II. — Ankyloses tibio-tarsiennes
Les causes en sont nombreuses; tantôt c'est une position vicieuse sans arthrite proprement dite et alors c'est Tankylose en équinisme que l'on observe. Tantôt il y a eu un traumatisme, fracture malléolaire, tibiale ou péronière mal réduite et consolidée en mauvaise position, c'est-à-dire avec déviation du pied. Le fait s'observe surtout pour la fracture bimalléolaire de Dupuytren. Le pied se met en val-
1) WiNiWARTBR, Le Scalpel, 1892, n«> 35.
2) A. Rupture soas-cutanée du tendon d*Achille. — Historique. — Celte lésion lui décrite par A. Paré et J.-L. Petit. Puis Monro publia sa propre observation ; les cas publiés depuis ne sont pas très nombreux. Aux appareils orthopédiques cons<rinés par les chirurgiens anciens succède la suture pratiquée par Polailion et Poirier tVoy. thèse Friaque, Paris, 1897).
Étiolooie. — La rupture est évidemment plus fréquente chez Thomme que chez la femme; il y a des professions de préférence, ce sont les jry mnasiarques ; Untôl le tendon se rompt après une violente contraction musculaire, après un effort, un faux pas, dans les chutes sur la pointe des pieds, dans l'ascension très rapide, dans un escalier, dans le saut, etc., par choc direct (Gersuny, Wiener med, Woehenschr., 1896, n* 39k Parfois le tendon n'est pas absolument sain, d où une prédisposition à la rupture.
AxATOMiR PATHOLOGIQUE. — Daus Ics rupturcs incomplètes, la réparation se fait fur le tendon des jumeaux, sur le tendon du plantaire grêle, sur celui du soléaire. Celui-ci est rond, très résistant; c'est pourquoi il se rompt moins fréquemment que celui des jumeaux ^J.-L. Petit). Dans la rupture complète, c'est tout le tendon qui 9€ rompt un peu au-dessus de son insertion au calcanéum. Le tendon ici est moins solide que Tes, ou tout au moins les conditions de la contraction musculaire m* «ont pas les mêmes, et une rupture tendineuse remplace la fracture par arrachement de Textrémité postérieure du calcanéum.
Syiipt(*)mes. — a. Ruptore complète. — La douleur immédiate est assez vive, c>st on véritable coup de fouet accompagné parfois d'un bruit sec. Monro ressentit une sensation d'enfoncement brusque du talon.
En examinant la région, on la trouve gonflée, une ecchymose est fréquente ; la région du tendon est aplatie, élargie, parfois déprimée. A la palpation, la dépres- «ion entre les deux fragments est facile à déterminer; en abaissant ou en relevant le pied, cet espace intratendineux diminue ou augmente.
La marche est très gênée, le malade ne peut plus relever le talon.
b. Raptares ineomplites, — On note ici la même douleur, le même craquement. L'ecchymose est plus étendue, siège plus haut, la déformation également, le tendon d'Achille à sa partie inférieure est normal à la palpation, tandis que la dépression entre les deux bouts du tendon des jumeaux est facile à reconnaître ; la flexion et l'exteniion du pied ne modiflent guère cette dépression. La marche est gênée ; la jambe est un peu pliée sur la cuisse; les mouvements du pied sontconser\'és, mais douloureux.
DiAG!«08Tic. — Il est facile. Quant au pronostic ^ il est assez sérieux, car, dit
11«;h PL. MAUCLAIRE. » CHIRURGIE DES MEMBRES.
fj^iiH OU eu U'm*.v /ïquinismc. Enfin les luxations astragaliennes mal
mluilosou compliquions (le fractures peuvent ôlre suivies d'ankyloses.
OuHut aux arthrites dix cou-de-pied (arthrites rhumatismales, ar-
A. INiir, «' lo luuladc rlupiiicra loujour.s  raison que les deux* bouU séparés ne se pi'iiviMil coriipIMiMiUMit ri;j(>indi*c ».
riiAiTHMicNT. — l.c* l'cpoM, Ic piod étant fléchi de manière à rapprocher les deux l'NlréniiLÔH liMidintMiscM. A. l'arc* avait invcMité un appareil pour maintenir cette iilliliult* trt*H g(*Miun(o pour le malade.
I.o vrai IruiliMuiMit. c\*M U\ suturi' dos deux extrémités tendineuses, que la rup- Uivv Hoit rtiinplôto ou incomplète. l\)laillon iit une suture simple : Poirier fit une •tiiluiv à diHlunt'c et réunit les fraj^uu'nls cfiilocliés supérieur et inférieur en les nouant iM)*<i*mliU\ bVIi/ot \Soc. de chir,, iHi)2) détacha l'insertion calcanicnne du tiMiltin. 00 ipii pcMMuet démobiliser un peu le bout inférieur vers le bout supérieur.
11. Burtitat de U bourse séreuse du tendon d'Achille [Achillodynie (Albert), «ehilloliurHile ,Uo<<ihT'î. — I/intlammalion chronique ou simple hyiçroma de cette bo\ir<«o rétiM l'ulranéiMine n biiMiéL* décrite par Blaiidin, A. Richet, Valette, Raynal, KuMuiNNon. etc. .\lbort en^a lo mot d'aehillodynie. Ilossler montra que cette bourse r<«l ««iUiMMit altrinio d'hy^rrvMua oluMnique, et parfois aussi de tut>erculose (Wieïiin^er\ de sYphili;* ^N'erneuil, Fournicr), de tumeurs diverses comme toutes les lkoui*!tes néreuMM. Si^iiulon< eneori» retistonee de la bursite blennorragique.
Kntln UoMMithal admet le développement de névrom^s dans le tendon d'Achille ou pèrileuilnieuv. Feré dv-erivil de> formes hystériques de cette algie.
U«'»N!«ler en Ut une bur<ile rétro-euKMuéenne; il étudia la bourse séreuse sur un l(i\iu«l nonibiv de sujets. iVins raelullodynie. cette bourse séreuse est hypertrophiée, coiuuie le pr\ui\eut les dessins qu'il rapj)orte dius son mimoire. Le périoste à son mxiMu eil U'rité, l'os é,.;,ilemvMil. i! y a d,? l'ostéite hyp^rtrophique avec formitioa |Mifoi> «1 cNOstose que Pmler a décelé par la raJio2r:'aphie ^Orthopfdic An^:rican r»'4M«4,'lù>rt*. isss. l.o* fr»uiirosj:rai>seusesde la Ix^unf'w^s'hypertrophiente*. forment piwjxie un co:>ps elran<x*r dans celle -ci. qui contient un liquide visqueux. On li\'u\o |Mtfoi< la caîcilication vie la pa.^w. De Bjvts a éluJ.ê plus récemment cjtte Umh-xs» scivuse .S,k'ieCï* .i'i4*v»'ii .'«e. l<\»> avec ses variétés anatomiques.
I *«chilUvi> nu\ di>atl AliH';*l, e^l caraclerisS^ parce fait qae U douleur est perçue ovactcuuMtl au nt^cau de 1 insertion da tendon d Achille. E.i explorant la région douloutvu'^e» o:t t:v;i\e ord:natroment une lè^rorv lam>:action. le tend.>Q est cpaixx; de tuéme que Tos a*a nueaa de l'inser:..^:! (e:tiineuse. La mirche et la station detv^al S\«a( dt.li^'ûo du lait vie U d. m leur pA^voqu.^e. mus celle -ci disparaît quau i le maU.ie es( *>*:'» ou ^N^ache. A:; p.».:i: vie vu? et;.»iv>^i4-je loa'* les irauiiu(t>i:ue>. ic> aia:vî'.es lali^aîile'* ;v»aer.5 u:i r-'» e Oa.xs plusieurs cas de Diilmar, ù \ *\aî; x^t m> :îe te:îr.w vies :Vac:;;rv* ï«a^.e.^'.A;.*>^s oa ua* entorse libio- Ui>k.\v'.*e.e » xva; cî:v \ a\4::-ù u:î,' ba.>iîc h.* u.^.-.-aj.qa." oa rupZurv partielle du le. '.do;', l a ».v;.»,c:sl.".*.ce a^ .V \x *\^;i::^ le r?.u ujl::s i:.v .a b*ier.3.*prafi?. l'hyslérie, l^ •.•*»;/.'-•.*. c '.: »•■,,' ^..^ 'a '..■>.* "o IX* .*.> v;.;a;;v xa< vi.^ W^-Sw^c;.-. 1 a.'lii.«o Jyaie était
N e;. -v a \ e • • 'v e >>> ,- . ^ e s\* . ; c . .- x. .> .■: ,U ^ *. > »;c - \ «• a * l' .* ,* r "^ — - * "^ - ^^ * ^'i^*-* un jeune
*.v" •'..• ce ^v J ,•.,■». ". V ■.■». V : ..,■ ■ .^-s »-.a.-.-». .,•> ->.• :.a.^-ji,*> ^a. ;;r>.."'a e:a;l uni-
s.. -i ," ,'. .^ ' .;. -■ *'^.' "«> .' . , .\ .• •*.• cA* : ^ JLi vki , i ..: ^ji'i'; je <>ate a.is ; il
\ j\* . i è, •• .,' .-. X ^s .".•..•.* e\ ->. *'->' v:..,: ,* • >:;?.•.•> i- ;^r.i.^z d'Achille.
v*c .. * ,■ a I .■-■. '. v..\ N .. * a^v'.x .N.-«-s^- i .. •,* ,-v .^..sc .-.; jir-.vs^is.-e complî-
c ..- -M \ ■*. VX-. • .• , ".x \ •! «M' .■>•'« ,:•;-• .•^.•i :. * a des n-^do-
.■■*,■ i * . "il -w.
•i .-■ I i^v »,• -rc :. j -iî:i-e oa le
. . /.r j v: *■ .- I . .' : « 1 F* , ■ • .-. * a - .-..-x ,• r>v'c ■ -■ 1.1 *a<. £>A3s la
■V.-. .11 . x».-. • . .■ f • I . -.■ /I ,« -iin: :t* i: .' j '"...* 3 ^ati'oB
I I >. » .• .', /.i .* ■- *■ . •. -x. .■ '..V ^"»^ , ; 1 .•* t •.'.:> .c>*'vèe.
^•, . :. ' ,','..•..•.■ ! \ x .• ■.:''.;.,•. .*. .. -» .1 »*.>» A j* t:iacbe
M. A. — DIF.ACQ. DU PIED. — ANKYLOSES TIBIO-TARSIENNES. 1169
thritcs tuberculeuses), elles se compliquent rapidement d'ankylose en position vicieuse (1).
Symptômes. — La g^ne fonctionnelle est toujours énorme, même dans les cas d'ankylose à angle droit, c'est-à-dire à 90*; la flexion du cou-de-pied est indispensable pour la marche. Une ankylose à 70^ ou 80** est moins gônante qu'une ankylose à 90"*, car la pointe du pied est relevée et ne bute pas sur le sol.
Quand le pied est ankylose en varus, en valgus, la marche esl lW»s pénible. Elle Test moins, s'il ne s'agit que d'un léger équinisme. Traitement. — Au point de y\xe préventif ^ il faut toujours mobiliser de bonne heure larliculation et surtout la placer en bonne altitude. k. Ankijloses posl-lraumaliques, — Les /eno/om/es, * ténotomie du tendon d'Achille, des tendons péroniers, ne donnent pas grande amélioration en général.
L'arthroclasie manuelle ou instrumentale (V. Hobin) peut rompre les malléoles et corriger la déviation. Mais on préfère actuellement les ostéotomies régulières.
Les ostéotomies varient suivant la variété de déviation. X, Ankylose en valgus. — L'ostéotomie linéaire du péroné a suffi dans les cas de Terrillon et de P. Reynier ; l'ostéotomie du tibia a été suffisante dans d'autres. Lejarsfit l'excision de la malléole interne. Gérard- Uarchant pratiqua l'ostéotomie du péroné et la résection de la malléole interne. L'ostéotomie linéaire et du tibia et du péroné et sus-malléolairea été très recommandée par Trendelenburg et Hahn. Gangolphe Gt la section sus-malléolaire du péroné et une ostéotomie de la base delà malléole interne (Voy. tome II. Cal vicieux du couple-pied).
La résection tibio-tar sienne a été faite par A. Richet. Kirmisson la pratiqua en conservant la malléole externe.
Terrier et Hennequin, dans un cas, ont refait une mortaise avec les malléoles dans le tibia très hypertrophié à sa partie inférieure.
Cut rétrocéder la lésion. On a conseillé encore le massag^e, la compression ou Bème Textirpation delà bourse séreuse (Scliuller, W 'inlechner, RÔssIer).
Voy. Raynal, CelIuHle péritendtneuse du lendon d* Achille {Arch. gén. de méd„ U83i. — KiRMissox, Conlribulion à Télude djs afTections du tendon d'Achille [Anh, gén. de méd., 188 «). — Aldkrt, Wien, med. Presse, 1893, n<* 3. — Schullkh» Wiea. med. Presse, 18'>3, n" 7. — Valette, thèse de Paris, 1893. — RosB^THAL, H'iea. med. Presse, 1893, n^ 10. — Rossi.en, Deutsche Zeitschr. fùrChir , 1895. — ^XMM%QE^,DeuischeZeilschr. fàrChir,, 1896. — Rumme, Tribune méd., 1896, p. 366. ^ViKB, Revue de neur., 1896.
[\)Analomieel physiologie pathologiques. — Les lésions sont celles desankyloseK lo.t osseuses, soit fibreuses, soit ostéo-iibreuses. Mais Tankylose avec hypertrophie osseuse est fréquente ici.
Au point de vue de la physiologie pathologique, il faut distinguer : i^ les ankyloieseQ bonne position, et 2<^ les a ikylo^es en position vicieuse. I^s premières ■OQtnreft; presque toujours il y a de l'équinisme, mais celui-ci à un faible degré peut être corrigé par une chaussure spéciale. Ce qui est plus grave, c*est Tankylosr ** ittiUidc vicieuse, c'est-à-dire en vaigus, en cquinisnic, etc., le pied ne repose fH» lur ses points d'appui normaux, d'uù une cause tle hoiterie permanente trèn ^(tuUnireusc et impossible à corriger avoc les appareils orthopédiques. lalUUide vicieuse en varus est plus rare que celle en valgus.
ÎRAirâ DB camuRoiK X. — 74
Nous venons de faire une opération semblable suivie d'un bon résultat fonctionnel avec quelques mouvements de flexion.
p. Ankylose en éqiiin valgus. — L'extirpation de Taslragale a donné de bons résultais (OUier, Michaux et Lafourcade). Elle donne une iiéarthrose solide latéralement et assez mobile.
7. Ankylose en équin va rus. — Dans un cas semblable nous avons, avec liennequin, fait l'ostéotomie oblique interne de Textrémilé inférieure du tibia, et le résultat fonctionnel fut excellent.
B. Ankyloses conséculives aux arthriles. — L'arthroclasic rompant les adhérences fibreuses ou osseuses pourrait donner quelques résultats si lankylose est récente.
La résection tibio-tarsienne est préférable dans la plupart des cas. (Cependant, chez un malade guéri de sa tumeur blanche en équin* varus avec hyperostose énorme, nous avons excisé un coin de tissu osseux très spongieux d'ailleurs, à base antérieure et en cherchant à laisser des fragments osseux jouant le pôle des malléoles. L'opération est trop récente pour pouvoir affirmer de résultat ultérieur au pointdevuedesmouvementsarticulairesde cette néarthrose(l).
(1) Avant de passer ù Tctude des difTérentes varitSlés de pieds plats, rappelons ({ue pour Hueter c'est le poids du corps qui fait passer le pied de la position de varus du nouveau-né à la ))osition normale de Tadultc. Les surfaces osseuses se inodiiient de tiOle sorte qu'elles s'atrophient dans les points comprimés et elles s'hypertn>phient dans les autres ptunts. Pour Volkmann les os du pied tendent à subir une évolution naturelle qui les amène à former une voûte et cela malgré riniluencc du poids du corps. Cette évolution peut subir des troubles d'arrêt ou de rétrocession .
Pour Jaboulay (Province médicale, 1891), le pied du nouveau-né est le plus 8ou< vent en rotation interne par suite de la prédominance de hauteur du bord externe tlu calcanéuni, et le métatarse est en abduction d'où l'apparence du pied creux. Kn réalité, il est plat et la voûte plantaire ne se forme qu'avec l'augmentation de hauti'ur du bord interne du calcanéuni, l'élévation de sa petite apophyse et la rotation de la tête de Tastra^ale autour d'un axe antéro-postérieur qui relève son ttxlrémité externe. Les métatarsiens soulevés ne restent appuyés sur le sol que par leur extrémité digitale.
Toubert, (pii a bien résumé dans sa thèse (Lyon, 1890) les recherches de Hueter Meyer, Thorens, etc., a bien montré par de nouvelles études anatomiques inspiréc^s par Jaboulay que dans les ))remières années de la vie, la tétv astragalienne, ovale astra^nlion, uu lieu de rester horizontale, tend à devenir verticale en abaissant son extrémité interne et en relevant l'externe. La petite apophyse du calcanéuni, en se (léveloj)pant projçressivemcnt, rejette en haut l'extrémité inférieure de l'ovale comme pour ramener celui-ci A l'hori/ontale. La direction de la tête astragalicnne est la ivstdtante de ces deux mouvements tendant chacun à produire un cfTet inverse. Nous verrons plus loin rim))ortance de ces notions au point de vue de la pathogénie du pied plat. Elles sont complexes, mais indispensables à connaître.
\ l'état normal, cette voûte osseuse plantaire totale doit être déconiiK)séc en deux voûtes secondaires juxtaposées et en partie superposées, et qui pour Charpy [ihudes d'anntomie, 1890) existeraient dès la vie fœtale.
a. D'un côté se trouve une voûte externe formée j>ar le c^ilcanéum, le cuboîdeel les deux derniers métatarsiens et dont le sommet répond A l'interligne càlcanéoeid)OÏdien ; cette voûte osseuse est peu manpiée ; h. la voûte osseuse interne est formée |)or l'astragale, le scapho'ide, les trois cunéiformes, les trois premiers métatarsiens; son ])oint culminant, c'est le col de l'astragale. Cette voûte, qui décrit un angle de lîO*^, repose sur le sol par son extrémité antérieure et en ce point elle est juxtaposée A la voûte externe. Mais par son extrémité postérieure elle vient 8'ai>-
