V. — TUMKIRS DE L'OVAIRE

On pourrait, en mettant à part les kystes dermoïdes, diviser, avec Kelly, les tumeurs de l'ovaire en trois groupes : kystes par rétention ( Voy. fig. -203, p. 708), groupe épithélial et groupe conjonctif; ou encore, en se basant sur le pronostic de leur évolution, en tumeurs bénignes^ malignes cl demi-malignes. Mais pour en faciliter Tétude

clinique, et sans préjuger de leur nature hislogénique, il est préférable d'adopter la division classique en tumeurs kystiques et tumeurs solides^ en laissant une place intermédiaire aux tumeurs végétantes qui participent des deux variétés.

Nous avons étudié, à propos de Tovarite, les microkystes séreux ou bématiques, d'origine folliculaire ou autre, et qui ne peuvent être considérés comme de véritables tumeurs. Les kystes hydatiques, dont quelques observations probantes ont été publiées (Charcot, Gallez, Davaine, Démons), ne peuvent être considérés que comme des curiosités pathologiques et ne méritent pas une description spéciale. Nous n'envisagerons ici que les tumeurs kystiques à grand développement, c'est-à-dire les kystes mucoïdes, dermoïdes et mixtes,

La caractéristique générale de ces tumeurs est la présence, à leur surface interne, d'un épithétium tantôt muqucux, tantôt d'origine ectodermique : ce sont donc des cysto-épithéliomes.

Cette notion, due aux travaux de Wilson Fox (1864), de Waldeyer (1872) et surtout de Malassez et de Sinéty (1876 à 1881), a été confirmée et complétée par ceux de Qu^^^u (1881), Hugo (1882), Coblenz (1882), A. Doran (1884), Poupinel (1886), etc. Elle a permis de substituer aux hypothèses obscures d'autrefois une loi de développement simple et uniforme, universellement admise aujourd'hui. Les kystes de l'ovaire sont donc « de véritables tumeurs épithéliales provenant du revêtement péritonéal de Tovaire, soil par l'intermédiaire de tubes semblables aux* tubes de Pflûger et datant de la période embryonnaire, soit par l'intermédiaire d'une invagination postérieure de l'épithélium superficiel » (Segond).

L'étude préalable de leur anatomie pathologique permettra d'en mieux interpréter la genèse et le développement.

Anatomie pathologique. — A.Kyatea mucoïdes. — On les appelle encore épithétiomas mucoïdes (Malassez), cysto-epithéliomes {Quénu)^ kystes prolifères ou proligères (Pozzi). Ce sont les kystes vulgaires. Ils intéressent assez souvent les deux ovaires à la fois et peuvent acquérir un volume énorme ; on en a observé qui descendaient au-dessous du genou (Rodenstein, Kelly, Le Dentu, etc.) qui pesaient 35 kilos (Maglioni), 50 kilos (Rouilarl), 145 Hvres anglaises (Buldwin). Le plus souvent, leurs dimensions ne dépassent pas celles d'un utérus gravide aux derniers mois.

Leur forme générale est celle d'un ovoïde à petite extrémité inférieure, régulier ou bosselé, ces bosselures correspondant à des poches secondaires. Leur surface externe est lisse, polie, brillante ou chagrinée, de coloration blanc bleuâtre, à moins que leur paroi ne soit très épaisse et leur contenu purulent ou hématique; elle est sillonnée

858 LE DENTO ET S-BONNET-— ORGANES GltNITALX DE LA FEMM

(le traînées plus sombros que trace le trajet des vaisseaux et quel-' quefois d'étranglements correspondant à l'insertion des cloisonsit intérieures. Il n'est pas rare de la trouver parsemée de végi^talions de ra<>itie nature que celles qu'on rencontre dans la cavité ou de granulations vésiculeuscs, sernblablea j\ du frai de grenouille, de consistance gélatineuse et qui, se- détacliant, sont assez abondantes parfois pour emplir le bassin.

Conformalîon intérieure. — A la coupe, on se trouve en pri soit d'une cavité unique [ki/ste uniloculaire], ^li d'une cavité de dji sions prédominantes accompagnée de loges pluspeliles {kifsle pauciloculairej (fig. 223), soit d'une agglomération de poches cloisonnées dans lous les sens (kyste mullilaculaire) (lig. '22i'), soit enfin d'une exagération de celte disposition, telle que les cloisons prédominent sensiblement sur les cavités l'/rr/s/es oreo/fli>esdeCruveilhier}[lig. 225).

« Les kvsies muttiloculaires peuvent n'être qu'une agglomération de kvsles développés côle à cOledans le môrae ovaire (fig. 22(5) ; mais,

plus frt-(|uemment, les kysles ne sont pas ÏDdépeadanls, leurs parois sonl adossiies ou communes, de façon à simuler une poche qu'on auraîL cloisonnée ou transformée en une inGnité de loges. Les poches secondaires se forment à la surface et dans les parois du gi-and kyste et des aulres, des générations secondaires et tertiaires grandissent, (les masses d'un tissu aréolaire s'ajoutent çâ et là et viennent encore rendre plus complexe la description de cette singulière dégénération de l'ovaire. Qu'on fasse varier le tissu aréolaire, le nombre de poches de le! ou tel volume, leur distribution, on arrivera ainsi à toutes les variétés observées, » (Quénu.)

Les kysles uni et paiicihciilairex dérivent dos kystes mullilocu-

lairesparalro-

'upcrQcielles (d'après

Végétations. — De mOme nature (jue celles iju'on rencontre il la surface des kysles, mais plus frt>quentes à l'inlérieur.cea végétations sonl

tantiH sessiles, tantdl pédiculées, ou même libres, isolées ou conlluentes; elles sont molles et friables ou dures, fibreuses, comme cartilagineuses ; transparentes ou opaques, blanc grisâtre ou nacré, évoquant la comparaison du chou-fleur, ou rouges et charnues comme une framboise. Peu nombreuses dans certains cas, elles emplissent, dans d'autres, toute la cavité, au point de simuler une tumeur solide; leur développement est parfois tel qu'elles font éclater la paroi, deviennent extrakystiques et peuvent s'effriter dans le péritoine. Elles répondent aux kijsles végétants de Cruveilhîer

i. - Kysle 1 Hveu- vifc'étationa i Howard A. Kellj),

(fig, 226), aux kystes prolifères papillaires de Pozzi. On leur a donné sufisi le nom de papillomes ; mais il s'agil ici d'une disposition papillaîreetnoD d'un papillome vrai (Terrier). Cependant cette particularité rapproche déjà, au point de vue de la gravité, les kystes simples des tumeurs végétantes dont nous parlerons plus loin.

Structure. — La paroi est essentiellement constituée par une couche fibrovasculaire interposée à deu:ï couches d'épithélium. Waldeyer divise cette couche fibreuse en deux zones : Vexlerne plus dense, pauvre en éléments cellulaires, contient parfois des aires de calciBcation ; l'interne, plus Iftche, engaineles vaisseaux; on y trouve aussi des fibres élastiques et des cellules musculaires lisses (Malassez etde Sînély). Les vaisseaux affectent une disposition hélicine (W. Fox) et se terminent en un réseau ténu sous l'épithélium de la surface interne. Les veines sont proporlionnellement plus développées que les artères. Malassez et de Sinéty y ont également décelé, par injection, des vaisseaux lymphatiques qui communiquent avec un système d'espaces réticulés situés au voisinage du pédicule.

L'ÉPITHÉLIUM de la surface externe est cubique. Celui de la surface interne est formé de cellules cylindriques, dont quelques-unes à cils vibralilcs, et de cellules caliciformes, surmontant une couche endothéliale (Malassez et de Sinétyj. On peut y observer aussi d'autres cellules, hypertrophiées, déformées, superposées, mélatypiques, en un mol, et ordinairement en rapport avec un certain degré de malignité de la tumeur. L'épithélium cylindrique forme en certains points des invaginations, formations tabulaires, simples ou ramifiées, isolées, disséminées ou confiuenles, et rappelant la disposition des glandes de Lieberkiihn : il repose directement sur le tissu sous-jacenl (fig. 227). Ces formations lubulaircs pénétrent non seulement les parois et les cloisons, pour former des kystes secondaires, mais aussi l'épaisseur des végétations cndokystiques. Cette unité du processus de prolifération, démontrée par Malassez et de Sinéty, exclut la division de Waldeyer en kyslcs glandulaires el kystes papillaires. Les végélations sont formées d'un bourgeonnement de la trame conjonctive revêtu d'une couche unique d'épitRélium cylindrique. Ce tissu conjonctif se développe parfois outre mesure et, suivant la prédominance de tel ou tel de ses éléments, il peut donner à la tumeur l'aspect du fibrome, du sarcome, du myxome.

Contenu. — Le liquide des kystes mucoïdes provient de la fonte cellulaire et de la transsudation du sérum. Sa densité varie de 1010 à 1030; sa cou/cur, du jaune très clair au brun foncé; s'il est mélangé à une certaine quantité de sang, il peut être noirâtre. La consistance

varie de celle du sérum à celle de la gélatine, d'un kyste à l'autre et même dans les différentes loges d*un même kyste. Plus dense généralement dans les grandes que dans les petites cavités, il est liquide et filant ou épais et gélatineux suivant que prédominent dans le revêtement les cellules cylindriques ou les cellules caliciformes (Malassez et de Sinéty). Sa quantité est relative moins de la dimension absolue de la tumeur que du petit nombre de ses loges, et il se reproduit plus ou moins vite après évacuation. On y trouve parfois des paillettes de cholestérine et des masses riziformes (Pozzi).

Les ÉLÉMENTS FIGURÉS qu'ou y rencontre sont des cellules épithéliales, quelques-unes intactes, la plupart en dégénérescence plus ou moins avancée, des leuco(!ytes, des hématies, des granulations réfringentes, du pigment, des cellules géantes multinucléées à double contour et des corps hyalins. Landouzy et Gallippe y ont trouvé des microcoques et des bactéries auxquels ils ont tenté d'attribuer une influence pathogène. Mais ces kystes sont ordinairement stériles, à moins d'infection accidentelle et secondaire.

Chimiquement, le liquide est composé d'eau et d'un résidu solide dont la proportion peut atteindre 70 grammes par litre (Mehu), 100 grammes (Quénu). On y trouve des substances protéiques, des sels, de la graisse, exceptionnellement du sucre et de Turée. La paralbumine^ substance album inoide qui donne au liquide sa consistance spéciale, existe toujours dans les kystes de l'ovaire, d'après Waldeyer, et non dans les kystes parovariques ; cependant Malassez et de Sinéty ont montré qu'on peut la trouver ailleurs et dans d'autres conditions, ce qui infirme sa valeur pathognomonique. La mélalbumine ou pseiidomucine^éinàiéQ par Hammerstein (l882},Pfannestiel (1890), Salkowski (1803), etc., et qui serait une sécrétion véritable des cellules et non le résultat de leur dégénérescence colloïde, s'observe surtout dans les kystes papillaires et jamais dans les microkystes, ni dans les kystes parovariens (Kelly). Ce liquide, injecté chez des lapins par Auché et Chavannaz, s'est montré toxique et a donné lieu à des lésions parenchymaleuses et scléreuses du foie et des reins.

B. Kystes dermoïdes [\), — Bien plus rares que les kystes mucoïdes, les kystes dermoïdes ne figurent que dans la proportion de 3 ou 3 1/2 p. 100 dans les diverses statistiques, celle d'Olshausen, en particulier, qui porte sur 2 275 ras de kystes de l'ovaire en général. Cependant Kelly en a rencontre 25 sur 141 tumeurs kystiques. En revanche, c'est la plus fréquente des tumeurs dermoïdes. Lebert compte 129 localisations ovariennes sur 170 kystes dermoïdes (fig. 228).

Contrairement aux précédents, ils semblent siéger plus souvent à droite, sont ordinairement unilatéraux et uni([ues. Sur 21 cas cepen-

fl) \'oy. PoupiNEL, thèse de Paris. IxsG: Juliiiet, thèse de Lyon, 1894-1895, et surtout LA.NMiLONori: et AciiAia», Traité des alTections coiifrénitales, 1886,

liaûl, Kelly a observii une foislabilatéraliU-el lamulliplicité {(ig. 229),

«tune fois '2tumeurs du mCme

cfllé. et Poupinel a ri-uni

4(cas (le bilaléralilé. Beaucoup moins volumiocux que

In kystes mucoïdes. ils ne dé-

[wsseDtguère, CD gôni^Tal, les

|Toporlions d'une tête de

[irlus à terme; ils peuveni

cependant atteindre aussi d<>

ifrandes et exceptionnelles

dimensions. Péan en a eolevi-

un de 5 kilos et demi avec

Wiitres de liquide, Arrou, un

lie 10 litres. Leur volume,

looçlein|)s stalionuaire, peut

queli)itefoÎ3 augmenter brus-

<|UMneat, même à un âge

icancé, ainsi que Lejarsen a

dté des exemples.

■V la coupe, la cavité est uni

ou m ullil oculaire et les loges

•secondaires sont différenli-

il'»spect. La surface extiin

K fibreuse, lisse, à moiti-

'imUammation surajoutée.

l» surface interne, lisse ou

luiiicnteuse. ptissée, a l'aspect

ti'une muqueuse ou d'imi-

[i«u macérée. Les parois,

(l'éiiai!<seu r

iiu'gnlc, ont la

'Inii.ture du

■hEumcnl ex -

Irmr. Au-des-

«us d'une cou-

l'he flbn-usi* ,

on Iroiive un 'Icrme plus ou moins parfait iHiiivant l'imlenir des iibrcs fisses, des vnisteaux , (les lahrs nrrveux, des papill

■'itr. '^"-^- — Kyslf di'i-moîde de l'ovaire droit compliqué d'adhârcnces ë(«nduc3 (d'après Howard A. Kalty).— U, uléru8;TT. trompes ; 0, ovaire; D, ky^lc dermnïdc.

Kig. ai9. — Kyslus dei-moîdc» miiilipics dus .Icuï oviiires cnmpli(|u£s de piSriLonito adhéaivi; litcnduc [d'uprèa Howard .\. Kallyi. — PU, fond de l'ulérua ; TT, trompes ; DOD, kystes dermoldef multipica de l'ovairo droit; D, kyit« dcmiDÏd? du l'ovaire gnuehp.

û pi derme

i; des poils, des glandf;

804 LE DENTU ET S. BONNET. — ORGANES (lENITAUXDE LA FEMME

si'^LHci.'es, abondants furloiil au niveau des points Ips plus épai?. Les glandes sudoripares sont plus rares et rudimenlaircs.

Le conienu est une malièro molle, caséeuse, hoinogùiieou gniiueleuse, dont les variétés d'aspect l'ont fait comparer à de l'huile, du beurre, du miel, du mastic, etc. On y trouve îles débris de pai-ois, des poils, des ongles, des dents, des Tragments de cartilage eld'os(fig. 230 et 231), etc. Lespoi/s fins.