I. — Pieds bots

Les déviations du pied autour do ses différents axes portent le nom de pieds bots. 11 est d'usage d'adopter la classification étiologique des P. B. congénitaux et P. B. acquis. Une classification pathogénique serait bien préférable. — Les doux variétés congénitale et acquise ont bien des points communs ; toutefois ce qui caractérise le P. B. acquis c'est qu'il survient quand les os du pied sont déjà très avancés dans leur croissance, tandis que pour la variété congénitale, la déformation se produit au début de la croissance des os du pied, d'où une anatomie pathologique plus complexe.

V. B. acquis. Classification. — Fabrice de Hilden les divisait en P. B. congénitaux et P. B. traumatiques. Bonnet les divisait en P. B.

(1) Flexions sous-condyliennes du tibia (flexion dia-épiphysaire). — Le plus souvent il s'agit de flexion au niveau du cartilage conjugal supérieur du tibia. Cette déviation a été étudiée par Humphry, Sonnenburg, OUier, Jalaguier.

Ou bien il y a flexion simple, ou bien il y a flexion par suite d'atrophie antérieure ou postérieure du cartilage conjugal. Notons que, au point de vue étiologique, tantôt il y a une arthrite du genou (cas de Ollier, Lannclongue, etc.). Tantôt 1 articulation du genou n'a jamais clé malade, ou tout au moins ne semble pas avoir joué un rôle capital (cas de Ilumphry, Kirmisson).

A. Flexion sous-condylienne après une arthrite du genou. — Une lésion articulaire initiale était À noter dans le cas rapporte par M. Jalaguier, cas que nous avons eu également l'occasion de suivre, étant interne de M. Jalaguier : le genou était ankylosé, la jambe en hypercxtension faisait avec la cuisse un angle obtus ouvert en avant et le sommet de cet angle était notablement plus bas que la saillie formée par la rotule. Le genou était ankylosé par fusion osseuse. La rotule était soudée aux condyles et oblique en bas et en arrière. L'épiphyse tibiale continuait cette direction dans l'étendue de 3 centimètres, puis l'os se recourbait brusquement en avant, faisant un angle oblus avec la direction première. La tubérosité tibiale antérieure avait disparu et ét^it remplacée par une dépression. Dans la moitié inférieure du losange poplilé, on sentait la saillie formée par la face postérieure de l'extrémité supérieure du tibia. En somme, le segment supérieur du tibia était soudé avec le fémur dans l'attitude de la flexion légère, il s'agissait doncr d'une inflexion diaphyso-épiphysaire. Vu de profil, le membre était donc dévié en. baïonnette. La moitié antérieure de l'extrémité supérieure du tibia était atrophiée^

scialiques poplités externe et interne. V. Duval, pour montrer l'ensemble (le la dovialion, les divisait en slréphendopodie (torsion en dedans), stréphésopodie (torsion en dehors), stréphocatopodic (torsion en bas), stréphanopodie (torsion en haut). Bouvier se contente delà division basée sur la forme en varus, valgus et talus équin. Les P. B. sont do natures et de formes diverses ; il faut distinguer un peu schématiquement les variétés suivantes :

P P. B, névropathiques (paralytique ou spasmodique); 2" le P. B. cutané ; 3** le P, B. osseux ; 4** le P. B. articulaire ; 5** le P. B. musculaire non paralytique; &' le 7^. B, tendineux; 7" le P. B. creux; 8<* le P. B. plat.

Le pied est dit équin s'il ne touche le sol que par hi pointe des

orteils ou Tavant-pied, le pied est en extension forcée. Il est talus

si le malade marche uniquement sur le talon postérieur, le pied est

en flexion forcée. Il est uarus si la plante regarde en dedans, le bord

externe seul repose sur le sol ; lavant-pied est plus ou moins enroulé

sur Tarrière-pied. Il est valgus si elle regarde en dehors, le bord interne

seul repose sur le sol. Ces différentes déviations peuvent se combiner.

Dieffenbach admettait vingt variétés. Les classiGcations de Vincent

Duval, de Philipps, de Bonnet, sont ou trop compliquées ou inexactes.

Au point de vue de la fréquence des variétés, signalons que

TampUn, sur 994 cas de P. B. acquis, note : 401 équins, 162 équins

varus, 80 équins valgus, IHl valgus, 110 talus ou talus valgus,

r»<> varus purs.

Le P. B. acquis serait à peu près aussi fréquent que le P. B. congénital.

tandis que la moite postérieure était hypertrophiée dans le sens de la lonfçueur. La jambe était en légère rotation externe. L'enfant avait subi plusieurs redressements de sa jambe sous chlorororme. L'arthrite initiale était peut-être sypliilitique, étant donnée la difTormitc spéciale du tibia.

Comme dans les cas de Humphry {Médico-chirurgical Transaci., t. LXXfl), M. Jala- ^ier pensa qu'il s'agissait d'une ossification incomplète du cartilage conjugal en avant, tandis que cette ossification était normale en arrière. Pour quelques auteurs, l'arthrite du genou est cause de l'altération du cartilage conjugal ;Sonnenburg, Braun . Pour Kortweg, il y a ostéite tibiale et arthrite du genou consécutive, et finalement le cartilage conjugal est altéré.

Dans le cas de M. Jalaguier, une ostéotomie transversale du tibia, faite de dedans ni dehors, au niveau de l'angle de flexion, fit disparaître complètement la difTormité.

B. Flexion êons-confl y lienne sans arthrite préalable. — L'articulation du genou r«t intacte. Le sommet de l'angle de courbure est au-dessous de la rotule. La flexion at^i pas directe, car le tibia se dévie un peu en dehors. Il y a en même temps une légère hypcrextension très marquée de la jointure, de h\ une courbure â concavité antérieure du membre dans sa totalité (Voy. une figure de Ollier, reprmluite dans notre article : Ostéites^ tome II, p. â.'io et 5.')!, flexions épiphyso-diaphysaire latérale avec^emi rarum, ou antéro-postérieure, (fenu recurvatum .

Pour Gurlt, il y a une simple flexion du cartilage conjugal tibial supérieur. — Pour Kirmisson, il y a une sorte de racliitisme local; il y a d'aboinl altération du cartilage, puis il se fléchit. Dans un cas, Kirmisson obtint la réduction de la drvialion par le redressement forcé sous chloroforme.

1. P. B. névropathiques. — Il sont une pathogénie très variée. On a invoqué les convulsions, la tétanie, la chorée, Thystérie, Tépilepsie, rhémiplégic cérébrale infantile, la paraplégie, le tabès, la paralysie agitante, la paralysie spinale aiguë de Tadulte, les névrites périphériques par intoxication chronique ou par infection, les plaies des nerfs, leur compression, les traumatismes médullaires, etc.

De toutes ces causes la paralysie infantile est la plus fréquente, car elle est la cause des quatre cinquièmes des P. B. acquis (Adams).

P. B. ACQUIS DE LA PARALYSIE INFANTILE. — Obscrvé de tous temps, mais confondu avec toutes les autres variétés de P. B. acquis, c'est Dclpech qui, le premier, soupçonna que le point de départ était dans la moelle. Avec Duchenne (de Boulogne), Prévostet Vulpian, Laborde, Charcot, etc., la symptomatologie est bien exposée.

Pendant longtemps, Télectrisation des muscles paralysés et le port d^appareils orthopédiques furent le seul traitement possible. Bientôt, on pensa soit à fixer les articulations ballantes par Tarthrodèse (Albert, de Vienne), soit à raccourcir (Willett) ou à allonger (Bayer) ou à anastomoser les tendons (Nicoladoni,Parisch, Drobnik, elc.)(I).

Symptômes. — H y a une première période de paralysie avecflaccidité ; au début tous les muscles du membre sont pris. Les muscU paralysés dégénèrent et passent à l'état graisseux.

(1) Anatomie kt physiologie pathologiques du pihd dot paralytique. — Les mus clés atrophiés sont peu A peu envahis par la scléro-adipose interstitielle. Il y &. donc une période d'atrophie et une de dégénérescence graisseuse. Il y a une lip< matosc interstitielle luxuriante. Parfois on note des fibres musculaires phiées par hyperaciivité compensatrice des quelques fibres musculaires consenréi Quant à la transformation fibreuse de Jules Guérin, elle est niée par tous i^^ M^ auteurs. Les vaisseaux, les nerfs, les os sont également atrophiés. Les ligamen'" .^E-ats sont rétractés, mais ils ne présentent pas la rigidité ni Tépaississement que Tc^^ '^oa observe dans le P. B. congénital.

Les groupes musculaires le plus souvent lésés sont, par ordre de fréquence, l^F les muscles antéro-externes, les péroniers, les extenseurs communs des orteils, le jambS- ^^oier antérieur; les muscles postérieurs, Textenseur propre du g^s orteil.

Les muscles paralysés dégénèrent et passent à l'état graisseux. Les muscles an9 gonistes se contractent, se contracturent et se rétractent. Les os du tarse modifient; chez les jeunes sujets, on sait que tout os tend à s'accroître aux endi non comprimés; les joints comprimés s'atrophient (Julius WolfT) ; les os déplat de par cette contracture subissent des modifications hypertrophiques et al phiques ; les cartilages articulaires disparaissent dans les points où rarliculatioi joue plus. Le mécanisme de la déformation comprend en somme deux phi Dans la première les os se déplacent, se subluxent dans une position vicieuse, le retour A Tétat initial est encore possible. Dans la deuxième phase, les os déplacés, subluxés ou luxes; ils se déforment et le P. B. paralytique resseï singulièrement au P. B. congénital. Cependant les lésions ne sont jamais ai marquées.

Duchenne (de Boulogne) a bien montré que dans un muscle paralysé, la cont tilité faradique s'affaiblit graduellement pendant une dizaine de jours. paralysie doit reparaître, cette contractilité revient très lentement. Si le muscli atrophié pour toujours, la contractilité faradique disparaît tout A fait. A m< <juc Tatrophie progresse, la contractilité galvanique s'exagère. Dans les n^^rfs, l'excitabilité galvanique et faradique sont abolies. 11 en est de même poiM.M Je muscle quand l'atrophie est devenue définitive et complète.

Au point de vue des variétés, il faut admettre le P. B. avec paralysie complète absolue de tous les muscles, c'est le P. B. paralytique total ou ballant. — Dans la deuxième variété, la paralysie est localisée à certains muscles, c'est le P. B. paralytique partiel.

P. B. PARALYTIQUE TOTAL (P. B. ballant). — Lc membre est atrophié dans sa totalité ; en secouant la jambe, le pied se porte dans toutes les directions.

L'électrisation des muscles de la jambe ne provoque aucun mouvement dans le pied. L'enfant ne peut se tenir sur celui-ci. Le pied du côté sain est plat pour augmenter la base d'appui, c'est un « pied plat de compensation » (Brunswic).

Au repos, le pied se met en supination : c'est l'attitude d'équilibre, mais il se met en talus valgus, si le malade essaie de marcher,

A la longue, le pied ballant peut se fixer légèrement en équinisme: c'est le « P. B. paralytique secondairement fixé ».

P. B. PARALYTIQUES PARTIELS. — Lcs musclcs lésés le plus souvcut sont, par ordre de fréquence, le jambier antérieur et les extenseurs, puis les péroniers, etc.

a. Pied équin paralytique. — Il résulte de la paralysie des extenseurs ou du jambier antérieur. — Le jambier antérieur est fléchisseur adducteur, l'extenseur commun est fléchisseur abducteur; quand le jambier antérieur seul est paralysé, le pied se met en équin direct par rétraction des jumeaux et du soléaire. L'astragale se subluxe en avant peu à peu. Le P. B. devient fixe et invétéré. Quand l'atrophie porte sur le jambier et sur l'extenseur, la déviation est parfois telle que le malade marche sur la face dorsale du pied enroulé sur luimême, de façon que la pointe touche le talon.

Dans un premier degré, l'enfant marche sur le talon antérieur (fig. 289). Dans un deuxième degré, le dos du pied est presque dans le prolongement de la face antérieure de la jambe, et la plante se cambre et se creuse (fig. 290).

Dans un troisième degré, le malade marche sur la face dorsale du pied, la plante est très creuse (1).

6. Le P, B, paralytique varus équin résulte de la contraction du triceps crural et du jambier postérieur; les péroniers et les extenseurs et le jambier antérieur sont })aralysés. L'enfant marche sur le bord externe et peu à peu sur la face dorsale du pied.

(1) Rappelons que le triceps crural est extenseur puis supinateur du pied ; il le met en varus équin. Le long péronier latéral est extenseur abducteur, il met le pied en « pied creux valgus »». Ces deux muscles, en se contracturant simultanément, produisent le pied équin direct. Le court péronier latéral met le pied en pronation, en valgus; le jambier postérieur fait jouer les uns sur les autres tous les os du tarse, pour provoquer le varus ou supination du pied. Le jambier antérieur est fléchisseur du pied ; par sa contraction isolée, il met le pied en talus valgus. L'extenseur commun des orteils est fléchisseur adducteur du pied ; s'il se contracture simultanément avec le jambier antérieur, il produit le talus.

Traita db cbiruroib. X» — 72

1138 PL. «ADCLAIRE. — CUIKURGIE DES MEMBRES.

Le P. B. équiD varus, d'opn'-s Duchenne. a rfc la loiidance à compliquer la forme du pied. Il sp produit un pied creux par paralysie di'sinleroaseux, des lombricau\ cl des muscles s<isamûïdieu8(fiB.'Jyi). r. Le P. B. talus paralijliqae résulte de la paralysie des extenseurs du triceps crural et des tlt^chlsseurs des orteils.

Il se Iransfornie souvent en talus pied creux par rétraction du long péronier lal'-ral. C'est le talus pied creux direct. Si les di'rcliisseurs ne sont pas paralysés, il devient lalun pied crriix varus par action du jain-

bier anlérieur et des fléchisseurs. La paralysie du fléchisseur »Ie -r». x^ orteils etdu long pi5ronier produit le talus pied plat direct. La parais— ^a' lysie du fléchisseur des orteils, du long péronier et de l'exlenseir.*- — 3.ur commun produit le talus pied plat varus.

Le talus pied plat présente trois degrés: dans le premier, le pit*^«iii-d est hyperdéclii et ne peut qu'à peine s'étendre Jusqu'à l'angle dro: «r^-oil. Dans le second, il fait un angle aigu plus uu moins marqué. Da j^^<ans le troisième, 1res rare, l'axe du pied devient presque parallèle à .j^ la jambe. Aux lésions musculaires tendineuses et ligamenteuses • du

début s'ajoutent peu à peu des lésions osseuses (A. Broca) (1) et r:^ rfcs rétractions fibreuses.

Le P. B. paralyliifue talus ralgus résulle de la paralysie du tric^ ep»

et du long péronier latéral; il se complique souvent do pied en ±'i]x

par contracture des fléchisseurs et des muscles plantaires.

d. Pied ralgus paralytique. — Il peut être produit par la paraly^;. des jambiers; le pied est entraîné en dehors par Taction du ccrurt

(1) A. Bhoca, Soc. an«l., Iii84.

Fip. ÏOI. — Griffe pied c alropliic dos iniisclcs qui i

péronier latéral. La déformation est moins accentuée quand le jam-

bier antérieur seul est paralysie. L'action du court péronier est en