partie contre-balancée par le jambier postérieur. La paralysie de tous

les adducteurs du pied : jambier antérieur et postérieur, triceps crural,

produit un valgus combiné soit h l'équin, soit au talus. Véquin valgus est dil à la paralysie des fléchisseurs (extenseur

commun) et des adducteurs (jambicrs). Volkmann a fait remarquer

que l'équin valgus se fixe bien moins

rapidement que l'équin varus, les

pérODÎers étant moins forts que le

triceps crural, c. Varus paralytique. — 11 résulte

de la paralysie isolée des péroniers.

Les lésions osseuses sont importantes et de véritables subluxalions

se produisent, rappelant celles du

varus équin congénital (Bouvier), r. Varus valgus paralyUque. —

Dans cette variété, bien décrite par

Bouvier, le pied a la Tonne d'un S à

pointe dirigée en dedans et à talon dirigé en dehors. Elle résulte de la

paralysie de presque tous les muscles <le ta jambe, excepté les fléchisseurs.

tandis que le poids du corps renverse le calcanéum en dehors. La marche est presque impossible. Traitement des niFt-ÉnENTEs variétés ne P. B. pabalïtiques. —

Dès que la paralysie est déclarée, il faut avoir recours aux massages, bains salés, électrothérapie ))arles courantscontinus, etc. La réaction de dégénérescence, la persistance de la paralysie pendant plusieurs mois |)ermettent d'affirmer que l'atrophie est définitive. On admet généralement qu'il faut attendre un an après le début de la paralysie, pour intervenirchirurgicalement — si l'atrophie est définitive. Chez les très jeunes enfants, on attendra l'&ge de quatre à cinq ans ; mais cela n'a rien de rigoureux. Vêleclrisalion musculaire, le massat/e des muscles, pendant celte période d attente, seront donc faits très patiemment. Les interventions sanglantes comprennent : l" les inlervenlions musculo-lendineuses : ténolomie, transplantation, raccourcissement, résection; 2° les intervenliuns osléo-arliculaires : arthrodèses, astragalectomie, les Larsectomies larges et modelantes, la résection tibio-larsienne. l'arthrotomie médio-tarsienne.

A. Té.notomies. — Quand la déviation est légère et résulte d'une rétraction tendineuse évidente, il est indiqué de sectionner le lendon rétracté. Cette Icnotomie sera faite soit à ciel ouvert, pour pouvoir bien couper tout ce qui gêne la réduction. Ou bien elle sera sous-

Duchcnoe (de Boulogne.)

cutanée. Celle-ci est souvent suffisante, aussi on peut commencer par elle et ne faire les incisions à ciel ouvert que si la déviation ne s'est pas réduite parla section sous-culanée du tendon. Nous reviendrons d'ailleurs plus loin sur ces ténotomies, à propos du P. B. congénital. Quoi qu'il en soit, pour le P. B. paralytique, la ténotomie porte souvent sur le tendon d'Achille, dans le cas de P. B. varus équin;

sur les extenseurs, dans le cas de talus, etc. Dans les déviations dues à de légères rétractions tendineuses, ces ténoto-

Fiç. 292. — Allonf^cnicnt du tendon d'Achille (procédé de Anderson et Bayer;. — A, sect ion ; B, tendon allonge.

Fig. 293. — Allongement tendincui par section oblique dans le sens transversal (procédé Prioleau).

Fig. 294. — Allongement tendineux (procédé de Ilibbs). — A, section sur le tendon ; A', le tendon déplié.

Fig. 295. — Allongement tendineux p:

section oblique de haut en bas et d'avai en arrière. — A, section; B, sutu:

après allongement.

mies jointes au massage et à l'électrisation donnent d'excellen — résultats, aussi c'est à tort que l'on a reprochéj^à une ténotom— ^ faite dans ces conditions de détruire la puissance musculaire membre. Otto (1) a étudié histologiquement la cicatrisation du te don d'Achille sectionné ; elle est assez lente. B. Allongements tendineux. — Bayer (fig. 292) (2) fait une incisi<

(1) Otto, Zei7sc/ir. fur Orthop.^ t. I.

(2) Bayeb, Zeitschr. fur Orihop.^ 1893. — Anderson (Lancée, 1891) avait faitct incision en Z sur les tendons fléchisseurs de la main.

enZ du tendon d'Achille, et il unit bout à bout les deux extrémités, ce quiluidonneun allongementde 3 centimètres. Danslecasd'équinisme, on peut essayer d'allonger le tendon d'Achille par une section oblique allongée, etune suture consécutive des deux segments en biseau.

Prioleau (fig. 293) (1 ) a rapporté un cas de ce genre. Hibbs (fig. 294) (2) a employé le très ingénieux procédé suivant sur le tendon d'Achille : section transversale des deux tiers du tendon, puis section ascendante du tendon sur une hauteur de 2 à 3 centimètres par exemple. Puis, au-dessus, section transversale des deux tiers du tendon sur le bord opposé, et ensuite section descendante. 11 suffit alors de déplier le tendon, dont la continuité est intacte, et dont rallongement est d'une longueur notable. Poncet fit au tendon d'Achille des incisions en zigzag. D'autres chirurgiens ont désinséré l'insertion osseuse obliquement, et l'ont fait glisser en haut.

La iransplaniaiion périosiale où le tendon sain n'est pas rattaché au tendon paralysé, mais inséré dans un point du squelette, a été conseillée par Lange (3), le tendon sain est dédoublé et c'est un de ces chefs qui est transposé.

ûf

^ig. 296. — Raccourcissement tendineux : A et A' (procédé de ténectoinie de Willctt) (A, résection ; A', suture). — B, Ivnoplastie de Gibney (section et superposition avec suture téno-cutanée) ; C, ténoplastic de Kinuisson (section et superposition sans suture à la peau).

C. Raccourcissements et résections tendineuses. — Dans les déviations paralytiques, l'idée devait naître de raccourcir uu tendon devenu trop long. Pour le talus paralytique, Willett, en 1880, fil ce raccourcissement sur le tendon d'Achille. 11 supprima un segment du tendon par deux sections obliques de bas en haut. Redressant le pied, il sutura les segments tendineux superposés (fig. 296, A et A').

(1) Prioleau, Arch. prov. de c/iir., octobre 1894.

(2) Hibbs, Archivio di Ortopedia^ 1900, p. 294.

(3) Lanoe, Soc. méd, de Munich., 1900.

En 1884, Walsham fit quatre fois la môme opération. Gibney (1890) fil une incision très oblique qui divisait le tendon en deux languettes en biseau. 11 fit glisser celles-ci Tune sur Tautre, de façon à doubler, pour ainsi dire, le tendon primitif, puis il sutura ensemble ces deux languettes et la peau en plaçant le pied en extension. Kirmisson refit la même ténoplastie, mais sans suturer en môme temps le tendon à la peau. Phocas ne sectionne pas le tendon, il l'excise en Texcurvant par sa paroi postérieure et on rapproche les deux berges de la plaie tendineuse.

Les résultats de cette opération auraient été satisfaisants 17 fois sur 28 entre les mains de Gibney quand le muscle n'était pas complètement paralysé.

Ce n'est que dans de très rares cas que l'on vit la cicatrice s'allonger. — Cette résection est très indiquée quand on constate que le triceps n'est pas complètement inerte ; s'il en était ainsi, il vaudrait mieux faire la transplantation musculo-tendineuse de Nicoladoni ou Tarthrodèse. Si le talus s'est compliqué de léger pied creux, la résection tendineuse permettant le fonctionnement régulier du pied, cette déformation plantaire disparaîtra. Mais si celle-ci était très marquée et compliquée de déformation et de déviation du calcanéum, la résection tendineuse devient insuffisante. M. Berger (1) pense que « les raccourcissements tendineux n'ont donné que peu de résultats favorables dans les talus et talus pied creux; ils sont plus utiles dans les équins paralytiques ; ils maintiennent le pied dans une rétraction intermédiaire entre les positions extrômes, ce qui favorise la station et la marche, car cette attitude mixte favorise le fonctionnement des muscles incomplètement paralysés, et qui ne pourraient se contracter s'ils étaient trop allongés ou relâchés. Au raccourcissement tendineux il faut souvent adjoindre des transplantations actives des tendons ».

D. Transplantations et anastomoses musculo-tendineuses. — Quand, dans une plaie de la main, il est impossible de retrouver le bout central d'un muscle, on a depuis longtemps suturé le bout périphérique restant à un tendon voisin. Conformément à ces données, Nicoladoni, en 1881, implanta les péroniers latéraux sains dans le tendon d'Achille chez un malade atteint de talus paralytique (fig. 297, A). Von Hacker répéta cette opération pour un talus paralytique, en 1886, et Liphurger en 1889 (2).

Drobnik, en 1893, pour un cas de valgus, transplanta le tendon de l'extenseur propre du gros orteil sur le tendon du muscle jambier antérieur, il fit peu de temps après la ténotomie des péroniers. Dans ua

(1) BEncEH, Soc. de c/iir., 23 janv. 1901.

(2) Voy. le détail des observations, in thèse de M™« Philippoff : Valeur de la transplantation musculo-tendineuse dans le traitement du P. B. paralytique,. Paris, 1897. — SuDAKA, thèse de Paris, 1900. — Gocht, Arc/i. d'orthop. de HofTa,1900.

varus équin paralylique, il sulura le bout cenlral de l'exlenseur propre du gros orteil au bord de l'extenseur commun. Phelps (1894), pour un talus, unit le tendon d'Achille au fléchisseur commun et au tibial postérieur. Ghillini, en 1895, pour un valgus, sutura le tendon du long péronier latéral au tendon du jambier antérieur, Goldthwait, pour un talus valgua, réunit le tendon du court péronier latéral au long fléchisseur commun des orteils, et le long péronier latéral au tendon d'Achille.

■t ttndiaeata. — A, Procidi de iVicoUdonî .- implantalion r dam le tendon d'Aohillc ; B. Procidi de MiUiktn : grcttv partielle el ri-ciproque des tendons jambiers antcrieur et cxlcngeur du jtros orteil ; un urgent périphcriqne du Jambier anlt'Hcur ttl anasloniosé avec un legmcnl central de Tcxtengcur du gros orteil ou réciproquement ; C, Procidi de Pxrrùh : dans un valgut paralytique, adoiienicnt du tendon jambier antérieur paralysé et flottant au tendon de l'extenseur propre du gros orteil sain; D, Procidi dt Drobaik : pour un varus équin, suture d'un scfnnent musculaire et tendineux du jambier antérieur avec le tendon de l'extenseur commun des orteils.

L'anastomose tendineuse peut être faite sans section tendineuse, c'est ce qui la dilTérencie de la transplantation. Ainsi, pour un valgua paralytique, Parrish (1892) mit à nu le tendon du jambier antérieur paralysé et celui de l'extenseur propre du gros orteil, le pied fut mis en extension extrême, de façon à raccourcir le tendon du jambier antérieur, et à allonger celui de l'extenseur propre du gros orteil*, il aviva et adossa les deux tendons sur une longueur de 2 centimètres, PKocas (18t)3), pour une déviation semblable, anastomosa le jambier antérieur et l'extenseur propre du gros orteil. Pour un varus équin paralytique. Cerné (1893) anastomosa le jambier antérieur avec l'extenseur commun el l'extenseur propre du gros orteil. Citons encore le cas de Frankc. En 189G, Drobnik fait l'anastomose de tendon à muscle et de muscle à tendon, il divise les tendons de façon â conserver l'action du muscle sain et ft communiquer une partie de sa force au muscle paralysé (I).

(I) rnnupUnUli'on partielle dei muiclu {procidi de Drobnik (18M}. — Ici on

Pour un valgus paralytique par paralysie du jambîer antérieur, Milliken, en 1896, fit la greffe partielle et réciproque des tendons jambiers antérieur et extenseur propre du gros orteil ; un segment périphérique du jambier antérieur est anastomosé avec un segment central de Textenseur du gros orteil. Dans cinq cas, Textenseur propre du gros orteil fut anastomosé par greffe tendineuse partielle avec le jambier antérieur paralysé. Le même genre d'anastomose fut pratiqué avec des gastrocnémiens, pour remédier à la paralysie des péroniers.

Pour un varus équin, Winkelmann (1894) anastomosa au tiers inférieur de la jambe le triceps crural et le long péronier latéral, et puis il fit une anastomose du court péronier avec le long péronier (1). Ultérieurement Winkelmann se proposa de modifier cette opération, et de fixer la moitié externe du tendon des jumeaux au tendon de Textenseur des orteils et la moitié interne au tendon du long péronier. Le soléaire serait seul chargé de la flexion du pied et aurait les muscles jumeaux pour antagonistes. Citons encore les observations d'anastomose tendineuse de Forgue, Piechaud, Rochet, Ewe, Péraire et Mally, Vulpius, Codi villa, Hoffa, Goldthwait, Delanglade, etc.

Autant que possible, dans ces différentes opérations, il faudra res pecter les gaines fibreuses des tendons.

Anastomose à travers Vespace interosseux. — Dans quatre cas de P. B. varus équin, Codivilla anastomosa le tibial postérieur avec les muscles antérieurs, à travers l'espace interosseux.

Greffe musculaire et tendineuse. — Péraire sutura ensemble les corps des muscles dont les tendons ont été anastomosés.

Les indications des anastomoses tendineuses sont nettes quand la

prend une portion d'un muscle sain et on le transplante sur un muscle paralysé en se basant sur la régénération et Thypertrophie fonctionnelle.

Le corps charnu du muscle est divisé avec précaution pour ne pas léser les vaisseaux et le nerf ; le segment musculo>tendineux est suturé au tendon du muscle paralysé. Drobnik a pour but la distribution par voie d'échange de la somme de puissances musculaires qui persistent encore dans le membre frappé par la paralysie infantile, de manière à déverser sur les muscles fonctionnellement, impuissants une partie de l'excédent de force que possèdent encore les muscles totalement ou partiellement indemnes, en se guidant, pour opérer cette répartition par voie d'anastomoses tendineuses et musculaires, sur l'importance plus ou moins grande de la fonction de chacun de ces muscles.

Ce procédé fut employé une fois pour un talus, quatre fois pour un varus équin et quatre fois pour un varus pur. Dans le cas de talus, il sutura au tendon d'Achille un segment externe du muscle et des tendons du long fléchisseur des orteils, il fit de même pour le tendon du long péronier latéral. Pour les varus équins, il sutura un segment musculaire et tendineux du jambier antérieur au tendon de l'extenseur commun. Pour le varus, on transplante des segments musculo-tendineux du long extenseur des orteils ou du jambier antérieur, ou tendons péroniers. Dans un cas de Drobnik, le tendon de l'extenseur propre du gros orteil se trouva divisé en trois parties, dont deux furent greffées sur des tendons voisins. (1) WiKKELMAM^, Deut. ZcUtchr. fur Chir., t. XXXIX.

paralysie est définitive, bien localisée à un muscle, c'est-à-dire si le P. B. paralytique est partiel.

S'il s'agit d'un talus, on greffera le péronier ou le fléchisseur commun des orteils sur le tendon d'Achille paralysé. Dans le P. B. valgus, on anastomosera le jambier antérieur paralysé, soit avec l'extenseur propre du gros orteil, soit avec le long péronier latéral. Dans le talus valgus, on transplantera le court péronier latéral sur le long fléchisseur commun des orteils, et le long péronier latéral sur le tendon d'Achille. Dans le varus équin, oYi anastomosera l'extenseur commun des orteils paralysés avec l'extenseur propre du gros orteil. Si l'extenseur propre du gros orteil est paralysé, on réunira une partie du jambier antérieur à l'extenseur commun des orteils ou on anastomosera celui-ci avec les péroniers.

La comparaison entre les anastomoses tendineuses et l'arthrodèse est facile; celle-ci est préférable si plusieurs groupes musculaires sont paralysés. Pour Franke (1), l'arthrodèse est préférable quand il existe un relâchement anormal des articulations du pied, quand le P. B. paralytique est ballant.

Les résultats de ces différentes transplantations et anastomoses ne sont pas encore bien établis, comme le fait remarquer Kirmisson (2), car on a souvent fait en même temps soit des lénotomies, soit des aponévrotomies, et l'amélioration consécutive, sans être nulle, ne fut pas toujours très notable.

Les statistiques de Drobnik (3), Gibney, Milliken, Hoffa (4), Codivilla (5) et celles récentes de Vulpius (6) qui employa cent soixante fois la transplantation tendineuse, sont des plus encourageantes. Vulpius fit cette transplantation pour des déviations dues à la paralysie infantile, à la paralysie spasmodique, à l'hémiplégie apoplectique, à la maladie de Little, aux déviations paraplégiques, etc.

Tout récemment, »^ la Société de chirurgie, M. LeDentu(7)arapporté un excellent résultat de talus valgus paralytique, traité parla résection du tendon d'Achille et l'anastomose du tendon du jambier antérieur avec celui de l'extenseur propre du gros orteil, suivant le procédé de Milliken (détachement d'une languette représentant la moitié de Tépaisseur du tendon de haut en bas sur le tendon du jambier antérieur, de bas en haut sur le tendon de l'extenseur propre du gros orteil) (fig. 298 et 299).

(Pour compléter cette étude sur les anastomoses tendineuses, ajou-

(1) Frankb, De la transplantation tendineuse, Archiv. fur klin C/iir., t. LII, 1897.

(2) KiRMissoN, Soc. de chir.^ 23 janv. 1901.

(3) Drodicie, Traitement de la paralysie infantile par la division et la transposition de la fonction des muscles, Deut. Zeitschr. fur Chir.^ t. XLIII.

(4) HoFKA et GocHT in Zeitschr, fur orlhop, C/iir., 1899.

(5) CoDiviLLA, Archivio di Ortopedia,, 1899, n^ 4.

(6) Vulpius, X///« Congrès international de médecine, Paris, 1900 et Wiener Med. Presse, 30 sept., 1900.

(7) Lb Dbxtu, Soc. de chir., 23 janv. 1901 ; Rev. d'orthop., 1901.

lUG PL. BADCLâlKE. — CHIRURGIE DES MEMBRES.

tons que dernièrement P. Bruns {<le Tubingue) ' I ) a rapporU" plu! cas de conlraclure en flexion des genoux, pour lesquels il avait greffé les tendons du bîeeps et du demi-lcndincux sur le qnadriceps. Cette intervention permit lo redressement el les malades piircul n

Fie- 31

'op^riilion[LcDcntu}.

E. Arthkodèse. — C'est l'opération pratiquée sur une articulation saine, dans le but d'obtenir, par la soudure des os, une lïxîté que nécessite une déformation articulaire, ou une insulTisance des moyens d'union ligamenteux ou musculaires (Albert). Dés que l'on dépasse d'une t'ai^on notable le cartilage arliculairo, ce n'est pas une arthrodèse, c'est une résection.

En 1878, Albert fit la première résection des deux genoux, suivie d'ankjlose, chez une jeune fille atteinte de genou ballant post-paralytique. Plus tard il fil une simple abrasion des surfaces cartilagineuses sans résection osseuse proprement dite. Il est vrai que, en 1860, Bauer (de New- York), en réséquant un condylo fémoral, aurait fait une ankylose artificielle et Von Lcsser, en 1879, avait fait l'arthrodése

(1) P. Bbckb, CenlralhUlt fur Chinirij.. 0 fév. IBOl.

de la malléole externe avec l'astragale dans un cas de P. B. varus paralytique. De même Szymanon'skiavaitpratiqué l'arllirodèse tibiolarsienne, pour s'opposer au renversement du moignon après l'opération de Choparl.

Évidemment, Albert avait eu des précurseurs. Mais en réalité c'est lui qui méthodisa relte ankylose artilicielle. Il eut bientôt des imitateurs : Nicoladoni, Von Winiwarler, Von Lcsser, Hjdygier, etc.

Dôllinger, en 18<)l, (ît le premier l'arthrodése delà hanche.

En France la première arthrodèse fut faite par Defonlaine, puis vinrent les opérations de Kirmisson, Schwartz, A. Broca, Piechaud, Phocas, eti\

Indicalions. — Le champ de l'arthrodèse est très vaste, aussi la définition n'est pas la même pour tous. Ainsi Euringer dit que l'arthrodèse est la fixation ou l'ankylose artificielle d'une articulation ayant pour but de rendre utilisable cette articulation hors d'emploi

et, par là, de rendre inutile le port d'appareils : — qu'il y ait une résection assez large ou légère, il s'agit d'arthrodèse. Mais sous ce nom il ne faut pas comprendre la fixation d'une articulation infectée par la tuberculose par exemple, mais la fixation d'une articulation simplement ballante ou déformée.

L'arthrodèse est indiquée dans les arthropathies ballantes consécutives à l'atrophie musculaire progressive, les arthropathies nerveuses, certaines luxations congénitales ou acquises, pour l'extension de l'articulation tibio-tarsienne après l'opération de Chopart.

11 faut donc distinguer : 1® les articulations flottantes actives dans lesquelles la mobilité est exagérée, mais les mouvements normaux sont encore possibles; 2° les articulations flottantes passives dans lesquelles le membre est inerte. Lossen les divise en flottante primitive et flottantes secondaires ; Neudôrfer en ballantes paralytiques et ballantes d'accommodation. Les articulations flottantes sont consécutives à des lésions osseuses, ligamenteuses ou nerveuses.

Sans aucun doute, larthrodèse évite des appareils lourds, coûteux, gênants, etc. Elle évite les rétractions musculaires, les déformations osseuses. Comme elle ne touche pas au cartilage épiphysaire, l'accroissement de l'os n'est pas entravé; Karewski affirme môme que l'ossification se fait plus vite du côté opéré que du côté sain. Bidone (1), qui a fait des coupes d'arlhrodèses expérimentales de l'articulation du genou chez des lapins, a montré que l'ankylose est d'abord cartilagineuse, puis elle passe à l'état fibreux.

L'arthrodèse peut être faite sur plusieurs articulations en même temps. Albert fit l'arthrodèse d'un genou et des deux cous-de-pied <'hez une jeune fille. Helferich fit une opération semblable. Dollinger nliésita pas à ankyloser successivement le cou-de-pied, le genou et la hanche chez deux sujets.

Faudrait-il faire cette triple opération des deux côtés? Nous n'avons pas eu le courage de faire ces six arlhrodèses chez une fillette de (|uinze ans atteinte de paralysie infantile totale des deux membres inférieurs avec scoliose paralytique.

Arthrodèse tibio-tarsienne. — Le P. B. paralytique ballant et définitivement ballant sans tendance à la fixité doit être traité par l'arthrodèse tibio-tarsienne. Celle-ci consiste ici à rechercher de parti pris la soudure ossfeuse entre les difi'érentes pièces du tarse, et entre le tarse et la jambe, de façon à maintenir le pied à angle droit sur la jambe. Le malade doit finalement marcher sur la plante des pieds (2).

1) Bidone, Archivio di Orioperfia, 1894, p. 378.

l'J) Manuel opératoire. — Albert et Karewski ont aboi*dé Tarliculation par une incision transversale antérieure allant d'une malléole à Tautre. Karewski augmente la convexité antérieure de rincision s*il est nécessaire d'ankyloser Tarticulation de Chopart.

Defontaine fait une incision externe horizontale sous-malléolaire et une verticale

Arihrodése médio'tarsienne (1). — Dans le P. B. paralytique, Tarthrodèse médio-tarsienne complète souvent Tarllirodèse tibio-tarsienne, car après celle-ci l'avant-pied se dévie quelquefois en valgus ou en varus. Il est plus facile d'ankyloser Tarticulation de Choparl que l'articulation sous-astragalienne. L'arthrodèse tibio-tarsienne et médiotarsienne peuvent être combinées à certaines résections osseuses partielles, le bec du calcanéum surtout (A. Broca) (2).

L'arthrodèse astragalo-scaphoïdienne a été pratiquée par Piechaud pour un P. B. paralytique valgus. D'une manière générale Tarthrodèse a donné de bons résultats; parfois cependant l'action persistante des muscles sains a empêché Tankylose de se produire.

F. ArTHROTOMIE MÉniO-TARSlENNE SUIVANT LA M]':TH0DE DE PhELPS. —

Cette opération, que nous étudierons en détail à propos du P. B. congénital, peut-elle donner de bons résultats dans les cas de P. B. paralytique acquis varus équin compliqué de rétractions fibreuses et ligamenteuses comme dans le P. B. congénital? Cela est certain, car cette section de tous les tissus qui sont placés entre la peau et l'articulation médio-tarsienne permet d'agir sur l'avant-pied qu'elle remet à plat en bonne position, mais quand le P. B. paralytique présente des lésions osseuses de l'arrière-pied, l'arthrotomie médio-tarsienne n'agit pas sur celui-ci et le varus ne peut être corrigé complètement. G. Tarsectomies. — a. Uextirpaiion de fastragale Sivec embollemeni consécutif du calcanéum dans la mortaise tibio-péronière donne souvent un bon résultat dans le cas de P. B. varus équin paralytique fixe, surtout si on a soin de faire porter une chaussure avec des contreforts latéraux très solides. Du fait de la marcIie, les muscles, en partie

prépëronière. Cette voie externe est admise par beaucoup de chirurgiens. Kirmisson préfère cependant une incision interne en L et une petite externe.

Dans certains cas, si la déviation en varus équin est très marquée, Karewski fait Une incision qui, partant de la malléole externe, descend perpendiculairement sous !« plante et va aboutir très près de la malléole interne. Elle permet de faire Topéx*-ation de Plielps ou arthrotoniic médio-tarsienn«^. Quoi qu'il en soit, quand les surfaces osseuses avivées sont en contact, le pied est immobilisé pendant trois à c^uatre semaines dans un appareil plâtré.

Les cartilages articulaires sont abrasés dans leur totalité, il faut faire saigner l'os. La synoviale est extirpée en partie ou curettée (Albert), quelques chirurjçiens la laissent en partie dans les régions où elle est difficile à atteindre. On laisse la ^j:apsule fibreuse qui contribuera à la fixité. Si des tendons ont été coupés, on les sâuturc de môme que les aponévroses. La suture osseuse (Albert), ou l'enchevillcvnent (Karewskii, ne sont pas absolument nécessaires. Isnardi, pour favoriser la soudure osseuse, essaya de grcfTer des fragments osseux vivants.

(1) Pour faire Vnrthrodèse médio-tarsienne, Karewski recommande de faire une incision antérieure allant d'une malléole à l'autre et dont la convexité atteint Tinterligne médio-tarsien. Dans certains cas de varus équin il fit une incision qui, parlant de la malléole externe, descend perpendiculairement à la plante du pied, traverse celle-ci pour aboutir à un travers de doigt en avant de la malléole interne*

Dans un cas de pied plat invétéré, Karewski fit Tarthrodèse astragalo-calcanéenne et médio-tarsienne.

L'arthrodèse soiis-aslraffalienne et médio- tarsienne simultanée a été proposée par Samtcr et Karewski (Centralbl. fur C/iir., 1^95) pour immobiliser tout le tarse.

(2) A. Broca, in thèse Bakradze, Paris, 1898.

1150 PL. HABCLAIRE. — CIIIRURGIK DES MEMBRES,

conservés, i'onclionnent sullisammi'iil pour que la ilél'ormation n? rflpiudiiise pas. Getle asiragalectomie a élè souvent praliqni'e dans ces condilions el avec ili- bons r^'sullats thérnpculiques. La voftte j.lonlaire clioz un «le nos prLils iiialad('s s'élait m^me refaite peu à peu, l'omnie le déluonlrèrenlteslracês planLaires pris plusieurs mois après l'opération et la radiogrnghie(fiK.300}.

!.. Taraectomies ttiryes et modelantes.

— Il esl évident que <laDS les formes graves de P.B. paralytique varus équin l'ompliquées de saillies osseuses multiples avec cales externes; calcanécane).

ou interne (scaphoïlicnne), rnppolanlce que nous verrons pour le P. B. congénital os.seux, il est évident que pour ces P. B. paralytiques devenus fixes avec déformations osseuses multiples et graves, rastragalectomie ne suffit plus. Il faut enlever tout ce qui gCne pour le rétablissement de la forme normale du pied et de la voOte plantaire; il faut, outre l'astragalectomie, enlever la cale ealcanéenue, s'il y a lieu réséquer aussi une partie du cubolde ou du si-aplioïde. Les larges tarseclomics sont parfois nécessaires dans lo^ P. 6. paralytique de l'adulle (1), quand les déformalions osseuses deviennent prédominantes.

H. Bi^:sECTioN AHTtcuLAïKE TiBio-TAHsiENNE. — Rappelons quB cliez deux malades atleinls de P. B. paralytique avec prédominance d<^^ l'équinismc Volkmann fit, en ISSO, la réseclion Ubio-tarsienne iLcsser^ fil une réset/tion partielle pour un varus paralytique (2).

II. P. B. acquis d'origine cutanée. — L'ne rétraction cicnlrîciellc=^ du dos du pied peut pjodtiire un P. B. talus ou talus valgus, etc. I^ faudra exciser la cicatrice et faire une autoplastie (Jalaguier).

(1) Bakozzi. i'n lliÈfc Gaueli», Tarscctoi Dièse de Paris, 1H99.

{■!) Lbbseii, Cenlralbl. (a\ paralytique cnl i-xceplionni

dans le P. Q. pnrulyliquo de l'BduJt^v IR79. L'indication de ceLtu nptralioii pour P. H—

III. P. B, acquis d'origine osseuse. — On a vu (tome III) que les fractures de jambes, de cou-de-pied mal consolidées peuvent provoquer des P. B. Il en est de môme des ostéomyélites de la tuberoiilose des os de la jambe ou du tarse.

Dans un cas de P. B. varus équin consécutif à une incurvation progressive de la diaphyse péronière, une ostéomyélite ayant détruit le cartilage de conjugaison de Textrémité inférieure du tibia, d'où arrêt de développement <lu tibia, Ollier fit IVxcision d<»s cartilages de oonjugaison inférieure et supérieure du péroné. Six mois après le péroné n'avait pas grandi, le tibia s'était légèrement allongé, et le pied était maintenu en bonne position. De môme qu'il existe des lésions consécutives du col fémoral dans certains P. B., de môme certaines déviations de la diaphyse fémorale et du col fémoral peuvent à distance provoquer des P. B. par compensation (vnrus, valgus, etc.).

IV. P. B. par lésion articulaire. — Des lésions à distance, la ooxalgie provoquent un P. B. varus équin; la tuberculose du genou provoque par parésierju triceps un pied creux. Les arlhropathies tibiolarsiennes rhumatismales, tuberculeuses et autres peuvent dévier la <lircction des pieds. Les ostéotomies ou la résection articulaire sont indiquées ici.

V. P. B. par lésion musculaire non paralytique. — La simple wélraclion musculaire, (juand le pied n'est pas maintenu à angle droit <lans un appareil immobilisateur, provoque une déviation en éijuiwiisme. Cette attitude vicieuse permanente est à surveiller si Ton veut -éviter des déboires.

La myosite des muscles de la jambe, les abcès froids, les gommes, 1 es phlébites donnent li<»u à des rétractions musculaires. Une paralysie «musculaire consécutive non plus à une paralysie infantile, mais à une "sseclion nerveuse, peut être cause d'une déviation du pied suivant un ^Du plusieurs de ses axes.

VI. P. B. par lésion tendineuse. — Une rupture, une luxation (1), ^me synovite (Lasserre) ^2) peuvent ôtre cause de cette variété de

I^. B. acquis.

VII. Pieds creux 13). — A Tétai normal, tous les organes du pied, '^)s, muscles, tendons, ligaments, concourent au maintien de la voûte

f )lantaire. Celle-ci peut ôlre divisée en deux segments : la voûte externe formée par le calcanéum, le cuboïde, les 5" et A'' métatarsiens, et la ^ortte interne formée par l'astragale, le scaphoïde, les trois cunéi-

(1) Balard d'Herlin'villk, Pied plat valgus par luxation des tendons péroniers, thèse de Paris, 1890.

(2) Lasserre, P. B. acquis par synovite tendineuse, thèse de Paris, 1899.

(3) Voy. DucHENME (de Bouloi^ne), Physiologie de» mouvements. — Charpy, IvJludes d'anatomie appliquée, 1892. — Faraiieuf, Traité de médecine opératoire. — Onimus, Rev. de chir.^ 1882. — Jeanne, Pied creux congénital, thèse de Paris, 1K97«

formes et les trois premiers métatarsiens. — Chez le fœtus, le pied est plat; la voûte n'apparaît qu'au moment de la naissance. Certains muscles augmentent la courbure plantaire (long péronier latéral), d autres la diminuent.

Duchenne (de Boulogne) a bien montré qu*il y a quatre espèces de pied creux acquis; ce sont les suivantes :

1** Pied creux par contracture du long péronier latéral. — Outre le pied creux, le pied est ici en abduction, en valgus et le bord externe est élevé (pied creux valgus), les orteils ne sont pas en griffe. L*avant-pied est moins large au niveau des têtes métatarsiennes. Le tendon du long péronier latéral est saillant au -dessus de la malléole externe.Cette variété s'observe à la suite de Tatrophie des jambiers antérieur et postérieur.

2° Pied creux par paralysie du triceps suraL — Le pied après cette paralysie est en talus, mais les fléchisseurs abaissent le talon antérieur. Les orteils ne sont pas en griffe ; c'est le pied creux direct.

Dans la tuberculose du genou, le pied creux s'observe parfois, et d'après Audry (1) il est dû à la parésie du triceps sural, d'où relèvement de l'extrémité antérieure du calcanéum.

3° Pied creux par paralysie des interosseuXy de V adducteur et du court fléchisseur du gros orteil. — Ces muscles étant paralysés, les extenseurs des orteils relèvent la première phalange, tandis que les fléchisseurs abaissent les deux dernières phalanges. Les muscles antagonistes long extenseur du gros orteil, pédieux, court fléchisseur excavent la voûte.

4° Le pied creux équin avec griffe. — Les extenseurs pour lutter contre l'équinisme étendent les premières phalanges, les fléchisseurs abaissent les dernières; il y a donc rétraction du tendon d'Achille et de l'aponévrose plantaire. Dans ces cas le pied creux est une difformité secondaire greffée sur le P. B. équin ou équin varus [Dubrueil (2), Parkin (3)].

Dans les formes invétérées du pied creux, les lésions osseuses sont sérieuses; le calcanéum est fortement relevé par son extrémité antérieure; il est raccourci, l'astragale est subluxé, les autres os sont également déformés et déplacés vers la face dorsale. Sur deux pieds creux invétérés que nous avons disséqués les os de la deuxième rangée du tarse et des métatarses étaient atrophiés et peu résistants. Citons enfin le pied creux des Chinoises (4).

Le traitement varie suivant la variété.

(1 ) Audry, Du pied creux dans la tuberculose du genou (Lyon médical, 1891, p. 321).

/2) DunRiiBiL, Hev. d'orlhop., 1891, p. 321.

(3j Pahkin, in Rev. orthop.^ 1891, p. 473.

(4) P. B. creux iraumalique des Chinoises. — C'est par la compression avec des bandages que cette déformation est obtenue au bout de deux à trois ans. C'est en somme un pied creux; Textrémitc antérieure du calcanéum est surélevée, il est presque vertical et le cuboïde s'articule avec sa face inférieure ; le scaphoTde empiète également sur la face inférieure de Tastragale et la saillie dorsale du pied est formée par l'extrémité antérieure du calcanéum et de l'astragale.

Dans les formes encore réductibles, on fera le redressement ■:xianuel, Taponévrotomie plantaire, les ténotomies. On électrisera l^s muscles paralysés, par des appareils orthopédiques on maintiendra la réduction. Dans le pied creux invétéré, on a conseillé la ti^rsoclasie sous chloroforme, les tarseclomies cunéiformes dorsales. On a rarement recours à ces interventions, car les appareils orthopé- «liquesici améliorent beaucoup la difformité.

VIII. Pieds plats acquis (1). — Ils sont fréquents. L'évolution du pied na pas été normale; celui-ci s'est affaissé dès les premiers efforts de la marche; dès lors, il repasse à l'état de pied plat congénital. Chez les jeunes enfants rachitiques, le pied plat se développe par affaissement des os du tarse. C'est le pied plat rachitique infantile^ les exemples en sont nombreux.

Le pied plat acquis s'observe souvent chez les paysans, et Le Fort

attribuait cette fréquence à l'absence de chaussures (2). Il est fréquent

dans certaines races, chez les nègres, les Arabes. Il survient du fait

de la surcharge plantaire chez des sujets qui deviennent obèses. Kœnig

le signale chez ses femmes qui deviennent obèses et marchent sur un

terrain montagneux. Chez certains sujets le pied plat reste indolore tant

«me la profession n'exige pas une station prolongée. Mais, si celle-ci

devient nécessaire, le pied plat donne lieu à quelques contractures

et [à des douleurs qui rappellent, ce que nous étudierons, dans un

instant, sous le nom de pied plat valgus douloureux des adolescents.

EnGn, certaines lésions osseuses du pied (tuberculose tarsienne,

ostéomyélite, fracture du calcanéum par écrasement, luxation

des tendons péroniers) peuvent provoquer un affaissement plantaire

pur et simple, avec ou sans valgus proprement dit. Le pied peut être

(1) Voût9 osseuse du nouveau-né et de Tenfant. Pied plat congénital. — A la naissance, le pied est déjà cambré; cependant, environ 9 p. 100 des nouveau-nés ont un pied plat congénital comme chez le fœtus. La voûte n'apparaîtrait qu'à la naissance.

Sous rinfluence de la station prolongée ou de la marche, Tempreinte plantaire s'élargit; elle se rétrécit au contraire par le repos (Féré et Demantké). Avec Tôge, le pied s'aplatit (Onimus). Dans le pied plat congénital, le pied appuie surtout par sa plante et par son bord interne; le bord externe est relevé comme le démontrent les tracés plantaires.

La synostose congénitale de plusieurs os du tarse peut provoquer le pied plat (Holl).

Voy. RoHMER, Variations de forme normale et pathologique de la plante du pied, thèse de Nancy, 1889. — Ch. Fehé et Dbmantkb, BuUelin de la Société de biologie, 1891, p. 387, et Du pied plat considéré comme un stigmate de dégénérescence {Journal deVanatomie et de physiologie, 1891, p.4i2). — Onimus, Déformation de la plante du pied {liev. de c/iir., 1881). — Dewbvre, Rôle de l'élasticité de la voûle plantaire (Soc. cic /)io(o^ie, 1892). — Gobbinski, Élasticité du pied {Zeitxchr. fur orthop. Chir., Band. H). — IIowbtt, Saint-Louis med. and surg. Journal, mars 1896. — Dane, Transactions ofthe American orthop, Association, 1898 (examen des tracés plantaires correspondant aux dilTérents âges de l'enfant), — Delore,. Voûte du pied (liull. méd„ 1000, p. 141).

(3) Voy. la discussion sur le pied plat douloureux (Soc, de chir., 1881).

TRAITé DB CHIRURGIE. X. — 73

plat d'un côté pour compenser une déviation du pied du côté c (Phocas, Brunswic). Mais toutes ces différentes variétés de pie que nous venons de signaler ne sont pas douloureuses, et survie à tout âge. Ils n'ont qu'un rapport très éloigné avec la tarsalgi

Signalons encore le pied plat acquis s'observant au cours di] valgum, de la scoliose, etc. Vice versa, le pied plat peut pro^ un léger degré de genu valgum (MoUière).

Au cours de certaines synovites des gaines des péroniers, oi noter un pied plat valgus avec douleurs ; de même dans le cas luxation des tendons péroniers et enfin au cours du tabès (Milio

En somme, les pieds plats acquis ont une pathogénie très i témoin cette classification de Schreiber, qui admet les vari rachitique, paralytique, spasmodique, traumatique, pathologiq le pied plat valgus douloureux des adolescents. — Le pied pi enfants rachitiques est assez particulier (Perrotte) (2). Il s*ol vers Tàgc de quatre à cinq ans, c'est-à-dire à l'âge du rachitisi pied peut même se dévier en léger valgus et la malléole inler une forte saillie. Nous en avons observé plusieurs exemples. Tdge, ou la voûte se referme, et c'est la guérison, ou le pied sa mode tant bien que mal à cette déformation, sur laquelle la tai peut se greffer au moment de l'adolescence sous l'influence d| ménage. Étudions maintenant un pied plat valgus particulier.

Pied plat valg^us douloureux (Tarsalgie des adolescent C'est la variété de pied plat la plus importante. Chez radolescen(^ pied plat valgus acquis non consécutif à un traumatisme, i paralysie, à une ostéite, et accompagné de douleur, est une tar|. Aux autres âges, la tarsalgie existe, mais elle n'a probablenie|,. la môme pathogénie; tarsalgie des adolescents et genu vi.. des adolescents doivent avoir bien des points communs (3). ^.

Symptômes. — La lésion est soit unilatérale, et dès lors ej. plus fréquente à droite en général, ou bien elle est bilatérale i marquée d'un côté que de l'autre, le pied droit est toujours plus

La tarsalgie ou douleur tarsienne survient soit chez des in^i qui en général ont déjà le pied plat et qui se surmènent dans d^. <lilions spéciales, soit chez des individus ayant un pied voùl^ qui s'aplatit à l'âge de l'adolescence.

(1) MiMOTi, Recioglitore medico, 1885.

(2) Pbrrottk, Pied plat valgus rachitique, thèse de Lyon, 1881. Voy. i

1 racés plantaires in Luninq et Schultbss, Chirurgie orthopéd.^ édition fran^ Paul Villemin, Paris, 1901. .,

(3) Historique. — Les premières observations cliniques précises datent l meyer, Honnet (de Lyon), Jules Guérin, A. Nélaton. Avec les recherches» physiologiques de Bonnet, les discussions pathogéniques commencent. Goa Fort, Tillaux, Trélat, etc., en France, Henke, Hueter, Meyer, Lorcni rétranger, continuent les recherches anatomo-physioloj^iques et path( Enfin, l'intervention sanglante pour les cas invétérés compléta dans ces années le traitement jusque-là limité au port d'appareils orthopédiques.

EMiÈRE PÉRIODE. — Période de début, — Celui-ci est insidieux, le. C'est tout d'abord une douleur vague, un besoin de repos; les points douloureux se localisent en avant delà malléole interne, ûveau des articulations astragalo-scaphoïdienne, calcanéo- Idîenne, cunéo-premier-métatarsienne, et sur le trajet du long lier latéral. La marche est douloureuse ; la claudication survient lement. Le matin, toute douleur est disparue ; la descente des iers est facile, mais Tascension est pénible, de même que le saut, moment, Taplatissement du pied est déjà marqué et attire lion si le pied n^était pas congénitalemenl plat. La voûte plan- 'est affaissée, les tracés plantaires le démontrent (1); quelquefois leur précède de quelque temps Tapparition du pied plat; en , raffection débute soit par des douleurs, soit par la déviation s ; de là deux formes de début.

EME PÉRIODE. — Période du pied plat vaigus intermittent, — le malade n'est pas debout, le pied est simplement plat, puis, e le sujet se met debout, on voit le pied se mettre en vaigus , dons jambier antérieur, extenseur commun, extenseur propre, iers latéraux, se dessinent sous la peau, de môme que les trois osseuses : malléole interne, tubérosité du scaphoïde, têle lienne. Le bord interne du pied est abaissé, épaissi, et parfois ert de durillons. L'os le plus saillant est la scaphoïde pour Tastragale pour Hueler et Henke. Consécutivement la semelle haussure est usée à sa partie interne. En secouant la jambe on le le pied est fixe. Sous le chloroforme, la contracture dis- ; mais à l'état de veille les mouvements des articulations tarsienne et astragalo-calcanéenne sont tW»s limités. celte épo(fue on examine l'état des muscles, on note souvent la 5 du long péronier latéral; en effet, si sur un malade étant h on cherche à repousser la tête du premier métatarsien, le 5 ne peut résister à ce mouvement et le pied reste plat. Chez ^tsain, la môme manœuvre amène l'exagération de la cambrure 1 fDuchenne, de Houlogne). 11 est vrai que le jambier postérieur %me action. (Test pourquoi ce signe n'est pas constant. Aussi, ^" il existe, c'est que le long péronier et le jambier postérieur résiés. Le jambier antérieur est parfois parésié (Terrillon). Au le pied peutôlre creux vaigus (2) par contracture du longpéroen varus, en talus; mais dans la station, il se met en vaigus. muscles que les extenseurs peuvent donc être contractures, pied n'es! pas encore très fixe, les quelques mouvements de n et de supination (jui subsistent s'accompagnent de craque-

^ Onimus, Union rnèfi.^ lS"7,n" 18, tracés plantaires dans les paralysies rt musculaires. — Hiiomeh, loc. citato.

*AY, Valjçus, pied creux douloureux [Progrès med., 0 mai 1874; Acad. de 1891, et Union méd., octobre 1896).

ments arliculaires. Le pied est un peu cedématié. Des douleurs à distance peuvent survenir : douleur au niveau de l'HrticuIation péro néo-tibia le inférieure 'Terrillonj '1 ', douleur au sommet de la mall^-olo externe, etr.

Titoisti;ME fÉnioDK. — Pied plat valyu* permanent. — Les lésions et la déformation s'aggravent. Sur le bord interne du pied, on note la sailliii très marquiV de la malléole interne, de la t6le astragalîenne et du sraphoïde. La malléole interne touche presque le sol. de même que la tête de lat^tragale ; le talon se relève un peu ; le scaphoïde et le premier cunéiforme se dévient en dehors avec tout l'avanl-

Fi([. 301. — l'ii-il civiix valgus physiologique. — A. Taie PiltniL du piod, dcBlinii À iiimilror It relief V du tendon du lonp péroiiior lakral produit par la cniilrac liiiv ili' >'<' iiiusclu, cl à prouvci' i|ui'. parle fait de son aliaissLmcnt la saillie méU' Inr^iciine A se Uiiuvu sur un plun infi'ricur A la piaule du pied el que la courbi V plantaire B est auf^ientiV ; B, nitme pied priscntarit Ic'mouvcnicnl de

k'al);iis <[ui lui est imprin»! par la tiinlracturu du lui

e Doul.

ui-ei esl pon-Bi.

inp jH n

T luleral (Duchenne,

n note le pitd plat valgat par affaÎÊtemeni

pied ; le gros orteil est en llexion. L'axe de la jambe tombe en dedans du gros orteil. Sur le tracé plantaire Taxe longitudinal du gros orteil (ligne de Meyer) ne passe plus tout contre le bord interne, par rapport û l'axe médian du pied, il s'en va passer très en dehors. Sur le bord externe du pied, on note un an^le rentrant au niveau de l'arliculalion calcanéo-cuboïdienne. Les tendons extenseurs font une forte saillie sur le dos du pied.

Le court péronier latéral est sain, sa faradisation exagère la déviation. Le long péronier ne réagit plus à l'électrisation (Ftuchenne}.

Peu il pou l'ankylope se produit dans l'articulation aslragalo-calca-

ix. Sac. de chir.

- DIFFORMITES ACljUlSES OU PIED. — PIEDS PLATS.

renne; c'est une ankvlose ou unedemi-ankyloBe en siibliixalioQ. L«

^cnou penl infime se dévier légèrement en dedans, et le racbjs s'Jnfltï-

diir lâLéralcmenl sous forme d'une scoliose plus ou moins marquée.

ËvolutiOD clinique. — Gosi^elin admettait uno période de douleur,

uno de contracture, une de rétrnclion et une d'ankylose. Mai» TafTec-

I ion ne suit pas ratalenicnl ces différentes phases. Il y a des cas légers

*|iii guérissenl par le traitement ou spoutanémenl, et des cas graves.

F'our ceux-ci, l'évolution de la dilTormité est progressive, les recliules

»ont fréiiuentes, la déviation devient déflnilive du fait do l'ankylose

pL une demi-guérison s'observe. Le maliide s'accommodanl plus ou

l&oins, il change de profession, mais si plus tard il reprend une pro-

ission fatigante avec station debout nu marche prolongée, la tar-

nlgie reparaît.

Diagnostic. — Le pied plal congénital non douloureux est facile à teconnattre. In contraction du long péronier est intacte. Le pied valguë wr d^formalion rachiliqur de la malléole externe, elVarlbrile rhumaatnale n'ont pas la m6me évolution. Le pied valyus Iratimalique lonsécutif à une fracture malléolaire ou calcanéennc serait parfois Fun diagnoslii' rétrospectif difticile si on n'avait pas la radiographie \ sa disposition, de même que le valgus par ostéite et ostéomyélite I, par arthrite libio-tarsîenne.

La mélalarsalgic est caractérisée par une douleur bien localiMée siu niveau de l'articulation métacarpo-phalanglennc du quatrième «orteil, le plus souveni, parfois du deuxième ou du troisième.

Le pied biil hystérique n'est pas douloureux. Certaiues douleurs ffir osléite de croissance se reconnaîtront à leur siège, ù la fièvre, etc. I La paralysie spinale aiguë de l'enfance, Ynlrophie musculaire proe peuvent se localiser au long péronier latéral. La paralysie de iBlui-ci s'accompagne de valgus pendant l'extension, le malade ne feut se tenir sur la pointe du pied, il y a des douleurs plantaires, des lontractures réflexes, des rétractions musculaires et même au repos I déviation était permanenle.

I La contracture du lony péronier latéral est caractérisée par un [ed creux valgus douloureux ; on note l'augmentation de la courbure tantaire, l'abaissement de la saillie sous-métatarsienne au-dessous «autres mtUatarsiens, la diminution du diamètre transversal de Pavant-pied, une torsion de celui-ci sur Tarrière-pied produisant sur ï face plantaire des plis obliques de dedans en dehors et d'arrière en avant, un mouvement de valgus dans l'articulalion calcanéoastragalienne, la saillie du tendon du long péronier latéral en arrière H au-dessus de la malléole externe, et ce relief augmente quand on e de relever la tôte du premier ou de tous les métatarsiens. Enfin, Fec le repos, la contraclur<' diminue et le pied reprend sa forme finale. Ce pied i-reux valgus par conlracluro du long péronier "al disparaît dans la station debout, et on peut croire à mie

simple paralysie du long péronier, mais celle-ci produit un pied plat valgus au repos (Duchenne) (fig. 301).

Les lésions du nerf sciai ique poplilé exlerne peuvent provoquer un -■ pied valgus, mais un examen complet fera reconnaître Texistence de — ^ cette lésion nerveuse.

Pronostic. — Il est sérieux; la déviation est en général progrès-

sive. A distance elle provoque de la scoliose. Le sujet est obligé de — i^ changer de profession, en attendant que le pied s'accommode peu a »^'i

peu à la déviation ; quand le pied est accommodé, la douleur dispa-

ralt; A. Desprès a beaucoup insisté sur ce résultat, qui est assez r^z fréquent (1).

Anatomie pathologique. — Les lésions osseuses et articulaires ont été décrites par Rognetta qui aurait signalé Tatrophie des os du tarse, ,^ par Delacour (2), Bouvier, Gosselin, Hueter, Kûstner (3), Henkeiv» Lorenz et plus récemment par Jaboulay etses élèves, Terrasse (Ihè de Lyon, 189î2), Toubert (thèse de Lyon, 1896). Gosselin décrivit sur — tout des lésions d arthrite sèche, dans Tarticulation asiragalo — calcanéenne (4).

Ëtiologie et pathogénie. — La tarsalgie des adolescents coïncidi— ' fréquemment avec une poussée de croissance. La profession (garçon^

(1) Pal signale comme complication la mérulgic pareslliésique qui s'améliore môme temps que le pied plal et pour laquelle nous avons avec Souques publié 1 premier cas de résection du nerf fémoro-cutanc (Voy. thèse Brbsard, Paris, 1899;

(2) Dblacour, Bouvikr, etc., Soc. de chir.^ 1856.

(3) KusTNBR, Arch. fur klin. C/iir., 1880. (4). Les déviations et déformations osseuses doivent être décrites avec soin, bie

qu'elles soient assez complexes.

Toubert, après avoir précisé les rapports anatomiques normaux entre la astragralienne, la face antérieure du calcanéum et la petite apophyse du calcanéum insiste beaucou[> comme Jaboulay sur la mip^ration progressive en arrière de cette::: apophyse dans le pied plat de plus en plus invétéré. Dès lors, Pastragale a une ten dancc à glisser en avant et en dehors. Les faces antérieures de Tastragale et du cal canéum ne conservent plus leurs rapports réciproques ; au lieu d'ôtre superposées suivant une direction oblique de haut en bas et de dedans en dehors, elles sont juxtaposées suivant une direction presque horizontale et la face externe du calcanéum peut, dans les cas extrêmes, se mettre en contact avec la malléolepéronière et y former une néarthrose. Dans ces cas invétérés, les axes du larsc postéiieur, du tarse antérieur et du métatarsi^, au lieu d'être sur le prolon^ment les uns de-i autres, forment une direction en baïonnette; il y a adduction du métatarse (Lorenz). Le calcanéum se porte en dehors en tendant à dégager sa grande apophyse du contact de Tastragale, tandis que la petite, au contraire.-s'engage de plus en plus sous cet os. Outre ce déplacement dans le sens transversal, il y a un déplacement dans le sens antéro-postérieur : le calcanéum a reculé,, c'est un mouvement en tiroir; Tastragalc paraît projeté en avant, plongeant par s».

tête, le talon est relevé, c'est la grosse tubérositc qui vient en contact avec le sol

Le déplacement est rendu plus manifeste par la flexion plantaire que Tastragalcr^ exécute dans sa mortaise malléolaire ; cette flexion est constante, quelque léger que^^ soit le pied plat.

Mais le scaphoïde est solidaire du calcanéum, du fait du ligament calcanéo— scaphoïdien, le scaphoïde tend à se luxer en dehors, il le fait en se portant ei^ haut, le ligament calcanéo-scaphoïdien s'allonge pour permettre cette élévation^ T-.C tubercule interne du scaphoïde vient se mettre en contact avec le corps derl'astragale. Mais cette subluxation du scaphoïde est limitée par un rempart osseuTic

marchands devin, pâtissiers, imprimeurs, repasseuses) est une cause

occasionnelle. Le rôle de la chaussure est important également comme

cause occasionnelle (Le Fort). Le rachitisme peut jouer un rôle

Billroth, Fischer, Albert, Kœnig, Perrolte, etc.). Roth n'a-t-il pas

qui se forme au sommet de l'ovale astragalien. La face supérieure du calcanéum présente son cartilage altéré, et le long de son bord externe, et le long de son bord supérieur. Au niveau de la petite apophyse, la surface articulaire finit par disparaître. Au contraire, le cartilage articulaire s'épaissit sur la face supérieure du col du calcanéum. A mesure que le calcanéum glisse dans le sens transversal audessous de Tastragale, le coin externe de celui-ci, doublé de la malléole péronière, parait subir une migration de dehors en dedans sur le col du calcanéum. Aussi dans les cas avancés de pied plat, il se forme une véritable néarthrose péronéocalcanéenne avec fibro-cartilage (Hueter, Lorenz). La facette antérieure est surplombée d'un épaississement périostique (Touberl).

Les déviations et déformations astragaliennes sont les suivantes : Cabot signalait une forte saillie osseuse au-dessus de la tète de Tastragale, ayant un centimètre de hauteur sur son milieu et diminuant rapidement des deux cAlés en dedans et en dehors. Disparition du cartilage au niveau de l'extrémité inférieure de Tovale astragalien qui a perdu tout contact osseux, et néoformation d'une apophyse à l'extrémité supérieure de l'ovale astragalien. Cette face antérieure paraît alors moins oblique, c'est-à-dire plus verticale, et le col de l'astragale parait allongé dans sa moitié interne et raccourci dans sa moitié externe. Hueter pensait à une croissance exagérée du bord interne du col, et à une atrophie par compression du bord externe du col. Busch et Hueter nient ce fait. Lorenz et Toubert, par des mesures précises et en défalquant l'apophyse d'arrêt, n'ont pas trouvé de différence de longueur entre les deux bords interne et externe du col astragalien.

Ogston, Humphry [Ijinr.et, 20 mars 1886) ont montré que l'astragale présente deux facettes articulaires, une supérieure avec le scaphoide, l'autre inférieure avec le ligament calcanéo-cuboïdicn inférieur.

En somme, sur la tète astragalienne on trouve une zone inférieure perdant son ancien cartilage, une zone moyenne ayant gardé son cartilage parce qu'elle a conservé le contact avec le scaphoïde, une zone supérieure revêtue de fibro-cartilage néoformé formant apophyse d'arrêt, ce qui maintient le scaphoïde en simple subluxation. Dans le cas de luxation complète, la tête de l'astragale va se loger dans la cavité formée par le ligament calcanéo-scaphoïdien ; le tubercule interne du scaphoïde s'articule avec la face supérieure du col (Lorenz) par une facette articulaire qui se continue avec celle de la face antérieure par un plan incliné. Étant donnée la flexion plantaire, la partie antérieure de la poulie et des facettes latérales perd peu à peu son cartilage.

Le scaphoïde est surtout changé dans sa direction ; dans les cas invétérés, il aurait la forme d'un cône à base inférieure (Henke). Sur les surfaces articulaires du Kcaphoïde et du calcanéum, le cartilage présente par places l'aspect velvétique. Les synoviales sont très peu vasculaires. Le grand ligament calcanéo-cuboïdien plantaire est allongé ; le ligament calcanéo-scaphoïdien plantaire avec son disque cartilagineux est aminci, étalé. Le ligament en y n'est pas allongé. Enfin les os sont non seulement déplacés, déformés, mais encore altérés dans leur structure, car \Viniwarter a signalé l'ostéite raréfiante des os du tarse dans le pied plat. Dans un cas de Chaput {Soc. anat.^ 18S6), on a trouvé une ankylose entre l'astragalo-calcanéenne et l'astragalo-scapho'idienne. Holl (en 1880) et Zuckerkandl ont rapporté lies faits semblables. Celte ankylose est une ankylose de gaérison^ le pied s'est adapté à sa nouvelle forme en s'ankylosant (Jaboulay et Terrasse). Il se produit une «jstéo-arthrite chronique. Le cartilage se détruit là où il n'y a plus de pression. Il H^'hypertrophie là où la pression est exagérée.

Quant aux muscles, les péroniers dans quelques cas ont été trouvés atrophiés.

Le poids du corps tend sans cesse à aplatir la voûte plantaire et à porter le pied «a valgus. Hueter pense que sous cette pression il se fait dans le squelette un "Lravail de résorption au niveau des points supportant une pression plus forte, et Aine hyperostosc dans les points non comprimés. Quand le cartilage n'a plus de fonction à remplir, il s'atrophie par simple régression (Lucke, Lorenz) et non par

observé iS cas île pieds plats chez 71 scoliotiques?Lc pied plat est fréquent de dix à vingt ans, il est rare après trente ans. Le surmenage pendant la croissance est une cause prédisposante plus importante que rinfluence ethnique. L'affection paraît plus fréquente chez les garçons (|uc chez les filles. Enfin, il faut bien noter que la tarsalgieou douleur tarsienne s'observe soit rhcz des sujets ayant congénitalement le pied plat, ce qui est une prédisposition évidente, soit chez des malades ayant le pied voiUé, mais le surmenage amène TafTaissement de la voûte à Tâge de Tadolescen^'e, comme la même cause détermine Tincurvation du rachis.

Une prédisposition congénitale est bien possible, puisque 9 p. 100 des nouveau-nés seraient atteints de pied plat d'après Ktistner. Enfin la tarsalgie serait parfois héréditaire.

Théories pathogéniques. — a. Théorie arliculaire, — Slromeyer avait ébauché cette théorie. Gosselin la développa longuement. Pour lui, la cause de la maladie est une arthrite sèche de Tarticulation calcanéo-astragalienne, d'où h* nom d'arthralgie calcanéo-astragalienne. Mais ces lésions articulaires n'ont été observées que dans deux cas. Jules Guérin invoqua la disposition presque mathématique des portions articulaires privées de cartilage pour rapporter les lésions à un étal de régression plutôt qu'à une inflammation franche. La synovite est à peine marquée. L'arthrite est hors de proportion avec les lésions osseuses, ce n'est qu'une complication qui peut aboutir à i'ankylose. Gosselin mit en évidence les poussées de croissance et présuma le rôle que joue le développement du squelette. Leroux a noté aussi un cas d'arthrite médio-tarsienne. Heynier(l) a admis une sorte d'ostéo-arthrite de croissance.

Mais l'arthrite sèche est rare chez les sujets jeunes, et puis le repos calme complètement les douleurs tarsalgiennes au début; il n'en est pas ainsi dans les arthrites.

Pour M. Gilles de la Tourelle (!2), certaines formes de tarsalgie sont tout simplement des localisations de l'infection blennorragique sur les synoviales et les bourses séreuses de l'avant-pied et du talon, le malade ayant un pied plat congénital. Mais il s'agit ici d'un pied plat valgus congénital devenu douloureux par arthrite de voisinage et non de la vraie tarsalgie.

inflammation comme le pensèrent Gosselin, Lorinser, Hueter. Les hypcrostos«s qui résultent de la compression par subluxation limitent la déviation, et le pied plat guérit avec persistance de la déformation.

Malgré réiargissement des surfaces articulaires, les mouvements sont limités, étant données les rétractions ligamenteuses, les saillies osseuses anormales, et iinalement la contracture des muscles périarticulaires.

L'arthrite subinflnmmatoire peut donc aboutir à TanUylosc. Toubert a observé une ankvlosc entre Tastragalc et la petite apophyse du calcanéum avec ossification de l'appareil ligamenteux du sinus tarsien.

(1) Paul Rbymer in thèse de Picoitaro, Paris, 1887.

(2^ Gilles de la Tourktte, Sem. mèd.^ 1896, p. 521.

b. Théories musculaires (parésie, paralysie ou cont raclure). — A.

^élaton, Bonnet, J. Guérin et Rcissmann avaient admis une conlrac-

iure des péroniers et des extenseurs. Uimpolence fonclionnelle du

long péronier laléral a été invoquée par Duchenne (de Boulogne). Cet

^minent physiologiste démontra que le long péronior latéral est pour

ainsi dire le muscle de la voûte plantaire; il maintient par sa

oontraclion la forme de celle-ci pendant la station et la marche. Si

ce muscle ne se contracte plus suffisamment, les métatarsiens

s'aiTaissent, les nerfs plantaires deviennent douloureux, le pied se

met en valgus en prenant pour charnière l'articula tion calcanéo-

astragalienne. Les articulations du pied et surtout les articulations

du bord interne sont tiraillées, d'où des contractures réflexes dans

les muscles adducteurs et fléchisseurs du pied, c'est-à-dire dans le

court péronier latéral et l'extenseur des orteils. Onimus admet aussi

cette théorie musculaire. Thorens (l), après avoir fait remarquer que

normalement le poids du corps tombe en dehors de l'axe vertical

du calcanéum, admet la théorie de Duchenne.

Les objections n'ont pas manqué à cette théorie, car les deux péroniers sont innervés parle môme nerf; or le court serait contracté, et le long paralysé; la parésie du long péronier n'est pas constante. Parfois il* est contracture. La variété pathogénique de larsalgie, décrite par Duchenne, existe sans aucun doute; il y a des pieds plats valgus paralytiques douloureux. C'est cette variété qui guérit par la farad isation ; mais il y a d'aulres variétés pathogéniques de tarsalgie. Henke a admis la paralysie du jambier postérieur et des muscles de la plante comme trouble initial d<* la tarsalgie; il en résulte des déformations osseuses, d'où sa théorie pathogénique musculoosseuse.

Blum fait jouer aussi un rùle important au jambier postérieur (|ui, grâce à son insertion au tubercule du scaphoïde, relève le bord interne du pied ; dans c(»rtains cas, en efl'et, le long péronier est intact. Trélat a signalé des cas semblables. Terrillon a constaté la paralysie du long péronier combinée avec celle du jambier antérieur. Ch. Monod, Verneuil notèrent la paralysie isolée du jambier antérieur. Outre les muscles antéro-exiernes, les muscles fléchisseurs peuvent être contractures (Després, Tillaux), d'où déviation du pied en valgus, en varus,et même en talus. Si la contracture succède le plus souvent à la parésie, dans certains cas elle peut être primitive. Suivant Trélat, il y a contracture d'abord et impotence musculaire finalement.

Chaput, d'après Texamen de quelques pièces anatomiques, a admis l'insuffisance du long péronier laléral ou celle du jambier postérieur. Dans une de ses observations anatomiques, le péronier latéral était dépourvu de fibres musculaires sur une étendue anormale; la lésion

(1) Thohkn8, Union médicale, iKHî.

riait peut-ôire congénitale pour Jalaguier. Les lésions osseuses consécutives résultent de rabaissement de la tête astragalienne ; étant donnée la disposition des surfaces articulaires astragalo-calcanéennes, cet abaissement ne peut avoir lieu sans que la tête se dirige en dedans et la trochlée en haut et en dedans, ce qui fait que Tastragale a tourné autour d<* ses trois axes : vertical, transversal et antéro-postérieur, d'où le valgus.

Enfin, Ellis a admis une impotence du fléchisseur propre du gros orteil, et Shalîer (1) a admis une contracture des muscles gastrocnémiens, si bien que pour conclure nous pouvons dire que presque tous les muscles ont été considérés comme paralysés par les uns ou contractures par d'autres auteurs.

c. Théorie ligamenleuse . — Chez les individus jeunes, un surmenage exagéré change les conditions de la station plantaire. Jusque-là, ils étaient habitués à marcher sur un sol peu résistant et avec de fortes chaussures. Si dans sa nouvelle profession Tadolescent marche toute la journée avec des chaussures à semelles minces et sans talon sur un sol résistant, sur des marches d'escalier en pierre, les ligaments plantaires inféro-internes se laissent distendre, la voûte s'affaisse, les muscles péroniers se contractent, d'où la douleur.

Cette théorie ligamenteuse fut signalée par Stromeyer, Delacour, CJiassaignac, Marjolin, Guersant, Fluguier. Le F'ort admit 1 allongement des ligaments plantaires internes, et Tillaux celui du ligamen en Y et du ligament calcanéo-scaphoïdien. — R. Whitman admet aussi une disproportion entre le poids du corps et la résistance de ligaments.

d. Théories osseuses [déformations et déplacements par surcharge ^pai rachitisme, par défaut de rotation du tibia, etc.), — Pour Henke ( 1878) sous rinfluence du surmenage le pied se met peu à peu en valgus,! surfaces articulaires s'altèrent, surtout au niveau de rariiculatio ealcanéo-cuboïdienne, la voûte s'alTaisse et la déviation devient persis tante. Les muscles tric(»ps et tibiaux luttent contre cette tendance l'affaissement, ce sont ces lésions musculaires qui seraient primitives ^ le pied plat est précédé par le pied valgus. Busch (1879) de par ses recherches s'est rallié à la théorie ostéo-arliculaire de Henke.

Pour llueter ; 1862), le pied plat valgus est lié à rexagératiou de l'évolution normale. Le pied est en varus pendant la vie fœtale, il se redresse peu à peu et se met en valgus physiologique à la naissance ; si le redressement s'exagère, il se met en valgus pathologique, du fait de rhypertrophie de la partie interne du col de Tastragale. Il y aurait un vice dans le développement du s(jueletle du pied, sous l'influence de la station ou de la marche prolongée; avec Schreiber, Ogston, Parker, Hoth, etc., il fait jouer un rôle au rachitisme. Reissmann

(1) Shaffbr, Revue iVorthopédie, lî>s3, p. 29S.

pense également que le pied valgus douloureux succède toujours à un pied plat congénital par malformation osseuse.

Meyer(l), d'après une étude aussi mathématique qu anatomique, attribua un grand rôle aux déplacements en avant et en dedans et en bas de Tastragale, ce qui détruit la voûte plantaire. Ce déplacement est le résultat d'une surcharge prolongée. Pour lui, il n y a qu'une seule voûte plantaire formée par le calcanéum, le ruboïde, le troisième cunéiforme, le troisième métatarsien. C'est elle (lui s'affaisse tout d'abord.

Stokes (Annals of Surgery, 1885) admettait des malformations

Kijf. 302. — Pied plal (ai*salgiqui> (lace iiilerm*) (Loiviiz). — .i. afTuissciuent du tubercule inlxîrne du scaphoïdc, c'est K* point le plus inférieur du bord inlcme du pied;c, ligament caleanéo-scaphoïdien plantaire; a-b, insertion de ce ligament.

^^' 303. — Pied normal ; faee externe ; voûte osseuse (Lorenz . — ge^ ligament calcanéo-cuboïdien ; co^ profil de la surface articulaire.

Fig. 304. — AtTaissement de lu voûte externe du pied (Lorenz). — d, crùte osseuse, subluxat ion du cuboïde ; /), afTaissement du col calcanéen qui re|>o8c sur le ligament calcanéo-cuboïdien.

osseuses congénitales et s'aggravant au moment de l'adolescence. EHis [British med. Journ., 1888j pense que le pied plat, comme le genu ^Igum, résulte d'une exagération des courbures normales des os.

Lorenz (2), qui a si bien décrit les lésions osseuses de la tarsalgie, pense qu'il y a affaissement de la voûte plantaire externe, d'où des ''éformations osseuses et le pied plat, car la voûte interne repose ^rla voûte externe ; cet affaissement est le résultat de la surcharge* osseuse (fig. 302, 303, 304). Le mouvement initial ne se passe pas au ïïiveau de l'astragale, mais bien au niveau de l'articulation calcanéocuboïdienne ; l'extrémité antérieure du calcanéum en s'abaissant ^traîne le scaphoïde, dès lors l'astragale s'abaisse en dedans. Les '^ions osseuses sont consécutives k cet affaissement.

MMbter, Mécanisme du pied plat. léna, 1883. (2) LoRBTcz, Recherches sur le pied plal. Stuttgart^ 1883.

Jaboulay(l) fail jouer un rôle à la torsion progressive avec l'âge i\ue présente le tibia <*n arrière et en dedans. Des troubles dans celte orientation de Textréinité inférieure du tibia peuvent subluxer Tastragale en bas et en dedans et le calcanéum se porte en haut,4'n dehors et en arrière, entraînant avec lui tout le reste du pied.

Ogslon, Parker, Kœnig admettent un ramollissement primitif des os par rachitisme, et ils assimilent le pied plat douloureux au genu valgum% On note parfois sur le reste du squelette des lésions rachiliques(Phocasj. M. Le Dentu admet pour quelques cas une sorte d'osléalgiede croissance des os d u pied avec conl raclure musculaire réflexe.

e. Théorie nerveuse. — Terrillon, ayant observé Timpotence non seulement du long péronier latéral, mais aussi du jambier antérieur, s est demandé s'il n'v avait pas dans les cas où la lésion est bilatérale une lésion nerveuse primitive, probablement une myélite. Boudet ;de Paris), qui avait observé deux cas semblables, avait admis une lésion médullaire passagère.

Pour M. P. Reynier 2), certaines form(»s de tarsalgie relèv<mt d'un état névropathique génér.il et aussi de l'hyslérie, et les lésions osseuses observées pourraient être considérées comme des troubles trophiqucs liés à l'état du système nerveux. Féré (3) admet également cet étal névropathique qui peut aller jusqu'à Hiyslérie dans certaines formes de tarsalgie dans lesquelles la douleur prime la déviation.

f. Théories éclecliques. — Verneuil a admis, suivant les cas, la contracture ou l'impotence fonctionnelle et parfois Tarthrite. Toubert admet des formes musculaires, cVst-à-din» par parésie musculaire, el des formes osseuses. On pourrait y ajouter les formes articulaires. En somme, sous prétexte de simpHfier il ne faut pas être exclusif; au point de vue étiologique el pathogénique, il n'y a pas une tarsalgie des adolescents, mais des tarsalgies des adolescents, la variété osseuse étant la plus fréquente ; c'est la conclusion synthétii^ue à tirer de cetUî longue étude analytique des diverses théories pathogéniques qui ont été émises. De nouvelles reeherches sont en somme encon^ nécessaires.

Tkaitement. — Le Iraitemenl préventif est très simple : les sujets (jui ont un pied plat congénital doiv(»nt éviter le surmenage que provoquent la station debout et la marche prolongée ; ils devront porter des chaussures à talon plat et à semelles voûtées et épaisses, à lacets avec* des contreforts latéraux solides.

Les Irailements curatifs proposés ont été basés sur les théories pathogéniques.

XSélectrisalion i\\\ long péronier latéral fut très recommandée par Duchenne et Trélalavec des résultais inconstants. Les courants continus sont plus préconisés maintenant comme courants de nutrition.

( 1) Jaboijlay, Revue d'orthopétiie, 1893, p. iiO.

['2) P. Hevmku, Journ. des Praticiens^ 18iMî, p. 089, cl Congrès de c/iir., 1896.

;3) Fkri':, Progrés méd., 1K97, n» My.

l-.'/mmo6///sa//on/)are e/s«m/}/f' fui préconisée par Gosselin qui croyait

^^ l'arlhirite, par Tillaux qui faisait ainsi reposer les ligaments tiraillés.

Landerer, Rolh, Lane, Whitman (1) ont conseillé le massage des

^^ïrjuscles parésiés et des exercices orthopédiques, Texercice des

ï>ointes, etc., pour faire fonctionner le long péronier latéral.

Une immobilisalion dans un appareil plâtre mis sous chloroforme i:*edresse un peu la déviation avec ou sans ténotomie faite sur les péroniers latéraux, sur Texlensour commun, le tibial antérieur, le tendon d'Achille, etc.

Des appareils orthopédiques de toutes formes ont été recommandés (2). Panas, Le Fort, Meyer,Lorenz emploient des semelles connexes pour refaire la voûte plantaire. Pour Lorenz, la convexité de la semelle doit être placée le long du bord externe. Des injections de cocaïne dans Varticulation astragalo-calcanéenne lui auraient donné de bons résultats.

Le Fort et de Saint-Ciermain conseillaient une semelle convexe dans le sens antéro-postérienr et dans le sens transversal, le bord interne étant plus élevé que le bord externe. Whitman fait porter une semelle semblable, mise en dedans elle renforce Tarticulation astragalo-scaphoïdienne et en dehors elle remonte aussi pour renforcer l'articulation calcanéo-cuboïdienne. On peut encore employer les «appareils à tuteurs latéraux de Meyer, Collin, Heidenhain, etc.

Le massage^ le redressement forcé manuel on instrumental et réduisant le pied, a été recommandé par nombre d'auteurs [Wood, Marsh, Hofîa (3), Whitman, Neuber, Landerer, etc.]. Cette hypercorrection détruit les adhérences ; on fait ensuite porter au malade des chaussures avec tuteurs et on masse les muscles, et la voûte est ixiaintenue par une semelle.

Les interventions sanglantes s'imposent quand la déviation est oomplèle et définitive. Elles portent soit sur les muscles (raccourcissement du jambier postérieur) (Ilofîa), soit sur les tendons (ténotomie Oes péroniers), soit sur les os. Golding Bird, en 1878, enleva deux f*ois le scaphoïde et deux fois la tête de rasiragale.

Hoffa et Franke disent avoir obtenu Je bons résultats <lu raccour-

<.*issement du jambier postérieur suivi d'une immobilisation en bonne

position pendant un mois. Hardenheuor sutura le tendon du tibial

postérieur à celui du tibial antérieur el raccourcit le ligament latéral

interne de l'articulation tibio-tarsienne.

U excision cunéiforme de la tête et du col de rasiragale a été faite par Stokes. Phelps essaya rarlhrolomie médio-tarsienne interne.

;1) Whitman, Transaclions of ihe American orthopédie Associntioriy t. VIII, et i^'ew-York med. Journ., î) nov. 1895 , Mille cas de pied plat).

(2) Gaujot, Arsenal de la chirurgie contemporaine, Paris, 1867, t. ï.

(3) Hoffa, Arch, fur klin. Cliir., t. II, 1895. Voy. aussi Heidenhain, Deutsche Zeilschr. fur C/iir., 1S97.

Uaslragaleciomie totale a été faite par Vogt, Margary, Weinlechner, L.-Championnière, Morestin, Vallas. Margary affirme que l'extirpation de cet os reformait la voûte plantaire. Nous avons fait une fois celte extirpation dans un cas invétéré, et en eiïetla voûte s'est reformée progressivement, comme Pont démontré les tracés plantaires.

Richard Davy fit la scaphoïdeclomie. M. Jalaguier fit également cette résection avec succès.

Gleisch(l) fait V ostéotomie du calcanéum : le segment postérieur est abaissé sur le segment antérieur eton attend la consolidation dans cette position, ce qui rectifie la voûte plantaire.

Schwarlz (2) et Lejars (3), pour des cas invétérés, ont fait une véritable tarsectomie cunéiforme interne enlevant le scaphoïde, un fragment de la léte astragalienne et les deux cunéiformes.

La ténotomie d'un des muscles suivants : péroniers latéraux, tibia., postérieur ou antérieur, tendon d'Achillo, extenseur propre et exten seur commun des orteils, a été faite par Bonnet, Guérin, A. Nélatoi Richet, Barwell, Adams, Schuitze (4), etc.

L'arthrodése astragalo-scaphoïdienne fut proposée par OgsU (1889). On fait une section oblique de la tète astragalienne et de surface scaphoïdienne ; puis on fixe les nouvelles surfaces avec un ou une tige d'ivoire.

Pour Kirmisson (5), l'opération d'Ogston est indiquée dans les cas ^=z :^ ù la té te de l'astragale fait sur le bord interne du pied une très forte sailli

Majuoni fO), pour consolider le bord interne du pied, a prop<^^ l'arthrodèse astragalo-scaphoïdienne et du scaphoïde avec les tr^zi^is cunéiformes.

Personnellement, nous avons fait plusieurs fois cette opérati d'Ogston avec des résultats assez divers. 11 fut mauvais chez un jea homme de dix-huit ans et nous avons dû enlever les tiges d'ivoire ; il assez bon chez deux jeunes gens de quinze ans. Il semble que plus I sujets sont jeunes, meilleur est le résultat. Le degré de valgmj.^» l'état des muscles qui contribuent au maintien de la voûte plantai*"^ sont encore autant de causes importantes pour pouvoir juger d^ 1* valeur des résultats de cette opération très recommandée p^** Kirmisson.

L'ostéotomie sus-maltéolaire a été faite par Hahn, Trendelenbui^Ç"' Meyer, Kummel, Lejars, et plus récemment par Jaboulay; elle permet <le corriger la déviation du pied et la voûte plantaire se rétablit.

Ilahn, Meyer ont proposé d'associer l'ostéotomie supra-malléolaifc

1. Gluisch, XA7/C Comjrès des chir. allemands, et Arch, fur klin. Chir., IH1>-J. Voy. la modificalion d Ohalinski, Wien, med. Presse, oct. 1895.

(2) Ed. S<:h\vaiitz, Hevae d'orthopédie, 1893.

(3) Lkjahs, Congrès de chir., 1896.

(i) ScHULTZE, Deutsche med. Wochenschr., 1895, n® 28. (5) Kirmisson, Happorl de M. Berger [Acad. de méd., 1895). (6j Majuoxi, .\rchivio di Ortopedin, lft97, p. 312.

M.A.— DIF. ACQ. DU PIED. — ANKYLOSES TIBIO-TARSIENNES. 1167

à l'arthrodèse astragalo-scaphoïdienne ; c'est ce que lit Winiwarter ( l ). En somme, à la première période on recommandera le repos, le massage, rélectrisation, et les appareils orthopédiques. Quand le pied reslo fixé en déviation pathologique permanente, il faut réduire celle-ci sous chloroforme et mettre un appareil plâtré. Ce n'est que si ce traitement ne donne aucun résultat que Ton aura recours aux inlervei/icns sanglantes parmi lesquelles l'arthrodèse astragaloscapJK .dienne et l'extirpation de l'astragale nous paraissent devoir être préférées (2).