •du tibia et sur le bord interne du pied. La courbure du tiers inférieur du fémur ne serait que consécutive et compensatrice.

Nous avons déjà fait remarquer à plusieurs reprises que dans les déviations des membres il fallait parfois examiner en même temps les déformations à distance, car si, le plus souvent, celles-ci sont consécutives, elles peuvent aussi être primitives. Ainsi, ne peut-on admettre ici une déviation rachidienne initiale entraînant par la suite une déviation dans la direction du bassin et consécutivement une orientation anormale de la cavité cotyloïde, et parla suite une dé-viation de l'orientation dans la tète fémorale et finalement un genu valgum ? Que la déviation commence au rachis ou par le bassin, ou par le col fémoral (affaissement et rétroversion), dans tous les cas le genu valgum n'est qu'une déviation compensatrice ne résultant pas d'une lésion de la région du genou. M. Kirmisson et Edouard Schwartz ont rapporté un cas de cypho-scoliose suivi de genu valgum et Neudftrfer attribuait avec raison certain cas de genu valgum à une inflexion du col fémoral. Tous ces faits seraient à vérifier sur des pièces complètes ; la radiographie et des notions de mécanique, sans aucun doute, éclairciront ces différents points. Cela est nécessaire, car le genu valgum résultant d'une difformité de la voûte plantaire ou de la diaphyse tibiale est admis sans aucun doute.

(le Glascow où dominent les maladies épidémiques : rougeole, scarlatine, etc. Sur 100 enfants ayant une difformité des membres inférieurs, 47 avaient eu une de ces maladies épidémiques. Le même auteur signale un cas de rachitisme consécutif à une suppuration prolongée. Dor (de Lyon) a observé l'hypertrophie d'un condyle fémoral après des injections microbiennes chez le lapin.

Comme conclusion de tout cet exposé bien complexe concernantla pathogénie du genu valgum, nous pouvons dire que les causes sont les unes locales (lésions du condyle externe, du condyle interne, du cartilage de conjugaison, de la moitié inférieure de la diaphyse fémorale, de la forme et de la direction des condyles tibiaux,etc.).

Les autres causes sont des déformations à distance (déviation du pied, du tibia, du col fémoral, de la cotyloïde, du rachis, etc.). Ces dernières causes ont une pathogénie complexe et sont de nature toute mécanique et statique.

Les variétés pathogéniques du genu valgum sont donc assez nombreuses ; ne pas imiter les esprits simplistes qui n'admettent qu'une seule cause pathogénique.

Diagnostic. — Il est facile. On distinguera le genou cagneux sympiomatique par arthrite sèche, par fracture unicondylienne et le genou cagneux consécutif à certaines arthrites chroniques (D. Mollière, Lyon médical, 1889).

On songera à la possibilitéd'uneostéomalacie débutant par un genu valgum (cas de M. Berger). Par l'interrogatoire on saura si le genu valgum observé chez un adolescent est la suite d'un genu valgum infantile.

Le pronostic est très sérieux, car la lésion tend toujours à s'aggraver jusqu'à la fin de la croissance.

Traitement. — 1° Le genu valgum infantile, dans les cas légers, nécessite un traitement orthopédique précoce. Celui-ci comprend le repos, l'application d'attelles, ce qui permet un peu la marche.

Le traitement général antirachitique, c'est-à-dire les bains salés, l'huile de foie de morue, le séjour à la mer, le phosphate de chaux, etc., est des plus importants.

Il est des cas de genu valgum infantile qui guérissent spontanément par le simple repos, des toniques généraux et une bonne hygiène. L'enfant doit jouer assis, ou couché sur une chaise longue, ou bien encore sur un grand lit. Dans les quelques pas indispensables, ) enfant sera soutenu par une écharpe passée sous ses bras. A la maison, Tenfant sera soutenu par un appareil suspenseur élastique fixé au plafond, afin que les pieds reposent à peine sur le sol (Mac Ëwen). Plus tard, l'enfant ne marchera qu'a l'aide d'un appareil roulant avec des appuis au niveau de ses bras.

CSomme appareil redresseur, quelques orthopédistes emploient simplement une attelle externe avec des bandes élastiques attirant

le genou en dehors, ou bien encore Texiension, ou encore un coussin interposé entre les genoux avec rapprochement mécanique des deux cous-de-pied (bandage d*Owen). Hûter immobilisait le membre en flexion, attitude dans laquelle la déviation disparaît.

Les appareils orthopédiques redresseurs sont nombreux (1). Tantôt ils nécessitent le séjour au lit ; tantôt ils permettent la marche et la station debout. Ces appareils sont parfois recommandés à titre préventif (EUis). D'une manière générale, c'est une attelle externe droite sur laquelle le genou est attiré soit par des bandes, ^oit par des lacs élastiques. Citons les appareils de Mellet, Venel, Jules Guérin, Verneuil, Tillaux, Tuppert, Le Fort, Landerer, Mickulicz, Vogt, Owen, J. Wolff, etc. Dans un but d'économie, nous avons souvent employé une simple attelle externe en bois et placée entre deux épaisseurs de bande plâtrée. Une bande était roulée au niveau de la partie moyenne de la cuisse et l'autre au niveau de la partie moyenne de la jambe. Pour lutter contre le pied plat, l'enfant portera une semelle de liège abord interne surélevé. Dans le cas de genuvalgum bilatéral, on place entre les genoux le coussin cunéiforme de Heine, qui repousse les genoux en dehors.

Neudôrfer fait porter aux malades un appareil ambulatoire de la hanche faisant marcher les sujets sur l'ischion.

Quand le traitement orthopédique bien fait n'a rien donné, recourir au traitement opératoire après que le rachitisme est éteint.

Le TRAITEMENT OPÉRATOIRE comprcud soit la section du Ugamenl latéral externe recommandée par Langenbeck et abandonnée maintenant, soit le redressement brusque.

Bedressemeni forcé el osléoclasie manuelle. — Cette méthode, d'abord appliquée au redressement <!es fractures vicieusement consolidées et des ankyloses, fut par extension employée par Jules Guérin pour remédier aux courbures rachitiques, sous le nom d'ostéoclasie manuelle; Delore, de Saint-Germain, Tillaux, l'ont beaucoup recommandée en France; Billroth, Mickulicz, Panzeri (2), de Paoli (3), Kœnig, J. Wolff, etc., à l'étranger. Delore presse sur lerondyle interne de dedans en dehors, le genou portant à faux. Tillaux repousse la jambe en dehors, en attirant le genou en dedans (4).

(1^ Gaujot, Arsenal de la chirurf^ie contemporaine, Paris.

(2) Panzeri, Archivio di Orlopedia, 1888.

(3) De Paoli. Archivio di Ortopedia, 1885, p. 434.

^4} Ce redressement s'accompagne d'une série de craquements et de bruits dilTt^rents suivant que les ligaments, le périoste ou l'épiphyse sont arrachés. Quelquefois un craquement sonore indique la rupture franche de Tos. Par ce redressement, on produit donc un écartement des surfaces articulaires, un arrachement du ligament latéral externe, un décollement épiphysaire, fémoral ou tibial (Delore, Soc. dechir.y 1874), un tassement de la tubérosité interne du tibia, le tissu osseux étant très mou chez ces enfants. I^ membre redressé est ensuite immobilisé dans un appareil pl&tré, pendant un temps variable, trente-cinq ù quarante jours approximativement.

En Allemagne, on pratique volontiers le redressement violent sous chloroforme et en plusieurs séances avec ou sans fracture de los.

A quel âge faut-il faire ce redressement opératoire ? On attendra que le ramollissement des os ait cessé; Tâge n'a donc pas une grande importance; on attendra en général plusieurs années. A quinze ans, les os sont assez durs pour que le redressement ne soit pas suivi de récidive, mais on peut intervenir avant cet âge, mais pas audessous de dix ans, suivant le conseil de Mac Ewen.

2** Genu valgum des adolescents. — Les appareils redresseurs ne donnent ici que de bien maigres résultats.

Chez l'adolescent, le redressement forcé montre que les ligaments résistent moins que les os. En effet, sur 12 expériences, deSantinote 9 fois une rupture du ligament latéral externe et 2 fois une fracture du condyle externe.

En somme, lesagents principaux du redressement forcé sont Télaslicité osseuse chez Tenfant, l'arrachement épiphysaire et le décollement du périoste chez l'adolescent, la rupture ou l'arrachement du ligament latéral interne chez l'adulte.

La section du tendon du biceps fut faite par A. Bonnet, mais sans résultat.

La section du ligament laiérai externe fuipraliquéepar Langenheck, puis par Billroth ; il y eut plutôt une aggravation. Reeves et Brodhurst ont sectionné simultanément le biceps, le ligament latéral externe et le fascia lata, mais sans amélioration.

Novaro et Giordano (1) ont fait le raccourcissement du ligament latéral interne dans un cas où les mouvements de latéralité étaient très marqués.

Ostéoclasie instrumentale (2). — Les ostéoclastes sont nombreux. Celui de Collin fracture l'os en agissant transversalement. Celui de Robin le fracture en comprimant de bas en haut.

Sur 26 cas coHigcs par Mac Ewen, et qui comprennent 13 opérés par Billroth, 1 par J. Guérin, 12 cas rapportes par Saurel,Barbarin, de Santi, Vcrgnes et Aysaguer dans leurs thèses, on note 8 menil^rcs qui furent parfaitement rectifiés, 7 le furent incompiètement, 2 fois il y eut une arthrite subaiguë consécutive, et 9 fois des mouvements de latéralité assez prononcés pour rendre la marche très difficile. La récidive serait assez rare, de même que la paralysie du nerf scialique poplité externe ; Tarthrite de réaction et la déchirure du ligament latéral externe sont rares également.

Dans leurs expériences faites sur des cadavres d'enfants quelconques ûgés de deux ans, Saurel, Barbarin et Barbier ont trouvé, après le redressement forcé, que répiphyse fémorale était détachée dans 7 cas ; Tépiphyse fémorale et Tépiphyse tibiale étaient simultanément disjointes dans 2 cas ; Tépiphyse tibiale dans 3 cas, et dans 3 cas il y avait rupture du ligament latéral externe. La fracture fémorale siège à l'extrémité inférieure de la diaphyse, le cartilage épiphysaire reste attaché à répiphyse; Tarrct de croissance ne serait pas à craindre. La radiographie a montré à Bassi (Archivio di Ortopedia, 1900) que le redressement forcé produit presque toujours le décollement épiphysaire inférieur du fémur. II y a aussi compression du tissu osseux juxta-épiphysoire de la diaphyse ù sa partie interne.

(1) Giordano, Archivio di Orlopedia, 1893, p. 29 i.

(2) Voy. PoussoN, Ostéoclasie, thèse d'agrégation, Paris, 1886.

Beaucoup de chirurgiens ont conseillé de ne faire le redressement du membre que huit jours après, dans le but d^éviter le décollement du périoste et Thydarthrose du genou qui suivent souvent le redressement immédiat.

L'inconvénient des ostéoclastes, c'estque parfois il y a des esquilles; le cal est volumineux, le fragment supérieur fait une saillie angulaire.

Ostéotomies. — Si les auteurs anciens ont songé à Tostéotomie, cette méthode opératoire ne fut bien régularisée qu'au commencement de ce siècle. En 1815, Lemercier scie le tibia pour une fracture vicieusement consolidée. Puis Rhea Barton, en 1826, adapte Tostéotomie au traitement des ankyloses.

Jobert de Lawballe (1838) fait Tostéotomie des os rachitiques; il est imité plus tard par Meyer, J. Bœckel, etc., et dès lors elle est très employée et modifiée, comme nous l'avons vu à proj>os des ankyloses de la hanche.

La première tentative d'ostéotomie pour genu valgum date de Meyer (de Wurzbourg) en 1852. Il s'agissait de courbures rachitiques multiples. Avec Annandale (1875) et Ogston (1876), on fait des interventions franchementarliculaires. Avec Reeve8( 1877) et Cheyne(1877), on respecte l'articulation. Avec Mac Ewen (1877) et Billroth, on fait l'ostéotomie supracondylienne. Recves (2« procédé) et Taylor font l'ostéotomie franchement diaphysaire fémorale.

A un autre point de vue, on peut dire que les partisans d'une déformation articulaire font de véritablesostéo-arthrotomies (Annandale, Ogston, Reeves, Cheyne). Les partisans de la simple déviation des surfaces articulaires font l'ostéotomie para-articulaire fémorale (Mac Ewen), tibiale (Billroth, Mickulicz, Schede), ou diaphysaire fémorale (Reeves, Taylor), ou tibiale et fémorale (Barwell).

Voici un tableau de ces différentes opérations, tableau emprunté à Campenon (1). Nous les représentons sur les deux schémas suivants (fig. 281).

! Ostéotomie bicondylienne | Annandale.

O^ton.

^ , \ Ostéotomie unicondy tienne., j ^

Opération »ur lb f ^ f ^•i-

^ cunéiforme.

FBMUR i '

I Ostéotomie sus-condylienne

', Ostéotomie diaphysaire,... ) ['^^^'i^f^;;^';^

r. , { Ostéotomie linéaire incomplète

Opération SUR LK TIBIA, l r^ ., . ,.* '^

( Ostéotomie cunéiforme

Opération sur lb tibia et le péroné

Opération sur le fémur et lb tioia

Mac Ewen.

Cheyne.

Mac Ewen.

Reeves.

RheaBarton.

BiUroth.

Meyer.

Schede.

Barwell.

Ostéo-arlhrolomies. — L'allongement du condyle interne fut considéré pendant longtemps comme la cause principale du genu val-

(1) V. Campbnon, Du redressement des membres par l'ostéotomie, Paris, 1883.

M. A. — DIFFORMITÉS ACQUISES DU GENOU (GENU VALGUM). lioa

gum; aussi les premières opérations pratiquées eurent en vue la diminution de bngueurde ce condyle. Annandale (1875) fit Tostéotomie^ transversale du condyle interne et du condyle externe ; il réséqua une tranche légèrement cunéiforme du condyle interne et un petit morceau du condyle externe. Le membre fut redressé, mais il s'ankylosa.

Ogston (1876) fait Tostéotomie presque verticale du condyle interne; celui-ci détaché est remonté par le redressement des membres et il fait saillie sur le côté interne du genou.

Reeves (1877) fait la môme ostéotomie, mais il s*arréte au cartilage articulaire, pour ne pas ouvrir la jointure.

Mac Ewen (1877) f ail, suivant la ligne <l*Ogston, une ostéotomie cunéiforme à base supéro-in terne pour éviter la saillie aiguë du condyle sur le côté interne du genou. Cheyne (1877) pratique une ostéotomie à peu près semblable.

Mac Ewen reproche à ces interventions sur le condyle

interne de diviser le ligament latéral interne, de rompre parfois le ligament latéral externe dans des efforts de redressement, de provoquer de Tarthrite. Cette opération d'Ogston serait indiquée quand le condyle interne est très élargi; car il faudrait une très large résection cunéiforme supracondylienne pour obtenir le redressement, et de plus, celui-ci obtenu, le poids du corps porterait sur le condyle externe du tibia, d'où la récidive possible (Ch. Nélaton) (J).

h'ostéotomie fémorale supracondylienne fut faite pour la première fois par Mac Ewen en 1877 (2).

(1) Ch. NÉLATON, in thèse Houdart, Paris, 1900.

(3) Elle est pratiquée de dedans en dehors à un travers de doigt au-dessus du

Fijif. 281. — Ostéotomies pour genu valgum. — AB, section horizontale (Annandale); CD, section condylienne toUlc (Ogston); EF, section condylienne incomplète (Reeves) ; EFG, section cimciforme du condyle interne (Mac Ewen); III, ostéotomie linéaire de la diaphyse (Reeves); KLM, ostéotomie cunéiforme horizontale du condyle interne (Cheyne); NO, ostéotomie sus-condylienne (Mac Ëwcn) ; PQ, ostéotomie linéaire tibiale (Billroth) ; PQR, ostéotomie cunéiforme tibiale (Meyer) ; QSR, ostéotomie cunéiforme tibio-péronière (Schede) ; PQ et NO, ostéotomie linéaire du tibia et du fémur (BarwcU).

CcUi' opération corrige el l'abduclion de la jambe et la U-gfeq talion cxleiije de celle-ci, comraele démontrèrrnl encore récemm^mt les radiographies (fig. 282, 2B3 et 284, p. 1105).

Après l'ostéotomie supracondylienae. la ligne articulaire, j vement oblique en bas el en dedans, redevient horizontale, ] rapports normaux des surfaces, les conditions normales i

tubercule d'insertion du frand adducteur el A un Iraven lïculalioD esl intacte, les vaisseaux ne courent aucun dan^ifer tique, articulaire aupiiricure et interne). Quand l'asldotomf rencontre la coacht externe de l'os, une inflexion avec la main sufllt pour compléter la section. Avec les vrais ostéolomes de plus en plus gros de Mac Ewen. la sac lion n'est pas Unéairg, mais cunéiforme, et on augmente pur inTraction la hase du coin en redreasant le membre. La brèche cunéiforme consécutive i cette aection cl produite par loHenient se comble en dedans, mais en dehors il y a un petit hiatus eitcrnc couvert par le périoste.

La section du tendon du biceps est très rarement nécessaire pour compléter !• redressement. Au lieu de la Taire sous-cutanée, on la Tera & ciel ouvert, car le nerf sciatique poplité externe est en contact avec le tendon. L'appareil plitré est appliqué, le membre en bonne position de réduction, c'esl-d-dire que l'épine ilia<{ae Boliïrieure et supérieure, la pointa de la rotule et le deuxième métatarsien doivent être sur une même ligne droîle. Les Jours suivants, on surveille bien la seiuibilité des orteils pour enlever l'appareil, si leur anesthéaie el leur coloratioa violacée indiquent une compression exB|iéréo. L'appareil est laissé !;ix semaines au pliw,. On masse li-s muacles dis l'ablation de ceiui-ci, L'arciJent opératoire rapport' Mac Gill, btesBure du lu poplitée, r.'st resté exceptionnel.

iarUijg|^

pression et la réparlilion physiologique de la charge articulaire sont rétablis. Il n'y a plus de surcharge osseuse. Après le redressement le genou est « en baïonnette » quelquefois. Pour éviter cette déviation, Wolfler ne fait jamais le redressement immédiat ; il immobilise en abduction le membre dans un plâtre. Il fait une traction élastique au bout de huit à dix jours. Le redressement immédiat (!Ourt le risque de faire remonter le fragment inférieur en haut et en dehors (1).

Après Tostéotomie, P. Bruns applique un appareil ambulatoire faisant marcher le sujet sur Tischion. Cela permet de masser les muscles immédiatement.

Mac Ewen affirme que son procédé d'ostéotomie très légèrement cunéiforme par tassement suffit toujours pour corriger la déviation. Déjà Mickulicz conseillait de bien mesurer les angles que la ligne articulaire faisait avec les diaphyscs fémorale et tibiale, pour voir si la déviation dépend du fémur ou du tibia. Hennequin (2) conseille de mesurer Tangle d'inclinaison du plal<^au tibial avec un plan perpendiculaire à l'axe du fémur. Cet angle représente exactement celui du coin qui devra être taillé à rheval sur le condyle interne et la région supracondylienne.

L'ostéotomie est faite par quelques auteurs de dehors en dedans. Halm laisse un gran<l hiatus à combler après le redressement. Dans un cas, M. Ch. Monod (3) fil avec succès a/ie ostéotomie au quart inférieur de la diaphyse fémorale par la face externe, parce que Yostéotomie sus-condylienne aurait laissé une difformité gênante, c'est-à-dire une forte saillie en dedans, le condyle interne étant très élargi. L'Ogston ici n'était pas nécessaire, le condyle interne n'était pas abaissé notablement. Le genu valgum était peu marqué.

Quand la déviation paraît bien sous la dépendance d'une courbure de la partie moyenne de la diaphyse fémorale, on fera l'ostéotomie diaphysaire de Taylor et Reeves sur celle-ci. Si la déviation est sus-condylienne, on fera l'ostéotomie sus-condylienne de Mac Ewen. S'il y a hypertrophie du condyle interne, on fera ropéralion d'Ogston.

Vostéotomie du tibia fut faite par Hervé, Billroth, Schede, etc. ; elle est linéaire ou cunéiforme. On lui reproche de ne pas rétablir la bonne direction des surfaces articulaires. Les contacts anormaux persistent, les ligaments sont tiraillés.

Elle est indiquée quand le fémur est sain, c'est-à-dire quand la dif-

(1) Riedel a fait remarquer que chez ses opérés il subsistait une forte saillie di condyle interne après le Mac Ewen, la diaphyse fémorale se déplaçant vers le bon externe de Tépiphysc {Congrès des chirurgiens allemands de 1S97).

(2) Hbnnequin, Ostéotomie des os longs [Revue de c/itr., 1892, p. 6^1).

(3) Ch. MoNOo, in thèse lIoroART, De l'ostéotomie dans le gcnu valgum, thèse di Paris, 1899.

M. A. — DIFFORMITÉS ACQUISES DU GENpU (GENU VALGUM). 1107

formité ii*existe que sur le tibia. Mac Ewen cependant pense que, même quand le tibia joue un rôle important dans la déviation en dedans, Tostéotomie du fémur seule peut suffire à redresser le membre. Exceptionnellement donc on fera Tostéotomie et du fémur et du tibia. Jamais Mac Ewen n'a vu la nécessité de toucher au péroné. Barwell fil dans un cas une triple ostéotomie : section du fémur, puis plus lard section du tibia et du péroné. L'ostéotomie de la tête péronière lèse parfois le sciatique poplité externe; celle-ci résulta d'une section par le bistouri ou les ciseaux, d'une déchirure, d'une rupture, d'une compression par le cal, par l'appareil plâtré, etc. Pour sectionner le péroné, il faut le faire dans sa partie non dangereuse; il ne faut pas descendre au-dessous de 3 centimètres de la tête péronière. Pour achever la rupture de l'os, il faut infléchir en dehors par un mouvement d'abduction ; l'inflexion en dedans, en écartant les deux fragments, exposerait à l'enclavement du nerf (E. Régnier) (1).

C'est le degré de courbure du tibia qui fera choisir entre l'ostéotomie linéaire de Billroth, l'excision cunéiforme de Meyer, soit même la double ostéotomie de Max Schede. Ici encore la radiographie, en précisant les lésions, indiquera le procédé opératoire de choix pour chaque cas on particulier (2).

(1^ E. Rbgnier, Arch. fur hlin, Chir., Band XLIII.

(3) a. Gêna valgam post-traamatique. — A la suite de fractures condyliennes, on peut voir se développer des déviations en dedans du genou. Le cas le plus typique est celui de Përier rapporté à la Société de chirurgie en 1889.

Le décollement épiphysaire inférieur du fémur peut déterminer une déviation en dedans du genou. Kredel en a rapporté un cas (DeuUche Zeitschr. fur C/iir., 1899).

Signalons eniin le genu vaigum consécutif soit à une cicatrice vicieuse externe de la région du genou, soit à une luxation récidivante de la rotule ou à un angiome de voisinage qui irrite le cartilage de conjugaison du genou (Duzéa).

b. Le genu valgam consécatif à rostéoarthrite tabercalease du genou donne lieu à des déviations multiples quand elle guérit sans résection. Le plus souvent on observe une subluxation du fémur avec légère rotation externe de la jambe, d'où une déviation externe du pied ; il en résulte un léger degré de genu vaigum. La courbure anormale n*est pas franchement externe, mais an téro-ex terne (Ollier). Après résection totale ou partielle (arthrectomie), on note aussi le genu vaigum ou varum avec parfois une anté-courbure plus ou moins marquée (Voy. Gross, Congrès de chir., 1895, et Andhk, thèse de Nancy, 1896). Ce genu valgo-recurvatum résulte soit de l'attitude que prend le sujet pour marcher, ou de certaines lésions atrophiques du genou, ou de certaines atrophies musculaires, atrophie des adducteurs, des rotateurs internes.

c. Le genu vaigum consécutif à rostéomyélite de Textrémité inférieure du fémur donne souvent naissance à un genu vaigum, tantôt par irritation hypertrophiante de la moitié interne du cartilage conjugal, tantôt par ati'ophie de la moitié externe de celui-ci, tantôt par affaissement total de la diaphyse ramollie et fléchissant sous le poids du corps. En somme, tantôt l'inflexion en dedans du fémur siège sur toute Textrémité inférieure du fémur, tantôt elle ne commence nettement qu'au niveau du cartilage diaépiphysaire inférieur du fémur.

Dans une pièce de Jaboulay (Lyon médical^ sept. 1890), le col fémoral était en rétroversion. Dans une de nos pièces, il était infléchi et en rétroversion également très marquée, et cette rétroversion jouaitun rôle dans la rotation externe exagérée que présentait tout le membre : en eiTet, quand l'angle de déclinaison du col fémoral

II. Genu varum. — Cette déviation du genou en dehors et de la jambe en dedans est congénitale (1), infantile ou tardive.

1* Genu varum infantile, — Il s'observe chez des jeunes enfants rachitiques sous Tinfluence d'une mauvaise attitude.

Ghillini (2) l'a reproduit expérimentalement chez de jeunes lapins en implantant des chevilles d'ivoire dans la moitié interne des cartilages conjugaux fémoral inférieur et tibial supérieur. Le genu varum se constate et se mesure facilement. 11 peut guérir spontanément quand Tenfant guérit de son rachitisme.

2° Genu varum des adolescents, — Il est moins fréquent que le genu valgum des adolescents. II survient entre douze et quinze ans, parfois beaucoup plus tard, après la croissance. Ainsi Mac Ewen dit l'avoir observé chez une femme adulte qui avait fait une pneumonie pendant une grossesse. L'ostéomalacic pourrait être invoquée ici.

Le point de convexité maxima est situé soit au-dessus, soit audessous de l'articulation du genou; le plus souvent au niveau du condyle externe du fémur.

Les lésions portent souvent sur les deux os, fémur et tibia. Le fémur est souvent courbe en dehors dans ses tiers moyen et inférieur ; dans les cas graves, toute la diaphyso fémorale est courbée. Parfois le fémur est droit et la difformité tout entière réside dans le tibia et dans la laxité du genou.

Le condyle externe est abaissé si la courbure fémorale est marquée. Dans les autres cas, les condyles conservent leurs rapports norraaux.

Les lésions du tibia sont plus fréquentes que celles du fémur. Tantôt toute la diaphyse est courbée à convexité externe, mais surtout dans les deux tiers supérieurs. La courbure du tiers supérieur commence le plus souvent immédiatement au-dessous de la tubérosité antérieure. Le tibia est souvent aplati latéralement.

Le péroné présente les mêmes inflexions que le tibia. On trouve,

est en rétroversion, le membre inférieur se met en rotation externe, et inversement.

Tantôt il y a une lo^^ère déviation du genou en dedans, et les mouvements du genou sont intacts. Tantôt la déviation en dedans est très marquée, et le genou est ankylosé.

Nous en avons observé un bel exemple chez une jeune fille âgée de vingt ans. L'ostéomyélite était survenue à l'âge de quatorze ans. Peu à peu le genou se dévia en dedans, et se plaça, dans la station debout, derrière le genou sain. L'examen de la pièce démontra l'existence d'un abcès sous-périosté. Au niveau des condyles fémoraux et tibiaux, le tissu osseux était très ramolli ; il était au contraire très dur dans les autres points. Le tibia était subluxé en arrière et en dehors. Le corps du fémur ne présentait pas de rotation. Les condyles fémoraux étaient soudés aux cavités glénoïdcs, Téchancrure intcrcondylienne était intacte. Le genou était un peu antccurvatum. La flèche de déviatio:i partant du condyle externe était de 10 centimètres. Une ostéotomie sus-condylicnne ou une résection articulaire en plein foyer de suppuration nous ayant paru bien aléatoire, nous avons pratiqué l'amputation de la cuisse.

(1) Le genu varum congénital sera étudié plus loin.

(2) GaiLLiM, Archivio di Ortopediày 1896, p. 2il.