L-t. - fl. pa loiiire de cheveu; blJ d'orillce>. Ji

Fig. ÏSl. — Coupe liitlologiquf d i.n kv — A. rcvtteinent pavimenteni; BB. i adipuux ; à. glomdrulei sudoriparee ; d'un Tollkule |jileui avec son poil f.

soyeux, courlsou longs, libres ou ndbéronls, de

U' dt'iiiii/ule •\i.- lnvuiie (daprÈs Wyder). S8U ('gnjunc'tir fasriculiï ; C, tissu ccllulo- !, (rlandcB sébacées dont l'une

forment parfois, par leur enchevôlrement et leur agglomération dans des masses caséeuses, des boules flottantes susceptibles de donner la sensation de ballottement. Il y a rarement des ongles, mais on y a compté jusqu'à trois cent dents : celles-ci, plus ou moins rudimenlaires, seraient, d'après Hollander, toujours orientées et inclinées vers Taxe médian du corps. Elles sont isolées ou implantées sur la paroi ou sur des rudiments de maxillaires et diversement groupées. On y a môme décrit un filet nerveux et diverses altérations.

Les 09 sont généralement des fragments informes ne rappelant que vaguement une partie distincte du squelette. Il en est de même des masses cartilagineuses qui peuvent être adhérentes ou flottantes, quelquefois articulées. On y a décrit encore des faisceaux de fibres musculaires lisses, des lamelles ou des fibres de tissu nerveux, des formations glandulaires assez parfaites pour constituer une véritable mamelle (Velitz, Bl. Sutton), une /a/i^ue rudimentaire (Kœberlé), un fragment cVœil avec sa rétine (Baumgartcn, Marchand). Enfin, ces kystes contiennent parfois des parties fœtales nettement reconnaissables, et Répin y a trouvé un embryon rudimentaire avec ses quatre membres.

C. Tumeurs mîjrtes. — Elles sont caractérisées par l'accolement de poches multiples dont les parois et le contenu dillèrent. Depuis qu'elles ont été signalées par Lebert en 1857,' on en a observé de nombreux exemples et Poupinel les a bien étudiées en 1887 (1). Les parois de ces kystes difl'èrcnt de structure, non seulement de Tune à l'autre, mais parfois aussi sur divers points de la môme. Ici, on retrouve la structure dermoïde avec les poils, les papilles, etc. ; ailleurs et sans transition, l'épithélium cylindrique des kystes mucoïdes. Le tissu conjonctif qui entre dans leur composition est aussi variable : tant6l fibreux, dense, parsemé quelquefois d'îlots cartilagineux et même osseux, il présente ailleurs les caractères du tissu jeune, embryonnaire ou myxomateux, et peut prédominer au point de constituer de véritables associations de tumeur solide. Le contenu, dermoïde ou mucoïde, dépend des éléments constitutifs de la paroi.

Ces tumeurs sont ordinairement bilatérales ou, du moins, coexistent souvent avec une tumeur de nature différente sur l'autre ovaire.

Connexions des kystes de l'ovaire. — Ces tumeurs sont, comme l'ovaire, reliées au ligament large et nourries par un pédicule qui leur permet généralement de se développer en dehors du ligament. Ce pédicule, plus ou moins long, large et épais, est constitué par le ligament large, le ligament utéro-ovarien, le mésovaire, le mésosalpinx et la trompe ; celle-ci est souvent allongée ou étendue en écharpe en avant et en bas de la tumeur et kystique elle-même dans sa partie

(1) PoupWBL, Arch. de physiologie, 1887, p. 394.

Traita db chiruroib. X. — 55

externe par occlusion de ses franges. Les vaisseaux, qui sont ceux de Tovaire, subissent une hypertrophie proportionnelle au volume du pédicule; les veines surtout sont développées et leurs parois épaissies au point de ressembler à celles des artères. Ils sont accompagnés par des lymphatiques et des nerfs et cngainés dans du tissu conjonctif plus ou moins abondant. Les débris de Tovaire se retrouvent en général sur le pédicule, en bas et en arrière de la tumeur.

Quelquefois, au lieu de se pédiculiser, le kyste se développe, s'inclut entre les feuillets du ligament large. Cette disposition, qui paraît plus fréquente pour les kystes dermoïdcs que pour les autres, tiendrait, d'après Vautrin, Brigidi, à certaines anomalies de structure ou de situation, congénitales ou acquises, de l'ovaire. Dans ces cas, il se forme des adhérences vasculaires telles que, d'après Terrilion, il peut s'ajouter au pédicule utéro-ovarien primitif un deuxième pédicule, ialerne, émanant de la corne utérine, et dont les vaisseaux, très dilatés, sont constitués par l'anastomose de la branche supérieure avec la terminaison de l'utéro-ovarienne (P. Delbet). Pareille disposition n'existe pas dans les kystes parovariques.

L'inclusion produit le refoulement des organes voisins, de l'utérus surtout, qui est dévié du côté opposé à la tumeur ; plus rarement il est attiré par elle s'il lui est adhérent. La vessie peut être aplatie, étirée et l'uretère comprimé.

Certains kystes enfin soulèvent le péritoine pariétal après avoir dédoublé le mésovaire et le mésosalpinx. Les kystes réiropérilonéaux (Pozzi) pseudo'iniraligameniaires (Kelly) peuvent se loger jusque derrière le rectum (Cazeaux, Jackson).

Rapports avec les viscères. — A la période pelvienne de leur développement, les kystes refoulent, compriment et dévient plus ou moins l'utérus, la vessie, le rectum, les uretères, l'urètre; il peut même arriver que l'utérus et la vessie, adhérents, soient étirés et attirés au-dessus des limites du bassin par la tumeur devenue abdominale. A celte période, l'intestin est refoulé en haut et en arrière, sous le diaphragme, et la paroi kystique vient au contact direct de la paroi, rarement, à moins d'adhérences, avec interposition de l'épiploon, du côlon, du caecum (Cruveilhier). — Les organes pelviens peuvent alors être repoussés de haut en bas jusqu'au prolapsus.

Complications. — Les adhérences^ produit de poussées de péritonite adhésive ou succédant à la chute éventuelle de l'épithélium cubique qui recouvre la paroi des kystes, unissent ceux-ci soit à la paroi, soit à l'épiploon, à l'intestin et aux organes voisins. Récentes, elles sont lâches et faciles à détacher; plus anciennes, elles deviennent denses, serrées, et cette résistance, jointe à leur vascularisation, complique, quelquefois jusqu'à l'impossibilité, l'ovariotomie.

L'asciie ne peut être considérée comme une complication que si l'épanchemenl est considérable. Il est peu de tumeurs ovariennes

qui n'en provoquent, mais souvent à un degré si faible qu'elle ne peut influencer le pronostic et que les observateurs omettent de la signaler. Ainsi s'expliqueraient les divergences de résultais qu'on peut constater, à ce point de vue, dans les statistiques. On peut dire d'une manière générale que la fréquence et l'abondance de Tascite sont en raison inverse de la simplicité des tumeurs. Elle manque souvent lors de kysles uniloculaires; elle est fréquente, sinon constante, avec les tumeurs végétantes et multiloculaires.

Le liquide ascitique est citrin, fluide, quelquefois épais, gélatineux, souvent sanguinolent ; il contient de la fîbrine et se coagule à l'air, ce qui ne se produit pas pour le liquide des kystes (Méhu). Il diffère du liquide de Tasci te médicale par la proportion beaucoup plus élevée des matériaux fixes — 60 à 70 grammes par litre, au lieu de 25 (Méhu) — et par la présence d'éléments figurés provenant du kyste, et qui ont été diversement décrits : corpuscules de Brunett, cellules deDrysdale, groupes cellulaires de Thornton et Foulis, etc., tous éléments qui ne peuvent, en raison de leur variété, avoir la valeur dia- ^ostique qui leur a été attribuée. L'ascile dérive, pour Terrier, d'une sorte de péritonite chronique avec hypersécrétion de la séreuse due aux altérations de la surface du kyste. Pour Quénu, elle résulte de l'épanchement continu de la substance colloïde produite par les végétations ou par la surface externe riche en formations tubulaires.

Les hémorragies se font dans l'épaisseur de la paroi ou dans la cavité môme du kyste. Dans ce dernier cas, elles peuvent être assez abondantes pour modifier profondément la coloration du liquide et le mélanger de caillots. Elles surviennent soit à l'occasion de la torsion du pédicule, soit spontanément dans les tumeurs végétantes.

Suppuration. — Le liquide des kystes, naturellement aseptique, peut s'infecter soit à la suite d'une ponction, soit au cours de la période puerpérale, soit encore sans cause apparente. L'infection, émanant alors des trompes ou de l'intestin, peut traverser la paroi en suivant les vaisseaux des adhérences, ou peut se faire par la voie sanguine à la suite d'une maladie générale. Elle peut succéder aussi au sphacèle des parois, après torsion du pédicule. Le liquide devient louche, puis purulent et contient des organismes variés, ordinairement des streptocoques, puis, par ordre de fréquence, des staphylocoques, des colibacilles et des saprophytes. Les kystes dermoïdes peuvent suppurer sous l'influence des mômes causes que les kystes mucoïdes : on observe assez souvent cette complication dans les suites de couches qui ne sont pas absolument pures et elle est aussi en rapport avec la fréquence relative de la torsion du pédicule dans cette variété de tumeurs.

Rupture. — Cette complication a été bien étudiée par Nepveu, Mary, Waite, Dùffner, etc. La rupture se fait dans le péritoine, dans un viscère voisin ou au dehors, la paroi abdominale cédant en môme

temps. La rupture intrapéritonéale peut être produite par un traumatisme quelconque ou un effort, comme dans Taccouchement, ou bien survenir spontanément comme conséquence d'une surdistension du kyste ou d'une altération de ses parois, dégénérescence, gangrène, prolifération papillaire, etc.

S'il existe des adhérences préalables, la rupture peut se faire en divers points. Diiffner (1), sur 142 cas, a noté l'ouverture 51 fois dans les voies digestives ; 34 fois à l'extérieur ; 33 fois dans les voies génitales ; 16 fois dans la vessie. Nepvcu (2), sur 155 faits de rupture, l'indique 128 fois dans le péritoine ; 11 fois dans l'intestin ; 4 fois dans le rectum; 6 fois dans la vessie; 1 fois dans l'utérus; 2 fois dans le vagin et 7 fois au niveau de la paroi.

Torsion et rupture du pédicule. — Cet accident, signalé d'abord par Rokitansky en 1860, a été bien décrit ultérieurement par L. Tait, Olshausen, Frankel, Torhnton, Spencer Wells, Custom, Vercoustre, Duplay,Terrillon, etc., et a fait l'objet d'un grandnombrede thèses (3). Sa fréquence absolue, d'après Terrillon, serait de 6 pour 100 kystes, de 10,5 pour Thornton, et, d'après la statistique plus récente de Bouilly, de 7,56 p. 100. Les kystes dermoïdes y seraient plus exposés (Voy. fig. 224) ; Olshausen a insisté depuis longtemps sur cette fréquence: 8 fois sur 57 cas de torsion, alors que la proportion dans les kystes mucoïdes ne serait que de 3 p. 100 (Thornton). Mundé, sur 35 kystes dermoïdes, a trouvé le pédicule tordu 8 fois. Toutes les tumeurs y sont exposées lorsqu'elles sont pédiculées et mobiles, et les malades d'hôpital plus que les autres, dans la proportion de 10 contre 3 (Voituriez). La torsion affecte plus volontiers les tumeurs de petit et de moyen volume qui ne dépassent pas l'ombilic et qui sont longuement pédiculées; l'influence de cette dernière condition est cependant très relative. Plus fréquente à droite, elle est en outi*e favorisée par les alternatives de réplétion et de déplétion de la vessie et de l'intestin par les brusques changements d'attitude, par le passage rapide de la position debout à la position accroupie, par la double pression du diaphragme et de la paroi abdominale s'exerçant alors au maximum sur les deux pôles opposés du sphéroïde (Potheral); par l'inégalité d'épaisseur et de densité de la paroi, par la coexistence d'autres tumeurs voisines, par la grossesse et l'accouchement, par l'affaissement de la tumeur après une j)onclion; à la suite de tout effort, etc. Le nombre des tours varie de un demi à six ; ils sont généralement orientés de gauche à droite et la torsion va de la simple compression sans ischémie jusqu'à la rupture complète.

(1) DÛFFNER, thèse de Nancy, 1892-1893.

(2) Nbpveu, Ann. de gif née. ^ 1875, p. lî.

(3) Entre autres celles de Parisot, 1866; Mouls, 1890; Guiciiard, Lyon, 1895» Seveno, Bordeaux, 1897; Kisselofk, 1897; Mouthon, 1897; Baron, 1898. — Voy. aussi : Finaz, 5em. gynéc, 1898, et Voituriez, Journ. des se. méd. de LillCy 1900, no 2i.

L'un de nous a observé une particularité dont on ne signale guère d'exemples ; c'est une double torsion du pédicule, Tune au ras de la tumeur, qui siégeait à droite, Tautre vers la base du ligament large. Entre ces deux points existait un hématome des dimensions d'un œuf. La paroi du kyste commençait à se gangrener au moment de l'intervention ; cette circonstance causa la mort de l'opérée en dépit des précautions ordinaires contre l'infection (Le Dentu).

Les lésions du pédicule tordu, suivant le degré de la constriction, serésumentdans une simple congestion avec coloration rouge vineux des tissus ou vont jusqu'à la gangrène avec sa teinte grisâtre, feuillemorte. Il estœdématié, friable et, lorsque l'accident est déjà ancien, il devient comme cicatriciel et ses replis sont soudés par un processus de péritonite adhésive.

Le kyste augmente de volume par hémorragie intracavitaire ou par transsudation séreuse et son contenu se modifie en conséquence. Les parois sont, suivant les cas, le siège d'apoplexie pariétale, d'exsudation séro-sanguine qui favorise la production d'adhérences, ou de sphacèle. Si la rupture est complète, la tumeur, ou bien s'atrophie, ou bien reprend vie grâce à des adhérences nouvelles et vasculaires ou, plus souvent, se sphacèle en produisant des accidents qui imposent l'intervention. La torsion, qui provoque presque toujours de la péritonite, plus ou moins limitée, peut encore se compliquer d*occlu8ion intestinale et de thromboses veineuses remontant jusqu'à la veine iliaque. Enfin la rupture du pédicule peut se produire en dehors de la torsion, parélongation, par traction ou par section causée par des adhérences (Heurtaux, Terrillon).

Métastases et dégénérescence cancéreuse. — Bien que bénins à l'origine et restant tels dans la plupart des cas, les kystes de l'ovaire donnent parfois naissance à des métastases plus ou moins étendues et lointaines et peuvent, à un moment donné, évoluer comme des tumeurs malignes. Leur nature épithéliale explique cette éventualité.

Dételles transformations sont plus rares pour les kystes dermoïdes que pour les autres. Les noyaux métastatiques dermoïdes pcu\eni présenter la même complexité que la tumeur originelle. Dans d'autres cas, ils ont la structure du cancer (Dor et Bérard, de Lyon) ; enfin la tumeur elle-même, bien que rarement, peut subir la transformation maligne. Pilliet (1) a pu la surprendre au début, sous forme de masses nodulaires partant des glandes sébacées et s'enfonçant dant le tissu adipeux de la paroi pour y former des lobules d adénomes. Enfin Spencer Wells et Olshausen ont démontré que des tubercules peuvent se développer dans les kystes de l'ovaire.

Parmi les kystes mucoïdes^ ce sont surtout ceux qui présentent des végétation^ qui exposent aux métastases et à la dégénérescence can-

(S) PiLLiBT, BulL de la Soc. anat., 1893, p. 290,

céreuse. Les tumeurs dites glandulaires ne se greffent, d'après les observations de Baumgarten, Schleglendal, Rûnge, Pozzi, que consécutivement à la rupture du kyste. Les noyaux secondaires siègent sur le péritoine, l'intestin, Tépiploon, et peuvent gagner la plèvre. La dégénérescence débute par une dissémination, dans le tissu conjonctif, de bourgeons épithéliaux pleins, différant des tubes réguliers; la dissémination et la généralisation se font ensuite par la voie lymphatique,

Ëtiologie et pathogénie. — a. Kystes mucoîdes, — Les kystes de Tovairese développent surtout dans la période d'activité sexuelle, particulièrement de vingt à quarante ans, diminuent de fréquence de quarante à cinquante et deviennent rares au delà de cinquante-deux ans (Terrier). On les rencontre cependant à tout âge, depuis quelques mois jusqu'à soixante-dix ans et plus. Leurs causes sont entièrement inconnues. Quant à leur pathogénie, si le mécanisme du développement des kystes dermoïdes prête encore à discussion, celui des kystes mucoïdes est désormais bien élucidé, grâce aux travaux de Klebs, de Waldeyer et surtout de Malassez et de Sinéty. Si quelque obscurité entoure encore le début de leur évolution, on n'en est pas moins fixé sur la marche ultérieure de celle-ci. Ils résultent d'une inclusion de l'épithélium germinatif ou de Tépithélium du follicule. Vers le cinquième mois de la vie intra-utérine, l'épithélium germinatif bourgeonne et s'inclut dans le stroma ovarien sous forme de cordons creux connus sous le nom de tubes de PflOger : c'est dans une de ces invaginations épithéliales que, d'après W. Fox, Waldeyer, etc., prendrait naissance le kyste dont le début serait ainsi congénital. Malassez et de Sinéty admettent également que c'est de l'épithélium germinatif que naissent le plus fréquemment, sinon exclusivement, les cysto-épithéliomes. On peut accepter cependant, avec Quénu, que l'épithélium du foUicule, qui produit lui-même de l'épithélium germinatif, peut proliférer comme celui-ci et donner lieu à des kystes. Telle en est l'origine pour Steffk, et Pozzi et Baussenat (1) ont observé des faits en rapport avec cette opinion.

Bard (2) considère tous les kystes comme des tumeurs à tissus multiples et puisant leur origine dans la cellule ovulaire. Quoi qu'il en soit, l'épithélium s'invagine sous forme d'un tube identique à ceux que nous avons décrits dans le kyste adulte. L'orifice de ce tube venant à s'occlure, il se trouve transformé en cavité close dans laquelle sécrète l'épithélium qui a conservé son activité : tel est 1 processus initial du kyste. Bientôt, et par le même mécanisme, s produisent, sur les parois de la petite tumeur primitive, des néofor mations secondaires, tertiaires, etc., et ainsi se trouvent créées de nonv<*lles loges dont le nombre est relatif de l'activité cellulaire (fig. 232).

(1) Pozzi et Baussenat, Revue de gynéc. elde chir. ahdom., 1897, n<» 2.

(2) Bard, Arc/i. de physiologie^ 1890, et Trkvoux, thèse de Lyon, 1887-1888.

£n même temps, une de ces cavilés se développe plus que les aulres, les parois des loges voisines s'accolent, se fusionnent, se

^^>g> Z3S- — Début de kyste prolifËrc en un point limita d'un ovaire normal par

-ailleurs (grossissement de 40 diamilrea) (d'aprËa S. Bonnet et Paul Petit}- — A, surface de l'ovaire ; BI), coupes de lubes tapissas d'dpithâliuni cylindrique ou mëtaly pique ; C, cavité incomplètement tapissée d'i'pîthélium folliculaire; «, capillaires dilatas; ff, liùniorragiea interstitielles.

*~^sorbenl en totalité ou en partie el. de mullihculaire à l'origine, le ■^^ste peut devenir pauciloculairc ou uniloculaire. Il y a donc un *-i«uble processus parallèle : d'une part, prolifération, bourgeonne-

menl épithélial et sécrétion de liquide; d'autre pari, régression et simplification des parois. Suivant la prédominance de tel ou tel élé-' ment, le kyste sera uni ou multiloculaire, simple ou végétant.

b. Kystes dermoïdes. — On a renoncé, depuis longtemps, aux anciennes hypothèses de la grossesse extra-ulérine, de la diplogenèse par inclusion fœtale de Is. Geoffroy Saint-Hilaire, qui cependant n'était pas très éloignée de la doctrine de la parthénogenèse, à celles des cellules conjonctives indifférentes de Virchow, ou des globules blancs de Cohnheim.

Vhétérotopie plastique de Lebert n'explique rien. La théorie plus récente, de Bard, est ingénieuse et encadrerait fort bien les diverses variétés de kystes, mais Texistence des cellules nodules sur laquelle elle est basée n'est rien moins que démontrée. Pour cet auteur, la cellule ovulaire est une cellule complexe de laquelle dérivent les cellules nodales spécifiques des trois feuillets, donnant naissance, dans leur évolution normale, aux divers tissus. Or ces cellules seraient susceptibles d'échapper momentanément à la loi des dédoublements respectifs et successifs qu'elles doivent subir, puis elles reprendraient ultérieurement, au milieu des éléments constitutifs différents dans lesquels elles restent plongées, leur marche évolutive interrompue, d'où production et association des tissus les plus variés.

Plus solidement étayées sont les théories de V enclavement et de la parthénogenèse, La première, énoncée par Verneuil, a été acceptée par Lannelongue et Achard, Pozzi, P. Segond. Les kystes dermoïdes dériveraient du tégument cutané de l'embryon dont une portion, pour ainsi dire, restée en arrière pendant le développement fœtal, se serait enclavée au sein des autres tissus et aurait, par son accroissement ultérieur, donné lieu à la formation du kyste. Cette théorie générale des formations dermoïdes est interprétée de la façon suivante par Lannelongue et Achard pour expliquer la localisation spéciale à l'ovaire :

« Un accident de développement détermine l'enclavement d'éléments du feuillet corné dans les rudiments du corps de Wolf, alors que ces derniers sont très voisins de l'eotoderme, c'est-à-dire dans les premiers temps de la vie embryonnaire... Ces éléments ainsi déplacés et qui, dans Tembryon normal, sont aptes à produire, par différenciations successives, des dents, des os, du cartilage, de là substance nerveuse, des glandes muqueuses, etc., ces éléments embryonnaires, encore indifférents pour ainsi dire, pourront, dans la production anormale, rencontrer les conditions particulièresqui déterminent normalement ces différenciations. Ils évolueront en tissus variés... »

Pour expliquer la formation des kystes fœtaux, ces mômes auteurs invoquent l'intervention d'un tératome. « La production des monstres

doubles se trouve associée à celle qui détermine la formation des kystes. La part de chacune varie suivant le cas. »

Il faut avouer que cette théorie, si satisfaisante tout d*abord, se montre plus hypothétique et plus faible dans Tinterprétation de cette dernière variété de kystes.

Celle de la parthénogenèse formulée, avec quelques variantes, par Waldeyer, puis par Mathias Duval (1) et Répin (2), repose sur les propriétés spéciales des cellules épithéliales de l'ovaire, et sur cette idée que l'ovule a le pouvoir de se développer et de se segmenter en dehors de toute fécondation (trapôevod, vierge). En effet, cette segmentation a été constatée par iïlllacher dans l'œuf de l'oiseau, par Mathias Duval chez un certain nombre d'animaux inférieurs et même chez la femme, dans un cas, par Morolle. Répin insiste, en outre, sur la concordance de l'emplacement dans le follicule de de Graaf de l'ovule et du bourgeonnement initial de certains kystes dermoïdes. Ces kystes résulteraient donc, d'après cette théorie, de la segmentation d'un ovule non fécondé : ce ne serait autre chose qu'un embryon dévié et monstrueux, un tératome.

Dans les formes les plus simples, la poche a les caractères dominants du feuillet ectodermique du blastoderme, les autres s'élant atrophiés. Les formes fœtales, les plus compliquées, s'expliquent par le caprice et le désordre qui président au développement parthénogénétique, ce que Mathias Duval appelle V individualisation ou Yapolarité du blastoderme.

Cette théorie englobe tous les cas et semble, à ce point de vue, la plus satisfaisante ; on ne peut cependant considérer comme définitivement résolue la question de la pathogénie des kystes dermoïdes.

Symptômes. — Le début des kystes de l'ovaire est presque toujours insidieux et, tant qu'ils demeurent pelviens, ils peuvent ne donner lieu qu'à des troubles réflexes vagues et généralement légers dus, en majeure partie, à la compression de l'intestin et de la vessie (Gallard). L'ascension de la tumeur au-dessus des limites du bassin marque parfois un amendement momentané dans ces troubles, puis la tumeur, continuant à grossir, va donner lieu à des symptômes qui sont, à peu près tous, des phénomènes de compressions nerveuses, vasculaires ou viscérales.

Douleurs. — Nulles chez certaines malades, elles revêtent chez d'autres des caractères différents. Tantôt ce sont des douleurs névralgiformes suivant le trajet des nerfs abdomino-génilaux, cruraux, obturateurs; tantôt c'est la tumeur elle-même qui en est le siège, et elles sont imputables alors à une surdistension de sa cavité ; elles peuvent alors affecter l'allure de crises de péritonisme (Le Dentu),

(1) Mathias Duval, Bull, de la Soc, de biologie, 1884, p. 585, et Ann, de gynéc,

(2) Répm, Ihèse de Paris, 1891.

surtout chez des hystériques ; elles s'accompagnent de hoquets, de nausées, de vomissements, mais restent apyrétiques et disparaissent au bout de quelques jours. Tantôt, enfin, elles sont le reflet de poussées de péritonite légère aboutissant à la formation d'adhérences pariétales ou viscérales. Mais, par contre, Tabsence de signes antérieurs de péritonite n'implique pas Tabsence d'adhérences (Terrier).

Compressions vasculaires, — Elles se traduisent par Tapparition d'hémorroïdes, de varices, d'œdèmes des membres inférieurs, de la vulve et même de la paroi abdominale, si la tumeur est très volumineuse, et, dans ce cas, Tœdème peut se compliquer de varices lymphatiques (Terrier).

Compressions viscérales. — Elles se manifestent particulièrement sur les organes pelviens; du côté de la vessie, par de la rétention, de rincontinencc, de la dysuric et de l'oligurie due peut-être à la compression des uretères, parfois aussi à dos lésions secondaires des reins; le sucre et Talbumine y sont rares cependant, mais d'un pronostic fâcheux; du côté de Viniesiin, du rectum en particulier, par de la parésie, de la constipation rebelle, parfois par des accidents d'occlusion^ h'esiomac exprime sa gOne par de la dyspepsie, de la gastralgie, des vomissements, et la nutrition générale ne tarde pas à se ressentir de cette perturbation. Le diaphragme esl refoulé; il en résulte de la dyspnée, de la cyanose. Terrier, Démons ont signalé des accidents pleurétiques.

Les troubles cardio -vasculaires, bien étudiés par nofmeieri P. Sebileau, portent principalement sur le cœur gauche et supposent une pathogénic complexe : compression des gros vaisseaux, excès de pression dans la circulation générale, augmentation du champ circulatoire, spasmes des capillaires, lésions rénales, altération du sang. Ils se traduisent par des bruits de souffle, de Tarythmie, et peuvent produire Tasystolie.

Troubles variés. — La menstruation est plus ou moins modifiée, généralement diminuée ou supprimée dans un cinquième des cas (Gallard), augmentée dans un huitième ; après la ménopause, leskystes produisent parfois un retour irrégulier de Técoulement sanguin (Terrier). La suppression des règles, jointe au développement abdominal et parfois au gonflement dos seins qui accompagne l'évolution de ces tumeurs, explique comment on a pu croire plus d'une fois à un début de grossesse. La stérilité est loin d'être une conséquence fatale de ces tumeurs et la grossesse peut même évoluer sans accidents à leur voisinage. Bouilly a signalé des quintes de toux nerveuse en rapport avec des tumeurs de l'ovaire et, parfois, des élévations de température cfu'on pourrait rattacher à la fièvre des néoplasmes signalée par Verneuil.

A la longue, la cachexie progresse et les malades prennent cet aspect spécial que Spencer Wells a appelé le faciès ovarien, caracté-

risé par Texagération des saillies musculaires et osseuses, des rides frontales; les yeux sont excavés, les narines dilatées et effilées, les lèvres pincées, les commissures labiales déprimées, etc. Mais ce sont là des signes de dénutrition ou d'intoxication et qui n'ont rien de spécial aux kystes de l'ovaire.

Signes physiques. — Ils sont fournis par les divers moyens d'exploration directe et fournissent les éléments indispensables du diagnostic. La vue permet d'apprécier le développement du ventre, quelquefois les bosselures de la tumeur et même son siège latéral.

Par la pa/joa/io/i, qui doit toujours être pratiquée doucement, car elle a causé parfois la rupture de la poche, on se rend compte des caractères extérieurs de la tumeur, de sa consistance liquide, de la plus ou moins grande régularité du sphéroïde. On peut, parla palpation alternative des deux mains, percevoir nettement la sensation de flot. La netteté de ces signes dépend de l'uniloeularité et du degré de la fluidité du liquide. Quelquefois on peut percevoir un froiiemeni^ une sensation de neige écrasée dus au dépoli de la séreuse (Pozzi) ou au déplacement de la matière colloïde (Ohshausen).

La percussion révèle, suivant toute la surface de la tumeur, une matité qui se limite, en haut, suivant une ligne courbe à convexité supérieure, alors que la partie déclive des flancs reste sonore. Les changements de position de la malade ne modifient en rien la direction des lignes de la matité. Ce triple caractère permet de distinguer le kyste de l'ascite.

Uauscuiiation permet quelquefois d'entendre des frottements périionéaux et des souffles dus à la dilatation ou à la compression des vaisseaux et qu'il ne faudrait pas interpréter dans le sens d'une grossesse.

Le loucher vaginal et le loucher rectal peuvent être négatifs s'ils sont employés seuls et si la tumeur est élevée. Combinés au palper, ils donnent les renseignements les plus précis sur l'existence, la situation latérale, les limites, les irrégularités de forme et de consistance du kyste, sur sa nature même dans la plupart des cas ; enfin, ils permettent généralement d'établir les rapports et l'indépendance de Tutérus.Mais, pour préciser ce dernier détail, il est nécessaire, dans les cas difficiles, de recourir à l'hystérométrie associée ou non au palper. Il est indispensable d'évacuer la vessie préalablement à cet examen.

Karche. — La marche clinique des kystes de l'ovaire peut se diviser en trois périodes : une première, de troubles réflexes, alors que la tumeur, peu volumineuse, est encore pelvienne ; une deuxième, de décompression, lorscju'elle envahit la cavité abdominale et acquiert un grand volume ; enfin, la période de cachexie. La durée de cette évolution est extrêmement variable et, pour certains kystes simples, peut atteindre dix, quinze, trente ans. D'autres, après être restés

longtemps slalionnaires, prennent tout d'un coup une allure rapide ; d'autres enfin, h marche galopante, tuent en moins de deux ans (Quénu, Spencer Wells). Les kystes dermoïdes ont une évolution plus lente, plus bénigne et sont tolérés plus longtemps.

La mori survient par cachexie progressive, par troubles cardiovasculaires, respiratoires ou urinaires, par l'exagération de certains phénomènes de compression ou par l'une des complications que nous allons passer en revue.

Complications. — L'asci/e, lorsqu'elle est abondante, est fâcheuse pour des raisons muUiples: elle exagère les troubles respiratoires en contribuant à la gêne d'expansion du diaphragme; elle dissémine les cellules et favorise les métastases ; elle complique le diagnostic et donne le droil de craindre une tumeur végétante. Elle n'aggrave cependant guère le pronostic opératoire.

La rupture se fait dans la cavité périlonéale ou en dehors d'elle. La rupture intrapéritonéale s'accompagne souvent d'impressions subjectives diverses, telles que sensation de craquement, d'épanchement, de déchirure ; elle est suivie d'un affaissement de la paroi abdominale qui prend la forme ascitique et elle peut déterminer la syncope. Les conséquences de cet accident sont très dissemblables et subordonnées sans doute à la qualité du liquide épanché. Nulles quelquefois (Boursier), ou limitées à une réaction péritonéale légère et éphémère, s'il s'agit d'un kyste uniloculaire à contenu fluide, elles se manifestent plus souvent par une péritonite réelle, bénigne ou mortelle. Nepveu, qui en a réuni 127 cas, a compté 63 morts, 21 guérisons temporaires et 43 définitives. Si la mort ne s'ensuit pas, le liquide se résorbe ou s'élimine et on a pu observer alors de la polyurie, de la diarrhée, de la peptonurie, de la diaphorèse, de la salivation, etc. Ultérieurement, la poche s'atrophie ou s'emplit de nouveau : parfois, la rupture s'accompagne d'hémorragie interne; elle peut être en outre la cause éloignée d'adhérences étendues.

La rupture exlrapéritonéale, moins grave immédiatement, se fait le plus souvent dans le tube digestifs à une hauteur quelconque, et s'accompagne de l'émission, mélangé aux selles, d'un liquide séroalbumineux coloré par du sang altéré et de gaz fétides (Terrier), ou de vomissements de même nature si l'ouverture est voisine de l'estomac. L'ouverture peut aussi se faire à la paroi, exceptionnellement dans la vessie, le vagin, l'utérus, la trompe.

Torsion du pédicule. — Les phénomènes de début de cette complication sont: une douleur, variable d'intensité, presque nulle ou plus souvent violente, syncopale ; des vomissements muqueux, puis verdâtres, une élévation de température qui peut n'être qu'éphémère, mais que Finaz (1) a toujours constatée au début et qui atteint 38*

(1) FiNAz, Scm. f/ynèc, 1898, p. 146,

OU 39*, avec un pouls filiforme et une respiration à type coslo-superieur. Mouls a signalé aussi, comme phénomène de début, une ondulation en masse de la tumeur, synchrone au pouls, et un souffle systolique au niveau du pédicule.

L'évolution diffère alors suivant le degré de torsion réalisé.

a. Si la circulaiion est complèiement interrompue^ ou si la rupture est complète^ le kyste se sphacèle et pourra se rompre secondairement si des adhérences n*assurentsa vitalité. La fièvre monte alors à 40**, 41°, le pouls à 120, 140; le ventre est tendu, ballonné, sonore, impossible à explorer, tellement il est douloureux. Cette péritonite n'est cependant pas fatale, surtout si on intervient, car elle est aseptique, ainsi que l'ont constaté Schroder, Hartmann et Morax,Jayle. Elle est dueàla résorption par la séreuse de produits irritants et la fièvre qui l'accompagne est comparable à la fièvre aseptique des grands traumatismes.

b. Si la circulation est arrêtée dans tes veines seulement, il se produit Une hémorragie pariétale ou intrakystique se révélant par les signes de l'hémorragie interne et qui peut tuer par son abondance ou se borner à produire un état consécutif d'anémie plus ou moins profonde.

c. Si la circulation est . simplement gênée, il se forme, avec une congestion plus ou moins intense de la tumeur, une exsudation séreuse dans sa cavité et dans ses parois, suivie d'un processus de péritonite adhésive. Celle-ci se caractérise par des douleurs sourdes, exagérées par tous les mouvements, par des troubles digestifs, de Tamaigrissement, une cachexie plus rapide qui peut faire songer à une transformation maligne. On voit donc que l'issue de cet accident est différente suivant le degré de constriction du pédicule. La mort peut survenir par péritonite aiguë ou chronique, avec sa cachexie secondaire, par hémorragie, embolie, occlusion intestinale, etc. Parfois aussi, les phénomènes dramatiques du début se calment et se reproduisent ou non. La détorsion peut se faire (Schroder), ou bien il se forme des adhérences vasculaires qui assurent la nutrition du kyste ; on a même cité quelques cas, exceptionnels, de régression de la tumeur à la suite de cet accident (Breisky, Olshausen, Werlh, Bonnet, Freund, Finaz). Maison ne peut compter sur celte heureuse éventualité et la torsion du pédicule est une indication opératoire de plus lorsque ses signes sont légers, d'urgence lorsqu'ils sont graves.

Péritonite, — Adhésive et partielle, elle succède souvent aux ponctions ou survient sans causes bien précises : elle est fâcheuse par les adhérences qu'elle produit. Généralisée, elle constitue une complication de complications, telles que la torsion du pédicule, la rupture ou rinfection de la poche.

La suppuration du kyste reconnaît des causes différentes. Une tumeur voisine, la grossesse, la torsion du pédicule, les traumatismes, les ponctions, la nature dermoïde ou hémalique du contenu, y prédis-

posent. L'infection survient alors soit à Toccasion de raccouchemenl, et c'est là une des causes les plus fréquentes, soit par Tintermédiaire d'une salpingite suppurée ou d'adhérences intestinales; ce dernier mode pathogénique a été mis en évidence par OIshausen et admis par Mangold, P. Delbet, Bouilly,Wallen,Williams, Greene, Custometious les classiques. A ce point de vue, les adhérences appendiculaires peuvent jouer un rôle important (1). Le colibacille est, en effet, le microorganisme qu'on y rencontre le plus souvent, soit en culture pure (Martin, Lohlein, Menge, Gottschalk), soit associé au streptocoque ou à des anaérobies comme il s'en rencontre souvent dans l'appendicite (Terrier) (19 fois sur 22 cas, Vullon et Zuber).

Au moment de l'opération, le pus est cependant stérile dans un grand nombre de cas (Kelly, Condamin), ce qui tient soit à ce que la cavité est close, soit à ce que le liquide épais, gélatineux, est moins nutritif que le liquide séreux, soit à ce que les anaérobies sont devenus prédominants et ne se révèlent pas sur cultures ordinaires. Il peut aussi contenir des gaz (Gottschalk).

La symptomatologie de celle complication est variable. La fièvre, qui sérail constante pour Martin, peut manquer cependant (G. Michel) ; il peut même y avoir de l'hypothermie (3a°,5, Mangold). Elle s'élève généralement à 38**, 39°, 40**, parfois avec rémissions très marquées (Bouilly). Les hautes températures sont plutôt en rapport avec le streptocoque et le staphylocoque.

Les douleurs se présentent sous forme de crises, s'amendent au bout de quelques jours pour reparaître de nouveau avec le môme caractère d'acuité progressive, et sont suivies parfois de l'apparition brusque de phénomènes de péritonite. Elles coïncident assez souvent avec un accroissement sensible du volume de la tumeur (Bouilly, Martin, Condamin). Dans quelques cas, au contraire, l'évolution de cet accident est torpide, insidieuse et ne se caractérise que par une cachexie plus ou moins rapide et toujours grave.

Parmi les autres complications, il faut signaler encore la phlébite^ la pyélonéphrite^ certaines inflammations pleurales et pulmonaires. Enfin il nous reste à parler de l'influence réciproque du kyste sur la grossesse et de la grossesse sur le kyste.

a. Influence du kijste sur la grossesse. — Une tumeur de petit volume, et môme plus développée, peut n'apporter aucune entrave à la grossesse, ni môme à l'accouchement. Pinard a cité une malade ayant accouché cinq fois dans ces conditions. Cependant, en raison de la fréquence desavortements, des accidents de dyslocie et des complications puerpérales dont ces tumeurs sont la cause, on doit les considérer comme une complication grave de la grossesse. Dans une statistique de 257 cas, Remy compte 75 avortements et la mortalité a

(l) Voy. CuooNOx, thèse de Lyon, 1893-1894; G. Michel, Bull, médical^ 1900, no 84, et Sem. gynéc, 1900, n© 47.

été de 27 p. 100 pour les mères et de 30 p. 100 pour les enfants. Porochine évalue à 12,5 p. 100 la proportion des avortements et Habcrg, sur 276 cas où l'on n'est pas intervenu, a relevé 1/4 de mortalité pour la mère et 2/3 pour l'enfant.

b. Influence de la grossesse sur le kysle. — Si, dans quelques cas, la grossesse a pu ralentir l'évolution de la tumeur, elle exerce bien plus souvent sur elle une influence contraire et en favorise la dégénérescence (Wernich).

Elle exagère à Textrôme les phénomènes de compression et de distension, favorise la production des œdèmes, de l'ascite, des embolies, de la péritonite, des hémorragies, la rupture, la torsion du pédicule, la suppuration, môme indépendamment d'une infection puerpérale grave. C'est surtout au moment et à l'occasion de l'accouchement que surviennent ces complications.

Pronostic. — La bénignité actuelle de l'ovariotomie et, d'autre part» l'intervention précoce ont modifié singulièrement le pronostic des kystes de l'ovaire. Les kystes mucoïdes et les kystes dermoïdes sont des tumeurs bénignes qui, enlevées à temps, ne récidivent généralement pas. Cependant, il y a des distinctions à faire relativement à leur contenu : nous avons vu quelles réserves comporte, au point de vue des métastases et de la dégénérescence possibles, la présence des végétations et de l'ascite. Les kystes dermoïdes eux-mêmes, bien que moins exposés peut-être aux dégénérescences, doivent cependant être opérés de bonne heure ; en eflet, s'ils restent parfois indolents et de petit volume pendant de longues années, ils peuvent aussi se réveiller et augmenter à une date lointaine, soit que la tumeur soit mixte, soit qu'elle subisse une dégénérescence tardive, soit par accroissement pur et simple (Lejars). Cohn, sur 658 cas de Schroder, a trouvé 100 fois la dégénérescence maligne. Léopold, Schtïltze, Poupinel évaluent la fréquence de cette dégénérescence de 22 à 27 p. 100 des cas. Enfin, uti certain nombre des complications que nous avons étudiées peuvent être assez soudaines et rapidement mortelles pour ne pas laisser la faculté d'intervenir utilement.

Diagnostic. — Le diagnostic comporte plusieurs questions à résoudre : celle de Vexislence de la lumeur, de son siège ovarien, de sa nature, de ses complications, et, pour y parvenir, il est souvent indisl>cnsaMe d'user de tous les moyens d'investigation que nous avons énumérés. En effet, l'importance des caractères j)hysiques de la tumeur l'emporte, ici, de beaucoup sur celle des troubles fonctionnels. Le premier point à établir, c'est la réalité même d'une tumeur.

Ij* adiposité excessive qui envahit parfois les parois abdominales et les troubles menstruels qui s'observent au moment de la ménopause ^^t pu en imposer pour un néoplasme.

I^ans quelques cas, le tympanisme, joint à la contracture des ^Uscles pariétaux, simule le kyste de l'ovaire, y compris sa matité

et ses troubles fonctionnels, au point que Terreur a été commise par les chirurgiens les plus expérimentés et poussée jusqu'à la laparotomie. Les observations en abondent. L. Tait a donné le nom de tumeurs fantômes à ces pseudo-tumeurs et Spencer Wells, Nélaton, Terrillon ont justement insisté sur les difficultés et l'importance de leur diagnostic. Leur pathogénie est obscure, mais on ne les observe guère que chez des hystériques et le meilleur moyen à employer pour les faire évanouir, c'est de recourir à la résolution chloroformique.

L'existence réelle d'une tumeur étant reconnue, celle-ci est-elle ovarique ?

Les causes de confusion à éliminer diffèrent suivant que la tumeur est peu volumineuse et encore pelvienne ou qu'elle a envahi l'abdomen.

V Elle est pelvienne, latérale, empiétant plus ou moins derrière l'utérus, tendue, élastique, régulière, indolente, plus ou moins mobile, indépendante de l'ulérus dont on sent le fond et, si on a pu reconnaître un ovaire, ce qu'on doit chercher à faire par le toucher et le palper, elle occupe la situation de l'autre ; tels sont les caractères du kyste pelvien et qui servent à le distinguer des affections suivantes : Ihématocèle, la rétrodéviation, les exsudais inflammatoires^ la rétroflexion de Vutérus gravide^ ([ui ont en outre une histoire antérieure différente. Dans (te dernier cas, les signes de grossesse sont surajoutés et le col est reporté en avant. Les fibromes sous-péritonéaux^ mômelonguementpédiculéset mobiles, se reconnaissent généralement à une augmentation de la cavité utérine, à leur consistance et aux métrorragics ([ui accompagnent leur évolution. La grossesse extrautérine^ malgré l'aménorrhée et certains signes de grossesse, est parfois, à son début, d'un diagnostic très délicat et exige plusieurs examens et quelque temporisation avant qu'on puisse se prononcer.

Les collections de salpingo-ouarile, les kystes tubo-ovariques ont des limites moins nettes, sont douloureux à l'exploration et se sont développés avec leur symptomatologie propre, beaucoup plus bruyante. Vhydrosalpinx cependant a été pris plus d'une fois pour un kyste, ce qui n'a pas grand inconvénient: la poche, toutefois, est, dans le cas d'hydrosalpinx, plus petite ordinairement, souvent irrégulière, bosselée et accompagnée de quelque lésion annexielle de l'autre côté. Nous ne citerons que pour mémoire les tumeurs stercorales, auxquelles il faut songer, et l'ovarite microktjstique, qui est latérale et facile à distinguer.

2° La tumeur est abdominale^ et il y a lieu d'établir une distinction suivant qu'elle est: a) de moyen volume, ou b) qu'elle emplit tout l'abdomen.

a. Dans la première hypothèse, elle pourrait être confondue avec d'autres tumeurs iVorigine abdominale développées aux dépens du

foie, de la rate, du rein, du mésentère, ou d'origine pelvienne^ vésicale, utérine ou annexielie.

Les tumeurs à développement de haut en bas, ou d arrière en avant comme Vhydronéphrose^ les kystes du foie^ les tumeurs de la rate et du mésentère^ de Vépiploon, sont plus rares, refoulenten avant la masse intestinale ou au moins le côlon, ce qui donne, à la percussion, des signes distinctifs ; elles laissent négative Texploration vaginale, se sont développées de haut en bas'et non de bas en haut, et les malades fournissent, à Tinterrogatoire, des renseignements différents de ceux que comportent les tumeurs ovariennes. Compliquées d'ascite, elles sont parfois d'un diagnostic assez difflcilc pour n'être reconnues qu'à l'incision exploratrice.

Les tumeurs néoplasiques ou inflammatoires de la paroi abdominale soûl faciles à reconnaître. Les péritonites enkystées de nature tubercuieuse ou cancéreuse s'accompagnent d'une zone d'empâtement diffus au-dessous de l'ombilic, ont des limites moins nettes, une consistance plus inégale, sont douloureuses à la pression — cri intestinal de Guéneau de Mussy — et ontun retentissement plus rapide et plus profond sur la santé générale.

b. Lorsque la tumeur évolue de bas en haut, il faut songer tout d'abord à la distension vésicule, cause d'erreur assez commune, et sonder soi-même la malade ; puis on recherchera le fond de l'utérus. Si on le trouve à son niveau normal, il s'agit d'une tumeur annexielie ; dans le cas contraire, d'une tumeur utérine. Parmi celles-ci, il n'y a guère de confusion possible qu'avec Vhématométrie, certains fibromes et la grossesse.

Uhématométrie se reconnaît bientôt à son mode de développement et d'après la notion anatomique de ses causes. Les fibromes exposant à la confusion sont surtout les variétés kystiques ou pédiculées et l'utérus géant. Dans tous les cas, si la consistance et l'absence de métrorragies caractéristiques peuvent laisser des doutes, ils sont levés par l'hystérométrie et par la constatation de la solidarité do la tumeur avec l'utérus, réalisée par le toucher ou l'hystérométrie combinée au palper.

La grossesse peut exposer à l'erreur, surtout si elle est compliquée d'hydramnios qui en masque les signes évidents et empêche de percevoir les bruits du cœur et les parties fœtales. Il faut, en pareil cas, rechercher avec plus de soin les autres signes de grossesse, tels que les modifîcations mammaires, le ballottement, les nausées, l'état du col, etc., et, au besoin, savoir attendre l'engagement ou tel autre signe de certitude. On peut encore avoir affaire à des cas beaucoup plus complexes : à une grossesse gémellaire avec ou sans hydropisie de l'un des œufs, à une coexistence de kyste et de grossesse ou de grossesse utérine avec grossesse ectopique. Il est certain que le diagnostic immédiat de tels cas exigerait une sagacité exceptionnelle, qu'il est

Traita db ghirurgib. X. — 56

permis d'exiger plusieurs examens pour le parfaire et qu'une erreur partielle est excusable. « Alors même qu'on arrive au diagnostic de la grossesse utérine et d'une autre tumeur, la nature de celle-ci peut encore rester problématique et l'erreur la plus commune consiste alors encore à confondre la tumeur ovarique avec une grossesse ectopique. Le fait est si vrai que B. et F. Barnes enseignent qu'en général on doit « se contenter d'arriver à cette conclusion, que Tune ou l'autre existe » (Paul Segond).

La coexistence d'un kyste avec d'autres tumeurs abdominales présente des considérations analogues.

c. La tumeur emplit tout Vahdomen, — Outre les grosses tumeurs Obro-kystiques, Vascite peut être très difficile à différencier du kyste, surtout d'un kyste flasque. Cependant, dans l'ascite le ventre est moins proéminent, plus étalé dans le décubitus; souvent des varicosités sillonnent la paroi, la fluctuation est plus nette et plus superficielle, l'œdème et l'anasarque plus fréquents. A la percussion, les zones relatives de sonorité et de malité sont différentes ; la roatité suit en haut une ligne concave et s'étend à la région des flancs ; la sonorité, au contraire, est péri-ombilicale et se déplace suivant l'attitude de la malade ; elle correspond à l'intestin qui flotte au-dessus du liquide et se perç^oit à droite si la malade est dans le décubitus gauche et inversement. Il est possible, en outre, de remonter à l'affection causale, hépatique, rénale ou cardiaque. Enfin, les caractères physiques et chimiques du liquide diffèrent. Le liquide de l'ascite, ordinairement plus fluide, se coagule spontanément, ne contient ni cellules cylindriques, ni paralbumine, ni cholestérine ; on y trouve de la fibrine, des cellules amiboïdes, de Tépithélium pavimenteux, des corpuscules sanguins. Mais la recherche de ce signe diagnostique exige une ponction préalable ; or, en raison des dangers d'infection, d'hémorragie, d'évacuation incomplète, etc., qu'elle fait courir, celle-ci est formellement rejetée comme moyen de diagnostic, par bon nombre de chirurgiens. Nous croyons cependant que, faite avec prudence et sous la sauvegarde de l'antisepsie, elle est autorisée dans certains cas et peut donner d'utiles indications.

h'incision exploratrice vulgarisée par L. Tait est enfin une ressource suprême et précieuse pour éclairer le diagnostic lorsque sa nécessité s'impose et qu'il échappe aux moyens ordinaires d'investigation. Elle est bénigne à condition de ne pas entraîner à une opération incomplète et impossible. Terrier et Paul Segond ont justement insisté sur la nécessité de se conformer à cette loi.

« Lorsque l'opération n'est pas réalisable, dit Segond, il faut avoir assez d'expérience pour le reconnaître rapidement et pour refermer aussitôt la plaie abdominale sans compliquer l'intervention par des manipulations intra-abdominales plus ou moins offensives et toujours périlleuses. » Dans le cas contraire, elle permet d'achever

l'eilJrpalioD de tumeurs que l'examen clinique seul aurait pu faire juger inopi'-pables.

Diagnostic de la variété. — La régiilarilt' de la forme, la netteté >ia ftol sont CD faveur du ki/ste simple; les bosselures, l'inégalilé lie ponsistance, l'ab*ence ou l'obBcurilé delà fluctuation, en faveur du kyste multiloculaire. Les kysles dermoldes (1) ont une évolution (iluslenle, s'observent peut-ôlre, mais avec de nombreuses exceplions, plus souvent dans la jeunesse, sont souvent douloureux (L. Tait), ordinairemenl moins volumineux; cependant ils peuvent acquérir csceptionnellement un volume assez considérable, ainsi (jua ie nionlre la lî^ui-e 23.1. Mais aucun caractère patho^nomonique ne permet de

cette ysilioii après tentatives déplacent latéral,

I peut se rencontrer que dans un nombre très limité de cas. I Quant an caractère de malif/nilé de la tumeur, il est permis de t soupçonner si elle s'est d^-veloppée rapidement, si la cachexie est i le palper et le loucher font reconnaître dans l'abdomen I le bassin des masses, des nodosités de consistance inégale, si cite est abondante et s'est montrée de bonne heure, L'hypoazalurie n'est pas un signe suffisant, car on l'observe dans d'autres conditions.

L'existence A'wa pédicule et même ses dimensions approximatives »c reconnaissent, par l'exploration bimanuelle, à la mobilité de la tumeur, Jk ta situation élevée de son pAle inférieur qu'il est difficile ou impossible d'atteindre avec le doigt vaginal.

An contraire, le kijsle inlraligamentaire, enclavé, immobile, fait Milliednos un cul-de-sac latéral et repousse l'utérus derrière la syra- (ilijrseet du c6té opposé. Quant au diagnostic du ktjsle ovariqiie inclus dans te Ut/amenl large et du kijste parofarique^ il ne peut guère

être établi qu'après la ponction exploratrice, d'après les caractères chimiques et histologiques du liquide.

Diagnostic des complications. — L'ascite, peu abondante, est difficile à reconnaître : tout au plus pourrait-on la soupçonner, par le toucher vaginal pratiqué dans la position debout, grâce à la distension du cul-de-sac postérieur qui cède faiblement sous la pression du doigt. Abondante, elle associe ses caractères à ceux du kyste de l'ovaire et masque la netteté de ceux-ci. La sensation de flot est plus superficielle et les zones relatives de matité et de sonorité se déplacent avec les mouvements.

Les adhérences viscérales seront soupçonnées à certains troubles fonctionnels et grâce à la notion de poussées antérieures de péritonite.

Les adhérences pelviennes immobilisent la tumeur et indurent les culs-de-sac vaginaux. Pariétales, elles fixent plus ou moins le kyste à la paroi qui se déprime pendant les mouvements inspiratoires ; on peut aussi quelquefois en percevoir le frottement à la main. La rupture de la poche se signale par les symptômes que nous avons indiqués ; de plus, la forme du ventre et les résultats de la percussion se trouvent brusquement modifiés et prennent les caractères de ceux de l'ascile ; l'accident est rapidement suivi de réaction péritonéale plus ou moins vive.

La torsion du pédicule est souvent difficile à diagnostiquer ; sur 13 cas de Rokitansky, 8 fois on ne reconnut la lésion qu'à l'autopsie. On peut cependant conclure à cette complication si le kyste, jusqu'alors mobile, libre, indolent, évoluant lentement, augmente brusquement de volume en môme temps qu'il devient douloureux, s'immobilise et que surviennent des vomissements et une réaction péritonéale. L'augmentation de volume de la tumeur distingue cet accident de la rupture qui se caractérise, au contraire, par un aflaissement du ventre. On peut, en outre, rechercher les deux signes indiqués par Mouls. Si on ignore la présence du kyste, on pourrait croire à une colique hépatique ou néphrétique^ à Vétranglement interne. Dans tous les cas, on devra, par l'exploration méthodique du ventre, s'assurer s'il contient ou non une tumeur.

Traitement. — Toute thérapeutique médicale est impuissante contre les kystes de l'ovaire, et si une médication interne a quelque utilité pour relever l'état général, c'est, suivant la remarque de Paul Segond, en s'adressant à la malade et non à la tumeur.

Uélectrolyse, précpnisée jadis par Mundé, Smelcder, etc., est aujourd'hui condamnée comme inutile et souvent dangereuse.

La ponction abdominale suivie d'injection iodée n'aurait jamais provoqué d'accidents et aurait donné de nombreux succès à Boinet (1), qui s'en montrait très enthousiaste. Elle avait sa raison

(]) BoiNBT, Bull, de thérap. et Bull, de VAcad, de méd.y 1852 et 1856.

d'être il y a cinquante ans; mais, aujourd'hui, elle ne peut être opposée à rovariolomie, infiniment plus sûre et moins dangereuse. Nous rejetons la ponction par le vagin et par le rectum.

La ponction aseptique abdominale n'est admissible comme méthode de traitement qu'à ûire palliatif et comme pis-aller, dans les cas manifestement inopérables par ovariotomie complète ou incomplète. Elle ne peut être curative que pour certains kystes parovariens, et môme l'incertitude du résultat, dans ces cas, doit lui faire préférer l'ovariotomie*

11 n'y a, en somme, qu'une méthode de traitement des kystes de l'ovaire : elle consiste dans leur ablation, le plus souvent par laparotomie. La cœliotomie vaginale, telle que nous l'avons décrite à propos des salpingo-ovarites (p. 823), fournit cependant un moyen précieux de s'attaquer aux petites tumeurs pelviennes, solides, dermoïdes ou liquides.