M. A. — KYSTES POPLITÉS DU GENOU

engourdissements, des élancements douloureux simulant une névralgie (Schwartz), de véritables crampes (Février).

Le symptôme douleur est assez rare. Cependant, si la tumeur est volumineuse, elle comprime les organes voisins, les nerfs, d'où une irradiation vers la jambe et le pied.

A la palpation, la tumeur a un volume variable ; elle est d*une consistance molle fluctuante, peu mobile. — La réductibilité n'existe ({uedans la moitié des cas, et pour la produire il faut mettre le genou en demi-flexion. Si la tumeur présente de» battements, c'est <{u'ils lui sont transmis par des vaisseaux poplités. Les kystes de la bourse commune au jambier interne et au demi-membraneux forment en général une tumeur grosse comme un œuf de pigeon à grand axe vertical et ovoïde, un peu mobile dans le sens transversal et peu mobile dans le sens vertical. — Exceptionnellement on a vu la tumeur se prolonger très bas dans la réunion des deux jumeaux. Parfois la réductibilité n'est qu'apparente : la tumeur est simplement refoulée dans l'espace intercondylien.

Les petits kystes des procès synoviaux sus-condyliens externes et internes forment de petites tumeurs à peine appréciables à la palpation.

Les hygromas des bourses séreuses des tendons de la patte d'oie sont caractérisés par leur siège; ils communiquent très exceptionnellement avec l'articulation par l'intermédiaire de la bourse du demimembraneux (Gruber). Poirier nie ce fait.

Après avoir tenté la réductibilité, la jambe étant demi-fléchie, on examinera l'articulation par sa face antérieure. On recherchera l'hydarthrose, le choc rotulien (Morranl Baker, Duplay). Parfois, en pressant sur la rotule, on augmente la tension du kyste dont la œmmunication articulaire devient évidente. Cependant, si le liquide est très épais et si la communication est très étroite, on ne peut pas évidemment produire cette tension.

Les kystes prennent avec le temps un volume parfois énorme; ils peuvent remonter jusqu'à la partie moyenne de la cuisse ou descendre jusqu'à la partie moyenne du mollet.

La lésion de l'articulation peut devenir prépondérante. D'ailleurs, Tarthrite peut être ou primitive ou secondaire à l'évolution d'un kyste communicant. Duplay (1) signale un cas curieux d'hygroma tuberculeux de la bourse du jumeau externe devenu le point de d(»part d'une tuberculose du genou.

L'évolution do kyste est chronique. Il augmente progressivement de volume. Parfois il peut se rompre et disparaître. Par son volume et ses adhérences, il peut comprimer des vaisseaux, des nerfs. La suppuration spoDianée est rare. La bilatéralité est rare (3 fois sur 65 cas; (Mesnard) (2).

1} Duplay, Preate mèd.^ 17 oct. 1900.

-3; Mbsnard, Société anatomiqaey 1900, p. 9î>4.

Diagnostic. — On se rappellera qu*une petite tumeur poplitée, rénitente, très tendue, immobile, indolente, ne présentant ni battements, ni souffle, siégeant à la partie inférieure et interne du creux poplité, est le plus souvent un kyste poplité développé aux dépens de la bourse séreuse commune au jumeau interne et au demi-membraneux. U adénite poplitée donne lieu à une tumeur diffuse, douloureuse.

Vanévrysme poplité présente des battements isochrones aux pulsations artérielles; il offre une expansion très nette, un frémissement, un souffle. Le névrome des nerfs poplilés, les lipomes (l)dela région, sont exceptionnels et ne présentent aucune réductibilité. Quant aux tumeurs osseuses^ exostose, sarcome, myxome, on les reconnaîtra aisément à leur symptomatologie particulière.

La dilatation de r embouchure de la veine saphène externe est rare. Elle disparaît après la compression sous-jacente. Le diagnostic avec Yabcès froid ou Tabcès par congestion migrateur ou Tabcès froid transformé en kyste séreux périostique n'est pas toujours facile.

On fera enfln le diagnostic du siège de la bourse séreuse devenue kystique.

Le kyste de la bourse séreuse commune au jumeau interne et au demi-membraneux siège en bas et en dedans, au niveau de l'entrecroisement des tendons du jumeau et du demi-membraneux. Le kyste est régulier au toucher, il a une forme ovoïde à grand axe vertical. En dedans, Ton sent le tendon du demi-membraneux. Il est gros comme un œuf de pigeon ; il est mobile transversalement et non verticalement.

Le kyste du prolongement poplité de la synoviale du genou et de la bourse séreuse dn muscle poplité siège au milieu ou un peu en dehors vers la tête du péroné.

Les kystes des procès synoviaux interne et externe siègent au niveau des fossettes sus-condyliennes. Les kystes des follicules synoviaux articulaires siégeraient sur la ligne médiane en général. On fera en dernier lieu le diagnostic de la réductibilité.

Traitement. — Le seul traitement actuellement, c'est l'incision des parties molles qui recouvrent le kyste : on isole celui-ci, et surtout son pédicule, et on le lie pour isoler la cavité articulaire.

Si on n'a pas pu enlever toute la partie à cause des adhérences, si on a perdu le pédicule dans la profondeur, on cautérisera avec une solution de chlorure de zinc au dixième, pour éviter la récidive. Pour éviter celle-ci, il faut traiter la lésion articulaire causale (2;.

(1) BousQUHT, Journ. des Prniiciens^ 14 mars 1891.

(2) La rélraction de V aponévrose poplitée a été décrite par Arm. Desprès {Gè^zTdes hôp.y 12 avril 189i). On trouve parfois dans le creux popiité des brides cutanée» unissant la cuisse à la jambe. Elles peuvent être congénitales. On trouve aussi parfois des brides cicatricielles consécutives à des brûlures ou plaies étendues du jarret.

M. A. — ANKYLOSES DU GENOU.

ivn

VIII. Aokyloses du genou. — Anatomie et physiologie pathologiques. — Fabrice de Hilden dislingua le premier et l'ankjiose osseuse ol l'ankylose fibreuse. Celle classificalion esl surtout analomique si l'on disliogue en outre deux variéli5s suivant que l'ankylose est périphérique ou centrale. Au point de. vue cliuique, il esl plus utile

I d'admettre: l°une ank^lose complète, qu'elle soit osseuse ou fibreuse excesHivem.nt serrée, ce qui l'ait qu'il n'y a plus aucune mobilité articulaire ; 2° l'ankyjose incomplète, c'est-à-dire fibreuse et relalivemenlpeu serrée ; aussi quelques mouvements articulaires perwstent. Quoi qu'il en soit, il faut adraetlre plusieurs variétés anatomiques (t).

poplitë flendue. Tan 1^1

1. D»n* l'inkylosfl fibreoM, la synoviale épaissie, les ligumcnta el expansiuiiK •ponévrotiques rorment une sorte de manchon Qbreui, véritable tissu f icalricittl ui idhtre et colle les cxti^miUs arlitTutaireR l'une contre l'autre. Les culs-de-sac e la synoviale se r^triScixsent; ils adhèrent, d'où une limitation de la cevili articulaire. Le ligament posli^rieur devient très dpais, tous les tiasua parasynoviauz ' sont lipaissis, tout le tissu cellulaire du ci-cui poplitd est épaissi et forme un vùrllable cal fibreux cicatriciel et rétractile (Bonnet).

Quant aux surraces articulaires, elles sont ddpolies, dcformées ; les cartilages ont tubi la dégénérescence velvétique; parfois le cartilage esl usé, le tissu spongieux est 1 nu, cl du tissu Bbreui unit les deux fpiphyscs à leur centre.

ha synoviale eït Iï plus souvent épaissie ; elle se couvre parfois de produits cartilagineux osseux ou calcaires.

Les gaines tendineuses voisines, patte il'oie, tendons du biceps, adhèrent aux .organes voisins; les tendons sont ÛxÙs dans leur gaine. Les muscles périarticu- EJaireii conservent leur élasticité el leur extensibilité; mais ils subissent parfois la Bd^néreacence fibreuse, de Tatme que leur aponévrose d'enveloppe. W Lts altérations des vaisseaux et nerfs sont IrËs importantes. Les vaisseaux se ■vétMCtent insensiblement lCha«saignac), mais le fait n'est pas constant (J. Cruvei- ^hicr A. Nélatonl. Lea nerfs présenteraient les même» "" La penu et le lissu cellulaire sont é^'alement altérés: 9s sont rétracitïs et épaissis.

b. ûanj l'ankjloia 0(MUie, la fusion osseuse est pli le rencontre que quelques troctui osseux it du fémur au libia. Quant i la rotule, elle g«sl soudée, tantôt au condyle inlerne, ou le !nt à la face externe du condyle lelquefois elle est immobilisée dans I 11 gorge de la poulie féniorale. Parfois elle u ■ lubi un véritable mouvement de rotation, elle f peut se présenter parundeses bords, etsa face «rticulaire tend i devenir antérieure. Cette •dhireoce de ta rotule esL tantôt osseuse, lant/il Sbreuia. Ollier a bien décrit cette variété d'ankyloae uniquement rolulïcnne du genou, dans laquelle la rotule seule est soudée.

Leplus Kiu vent rankylose osseuse est fémorolibiale; les deux condyles sont Uxés solidement, papduilHu osseux nouveau, auxcavi tés glénoïdea dn tibia, L'ankylose osseuse périphérique par letéee osseuses esl exceptionnelle au genou. ' Le Ussu osseux des épiphyses tibiuleset f.-monlM est le plus souvent asscx friable, s'il s'agît fankyloses meta tubercule uses. S'il s'agit d'annyloaos consécutives i, l'ostéomyélite, on noLc plutôt de l'ostéite condensante. Ce (^ui est tris important à noter, c'est qu'au genou, comme i. la hanche, les TraitA db CHIRUnOtB. X, — 71

Pig. !88. — Schéma de Volkniana monlranl l'augmentalion du diamètre an téro -postérieur des condyles fémoraux et la subluxHtion du tibia eu arrière.

Jaboiilay et son élève Mcisson ont montré que Tankylose angulaire osseuse du genou détermine à la longue le redressement du col fémoral ei sa projection en avant, ce qui augmente la longueur du membre el lutte contre le raccourcissement. On note en outre l'incurvation et laplatissement latéral du tibia, ce qui tient à l'attitude et à la marche du sujet, attitude et marche comparables à celles de lanthropoîde (Masson, thèse de Lyon, 1892). Le membre ankylosé est j)lus gr(^le que le membre sain.

Au point de vue de Xb. physiologie pathologique^ il faut distinguer : l^rankylose complète; ici la soudure osseuse est centrale ou périphérique, la soudure fibreuse soit centrale ou périphérique est très serrée; 2® l'ankylose est incomplète et très serrée, les tissus fibreux intra- et périarticulaires permettent quelques légers mouvements ; 3** Tankylose incomplète et lâche ; ce sont des brides fibreuses interosseuses, des adhérences synoviales, ligamenteuses ; les tissus périarticulaires sont peu altérés.

Du fait de la maladie causale, le genou se met en flexion plus ou moins marquée, la jambe est en rotation externe le plus souvent, rarement en rotation interne. Celte flexion s'explique parce que c'est dans cette altitude que la capacité articulaire est maxima et les ligaments sont aussi à leur maximum de relâchement (Bonnet, Masse).

Symptômes. — L'attitude du membre est des plus variables, ce qui a une certaine importance au point de vue fonctionnel. La marche, la station assise sont en général assez gênées. Dans l'anky-

surfaces articulaires ne conservent pas toujours leurs rapports normaux; très souvent on note une subluxation du tibia en arrière, son plateau articulaire venant s^appliqucr sur la partie postérieure des condyles fémoraux. Le diamètre antérupostérieur de ceux-ci s'allonge, comme Tont démontré Bonnet, Gosselin, Volkmann (fi}i. 286).

La subluxation du tibia est fréquente ; elle a lieu en arrière dans Timmense majorité des cas (Bonnet, OUier), en arrière et en dehors (Falasciano). Pour Chaboux, la subluxation se produit parce que les ligaments altérés ne peuvent résister ù l'action des muscles fléchisseurs ; l'action de ceux-ci prédomine, car les extenseurs sont parésiés, atrophiés ou incapables d'agir du fait de radhcrcnce de la rotule.

La subluxution est parfois le fait de la destruction des surfaces articulaii*cs.

La rétraction de tous les tissus du cûté de la flexion joue un rôle dans le maintien do l'altitude vicieuse. Busch, en sectionnant successivement tous ces tissus, u montré, dans une expérience curieuse, que la section de la peau épaissie, adhérente profondément, diminue l'angle de flexion de 2o. La section de l'aponévrose le diminue de 7^; l'excision du tissu fibreux poplité accrut cet angle de 60. La section des muscles de lu cuisse et de la jambe ne modifie guère l'angle de flexion, mais l'ablaliijn de (res muscles et de leurs tendons adhérents aux gaines et au tissu cellulaire périarticulaire augmenta l'angle de lo». Knfin, après la section transversale de la capsule articulaire sans section des ligaments latéraux, la jambe se plaça dans la dirL>ctioii de la cuisse. Les aponévroses de la région antérieure du genou et au |)«)urtour de la rotule sont rétractiles et maintiennent le membre dans la flexion.

Nous cihMons simplement les cas d'ankylose du genou en hyperextension et même en untéflexion (cas de Bauer, Albert, Grant). Ils sont exceptionnels.

M. A. — ANKYLOSES DU GENOU, 1123

lose incomplète, les entorses de Tanltylose sont fréquentes; elles peuvent réveiller Taffection causale.

Traitement (1 ). — Traitement préventif. — La mobilisation précoce du genou, le massage des muscles périarticulaires suffisent pour faire disparaître bien des raideurs articulaires consécutives à des arthrites non tuberculeuses.

Traitement enratif. — Indications et contre-indications à Vintervention, — L'ankylose en bonne attitude, c'est-à-dire rectiligne, qu'elle soit osseuse ou fibreuse, très serrée et compliquée d'atrophie musculaire, n'est pas justiciable d'une intervention, car pour le genou la solidité prime la mobilité.

L'ankylose avec flexion, qu'elle soit osseuse ou fibreuse, doit être réduite en position rectiligne, quand les phénomènes d'arthrite sont disparus. Il ne faut pas attendre que les tissus périarticulaires, par leur dégénérescence fibreuse, aggravent l'ankylose en compliquant l intervention. Dans certains cas de déformation étendue avec fistule persistante, l'excision précoce de tout le foyer articulaire est indiquée.

Méthodes de redressement. — a. Redressement lent (Fabrice de Hilden). — Pendant longtemps on fit le redressement lent avec des poidssuspendus à l'extrémité du membre. Sur un genou sain, une extension de 20 kilogrammes écarte les surfaces articulaires ; sur un genou malade, 3à 5 kilogrammes suffiront en les appliquant progressivement.

Fabrice de Hilden inventa un appareil à vis très ingénieux pour le r^ressemen t lent, mais il provoquait de vives douleurs. Avec A. Bonnet,

(*) Le traitement préventif et le traitement curatif ont préoccupe les chirurgiens anciens et modernes. Ce fut Fabrice de Hilden (1660) qui, le premier, «occupa spécialement de la nature des causes et du traitement des ankyloses. Ayant distingué les ankyloses en fibreuses et osseuses, il invente un appareil à "* permettant de réduire les premières. Vcrduc ;1685) recommande le redres- •fweni progressif en séances quotidiennes. Rhea Barton, en 1835, fait Vostéo- (omîe sa<-conJi/{ienne. Louvricr (1839) fait le redressement brusque en une xéance *^^ son appareil. Michaclis, Stromcyer, DielTenbach, proposent les ténotomies ^^fii-catanées. Palasciano combine la flexion brusque aux sections tendineuses, *^nnel;is50) précise l'anatomic et la physiologie pathologiques: il crée une méthode *" fniprantant la ténotomie à Dieffenbach et h Stromeyer, le redressement brusque ou redressement forcé manuel ou instrumental à Louvrier et à Palasciano\ il fait ''^* iéinces de réduction sous chloroforme et il recherche la mobilité articulaire.

A rétrangcr, on imite Bonnet en pratiquant ce que Langenbcck, Billroth, Schuh, *"^'kinann, Nusshaum, appellent «le redressement forcé » de Bonnet; mais, "^niarquay ayant démont l'é que Ton cassait parfois le fémur, Bruns, Hizzoli ^ncrchent à pratiquer Varthroclasie^ ils font le plus souvent Vostéoclasie fémo- ''^«e sas-condjf tienne. Kntre temps, les ostéotomies se perfectionnent; ce sont ^ f'itéoiomie linéaire sus-condylienne {yo\kmann), Vostéotomie cunéiforme du tibia '^'^nWahl), l'ostéotomie linéaire portant et sur le fémur et sur le tibia (Mac Ewen). ')n pratique sur le foyer même ïostéotomie linéaire de ran/fi//o*e(Stromeyer, Little), |o*Wotomic cunéiforme de l'ankylose (Gordon Buck), la résection orthopédique ^''ier), Vostéoclasie instrumentale sa perfectionne avec les appareils de V. Robin, ''<îCollin. Kntin, Ollier, étudiant de nouveau les dilTérentes variétés d'ankylose du içenou, démontre que chacune des difTérentes méthodes susnommées a ses indications.

Blanc, Palasciano, les appareils à redreasemeallent se] ils permettent des mouvements progressifs et répMi;i véritables petits chariots avec des appareik k tractkmi

Quelques appareils cherchent à éviter la subluxa&il arrière pendant les tractions; ce sont les appareils del de Volkmann.

b. Redreêsements successifs (Verduc). — Bupiart ni gressive (A. Bonnet). — Méthode mixiede Detore. — Lef méthode de Verduc est le suivant: pratiquer la ruptures lankylose seulement dans une petite étendue, immobilin recommencer la rupture après la disparition des acdda toires. Bonnet ajouta les sections tendineuses et TanMlk dans sa méthode mixte, utilise successivement le i bruscjue et le redressement lent ; il fait la rupture bras(| lose dans une faible étendue et il établit ensuite Texten! et prolongée. Malgaigne recommanda beaucoup la Verduc.

c. Redressement brusque ou brisement forcé (Louvri tout d'abord instrumental (1). Delpech inventa une mac les ankyloses, mais elle était peu pratique. L'appareil (1839}, mieux conçu, fit fortune pendant quelque temp! voqua des accidents nombreux.

Ce redressement brusque manuel en une ou plusieui fortement préconisé par Langenbeck et Desg^nges. Le on fait une ostéoclasie fémorale sus-condylienne. Ses a bien connus; ce sont: embolies graisseuses, rupture* et nerfs poplités, rupture du ligament rotulien, arrac tubérosité antérieure du tibia, etc.

Il est contre-indiqué quand il y a une subluxation arrière, car sous Tinfluence de la pression cette si transformerait en luxation complète.

Quant à la rupture de rankylose elle-même ou artl: ankylose fibreuse ou pour décoller la rotule quand s constitue presque la seule lésion articulaire, elle est pc dable quand il s'agit d'ankylose méUtuberculeuse ; d^ cas, ses indications sont encore incertaines.

Sections tendineuses et fibreuses sous-cutanées ou à t Elles furent praUquées par Michaelis, Stromeyer (1831), V. Duval, Bouvier, Palasciano, J. Guérin, Bor dans son remarquable Traité des maladies des articule bien que cette méthode devait être le complément de 1 redressement. Les tendons à sectionner sont le biceps, neux, le demi-membraneux, le [droit interne, le couli

(1) Voy. Gaujot, Arsenal de la chirurtjie contemporaine. Pari»,

slOoclnsii' sus-c(in<lylicnnc pour HnkyloM I3b- tOllirr, Hittettont). — Schéma 1.

laiivaisc lortne que prcndrajl le membre >iiiic 9us-con(li/lienne; 0, poiiion ombrée l'ziiïtlale aOn de donner une rccliludc par- II ilirwlion a été rccliBéc parcelle riaecl.ia ; r, i-olulc. — Schéma 3. Triangle ABC, n-dn.'SBei' iinr anbytosc à angle droil ; n- iiciur redresser une ankylone du genou L> eiuptoyé de priTcrencc au mol réacclion, lii'des surfaces osseuses articulai res, moins

1124 PL. ■AUCLâlRE. — CHIRURGIE DES MEMBRES.

Blanc. Palasciano. les appareils à redressement lent se perfecti ils permettent des mouvements progressifs et répétés ; ce Téritables petits chariots avec des appareils à traction élastic

Quelques appareils cherchent à éviter la subluxation du arrière pendant les tractions ; ce sont les appareils de Max de Volkmann.

b. Redressements successifs A'erduc;. — Rapiare immidi gressire A. Bonnet'. — Méthode mixte de Delore. — Le princ méthode de Vendue est le suivant: pratiquer la rupture imm^ Tankylose seulement dans une petite étendue, immobiliser, atl recommencer la rupture après la disparition des accidents in loin». Bonnet ajouta les sections tendineuses et Tanesthésie. dans sa méthode mixte, utilise successivement le redre brusque et le redressement lent : il fait la rupture brusque A lose dans une faible étendue et il établit ensuite lex tension < et prolongée. Malgaîgne recommanda beaucoup la métl Veriuc.

o. Redressement brusque ou brisement forcé Louvrier). -

tout d'abord instrumental 1 . Delpech inventa une machine 2

les ankyloses. mais elle était peu pratique. L'appareil de 1

1S39 . mieux conçu, fit fortune pendant quelque temps ; ma

Toqua des accidents nombreux.

Ce redressement brusque manuel en une ou plusieurs séai fortefn«it préconisé par Langenbeck et Desgranges. Le plus on fait une ostéoclasie fémorale sus^ondvlienne. Ses accide: t^en connus; ce sont: embolies graisseuses, rupture des m et neffs poplités. rupture du ligament rotulien. arrachemei tubéf\>sité antérieure du tibia, etc.

Il esl contre-indiqué quand il y a une subluxation du I arrière, car sous Tinfluence de la pression celte subluxi transformerait en luxation complète.

Ouant à la ruptune de rank>lo<^ elle-mt^me ou arthroclai ankylose fibreuse ou pour décoller la rotule quand son ad constitue presque la seule lésion articulaire, elle est peu reo dable quand il s'agit d'ankylose nietatul-ervuleuse: dans le cas, ses indications sont encone incertaines.

Se,*.*:;.» .ViciV-îerjftr* c^ <?î-v?:s,'**wT»-^!;*.:iénc oc à ciel où Eiîes furent pratiquées jwr Micharfis, Stromeyer, Diej iv^î , Y. Du^^l. Bouvier. Paîasciar.o. J. iiuèrin. Bonnet; dans son remarquable ^'^:^V i:W '»:,::.:.:;>jt drr sr::\'ulations, r.j<^n que celle méthode dovAît èlro 'e Ov-r/.p'eaent de la mé^ r-»inK<««»ect, Les tendons À s^^liov.îier s. r.: !e i^reps. le dcd T-i-ux. ie oezii-membraneux. le v^ro:î ir.urr.e. It outurier,]

^héma 1 OstLiiloniii ou osIiocIush sus-cnndylicnnc pour ankylose u genou ù uiiglt oMus, na" (Ollicr Bittetiont). — Sehémt i. te à an^le aigu ALC mauvaise formi, que prendrait le membre npic OBliudami ou o^U'ilomic sus conduite n ne ; O, portion ambrée ■lever par la nsiclion lr-i)M.zoïdale afln de donner une rectitude parmbre; AL, membre dont la direclion a aie rcctillëe par cette réieot fémorale : p, péroné ; I. tibia; r, rolulc. — ScMma 3. Triangle ABC, néironne surdsanle piiiir redresser une ankylosc i ongle droit ; clion tra]>éEoïdulu néccssaii'c pour redresser une ankylose du genou . (Le mot excision doit ilre employé de préférence au mot résection, 'nltvcqn'une tris petite partîcdes surfaces osseuses articulaires, moins '-■■)

vrose du fascialala, le tendon du triceps crural. Borelli (1864) pousse la méthode jusqu'à ses dernières limites, en recommandant découper tout ce qui résiste, sauf les vaisseaux et les nerfs î Récemment, Trêves (1), Kirmisson (2), Helferich ont montré que dans certains cas d'ankylose fibreuse peu serrée, la ténotomie à ciel ouvert peut être suffisante pour redresser le membre.

Osiéoclasie fémorale stis-condylienne (OWier). — Elle était faite involontairement dans les tentatives de redressement brusque. CefuiOllier qui le premier la fit de propos délibéré. Elle est ou manuelle chez Tenfant, ou instrumentale chez Tadulte avec les appareils de Collin, Robin, etc. Elle est à rejeter pour les ankyloses à angle droit et à angle aigu, à cause de la déformation qui en résulterait (Voy. fîg. 28t>).

Ostéotomies et résections. — a. Ostéotomie linéaire fémorale. — Elle fut d'abord sous-cutanée et pratiquée par Langenbeck (1854) avec la scie et par Pancoast avec un perforateur. Billroth (1870) emploie le ciseau du statuaire, le véritable bistouri des os. En 1875, Volkmann fait l'ostéotomie linéaire sus-condvlienne avec la méthode antiseptique. Mac Ewen, en 1878, publie des observations semblables.

b. L'ostéotomie cunéiforme sus-condij tienne fut faite en 1835 par Rhea Barton, puis par Gibson, Plat Burn, etc. Malacky, Kilgari(r(1880) sectionnent complètement Tos, tandis que Rhea Barton pratiquait une section incomplète et terminait par une osiéoclasie manuelle, afin de ne pas léser les vaisseaux poplilés.

c. Ostéotomie linéaire fémorale et tibiale, — Mac Ewen, Volkmann, Margary en rapportèrent plusieurs observations.

d. Ostéotomie cunéiforme du tibia (von Wahl, 1878). — Elle ne paraît pas avoir été souvent pratiquée.

e. Ostéotomie linéaire articulaire on arthrotomie interosseuse. — Elh fut sous-cutanée avec Stromeyer, Little, Langenbeck, et faite av<

la scie. D. Brainard avait employé le perforateur. Socin la recom

mandait encore en 1880. Ollier s'en déclare très peu partisan, élan*" l données ses difficultés opératoires.

f . Résection cunéiforme ou trapézoïdale de Vankylose. — Elle fut pra tiquée en 1814 par Gordon Buck, puis par A. Richet (1861), Olliei J. Bœckel, etc. lleyfelder préfère la résection trapézoïdale quand il a une forte rétraction des fléchisseurs. Ollier a insisté sur ruUlité d. cette opération quand il y a une fistule osseuse compliquant lanl lose. Elle permet do désinfecter et de redresser l'articulation.

La consolidation est la règle, mais elle peut être tardive ; le sujet deviH' -^^jn porter un appareil de consolidation pour éviter les déviations lalérale^^^ es.

g. Résection arci forme. — Fenwick, Metzger, Kocher, Helferich (F^ J^j» ont conseillé cette méthode qui est une résection modelante da ^^isns

(1) TnEVKs, The Lancel, 1892.

(2) Kirmisson, Rev. orth.^ sept. 1895.

^3) Helferich, Archiv fur klin, Chir.y Band XLI.

M. A. — ANKYLOSES DU GENOU. 1127

laquelle on enlève un mince coin osseux courbe à base antérieure au. sommet de Tankylose. Le fémur est taillé convexe en suivant le contour dés condyles, le tibia est taillé concave. Le coin osseux -courbe n'a pas plus de 1 à 2 centimètres et demi d'épaisseur au niveau de sa base. Le redressement est facilité s'il y a lieu par la ténolomie -des fléchisseurs. L'emboîtement des surfaces osseuses est parfait. Ce procédé a l'avantage d'enlever aussi peu d'os que possible chez les -enfants, ce qui est important à cause du voisinage des cartilages de conjugaison, et il réduit au minimum le raccourcissement. Kummer [Uevue (T orthopédie^ 1890) et André (1) ont employé et très recommandé ce procédé. Les déplacements secondaires sont presque impossibles du fait de l'emboîtement.

Pour juger maintenant des applications et des résultats de ces di/Jerentes méthodes, il nous faut, à l'exemple de Lagrange, distinguer les cas suivants: 1** Ankyloses rectilignes : a) fibreuses non serrées; h) fibreuses serrées; c) osseuses. 2" Ankyloses angulaires : a) fibreuses non serrées ; b) fibreuses très serrées ; c) osseuses,

L Ankyloses rectilignes. — a. Ankylose fibreuse non serrée, — Les exercices d'assouplissement de l'article, le massage et Télectrisation des muscles, les douches sont absolument suffisants pour faire disparaître l'ankylose, s'ils sont appliqués de bonne heure et d'une façon méthodique.

b, Ankylose rectiligne fibreuse très serrée, — Quelques chirurgiens n'ont pas craint de s'attaquer à des ankyloses de ce genre, «urtout lorsqu'elles étaient consécutives à des traumatismes. Verduc s'attaqua avec succès à un cas de ce genre. Mayor rapporte deux faits d'ankyloses rectilignes serrées rompues à la suite de manœuvres violentes faites par des rebouleurs. V. Duval etCazeneuve rapportent -des faits d'ankyloses de ce genre rompues du fait d'une chute, et les mouvements seraient revenus. Des ankyloses rectilignes fibreuses et serrées post-rhumatismales auraient été également rompues par -quelques chirurgiens (Billroth, W. Adams) et des mouvements consécutifs auraient été possibles.

En somme, la radiographie, en montrant l'état exact des lésions articulaires, justifierait peut-être l'intervention soit par ru[)ture, soit par arthrotomie pour les ankyloses métatraumatiques ou les arthrites non tuberculeuses.

c. Ankylose rectiligne osseuse, — Jusqu'à maintenant la non-intervention est la règle.

IL Ankyloses angulaires. — a. Ankyloses. fibreuses non serrées. — Les douches, les massages, les exercices d'assouplissement, les appareils mobilisateurs de Zander et autres doivent ici rendre à Tar- •liculation la plupart de ses mouvements.

(1) AwDRB, Bail. méd. 27 févr. 1898.

b. Ankylose angulaire fibreuse très serrée, — 1** Le redressement graduel peut donner de bons résultats sans aucun doute, mais c'est une méthode désespérante comme lenteur, même quand on y joint les ténotomies.

2* La méthode des redressements successifsÇVerdnc)^ larupture immédiate progressive (A. Bonnet) sont également longues et douloureuses.

S*» Le redressement brusque de Louvrier s'est beaucoup perfectionné, grâce à Tanesthésie, et son emploi a été excessivement fréquent en Allemagne, sous le nom de « brisement forcé » ou de « redressement forcé ». Ainsi Nussbaum (1862), sur 1 19 cas, constate la réduction avec mobilité 3 fois, le redressement en bonne position 98 fois et seulement 18 résultats nuls. Billroth (1879), Neudôrfer, Czerny en furent très partisans avant Tantisepsie.

Ce n'est pas que les accidents soient exceptionnels, comme pour toutes les méthodes de violence d'ailleurs. Du côté de la peau, ce sont des ecchymoses, des escarres, des déchirures au niveau du creux proplité.

Les muscles, les tendons, les ligaments sont ou tiraillés ou rompus ; les ligaments croisés sont souvent arrachés, au niveau de leurs insertions fémorales ; signalons encore la rupture des ligaments latéraux, des tendons ou des ligaments rotuliens. Les lésions des vaisseauxsont beaucoup plus graves, l'artère, la veine proplitée, ou leurs branches terminales ou latérales ont été écrasées, arrachées. Les nerfs sciatiques ont été arrachés, comprimés, des embolies graisseuses ont été signalées (Payr) (1).

Les condyles du fémur, ceux du tibia ont été arrachés, écrasés. Meyer et Hueleront décrit une fracture par infraction des condyles fémoraux et du tibia. Chez les enfants, le décollement épiphysaire est assez fréquent; chez l'adulte et surtout chez Tenfant on a noté assez souvent la fracture sus-condylienne du fémur. La subluxation du tibia en arrière est fréquente, les déformations fémorales y prédisposent, <roii parfois la luxation complète. Malgré tous ces inconvénients, le redressement progressif en plusieurs séances et sans chloroforme est recommandé par quelques chirurgiens. Étant donnée la douleur, Tanesthésie s'impose.

4<» La mobilisation préliminaire de la rotule facilite beaucoup le redressement brusque, car elle rend la réduction moins violente. Pour Velpeau, l'adhérence de la rotule au fémur était une contre indication au redressement brusque. Déjà en 1840, V. Duval rapporte un cas de guérison d'une ankylose à la suite d'une chute qui avai déterminé le détachement de la rotule; Schulz, Maundner, OUie firent méthodiquement cette mobilisation préliminaire de la rotule, e parfois celle-ci suffit pour faire reparaître les mouvements. V. Robin

(1) E. Payr, Mûnch. med. W'ochenschrift, 1898, p. 855.

M. A. — ANKÏLOSES DU GENOL'.

''•vei:son gpparcilil'oslôoclastc, cherche à mobiliser d'abord la rolule. 5" Warlhroclasie praUquvc avec les appareils de Hizzoli.de Robin, de Collin, do Loreiiz. ne paraît pas préférable à l'osléoclasir su3-condylienne ; les surraces osseuses à fracturer sont plus larges, plus résistantes.

6° h'ostéoclasie aus-contlylienne fut souvent faite iovolonlairemenl; Ollier, dès 1882, en a précisé les indications. Il insista sur la nëees-

^Bité de fracturer le fémur aussi presque possible de l'arliculation, .«Sn d'éviter un trop grand raccourcissement. Si l'ankylose est à ingle aigu, l'ustéoclasic est impossible, pai-ce que le fragment inférieur ferait avec la diaphyse un angle ouvert en haut et en avant. Ollier (1) conseille l'ostéotomie pour l'ankyloscô angle obtus, et aussi pour les ankjloses à angle droit (Voy. fig. 287), L Pouason, dans sa thèse, en 1886, a réuni quatorze observations l^'oBtéoclasie avec bon résultat, malgré le raccourcissement. L'os- [ftéoclasie permet de corriger non seulement la flexion antéro-pos- (.(■rieure. mais aussi la rotation latérale du genou.

Mais celte méthode de forée peut déterminer des lésions de la pp^u, des muscles, des tendons, des ligaments, des vaisseaux, des lerfs et la luxation totale en arrière. Aussi est-elle de plus en plus «adonnée.

7" Les lénolomies à ciel ouvert, en rendant le redressement plus

icile. peuvent permettre de diminuer le nombre de ces accidents, les

mdons sectionnés ne jouent plus le rôle de point d'appui pour pro-

r la luxation en arrière. Mainlenanl ces ténotomies faites à ciel

ouvert ne sont plus dangereuses, comme du temps de Nussbaum. de

Bonnet, de Sédillot, de Malgaigne.

8" Sfclions des adhérences arficnlmyes. Arlhrolomie interosseuse. — -Stromeyer, Utile et Volkmann tirent au ciseau la section des- adliérencos interosseuscs.

TilTany essaya la section sous-cutanéc des ligamenls croisés (2j. Mais les déformations osseuses, si légères soient-elles, rendent cette itrthrotomie interosseuse rarement applicable.

9" Dégagement sanijtant de la roluie. — Maundner, en 1875, fil deux Toîs la section sous-cutanée des adhérences fibreuses de la rotule. Richardson libère au ciseau les adhérences osseuses fémoro-rolulieniies. Schuh, dés liib'.i, avait fait celte libération de la rotule. Ollier la recommande dans k'sankylosesconsécutivcsau traunialisme ou au rhumatisme.

• 10" Ostéotomie sus-condy tienne. — C'est la méthode de choix sans 8ucun doule. Elle permet de redresser les ankytoses l'i angle obtus. Pour les autres, la méthode suivante est préférable.

tl) OLblin, De ro9t£ocla»îc Bus-conJyJiciine du tétaar el de la r^gection du f,eDa\i diiw 1m ankyliwes osseuses de cette articulation {^Htfiit d'orthopédie, tév. tnuo), [S] Tirr*»», Med. i\ewi. 2 Sév. issi.

11° Résection cunéiforme ou trapézoïdale, — Elle est indiquée quand il y a luxation complète du tibia en arrière. Elle évite de rompre les rétractions fibreuses poplitées; elle est indiquée quand les surfaces articulaires sont très déformées jEntrikin (1), Ollier^ Déjà, en 1879, Poinsot en démontrait les avantages, alors que 1 antisepsie n*était pas encore parfaite (2). Quant aux pseudarthroses, au raccourcissement consécutif et aux déformations secondaires, on peut les éviter le plus souvent avec une bonne immobilisation (André).

Chez lenfant, il faudra éviter de loucher aux cartilages diaépiphysaires, aussi la résection doit être parfois modelante (OUier), c'est-à-dire convexe du côté fémoral et concave du côté tibia! .

Quand il y a des fistules persistantes, la réseetion est encore le meilleur moyen de redrosser le membre et d'enlever le foyer infecté.

L'angle du coin à enlever est complémentaire de Tangle de flexion, mais le plus souvent, pour avoir une rectitude complète, la réseclion sera trapézoïdale.

l'i** La résection modelante d'Ollier a été reprise par Helferich, Kummer, André (3), sous le nom de résection arci forme; elle permet <le ménager les cartilages de conjugaison et de diminuer le raccourcissement post-opératoire. Le redressement est facilité par des ténotomies faites à ciel ouvert.

Lachouille fthèse, Paris, 1896) insiste avec raison sur ce fait que si quelques mouvements, si légers soient-ils, subsistent dans le genou, la résection est préférable à l'ostéotomie pour éviter les entorses de l'ankylose.

c. Ankylose angulaire osseuse. — Le traitement doit être le mêm« que pour les ankyloses angulaires fibreuses très serrées : c'est Tosté^ clasie pour quelques-uns, l'ostéotomie pour la plupart.

La résection orthopédique est préférable s'il y a des déformaiioi^r-:ais articulaires, des fistules persistantes.

IX. Coarbares tibialcsdiaphysaires. — Flln urrirnnrnt !!■ u tout avant l'âge de cinq ans; une fois formées, ou elles s'accroissern^Bnt, ou elles restent stationnairos, ou elles disparaissent. Toute la diaphy^^^se

est déviée, ou bien le tiers inférieur seulement. On note la courbu" ire

antérieure, la courbure à convexité externe ou interne. C4elle-ci ^^-lest telle que parfois c'est lo tibia qui repose sur le sol. Au musée Dup^i^v-tren, on en voit de nombreux (exemples.

Les déviations rachititjues du tibia se présentent sous les formea^s el les directions les plus diverses. Avec Frœlich (4), on peut les cla.=i set

•I) Kntiiiki>, The Clinic, 1G76.

{'J) Poinsot, BuU. de la Soc. chirurgie, 1879, p. 461.

(3) A>i)iiH, Des déviations an^^ulaircs consécutives à rostëotomie et à la riêclioo du genou chez l'enfant, thèse de Nancy, 1896. — Andrk, BulL méd,^ juillet Î89S, (i) Froklich, Revue des maladies de l'enfance, 1898, p. 296.

M. A. — COURBURES TIBIALES DIAPHYSAIRES. 1 131

dans les variétés secondaires : a) type en Oou en parenthèse ; b) types en X ; c) types en lame de sabre ; d) type rétro-courbé ; e) type complexe par association des formes précédentes.

a. Courbures du tiers supérieur. — Les cartilages de conjugaison du tibia et du fémur sont parallèles entre eux et avec le plan des surfaces articulaires. L'épiphyse et le commencement de la diaphyse sont •élargis transversalement. La tubérosité antérieure est efïacée. La diaphyse est déviée sur Tépiphysc, dans une déviation oblique, le plus

-souvent en dehors, parfois en dedans, parfois en avant, très rarement en arrière. Des épines osseuses existent parfois au niveau de Tinsertion tibiale du ligament latéral interne. Grisel admet la classification suivante pour les courbures rachitiques du tiers supérieur de la diaphyse tibiale : a) courbures transversales soit à concavité interne, soit à concavité externe ; 6) courbures antéro-postérieures à concavité postérieure, h concavité antérieure (Voy. Genu valgum infantile). Le plateau tibial et une partie de Texlrémité supérieure du corps du tibia, limitée inféri eu rement par un plan passant par la ligne oblique de la face postérieure, forment, grâce à des insertions tendineuses, musculaires, ligamenteuses multiples, un bloc résistant audessous duquel seulement se produisent des courbures à convexité interne et Tinflexion antéro-postérieure.

b. Courbures du tiers moyen, — Le tibia est souvent aplati en lame de sabre ; cette platycnémie se compliquer de courbures diverses : a) courbures antéro-postérieures à concavité antérieure ou postérieure; 6) courbures transversales à concavité interne ou externe.

c. Courbures du tiers inférieur. — Elles sont à concavité postérieure, interne ou externe.

Enfin, dans sa totalité, le tibia peut subir une rotation soit interne, soit externe. Quant au péroné, il présente les mêmes courbures que le tibia, ses épiphyses sont hypertrophiées; la diaphyse présente un aplatissement transversal. Aldibert a signalé un cas de courbure rachitique limitée à la malléole externe très déviée en arrière.

Les déviations rachitiques du fémur et du tibia donnent lieu à de nombreuses déviations dont les variétés anatomiques ont été bien précisées par Grisel (Voy. fig. 278). H a décrit les six variétés suivantes :

P Genu valgum infantile fémoral : a) par lésion siégeant au tiers inférieur du fémur, élargissement de la base, allongement du bord interne; 6) par lésion du tiers inférieur accompagnée de convexité antéro-externe des deux tiers supérieurs.

2® Genu valgum infantile tibial : a) par gonflement épiphysaire et obliquité en bas et en dehors de la diaphyse sur Tépiphyse tibiale supérieure ; d) par hypertrophie des épiphyses et obliquité en bas et en dehors de la diaphyse tibiale, au-dessous d'une épine saillante.

3® Genu valgum infantile fémoral et tibial : par obliquité des diaphyses, par courbures, etc. 11 peut être aggravé par une courbure à

concavité externe au tiers moyen du tibia. Il peut être atténué par une courbure à concavité interne du tiers moyen du tibia. 11 peut être compliqué d'aplatissement transversal du tibia, de convexité antérieure ou de concavité interne du tiers inférieur du tibia.

4° Genuvarum infantile, — 11 est ou fémoral, ou fémoro-tibial, ou tibial. Parfois il s'agit d'un genu valgum fémoral et libial supérieur transformé en genu varum par incurvation du tiers moyen et surtout du tiers inférieur du tibia compliqué d'aplatissement transversal du tibia avec convexité antérieure du tiers inférieur.

5** Le genu varum et le genu valgum occupent chacun l'un des membres inférieurs.

6° Genu recurvalum infantile. — 11 résulte d'une inflexion de l'extrémité supérieure du tibia.

Symptômes. — Les troubles de la station et de la marche dépendent de la variété de la déviation. Le membre est raccourci, ou bien les deux genoux se touchent, s'entre-croisent, d'où une attitude en rotation externe, pour éviter cet entre-croisement ou ce contact. Le genu varum altère moins la marche que le genu valgum, le bassin s'incline, se dévie latéralement ou dans le sens anléro-postérieur ; il en est de même du rachis. Le pied se met en varus ou en valgus par compensation, ce qui n'est pas fait pour améliorer la marche.

Les courbures rachiliques sont provoquées : 1° par la pesanteur (Mac Ewen) ; 2° par l'action musculaire (Trousseau) ; S* par les pressions extérieures (jarretelles, attitude de l'enfant porté toujours sur le même bras de la mère).

Traitement. — La guérison spontanée des déviations rachitiques est un fait bien connu. Ollier a montré que la production de tissu osseux, abondante dans la concavité et faible dans la convexité, fait disparaître peu à peu la courbure (fig. 288); Jules Guérin, Schlange, Veit, ont aussi insisté sur la fréquence de cette guérison spontanée.

Pour Kamps (1) 75 p. 100 sont guéris, 15 p. 100 sont améliorés. Ce redressement spontané se fait en deux ans.

Veit (2) a montré que la guérison est liée àlaccroissement régulier du squelette. Un malade qui grandit normalement guérira. Un malade d'un développement inférieur à la normale ne guérira que si son accroissement redevient régulier.

Traitement médical. — C'est le traitement du rachitisme, séjour au bord de la mer, médication interne phosphorée, etc.

Traitement ehirurg^ical. — 11 doit ùire préventif il faut exiger le repos absolu des membres, dès que l'on s'aperçoit du début de la déviation.

Le traitement chirurgical comprend le redressement manuel quand

(1) Kamps, Beiirîige zur klin. Chir.^ Band XIV, p. 1.

(2) Veit, LAngenbeck's Archiv, 1896, avec figures.

M. A. — COURBURES TIBIALES DlAPflYSAIRES. 1 133

l'o8 est encore mou et souple. Dans l'intervalle de ces redressemeols, on fera porter un appareil orthopédique qui redresse et qui maintient redressé.

L'ostéoclasie manuelle ou instrumentale a donné de nombreux succès (Aysaguer) (1).

QsUolomie. — C'est à elle que l'on donne souvent la prérérence : elle est ou linéaire trans- ^

versale, ou cunéiforme, ou linéaire oblique, etc. Elle est ou unique ou multiple. Jobert de Lamballe fît les premières ostéotomies en 18M; il fut imité par J. Guérin (1843), Wohl (1873), J. Bœckel (2) (1875), Gussenbauer, Albert, Davis, Colley, Scbede, etc. Cette ostéotomie pour déviations rachitiques était conforme à celle que Wasserfuhr, Riecke, Clémot, Portai, Warren, etc., avaient pratiquée pour les cas vicieux, etc. Cette ostéotomie permet de redresser les dilTormités parfois très jurandes et surtout les dilTormités angulaires à sommet antérieur. Actuellement, les observations en sont nombreuses.

Les résultats de ces opérations sont excellents si elles ont été pratiquées alors que l'os était bien revenu à sa consistance normale, sinon on note Tacilement la récidive; il faut donc attendre l'âge de six à sept ans. L'ostéotomie cunéiforme faite pour redresser la courbure à convexité antérieure du tiers inférieur du tibia en lame de sabre est suivie d'un raccourcissement de '2 centimètres. L'ostéotomie du tiers supérieur du tibia

(1) AiSAOusH, Du redrcssemenl dca courbures rachitiqucs des membres inférieur* chez les enfants par l'ostfoclasie. thèse de Paris, 1879.

(!) Voy. Reuss, Ostéolomie dans les courbures rachitiqucs des os, llièse de Paris, 1R18. — Lannrlomcue, Diclioan&irt de mideciae el de chirargit pratique* • de jACCour, article Rachitisme. — Juloa Bobcvel, Uatëolomic dans les incurvaLion» rachiliques dos membres [Société de chirurgie, 1876 et 18B0). — Cahfenon, thèse d'ogrëgalion, 1883.

Fig. 288. — I. Tibia raehitiqtic. ~ II. Tibia redresse sponUncmcnl (Ollicr). — DA, schéma du tibia pj-imilif : CA. tissu osseux par ossiRcaLion du carliiajrc drconjugaison ; OP. os pcriostîquc ; E, épiphyses ; ce, cartilages de conjugnisun.

doit être évitée. Elle entraîne, pour mobiliser les fragments, un délabrement osseux considérable; elle ne redresse pas le fémur. L'ostéotomie de Mac Ewen permet do redresser les lésions dues à une déviation isolée du fémur, du tiers supérieur du tibia ou des deux simultanément. Ces ostéotomies doivent souvent être multipliées dans le cas de déviations rachitiques complexes, et celles-ri sont les plus fréquentes (1).

Nous étudierons successivement : 1** \os pieds bots; 2° Vankylose tibio-iarsienne; 3° la lalalgie\ 4° le mal perforant \ 5° la métatarsal^ gie ; 0<* les déviations des orteils.